下咽癌切除（精选四篇）
下咽癌切除 篇1
咽瘘是下咽癌术后常见、早期的并发症之一, 咽瘘多指唾液贮积皮下或切口下组织, 形成脓腔破溃至皮肤或切口, 使下咽或食管腔与皮肤相通成窦道, 并且唾液或食物经此窦道向皮肤外溢形成皮肤瘘[1]。文献报道全喉切除术后咽瘘发生率为3.2%~38.6%[2]。一旦发生咽瘘, 不仅会影响预后, 延长住院时间, 推迟开始放疗时间, 而且会增加患者的精神及经济负担。2013年12月9日我科收治了1例下咽癌行全喉切除颈淋巴结清扫术后并发咽瘘的患者, 通过加压包扎、引流、加强营养、控制感染及精心、有效护理后, 咽瘘愈合, 现将护理体会介绍如下。
1 病例介绍
患者, 男, 67岁, 因“颈部肿物”于2013年12月9日入院, 2013年12月11日行PET/CT检查显示:下咽癌并颈淋巴结转移, 2013年12月12日在全麻下行支撑喉镜喉肿物活检术, 病理诊断:梨状窝组织浸润性低分化鳞癌。经术前支持治疗, 完善相关检查, 于2013年12月20日在全麻下行气管切开+全喉切除+颈淋巴结清扫术, 术中经鼻留置胃管。2013年12月30日, 在给切口换药时发现气管切开口左上方局部切口红肿, 伴有痰液渗出, 有恶臭, 瘘口大小为0.6~0.9 cm。经积极治疗, 伤口换药, 加强营养和精心护理, 患者术后64天瘘口愈合, 于2014年2月22日转放疗科进行放射治疗。
2 护理
2.1 心理护理
下咽癌术后咽瘘口迁延不愈, 给患者身心造成很大的痛苦, 导致患者烦躁易怒、悲观绝望甚至对治疗失去信心, 评估患者的焦虑程度, 多关心患者, 倾听其诉说, 对患者的心情和感觉表示理解, 并提供有关咽瘘的健康知识, 以实际病例向患者解释咽瘘是可以治愈的, 以消除患者的思想顾虑, 鼓励患者家属多陪伴患者, 使患者得到多方面的支持和帮助, 调整好心态, 树立战胜疾病的信心。本例患者有文字表达能力, 为其提供纸和笔, 给予足够的交流时间, 满足其需要。
2.2 咽瘘局部护理
2.2.1 相关因素及一般护理
咽瘘是下咽癌术后常见的并发症, 综合报道及自身体会认为咽瘘与下列因素有关[3]:出血、感染、全身状况、手术操作技巧、黏膜缝合、引流包扎方式、病变范围、颈淋巴结清扫、术后护理等。很多学者认为咽瘘几乎均与感染有关, 所以感染即为咽瘘的根本原因[4]。咽瘘患者部分唾液分泌物由瘘孔溢出, 颈部敷料常被浸湿, 咽瘘周围皮肤易致皮炎, 会影响愈合。因此, 做好颈部的护理尤为重要, 应保持颈部干燥, 敷料一旦被浸湿, 应随时更换。患者术后应保持颈部前倾20°低半卧位, 限制颈部活动, 以缓解吻合口张力。由于手术切口大, 术后分离范围广, 故应对伤口进行加压包扎, 以减少伤口渗血。
2.2.2 瘘口引流的护理
传统的瘘口引流方法通常是伤口敞开、充分引流颈部脓液及伤口换药等, 所以引流通畅是咽瘘患者护理的重点。固定好引流管的位置, 保持引流管通畅, 避免引流管脱出、受压及扭曲。负压引流器要每日更换, 并观察引流液的颜色、量及性状。本例患者的瘘口处理包括:换药前用负压吸引器吸净气管套管内的分泌物, 避免因换药的刺激引起咳嗽而使套管内的分泌物从瘘口涌出。先用3%双氧水冲洗瘘口, 再用生理盐水冲洗, 吸尽分泌物;用2%碘伏消毒局部皮肤, 瘘口处用碘仿纱条填塞, 外用纱布加压包扎。通过对吻合口瘘使用低负压持续吸引, 使瘘口溢出得到有效控制, 保持了局部干燥, 减少了溢出液对瘘口的刺激, 而且多侧孔的引流保证了切口的引流通畅, 及时清除引流区渗出物和坏死组织, 改善局部微循环和促进组织水肿消退, 刺激肉芽组织生长, 促进切口愈合。本例患者因消化液腐蚀瘘口, 同时放置3个负压引流器吸引, 效果显著, 1天后局部红肿及腥臭味明显好转。同时勤换药, 保持瘘口清洁干燥, 以利于瘘口生长。
