切除方法

切除方法（精选十篇）

切除方法 篇1

1 临床资料

本组全部病例均行胆囊切除及手术中胆管造影。腹腔镜下手术43例, 男19例, 女24例, 年龄在28~68岁之间。其中胆囊结石28例, 胆囊息肉11例, 胆囊肌腺增生症4例。开腹手术60例, 男32例, 女28例, 年龄在31~74岁之间。其中胆囊结石46例, 胆囊息肉6例。胆囊肌腺增生症5例。腹腔镜下手术, 有5例手术中经胆囊管插管胆管造影失败, 其中3例改为静脉胆管造影。有3例腹腔镜下手术困难转为开腹手术 (本文已排除) 。

2 经过和结果

2.1 经过

为使腔腹镜下胆囊切除与开腹胆囊切除2种手术方法具有可比性, 本文选用病例均在同等条件下进行, 麻醉方法均为气管内插管, 全身麻醉;手术适应证主要为胆囊结石、慢性胆囊炎等, 手术前做肝胆B超、腹部CT、胆囊造影、ERCP等检查;手术方法均为胆囊切除及手术中胆管造影。此外, 引入腹腔镜以前, 我院行开腹胆囊切除, 引入腹腔镜以后, 以腹腔镜下胆囊切除为主, 因此, 病例无选择性。

2.2 结果

术中经过表明:开腹胆囊切除优于腹腔镜下胆囊切除, 其适应证好, 手术操作简单, 并发症少, 死亡率低于0.1%, 治疗效果好。术后经过表明:腹腔镜下胆囊切除优于开腹胆囊切除, 其应用镇痛剂较少, 病人术后进食早, 腹部疤痕小, 出院时间早, 住院费用少。

3 讨论

3.1 适应证和禁忌证

本组2种手术的适应证大体相同, 主要治疗胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉和胆囊肌腺增生等良性疾病。但开腹手术比腹腔镜下手术适应证宽。急性胆囊炎、胆囊积脓、胆囊管短、宽大和胆囊恶性病变, 不主张做腹腔镜下胆囊切除。开腹胆囊切除手术, 除4例身体衰弱不能接受麻醉外, 几乎没有禁忌证。妊娠、过度肥胖、肠管扩张、上腹部既往有手术史、慢性肺疾患出血倾向、高龄者、乳幼儿以及胆囊疾病合并有胆管炎、急性胰腺炎、胆总管结石、黄疸和六脉高压症等, 不做腹腔镜下手术。

3.2 并发症发生率

腹腔镜下胆囊切除并发症多于开腹胆囊切除。本组中有4例较为严重, 2例术中胆总管横断, 术后腹腔引流出大量胆汁, 患者出现黄疸。1个月后再次手术, 胆管空肠吻合。2例术后腹腔内出血, 其中l倒手术后腹腔引流出较多新鲜血, 血红蛋白降低。手术后1h, 患者出现腹胀, 血压下降, 紧急开腹手术见肝十二指肠韧带处血管出血, 腹腔内积血约l400m L。我们认为, 腹腔镜下手术困难时, 如胆囊管短、Calot三角处粘连紧密、局部解剖不清, 不要勉强, 要及时改为开腹手术。本组有3例腹腔镜下手术困难转为开腹手术 (本文已排除) 。改开腹手术率为6.98%。术中判断, 这2例不可能腹腔镜下切除胆囊。

3.3 术中胆管造影

开腹手术时, 外科医生可直接观察和用手触摸胆总管来判断, 因此, 不愿花费时间来等待多数是阴性结果的胆管造影X光片。在腹腔镜下胆囊切除时, 手术中胆管造影显得较为重要, 造影的目的主要是发现手术过程中有无胆管损伤。众所周知, 胆管损伤是胆道外科最严重的并发症, 但如能及时发现, 立即修补并置入T管, 后果尚好。如出现胆汁性腹膜炎或黄疽时再手术, 病死率会明显升高。造影技术并不复杂, 切除胆囊前, 通过胆囊管插管注入造影剂, 腹腔镜下胆囊切除。本组有5例术中胆管造影失败, 造影成功率91.7%。本文所报告的胆管损伤, 是我们开展腹腔镜下胆囊切除的早期病例, Calot三角处粘连较重, 术中将胆总管误认为胆囊管切断。本组手术中胆管造影没有成功, 没能发现胆管损伤后3例接受教训, 术中经胆囊管插管造影失败后, 立即改为静脉胆管造影, 如有胆管损伤, 可见到造影剂外溢或近端胆总管不显影。我们主张, 腹腔镜下胆囊切除时, 常规行术中经胆囊管插管造影, 如此方法失败, 则行静脉胆管造影, 以期发现胆管损伤的病例, 改行开腹手术及时处理。

3.4 术后经过

腹腔镜下胆囊切除的手术后经过明显优于开腹胆囊切除, 主要与腹壁伤口小, 失血量少有关。30%的患者手术后不需用镇痛剂, 即使需用镇痛剂者, 用药次数也减少。手术后发热 (体温超过37℃) 多在1d左右。术后第1天查白细胞, 70%的患者在正常范围内。因手术中不暴露肠管, 肠蠕动恢复快, 排气早, 大多数于手术后第1天上午、部分在手术当日即拔除胃管, 可饮水。抗生素的使用、手术后静脉输液的天数都明显少于开腹手术者, 患者离床活动早, 腹部疤痕小, 精神愉快。手术后住院天数比开腹手术者短, 平均6d, 最短4d, 费用相对降低。

通过比较可以看出, 2种手术方法的术中术后经过各有自己的优缺点。腹腔镜下胆囊切除目前已广泛应用, 绝大多数的胆囊良性疾病都已通过腹腔镜下手术切除胆囊, 但也无法完全取代开腹胆囊切除术。

摘要：目的 对比腔腹镜下胆囊切除与开腹胆囊切除术中术后经过, 总结治疗经验, 提高治疗水平。方法 对比分析我院1995年1月至1996年12月收治的103例胆囊切除及术中胆管造影病人资料。结果 术中经过表明:开腹胆囊切除优于腹腔镜下胆囊切除, 其适应证好, 手术并发症少。结论 术后经过表明:腹腔镜下胆囊切障优于开腹胆囊切除, 其应用镇痛剂较少, 病人术后进食早, 腹部疤痕小, 出院时间早。

切除子宫肌瘤的方法是什么 篇2

一：子宫瘤切除术

它是一种把子宫上的肌瘤摘除，并保留子宫的手术。它适用于45岁以下、尤其是40岁以下的患者。

二：子宫切除术

如果期待疗法、药物疗法还不能改善病人症状，但需要手术又不符合肌瘤切除的患者，应该用子宫切除术。而且在临床上还会用中医中药治疗等辅助方法。

三：中药保守治疗

腹腔镜下胆囊切除术麻醉方法探讨 篇3

2004年以来我科引进腹腔镜，应用于胆囊切除术（LC）50余例，其中麻醉方法选择有全麻气管插管和持续硬膜外麻醉配合瑞芬静脉输注，通过对比表明：只要选择合适病例，管理恰当，后一种麻醉方式能达到让患者术中保持清醒并配合，麻醉效果满意，感觉舒适，是安全、可行的。同时可有效降低医疗成本。现报道如下：

