医疗机构基本情况问卷

第一篇：医疗机构基本情况问卷

新型农村合作医疗实施情况调查问卷

土门镇卫生院农合科

您好!这是一份关于新农村合作医疗的调查问卷，目的在于了解农民群众的心声，倾听农民朋友对新型农村合作医疗的建议，更好的推动新型农村合作医疗的健康持续发展。为了方便问卷分析，使您的信息更有意义，希望您能根据自己情况如实填写，并在相应的选项上打钩。

您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚地感谢您的合作!

第一部分：基本信息

1、您的性别

A、男B、女

2、您的年龄

A、18—30岁B、30--45岁C、45--60岁D、60岁以上E、18岁以下

3、您的文化程度是

A、小学以下B、中学C、中学(包括职高等)D、本科生E、本科以上

4、您了解新型农村合作医疗吗?

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听说过D、没听说过

5、您对新型合作医疗的参合意愿是怎么样的呢?

A、迫切要求参加B、自愿参加C、不愿意参加D、无所谓

6、您是否参加了新型农村合作医疗

A 、参加了B、还没有

7、您家距离最近的医疗点的距离是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近医疗点所需要的时间是

A、10分钟以内B、10-20分钟 C、20-30分钟 D、30分钟以上

9、参合有没有在现实生活中上减轻您的经济负担?

A、参合费用加重了经济负担

B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著

D、明显减轻经济负担

10、您如果生病但是未治疗的原因是

A、自感病情轻 B、经济困难 C、交通不便 D、太花时间 E、态度不好 F、无有效治疗 G、其他

第二部分：正式问卷

1、关于新农合您了解多少

A、新农合缴费制度

B、是否清楚新农合的报销程序

C、是否清楚新农合的报销比例

2、如果您生病您是选择到下列哪个地方进行治疗

A、乡镇卫生院

B、区级医院

C、市级以上医院

D、私人诊所

3、在您看来新农合定点机构的药是否比外面的贵

A、是B、否

4、您对今年的新农合是否满意

A、满意B、不满意 C、基本满意

5、明年是否继续参加新农合

A、是B、否

6、您认为新农合补偿程序简单还是复杂

A、简单B、复杂

7、您认为还有哪些方面需要改进和完善

A、增加药品种类

B、改善服务态度

C、提供医生技术水平

D、增添医疗设备

8、您觉得新农合开展的怎么样?您对新农合有什么意见和建议?

问卷结束，谢谢您的合作，祝您工作顺利! (开放题)

第二篇：涿州市城镇居民基本医疗保险状况调查问卷

NO：_______

尊敬的先生/女士：

您好!

感谢您参加本次调查问卷。本次调查旨在了解、分析城镇居民医疗保险的现状，调查结果仅供个人调研使用。请根据您本人的真实意愿，在您认为最合适的的选项中划。耽误您的宝贵时间，非常、感谢您的协助!

一、 关于您的基本情况

1.您的性别：男女

2.您的年龄：25岁以下26~40岁41~60岁61岁以上

3.您的家目前的经济状况，您认为您家属于下列哪种情况：

很宽裕比较宽裕 钱基本够用 钱不太够用 经济上非常紧张

4.您家的家庭人口共()人

二、 城镇居民医疗保险的现状

1. 您家是否有人已参加保险：是否

2. 在医疗保险报销后，过去一年您家在看病上的花销大约是多少：

A、500元以下B、500—2000C、2000—5000元D、5000元以上

3. 您对于现在基本医疗保险制度了解多少?

A、很了解B、比较了解C、基本不了解D、完全不了解

4. 您对于现在的基本医疗保险制度满意吗?

A、很满意B、比较满意C、 一般D、不满意

5. 您觉得基本医疗保险制度的不合理之处在于：(可多选)

A、交钱太多，.报销比例过低B、报销手续繁琐

C 、涵盖的保障范围不够D、住院医疗起付标准太高

E、其他

6. 请问您认为城镇居民医疗保险经办管理服务方面还有哪些需要改进：(可多选)

A、参保登记缴费方面B、就医管理服务方面

C、费用报销手续方面D、其他方面

7. 您认为解决城镇居民医疗保险问题的途径是：(可多选)

A、国家加强财政的投入B、社会保险的广泛参与C、个人对医疗保险意识的加强

第三篇：乡镇农产品质量安全监管机构建设情况调查问卷

附件1：

乡镇农产品质量安全监管机构建设情况

调 查 问 卷

此问卷仅是为了掌握真实情况，请如实填写，感谢支持和配合!