2.3 气道的护理
2.3.1 气管套管的护理
气管切开是下咽癌手术必须实施的治疗手段, 也是术后感染发生咽瘘的主要诱因[5]。气管是患者呼吸的唯一通道, 一旦堵塞可引起窒息而危及生命。因此, 应及时吸出气管内分泌物, 吸痰时严格无菌技术操作, 动作应轻柔、准确、快速。吸痰时气道和口鼻腔导管不能混用。气管套管固定带既不能过紧又不宜太松, 更换套管及纱布时注意动作轻柔, 剧烈咳嗽时嘱患者深呼吸以减轻咳嗽。咽瘘患者气管切口距瘘口近, 极易引发感染, 要及时更换气管切口纱布, 套管口纱布每日更换2~3次, 污染后及时更换, 防止渗出液污染切口, 引发感染。术后第10天, 患者分泌物减少, 更换有内套管的金属套管, 每4~6小时清洁消毒一次, 分泌物、痰液较多时可增加清洗消毒的次数。
2.3.2 气道湿化
本例患者手术后前9天使用不带内套管的硅胶全喉气管套管, 根据分泌物培养结果, 选择有效抗生素, 加入500 ml生理盐水中, 每次滴入4~5 ml。一般情况下, 15~30分钟气管内滴药一次, 防止痰液黏稠、结痂、加重咳嗽, 滴药时要掌握规律, 把握时机, 在呼吸终末或嘱患者暂停呼吸时滴药, 速度不宜过快, 沿套管壁缓慢滴入气道[6]。我科采用床旁放置加温加湿器的方法, 使空间湿度达60%~70%, 室温达18℃~20℃, 对防止痰痂形成有很好的作用。
2.3.3 超声雾化吸入
自配雾化吸入液, 放在距气管切开套管口10 cm左右, 雾滴要小且均匀, 嘱患者深呼气、吸气, 使水分和药物慢而深地吸入, 到达远端终末支气管, 每日雾化吸入3次, 每次时间15分钟。
2.4 进食的护理
2.4.1 胃管的护理
术后7~10天内患者不能进食, 只能通过术中留置的胃管进食, 因此术后应耐心向患者及其家属反复说明留置胃管的重要性, 使患者克服不适。胃管应正确固定于鼻部, 并做好标记, 保持管道通畅, 尽量防止堵管和脱管。患者取头高位, 防止返流。鼻饲10~15天, 减少吞咽, 使局部切口处于休息状态, 利于愈合。严格遵守操作规程, 防止流食被细菌污染而引起腹泻等。
2.4.2 营养支持
咽瘘发生后经胃管给予流质饮食, 以高蛋白、高热量为主, 补充足够的维生素、无机盐等, 流质饮食温度适宜, 以37℃为宜, 进食由小剂量开始, 每次200~300 ml, 每天4~6次, 无消化道不适症状可逐渐增加, 每日总量可达1 500~2 500 ml, 总热量不少于3 500 k J。
3 结语
在下咽癌术后的各类并发症中, 咽瘘尤为严重, 通过对局部伤口的严密观察, 及时发现原因并做积极处理, 以减轻患者痛苦, 使患者早日康复。
参考文献
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下咽癌切除 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年11月至2012年9月我院收治的喉癌及下咽癌患者共有152例, 随机分成治疗组和对照组各76例, 所有患者都经过活检组织病理学检查确诊为喉癌及下咽癌, 治疗组男性患者有65例, 女性患者11例, 年龄40~71岁, 平均年龄为56.5岁, 其中喉癌有53例, 下咽癌有23例, 鳞癌有52例, 腺癌有24例;其中声门上型有22例, 声门型9例, 声门下型有45例。