妊娠处理

妊娠处理（精选十篇）

妊娠处理 篇1

1 发病原因

1.1 残角子宫妊娠

在胚胎发育过程中, 子宫残角为一侧副中肾管发育不全所致的子宫先天发育畸形。残角子宫妊娠是受精卵于子宫残角内着床并生长发育。推测有3种可能的受精方式:①残角子宫与正常子宫有一较细管腔相通, 可通过它受精并着床于残角子宫内;②精子出对侧输卵管, 经腹腔游移至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角;③受精卵经对侧输卵管外游, 到患侧输卵管而进入残角着床发育。

1.2 宫角妊娠

80%的宫角妊娠患者存在1项或多项高危因素, 影响受精卵的正常运行及着床, 受精卵不能如期到达正常宫腔种植, 使之在非正常位置种植。①炎症可使发生率增加:人工流产术、清宫术等过多宫腔操作, 引发子宫内膜炎、宫腔粘连、输卵管炎症, 宫内节育器引起子宫内膜的无菌性炎症;②子宫解剖位置发生改变:子宫畸形矫正术、子宫肌瘤剔除术、输卵管保守手术等盆腹腔手术, 使输卵管扭曲、狭窄、纤毛缺损, 子宫内膜、宫腔形态的改变使受精卵在非正常位置着床;③体外受精导致受精卵游走时因移动时间问题使着床位置异常。

2 临床特点及诊断

2.1 残角子宫妊娠

残角子宫妊娠破裂的发生率高达89%, 一旦破裂, 可出现致命性的腹腔内出血, 孕母死亡率高于其他部位的异位妊娠两倍以上, 故早期诊断十分重要。

2.1.1 临床特点

残角子宫按Buttram分型分3型。Ⅰ型:残角子宫腔与正常子宫的宫腔相通;Ⅱ型:残角子宫腔与正常宫腔不相通;Ⅲ型:残角子宫无宫腔。3型中以Ⅱ型为最多见。不同类型的残角子宫妊娠, 有不同的临床表现。Ⅰ型残角子宫妊娠有类似输卵管异位妊娠的症状, 有停经史、腹痛、阴道流血、血β-HCG升高, 一般腹痛轻微, 甚至无腹痛, 如果发生急剧腹痛表明已有子宫破裂。双合诊检查时, 在子宫旁可扪及略小于停经月份妊娠子宫的、质地较软的包块。大多在妊娠早期有类似流产的不规则阴道流血, 表明妊娠中断。Ⅱ型残角子宫早期妊娠症状与正常子宫妊娠相同, 没有阴道流血, 发生破裂时间晚, 多数在孕12~26周发生肌层完全破裂或不完全破裂, 引起严重内出血。Ⅲ型残角子宫因无宫腔, 体积小, 无内膜, 不会造成残角子宫妊娠, 但会导致输卵管妊娠。

少数残角子宫妊娠可至足月, 但多数以胎死宫内告终, 约50%出现自然流产, 15%早产, 活产者占40%左右。残角子宫妊娠极易自然破裂, 孕期平均20周。

2.1.2 B超检查特点

子宫腔内无妊娠囊, 而在子宫一侧可见一圆形或椭圆形均匀的肌样组织包块, 包块内可见妊娠囊或胚胎, 妊娠包块与宫颈不相连接;在B超监视下由宫颈内置入金属探针更有助于诊断。

2.1.3 诊断

残角子宫妊娠的诊断标准:多以圆韧带为界, 胎囊位于圆韧带附着点内侧的为残角子宫妊娠, 位于圆韧带附着点外侧的为输卵管妊娠。在临床上凡遇以下情况应当注意残角子宫妊娠:①诊断为早孕而行人工流产术时刮出物未见胚胎及绒毛者;②有不规则阴道流血或停经后行诊刮术, 刮出物病理检查为蜕膜组织或宫内膜腺体呈A-S反应者;③早孕期人工流产失败或诊断为中孕但引产未成功、探查宫腔无明显增大者;④疑异位妊娠, 但停经时间较长者;⑤有停经史、双合诊检查子宫小于停经月份、宫旁肿物与停经月份相当;⑥妊娠晚期产程不进展、宫颈硬、宫口不开, 触不到羊膜囊及胎先露, B超检查显示胚胎位于正常子宫外, 特别是过期妊娠、臀位及死胎时;⑦子宫碘油造影表现为单角子宫, 单侧输卵管;⑧怀疑双子宫一侧妊娠者;⑨中期妊娠出现下腹隐痛及宫体压痛。

由于残角子宫的患者阴道及宫颈正常, 残角子宫较小, 在孕前双合诊检查很难诊断。对有早产、自然流产史的患者, 在孕前及孕早期应行B超和磁共振检查, 排除异位妊娠子宫畸形。对可疑者行宫腔镜及腹腔镜检查。对于流产未见绒毛组织的患者, 应进一步检查, 确定妊娠部位。如引产失败, 应寻找原因, 做进一步检查, 排除异位妊娠, 而不应盲目引产, 否则会造成腹腔大出血, 危及孕妇生命。因此, 要提高诊断水平, 做到早期诊断, 减少误诊。

2.2 宫角妊娠

2.2.1 临床特点

宫角妊娠有别于其他的异位妊娠, 在宫角处的妊娠囊随妊娠进展, 可向宫角侧发展, 向宫腔侧的妊娠囊会逐渐移向宫腔, 但胎盘仍附着于宫角。由于宫角处内膜和肌层较薄, 早期滋养层发育不良, 可发生早期流产、胚胎停育, 部分出现胎盘植入、产后胎盘滞留。向输卵管间质部扩展者, 宫角膨胀、外突, 最终出现和输卵管间质部妊娠相同的结果。由于宫角妊娠在解剖上的特殊性, 妊娠结局可以多样:可怀孕至足月, 可发生宫内流产, 也可发生宫角破裂。

2.2.2 B超检查特点

宫角处突起包块, 内有妊娠囊, 与子宫内膜相连续, 其周围见完整的肌壁层。在宫角处形成的包块内找到胚芽, 甚至原始心管搏动。由于宫角部位的特殊性, 胚胎的发育可能受到抑制, 绒毛下方有出血, 影响胚芽发育, 在宫角处的包块中, 有时很难找到典型的妊娠囊、胚芽及原始心管搏动。

2.2.3 诊断

依据Jansen等提出的诊断标准:①腹痛伴有子宫不对称性增大, 继以流产或阴道分娩;②直视下发现子宫角一侧扩大, 伴有圆韧带外侧移位;③ 胎盘滞留在子宫角。由于后两点需手术后方能证实, 故临床上早期诊断宫角妊娠较困难, 容易误诊。对于育龄期妇女有妊娠表现、血β-HCG高、B超检查宫内未见妊娠囊, 而又无阴道流血、下腹痛的患者, 应警惕早期宫角妊娠。如出现下列情况, 应用高分辨率的阴道B型超声进行检查: ①腹痛或阴道流血不排除妊娠者;②拟行人工终止妊娠术前;③人工流产术后未见绒毛组织者;④任何症状体征怀疑此病且病情允许者。 有条件时可行宫腔镜、腹腔镜检查, 以明确诊断, 及时治疗。

3 误诊原因

3.1 残角子宫妊娠

残角子宫妊娠属于临床上较为罕见的疾病之一, 误诊率高达95%, 临床上常被误诊为正常妊娠、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、双子宫等。破裂时, 早期常诊断为异位妊娠、卵巢囊肿破裂出血;如发生在妊娠晚期, 常诊断为胎盘早剥、腹腔妊娠或子宫破裂, 最后多为手术证实。因此, 及早做出诊断, 及时治疗, 以免延误治疗时机十分重要。残角子宫妊娠误诊原因为:①临床医师对其认识不足, 残角子宫妊娠较为罕见, 在检查中即使有明显症状和体征, 也未能考虑本病;②过分相信B超检查的结果, 导致误诊;③临床资料分析欠全面, 询问病史不详细, 体格检查不仔细。

3.2 宫角妊娠

误诊率达75.0 %~78.5 %, 主要是因宫角妊娠不多见, 临床症状不典型, 诊断困难, 已破裂者易与输卵管妊娠等异位妊娠混淆, 未破裂者容易误诊为宫内妊娠流产。宫角妊娠误诊原因为:①早期无特异性的临床症状和体征, 难与输卵管间质部妊娠鉴别;②少数患者初诊错误的原因是B超检查提示宫内妊娠;③忽略了B超检查在人工终止妊娠术中的重要性, 单凭血、尿β-HCG升高, 难以除外异位妊娠, 尤其在特殊部位时;④双合诊检查时, 因腹膜刺激征, 患者较紧张, 或医生警觉不够, 没能获得子宫不对称增大的证据;⑤人工流产后没有认真检查有无绒毛, 忽略重要的见证, 没有引起足够重视。有经验的B超医生, 在出现症状前可以提供妊娠囊或胎盘位置异常的证据, 故应重视B超检查, 特别是阴道B超检查的作用。