1 资料与方法

选择硬膜外麻醉配合静脉全麻患者标准：ASAⅠ-Ⅲ级,无硬膜外麻醉禁忌证，心肺功能良好，能合作的择期LC术患者22例，年龄20～65岁，其中男16例女6例。术前常规使用阿托品和鲁米那。行T8-9间隙穿刺，向上置管4cm，麻醉平面控制在T4-12。瑞芬1mg+生理盐水配成50ml，气腹开始前5分钟开始输入，初始速度4ug/kg/h，术中以4-10 ug/kg/h 输注维持。气腹压力为12-13mmHg。术中硬膜外定时给药，患者面罩吸入纯氧2L/min，常规监测血压,脉搏,心电监护，血氧饱和度。关气腹时停止输注瑞芬。选择全麻气管插管方法的患者28例均是身体状况不满意，考虑硬膜外麻醉风险，估计手术有一定难度病例，常规全麻诱导后插管成功，术中用麻醉气体异氟烷加肌松药维库溴铵维持。关气腹停肌松药和麻醉气体。

2 结果

硬膜外麻醉效果满意后,常规面罩给氧，静脉输注瑞芬，术中患者可保持清醒并合作。有10例患者述轻微头晕感，经解释后都很好地配合完成了手术，其中4例患者在以4 ug/kg/h输注瑞芬时入睡，轻唤即可睁眼，对答准确。所有患者均出现不同程度一过性血压下降（硬膜外麻醉所致，），予以麻黄碱静注，或（及）快速补液很快纠正；其中2例出现恶心、呕吐，此时血压明显下降，给予麻黄碱，胃复安静注后好转，其原因分析可能主要是由于硬膜外阻滞导致血压下降，脑缺氧所致。所有患者SPO2均维持在95%以上。未见与瑞芬有关恶心呕吐发生。2例患者（均为年轻女性）述胸口压迫感，减小气腹压力至10 mmHg后好转，顺利完成手术。无1例患者因气腹或牵拉胆囊不适改用全麻。气管插管全麻病例均采用气体麻醉配合肌松药维持，虽然术中平稳，但术毕病人呼吸管理复杂，催醒时间偏长，醒后病人均出现不同程度燥动不适，术后病人送回监护室增加护理难度。而且由于条件所限术中病人吸入异氟烷量无严格标准，呼出气体全部释放在手术室空间，不仅造成麻醉成本偏高，而且对工作人员身体不可避免有一定伤害。

3 讨论

LC手术气腹对呼吸循环影响较大；CO2刺激膈肌，牵拉胆囊均可产生难以忍受的肩背不适、牵拉痛，需辅以镇静镇痛药物；高平面的硬膜外麻醉等诸因素更加重了呼吸循环功能紊乱，因此，LC手术单纯硬膜外麻醉方法是不可取的，常规选择全麻或硬膜外复合静脉全麻。瑞芬太尼是一种新型超短效的μ受体激动剂，与μ1受体亲合力最高主要产生镇静、镇痛和心率减慢作用；对μ2受体占据很少，故产生呼吸抑制、欣快，恶心呕吐较少。瑞芬起效迅速，与其它阿片类药相比最大的特点是进入体内后可被血浆和组织非特异性酯酶迅速水解，即使大剂量、长时间输注，也能被迅速清除，极少蓄积。Servin等的研究表明，瑞芬可以为局部及区域阻滞麻醉提供镇痛，阻滞前5分钟先给予瑞芬0.1 ug/kg (6 ug/kg/h)，然后以0.05-0.025 ug/kg/（3-1.5 ug/kg/h维持，可以提供有效的镇痛，并保持足够的肺泡通气量，患者术中可保持清醒。瑞芬从0序开始输注至稳态浓度非常迅速，约5分钟达最后浓度70%，10分钟达稳态浓度95%，所以很适合基层医院麻醉管理。我们采用持硬麻醉辅助瑞芬持续静脉输注的麻醉方法用于LC手术，硬膜外麻醉镇痛并使腹肌松弛；瑞芬4ug/kg.h气腹前5分钟持续静脉输注,体内快速达一定的血药浓度，其镇痛作用可消除气腹不适。术中以4-10 ug/kg/h输注维持，可有效消除气腹不适及胆囊牵拉痛，而患者可保持清醒，自主呼吸无明显抑制。但是持续硬膜外麻醉辅助瑞芬静脉持续输注用于LC手术，我们应重点注意以下几方面：1、硬膜外麻醉效果应确切，麻醉平面应达到T4-12，术中硬膜外按时提前追加局麻药，以保证镇痛完善，肌松良好。这是硬膜外麻醉下完成LC手術关键。2、瑞芬持续静脉输注剂量个体差异大，剂量调整从大到小。我们一般是气腹完成后患者无不适，即以2 ug/kg/h 输注，再根据病人情况或增或减量维持，以无气腹不适及胆囊牵拉痛而量最小为原则。不要在硬膜外麻醉效果不理想时试图用大剂量瑞芬弥补，其结果可能导致严重的呼吸抑制。3、气腹压力根据年龄、胖瘦、性别等因素个体化，一般在9-13mmHg，以能满足手术要求而压力最小为原则。4、术中常规备置麻黄碱,阿托品等抢救药物。因为此手术要求麻醉平面较高，可使血管扩张，血压下降；若麻醉平面达到T2以上，可阻滞心加速神经，使心率减慢。瑞芬可能加重心率减慢。特别在气腹时易出现循环剧烈波动（迷走神经功能亢进患者更易发生），一旦血压下降超过30%，立即给予麻黄碱6-10 mg；心率低于55次每分钟，阿托品静注0.3mg。5、常规面罩吸氧2L/min，6、严密监测BP,P,ECG，SPO2。

子宫切除术4种方法疗效比较 篇4

1 资料和方法

1.1 临床资料

于2011年3月至2014年3月笔者所在医院采取经腹开放式、经阴道、腹腔镜及腹腔镜辅助经阴道4种子宫切除术的患者中分别随机选取50例作为研究对象，年龄为36～63岁。其中子宫肌瘤、子宫出血及子宫腺肌瘤患者分别为95例、53例、32例，其他为20例。所选患者在年龄、病况及性别等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。1.2研究方法经腹开放组、腹腔镜组均使用硬膜外麻醉处理，经阴道组及腹腔镜辅助经阴道组均采用全身麻醉处理[2]。经腹开放组及经阴道组均按常规的手术方式进行子宫切除。腹腔镜辅助经阴道组:于患者脐轮处对其穿刺，放置腹腔镜，阴道内举宫器。凝切输卵管、子宫圆韧带，其他步骤同阴式手术进行。腹腔镜组:取患者膀胱截石位，经脐部对其穿刺后放置腹腔镜，分别观察上、下腹部，于腹麦氏点侧部对其穿刺放置腹腔镜[3]。切开膀胱子宫处折返腹膜处，下推膀胱，使两旁宫旁组织得以分离。凝切环切阴道壁、子宫主韧带。从阴道处拿出子宫，对阴道进行填塞充气，并于镜下缝合腹膜及阴道残端。