对照组男性患者有63例, 女性患者13例, 年龄42~70.5岁, 平均年龄为57.2岁, 其中喉癌有54例, 下咽癌有22例, 鳞癌有51例, 腺癌有25例。其中声门上型有23例, 声门型10例, 声门下型有43例。上述患者都表现为不同程度的呼吸困难、吞咽困难、嘶哑等临床症状, 并且已经排除严重的心、肝、肾功能障碍等疾病。两组患者在临床症状、体征、病情等方面均无显著性差异 (P>0.05) , 故具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 采用手术治疗方法 (治疗组)
76例喉癌及下咽癌患者中, 行全喉切除手术的患者有20例, 行喉部分切除手术的患者有56例, 其中水平部分喉切除的患者有14例, 垂直部分喉切除的患者有19例, 额侧垂直部分喉切除的患者有23例。行颈清扫术的患者有31例 (单侧颈清扫术有19例, 双侧颈清扫术有12例) , 其中行部分喉切除加颈清扫术的患者有17例 (声门型癌5例, 声门上型癌12例) , 行全喉切除加颈清扫术的患者有14例 (声门型癌4例, 声门上型癌10例) 。注意切除手术的关键是在切除病变的同时留有足够安全边缘, 并且尽量利用甲状软骨膜及带状肌肉及肌筋膜修复, 还要保留一侧杓状软骨和一定喉软骨支架, 并且要充分利用甲状软骨膜、肌肉及筋膜, 以便于促进病人的呼吸或发音功能的恢复[3]。同时还要进行术后喉成形修复方法:如双蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修补, 会厌修补, 颈部皮瓣修补。
1.2.2 采用放化疗的治疗方法 (对照组)
1.2.2. 1 化疗治疗
化疗方案为:第1、2、3天采用长春新碱3mg, 加500mL生理盐水静脉滴注;第4、5天采用甲氨蝶呤20mg, 加500mL生理盐水静脉滴注;第6、7天采用顺铂50mg, 加200mL的20%甘露醇静脉推注, 此外, 每天采用750mg 5-氟尿嘧啶, 加500mL葡萄糖静滴[4]。每周为1疗程, 连续化疗治疗3个疗程。
1.2.2. 2 放疗治疗
对照组患者还要进行60Co放疗治疗, 剂量为40Gy, 每周5~6次, 连续放疗治疗3周。
1.3 疗效判定标准[5]
依据喉癌及下咽癌患者临床症状的变化及癌变部位活体组织病理学等检查, 制定如下的疗效判定标准。显效:治疗之后肿瘤病灶面积基本消失或者缩小50%以上, 且2个月之内没有出现新的肿瘤病灶, 患者的喉功能恢复正常或者基本恢复正常;有效:患者肿瘤病灶面积缩小≥30%, 或者病灶增大的直径≤25%, 患者的喉功能部分得以恢复;无效:患者肿瘤病灶面积缩小<20%或者有新的病灶出现, 患者的喉功能也没有明显恢复。
1.4 统计学处理
观察记录并比较两种治疗方法所得到的数据, 对显效率、无效率、总有效率进行卡方检验, 然后采用SPSS11.0软件来完成对相关数据的统计与处理工作。最终得到P<0.05, 即经统计学处理后其差异具有显著性, 故具有统计学意义。
2 结果
见表1。
两组数据经比较处理后, 再经过对显效率、无效率和总有效率进行卡方检验后, 得*P<0.05, 说明经统计学处理后差异有显著性, 因此具有统计学意义。
3 讨论