4 治疗方法

4.1 残角子宫妊娠

根据发生时间的不同和残角子宫的状况选择不同的手术方式。多数文献报道, 残角子宫妊娠的典型临床表现出现较晚, 在术前明确诊断少, 到发生子宫破裂时, 往往病情较危重, 一旦明确诊断, 应尽早手术治疗。妊娠早、中期者行残角子宫切除术并将患侧输卵管结扎或切除为宜, 以防以后发生同侧输卵管妊娠的可能, 保留卵巢。当妊娠已达足月且为活胎者, 应先行剖宫产抢救胎儿, 然后切除残角子宫与同侧输卵管;对无再生育要求者可考虑行子宫全切除术。在剖宫产中, 发现有残角子宫应行残角子宫切除术, 以防日后发生异位妊娠, 给患者造成不必要的痛苦。非妊娠时残角子宫如发育好, 可行残角子宫及同侧输卵管切除术, 也可考虑做整形手术。

4.2 宫角妊娠

妊娠合并宫颈病变分娩处理模式初探 篇2

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0623-02

妊娠合并宫颈病变主要指妊娠合并宫颈上皮內瘤变（CIN）及宫颈侵润癌，妊娠合并CIN比合并宫颈侵润癌多见，而孕期宫颈癌是除乳腺癌、淋巴瘤等以外最常见的恶性肿瘤，近年来有上升趋势。妊娠合并宫颈病变尤其是宫颈癌，以何种方式分娩、何时终止妊娠一直是有争议的问题。

1妊娠合并宫颈上皮内瘤变

美国阴道镜检查与子宫颈病理学会2006年指南建议，非青春期的低度鳞状细胞上皮内病变（LSIL，即CIN I）的孕妇可选择阴道镜检查，但阴道镜检查也可以延迟到产后6周。如产前阴道镜检查，排除了CIN II、CIN III及侵润性宫颈癌，建议产后随访。换言之，妊娠合并组织学诊断为CIN I的孕妇，孕期不需任何治疗，孕期也不必再复查阴道镜及细胞学检查，按常规要求进行产前检查至足月。該指南还建议，高度鳞状细胞上皮内病变（HSIL，即CIN II及CIN III）的孕妇应由有经验的医师行阴道镜检查并活检，如组织学诊断为CIN II及CIN III，孕期应至少每12周复查阴道镜及细胞学检查，只有疾病加重或细胞学怀疑侵润性宫颈癌时，才建议再次活检【2】。如果病变无明显发展，可继续妊娠并定期常规产前检查至足月。对CIN III有进展或高度可疑宫颈原位癌妊娠妇女，治疗应个体化，根据妊娠期长短、病变位置、范围和孕妇的态度等综合考虑。有学者认为在妊娠中期前的孕妇可以采用孕期宫颈锥切术后继续妊娠，同时便于明确诊断。也有观点认为原则上不必终止妊娠，也不需任何治疗，但要密切随诊。

因为妊娠合并CIN进展为镜下及肉眼侵润癌的危险较小，产后自然消退的比率高，所以妊娠合并CIN孕期可不作治疗。另外，孕期治疗CIN可能引起围产期并发症（包括术中大出血），而且病灶切除不彻底的比例高，易造成病灶持续存在及复发【2】。产后6周内作进一步检查，若仍为CIN则按CIN处理。Marker等也提出了类似观点，并提议即使宫颈多点结果提示微小侵润癌需要锥切，也应推迟至妊娠14周后。阴道分娩时的宫颈创伤引发的局部炎症反应及宫颈局部的创伤后愈合过程引起上皮结构改变可促进CIN消退，Siristadidis等发现67%的HISL患者阴道分娩后病变消退，而剖宫产后病变消退的患者则为13%。也有研究发现不同分娩方式，对CIN患者的自然病程无影响。因此，妊娠合并CIN、原位癌或微笑侵润癌的患者可以妊娠至足月，经阴道分娩。产科因素决定是否需要剖宫产【5】。

2妊娠合并宫颈癌

妊娠合并宫颈癌的处理依赖于5个因素：宫颈癌分期（及肿瘤大小）、淋巴结有无转移、肿瘤的组织学分型、孕周及患者是否希望继续妊娠。，主要依赖于孕周，特别是诊断为肿瘤是胎儿是否成熟，应同时兼顾母儿情况，既要考虑治疗的最佳方案，又要考虑治疗的最佳时机。新生儿处理水平的提高有助于医生对妊娠合并宫颈癌患者的早干预，从而缩短诊断与治疗的间隔时间，有望改善患者的预后。

2.1 诊断为宫颈癌时胎肺已成熟的处理 此时的治疗既可以保全胎儿，又不会延误宫颈癌的治疗。应剖宫产终止妊娠，建议在剖宫产过程中进行盆腔淋巴清扫，对于无生育要求的IB1期的宫颈癌患者，可同时根治性子宫切除加淋巴清扫。锥切诊断为宫颈癌IA1期、切缘阴性的患者（间质侵润深度<3mm）。可以继续妊娠至足月，期待阴道分娩，但仅限于鳞状细胞癌患者，IA1期腺癌患者，肿瘤的多灶性比较常见，这种情况容易产生切缘假阴性，所以建议按≥IB期处理。对于那些希望立即治疗宫颈癌、同意终止妊娠的IA1期宫颈癌患者，可终止妊娠后行子宫切除或直接行子宫切除。IA2期的宫颈癌患者的治疗同IB1期。

2.2诊断为宫颈癌时胎儿远未成熟（孕26～30周前）而患者希望继续妊娠的处理 下述的宫颈癌是指普通组织学类型的宫颈癌，除外小细胞癌或类似的高度恶性肿瘤。

2.2.1 18～22周前（1）18～22周前诊断为宫颈癌IB1期、肿瘤直径<2cm的患者，建议首先由有经验的医师进行腹腔镜盆腔淋巴结清扫，如淋巴结阴性，可继续妊娠，期间定期随访，包括临床检查及MRI，肿瘤无进展，可待胎儿成熟后处理宫颈癌。一旦胎儿成熟，即应剖宫产终止妊娠（鉴于早产儿治疗技术的提高，不主张孕周延长至32～34周后，以便及早治疗宫颈癌），术中同时行根治性子宫切除。如盆腔淋巴结阳性，建议患者终止妊娠，随后进行规范的宫颈癌治疗。（2）18～22周前诊断为宫颈癌IB1期、肿瘤直径2～4cm的患者，发生淋巴结转移的可能性较肿瘤直径<2cm的肿瘤大，所以首选终止妊娠，特别是早期孕期诊断为宫颈癌的患者。如患者拒绝终止妊娠，治疗方案同肿瘤直径<2cm的宫颈癌患者。

2.2.2 18～22周后 （1）18～22周后诊断为宫颈癌IB1期、肿瘤直径<2cm的患者，如影像学检查排除淋巴结转移，建议秘密随访，并与患者说明继续妊娠可能增加肿瘤复发的危险，一旦胎儿成熟，即应剖宫产终止妊娠，术中同时行根治性子宫切除加盆腔淋巴清扫术。（2）18～22周后诊断为宫颈癌IB1期、肿瘤直径2～4cm的患者，治疗方案很难统一，如诊断为宫颈癌时胎儿近成熟，处理可类似于肿瘤直径<2cm的患者。如果肿瘤直径4cm大小，可考虑应用新辅助化疗。

2.2.3 孕20～22周 孕20～22周前发现的肿瘤直径>4cm的患者，建议在胎儿娩出后（剖宫取胎或其它方法）直接进行放化疗。孕20～22周后发现的肿瘤直径>4cm的患者，如影像学检查排除宫颈外转移，建议胎儿一旦成熟即剖宫产（宫颈癌治疗时间距离诊断的时间不应超过6～8周），剖宫产术中建议行腹主动脉旁淋巴结活检，术后开始放化疗。