1.3 观察指标[4]

对比4组患者手术时间、住院时间、术中出血量、住院所需费用、使用抗生素时间、肛门排气所需时间及手术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以表示，组间比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者术中各指标比较

4组患者的手术时间、住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。在术中出血量方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 4组患者术后各指标比较

腹腔镜辅助经阴道组住院所需费用、使用抗生素时间及肛门排气所需时间显著低于经腹开放组、经阴道组、腹腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

经腹开放术式是较为经典的子宫切除方式，其对器械的要求不高，是传统术式。该术式为使视野更宽阔，需扩大其切口，故患者经腹开放术式治疗后腹部切口较为疼痛，累及患者下床活动，导致其恢复时间较长[5]。由上表结果可知，患者手术后住院所需费用、使用抗生素时间及肛门排气所需时间较多。故其存在创口大、恢复时间长及不美观等缺点。经阴道术式由于无需腹部开刀，腹腔无需暴露，因此具备排气早、恢复快、疼痛感小、创伤小等优点，更易被患者所采纳。但对二次手术患者易导致不良现象。若操作者经验较为匮乏，将显著增加并发症的发生率，若患者子宫质量<600 g，经阴道术式治疗方式最佳。但因子宫处于较高位置，较难操作，故常常不被选择。

腹腔镜辅助经阴道术式既保留了经阴道术式的优点，又可在腹腔镜辅助下直视观察盆腔及腹腔器官，并使盆腔与腹腔分离，处理附件及子宫圆韧带等，具有独特的优越性，把腹腔镜与阴式手术的优点综合到了一起。由上表结果表明，腹腔镜辅助经阴道术式具备恢复快、伤口小、住院时间少等优点。这可能与以下几点有关[6]:在镜下凝切操作时，扩大手术视野，使其充分暴露，有利于手术的顺利进行。当患者出现盆腔粘连且输卵管发生病变时均可在镜下操作，对其圆韧带及附件进行处理，使粘连分离。然后转化成阴式子宫切除术式把子宫取出，可有效防止开腹手术引发的瘢痕的发生，弥补了阴式手术不能使粘连分离的缺点。且可全面地了解患者是否患其它疾病，若其有粘连，可在腹腔镜下分解粘连，其是传统的阴式子宫切除术难以做到的。在手术完成时，可再次使用腹腔镜对患者进行检查，若发现患者发生出血现象，可及时进行止血处理，可大大降低术后发病率，安全性较高。结果表明，腹腔镜术式具备术中出血量较少、术后疼痛感小、住院时间短等优点。腹腔镜术式全程在镜下进行操作，手术时视野更为宽阔，操作起来更为方便、安全。但其对技术要求较高，操作者需具备娴熟的技术及手术经验，且若患者子宫体积过大，将影响手术视野，不利于手术的进行。且患者子宫从阴道取出，将导致膀胱受到损伤，从而引发阴道脱垂等不良症状[7]。

综上所述，4组术式各有利弊，但腹腔镜辅助经阴道子宫切除术是一种较为新型的手术方法，具备较为宽广的发展前景，对于经验较为丰富的操作者，应选取腹腔镜辅助经阴道术式更为合适。

摘要：目的:研究经腹开放、经阴道、腹腔镜及腹腔镜辅助经阴道4种术式行子宫切除的临床疗效。方法:于2011年3月至2014年3月笔者所在医院采取经腹开放式、经阴道、腹腔镜及腹腔镜辅助经阴道4种术式行子宫切除的患者中分别随机选取50例作为研究对象,分析比较4种术式的临床效果。结果:腹腔镜辅助经阴道组手术时间、住院时间及住院所需费用显著低于其它三组,肛门排气所需时间长于其它三组。术中出血量及手术后并发症发生情况,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:4种术式各有优缺,但安全性都较高。腹腔镜辅助经阴道术式作为一种新型的手术方式,前景较广,适合子宫切除发展的趋势,但应依据患者自身情况选择合适的治疗方式。

关键词：子宫切除术,腹腔镜,阴式

参考文献

[1]宋武,姚书忠,陈淑琴,等.腹腔镜辅助子宫内膜异位中低位直肠的经阴道直肠拖出切除术[J].中华医学杂志,2014,94(2):131-133.

[2]韩啸天,吴小华.广泛性子宫颈切除术的随访研究进展[J].中华妇产科杂志,2014,49(2):155-157.

[3]唐洁,郝焕峰.非脱垂子宫四种子宫切除术式比较[J].医学信息,2014,7(1):158-158.

[4]牛凝,王赛莉,唐珊玲,等.经腹和经阴道腹腔镜腹辅助的全子宫切除术临床分析[J].现代中西医结合杂志,2014,23(11):1180-1182.

[5]史宝智.两种术式切除子宫的临床效果观察[J].临床医学,2014,34(4):80-81.

[6]林远鉴,胡红英,姚庆,等.腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术与腹式全子宫切除术58例对比分析[J].贵州医药,2014,1(1):37-38.

切除方法 篇5

关键词：静吸复合全麻；脊椎硬膜外麻醉联合全麻；腹腔镜；子宫切除术

【中图分类号】R713.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0547-02

随着医疗技术的发展，腹腔镜以其创伤小?出血少的优点在临床上应用日益增多?但是使用腹腔镜手术时，往往会由于二氧化碳气腹而对患者的呼吸系统和循环系统造成不利影响，诱发应激反应，导致BP升高，HR加快?此种情况下，如果使用全麻方法进行麻醉，患者的术后清醒时间较长，并且镇痛效果较差?脊椎硬膜外麻醉联合全麻的麻醉方法镇痛效果好，起效迅速，临床上应用也较为普遍?本科室在腹腔镜下子宫切除术中应用脊椎硬膜外麻醉联合全麻方法取得了良好的效果，现报道如下?

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2014年5月我院收治的80例腹腔镜子宫切除手术患者，随机分为治疗组和对照组各40例?治疗组中，年龄40～62岁，平均年龄（51±4.2）岁，体质量51～66kg，平均体质量（55±7.2）kg?对照组中，年龄39～61岁，平均年龄（50±4.0）岁，体质量49～67kg，平均体质量（54±7.7）kg?全部患者均没有内分泌系统和神经系统疾病，两组患者的年龄和体质量等资料都没有显著性的差异，具有可比性?

1.2 治疗方法

对照组使用静吸复合全麻方法，根据患者的体质量，为患者依次注射咪达唑仑?丙泊酚?维库溴铵等，患者经过麻醉诱导稳定之后，用麻醉机进行机械通气，维持正常的通气频率和供氧量?同时使用七氟醚来维持麻醉状态，使用罗哌卡因镇痛?治疗组采用脊椎硬膜外麻醉联合全麻的麻醉方法，首先在患者接受手术之前30分钟前快速静脉输入适量的乳酸钠林格氏液，然后在穿刺成功后，在蛛网膜下腔注射布比卡因?头端处要留置3厘米的硬膜外导管，以便于后续追加药物，2小时之后，注射5毫升的罗哌卡因?之后的诱导与对照组相同，同样采用七氟醚维持全麻状态和罗哌卡因镇痛?