喉癌及下咽癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤, 近年来其发病率逐渐上升, 严重影响了患者的生命健康和生活质量。随着人们对生存质量要求的不断提高和医疗技术的不断进步, 保留喉的全功能的各种喉切除手术已经逐渐应用于临床上。已有研究资料显示, 影响喉癌及下咽癌患者预后的主要因素有年龄、疾病临床分期等, 其中以临床分期最为主要。由于喉癌及下咽癌的病变部位在机体较深处, 早期临床症状不够明显, 其常见的临床症状如呼吸困难、吞咽困难、嘶哑、颈部淋巴结转移往往不会引起人们的重视而常被忽略;此外, 喉癌及下咽癌其他的临床症状也因原发病部位的不同而出现较大的差异。在对喉癌及下咽癌进行镜检时, 能够观察到明显的声门或是声门上型的黏膜表现粗糙、隆起、糜烂甚至溃疡, 严重制约着声门的活动, 对于此类患者应该及时取样进行活体组织检查, 这是确诊喉癌的重要依据之一[6]。目前, 喉癌及下咽癌的主要治疗手段有手术治疗、化疗、放疗等, 其中手术治疗仍是首选方法。由于喉癌及下咽癌发病部位的解剖生理学特征, 则在一定程度上加大了手术进行的困难。从本次临床研究中可以发现行喉部分切除术患者的生存率较高, 由于只在喉部进行部分切除, 其正常部分则被安全的保留下来, 这样才能有效地恢复喉部分甚至全部功能, 从而明显提高患者的生活质量和生存时间。在进行手术治疗时, 根据患者的不同情况选择合适的手术切除方法, 对提高临床疗效和保留喉功能非常重要, 应该保证在完全切除肿瘤部位时最大可能地保留正常的部分[7]。采取手术切除治疗应该注意术前要全面清晰地掌握患者癌变的具体部位, 以便在进行手术时能够准确快速地找出病变范围;手术进行时要选择合适的路线, 尽量找出到达病变部位的最有效便捷的途径, 以便于安全切除病变并保留正常健康的组织部分;还要根据患者的实际情况选择有效的修复方法及恢复喉功能的方案, 由于甲状软骨是重建和修复喉功能的基础, 所以要修复好部位以保证其支架作用;此外, 在进行喉功能恢复时还会涉及到呼吸、发音、吞咽等, 因此应该有次序有原则的进行修复, 应当把患者的呼吸功能置于修复的首位, 其次再分别进行吞咽功能和发音功能的修复。总之, 采用手术方法治疗喉癌及下咽癌的临床疗效较好, 基本能够较好地保留喉的全功能, 尤其在治疗时应该根据患者的不同情况制定个性化的治疗方案, 并且选择合适的手术方法, 对提高临床疗效具有重要的意义, 故值得在临床上推广和应用。
摘要：目的 探讨手术治疗喉癌及下咽癌的临床疗效, 为临床治疗喉癌及下咽癌提供最佳方案。方法 选取2010年11月至2012年9月我院收治的喉癌及下咽癌患者共有152例, 随机分成治疗组和对照组各76例, 治疗组根据患者的病灶部位和情况采用相应的手术方式, 对照组则采用放化疗治疗方法, 然后对两组喉癌及下咽癌患者在治疗前后的临床疗效进行比较与分析。结果 治疗组的临床疗效明显优于对照组, 治疗组显效46例 (60.53%) , 总有效率90.79%;对照组显效31例 (40.79%) , 总有效率69.74%。且经过统计学处理有显著差异性 (P<0.05) 。结论 采用手术方法治疗喉癌及下咽癌的临床疗效较好, 基本能够较好地保留喉的全功能, 尤其在治疗时应该根据患者的不同情况制定个性化的治疗方案, 并且选择合适的手术方法, 对提高临床疗效具有重要的意义。
关键词：手术治疗,喉癌,下咽癌,临床疗效分析
参考文献
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下咽癌切除 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集2003年7月至2008年7月我院收治的下咽癌患者30例,其中男28例,女2例,年龄42~70岁,平均59.3岁。临床表现有咽部异物感18例,咽喉部疼痛15例,吞咽困难9例,声音嘶哑5例,颈部包块12例。全部病例均经手术或局部活检病理证实,病理诊断均为鳞状细胞癌。