一、乡镇名称：

二、可否知道十七届三中全会关于乡镇农产品质量安全监管机构建设的有关要求?

A知道B不知道

三、监管机构建设类型： B__

A单独设立B在农技推广机构中一并建设C其他方式D尚未建设

四、

五、

六、七项请按照本乡镇所属的建设类型认真填写。

四、若属类型A请回答以下12个问题：

1.建设进展：A已建设完成B正在建设之中(请说明目前已建设到什么程度：)

2.机构名称：3.机构性质：A行政单位B事业单位C临时机构D其他性质

4.隶属关系：A县政府派出机构B隶属于乡镇政府C其他关系

5.人员编制数：6.主要职能(可多选)：A指导、监管农产品生产，包括档案记录、合理使用投入品等;

B监督和管理农业投入品;

C宣传培训农产品质量安全有关政策、法律法规;

D开展农产品质量安全监测、检查;

E开具农产品质量安全产地准出(检测)证明;

F引导农产品包装标识上市;

G开展农产品质量安全信息收集和事故的应急处置及上报等;

H其他7.检测仪器设备情况(可多选)：A无检测设备 B有速测仪C有速测车D有检测室

F还有其他检测设备8.工作经费数量情况：A无工作经费B 5万元以下C 5-10万元D 10-20万元E20万元以上

9.工作经费来源情况(可多选)：A县财政B乡镇财政C自筹D其他渠道

10.建设和运行过程中存在哪些问题?(可多选)A运行不顺畅B职能不够明确C经费不足D人员数量少

E人员素质低F检测技术薄弱G其他问题11.2010年工作开展情况(另附页)。

12.请提供编委批复文件的复印件。

五、若属于类型B请回答以下14个问题：

1.建设进展：A已建设完成B正在建设之中(请说明目前已建设到什么程度：

2.农技推广机构名称：3.是否单独挂牌：若单独挂牌请填写牌子名

称：;挂牌时间：

4.机构性质：A行政单位B事业单位C临时机构D其他性质

5.隶属关系：A县政府的派出机构B隶属于乡镇镇政府C其他关系6.人员编制数：

7.质量安全方面的主要职能(可多选)：A指导、监管农产品生产，包括档案记录、合理使用投入品等;

B监督和管理农业投入品;

C宣传培训农产品质量安全有关政策、法律法规，

D开展农产品质量安全监测、检查;

E开具农产品质量安全产地准出(检测)证明;

F引导农产品包装标识上市;

G开展农产品质量安全信息收集和事故的应急处置及上报等;

H其他8.增加质量安全职能的时间：9.质量安全方面检测仪器设备情况(可多选)：A无检测设备 B有速测仪C有速测车D有检测室

F还有其他检测设备

10.质量安全方面工作经费数量情况：A无工作经费B 5万元以下C 5-10万元D 10-20万元E20万元以上

11.质量安全方面工作经费来源情况(可多选)：A县财政B乡镇财政C自筹D其他渠道

12.建设和运行过程中存在哪些问题?(可多选)A质量安全方面工作不受重视B质量安全方面的职能不够明确

C质量安全方面的经费不足D开展质量安全工作的人员偏少

E开展质量安全方面的工作人员是兼职，忙不过来

F开展质量安全工作的人员素质低G检测技术薄弱

H其他问题13.2010年工作开展情况(另附页)。

14.请提供编委批复文件的复印件。

六、若属于类型C请回答以下15个问题：

1.建设进展：A已建设完成B正在建设之中(请说明目前已建设到什么程度：)

2.建设方式：

3.机构名称：4.是否单独挂牌：若单独挂牌请填写牌子名

称：;挂牌时间：

5.机构性质：A行政单位B事业单位C临时机构D其他性质

6.隶属关系：A县政府的派出机构B隶属于乡镇政府C其他关系7. 人员编制数：8.质量安全方面的主要职能(可多选)：A指导、监管农产品生产，包括档案记录、合理使用投入品等;

B监督和管理农业投入品;

C宣传培训农产品质量安全有关政策、法律法规;

D开展农产品质量安全监测、检查;

E开具农产品质量安全产地准出(检测)证明;

F引导农产品包装标识上市;

G开展农产品质量安全信息收集和事故的应急处置及上报等;