1.3 评价标准

临床中，对两组患者的多巴胺?血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度以及手术后的不良反应?自主呼吸恢复时间?清醒时间和拔出导管时间进行记录对比评价?

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0对两组患者的数据进行对比分析，结果中p<0.05，两组患者数据的差异为有统计学意义?

2 结果

两组患者的自主呼吸恢复时间?清醒时间和拔出导管时间具有显著的差异性?对照组患者自主恢复呼吸时间平均为（5.7±2.9）h，治疗组为（3.2±1.7）h；对照组患者拔出清醒时间为（18.1±6.3）h，治疗组为（8.9±4.5）h；对照组患者拔出导管时间为（10.7±4.9）h，治疗组为（6.8±3.7）h?此外治疗组患者的多巴胺?血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度明显降低，并且术后的不良反应较少，两组指标之间的差异具有统计学意义（p<0.05）?

3 讨论

腹腔镜手术属于微创手术的一种，具有窗口小?流血少的优点，但是部分患者在气腹充气的过程中会引起循环代谢的皮质醇和胰高血糖素的增加?在这个过程中，糖异生作用增强，从而导致糖酵解酶活性降低，机体内胰岛素敏感程度下降，患者产生应激性的糖代谢障碍，导致患者血糖浓度升高，影响患者的呼吸功能和循环功能，对机体造成损伤?

采用脊椎硬膜外麻醉联合全麻的方法时，患者的多巴胺?血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度明显降低，是由于使用这种麻醉方法时，可以适度的抑制阻滞脊神经，减少了刺激性伤害的传入，也就阻断了手术区域中大部分交感神经的传输和传导，使患者感受不到疼痛?同时，还可以使通过次要通道传入机体中枢位置的伤害性刺激被抑制，从而使患者的应激反应降低?而静吸复合全麻方法不能抑制这种兴奋的产生，从而导致儿茶酚胺分泌增加?

本文就腹腔镜子宫切除术患者使用不同麻醉方法的效果進行了研究，结果显示，在使用脊椎硬膜外麻醉联合全麻的方法后，患者的血浆肾上腺素?去甲肾上腺素和多巴胺浓度都有所降低，并且其自主呼吸恢复时间?清醒时间和拔出导管时间相较于对照组都有明显减少，手术之后的不良反应也明显减少，临床效果要优于使用静吸复合全麻的对照组患者，因此在临床上值得推广?

参考文献：

[1] 郝伟，王鹏，单世民. 全身麻醉复合硬膜外麻醉与静吸复合全身麻醉在腹腔镜子宫切除术中应用的效果比较[J]. 中国现代医学杂志，2014，36：97-100.

[2] 周颖，张卉，李振英，刘浩东，祖正儒. 不同麻醉方法对腹腔镜子宫切除术患者血清皮质醇及儿茶酚胺的影响[J]. 现代生物医学进展，2009，14：2713-2715+2712.

[3] 钱自亮，徐军美，周启兵. 腹腔镜子宫切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2005，12：824-826.

[4] 邓默. 右旋美托咪啶复合瑞芬太尼静脉麻醉在腹腔镜子宫切除术中的效果观察[J]. 解放军医药杂志，2014，11：85-88.

[5] 温汉新，曹殿青，何海燕，揭育丽，姚业兴，张凤兰. 两种麻醉方法对腹腔镜子宫切除术应激反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2006，06：432-434.

肺切除术后排痰方法的实践分析 篇6

1 临床资料

选择肺癌患者40例, 其中男28例, 女12例, 年龄35～76岁, 患者心功能良好, 无心脏病史, 均全麻行肺叶切除术, 术后有1例患者病情较重使用18 h呼吸机辅助呼吸。

2 护理措施

2.1 心理护理

排痰是患者的一项主动运动, 需要患者的主动配合, 因此医护人员在需要教给患者这项方法时应该与患者进行有效沟通, 向患者详细介绍肺切除术后排痰的意义, 如可以预防并发症、加快康复等, 强调如不能及时排除痰液对患者的身体是一个巨大的刺激, 希望他们给予积极配合。另外, 还应向患者说明的是护理干预措施是根据影响排痰的关键因素制订的[2], 有科学依据, 希望患者放心接受护理。本组患者依从性很好, 都能良好地配合实施。

2.2 环境护理

注意保持病房环境干净整洁, 安静无噪音, 注意室内空气流通, 室温控制在18～20℃, 湿度控制在55%～60%, 室内每天通风20 min, 但是要注意患者防寒保暖, 以免受凉。

2.3 雾化吸入降低痰液黏弹性

雾化吸入液, 是降低痰液黏弹性作用最好的物品, 它是由糜蛋白酶4000 U、8万U庆大霉素加入20 ml生理盐水及5 mg地塞米松制成[3], 在患者完全清醒的时候实施雾化吸入, 3次/d, 30 min/次。雾化吸入是医护人员应密切观察患者的反应和雾化机器的工作情况, 如果雾化吸入达到可以吸痰, 应该根据痰液的粘稠做合适的护理。若必要可以增加雾化吸入次数。本研究有13例患者有自主排痰功能障碍, 主要与痰液黏稠难咳有关, 遵医嘱增加雾化吸入次数至4～5次/d后, 痰液被稀释分解, 患者最终顺利咳出。

2.4 指导患者有效呼气

让患者张大口用力呼气, 然后放松呼吸肌, 用鼻吸气, 主要靠腹式呼吸, 重复这个动作让痰液得以咳出。医务人员应该为术后的患者提供单独的呼气技术指导。尤其是雾化吸入后, 痰液黏弹性降低, 此时配合有效的呼吸运动和扣背、翻身等必要的体位震荡, 附着在小支气管壁的痰液变得与呼吸道黏连松动, 咳出痰液的机会将会增大[4]。

2.5 指导患者做呼吸操

术前7 d开始进行包括腹式呼吸在内的呼吸操锻炼, 患者取平卧位, 一手置于胸前, 另一只手置于腹部, 避免胸部的运动, 主要靠腹肌的力量呼吸, 一边呼气一边轻压腹部使其回缩, 缓慢呼气缩唇4～6 s, 类似吹口哨, 吸气时用鼻深吸屏气1～2 s鼓起腹部, 吸气与呼气时间比利为1:2。膈肌呼吸的标准为:医护人员将双手置于患者腹部肋弓下, 并嘱咐患者用鼻吸气, 促使腹部膨起, 屏气1～2 s为了使肺泡完全张开, 呼气要慢。医护人员将上述的锻炼一对一的交给患者, 保证患者可以自主完成, 3次/d, 10 min/次[5]。