妊娠处理 篇3

关键词：妊娠,羊水过少,围生结局,产科处理

羊水过少是一种妊娠期临床常见的并发症, 可严重影响围生儿的预后。如处理不当使围生儿病死率明显增高, 是产科工作者非常重视的一个问题。因此, 及时发现和处理羊水过少对降低围生儿病死率有重大意义[1]。本文回顾性分析足月妊娠合并羊水过少孕妇的临床资料, 观察围生结局的影响, 探讨产科处理, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月至2012年4月期间足月妊娠合并羊水过少60例孕妇作为研究对象 (观察组) , 年龄21～41岁, 平均 (29.45±4.23) 岁;初产妇55例, 经产妇5例;孕37～40+6周, 平均 (38.89±0.34) 周。

1.2 羊水过少诊断标准[2]

临床诊断羊水过少标准:以人工破膜.产时或剖宫产时直接观察羊水量300mL为羊水过少;B超诊断羊水过少标准:超声垂直定位测量羊水池最大暗区深度≤3cm为羊水过少。

1.3 方法

按照1:1选择同期羊水正常足月妊娠产妇60例作为对照对象 (对照组) , 年龄22～40岁, 平均 (28.89±4.17) 岁;初产妇56例, 经产妇4例;孕37+2～41+2周, 平均 (30.01±0.35) 周, 两组年龄、孕周、孕产次比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。比较两组在妊娠并发症、围生儿情况、分娩方式的区别, 并进行统计学处理。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包, 计数资料使用χ2检验;计量资料采用t检验;取α=0.05为检验水准, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组围生儿宫内窘迫发生率33.33%、围生儿窒息发生率25.00%、合并羊水污染38.33%、产程时间 (10.23±2.12) h、产后出血发生率26.67%、实施剖宫产手术86.67%均高于对照组的16.67%、6.67%、8.33%、 (9.21±1.87) h、5.00%、41.67%;观察组新生儿Apgar评分 (8.56±0.67) 低于对照组的 (9.45±0.22) (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

羊水过少是一种妊娠并发症, 主要与羊水产生、减少或羊水吸收、外漏增加有关[3], 其病因尚不十分清楚, 认为与以下几种因素有关[4,5]:胎儿泌尿道畸形;过期奸娠;胎儿宫内生长迟缓, 胎儿宫内生长迟缓时低氧血症导致胎儿血液循环量重新分配, 以供应心脑为主, 而肺、肾血流量减少, 使胎尿生成及肺内液体减少, 羊水过少是胎儿宫内生长迟缓的特征之一, 有学者认为胎儿宫内生长迟缓与羊水量减少呈线性相关关系;胎盘功能不良;羊膜发育不全或功能减退, 羊膜上皮细胞坏死或退行性变时, 羊膜细胞分泌减少。此外, 还有孕妇低血容量及药物影响等所致羊水过少[6]。

羊水过少时, 胎盘功能低下, 使胎儿处于缺氧状态, 同时羊水过少改变了胎儿生活的内环境, 子宫紧裹胎体, 使宫缩时脐带受压的机会增加25%[7], 临产后子宫频繁收缩, 脐带受压, 更易加重胎儿缺氧, 胎儿缺氧时, 肠系膜血管收缩, 局部缺血, 致使肠蠕动增加, 肛门括约肌松弛, 胎粪排入羊水, 羊水粪染, 易导致胎粪吸入综合征、胎儿窘迫及新生儿窒息[8]。本文结果显示观察组围生儿宫内窘迫发生率33.33%、围生儿窒息发生率25.00%、合并羊水污染38.33%、新生儿Apgar评分 (8.56±0.67) 低于对照组的 (9.45±0.22) (P<0.05) , 说明羊水过少对于妊娠结局有不良影响。分娩由于羊水过少使羊膜囊扩张宫颈作用减弱, 同时羊水对产道的润滑作用减弱, 使宫缩不协调, 宫颈扩张慢, 胎儿下降阻力增加, 产程延长, 产后出血机会升高, 胎儿宫内窘迫发生率增加, 剖宫产率增加[9]。本文观察组产程 (10.23±2.12) h、产后出血发生率26.67%、实施剖宫产手术高于对照组的 (9.21±1.87) h、5.00%、41.67% (P<0.05) , 也支持上述观点。

羊水过少的处理:羊水过少可以看作是胎儿宫内缺氧的早期表现。部分羊水过少的胎儿在宫内已处于慢性缺氧状态, 宫缩后可加重缺氧, 而剖宫产可避免分娩发动后子宫收缩对胎儿的影响, 故终止妊娠方式以剖宫产为宜, 如经产妇已临产或初产妇宫口已开大, 估计短期内可分娩者可予以阴道试产, 但需密切注意羊水性状及胎心变化[10], 严密胎心监护。近年来, 对羊水过少的产前诊治也有一些新的探索.应用B超声技术经腹羊膜腔内注入生理盐水, 以提高羊水质量;产时羊膜腔内输液治疗胎心异常, 改善胎儿预后, 降低围生儿病死率, 已取得一定效果[11]。

胎膜早破妊娠结局的临床观察及处理 篇4

[关键词] 胎膜早破；妊娠结局；处理；预防

[中图分类号] R714.43+3   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）07-164-02

胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PROM）是发生率较高的一种产科并发症，其发生率占分娩人数的2.7%～17%[1]，是早产、围产儿死亡、宫内感染升高的主要原因之一。本研究回顾性分析了笔者所在医院收治的PROM患者，PROM妊娠结局，探讨PROM处理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2011年12月90例PROM患者作为研究对象，占同期分娩总数的2.93%（90/3070）；其中足月PROM 70例（77.78%，70/90），未足月PROM20例（22.22%，70/90）；初产妇60例，经产妇30例。年龄最小22岁，最大38岁，平均（27.78±4.56）岁。

1.2 PROM诊断标准[2]

（1）主诉阴道流液；（2）窥阴器检查见宫颈口内流出或后穹窿内有液体存在，上推先露部可见羊水自宫口流出；（3）后穹窿液体使pH试纸变蓝（pH＞7）；（4）阴道涂片检查找到羊水有形成分。

1.3 方法

取平卧位或侧卧位，常规外阴消毒，保持外阴清洁，破膜12 h尚未临产者，常规使用抗生素，足月PROM者超过24 h未临产者，且无头盆不称应给予缩宫素引产；未足月PROM者，若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿宫内窘迫予期待治疗，同时予地塞米松促胎肺成熟。

2 结果

本文胎膜早破组早产儿13例（14.44%，13/90），新生儿窒息10例（11.11%，10/90），脐带脱垂3例（3.3%，2/90），新生儿娩出后1 min Apgar评分（8.75±0.41），死产及新生儿死亡4例（4.44%，4/90）。产程（13.56±5.34）h，剖宫产65例（72.22%，65/90），产后出血4例（4.44%，4/90），产褥感染2例（2.22%，2/90）。

3 讨论

导致胎膜早破的因素很多，往往是多种因素作用的结果，常见因素为：生殖道病原微生物上行性感染；羊膜腔压力升高、胎先露部高浮、营养因素（缺少某些微量元素和维生素）、宫颈内口松弛及外界重力因素[3]。

PROM时羊膜感染机会增加，羊水中的致病菌可使子宫及宫颈对缩宫素的敏感性降低，影响有规律的有效宫缩，宫颈扩张延缓，产程易停滞[3]，本研究产程（13.56±5.34）h；PROM羊水流出后宫壁紧裹胎体，导致宫缩不协调，妨碍分娩机转，形成胎头位置异常，同时PROM可带来产妇精神负担，导致及剖宫产率增加[4]。本组资料显示剖宫产率高达72.22%；同时胎膜早破可导致阴道内病原微生物上行感染，如破膜超过24 h以上，感染率增加5～10倍[5]，还有可能导致胎盘早剥，羊膜腔感染易致产后出血，产后出血发生率4.44%。大量羊水流出使羊水减少，降低了羊水对宫壁和胎儿压力的缓冲作用，从而发生胎儿宫内窘迫，对胎儿还可导致早产，胎带脱垂，胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重可致败血症等，结果90例患者中早产儿14.44%、新生儿窒息11.11%、脐带脱垂3.3%；新生儿娩出后1 min Apgar评分（8.75±0.41），死产及新生儿死亡4.44%。