1.2 方法
采用GE Hispeed NX/I扫描机,患者仰卧,颈后伸,平静呼吸,嘱患者勿做咳嗽和吞咽动作。扫描条件110 k V,250 m A,层厚5 mm,层距5 mm,自颅底至颈根部连续扫描。常规平扫后增强扫描,采用非离子型造影剂碘海醇或优维显[碘的质量浓度:P(I)=300 g/L]80~100 m L,注射速率2.5~3.0 m L/s。30例均经喉镜检查。
2 结果
2.1 肿瘤的部位、大小、形态
a)梨状窝癌16例,占53%,主要表现为咽前壁、侧壁或后壁增厚,杓会厌皱襞增厚致梨状窝狭窄或消失(见图1,2)。b)咽后壁癌(见图3)4例,占13%,环后癌(见图4,5)5例,占17%。主要表现为咽后壁或环后区增厚的软组织肿块,杓-椎距或环-椎距明显增宽。c)混合型5例,占17%,表现为梨状窝、咽后壁或环后区广泛增厚软组织肿块,不易区分病灶的主要位置(见图6)。
2.2 周围结构侵犯
a)病灶浅表结构受累:杓会厌皱襞22例,声带12例,室带7例,喉前庭8例,口咽5例,食管3例;b)病灶深部结构受累情况:甲状软骨破坏7例,杓状软骨破坏11例,环状软骨破坏3例,表现为骨质结构不连续,边缘模糊;c)病变引起喉软骨移位或旋转,导致环-椎距大于1.0 cm者9例,患侧杓-椎距大于1.0 cm者11例,患侧甲-椎距大于对侧者4例,患侧甲-杓间隙大于对侧者12例。
2.3 颈部淋巴结
30例下咽癌中20例发生淋巴结转移(梨状窝11例,咽后壁癌2例,环后区癌3例,混合型癌4例),肿大淋巴结大小0.8~3.0 cm,单发者6例,多发者14例。Ⅱ区淋巴结转移3例,Ⅲ区淋巴结转移10例;Ⅳ区转移16例;Ⅴ区转移5例,其中2例有咽后淋巴结转移。形态规则、边缘清楚8例;形态不规则、边缘不清楚12例。密度均匀者3例,不均匀17例,其中16例肿大淋巴结中有不规则低密度区(见图2,3),增强后边缘呈环状强化。
2.4 喉镜所见
喉镜见到下列部位有病变:梨状窝18例,咽后壁3例,杓会厌皱襞8例,喉镜观察到病灶表面情况:菜花样肿物4例,充血3例,粗糙18例,溃疡3例,糜烂2例,常规取活检。
3 讨论
3.1 下咽解剖复习
下咽即喉咽,位于第4~6颈椎前方,喉的两侧及后面,上界平会厌,下界平环状软骨下缘,下接食管,黏膜面包括会厌舌面、舌根最下部、会厌溪、下咽侧壁和后壁,杓会厌皱襞、梨状窝、杓后和环后黏膜。临床上分为3个解剖区即梨状窝、环后区和咽后壁[3]。梨状窝区:左右各一,上界为舌会厌皱襞,外侧上部为舌甲膜,下部为甲状软骨翼板,内侧为杓会厌皱襞和环状软骨。下咽后壁区:上自会厌,下至环咽肌间的下咽后壁,在会厌咽皱襞之下与梨状窝外侧壁后缘相连。环后区:上自环杓关节平面,下至环状软骨下缘,前壁即环状软骨后黏膜,后壁为椎前黏膜。
3.2 下咽癌的扩散途径及影像学基础
肿瘤发生的部位不同,对临近结构侵犯的途径及方式也不同,其影像学表现也各不相同。梨状窝癌易在黏膜下浸润性生长,向外侵犯甲状软骨板后部,可穿过甲状软骨板侵及喉外颈部软组织及甲状腺;向后易向黏膜下扩散至咽后壁并可累及对侧梨状窝;向上扩散侵犯舌根部;向内直接侵犯喉旁间隙、声带肌、环杓关节、环杓肌以及喉返神经,引起声带固定[4],导致喉腔受压变形,向对侧移位。本组梨状窝癌所占比例较大(53%),喉旁间隙、杓会厌皱襞、喉部、甲状软骨、杓状软骨受侵的比例也大。梨状窝癌最常见的侵犯途径是通过喉旁间隙的后外侧侵及颈部软组织或喉软骨。