2.6 对使用人工气道呼吸机致气道纤毛清除功能丧失患者的护理

带人工气道的患者, 呼吸道比较容易干燥, 出现可叹困难的情况, 所以应该经常规叩背、翻身、吸痰。有些操作虽然能将气管分支的分泌物排出, 但不能排出末端支气管末梢的分泌物, 出现这种情况时医务人员应该采用膨肺技术, 向气管滴生理盐水稀释痰液, 使痰液变稀薄容易排出, 再通过体位引流后进行吸痰, 同时配合叩背, 利于痰液的松动。如果患者年龄大, 手术过程时间长, 术后为了尽早排除分泌物但又不增加呼吸肌的做工, 患者可以用呼吸机辅助呼吸。此时没有了气道纤毛摆动对痰液的排除推动, 患者自行排痰的功能降低很多, 医护人员应做好有效排痰的护理, 防止发生并发症, 加强对生命体征的检测, 依照肺X线胸片情况或痰鸣音判断是否进行膨肺吸痰。本例患者听诊结果为痰鸣音存在于左上肺, X线胸片显示左肺上叶有大片致密影, 致密影为痰液的存在表现, 于是给予吸痰和膨肺, 由两名护士执行, 其中一名先注入3～5 ml生理盐水到气管内, 另一名准备好储氧装置的皮囊, 一端接氧气管, 氧气的流量为10 L/min, 再连接气管插管, 均匀挤压皮囊, 挤压的频率于呼吸同步, 保持潮气量约为正常时期的1.5倍, 大概750 ml左右, 频率为10～12次/min。

3 结果

本组40例患者经本院护士的护理, 均能够有效排痰, 无一例发生肺不张、肺炎等并发症, 全部痊愈出院。

4 讨论

人体影响排痰效果的两大主要因素, 一为气道纤毛清除功能, 另一个是痰液黏弹性。雾化吸入是临床上常用的促进排痰的护理干预, 它可以稀释痰液、降低痰液黏弹性, 同时湿化气道, 操作中使用不同的雾化剂效果也不同。呼气肌和吸气肌经过锻炼能够有效地加强呼吸肌的排痰力量, 恢复主动收缩, 尤其是膈肌, 它与呼吸泵联系十分紧密, 吸气功能8%, 使气道纤毛的清除功能大大增强。膨肺时为增大潮气使用支气管滴液, 可以使各级呼吸道扩张, 使雾化液充分与呼吸气道内膜接触, 配合有效吸痰与扣背, 使细小支气管末梢的痰液有效排出。

参考文献

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切除方法 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年1月至2008年10月我科完成子宫切除255例, 随机分为4组:经腹子宫切除术 (TAH) 80例、经阴道子宫切除术 (TVH) 54例、腹腔镜子宫切除术 (TLH) 53例、腹腔镜辅助阴道子宫切除术 (LAVH) 68例, 4组患者均已婚、已育, 各组患者年龄及手术指征见表1。

1.2 各组手术病例子宫的大小

TLH组与LAVH组子宫≤14周大小, 无严重的盆腔粘连。TVH组子宫≤8周大小, 子宫活动良好。TAH组有全子宫切除指征, 无手术禁忌证。

1.3 手术方法

1.3.1 TAH与TVH参照糜若然[3]主编实用妇产科手术技巧, 脱垂子宫经阴道切除, 阴道断端不完全关闭, TAH手术方式采用阴道断端不完全关闭, 经阴道放置“T”型引流管, 术后24~48 h后拔出。

1.3.2 TLH与LAVH手术步骤参照关铎[4]主编的微创科学所述。其中LAVH在腹腔镜下完成子宫血管的处理, 并切断大部分主韧带及宫骶韧带后, 转经阴道手术。TLH与LAVH均不完全关闭。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5统计软件对临床资料进行χ2检验或t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4种手术方式均顺利完成, TLH、LAVH组中无1例中转开腹, 无脏器的损伤。

TLH组肩痛3例、LAVH组皮下气肿2例, TAH组术后切口感染1例、脂肪液化3例, TLH、LAVH、TVH切口均愈合好, 按二期愈合。TAH手术时间最短, 与其他组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。4组术中出血量差异无统计学意义 (P>0.05) 。TVH子宫最小, TAH子宫最大、范围最广, 与其他组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。

2.2 TAH组术后排气时间、下床活动时间、住院天数、术后使用镇痛剂与其他三组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。TLH、LAVH、TVH三组排气时间、下床活动时间、住院天数、术后使用镇痛剂差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表3。

3 讨论

3.1 子宫切除途径的选择

TAH是传统手术, 对手术器械要求不高, 但由于腹壁切口大、手术视野又暴露清楚, 能完成各种妇科手术, 比其他3种手术操作方法更易掌握, 尤其适用于子宫内膜异位症伴广泛而致密的盆腔粘连者、肿瘤较大、恶性肿瘤或盆腔肿物术前讨论不明者。但因其创伤大、恢复慢、体表有较大的斑痕, 越来越多的患者不愿接受。

TVH是另一传统的手术方法。以往仅用于子宫脱垂的患者, 目前已广泛用于无生殖道脱垂, 又有子宫全切除指征的患者。手术时间短、术后疼痛少、恢复快, 符合微创手术, 但手术时间及术后并发症受术者阴道解剖的熟练程度而定。TVH的局限是不能同时探查和处理腹腔内并存病变、术野小、易损伤膀胱或直肠等临近脏器, 特别是伴有严重盆腔粘连时手术难以完成。

LAVH是近年来发展起来的微创手术之一, LAVH扩大了TVH的手术范围。通过腹腔镜可以检查盆腹腔脏器, 直视下分离盆腹腔粘连。打开膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠反折腹膜, 可避免损伤膀胱和直肠。在镜下阻断子宫血管, 可减少阴道手术时的出血, 防止输尿管的损伤, 使阴道手术更安全、损伤更小。在一定意义上扩大了TVH的适应证。

TLH可避免腹腔镜下筋膜内子宫切除术容易发生的并发症, 如宫颈残端出血、感染以及恶性肿瘤扩散等, 也可避免术后宫颈残端癌的发生。与腹腔镜辅助下阴式子宫切除术相比, TLH避免了阴道手术操作, 减少了出血, 并适用于无法经阴道手术及于阴道手术操作有困难的患者。因此, TLH是一种比其他类型腹腔镜子宫切除术适应证更为广泛较实用的手术方式[5]。

3.2 子宫切除手术方式的选择

子宫切除的方式较多, 各有优缺点, 临床上, 对于子宫切除应具体情况具体分析。根据我们的研究认为:对于子宫增大≥14周或盆腔粘连严重、有多次腹部手术史、巨大宫颈肌瘤、巨大的子宫后壁肌瘤 (肌瘤直径≥10 cm) 、多发肌瘤向阔韧带方向生长肌瘤直径≥10 cm或可疑恶性病变等患者应选择TAH。对于子宫增大但≤8周的良性病变患者, 子宫活动好, 无盆腔粘连者, 宫颈病变 (如轻度宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤样病变[6]) , 阴道比较宽畅保留双附件的患者以TVH为宜。

LAVH扩大了TVH手术的适应证, 可用于盆腔有粘连, 但粘连不严重, 子宫增大≤12周的良性病变合并附件良性病变者。同时完成阑尾、胆囊、泌尿系统等疾病的内镜手术。目前此术式是我科医生及患者的首选术式。

TLH又进一步扩大了LAVH的手术适应证, 它不仅可用于良性子宫病变、子宫内膜异位症及附件病变, 也适用于子宫颈及子宫内膜癌前病变及宫颈原位癌等患者病变的处理。但TLH是各种术式中难度最大、操作技巧最严格的一种术式, 要求术者手术技术很高。