H其他9.增加质量安全职能的时间：10.质量安全方面检测仪器设备情况(可多选)：A 无检测设备 B有速测仪C有速测车D有检测室

F还有其他检测设备

11.质量安全方面工作经费数量情况：A无工作经费B 5万元以下C 5-10万元D 10-20万元E20万元以上

12.质量安全方面工作经费来源情况(可多选)：A县财政B乡镇财政C自筹D其他渠道

13.建设和运行过程中存在的问题(可多选)A质量安全工作不受重视B质量安全方面的职能不够明确

C质量安全方面的经费不足D开展质量安全工作的人员偏少

E开展质量安全方面的工作人员是兼职，忙不过来

F开展质量安全工作的人员素质低G检测技术薄弱

H其他问题14.2010年工作开展情况(另附页)。

15.请提供编委批复文件的复印件。

七.若属于类型D请回答以下问题：

1.尚未开展乡镇农产品质量安全监管机构建设工作的原因(可多选)：

A认为没有必要建设B没有足够重视 C没有明确的指导意见

D增加职能难度大E经费不足F人员力量不足G其他原因

2.下一步将如何做好这方面的工作(可多选)：

A想单独设立，争取年底前有所进展

B想与农技推广机构一并建设，争取年底前有所进展

C等上面出台指导意见后再开始建设

D 积极争取增加职能E积极争取充实人员力量F积极争取经费支持

G加强对检测技术人员的培训H其他措施

八、本乡镇共有个行政村，其中个行政村设有农产品质量安全村

级服务站点。

九、对加强乡镇农产品质量安全监管机构建设的意见和建议。

第四篇：艺术机构调查问卷

关于“策展人”调查问卷——艺术机构调查

您好!我是中央美术学院艺术管理系的本科生，因毕业论文需要，针对“策展人”在中国的发展现状做一份调查问卷，本人保证此问卷仅限于本人毕业论文使用，不会有任何商业或者其他目的。希望您能支持，谢谢合作!

您所在的艺术机构您的职务

一、您是怎样定义“策展人”这个概念的?

二、您又是怎样理解“独立策展人”这个概念的?

三、您认为“独立策展人”应该具备有哪些特质?(可多选)

A、不依附于任何机构。

B、可以在某一机构挂职。

C、有着深厚的美术史和艺术修养。

D、只要有策展经验即可

E、有着自己独立的艺术修养和艺术思考。

F、独立策划过展览，并且产生过一定的影响。

G、可以是批评家、美术史家、艺术家本人。

四、你们机构通常多久换一次展览?

A、一周B、半个月C、一个月D、两个月

五、所办的展览通常有谁来策划?

A、画廊老板B、艺术总监C、艺术家本人D、策展人

六、您认为中国现在有没有真正的“独立策展人”?

A、有B、无

七、写出你心目当中的中国最优秀的“策展人”。(人数不限)

八、您认为中国当今艺术机构(主要指画廊)的策展状况是怎样的?

E、半年 E、其他

第五篇：农村医疗状况调查问卷

请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾。谢谢您的合作!

一.基本情况

1.你的性别：A、男B、女

2.你的年龄：A 、10-20B、 20-30C 、30-40D、 40以上

3.你的文化程度：A、初中或小学B、高中或中专C、专科D、本科或本科以上

5.你的婚姻状况：A、未婚B、已婚

二.医疗卫生状况.

1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何?

A、基本不去B、偶尔C、经常

2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少?

A、500以下B、500-1000C、1000-5000D、5000以上

3.你是否放心医生对你的治疗?

A、很放心B、比较放心C、不太放心D、很不放心

4.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何：

A、高于收入的增长B、两者差不多C、低于收入的增长

5.你对定点医院的服务和收费满意吗?

A、满意B、较满意C、一般D、不满意

6.村里有没有响应的合作医疗保险宣传?

A、经常有 B、有，只是在投保时做过宣传 C、没有

7.你对新型的合作医疗了解吗?

A、完全不知道 B、知道一点 C、了解

8.你觉得合作医疗的报效制度怎么样?

A、太麻烦 B、有点复杂 C、很简单、D、不知道

9.你觉得农村医疗卫生资源不足表现在哪些地方?(多选题)

A、条件差 B、设备差 C、医疗水平低 D、缺医少药、E、不清楚

10.关于医疗改革,你认为最需要解决的问题是什么? (多选题)

A药价虚高 B医疗服务费上涨 C扩大医保用药范围 D建立重大疾病预防体系 E提高医疗服务治疗

谢谢您的合作!祝您身体健康，工作顺利!