急性重症腹泻

急性重症腹泻（精选六篇）

急性重症腹泻 篇1

1 资料与方法

1.1临床资料

选择2010 年4 月至2015 年4 月于我院收治的393 例急性重症腹泻患者,年龄14 ~ 92岁,平均( 59. 85±16. 49) 岁,入院时腹泻症状重,>10次/d或伴有剧烈呕吐、腹痛或高热等全身症状,甚至出现脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、休克、昏迷等临床表现,按照治疗效果分为好转组与恶化组2 组。好转组:患者粪便性状及次数恢复正常,全身症状消失; 恶化组: 患者粪便性状、次数及全身症状恶化,甚至死亡。好转组255 例,男122 例,女133 例,恶化组138 例,男62 例,女76 例。

1. 2 方法

1. 2. 1 诊断标准: 急性腹泻为每天排便≥3 次/ d,总量>250 g,持续时间≤2 周; 排除宫外孕、急性阑尾炎等急腹症病例。急性重症腹泻为在急性腹泻的基础上至少具备以下1 点[2]: ( 1 ) 腹泻症状严重,>10 次/d; ( 2) 伴有剧烈呕吐、腹痛或高热等全身症状; ( 3) 伴有脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、休克、昏迷等临床表现。

1. 2. 2 资料收集: 收集393 例患者的病历资料,包括患者的一般情况及住院后的化验指标: 发病季节、年龄、性别、合并基础病情况、是否存在电解质紊乱、肾前性肾衰竭、低血容量休克,是否应用营养支持治疗、是否使用抗生素,血白细胞( WBC) 、中性粒细胞百分比、大便白细胞、超敏C-反应蛋白( high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP) 、血糖、血钾、肌酐、血钠、血白蛋白水平。

1.3统计学方法

应用SPSS 13. 0 软件进行统计学处理,计数资料组间比较采用卡方检验,计量数据以均数±标准差( ±s) 表示,2 组比较采用t检验,P<0. 05 表明差异具有统计学意义; 预后的影响因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1一般情况比较

393 例患者春、夏、秋、冬不同季节均有分布,各季节患者治疗有效率差异无统计学意义( P>0. 05) 。≥65 岁患者治疗有效率最低,随着年龄增加治疗有效率逐渐降低并有统计学意义( χ2=21. 88,P<0. 01) 。患者以女性为主,男女治疗有效率无统计学差异( P>0. 05) 。随着合并基础疾病的增多,有效率逐渐降低,差异有统计学意义( χ2= 34. 38,P<0. 01) 。电解质紊乱、肾前性肾衰竭、营养支持治疗在好转组与恶化组间比较有统计学差异; 而低血容量休克、抗生素使用在2 组间无统计学差异。见表1。

2.2 2组实验室指标比较

恶化组的血WBC、中性粒细胞百分比、hs-CRP,血糖较好转组高,肌酐、血钠及血白蛋白较好转组低( P<0. 01) ,大便白细胞及血钾在2 组间无统计学差异( P>0. 05) 。见表2。

2.3影响预后的因素分析

将单因素分析中得到的有统计学意义的12个变量,年龄、基础病、血WBC、中性百分比、hs-CRP、血糖、肌酐、血钠、血白蛋白、电解质紊乱、肾前性肾衰竭、营养支持治疗赋值,引入多因素模型,结果显示年龄、基础病、WBC、中性百分比、hsCRP、血糖、肌酐、血钠、血白蛋白、营养支持治疗10 个因素是影响急性重症腹泻患者预后的独立危险因素。见表3。

注: 与恶化组比较,**P<0. 01

3 讨论

急性重症腹泻临床表现主要为腹泻、腹痛、恶心、呕吐及发热等,大便常规中常有WBC甚至脓细胞,血常规检查常有WBC增多,重者可有中性粒细胞百分比升高,常常因脱水而伴发电解质紊乱、酸碱失衡,甚至可因严重脱水、中毒和休克等致死。临床工作中轻症腹泻极为常见,且治愈率高,因而我们常常忽略了重症腹泻的存在。