3.3 手术疗效的评价

在我们的研究中, 四种术式术中出血量差异无统计学意义, 四种术式TAH手术时间最短, 最易掌握, 手术范围广, 但术后排气时间、下床活动时间最晚, 住院天数最长及术后使用镇痛剂最多, 术后疼痛最重、术后恢复最慢、创伤最大, 与其他三种比较差异有统计学意义。TVH、TLH、LAV三种手术时间、术后下床活动时间、术后排气时间、住院天数、使用镇痛剂差异无统计学意义。TVH虽适应证范围最小, 但创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短, 具有微创意义。随着手术器械的不断完善和技术的不断提高, 手术途径有了更多选择, 手术方式也有了新的发展, 因此决定子宫切除的原则, 在有条件的情况下, 优先考虑创伤小有利于患者恢复的手术途径, 同时兼顾术者对各种手术的掌握程度综合而定, 也因术者的习惯、患者的意愿和自体状况、设备条件等具体情况而有所不同[7]。

摘要：目的:探讨4种不同子宫切除术的临床疗效, 选择适宜手术方式。方法:分析同期经腹子宫切除术 (TAH) 80例、经阴道子宫切除术 (TVH) 54例、腹腔镜子宫切除术 (TLH) 53例、腹腔镜辅助阴道子宫切除术 (LAVH) 68例4种术式子宫切除的手术时间、并发症、术后疼痛、术后恢复情况及住院天数。结果:TAH手术时间最短, 与其他组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。4组术中出血量差异无统计学意义 (P>0.05) 。TVH子宫最小, TAH子宫最大、范围最广, 与其他组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。TAH组术后排气时间、下床活动时间、住院天数、术后使用镇痛剂与其他三组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:在有条件的情况下, 应优先考虑创伤小有利于患者恢复的手术途径, 同时兼顾术者对各种手术的掌握程度综合而定。

关键词：子宫切除,腹腔镜,辅助下,经腹,经阴道

参考文献

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阑尾切除术阑尾残端处理方法探析 篇8

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组138例中, 男75例, 女63例, 年龄4~82岁, 平均46.3岁。其中单纯性阑尾炎65例, 化脓性阑尾炎46例, 坏疽性阑尾炎8例, 慢性阑尾炎19例。

1.2 方法

术中找到阑尾后, 提起阑尾远段, 显露阑尾根部系膜, 在系膜根部无血管区缝扎, 切断阑尾系膜 (近端阑尾系膜长度略长于阑尾根部, 以便能覆盖住阑尾残端) , 结扎缝线不剪, 在阑尾根部结 (缝) 扎并切断阑尾, 缝线亦不剪断, 阑尾残端常规消毒后, 将阑尾系膜覆盖于阑尾残端, 并用阑尾结扎线扎紧系膜, 同时分别将系膜结扎线和阑尾结扎线两两打结, 以便能完全覆盖残端 (必要时也可以将阑尾系膜做“8”字形缝合于阑尾残端上) , 放松结扎线, 如无出血, 剪断结扎线。术后根据病情联用抗生素静滴, 行补充水、电解质等治疗。

2 结果

本组138例全部治愈出院, 在住院期间以及出院后的随访中未发生阑尾残端漏、残株炎、肠粘连等术后短、长期并发症。

3 讨论

阑尾炎是急腹症中最常见的疾病, 发病率也较高, 而手术为阑尾炎主要的治疗方法, 术中阑尾残端的处理是阑尾切除术中最关键的步骤之一。传统的阑尾残端处理方法有3种[1]: (1) 阑尾根部结扎后残端做荷包缝合包埋, 为最常用的方式, 但存在一些缺点。如果荷包缝合过大, 造成死腔是形成阑尾残端脓肿的主要原因, 荷包缝合过紧过密容易影响盲肠壁的血供, 导致盲肠壁坏死、穿孔和脓肿形成。当急性坏疽性阑尾炎伴根部穿孔时, 阑尾切除后根部包埋会比较困难, 如强行用常规结扎阑尾根部后再荷包包埋或“8”字缝合包埋, 包埋时常易撕破割裂盲肠壁, 甚至无法包埋, 而成为术后并发盲肠瘘和腹腔脓肿的隐患; (2) 残端不结扎直接包埋, 此方法使阑尾残端与盲肠相通, 虽然避免了腔隙的形成, 但因残端未结扎, 断面经常渗血或出血, 术后容易发生内出血而引起失血性休克, 故很少采用; (3) 阑尾单纯结扎, 此方法虽然避免了荷包包埋向盲肠置入感染灶的弊端, 使盲肠壁形成脓肿的可能性大大降低, 减少了残株炎及残株脓肿的形成 (即使脓肿形成也能充分引流) , 同时减少了对盲肠壁的损伤, 但其残端暴露在外, 容易和周围组织粘连而引起肠粘连等一系列的并发症。我们采用阑尾根部先结扎, 结扎线要求可靠不能滑落, 如阑尾根部水肿严重或根部穿孔不能结扎, 可采用“U”字缝合关闭阑尾残端, 以避免残端肠瘘的发生, 然后采用阑尾系膜覆盖残端的方法, 因为阑尾系膜已与残端形成粘连, 故阑尾根部不会再跟别的组织形成粘连, 能有效避免阑尾切除术后的各种并发症, 同时缩短了手术时间, 减少了病人的痛苦, 降低了手术难度, 具有快速、简便、并发症少的优点, 不失为阑尾切除术残端处理的合理方法, 值得推广应用。

参考文献

切除方法 篇9

1 严重产后出血子宫切除治疗的指征

造成严重产后出血的原因主要为前置胎盘、胎盘植入、子宫收缩乏力、子宫破裂等。当以上原因所致严重产后出血保守治疗不能有效控制出血时, 则需立即行子宫切除术, 保证产妇结局安全。

1.1 胎盘因素

造成严重产后出血的胎盘因素主要包括前置胎盘和胎盘植入, 且自20世纪80年代起胎盘因素已成为严重产后出血子宫切除的首要原因。胎盘因素所致的严重产后出血子宫切除率约为64.0%~77.8%, 前置胎盘与胎盘植入分别占严重产后出血子宫切除的13.0%~19.4%和46.1%~54.8%[2,3,4]。近年来, 胎盘因素导致产科子宫切除发生率增加主要是因为剖宫产率的升高, 多次人工流产史, 造成子宫内膜损伤、蜕膜发育不良, 再次妊娠时导致胎盘附着异常, 胎儿娩出后胎盘剥离不完全并且剥离面血窦开放, 发生严重产后出血。随着彩超及MRI检查的应用, 提高了胎盘异常的诊断, 通过完善术前准备, 从而降低术中与术后不必要的出血及并发症。尽管如此, 由胎盘因素所致的出血量大、出血迅速, 保守治疗多难以控制。子宫收缩剂可降低产后出血的风险, 但是集中于胎盘因素所致的严重产后出血相关研究仍不多, 使用不当致部分胎盘剥离造成严重出血。子宫动脉栓塞对胎盘植入所致的出血成功率约为60.0%~83.0%[1], 但病情极不稳定的严重产后出血患者不宜使用, 且胎盘植入子宫肌层存在广泛血管腔隙伴随大量血流则有可能导致栓塞失败。综上所述, 当胎盘因素致严重产后出血出现以下指征时, 立即行子宫切除术:①穿透性胎盘植入或胎盘植入面积大于10 cm×10 cm, 胎盘分离困难, 剥离可造成大量出血时;②胎盘植入保守治疗合并宫腔严重感染 (如绒毛膜羊膜炎等) 或穿孔时, 或产妇出现败血症或脓毒血症时;③严重胎盘早剥, 子宫胎盘卒中时, 子宫收缩力减弱, 促凝物质进入母血循环, 造成凝血功能障碍, 保守治疗疗效欠佳时;④保守治疗失败, 出血难以控制, 无生育要求时。胎盘因素致严重产后出血有其特殊性, 需提早做好子宫切除术准备。