对于PROM的处理包括以下几个方面：（1）一般处理：绝对卧床休息，平卧位或侧卧位，以防脐带脱垂；保持外阴清洁，使用消毒会阴垫，避免不必要的阴道检查或肛查；严密观察体温、脉搏、胎心率、子宫有无压缩、白细胞计数是否上升、羊水有无臭味等，警惕宫内感染；（2）预防性使用抗生素：PROM超过24 h者，给抗生素后羊水中细菌检出率仅23.1%，而未用药者高达54.5%[6]。本组PROM均常规给予抗生素预防感染，产褥感染2例，发生率较低为2.22%。青霉素类、头孢霉素药物容易通过胎盘屏障进入羊水中，且对胎儿无不良影响，故可作为首选药[7]；（3）宫缩抑制剂及糖皮质激素的应用：未足月的PROM孕妇，争取适当延长孕龄，选用适当的宫缩抑制剂,常用药物有硫酸镁、β-受体兴奋剂舒喘灵等，同时给予外源性肾上腺皮质激素促使胎肺成熟，可肌注地塞米松或倍他米松，以提高新生儿存活率[8]；（4）分娩方式的选择：临产后产程进展顺利，自然分娩为最佳方式，对母婴不良影响较小，应尽量避免阴道手术助产，因其创伤性大，有增加胎儿颅内出血的可能，但PROM多发生于胎先露、胎位异常或骨盆异常、头盆不称者，临产后应严密观察产程进展，及时发现潜在的难产因素，正确选择剖宫产结束分娩[9]，本研究以免延误时机而增加母婴并发症。

综上所述，PROM可增加母婴并发症，除正确处理外，应采取相应措施积极预防，加强围生期卫生宣教与指导，积极治疗与预防下生殖道感染，避免突然增加腹压，补充足量的维生素及微量营养素等，宫颈内口松弛者于妊娠14～16周行宫颈环扎术并卧床休息[10]。

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[10] 张所民，王悦凭，梁倩倩，等.早产胎膜早破的影响因素分析[J].中国现代医生，2011，49（28）：21-22.

（收稿日期：2012-03-01）1

延期妊娠156例处理体会 篇5

1 对象与方法

1.1 观察对象

对2008年1-10月期间住院分娩产妇中的延期妊娠156例进行观察 (占同期分娩总数的9%) , 其中初产妇112例, 经产妇44例。同期收治足月妊娠158例, 为对照组, 其中初产妇110例, 经产妇48例, 两组均无影响到胎盘功能的并发症, 如妊娠高血压、糖尿病、肾病等, 具有可比性。

1.2 观察指标

两组孕妇入院后核实孕龄。行常规产科检查、B超检查, 了解胎儿、羊水、胎盘成熟度, 对宫颈进行评分, 超声测羊水指数 (AFI) , 以AFI≤8cm为羊水过少的临界值, ≤5cm为绝对值, 各产程密切观察胎心、羊水性状、羊水量、注意产程进展情况, 产后对新生儿进行Apgar评分、测量体重等。

1.3 对延期妊娠的处理方法

无催产素禁忌的延期妊娠, 给予引产, 以2.5U催产素+5%的GS 500ml开始, 连续引产3d, 再次宫颈评分, 若>6分, 行人工破膜, 继续用药, 超过72h仍未临产者视为引产失败, 行剖宫产终止妊娠。对CST、OCT阳性或人工破膜时羊水Ⅲ°以上, 考虑存在胎儿窘迫, 放弃阴道试产行剖宫产结束分娩。

1.4 统计学方法

采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前情况 延期妊娠但产前检查胎盘Ⅲ+级、羊水过少、羊水污染、胎心异常、脐带绕颈计132例, 足月妊娠为70例, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 分娩方式 延期组行剖宫产手术76例, 占分娩总数48.72%, 其中胎儿窘迫52例, 引产失败19例, 胎头异常难产5例, 自然分娩80例;足月组剖宫产46例, 占分娩总数29.11%, 自然分娩112例。自然分娩率、剖宫产率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 围产儿情况 延期组胎儿窘迫共52例, 占33.3%;足月组共21例, 占13.29%。两组均无死产及新生儿死亡, 延期妊娠组胎儿窘迫发生率较足月组差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

3.1 延期妊娠原因

观察组胎先露未衔接占79.4%, 宫颈评分≤6分占63.8%, 提示宫颈成熟度差和先露不衔接, 是发生延期妊娠的主要原因。其中, 脐带绕颈、胎儿较大、骨盆狭窄、头盆不称、臂位也是影响先露衔接及宫颈成熟度的因素, 因为先露不能与宫颈紧贴, 对宫颈的刺激不强, 子宫不能产生较强的反射收缩, 从而导致延期妊娠发生。另外, 内源性前腺素和雌二醇分泌不足, 孕激素优势, 抑制前腺素和催产素, 延迟分娩发动。

3.2 延期妊娠的不良影响

(1) 对胎儿的影响。观察组胎心异常、胎儿窘迫的发生率明显高于足月组, 分析原因为延期妊娠致胎盘过度成熟、老化、纤维化及钙化, 导致胎盘功能减退;而胎盘功能低下, 使羊膜和绒毛失去正常透析作用, 母婴间物质代谢转换障碍, 胎盘灌注不足, 胎儿脱水, 胎儿过熟, 致肾小管对抗利尿激素的敏感性增高, 尿量减少, 导致羊水过少, 胎盘功能减退和羊水过少, 导致母婴向气体交换障碍, 胎儿血红蛋白氧饱和能力降低, 脐儿血氧饱和度下降;羊水过少其缓冲作用减弱, 宫缩时宫壁紧贴胎儿, 宫内压力直接作用于胎儿, 使胎儿脐带受压, 子宫胎盘循环血量下降, 胎儿与母体血气交换障碍, 造成胎儿缺氧及胎儿异常。 (2) 对分娩方式的影响。观察组 (延期妊娠) 行剖宫产76例, 高于对照组 (足月妊娠) 的主要原因是:①延期妊娠胎儿窘迫发生率高;②延期妊娠存在潜在难产, 如宫颈评分低, 先露未衔接, 引产成功率不高。

3.3 延期妊娠的防治

(1) 加强产前监护, 适时终止妊娠, 避免发展为过期妊娠, 对宫颈成熟NST评分正常者, 采用人工破膜, 静滴催产素引产, 严密观察产程。 (2) 估计难产因素, 明显头盆不称及胎盘功能减退或羊水过少者, 及时剖宫产终止妊娠。

综上所述, 延期妊娠为高危妊娠, 应适时终止妊娠, 采取恰当分娩方式, 降低胎儿窘迫发生率;适时终止妊娠, 降低剖宫产率及新生儿窘迫发生率, 减少母婴并发症的发生。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学 (M) .第7版.北京:人民卫生出版社, 2008.1.

妊娠处理 篇6

1 资料对象与方法

1.1 一般资料研究对象

我院2005年~2011年收治的早、中期妊娠合并静脉血栓栓塞症要求终止妊娠患者共13例。其中孕早期妊娠9例,孕中期妊娠4例。患者年龄(18~40)岁,平均年龄为(26.36±5.32)岁,平均孕次为(2.04±0.82)次,最多为5次。早期妊娠孕周为(6~13)周,平均为(7.8±1.49)周;中期妊娠为(15~24)周,平均孕周为(21.24±3.38)周。13例合并静脉血栓栓塞症类型(见表1)。

1.2 临床表现及诊断方法

1.2.1

妊娠合并颅内静脉窦血栓8例妊娠合并颅内静脉窦血栓患者均有头痛,恶心呕吐,数天后出现不同程度意识障碍。6例伴有抽蓄,6例浅或中昏迷,2例早孕患者神清。体征:双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,4例活化部分凝血酶时间(APTT)低于正常(<25s),3例凝血酶原时间(PT)低于正常(<11s),7例纤维蛋白原(Fib)高于正常(5.56±1.22g/L)。诊断CT或MRI颅内高密度影,提示血栓形成,部分伴出血。脑血管造影(诊断金标准)[1]提示脑不同部位静脉窦血栓形成。

1.2.2 妊娠合并肺栓塞3例妊娠合并肺栓塞患者均有不同程度呼吸困难,伴胸闷、胸痛、咳嗽。

2例合并下肢深静脉血栓形成。体征:急性病容,呼吸浅快,心动过速,程度不等末梢紫绀。肺部听诊呼吸音粗或可闻及湿罗音,动脉血气提示低氧血症,3例D-二聚体呈不同程度增高>0.5mg/L(0.6~2.41mg/L),2例纤维蛋白原(Fib)高于正常(>4g/L)。肺部CT(为诊断提供重要依据)[2]:小面积肺动脉段可见栓塞。

1.2.3 妊娠合并下肢静脉栓塞2例均左下肢肿胀,体征:

测量患肢周径较健侧增粗,活动受限。D-二聚体>0.5mg/L,纤维蛋白原(Fib)高于正常(>4g/L)。下肢静脉彩色多普勒超声检查:静脉内片或条状低回声区,提示为诊断深静脉血栓重要辅助检查[3]。