下咽后壁癌易沿后壁在黏膜下广泛扩散,向上侵犯口咽及鼻咽,向下侵犯环后区。本组2例咽后壁癌向下累及环后区,导致环-椎距增宽。环后癌多呈肿块状,易侵犯环状软骨、杓状软骨及食管上段,常致环-椎距和杓-椎距增宽,环-椎距或杓-椎距测量值大于10 mm为下咽癌的特征性改变[5,6]。本组由于病变引起喉软骨移位或旋转导致环-椎距大于10 mm者9例,包括环后区癌5例,咽后壁癌向下侵犯环后区2例及混合型癌2例。患侧杓-椎距大于10 mm者11例,包括梨状窝癌4例,咽后壁癌3例,环后癌2例,混合型癌2例。因此,在累及环后区的肿瘤中,除了来源于单纯环后区的肿瘤,还可来自累及环后区的梨状窝肿瘤及向下侵犯环后区的咽后壁肿瘤。而单纯梨状窝肿瘤或环后区水平以上的咽后壁肿瘤并不会引起环后区软组织增厚。
3.3 颈部淋巴结转移
颈部淋巴结通常采用7分区法,Ⅰ区:颌下及颏下淋巴结;Ⅱ区:颈内静脉链周围淋巴结,自颅底至舌骨体的下缘;Ⅲ区:颈内静脉链周围淋巴结,自舌骨体下缘至环状软骨弓下缘;Ⅳ区:颈内静脉链周围淋巴结,自环状软骨弓下缘至锁骨水平;Ⅴ区:颈后三角区淋巴结,位于胸锁乳突肌后缘;Ⅵ区:气管旁及甲状腺周围淋巴结,两侧颈总动脉之间;Ⅶ区:上纵隔淋巴结。下咽癌分化程度越差,出现临床症状时病变进展越迅速,出现颈部淋巴结转移发生率越高,且以颈深淋巴结Ⅲ、Ⅳ区转移为主,本组下咽癌颈部淋巴结转移率达67%。淋巴结转移经常有坏死,所以发现淋巴结内的坏死是淋巴结转移最可靠的征象。目前增强CT被认为是发现淋巴结坏死最好的技术[1,7]。本组资料淋巴结发生坏死呈低密度区16例(53%)。
3.4 下咽癌的CT诊断价值
CT有良好的密度和空间分辨率,能清晰地显示肿瘤的部位、大小、形态和侵犯周围结构情况,增强扫描可保证颈部血管的充分强化,增加肿大淋巴结与血管的对比度,显示肿大淋巴结的低密度区,有利于判断有无颈部淋巴结转移,并可鉴别颈部肿块是肿大淋巴结或是肿瘤直接蔓延所致[1,2,5,6,7]。而喉镜为创伤性检查,它受咽的空间、肿瘤的大小、位置、形态及操作者担心肿瘤易脆出血等因素影响,在检查时灵活度受到限制,往往不能看清肿瘤全貌,它可能将单纯梨状窝肿瘤及同时合并环后区或咽后壁病灶的梨状窝肿瘤均判断为梨状窝肿瘤。但喉镜能观察病灶表面情况且可取活检,得出病理结论。
总之,下咽癌既可在下咽内相互蔓延或同时发生,也可侵犯喉结构和咽喉之其他邻近结构,喉镜可观察下咽内腔情况,肿瘤是否累及喉部浅表结构和口咽,并观察病灶表面情况和取活检;CT则可全面观察肿瘤向深部结构侵犯的范围,受累器官淋巴结情况和内窥镜不能探及的部位,因此,CT结合内窥镜可判定下咽癌的组织类型,侵犯范围和了解淋巴结转移情况,为制定手术方案以及判断预后和临床随访提供重要依据。
摘要：目的分析CT平扫与对比增强扫描对下咽癌的诊断价值及下咽癌侵犯周围结构的表现。方法回顾性分析30例经手术或活检证实的下咽癌的CT表现,根据CT征象判断肿瘤的侵犯范围,并与喉镜相比较。结果本组30例中,梨状窝癌16例(53%),咽后壁癌4例(13%),环后区癌5例(17%),混合性癌5例(17%)。CT还可观察到深部结构侵犯及淋巴结转移,而喉镜只能直接观察到病灶表面情况。结论CT较喉镜能更全面地显示下咽癌的部位、大小、侵犯范围及有无淋巴结转移,对下咽癌的诊断有很大的帮助。
关键词：下咽癌,侵犯范围,体层摄影术,X线计算机,喉镜
参考文献