1.2 子宫收缩乏力

子宫收缩乏力是造成严重产后出血最常见的原因, 是子宫切除的重要因素之一。宫缩乏力性严重产后出血子宫切除率约为12.9%~26.0%[2,3,4]。宫缩乏力性严重产后出血子宫切除原因较多, 妊娠合并症、不良孕产史、子宫病变等原因是宫缩乏力性严重产后出血常见原因。目前保守治疗多能有效控制出血, 大大降低了宫缩乏力性严重产后出血所致的子宫切除。第三产程积极使用子宫收缩剂可降低宫缩乏力性严重产后出血 (≥1000 ml) 的风险, 子宫加压缝合以及子宫动脉结扎操作简单、安全, 止血有效率达80%~100%。动脉栓塞治疗严重产后出血的成功率为70%~100%, 产后出血患者延迟栓塞时间、技术问题是导致失败的原因[1]。因此, 对于宫缩乏力性严重产后出血患者保守治疗有一定的局限性, 而选择子宫切除术的指征是:当保守治疗无效, 出血无法控制, 或产妇出现凝血功能障碍或多器官功能衰竭时, 需紧急行子宫切除术。

1.3 子宫破裂

在上世纪50年代子宫破裂致严重产后出血是子宫切除的首要因素, 过去几十年内子宫破裂致严重产后出血子宫切除率从40.5%降至9.3%, 目前发生率约为5.1%~12.8%, 但在落后的国家和地区仍可高达73.3%[3]。子宫破裂发生率显著下降多与子宫下段剖宫产术取代古典式剖宫产术密切相关。剖宫产瘢痕破裂、梗阻性难产、滥用缩宫剂等是子宫破裂最为常见原因。子宫一旦破裂, 导致严重大量出血, 产妇可迅速出现休克体征。子宫破裂致严重产后出血的处理根据子宫破裂的程度与部位, 手术距发生破裂的时间长短, 以及有无严重感染而决定。当子宫破裂致严重产后出血出现以下指征时, 立即行子宫切除:子宫破裂破口大, 不完整, 无法进行破口修补术;或破裂时间长, 有明显感染;或子宫裂口向下延伸至宫颈口时。

1.4 其他

其他致严重产后出血子宫切除的原因有妊娠合并症、并发症等。如妊娠合并肝脏疾病患者, 若肝细胞受损严重, 凝血因子合成障碍或过度消耗, 导致严重产后出血的发生, 并且感染、败血症及休克的发生风险也较高。子宫切除可直接切断出血源, 控制出血。产时严重并发症羊水栓塞致孕产妇死亡率达80%以上, 羊水有形物质使血管内产生大量微血栓, 消耗大量凝血因子及纤维蛋白原, 发生弥散性血管内凝血、严重产后出血及休克。子宫切除可迅速阻止羊水有形物质的来源, 切断由胎盘剥离面开放的血窦出血。因此, 产后出血、严重感染保守治疗不能奏效, 立即行子宫切除:①妊娠合并重症肝炎患者, 当凝血酶原活动度≤30%或白细胞计数≥20×109/L时;②当发生羊水栓塞时, 子宫严重大量出血, 短时间内不能有效控制时;③剖宫产术后子宫切口感染造成晚期严重产后出血时;④剖宫产时剔除子宫肌瘤面积大, 组织缝合困难时。

2 严重产后出血子宫切除治疗的方法

2.1 严重产后出血子宫切除的手术时机

当存在严重产后出血子宫切除指征时, 需当机立断, 切不可延误手术时机。早于指征行子宫切除术, 盲目剥夺了患者再次生育的能力;而过晚切除子宫则因创面水肿渗血, 解剖不易辨认等原因延长手术时间, 增加手术难度, 而继发感染、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍等并发症。

2.2 严重产后出血子宫切除的方式

产科急症子宫切除多选择经腹子宫切除术, 按切除的范围分为子宫次全切除术和子宫全切除术。1869年记录了第1例分娩时子宫切除术, 1876年意大利医生Porro进行了第1例子宫次全切除术, 到了1881年英国医生Well操作了第1次子宫全切除术。手术技术发展到今天, 已经过了一百多年, 但至今对于术式的选择仍存有争议。子宫全切除术与子宫次全切除术, 在手术时间、术中出血、术后住院时间上差异无统计学意义, 但手术后并发症在子宫全切除术中显著高于子宫次全切除术, 对于并发症类型差异则无统计学意义。目前严重产后出血子宫切除中子宫次全切除占60%以上, 多因手术快速、安全、容易操作。严重产后出血未涉及宫颈原因时, 子宫次全切除足以止血。子宫次全切除往往顾虑日后宫颈残端癌的发生, 但其发生率较低约0.1%~0.15%, 平时的细胞学筛查足以预防。但在胎盘因素所致严重产后出血子宫切除中较多选择子宫全切除术, 前置胎盘、胎盘植入往往涉及子宫下段易造成宫颈损伤, 子宫全切除较为适宜。因此, 手术方式的选择需根据患者个体化情况, 做出恰当的判断。

2.3 严重产后出血子宫切除的操作要点

产科子宫切除手术步骤虽与妇科常规子宫切除相似, 但由于产科患者出血量大, 需要动作迅速、手术视野完全暴露, 所以, 手术者应全面衡量手术利弊及难易而实施快速手术。应掌握提、夹、扎、推、切的手术技巧。①剖宫产时紧急子宫切除术在原子宫切开处施行, 必要时延长切口, 若剖宫产后行择期子宫切除术, 选择下腹部正中切口, 便于术中操作。②钳夹:血管钳钳夹输卵管及卵巢固有韧带以及圆韧带。③上提:上提子宫, 使子宫血管紧张, 减少子宫出血。④扎:切断输卵管及卵巢固有韧带以及圆韧带, 丝线远端缝合, 仔细止血。⑤推:剖宫产时已做下推膀胱处理, 行子宫切除时则无需处理。若需处理子宫膀胱反折腹膜, 则自圆韧带断端向内、向下方弧形切开子宫膀胱反折腹膜, 适当推离膀胱。⑥切:将子宫前拉, 推开宫旁组织, 贴近子宫剪开阔韧带后叶, 达到骶骨韧带附件, 剪开宫旁疏松结缔组织, 达到子宫峡部或子宫内口处, 暴露子宫血管、钳夹、切断。⑦自宫颈内口水平或其稍高处楔形切除子宫体, 使宫颈残端切面与子宫血管断面处于同一水平面, 缝合宫颈残端。