1.3 终止妊娠前的治疗方法

1.3.1 妊娠合并颅内静脉窦血栓8

例中有6例合并昏迷,脑血管造影诊断明确,同时行股静脉入路药物机械法静脉窦血栓溶解术,2例辅助支架的静脉窦成形术,术中局部注入尿激酶(50~90)万U,术后保留微导管,持续泵入尿激酶(2~5)万U/h,低分子肝素0.4ML皮下注射q12h。及拜阿司匹林300mg,波立维75mg抗血小板治疗。溶栓时间为(1~3)d,平均每天尿激酶用量在100万U以内,5例术后(2~7)天均神智转清,临床症状明显改善。复查脑血管造影可见血栓溶解,闭塞的静脉窦完全或部分再通。(1~2)周后病情平稳终止妊娠。1例溶栓期间出现严重出血倾向,经输血等治疗维持至孕中期终止妊娠。2例早期妊娠神清栓塞面积较小患者,静脉甘露醇及血栓通脱水降颅压,及低分子肝素0.4ML皮下注射q12h抗凝,1周后病情平稳终止妊娠。

1.3.2 妊娠合并肺栓塞

低分子肝素0.4ML皮下注射q8~12h抗凝,吸氧、抗感染,支持等治疗,栓塞及感染(1~2)周症状好转后终止妊娠。2例合并下肢静脉栓塞,1例发现下肢静脉新血栓形成,放置临时下腔静脉滤器后引产,确保围手术期安全。

1.3.3 妊娠合并下肢静脉栓塞卧床休息,抬高患肢。

低分子肝素0.4ML皮下注射q12h,(1~2)周后患肢肿痛基本消失,终止妊娠。

低分子肝素抗凝期间将APTT控制在正常值1.5倍以上,终止妊娠前24小时停低分子肝素,引产后48小时再用低分子肝素抗凝。后转为口服华法林长期抗凝治疗

1.4 终止妊娠的方法

1.4.1 早期妊娠终止的方法

9例早期妊娠中7例血栓病情平稳后孕周仍<10周行负压吸引术,2例病情平稳已到(13~16)周,因合并血栓药物流产禁忌,故维持至>16周引产。

1.4.2 中期妊娠终止的方法

6例中期妊娠者5例均在B超检查中明确无胎盘位置异常,给予雷夫诺尔羊膜腔内引产术,胎儿娩出后常规给予宫缩剂,胎儿胎盘娩出后常规清宫。1例同时合并颅压增高下降不显著者行剖宫取胎术。

2 结果

2.1 终止妊娠结局

孕早期妊娠中7例患者行负压吸引术操作均顺利,术中出血多为20~30 ml,仅1例瘢痕子宫因子宫收缩差出血150ml。孕中期妊娠中5例患者行雷夫诺尔羊膜腔内引产术,1例发生引产出血,出血量450 ml,G5P1同时合并胎盘粘连。其余4例出血量(50~200)ml,随访均无异常;。1例行剖宫取胎术,手术顺利出血200 ml,经过顺利。

2.2 并发症处理

预期主要并发症是为防止流产及引产出血,终止妊娠前停肝素24小时。1例瘢痕子宫早期妊娠合并颅内静脉窦血栓患者,当发现流产出血较多时,即输注立止血1支及缩宫素10U,出血明显减少。1例胎盘粘连发生引产出血,立即刮宫及按摩子宫好转。13例患者终止妊娠后均使用口服抗生素预防感染(3~6)天,无一例发生感染。引产后48小时继续低分子肝素抗凝。后转为口服华法林长期抗凝治疗,无晚期出血及再栓塞等并发症发生。1例放置临时下腔静脉滤器者,引产后在取器时发现滤器内有大块血栓(为滤器捕获栓子),暂未取器。

2.3 预后

8例颅内静脉窦血栓者,头痛症状消失,2例一侧肢体活动障碍,1例失语,1例视物模糊,1例记忆力下降。肺栓塞及下肢静脉栓塞者无后遗症。

3 讨论

3.1 发病原因

妊娠期由于特殊的生理变化,血液中的凝血因子处于一定程度的活化状态,血浆处于高凝状态。静脉血栓栓塞症的发病率较非妊娠时期高6倍[1,4]。近年,我国妊娠期静脉血栓栓塞症的发病率不断提高。国外Meta分析认为,妊娠期间静脉血栓栓塞症VET的发病以孕晚期发病率最高,但孕早期、孕中期、孕晚期的发病率差异无统计学意义[2,5]。本组因要求计划生育科终止妊娠,故为早中期妊娠患者。13例中12例患者纤维蛋白原高于正常(>4g/L),颅内静脉窦血栓者4例活化部分凝血酶时间(APTT)低于正常(<25s),3例凝血酶原时间(PT)低于正常(<11s),促使有血栓形成倾向。

3.2 终止妊娠前的治疗

3.2.1 妊娠合并颅内静脉窦血栓

妊娠期颅内静脉窦血栓(cerebral venous thrombosis)形成后因颅压高出现的头痛、呕吐等症状易被认为是妊娠反应而延误诊治,孕吐引起失水及电解质紊乱,造成血液浓缩,加剧病情[1,3]。本组患者8例均出现头痛、恶心、呕吐,未重视,数天后出现不同程度意识障碍、抽蓄或昏迷方引起重视。所以如果孕妇的呕吐反应持续存在,且伴随有剧烈头痛时,应考虑到颅内静脉窦血栓形成的可能。我院为妊娠合并脑病诊治中心,故妊娠合并颅内静脉窦血栓病例较多。

急性颅内静脉窦血栓形成的传统治疗方法包括全身抗凝、静脉溶栓治疗。但溶栓可致生殖道出血,其发生率8%对终止妊娠不利。近年来,随着血管介入技术的发展,经静脉途径直接窦内溶栓取得了较好的疗效,与全身静脉溶栓相比其优点:可以用微导丝进行机械性碎栓,提高了溶栓药物在血栓局部的浓度,增强溶栓效果。溶栓药物用量减少的同时也降低了全身出血性疾病的发生,本组仅1例出现出血倾向,对症治疗后至中期安全引产。如发现硬脑膜窦存在狭窄,可直接进行支架扩张,本组2例辅助支架的静脉窦成形术。6例介入局部溶栓,均取得良好效果。2例血栓面积小行全身抗凝治疗,病情控制平稳后终止妊娠。均安全度过围手术期。

3.2.2 妊娠合并肺栓塞及下肢静脉栓塞

妊娠期急性下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT),因其血栓脱落可导致致死性或非致死性肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE),是西方国家孕产妇致死的主要原因近年来受到越来越多学者的关注。孕妇在妊娠期的头3个月和围产期易发生肺血栓栓塞[4,6]。

肺血栓栓塞及急性下肢静脉栓塞一经明确诊断应立即治疗。1针对栓塞进行溶栓、抗凝治疗。2008年静脉血栓病循证临床实践指南推荐,为预防产时出血,病人分娩前禁忌使用溶栓药,除非发生大面积肺栓塞(PTE)[7]。本组患者3例均为小面积肺栓塞,其中2例合并下肢静脉栓塞,2例单纯下肢静脉栓塞。故未进行溶栓治疗,而是采用低分子肝素+华法令抗凝方案;治疗及终止妊娠期间没有出现新肺栓塞、出血等并发症发生。对于肺栓塞还应积极治疗并发症,控制感染等同时一般支持治疗,如吸氧、卧床休息等措施。

低分子肝素(LMWH)用于妊娠期抗栓的推荐药物[8],其生物利用度高,血浆半衰期长,剂量效应关系明确,副反应发生率低,不需要频繁的APTT检测。血栓稳定后即可终止妊娠。手术前24小时停药,终止妊娠后48小时恢复肝素治疗。临床观察较为安全,未出现不良反应。

近年来安装下腔静脉滤器,防止下肢静脉血栓脱落所致的肺栓塞的发生和复发越来越受到重视。下腔静脉滤器(inferior vena cava filter,IVCF)的意义在于预防PTE的发生,尤其是致死性PTE的发生[5,9]。需要强调的是严格的抗凝治疗就可以有效降低PTE的发生率,所以IVCF并不是每一位下肢DVT患者必需的[6,10]。本组患者1例肺栓塞合并下肢静脉栓塞放置临时下腔静脉滤器后引产,确保围手术期安全。