本研究单因素分析发现急性重症腹泻患者恶化组发病年龄、合并基础病、存在电解质紊乱、肾前性肾衰竭、低血容量休克,血WBC、中性百分比、便WBC、超敏C-反应蛋白、血糖值水平均高于好转组,而血钾、肌酐、血钠、血白蛋白水平均低于好转组。多因素分析发现基础病、年龄、血糖、血WBC、中性百分比、hs-CRP、肌酐、血白蛋白、血钠、营养支持治疗为影响预后的危险因素。基础病越多,患者功能受损的器官越多,机体调节内环境的能力就越差。临床工作中,我们常见的基础疾病为心脏病及糖尿病,经验发现,未处于稳定期的心脏病患者以及不能正常控制血糖的糖尿病患者极易发生急性重症腹泻。随着年龄的增长,在内外界因素的作用下,人体内的分子、细胞、组织与器官存在不可避免的、不可修复的的改变,最终导致内稳态的减退,有机体脆弱性的增加,对环境刺激的反应降低,和对疾病和死亡易感性的增加[3]。随着年龄的增长,机体内各个器官衰退老化,肠管张力下降,肠道免疫力随之逐渐下降,因此发生急性腹泻时,老年人所需要的恢复时间更长,出现重症的概率更高。急性重症腹泻患者存在血糖升高问题,重症腹泻患者均存在不同程度的脱水,随着脱水程度的加重,外周血容量降低,血液浓缩,同时应激因素使儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高血糖素等激素分泌增多,这些激素可直接刺激糖原分解及糖原异生使血糖升高,同时,胰岛素受体数目及受体最大特异结合率可受应激原的影响降低[4],最终导致血糖的升高。有些患者的血糖极高,可形成高糖性高渗血症,导致十二指肠肠壁增厚、管腔狭窄,营养物吸收不良出现腹泻加重的可能。恶化组的血WBC、中性粒细胞百分比、hs-CRP较好转组明显增高,是影响预后的危险因素。血WBC是外周血的有核细胞,是机体抵御异物入侵的主要防线[5]。中性粒细胞百分比是WBC计数的重要组成部分,全身感染时大量的中性粒细胞是机体防御系统的重要组成部分[6]。CRP是急性时相反应蛋白,在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高,可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用,从而清除入侵机体的病原微生物和坏死、凋亡的组织细胞[7]。血WBC、中性粒细胞百分比、hs-CRP水平的升高提示机体感染程度和组织损伤程度加重。临床工作中危重患者常常存在低肌酐状态,疾病长期迁延不愈患者中常见且似乎存在进行性下降的趋势[8]。近年国外一些大规模临床分析发现低肌酐值可能与预后相关。随着大规模临床实验和循证医学的出现,有人发现肌酐值并非越低越好,相反,低肌酐增加了死亡率、住院时间和医疗费用,与预后相关,但与标准体质量无关[9],本研究亦提示恶化组肌酐低于好转组,且是影响预后的独立危险因素。钠离子水平可直接反映内环境是否稳定,与心、脑、肾等重要脏器的功能有关[10]。低钠血症与感染及发热有较高的相关性,重症腹泻患者有效血循环不足导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活,引起肾脏对水的重吸收超过钠的重吸收,造成稀释性低钠血症[11]。重症腹泻患者消化、吸收能力下降,使钠摄入减少,进一步加重了消化道症状,形成恶性循环。本研究中发现恶化组中血清白蛋白水平比好转组低,是影响腹泻患者预后的危险因素。老年患者各脏器的生理功能有不同程度的衰退,经常并存多种疾病,导致营养风险和营养不良[12]。重症患者中,往往血浆白蛋白持续性降低。血白蛋白在维持血浆渗透压中起重要的作用。应急状态下白蛋白生成减少、渗漏增加,引起血浆渗透压降低,因此导致肠黏膜水肿,造成营养底物通过小肠黏膜上皮细胞受到影响,同时大量液体因渗透压差而进入肠腔,引起吸收障碍[13],导致腹泻加重。急性重症腹泻患者急性期往往胃肠道消化吸收功能极差,且疾病本身需要消耗大量能量,我们在临床中常对此类患者给予肠外营养支持治疗,给机体提供足够能量,辅助其渡过疾病急性期,自上个世纪60 年代以来,临床营养逐渐成为现代医学的重要发展领域之一[14]。已有证据表明营养不足可以增加患者死亡率、并发症发生率、住院时间以及住院费用等,是发生不良临床结局的独立危险因素,目前普遍认为对有营养不良或有营养风险的患者给与合适的营养支持能有效改善患者的临床结局,主要体现在能减少感染性并发症的发生[15]。

病历分析例题——急性重症胰腺炎 篇2

女性，60岁，上腹痛2天

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

查体：t39℃，p104次/分，r19次/分，bp130/80mmhg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血hb120g/l,wbc22×109/l,n86%,l14%,plt110×109/l。尿蛋白(±)，rbc2-3/高倍,尿淀粉酶32u(winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清bun7.ommol/l。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断急性重症胰腺炎

(二)诊断依据

1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

3.化验血wbc数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

4.既往有胆结石史

二、鉴别诊断(5分)

1.溃疡病急性穿孔

2.急性肠梗阻

3.急性胃炎

4.慢性胆囊炎急性发作

三、进一步检查(4分)

1.腹部b超和ct扫描

2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血ca2+、k+、na+、cl-

4.血气分析、血清正铁白蛋白

5.肝肾功能

四、治疗原则(3分)

1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素

2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)

3.抗生素

4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

婴幼儿重症腹泻宜温肾壮阳 篇3

资料与方法

笔者根据上述理论，拟温肾固肠汤：熟附子5～10g，炒白术5—10g，茯苓10～15g，黄芪15～30g，白芍5～10g，补骨脂5—10g，赤石脂5～10g，肉豆蔻2～5g，生姜3片。日服1剂，2次分服。治疗婴幼儿重症腹泻200余例，效果卓著。对于婴幼儿服药困难者，可用母乳间接服药法，药量适当增加，并加木通6g，待乳母服药1小时后哺乳。