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下咽癌切除 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年11月—2013年8月在本院确诊为喉咽癌病人10例, 其中喉癌3例, 下咽癌7例;男9例, 女1例;年龄41岁~68岁, 平均53岁。所有病人行诱导化疗前组织病理学均证实为鳞癌并行影像学评估。诱导化疗前对病人功能状态行Karnofsky百分法评分并且得分≥70分。病人血液学功能、肝功能和肾功能正常。治疗前均告知病人化疗风险并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 化疗方法
10例需行全喉切除术的喉癌、下咽癌病人于第1天、第8天、第15天以西妥昔单抗250mg/m2 (第1周期第1天剂量400mg/m2) 联合多西他赛 (60mg/m2, 第1天) 、顺铂 (60mg/m2, 第1天) 和氟尿嘧啶 (600mg/m2, 第1天~第5天) 方案诱导化疗, 21d为1个周期, 共3个周期。
1.2.2 观察指标
主要观察指标是化疗过程中出现的毒副反应, 包括过敏、恶心、呕吐、食欲不振、口腔炎、腹泻、乏力、脱发、皮疹、静脉炎、骨髓抑制、肝肾功能, 同时记录毒副反应的程度。不良反应按世界卫生组织 (WHO) 抗癌药物急性、亚急性标准分为0级~Ⅳ级。
2 结果
10例病人经3个周期诱导化疗后, 3例病人达到完全缓解, 其余病人均为部分缓解。所有病人通过该方案诱导化疗保留了喉功能。化疗不良反应主要为皮疹 (8例) 、恶心呕吐 (4例) 、贫血 (4例) 、肝功能不全 (4例) 、中性粒细胞减少 (3例) 、血小板减少 (2例) 、口腔炎 (2例) 。
3 护理
3.1 心理护理
本组资料均为晚期癌症病人, 对化疗有恐惧感, 再加上病程漫长, 对预后效果担忧而致情绪低落;加上西妥昔单抗价格昂贵, 经济上的负担增加病人的负性情绪。作为医护人员, 针对病人的不同心理状态, 建立良好的护患关系, 取得病人的信赖, 使其稳定情绪, 并解除病人焦虑、恐惧及悲观的心理;同时给病人讲解一些必要的药理常识, 鼓励病人树立坚强意志, 坚定足够的信心配合治疗。结合有效的心理干预及指导, 本组病人均能较好地配合医护人员完成治疗。3.2严格按顺序输液和控制输液速度, 密切观察生命体征西妥昔单抗用药前30min遵医嘱给予抗组胺药苯海拉明40mg肌肉注射, 可有效预防过敏反应发生, 严重不良反应为超敏反应 (3级或4级) , 多发生于初次静脉输注过程中或初次静脉输注结束后l h内, 临床表现包括急性气道阻塞 (支气管痉挛、喘鸣、声嘶及说话困难) 、过敏样反应及过敏性休克等[2]。为了用药安全, 使用输液泵严格控制药物输液速度。西妥昔单抗静脉滴速从1mL/min开始, 15min后如无不适可加速, 最大滴速<5mL/min (300mL/h) , 输注中须使用过滤器, 输注前及结束后予生理盐水100mL冲管, 初始剂量的爱必妥 (400mg) 在120min内静脉输注。全程心电监护:用药前30 min予心电监护, 生命体征平稳方可用药;用药后15min内密切观察病人生命体征, 询问病人有无出现不适症状。
3.3 不良反应的护理
3.3.1 骨髓抑制的护理
(1) 白细胞减少的护理:保持病房空气流通及环境清洁;限制陪护及探访人员;必要时用紫外线消毒病房;医护人员需无菌操作, 避免医源性感染;白细胞低于1.0×109/L时病人需入住层流病房或单人可移动无菌床进行保护性隔离;遵医嘱使用升高白细胞的药物;注意病人的白细胞变化。 (2) 血小板减少的护理:嘱病人避免用力抓挠、碰撞皮肤;注射后延长按压针眼的时间至5min~10min;以软毛牙刷清洁口腔;女性月经期应注意观察出血量的变化;注意观察血小板的变化;注意有无颅内出血的严重并发症。 (3) 贫血的护理:鼓励病人进食高蛋白食物;有眩晕者嘱多注意休息, 避免剧烈运动, 必要时给予吸氧。