3.2.3 终止妊娠方法及时机的选择

妊娠合并静脉血栓栓塞症急性期,对于要求终止妊娠患者,为防止病情加重及肺栓塞的形成,不建议先行终止妊娠,后再抗栓治疗。应积极抗凝,甚或溶栓治疗,待临床症状缓解,血栓控制稳定后,方可终止妊娠。引产方法根据产科特点选择。由于抗凝,甚或溶栓治疗有出血倾向的特殊性,有加重引产出血风险,术前在血栓控制稳定基础上,将凝血功能控制在正常范围之内尤为重要。本组患者终止妊娠前24小时停肝素,复查凝血功能正常后,行计生手术。1例早期妊娠人流因瘢痕子宫出血150ml,1例因合并胎盘粘连发生引产出血450ml。早期妊娠终止原则上采用负压吸引术,孕(10~16)药物流产本身为血栓性疾病禁忌,笔者认为不推荐使用。本组患者1例颅内静脉窦血栓,1例肺栓塞待病情平稳后已到(13~16)周,将肝素改为口服华法令至>16周终止妊娠。中期妊娠终止方法较多,利凡诺引产安全,成功率高,成为首选方法。5例采取此法引产均顺利。1例颅内静脉窦血栓治疗后颅压仍高,考虑中期引产产时血压升高及宫缩时用力屏气,可诱发颅压增高,加重颅内病变,故行剖宫取胎术,安全度过围手术期。流产后加强应用宫缩剂,并应用抗生素预防感染。产后48小时恢复肝素抗凝,后转为华法令继续抗凝。

总之妊娠合并急性颅内静脉窦血栓,常因病情危重,为抢救生命,应积极抗凝、溶栓治疗。对于合并急性肺栓塞及下肢静脉栓塞患者,经低分子肝素抗凝治疗,病情平稳后,依据产科特点终止妊娠,可安全渡过围手术期。

参考文献

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[2]林建华,沈瑶.妊娠合并静脉血栓和血栓性静脉炎[J].中国实用妇科与产科杂志,2011;27(10):738～742

[3]吕玉侠.二维彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的临床价值.中国医药导刊,2010;12(12):2058～2059

[4]Richter O N,Rath W.Thromboembolic diseases in Pregnancy[J].Z GeburtshilfeNeenatol,2007;211(l):l～7

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[6]Bonnar J.Can more be done in obstetric and gynecologic practice to reducemorbidity and mortality associated with venous thromboembolism[J].Am J ObstetGynecol,1999;180(4):784～791

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[8]刘泽霖,静脉血栓栓塞的抗栓治疗.血栓与止血,2011;17(1):42～48

[9]Millward SF.Vena cava filters:continuing the search for all ideal deviceJ.J VascInterv Radiol,2005;16(11):1423～1425

妊娠合并子宫肌瘤的处理 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

63例妊娠合并子宫肌瘤患者, 年龄21岁～45岁, 平均年龄31岁;初产妇42例, 经产妇21例。

1.2 子宫肌瘤发现时间

孕前发现12例 (19.0%) , 孕期发现36例 (57.1%) , 剖宫产时发现15例 (23.8%) 。

1.3 子宫肌瘤分类

肌壁间肌瘤32例, 浆膜下肌瘤24例, 黏膜下肌瘤3例, 宫颈肌瘤4例, 分别占50.7%, 38%, 4.7%, 6.3%.单个肌瘤34例, 占54%, 多发肌瘤29例, 占46%.肌瘤直径为0.5 cm~9 cm, 平均2.3 cm~0.7 cm (依B超测量为准) 。

1.4 终止妊娠方式

5例子宫肌瘤患者肌瘤较大 (>5 cm) , 妊娠后担心孕期肌瘤继续增大影响胚胎发育, 于妊娠6周~8周行人工流产吸宫术, 子宫肌瘤未予治疗。18例肌瘤<5 cm, 且不影响产程未处理肌瘤经阴道分娩。40例行剖宫产术, 其中36例同时行子宫肌瘤剔除。2例行子宫次全切除术 (肌瘤较大, 位于宫角, 患者及家属要求切除) , 2例因肌瘤特殊未做剔除 (1例肌瘤6 cm, 位于宫颈后唇靠左, 1例在右阔韧带内) 。

1.5 剖宫产指征

40例剖宫产指征如下:子宫肌瘤26例 (65.0%) , 胎儿窘迫2例 (5.0%) , 臀位3例 (7.5%) , 产道梗阻4例 (10.0%) , 瘢痕子宫2例 (5.0%) , 珍贵儿3例 (7.5%) 。40例正常剖宫产平均手术时间为 (40±5) s, 出血量 (200±10) m L, 36例剖宫产同时肌瘤剔除平均手术时间为 (45±5) s, 出血量 (225±10) m L.

2 讨论

妊娠合并子宫肌瘤的诊断一般并不困难, 国内外报道其准确率高达70%~80%, 主要根据患者有停经史, 早孕反应, 妊娠试验阳性, 超声检查可见肌瘤回声的同时也有胚囊、胎心等影像, 妇科检查子宫增大超过孕周, 部分变软, 部分质硬, 随着子宫的逐渐增大, 肌瘤也随之上升到盆腔外, 腹部可扪及较软的妊娠子宫, 子宫上可触及较硬的结节或实性块物, 或子宫不对称增大。由于子宫肌瘤患者通常无临床症状, 妊娠期间子宫肌瘤变软、变平, 使得触诊时失去未孕时肌瘤所固有的感觉, 再加上有的肌瘤较小, 超声也易漏诊。本组中有15例剖宫产时才发现。

2.1 妊娠与子宫肌瘤的关系

子宫肌瘤可致不孕、流产及早产, 患者由于子宫的血运和宫腔容积的改变从而影响孕卵的游走和着床, 肌瘤引起子宫内膜的出血坏死、诱发感染使输卵管阻塞影响精子到达壶腹部;另外子宫肌瘤患者常伴发卵巢功能失调, 出现子宫内膜增生过长, 以上原因均可致不孕。妊娠期由于肌瘤生长迅速易发生肌瘤退行性变及催产素酶的活性改变, 导致子宫兴奋性和子宫平滑肌的收缩力增强, 从而引起流产或早产。Benson 2001年报道, 子宫肌瘤合并妊娠流产率是无肌瘤的2~3倍, 有肌瘤患者与无肌瘤患者流产率为14.0%vs7.4%, 且多发肌瘤比单个肌瘤流产率高 (23.6%vs 8.0%) 。孕中晚期易导致早产、胎位异常, 并发生胎儿生长受限、胎盘低置或前置、胎盘早剥或胎膜早破等, 产时影响子宫收缩, 导致宫缩乏力、滞产、产程延长、产后出血、产后子宫复旧不良和产褥感染。因此应重视孕前及孕早期检查, 加强产前保健, 减少并发症发生。

妊娠对子宫肌瘤的影响:妊娠期间子宫血液循环增加, 肌瘤组织充血、水肿, 肌细胞肥大增生;子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤, 孕期雌激素、孕激素增加, 两种激素受体发生改变, 因而肌瘤表现为不同程度的增大。应根据肌瘤的大小决定终止妊娠方式。

妊娠各期子宫肌瘤的处理:较大的肌瘤易引起流产或早产, 妊娠合并子宫肌瘤自然流产率高达50%~70%, 是无肌瘤者的2~3倍, 多发肌瘤是单个肌瘤的3倍。本组有2例肌瘤较大, 考虑孕期肌瘤的继续增大影响胚胎发育而导致流产, 行人工流产术终止妊娠。此类病例应先行肌瘤剔除术, 再妊娠, Duhuisson报道 (2000年) 91例不孕肌瘤患者剔除肌瘤后53.1%怀孕。肌瘤直径大于6 cm的孕妇因肌瘤迅速生长, 肌肉内的血液循环受阻, 引起肌瘤充血、水肿进而缺血坏死, 血栓形成, 溶血, 即发生红色变性, 发生率约为5%~8%, 患者出现剧烈腹痛, 伴发热、恶心、呕吐、局部压痛, 白细胞计数升高。确诊后首选保守治疗, 包括心理安慰、卧床休息、纠正水电解质失衡、冰袋冷敷下腹部以及适当应用镇静剂和宫缩抑制剂, 症状逐渐好转, 1周左右即可恢复。有时因缺血坏死, 腹痛加重, 对症治疗无效, 浆膜下肌瘤出现蒂扭转, 急诊行肌瘤剔除术。但不能排除流产、早产的可能。