典型病例：2002年9月21日收治患儿，男，11个月，以腹泻5天，加剧呈喷射水样便1天为主诉，急到某院住院治疗，诊断为“急性胃肠炎，Ⅱ度脱水”，使用抗生素及补液等治疗3天，脱水稍有好转，但腹泻未见改善，遂建议配合中药治疗，时见患儿精神委靡，面色萎黄，形体消瘦，皮肤弹性差，四肢厥冷，眼窠微陷，囟门凹陷，纳呆，腹部柔软，大便滑脱不禁，时从肛门流出水样便，便中混有未消化食物残渣，唇舌色淡红，指纹淡红。血常规：白细胞：8×10⁹／L，红细胞3.0×10⁹／L，血红蛋白90g/L，中性0.80，淋巴0.20。大便镜检：除有食物残渣外，余均正常。考虑其为泻后损伤脾阳，继而损及肾阳，肾阳虚弱不能助脾胃腐熟水谷、关门不固所致。治宜温肾阳、壮命火。令其母服温肾固肠汤1剂，服药1小时后哺乳。翌日大便次数减少，精神明显好转，原方恪守不移，服药2剂，大便已成形，日便2次，食欲明显好转。嗣后令患儿节饮食。适寒温，调剂数日而愈，未见复发。

讨论

20年来临床体会，婴幼儿重症腹泻多责之于肾阳虚弱，命门火衰，故附子、黄苠、茯苓等治疗婴幼儿重症腹泻卓有成效。现代医学认为，由于小儿的消化器官发育不成熟，酶的活力也较低，而小儿生长发育旺盛，所需营养物质相对较多，故小儿容易罹患消化不良而致腹泻。现代药理研究认为，附子回阳补火、散寒除湿，其煎剂对肾上腺皮质系统有兴奋作用，又能抑菌、抗炎、抗过敏及抗毒素，还能使磷酸酶活力增强，兴奋肠道，促进肝糖元的增加。黄芪能温阳益气升陷，有明显的强壮作用，其与附子能兴奋中枢神经系统，改善中枢神经系统的调节作用，再配茯苓更能缓解肠道的痉挛，白芍缓解肠道蠕动，补骨脂兴奋肠管，相辅相成，共奏调节肠道功能的作用，还可抑制大肠杆菌、痢疾杆菌及金黄色葡萄球菌等，加之赤石脂吸收消化道内的有毒物质以保护胃肠黏膜，白术、肉豆蔻、生姜等促进消化液的分泌，增强消化能力，从而可使腹泻缓解乃至痊愈。

急性重症腹泻 篇4

1 资料与方法

1.1 资料:

我院2014年3月至2015年3月就诊的急性重症细菌性感染性腹泻患者52例, 其均符合《中国腹泻病诊断治疗方案》中急性重症细菌性感染性腹泻的相关临床诊断标准[2], 纳入标准: (1) 就诊时腹泻次数不低于10次/天, 或伴有恶心呕吐、腹痛、发热、严重的电解质紊乱或休克; (2) 血常规显示白细胞增多 (>10×109) ; (3) 粪常规提示有白细胞、红细胞或脓细胞且大便培养霍乱、沙门菌及志贺菌均阴性; (4) 年龄≥18岁。排除标准: (1) 对喹诺酮类药物过敏者, 癫痫患者; (2) 就诊前接受过抗生素治疗者; (3) 妊娠期、哺乳期妇女; (4) 严重的心、肝、肺器官功能不全者; (5) 年龄<18岁。52例符合条件的患者随机分为观察组和对照组, 每组26例。观察组男15例, 女11例, 年龄18~33岁, 平均 (24.38±2.25) 岁, 对照组男16例, 女10例, 年龄19~34岁, 平均 (25.56±2.35) 岁。两组患者的基线资料比较, 差异不显著 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法:

观察组患者 (26例) 给予左氧氟沙星注射剂 (扬子江药业集团有限公司, 国药准字H19990324) 0.3~0.5 g, 加入到5%葡萄糖注射液500 m L静脉滴注, 连续治疗3 d;对照组患者 (26例) 给予磷霉素钠粉剂 (东北制药集团股份有限公司, 国药准字H20023433) 6~12 g, 加入到5%葡萄糖注射液500 m L中静脉滴注, 连续3 d。两组患者均给予相同的常规、对症、支持治疗, 均予治疗前、后3 d进行大便常规、血常规检查。观察两组患者的临床疗效及对药物的不良反应等情况。

1.3疗效评价标准:

痊愈为患者出现的腹泻、腹痛、发热等临床症状已得到明显缓解, 经检验其血常规、大便等常规检查, 均正常;显效为患者的临床症状明显减轻, 经常规检查, 大便、血常规等基本恢复正常;有效为患者的临床症状无发生明显的缓解迹象, 且经血常规、大便等常规检查无变化;无效为患者经治疗3 d后临床症状没有改变或加重, 将检查血常规、大便等出现异常[3]。有效率为痊愈、显效与有效之和。

1.4 统计学处理:

采用SPSS 18.0进行统计分析, 两组患者的临床疗效计数资料以“%”表示, 组间采用卡方检验, 两组患者的腹痛消失时间、腹泻消失时间、退热时间以均值±标准差表示, 组间采用t检验, P<0.05为差异显著。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较:

观察组中痊愈5例 (1 9.2 3%) , 显效9例 (34.62%) , 有效11例 (42.31%) , 无效1例 (3.85%) , 总有效率为96.15%;对照组中痊愈3例 (11.54%) , 显效7例 (26.92%) , 有效10例 (38.46%) , 无效6例 (23.08%) , 总有效率为76.92%。观察组的有效率 (96.15%) 明显高于对照组 (76.92%) (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者临床症状缓解时间对比:

与对照组相比, 观察组患者的腹痛消失时间、腹泻消失时间、退热时间均明显缩短, 组间比较差异显著 (P<0.05) , 见表2。

2.3 观察组不良反应情况:

不良反应少, 仅在滴速过快时可出现轻度静脉刺激症状, 在靠近注射部位沿静脉出现皮肤潮红、发痒, 滴速减慢后, 症状减轻或消失。

3 讨论

急性重症细菌性感染性腹泻为细菌性感染性腹泻相对较重的类型。临床可表现为腹痛、腹泻、发热、恶心、呕吐, 体征腹部轻压痛, 常伴有电解质紊乱或感染性休克, 严重的可能导致死亡。血常规检查示白细胞增多, 甚至中性粒细胞核左移。大便常规有白细胞、脓细胞、红细胞, 因此治疗该病的关键在于抗感染治疗。

左氧氟沙星为第三代喹诺酮类抗菌药物, 属于氧氟沙星的左旋体, 其具有药性稳定, 抗菌谱较广, 特别是对大多肠杆菌科细菌, 如沙雷氏菌属、克雷伯菌属、变形杆菌等具有较强的抗菌活性, 因此被广泛应用于呼吸、消化、泌尿系统等细菌感染性疾病的治疗中。大量临床实践已证明[4], 左氧氟沙星用于治疗急性感染性腹泻, 肠道感染等消化感染是较安全有效的。已有研究显示:左氧氟沙星治疗细菌性感染性疾病的有效率约为96%, 具有较强的抗菌作用[5]。结果对本组研究分析发现观察组有效率为96.15%, 对照组有效率为76.92%, 腹痛、腹泻消失时间, 退热时间明显短于对照组, 且不良反应少, 安全性高, 表明与磷霉素钠相比, 左氧氟沙星对于治疗急性重症细菌性感染性腹泻的临床疗效更为显著, 且与有文献支持[6]。

总之, 左氧氟沙星对于治疗急性重症细菌性感染性腹泻有显著的临床疗效, 能够有效缓解临床症状, 不良法应少, 可作为首选药物。

参考文献

[1]王玉萍, 杨丽华, 沈旭.左氧氟沙星治疗急性重症细菌性感染性腹泻的临床价值探讨[J].中外医学研究, 2014, 12 (15) :44-45.

[2]单爱莲, 赵桂元, 钱思源.左氧氟沙星不良反应的国内外文献个案调查与分析[J].中国临床药理学杂志, 2012, 28 (3) :212-217.

[3]倪扬.布拉氏酵母菌联合左氧氟沙星治疗成人急性感染性腹泻临床疗效观察[J].四川医学, 2011, 32 (10) :1600.

[4]金昭, 曹惠明.左氧氟沙星的临床应用及药物经济学研究进展[J].药学服务与研究, 2011, 11 (5) :351-355.

[5]田景波, 曲燕, 朱文娣, 等.复合乳酸菌胶囊联合左氧氟沙星治疗急性细菌性腹泻效果观察[J].中国医药, 2013, 8 (9) :1262-1263.

急性重症腹泻 篇5

导致EN支持治疗的危重症病人发生腹泻的因素有很多, 在近些年的国内外研究中指出[3,4], 病人病情危重、血清白蛋白水平低、联合使用抗生素、EN液用量偏大、机械通气、使用通便剂或灌肠、抗生素使用时间偏长均可导致或加重危重症病人腹泻。为提高重症病人的舒适度和满意度, 本科室针对不同原因对EN并发腹泻的病人进行优化管理, 取得较满意的效果, 现报道如下。

1 临床资料

选择2012年1月—2013年12月我院外科重症监护病房 (SICU) EN支持治疗病人373例, 其中并发腹泻病人169例, 男97例, 女72例;年龄22岁~91岁 (63.00岁±2.97岁) ;原发疾病:脑血管病29例, 心血管病23例, 呼吸功能衰竭41例, 多发伤18例, 肾衰竭12例, 肝功能衰竭2例, 胰腺炎19例, 心脏直视术后10例, 食道癌术后3例, 胰腺癌术后8例, 肝脏术后4例。腹泻病人中病情危重 (APACHEⅡ评分>15分) 57例, 血清白蛋白水平低于35g/L 49例, 抗生素使用类别≥2类102例, EN液用量≥1 000mL/d 137例, 采用机械通气143例, 使用通便剂或灌肠35例, 抗生素使用时间≥72h68例。

2 护理

2.1 腹泻的护理

腹泻发生时间多在开始EN支持4d~5d后, 一方面是在行营养支持治疗时, 注意从低浓度、少液量到高浓度、多液量的过渡;另一方面, 随着入院时间的推移, 抗生素及其他临床治疗对肠道功能的影响开始显现。极难控制的腹泻病例较少, 绝大多数可以通过营养支持策略和护理的改善来解决。

首先为避免短时间内注入大量的过浓的营养液而引起腹泻, 全部使用营养泵持续匀速输注营养液以取代传统鼻饲, 全天总量在24h内间断匀速输完, 并密切观察病人的反应;冰箱中保存的营养液在容器中用低于60℃的水复温后再输注, 并使用加热器维持营养液在38℃~42℃为宜;为防止营养液变质, 悬挂在营养袋中的营养液输注时间<4h~6h, 冰箱内营养液保存时间>24h就弃掉;密切观察病人的肠鸣音、排便次数、粪便量及黏稠度, 做好记录。

