急性重症胆管炎救治的几个问题

急性重症胆管炎,是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染常伴胆管内压升高。病人除了有右上腹痛、畏寒发热、黄疸夏科(charcot)三联征外,还伴有休克及精神异常症状(Reynolds)五联征。本病是我国胆道疾病最突出的急症,也是最严重的感染性急腹症。近年来对本病的诊断和治疗虽取得很大进展,但病死率仍然较高。本病多因胆石症,胆道蛔虫或肝脓肿引起。感染的细菌绝大多数是大肠桿菌、绿脓桿菌、变形桿菌等。直至今天,本病仍是胆道良性疾病死亡的首要原因。其特点是发病急骤、病情危重、发展迅速,常伴有中毒性休克,如处理不及时,常会出现严重后果。

1 原则

早期胆管减压是降低本病病死率的关键,延误手术会增加病死率。有文献报道,在发病72h以内急诊手术病死率仅有0.3%。手术方法应根据病人具体的情况而采用最适宜的方法,总体原则是以最简单有效的方法尽快解除胆管梗阻问题。但并不是所有ACST患者都适应急诊手术,不主张ACST一经确诊便急诊手术部分患者行抗炎、抗休克及糖皮质激素治疗后48h内一般情况能够得到改善,渡过急性期,争取择期手术,首选EST后网篮取石并行ENBD。

2 手术时机选择

有人认为,发病24h内手术预后较好,术后并发症少,休克发生少。发病24h后,随时间的推移,并发症增多导致病死率增高。对于诊断明确已发生休克或生命体征改善不明显或有加重者,应快速准备及早手术,观察不应超出46h,否则休克加重,而失去手术时机。也有人认为,患者若4h内经抗休克治疗好转,8h内是最佳手术时机。有资料显示,老年ACST患者,经抗休克治疗等处理后,在12h内手术病死率为11%,超过12h手术病死率为36.4%,后者病死率明显高于前者(P<0.01),说明老年人生理机能及免疫力下降,病情发展迅速。

我认为应针对不同患者的病情选择手术时机:(1)明确诊断ACST者,在出现休克和(或)精神症状之前,经保守治疗病情无明显好转或加重者,应急诊手术。保守治疗观察时间不宜超过12h否则手术的风险大大增加。(2)已出现休克患者应先积极抗休克及对症治疗,病情稳定或有好转时,可在12h内施行胆道减压引流术;若病情在数小时内趋于稳定,血压保持平稳,腹痛减轻,体温下降,患者安静,全身情况好转者,可择期施行手术。(3)若经紧急处理,数小时内病情未能稳定,血压仍不能维持,也应边抗休克边积极准备急诊手术,不必过分强调术前休克纠正而拖延时间,错失手术时机,应力争在12h内进行手术治疗。总之,老年ACST一旦确立,原则上应尽快手术治疗,年龄不应成为手术的禁忌,也不能因有合并疾病而延误手术时机。出现血压下降或精神症状时再手术治疗,往往为时已晚。

3 术后注意事项

手术后加强对各脏器功能的监护及综合治疗是保证病人顺利康复的重要条件。积极防范ARDS的发生,加强对肝、肾功能的监测及保护,加强抗感染治疗,维持水、电解质平衡以及营养支持也是术后必须注意的问题。(1)准确记录每日引流胆汁量,注意颜色、引流物的变化,保持引流管通畅,必要时以温盐水、33%硫酸镁溶液冲洗T管,并注入抗生素。(2)高度重视对肝脏的保护和支持治疗。不用对肝脏有损害的药物,定期检查肝功能变化,及时纠正低蛋白。(3)防止急性肾衰竭、间断利尿,以排除体内有毒物质,保护肾功能。有文献报道梗阻性黄疸术后出现以急性肾小管坏死为特征的急性肾衰竭,发生率为4%~18%,死亡率高达50%~76%。(4)注意维持水、电解质平衡,防止术后多器官功能衰竭。(5)拔管时机:腹腔引流管48、72h拔除。T管2、3周拔除。拔管前经T管造影,胆总管远端呈鹰嘴样,造影剂较少到十二指肠,胆总管明显扩张,不宜拔管。拔管前试夹管,白天夹管、夜间开放或24h夹管观察。对引流胆汁液内有絮状物或混浊泥沙样结石,应留管引流3~6个月,行Ⅱ期手术。

4 高龄患者的诊治

老年ACST特点:由于老年人的生理机能减退,代偿能力下降,临床症状、体征有较大的差异。临床上出现腹痛、寒战、发热后血压下降,是老年ACST的一个重要表现。老年ACST特点如下:(1)临床表现不典型,无典型的Charcot三联征。(2)临床症状、体征与实际病理变化不一致。由于老人腹肌退化、敏感性差,腹痛多不剧烈,腹部体征较轻,有的术中证实已有胆汁性腹膜炎,腹膜刺激征却不明显。(3)对炎症的应激反应迟钝,白细胞和体温升高都不明显,寒战、高热较少,但全身中毒症状重,血压下降,甚至出现精神症状。(4)病情发展迅速,易导致中毒性休克和脏器功能衰竭。(5)多数老年患者有多脏器的并存病。

近几年来,对于高龄、一般情况极差的部分ACST患者,先行抗炎、抗休克及糖皮质激素等对症治疗,病情平稳后再行相关手术治疗,降低了ACST术中、术后的并发症及病死率,也为部分患者顺利采用EST后网篮取石并行ENBD提供了条件,减轻了患者痛苦。开腹的患者在术中常规行胆管镜探查取石,为尽量一次手术成功提供了条件。影像学特别是超声、CT、MRI技术的发展,为ACST的诊断提供了很大的帮助。在诊断上除了对于临床症状、体征的分析外,充分利用了先进的影像学检查,特别是MRCP的应用可以极大地帮助医生尽快地早期做出正确的诊断,从而为治疗争取时间。

摘要：急性重症胆管炎在诊断和治疗过程中,要把握早期胆管减压、手术时机选择、术后观察等方面的问题,对高龄患者的诊治要针对老年人的生理特点辨证施治。

关键词：重症胆管炎,救治,问题