3.3.2 皮肤、黏膜反应的护理
(1) 皮疹护理:常见不良反应为痤疮样皮疹, 发生率为59.0%, 出现不良反应的时间平均为用药后19d[3], 本研究中有8例出现皮疹, 都在用药后2周内出现;皮疹多分布于颜面部、头皮、胸部和背部, 可表现为小丘疹或脓疹, 皮肤可有磷屑, 继续给药有部分皮疹可减退, 停药后可消退。也可用金银花煮水擦皮疹处, 并嘱咐病人勿用手抓患处。 (2) 口腔溃疡的护理:化疗可抑制口腔上皮细胞的代谢, 使黏膜抗病能力下降, 可出现溃疡、感染, 所以化疗前先检查口腔有无破溃, 如果有应予对症治疗。同时嘱病人注意保持口腔清洁;发生口腔溃疡时可根据口腔的pH值选择合适的漱口液, 同时用康复新液含1min后慢慢吞下以促进溃疡的愈合。
3.3.3 胃肠道反应的护理
胃肠反应的时间和程度与病人的体质有关, 在化疗前予格雷司琼和甲氧氯普胺等药物。胃肠反应影响病人进食, 尤其呕吐者, 可致水电解质紊乱、营养失调。应鼓励病人进食易消化食物, 避免进食过酸、过辣的食物;保持病房的空气清新, 无异味, 给病人提供一个良好的进餐环境;嘱病人少量多餐;告知家属给病人做平时喜欢吃的食物, 以增进食欲, 加强营养, 增强抵抗力。
3.3.4 肝功能损害的护理
观察病情, 了解病人的不适主诉, 比如睡眠质量;指导病人多饮水, 避免高脂肪饮食;观察病人尿量变化, 记录24h总尿量, 24h尿量保持在2 000mL以上;与医生配合, 避免使用加重肝肾负担的药物, 定时监测肝肾功能。按医嘱使用护肝药, 如肝安、葡醛内酯等。
4 讨论
头颈鳞癌的诱导化疗仍在探索阶段。根据亚洲人群的体质特点, 用药上降低了TPF方案的剂量, 但仍有不同程度的不良反应[4]。本组病人化疗过程中未出现Ⅳ度不良反应, 有3例Ⅲ度不良反应, 其中1例为中性粒细胞减少, 2例为皮疹。从已经完成的临床试验来看, 西妥昔单抗的加入并不明显增加化疗不良反应。皮疹是西妥昔单抗化疗最常见的不良反应。在本研究中, 皮疹出现最多 (8例) 。这种皮疹是可以控制的, 而且皮疹的出现往往预示着较好的治疗效果[5,6,7]。结束诱导化疗后, 所有病人接受根治性放疗。放疗后3个月行全面评估 (CT/MRI+喉镜) , 所有病人达到完全缓解。综合治疗结束后3个月, 无一例病人需行全喉切除术, 即时保喉率达到100%。本研究表明西妥昔单抗联合TPF方案是一种有效的诱导化疗方案, 且病人对其毒性耐受良好。结合放疗, 保留了病人的喉功
摘要：[目的]探讨西妥昔单抗联合TPF方案治疗喉咽癌病人不良反应的观察和护理。[方法]密切观察用西妥昔单抗联合TPF方案治疗的10例喉癌、下咽癌病人所出现的不良反应并采取相关的治疗和护理。[结果]10例病人中出现化疗不良反应主要为皮疹8例、恶心呕吐4例、贫血4例、肝功能不全4例、中性粒细胞减少3例、血小板减少2例、口腔炎2例。[结论]认真细致地做好病人的心理护理并及时对病人负性情绪进行干预, 减轻其压力, 同时密切观察病人用药后的不良反应并及时做相应的处理是保证化疗过程顺利完成的关键。
关键词：喉咽癌,西妥昔单抗,TPF方案,护理
参考文献
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