2.2 分娩方式的选择

肌瘤较小, 且不位于宫颈, 胎盘不位于子宫前壁不阻碍产道者, 不影响产程进展, 无头盆不称、骨盆各径线均正常, 可经阴道分娩, 一般不做特殊处理。肌瘤3 cm~5 cm孕期无症状者亦可妊娠至足月经阴道自然分娩, 产前估计胎儿的大小、骨盆和产程产力, 积极预防产后宫缩乏力, 适当加大宫缩药的用量避免产后大出血, 肌瘤大于5 cm均剖宫产结束分娩, 肌瘤大于8 cm剖宫产时可能被迫切除子宫。

妊娠合并子宫肌瘤的处理 篇8

1临床资料

1.1 一般资料

87例妊娠合并子宫肌瘤患者年龄最大43岁, 最小23岁, 平均33岁;初产妇52例, 经产妇35例。

1.2 肌瘤发现时间

孕前发现9例 (10.3%) ;孕期发现52例 (59.8%) , 其中早孕期34例, 中孕期18例;剖宫产时发现26例 (29.9%) 。

1.3 肌瘤部位及类型

浆膜下肌瘤14例 (16.1%) , 肌壁间26例 (29.9%) , 混合型41例 (47.2%) , 粘膜下1例 (1.1%) , 阔韧带肌瘤2例 (2.3%) , 宫角部肌瘤3例 (3.4%) 。单发肌瘤36例 (41.4%) , 多发肌瘤51例 (58.6%) 。肌瘤最大直径12cm, 最小0.5cm。

1.4 终止妊娠方式

阴道分娩19例, 肌瘤位于宫体或宫底部, 直径均<6cm, 不影响产程, 肌瘤未做处理;68例行剖宫产术, 除阔韧带肌瘤、宫角部肌瘤共5例未剔除, 其余63例均行肌瘤剔除术。

1.5 手术方法

63例患者均在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术, 取出胎儿, 娩出胎盘, 宫体注射、静脉滴注缩宫素各20U, 缝合子宫, 再行肌瘤剔除, 肌瘤残腔止血后缝合。如果肌瘤多发或体积大, 用止血带穿过宫颈内口上方阔韧带无血管区暂时阻断子宫动脉的血供。术后常规应用缩宫素及抗生素。

1.6 手术时间和出血量

手术时间30～70min, 平均50min。术中出血300～800ml, 平均550ml。取同期60例正常剖宫产术作对照, 手术时间和出血量无统计学意义 (P>0.05) 。

1.7 病理检查

63例患者中, 51例结果为子宫平滑肌瘤, 9例红色变性, 3例玻璃样变性。

2讨论

2.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断

早孕时, 子宫肌瘤特别是较大的子宫肌瘤, 可表现为子宫形态不规则, 表面有突起, 大于妊娠月份, 结合超声容易诊断。妊娠中晚期, 如果是前壁较大的浆膜下肌瘤, 在腹壁容易触及。其他部位的肌瘤, 随着妊娠时间的推移, 肌瘤软化, 与周围正常组织界限不清, 超声也容易漏诊。后壁的肌瘤, 可由于增大的子宫影响超声波的检测而引起漏诊。 另外, 孕晚期超声科医生容易把注意力放在胎儿及其附属物的观测上, 而忽略了对子宫本身的检查, 容易漏诊, 特别是不太大的肌瘤。本组中有26例剖宫产时才发现。提示剖宫产时应仔细探查子宫, 排除肌瘤的可能。

2.2 妊娠各期子宫肌瘤的处理

既往认为剖宫产时剔除肌瘤出血较多, 易造成产后出血及增加感染, 且产后肌瘤可缩小, 故不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除术[2]。现随着手术技术、麻醉和围手术期管理水平的提高, 剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是可行的[3]。妊娠时, 子宫肌瘤边界清晰, 较易分离, 且子宫对催产素敏感, 剖宫产同时剔除子宫肌瘤与单纯剖宫产相比, 术中出血量增加不多, 手术时间肯定延长, 但延长有限;而且肌瘤剔除后, 促进产褥期子宫复旧, 可减少产褥期的产后出血及产褥感染的发生率[4,5]。笔者认为: (1) 孕前如发现子宫肌瘤, 肌瘤大于5cm、多发者应行肌瘤剔除, 以防妊娠后出现并发症, 如肌瘤变性。 (2) 孕早、中期发现合并肌瘤可保守治疗至孕末期近足月行剖宫产术, 并行肌瘤剔除, 以满足患者“一举两得”的普遍心理, 减轻患者带瘤生活的心理压力, 避免因病情发展再次手术给患者带来痛苦。 (3) 遇有下列情况暂不宜剔除:特殊部位如阔韧带、宫角部的大肌瘤;子宫收缩乏力时;危重病人如妊娠合并心脏病、子痫、弥漫性血管内凝血等。 (4) 注意事项:术前进行充分评估, 与患者讲明利害关系, 备血充足, 术中、术后注意宫缩剂的应用[5]。本组63例剖宫产同时剔除子宫肌瘤术, 同60例正常剖宫产术相比, 无论手术时间还是出血量差异均无统计学意义, 无一例子宫切除。

总之, 只要术者技术熟练, 医院具备输血及急救条件, 选择好病例, 术中、术后采取有效的预防措施, 剖宫产时剔除子宫肌瘤是安全可行的。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学〔M〕.第5版.北京:人民卫生出版社, 2001.327.

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[3]胡国幸.妊娠合并子宫肌瘤93例分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志, 1999, 15 (4) :238.

[4]冯雪萍, 吴小容.妊娠合并子宫肌瘤的母儿结局分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19 (11) :695.

妊娠处理 篇9

关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；诊断；治疗 【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0033-01

近年来随着剖宫产率的升高，其罕见的异位妊娠：子宫峡部瘢痕妊娠明显增多。本文回顾性分析2009年4月至2014年4月收住本院的21例子宫峡部瘢痕妊娠病例，总结临床经过及处理，以提高基层对该病的早期认识和治疗。

1 一般资料

1.1 年龄：最小23岁，最大40岁，平均（32.95±4.38）岁。

1.2 剖宫产次数与距离该次妊娠时限：两次剖宫产3例，一次剖宫产18例；时限最短7个月，最长15年，平均（5.49±3.36）年。

1.3 剖宫产原因：瘢痕子宫3例，巨大儿3例，胎位不正3例，羊水過少3例，前置胎盘1例，头盆不称1例，风湿性心脏病1例，胎膜早破1例，胎儿宫内窘迫1例，社会因素4例。

1.4 流产次数：16例有流产史，其中人流两次4例，人流三次+药流一次1例，人流+药流各一次1例，人流一次6例，药流两次1例，药流一次3例。

1.5 临床表现：均有停经史，入院时停经时间最短38天，最长80天，平均55.62±13.09天。阴道出血11例（其中1例外院刮宫后持续阴道出血），阴道出血伴下腹闷痛3例，下腹坠痛1例，外院药物流产失败3例，外院人流时阴道大出血3例。

1.6 诊断标准：有剖宫产病史、血β-HCG升高以及临床表现；阴道超声诊断：宫腔及宫颈管无妊囊的证据、妊囊生长在子宫下段前壁、妊囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷、妊囊周围血流信号丰富[1]。

1.7 治疗方法：12例采用双侧子宫动脉栓塞（双侧各注入甲氨喋呤50mg，再填塞明胶海绵颗粒/条），术后超声引导下清宫，2例活动性出血，水囊压迫止血。5例采用超声引导下射频自凝刀消融峡部妊囊后清宫，2例少量活动性出血，水囊压迫止血。2例因β-HCG介于337~1705mIU/ml之间，直接超声引导下清宫，其中1例出血多，宫颈局部注射甲氨喋呤后水囊压迫止血。1例经阴道瘢痕切除+妊娠物清除。1例孕囊发育不良，口服米非司酮后排出部分肉样组织，家属拒绝追加清宫。