2.1.1 抗生素相关性腹泻的护理

抗生素相关性腹泻 (antibiotic-associated diarrhea, AAD) 的发生在重症病人应用EN时比较常见, 有研究显示, 联合使用抗生素、使用抗生素时间长, 均是导致病人EN时腹泻的危险因素[5]。使用微生态制剂可调节肠道菌群, 减少AAD的发生, 其机制主要通过生态平衡、生物拮抗、免疫作用及产生抗菌物质等多种途径发挥作用。在病情允许的前提下, 减少和/或停止应用抗生素亦可以减少腹泻的发生。在本研究中有123例病人因联合使用抗生素及使用抗生素时间长而出现腹泻, 应用微生态制剂:双歧杆菌三联活菌散或地衣芽孢杆菌胶囊7d后, 腹泻病人减少至15例;有31例病人减少和/或停止应用抗生素后停止腹泻。

2.1.2 感染性腹泻的护理

感染性腹泻在EN腹泻中也占有一定的比例, 虽然现阶段采用的EN液多为一次性密封装置的营养液, 极少有细菌污染和繁殖。但管饲营养液时, 未被完全冲洗干净的营养物质附着在饲管内壁上, 加之适合细菌生长的人体温度, 有可能导致饲管内细菌大量繁殖, 当再次输注时将细菌带入胃肠道而引起感染性腹泻。因此在护理过程中需严格执行操作规程。打开营养液前, 先检查营养液质量、有效期, 确保无变质方可使用;瓶盖周围及启瓶器用碘伏、乙醇消毒;营养液打开后超过24h就不能再用;管饲前后用20mL~30mL的温开水冲洗饲管均可有效减少感染性腹泻的发生。本研究中有5例病人出现了类似感染性腹泻的症状, 予以更换饲管及严格操作规程后, 病情好转。

2.1.3 机械通气病人腹泻的护理

机械通气的EN病人也可增加腹泻的发生。这可能与机械通气可阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄, 并易发生呼吸机相关性肺炎有关[6]。对于这一类病人的护理除加强预防呼吸机相关性肺炎的措施外, 在病情允许的前提下鼓励病人早期床上活动以促进胃肠功能的恢复, 同时应用微生态制剂调节肠道菌群促进EN的吸收。在本研究中, 机械通气的EN病人发生腹泻98例, 经积极的护理干预, 予以早期被动活动及自主活动, 腹泻症状得以改善。

2.1.4 使用通便剂及灌肠腹泻病人的护理

有研究指出使用通便剂及灌肠可引起重症病人EN时发生腹泻[7]。在本研究中亦有39例EN病人在使用通便剂或灌肠后出现腹泻症状, 停止使用通便剂并管饲蒙脱石散或黄连素等药物后, 病人停止腹泻。

在诸多EN支持治疗的病人中, 单个原因引起的腹泻并不多见, 大多数病人的腹泻由两个甚至更多的因素所导致, 所以对EN腹泻病人护理应进行综合的护理。

2.2 失禁相关性皮炎的护理

失禁相关性皮炎 (incontinence-associated dermatitis, IAD) 是指皮肤长期或反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症, 伴/不伴有水疱或皮肤破损。这是失禁病人常见的一种并发症, 同时也会造成其他一些疾病的发生, 如疼痛、感染和压疮。

严重腹泻因反复刺激肛门及肛周皮肤, 易出现红肿糜烂, 甚至破溃, 破坏皮肤的完整性, 不但增加病人的痛苦, 还增加了护理的工作量。

护理中应做到勤、软、蘸、涂、防。勤:要勤洗, 每次便后用温水清洗或直接用婴儿湿巾轻蘸洗;软:清洗肛周皮肤的用物应选择质地柔软的纸巾或毛巾;蘸:在清洗过程中要蘸洗, 切忌用力擦;涂:每次清洗后在肛周皮肤处涂少许保湿乳剂, 如凡士林、氧化锌软膏、抗过敏软膏、抗生素软膏或鞣酸软膏等;防:对于严重腹泻病人, 可采用人工肛管插入肛门10cm~15cm引流稀便的方法, 也可在局部皮肤贴3M保护膜, 既有效防止稀便从侧面渗出, 又有效防止渗出大便对皮肤的刺激。本研究中有2例严重腹泻病人采用插入人工肛管引流大便的方法, 取得了满意的效果;15例由于大便刺激, 肛周皮肤糜烂、渗液明显, 予氧化锌软膏或鞣酸软膏外涂, 5d~7d后肛周皮肤变干燥。

2.3 心理护理

危重症病人EN支持治疗并发腹泻时, 因其生理上不舒适常常会出现抗拒EN的表现。护理人员需及时与病人及其家属进行沟通, 详细介绍肠内营养的优点, 并告知腹泻作为一种常见的并发症并不会长期存在, 以取得病人及其家属理解, 帮助病人树立战胜疾病的信心, 消除其消极情绪, 积极配合治疗。本研究中亦有5例病人出现消极情绪, 经医护人员的耐心沟通后, 均继续配合EN支持治疗。

3 小结

重症病人肠内营养的支持治疗对于病人的疾病恢复有着举足轻重的意义, 但是在临床上腹泻作为不可避免的并发症干扰了病人生理机能的恢复。其主要原因与营养输注速度和温度、抗生素使用、疾病因素等有关。对EN相关性腹泻病人做好EN护理, 加强腹泻的观察及肛周皮肤护理、病因护理, 可提高危重病人EN支持的耐受性, 促进病人的康复。

参考文献

[1]叶任高, 陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:425.

