顺行与逆行治疗输尿管上段嵌顿性结石的meta分析

目前, 对于不能保守治疗排出的输尿管上段结石, 一线治疗方案为体外冲击波碎石 (ESWL) [1]。但是对于输尿管上段>1cm且合并有同侧肾脏中重度积水的嵌顿性结石[2], ESWL的效果并不理想因此临床上对于次类结石的处理出现了多种治疗方法, 如顺行的经皮肾穿刺取石术和逆行的经尿道输尿管镜碎石术。本文旨在对着2种方法做一个META分析, 以比较其有效性和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料

(1) 研究类型, 涉及到顺行与逆行这2种术式的设有对照的试验。 (2) 研究对象, 任何年龄、性别、经影像学 (B超、腹平片、IVP检查等) 证实输尿管上段结石, 长径>0.8cm, 结石近端存在中度以上肾积水或确知结石停留在输尿管上段同一部位超过2个月诊断为输尿管上段嵌顿性结石[2]的患者, 可伴有临床表现:疼痛、血尿等。排除存在外科手术禁忌证的患者, 如:心肺功能障碍、凝血功能障碍、肾功能不全-尿毒症期、合并严重的尿路感染未控制等等。 (3) 干预措施, 顺行的经皮肾穿刺取石术和逆行的经尿道输尿管镜碎石术。 (4) 结局指标, 结石清除率、术中术后出血、术后发热、术后感染、住院时间、输尿管损伤穿孔、肾功能改变、住院费用、手术时间。

1.2 检索策略

计算机检索MEDLINE (1966年至2008年) EMBASE (1966年至2008年) , COCHRANE图书馆 (4th Quarter 2008) 以及截止至2008年底的中文学术期刊全文数据库, 中国生物医学文献数据库, 中文科技期刊全文数据库喝中文生物医学期刊数据库。检索词为ureteral c a lc u li, u re te ro sco p y, p e rc u tan e o u s, n e p h ro sto my, ra n do mise d controlled trial。并手工检索相关泌尿期刊从创刊号至08年11月。

1.3 资料提取

阅读题目摘要, 如为对照试验则阅读全文, 最终对符合纳入标准的文献进行数据提取。由2人独立用统一的资料提取表进行数据提取, 如有不同意见经讨论或由第3人裁定解决分歧。

1.4 研究质量评价

(1) 是否采用随机分配, 方法是否正确; (2) 是否采用分配隐藏方案; (3) 试验设计是否用盲发; (4) 有无失访或退出E:测量是否用盲法。

1.5 统计分析

测量指标如为计量资料, 统计量采用加权均数差 (WMD) 和95%CI分析。若测量指标为计数资料, 则用偶人OR值和95%CI为统计量。若个研究之间有足够相似性 (P≥0.1Ι2≤50%) 采用固定效应模型, 若有异质性采用随机效应模型。所有统计分析采用RevMan软件。

2 结果

2.1 检索结果一般情况

经过检索、初筛及进一步筛选后, 共收集22篇已经完成的有关经皮肾穿刺输尿管镜取石与经尿道输尿管镜取石治疗输尿管上端嵌顿性结石疗效及安全性比较的文献, 纳入其中的11[3]篇。

2.2 方法学质量

3篇文献是RCT[4], 8篇文献仅为对照试验[5]。

2.3 Meta分析结果

为让结果更可靠, 随机和非随机对照试验分开评价。

2.3.1 结石清除率图1为设有对照的实验的评价结果, 图2为RCT的评价结果。

2.3.2 术中并发症及出血

本系统评价中的2篇随机试验对手术的并发症有详细的描述。Sun X报导了顺行组有1例出血, 逆行有1例输尿管穿孔。黄锦坤详细报导了并发症, 如感染, 出血输尿管损伤等;但文章中对这些并发症的发生例数进行了汇总, 未分列, 故本文就并发症发生进行总的分析见图3。

黄锦坤的研究中顺行组 (30.3±5.6) mL, 逆行组 (10.1±1.2) mL, 顺行组出血量要多于逆行组 (P<0.05) 。从以上分析结果可见, 术中并发症及无统计学差异。术中出血量非随机的评价结果五统计差异, 但随即试验认为有差异。本文更倾向随机试验的结果即顺行组出血量要多于逆行组。