2结果

15例在院外行腹部超声检查：诊断宫内妊娠7例，稽留流产3例，难免流产1例，葡萄胎1例，滋养细胞肿瘤1例，宫内外未见妊囊2例；2例院外阴道超声检查考虑瘢痕妊娠。21例患者入院后19例阴道超声检查确诊子宫瘢痕妊娠；2例腹部超声诊断各为难免流产及葡萄胎，刮宫过程子宫大出血，休克，考虑瘢痕妊娠可能，停止操作，改子宫动脉栓塞后，再次阴道超声检查证实。住院最短3天，最长23天，平均 9.86 ±5.32天，出院后门诊随诊至β-HCG恢复正常，月经来潮，部分患者峡部残留物经阴道超声检查消失。1例拒绝清宫未取得标本，19例清宫后将组织送病理检查18例为：①峡部：绒毛组织、滋养细胞出血、坏死、或肌壁伴出血坏死；1例为出血坏死组织及少量宫壁组织。②取得13例宫腔内膜为蜕膜、或蜕膜变性、或内膜呈A-S反应、或内膜出血坏死。1例经阴道切除瘢痕病理为：子宫峡部瘢痕肌壁内见滋养细胞浸润，伴出血、坏死，少量绒毛。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕处妊娠时指孕卵、绒毛或胚胎着床于既往剖宫产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。其病因不明，可能与下列因素有关①.胚胎发育延迟或游走误入"歧途"。②.子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，以及瘢痕愈合缺陷致使绒毛植入瘢痕。③子宫瘢痕处可能存在裂隙，严重者B超下明显可见，即使微小者，孕卵也可进入裂隙并种植于瘢痕处。④.多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎症或萎缩性病变，导致子宫内膜蜕膜血管发生缺陷或因受精卵滋养层发育迟缓导致受精卵着床时间延迟而着床于子宫下段[2]。因峡部管腔不利于孕卵的发育，常发生早期流产或不规则阴道出血，本文清宫前阴道出血占66.7%（14/21）。

子宫瘢痕处妊娠误诊率高，清宫术时胎盘不能完全剥离甚至植入，断裂的血管因肌层薄收缩差不能自然关闭，常发生致命性阴道大出血，甚至需切除子宫挽救患者生命。本文院内外清宫时发生了5例阴道大出血，导致3例患者失血性休克。为提高诊断率，临床医师接诊此类患者时，应常规申请阴道超声检查，且在申请单上提醒超声科医师注意妊囊与瘢痕的关系，甚至请经验丰富的医师检查。经阴道超声优点：不需憋尿，不受患者腹部肥胖影响，探头频率及分辨率高，容易发现细小病灶，对早期诊断有益。本文腹部超声对于宫腔"蜂窝状无回声"而误诊为"葡萄胎"2例，实际系宫腔积血及血块；1例β-HCG上升不满意，超声未见妊囊，误诊滋养细胞肿瘤行诊刮，术后患者持续阴道出血。

近几年随着剖宫产率的升高和阴道超声的广泛应用，子宫瘢痕处妊娠病例逐年增多，其严重并发症越来越受到妇产科医师的重视，再则医疗技术及诊断水平的不断提高，尽早合理治疗能保留患者生育器官。本文选择停经时间短、妊囊小无明显宫腔积血的子宫瘢痕处妊娠5例行射频自凝刀消融治疗，使妊囊及蜕膜凝固、坏死、取出、或吸收、脱落达到治疗目的。15例行子宫动脉介入治疗，局部注射MTX破坏活的胚胎，抑制滋养细胞生长；子宫动脉栓塞阻断血供，使胚胎组织坏死。栓塞48小时后尽早在超声引导下刮宫，防止血运再通的出血。遇清宫后峡部活动性出血可行双腔导尿管置入子宫内注射水囊（生理盐水15~50ml）压迫峡部止血，本文5例水囊压迫取得成功，无切除子宫病例。21例患者平均住院(9.86 ±5.32)天出院，术后门诊随访HCG降至正常，峡部残余病灶消失，月经恢复。

为降低子宫瘢痕妊娠发病率，应严格掌握剖宫产指征，不提倡社会因素剖宫产，对第二次剖宫产者建议术中一并行输卵管结扎术；对未绝育者术后加强避孕措施、避免多次人工流产等。

参考文献

[1] 单莹，范光升，金力.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠13例临床分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2006.22（2）：131-132.

[2] 刘宝凤.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠诊治方法探讨〔J〕.中国生育健康杂志，2010.21（4）：211-213.

子宫肌瘤合并妊娠的临床处理 篇10

1 临床资科

1.1 发病情况

入选子宫肌瘤合并妊娠6 0例, 其中早期妊振合并肌瘤4 0例, 中期者10例, 晚期者10例。发病年龄25～47岁, 平均年龄33岁。

1.2 临床表现及诊断

本组6 0例主要表现为停经及子宫大于妊振月份。子宫肌瘤合并妊振的诊断常无困难, 以住曾检查到肌瘤, 目前又有早孕史。有阴道出血者借助B超和H C G定量即可与葡萄胎相鉴别。本组6 0例中, 术前误诊6例。其中1例患者以停经4个月余要求终止妊娠, 术中发现肌瘤, 术后病理证实为子宫多发性平滑肌瘤合并妊振。另外两例在妊娠前未发现肌瘤, 妊娠后肌瘤囊性变, 将浆膜下肌瘤误诊为卵巢囊肿。

2 临床处理

本组中早期妊娠合并子宫肌瘤4 0例, 停经时间均在1 2周以内, 子宫均大于其相应的停经周数。处理方式有3种:单纯人工流产术、诊刮后子宫全切术、单纯子宫全切术。其中1例于人流术中出血达400mL。中期妊娠合并肌瘤10例, 停经时间12～28周, 子宫亦大于其相应停经月份, 处理方式:利凡诺羊膜腔内、外引产术。手术顺利出血不多。晚期妊娠合并肌瘤1 0例, 多有原发不孕史, 其中阴道分娩者6例, 系子宫底部肌瘤, 最大肌瘤直径达1 0 c m, 其中2例因宫缩乏力第一产程延长;另2例产后出血达4 0 0 m L给宫缩剂后出血停止。剖宫产肌瘤核剔除术4例, 3例臀位, 术中发现肌壁间有多个球状突起, 直径0.3～3cm, 其中后壁峡部最大肌瘤直径达8cm, 术中出血一般较多, 立即应用宫缩剂并给与输血。术后恢复比较顺利。

3 讨论

子宫肌瘤合并妊娠的处理方法须根据妊娠月份、肌瘤类型、大小、部位, 临床症状及患者年龄和有无子女及合并症而决定。

妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症, 妊娠合并子宫肌瘤发生率为0.3%～7.2%, 本院发生率为5%。肌瘤可位于子宫的各个部位。根据子宫肌瘤的大小及发生部位, 可使蜕膜部分发育不良, 引起孕卵着床障碍, 成为出血和流产的原因, 其流产发生率是非子宫肌瘤的2～3倍, 且常为不全流产以致出血较多, 粘膜下肌瘤使孕卵着床障碍, 易引起胎盘位置异常 (前置胎盘) , 肌瘤机械性阻碍胎儿活动可引起胎位异常。另外, 肌瘤可影响子宫收缩引起子宫复旧不良, 恶露流出不畅, 导致宫内感染及晚期子宫出血。肌瘤切除术后妊娠的发生率稍高于未术者, 许多临床经验认为直径4cm以上的肌瘤可影响生育, 如受孕两个月的子宫已达5～6个月妊娠时就可能发生流产。此外, 孕后有发生红色变性的可能, 因此, 对年轻未孕患者在非孕期如发现4～6cm直径的肌瘤时, 应行肌瘤剔除术, 以后再争取妊娠。妊娠早期或中期的肌瘤原则上不作剔除术, 因为出血多, 易感染, 且流产及早产率高, 可根据具体情况予以保守治疗并严密观察, 除非浆膜下肌瘤扭转或肌瘤红色变产生腹膜刺激症状, 经保守治疗无效者方考虑肌瘤核剔除术。如肌瘤不大, 估计人流出血不多, 患者要求终止妊娠时, 可作人工流产。如肌瘤较大或停经月份较长估计人工流产时流血多者, 则应行子宫切除术。子宫肌瘤合并妊娠临产后的处理应注意:妊娠前有否明显症状及有否剖宫产分娩及子宫切除的指征。如无以上情况可阴道分娩。但应严密观察产程, 并注意宫缩及产后由于宫缩乏力所致的胎盘残留及产后出血, 并应作好紧急子宫切除术的准备。

我院对6 0例妊娠合并子宫肌瘤的处理提示, 剖宫产同时挖除肌瘤是可行的, 尤其对单发的, 直径<7 c m的子宫肌瘤, 同时挖除可免除患者行再次手术之苦。对于巨大的肌瘤需在备血且有熟练技术的同时行肌瘤挖除术。对于有严重并发症或部位特殊血运丰富, 术野不清难以操作者, 可暂缓行肌瘤挖除术, 以免带来严重后果。

摘要：子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔肿瘤, 多发于生育年龄。妊娠合并子宫肌瘤的发病率约为5%, 随着生育年龄的推迟及超声诊断的普及, 妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。

关键词：子宫肌瘤,妊娠

参考文献

[1]李大慈.现代产科治疗学[M].广州:广东科技出版社, 1999∶292.

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[3]王崇新, 邱宏涛.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].陕西医学杂志2005, 34 (2) ∶236～237.