[2]齐向秀, 王微, 范玲.全胃切除术后肠内营养治疗发生腹泻的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志, 2012, 27 (21) :1986-1987.

[3]Beniwal RS, Arena VC, Thomas L, et al.A randomized trial of yogurt for prevention of antibiotic-associated diarrhea[J].Dig Dis Sci, 2003, 48 (10) :2077-2082.

[4]陶应龙, 姚俊英, 范旻, 等.住院病人肠内营养期间腹泻相关因素分析[J].中华临床营养杂志, 2009, 17 (4) :197-200.

[5]宋敏, 王春亚.危重患者肠内营养期间腹泻原因探讨[J].现代诊断与治疗, 2013, 24 (14) :3121-3123.

[6]肖春莲, 徐丽丹, 方梅, 等.益生菌预防机械通气患者肠内营养相关性腹泻[J].护理学杂志, 2010, 25 (21) :50-51.

急性重症腹泻 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用观察性研究方法, 观察2012年1月~2013年1月入住中国中医科学院广安门医院 (以下简称“我院”) ICU且出现腹泻的患者的中医证型分布。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考Hart腹泻记分法[4] (表1) , 将24 h内每次粪便评分的值相加, 得到当天的总分值, 总分≥12分即认为患者存在腹泻。中医辨证标准参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[5]及2002年《中药新药临床研究指导原则》 (第1版) [6]。

1.3 纳入标准

2012年1月~2013年1月入住我院ICU的危重症患者, 符合以上腹泻的西医诊断标准;入院后存活24 h及以上;入住ICU前无腹泻, 入住ICU 24 h后发生腹泻的患者。

1.4 排除标准

入住ICU前已出现腹泻的患者;既往有慢性细菌性痢疾、肠结核、肠易激综合征、炎性肠病、放射性肠炎、缺血性肠炎、肠道肿瘤及消化道出血病史的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 临床证候观察表的制订

参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分 (GB/T 16751·2-1997) 》及2002年《中药新药临床研究指导原则》 (第1版) , 以虚实为纲进行中医辨证, 制订临床证候观察表。临床证候观察表的主要内容包括: (1) 患者的基本资料, 如姓名、年龄、性别、职业、入院日期、入院科别; (2) 本次入院的发病情况、入院24 h后急性生理与慢性健康评分 (APACHEⅡ评分) 及转归; (3) 西医临床表现、中医四诊资料及舌象及脉象; (4) 腹泻发生时间、持续时间, 腹泻持续时间以Hart腹泻记分法≤12分视为腹泻停止; (5) 腹泻发生当天便常规、血常规、生化、白蛋白水平等; (6) 患者腹泻的相关因素情况:肠内营养、肠道感染、抗生素相关、胃肠动力药物应用相关性腹泻及机械通气相关性腹泻等。

1.5.2 调查方法

采集纳入患者的中医四诊资料以及其他相关临床资料, 参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分 (GB/T 16751·2-1997) 》及2002年《中药新药临床研究指导原则》 (第1版) , 由主治职称以上人员填写临床证候观察表, 对本研究所纳入患者按实证、虚证、虚实夹杂证进行分型。结合主任查房最终确定辨证分型, 确保分型准确。

1.6 观察指标

西医临床指标包括大便颜色、量、气味、是否成形、有无腹痛及里急后重、有无食物残渣、有无脓血、体温等。中医证候包括泻下大便的颜色、性状、气味、伴随症状以及舌苔脉象等。

1.7 腹泻的处理措施

肠内营养相关性腹泻和胃肠动力药物应用相关性腹泻的治疗方案主要有早期进行肠内营养、调节营养液速度、控制温度、先进行肠外营养、应用微生态制剂及止泻药、停用胃肠动力药等;肠道感染性腹泻与抗生素相关性腹泻处理方案主要有根据药敏结果合理应用抗感染药物、积极治疗原发病并减少医疗干预措施、避免长时间联合应用抗生素、加强保护性隔离、控制院内感染等;机械通气相关性腹泻重点措施是缩短气管插管时间, 减少呼吸机对胃肠道的影响[7,8,9]。

1.8 统计学方法

运用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析, 计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共观察70例患者, 其中, 男44例, 女26例;平均年龄 (73.23±11.23) 岁;APACHEⅡ评分为 (25.40±7.74) 分;患者首次发生腹泻时间为入住ICU第 (5.37±2.58) 天;腹泻持续时间平均为 (5.51±2.95) d;70例腹泻患者中病死28例, 占40%。

腹泻相关因素中肠内营养相关性腹泻35例, 占50.0%;胃肠动力药物应用相关性腹泻21例, 占30.0%;抗生素相关性腹泻6例, 占8.6%;机械通气相关性腹泻6例, 占8.6%;肠道感染性腹泻2例, 占2.9%。