2.3.3 手术时间

图4为设有对照的实验的评价结果, 图5为RCT的评价结果。

2.3.4 术后发热

非随机试验的结局指标有术后发热对其评价结果见图6。

2.3.5 术后出血

非随机试验的结局指标有术后出血对其评价结果见图7。

2.3.6 住院费用

本系统评价中有2篇文献对住院费用有详细的描述, 由于其分别为随机和非随机对照试验, 为使结果更可靠, 仅做描述分心见表1。

3 讨论

本系统评价中并发症的发生率存在异质性, 该异质性来源如下:主要是各个研究的病人人数有限, 所出现的并发症各有差异, 如出血, 感染发热, 或者是输尿管损伤等等, 对于这些异质性本文选用随机效应模型对其进行校正, 所得结果与采用固定效应模型的结果一致。故并发症发生率的统计结果异质性不明显, 是可信的.但是限于病人人数偏少尚不能得出有统计学差异的结论, 故仍有待于大宗病例的观察, 而对于结石清除率本文得出肯定结论即顺行组高于逆行组。

综上本系统评价存在资料少, 病例少, 随访期相对短的缺点。从目前的统计分析看顺行组结石清除率高于逆行组, 但两者的并发症发生率无统计差异, 还需要更多的RCT资料去进一步研究。

注:2片文献的研究均认为顺行组住院费用高于逆行组。

摘要：目的 系统评价顺行与逆行治疗输尿管上段嵌顿性结石的有效性和安全性。方法 计算机检索MEDLINE、EMBASE、COCHRANE图书馆、以及、中文学术期刊全文数据库, 中国生物医学文献数据库, 中文科技期刊全文数据库喝中文生物医学期刊数据库, 并手检相关杂志。纳入顺行与逆行治疗输尿管上段嵌顿性结石的的对照试验, 对纳入研究的质量进行评价, 并进行Meta分析。结果 共收集22篇已经完成的有关经皮肾穿刺输尿管镜取石与经尿道输尿管镜取石治疗输尿管上端嵌顿性结石疗效及安全性比较的文献, 纳入其中的11篇。结论 经皮肾穿刺输尿管镜镜取石术 (顺行) 和逆行经尿道输尿管镜取石术在手术并发症[OR=0.89, 95%CI: (0.38, 2.08) ], 输尿管损伤[OR=0.27, 95%CI (:0.06, 1.22) ]术后发热[OR=0.93, 95%CI: (0.35, 2.46) ]没有差别;术中出血量nRCT[WMD=86.98, 95%C (I-26.69, 200.66) ]RCT顺行组 (30.3±5.6) mL;, 逆行组 (10.1±1.2) mL, 顺行组出血量要多于逆行组 (P<0.05) , 手术时间nRCT[WMD=-16.12, 95%C (I-89.72, 57.47) ]RCT[WMD=37.17, 95%C (I22.47, 51.87) ], 此两指标nRCT无统计差异但RCT有差异;经皮肾穿刺输尿管镜镜取石术 (顺行) 的结石清除率nRCT[OR=12.00, 95%CI (:4.86, 29.61) ]RCT[OR=33.31, 95%CI: (6.45, 172.18) ]住院时间nRCT[WMD=2.51, 95%C (I0.9, 4.13) ]RCT[WMD=3.70, 95%C (I2.63, 4.77) ]等要明显高于逆行经尿道输尿管镜取石术。住院费用方面对照试验均提示顺行高于逆行。

关键词：输尿管镜,经皮肾镜碎石,输尿管结石,系统评价

参考文献

[1] Kumar V, Ahlawat R, Banjeree GK, Bhaduria RP.et al.Percutaneous ureterolitholapaxy:the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi[J].Archivos Espanoles de Urologia, 1996, 49:86～91.

[2] Srivastava A, Ahlawat R, Kumar A, et al.Management of impactedupper ureteric calculi:results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy[J].Br J Urol, 1992, 70:252～257.

[3] Park H, Park M, Park T.Two-year experience with ureteral stones:extracorporeal shockwave lithotripsy vs ureteroscopic manipulation[J].J Endourol, 1998, 12:501～504.

[4] Sun X, Xia S, Lu J, et al.Li W.Treatment of large impacted proximal ureteral stones:randomized comparison of percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy[J].Journal of Endourology, 2008, 22 (5) :913～917.

[5] Karami H, Arbab AH, Hosseini SJ, et al.Impacted upper-ureteral calculi>1cm:blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach[J].-μJournal of Endourology, 2006, 20 (9) :616～619.

[6] 黄锦坤, 李逊, 吴开俊, 等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较-随机对照研究[J].中国微创外科杂志, 2006, 6 (2) :103～105.