若需行全子宫切除, 则需要进一步处理:①钳夹骶韧带的宫颈端, 在宫颈侧切断并缝扎其远端。切开子宫骶骨韧带间的腹膜, 下推直肠。钳夹子宫血管与子宫骶骨韧带内侧, 紧靠宫颈侧壁分次切断、缝扎子宫主韧带, 直至达阴道侧穹隆顶。②辨认宫颈与阴道交界处, 横行切开阴道前穹隆, 钳夹断端切口, 环形剪开阴道侧壁及后壁, 切除整个子宫。

2.4 严重产后出血子宫切除术需注意的问题

2.4.1 胎盘植入时常累及周围脏器, 增加子宫切除的困难, 当粘连紧密时, 处理不当易造成大量出血。当穿透性胎盘累及膀胱时, 子宫前下壁粘连紧密, 下推膀胱困难, 可经子宫后路处理。将子宫拉向耻骨联合方向、暴露子宫后壁下段, 切断宫骶韧带, 通过宫骶韧带断端近子宫侧打开子宫后壁下段浆膜, 手指顺子宫侧壁绕向子宫前壁, 由下至上分离子宫下段前壁与膀胱, 暴露出子宫下段。

2.4.2 子宫破裂或前次剖宫产术后切口撕裂感染等, 创口组织细胞多有变性坏死, 若行子宫次全切除时, 将切去创缘下2 cm坏死组织, 从而保证残端血运。

2.4.3 妊娠使宫颈与阴道的界限不易区别, 可在子宫下段作一纵切口, 手指伸入切口内, 辨认界限, 并指导环形切开阴道壁。

2.4.4 妊娠使子宫水肿, 游离宫体易损伤血管, 造成出血, 因此需要快速“钳夹、切断、下移”直至子宫动脉以下水平, 然后打结, 缝扎顺序与钳夹顺序相反。

近几十年, 随着及时输血、ICU支持、成熟的产科护理以及多学科之间的联合管理, 严重产后出血子宫切除的指征已有所改变。严重产后出血子宫切除手术的发展与完善, 也有助于降低了子宫切除术并发症的风险。严格遵守严重产后出血子宫切除指征, 仔细处理子宫切除术中操作, 从而保证产妇安全的妊娠结局。

参考文献

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切除方法 篇10

【关键词】阑尾炎；腹腔镜阑尾切除术；开腹阑尾切除术；临床疗效

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0174-01

阑尾炎是一种人体的阑尾发生炎性改变的急腹症，是临床上的多发病，死亡率极低。如果阑尾炎得不到有效的治疗，患者遭受剧烈的疼痛[1]。为了提高阑尾炎治疗的有效率，本研究选择60例阑尾炎患者为研究对象，治疗取得了较好的效果，现报道如下。

1资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年6月——2016年6月期间在我院接受治疗的阑尾炎患者60例为研究对象，所选患者均符合阑尾炎的诊断标准，且经过患者及家属的同意。60例患者包括12例单纯性阑尾炎患者、38例化脓性阑尾炎患者和10例坏疽性阑尾炎患者，将其按照阑尾炎类型随机均分为两组，对照组30例，男性15例，女性15例，年龄为（20-40）岁，平均年龄为（31.2±5.9）岁；观察组30例，男性17例，女性13例，年龄为（19-42）岁，平均年龄为（32.9±6.4）岁。将两组患者的疾病类型、性别、年龄等一般资料采用统计学方法进行分析，结果表明P>0.05，则差异不具有统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用开腹阑尾切除术，观察组应用腹腔镜阑尾切除术。

1.3观察指标

分别统计两组的术中出血量、住院时间、肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后并发症，并进行比较。

1.4 统计学方法

对上述两组患者的各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对得到的汇总数据完成分析和处理，计数资料采取率（%）表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（ ）表示，采用t检验，如果P<0.05，则表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者的临床指标比较

观察组患者的术中出血量、住院时间、肠功能恢复时间和术后下床活动时间均明显小于对照组，两组对比具有统计学意义（P<0.05），具体情况如表1所示。

2.2 两组患者的并发症发生情况比较

对照组有2例患者发生切口感染，1例患者出现腹腔脓肿，1例患者发生肠粘连，并发症发生率为13.3%（4/30）；观察组所有患者术后均为出现并发症，并发症发生率为0.0%（0/30）。观察组患者的并发症显著减少，两组比较存在显著性差异（χ2=4.29，P<0.05）。

3讨论

阑尾炎患者一般都是起病急、病情发展迅速，主要的临床症状为腹痛、发热、胃肠道症状（食欲减退、恶心、呕吐、乏力等）、腹肌紧张等[2]。临床上治疗阑尾炎有药物治疗和手术治疗两种方式，但是药物治疗仅适用于症状较轻的早期阶段，见效慢，会引起阑尾局部肿胀、阑尾周围组织粘连等，且日后复发的可能性较高，因而临床上多采用手术方式进行治疗[3]。

本研究中对照组采用的是开腹阑尾切除术（OA），这种手术方式须将患者的手术切口逐层切开，会造成明显的创伤，产生剧烈的疼痛，不利于患者术后的恢复，而且发生手术切口感染的可能性很高。研究结果表明，对照组患者术后并发症发生率高达13.3%。

观察组使用的是腹腔镜阑尾切除术（LA），这种手术方式的切口是采用穿刺套管完成的，术后不需缝合，不会留下瘢痕，不影响美观性，且有利于患者术后的恢复；医生通过腹腔镜能够对患者的腹腔展开全方位的详细探查，探查结果准确，误诊率极低[4]；腹腔镜探查范围可达阑尾以外，如果患者有盆腔积液、胃十二指肠穿孔等病变也可及时发现，及早治疗；腹腔镜阑尾切除术全程不与患者的阑尾和皮下组织接触，大大降低了切口感染的发生[5]；腹腔镜阑尾切除术的手术视野清晰，能够将患者腹腔中的脓液完全吸出，避免术后产生腹腔脓肿。研究结果表明，观察组患者的术中出血量、住院时间、肠功能恢复时间和术后下床活动时间较对照组均大幅降低，没有发生术后并发症[6]。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术应用于阑尾炎的治疗取得了良好的临床疗效，显著促进了患者术后的恢复，大幅降低了术后并发症的发生，值得大力推广。

参考文献：

[1] 陈立健，刘朝阳，周小渔，等. 腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术治疗小儿复杂性阑尾炎的疗效对比[J]. 临床医学工程. 2015， 22（9）： 1131-1132.

[2] 李春生，刘铜军，申震，等. 腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的临床对比研究[J]. 中华普通外科杂志. 2015， 30（8）： 647-649.

[3] 王秀彬. 腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床比较研究[J]. 中国社区医师. 2015（27）： 36-37.

[4] 张伟耀，周霞. 腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的并发症大样本对比分析[J]. 中国全科医学. 2014， 17（3）： 322-324.

[5] 李爱敬. 腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎比较[J]. 实用儿科临床杂志. 2011， 26（14）： 1139-1140.