2.2 内科危重病与外科术后患者腹泻发生率比较

2012年1月~2013年1月入住我院ICU的患者共322例, 其中以内科危重病收入的共238例, 以外科术后收入的共84例。在70例腹泻患者中, 发现仅有1例为因外科术后入住ICU, 内科危重病患者与外科术后患者在腹泻发生率方面差异有高度统计学意义 (χ2=28.206, P=0.000<0.01) 。见表2。

2.3 中医证型分布情况

70例腹泻患者以虚实夹杂证多见, 主要辨证为寒热错杂、清浊相混证, 脾肾阳虚证和脾胃湿热证, 具体见表3。

2.4 中医证型与APACHEⅡ评分

APACHEⅡ评分是目前临床危重病患者病情评估应用最广泛且最权威的评价系统, 多年的临床实践也证实了该系统可准确、科学、客观地预测患者预后, 可信度高[10,11]。根据任艺等[12]所做临床观察, APACHEⅡ评分≥20分表明病情危重, 病死率高。我院ICU危重病患者腹泻的中医证型分布为寒热错杂、清浊相混证, 脾肾阳虚证和脾胃湿热证3种证型, 其中, 脾肾阳虚证中APACHEⅡ评分≥20分者11例, 占该证型的比率最高, 为68.8%。见表4。

2.5 中医证型分布与预后

70例腹泻患者中死亡28例, 占40.0%。其中, 脾肾阳虚证患者病死9例, 为病死率最高的证型, 病死患者占本证型的56.2%;寒热错杂、清浊相混证病死14例, 占本证型的34.1%;脾胃湿热证病死5例, 占本证型的38.5%。

3 讨论

腹泻是一种常见症状, 是由于某种原因使肠蠕动过快, 肠黏膜分泌与吸收功能异常, 导致大便次数明显超过平日习惯的频率, 粪质稀薄, 水分增加, 粪便量大于200 g/d, 水分超过粪便总量的85%, 可伴有黏液、脓血, 或含有未消化食物。腹泻常伴有排便急迫感及腹部不适, 或肛门不适、失禁等症状。由于人口老龄化, 入住ICU患者多以高龄患者为主。腹泻发生与患者年龄有明显相关性, 年龄越大, 基础疾病越多, 脏器功能代偿能力越差, 全身免疫功能低下, 同等条件下易于发生腹泻。APACHEⅡ评分是一种评价各种危重病病情严重情况与预测转归的较客观、科学的系统, 其分值高低与患者疾病严重程度及病死率呈正相关。APACHEⅡ评分越高, 患者原有基础病病情越严重, 胃肠功能损伤也越重, 腹泻发生率也越高。腹泻不仅作为危重病患者常见并发症, 同时也作为多脏器功能障碍的一个临床表现存在, 腹泻持续时间越长, 胃肠功能越差, 进一步加重患者原有疾病, 增加患者病死率。

我院ICU作为一综合ICU, 其收治患者范围不仅涵盖内科各种急危重病, 同时也收治外科系统术后患者。本研究统计资料显示, 在70例腹泻患者中, 发现仅有1例因外科术后入住ICU出现腹泻。经统计学检验, 内科危重病患者腹泻发生率与外科术后患者腹泻发生率比较差异有统计学意义。究其原因与以下几点有关: (1) 外科术后患者常以预防伤口感染为主, 窄谱抗生素应用较多, 应用时间较短, 引起肠道菌群失调概率较低。 (2) 外科术后患者相对于内科危重患者, 脏器功能相对良好, 内环境易于稳定, 常在生命体征平稳后转出ICU, ICU停留时间较短, 腹泻发生概率较低。

腹泻属中医“泄泻”范畴, 《黄帝内经》最早对泄泻的病因病机进行阐述, 《伤寒杂病论》则开创了泄泻的辨证论治先河。其病因大致可分为三大类:一为外感六淫邪气, 风、寒、暑、湿、燥、火均可引起泄泻, 其中又以湿邪为主。如《素问·六元正纪大论》曰:“湿盛则濡泻, 甚则水闭胕肿”。疫毒之邪也可引起泄泻, 如《疫诊一得·疫诊之症》中指出:“毒火注于大肠, 有下恶垢者, 有利清水者, 有倾肠直注者, 有完谷不化者, 此邪热不杀谷”。二为内伤致病, 饮食失常、七情内伤均可引起泄泻。如《素问·痹论》曰:“饮食自倍, 肠胃乃伤”。《素问·举痛论》曰:“怒则气逆, 甚则呕血及飧泻”。三与患者的个体因素有关, 如慢性基础疾病较多, 或高龄体虚, 或用药伤正, 脾胃虚弱, 均可至清浊升降失常, 引起泄泻。

泄泻以脾胃为关键脏腑。如《医贯·形景图》说“膈膜之下有胃, 盛受饮食而腐熟之。其左有脾, 与胃同膜而附其上”。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。”由此可见脾胃位居中焦, 为人体气机之枢纽。若脾胃运化受纳失司, 升清降浊失常, 则胃不能腐熟水谷, 散精微于脾, 传糟粕于下, 故而出现浊气在上, 引起饮食不佳, 脘腹胀满, 口气臭秽, 泛吐欲呕, 如《素问·阴阳应象大论》曰:“浊气在上, 则生瞋胀”。脾则不能运化精微及水液, 水谷混杂下注, 则生泄泻。如《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下, 则生飧泻”。

在临床工作中发现, 危重病部分患者腹泻常表现为大便质稀黄褐或黑褐, 气味腥臭, 神疲, 精神差, 面色苍白, 手足不温, 或有发热, 口舌生疮, 腹胀痞满, 胃肠残余量增多, 舌胖、暗红, 苔黄白相兼而腻, 脉弦。其病性可分为热、寒两端。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰“伤寒本自寒下, 医复吐下之, 寒格更逆吐下, 若食入口即吐, 干姜黄芩黄连人参汤主之”。“伤寒六七日, 大下后, 寸脉沉而迟, 手足厥逆, 下部脉不至, 咽喉不利, 唾脓血, 泄利不止者, 为难治, 麻黄升麻汤主之”。认为此证寒热交错, 寒中有热, 热中有寒。危重病患者往往高龄、基础疾病多、长期因慢性疾病服药, 或因术后、感染、创伤等因素, 引起了脾胃运化失常, 胃虚不能受纳腐熟水谷, 散精微于脾, 传糟粕于下, 脾运化失司, 清阳不升。加之抗生素多为苦寒泻火之品, 入住ICU的患者由于病情需要, 常常大量、联合应用抗生素, 易耗损阳气, 损伤脾阳[13], 故清浊相混, 寒热错杂, 出现发热、口舌生疮、神疲精神差、手足不温、寒热互现、腹胀痞满、脉弦等症。其病机突出表现为寒热错杂、清浊相混。本研究统计显示, 寒热错杂、清浊相混证占腹泻患者的58.6%, 为危重病患者腹泻主要证型。此外部分腹泻患者其病性以实证热证为主。中焦脾胃内伤, 水谷湿浊运化无权, 郁而化热, 湿与热合, 湿热下迫于肠, 可见泻下急迫, 色黄臭秽, 小便色黄量少, 湿热中阻, 气机不畅, 故而脘腹痞满, 腹胀腹痛, 湿热熏蒸于上, 可见面目发黄, 或身热不扬, 汗出热不解, 舌红苔黄腻。正如清代薛生白在《湿热条辨》说:“湿热乃阳明太阴同病也”, “湿热属阳明太阴经者居多”, 强调脾胃内伤是主要原因, 脾虚生湿, 早期过用温补, 会导致湿与热结, 湿热蕴结, 阻于中焦, 升降失司, 清浊不分[14]。湿热偏重可导致不同病情演变, “湿多热少, 则蒙上流下”, “有湿无热, 上能蒙蔽清阳, 或阻于上, 或阻于中, 或阻于下”。本研究统计显示:脾胃湿热证占腹泻患者18.6%, 发病率较寒热错杂、清浊相混证低。临床尚可见部分腹泻患者以虚证寒证为主。中焦脾虚寒盛, 加之年老体衰, 肾阳亏虚, 或治疗中大量应用抗生素, 进一步引起脾肾两虚, 故可出现脾阳虚, 水湿下注, 肾阳虚, 不暖脾土之证。本研究显示, 脾肾阳虚证占腹泻患者的22.8%, 并且, 相比其他两种证型, 脾肾阳虚证中APACHEⅡ评分≥20分者所占比例最高, 说明病情较严重, 病死率较高。

通过对3种腹泻证型的病因病机分析, 可以看出危重病患者腹泻均与脾胃内伤有关, 脾胃运化失司, 升降失调, 清浊不分, 大小肠传导失常, 故而出现泄泻。其以虚象为主者, 常久病及肾, 表现为脾肾阳虚证;其以实证为主者, 常湿热并见, 表现为脾胃湿热证;其虚实兼杂者, 常表现为脾胃升降失常, 寒热错杂, 清浊相混, 既有脾胃湿热证的部分见证, 又可见脾肾阳虚证的部分见证。

综上所述, 本研究显示腹泻已成为ICU患者主要并发症, 对于入住ICU高龄、病情严重患者, 要注意腹泻的发生, 一旦出现腹泻, 要及早予以干预。通过本研究, 笔者得出对于重症监护病房危重病患者腹泻治疗总原则应是补泄兼施, 寒热并调, 在此原则下应进一步辨虚实多寡, 寒热孰多, 兼顾主病与兼症, 综合论治。

摘要：目的 探讨危重病患者腹泻中医证型分布特点, 为危重病患者腹泻辨证施治提供依据。方法 采用观察性研究方法 , 观察2012年1月2013年1月入住中国中医科学院广安门医院重症监护病房且出现腹泻并符合纳入标准的患者, 收集一般情况、24 h后APACHEⅡ评分、腹泻发生时间、持续时间、腹泻相关因素、中医证型、腹泻发生当天便常规及其预后转归等内容。结果 共观察70例患者, 其中, 男44例, 女26例;寒热错杂、清浊相混证41例, 占58.6%;脾肾阳虚证16例, 占22.8%;脾胃湿热证13例, 占18.6%。脾肾阳虚证中APACHEⅡ评分≥20分者11例, 占68.8%, 病死9例, 为病死率最高的证型, 占56.2%。结论 寒热错杂、清浊相混证为危重病患者腹泻的主要证型, 治疗上应补泄兼施, 寒热并调。脾肾阳虚证病情严重程度较重, 病死率较高。