中心静脉导管术

中心静脉导管术（精选十篇）

中心静脉导管术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例, 男15例, 女11例, 年龄18～77岁, 平均45岁。胸腔积液病因为:结核性胸膜炎19例 (73.1%) 、肺癌3例 (11.5%) 、转移癌引起胸腔积液2例 (7.7%) 、未明原因胸腔积液2例 (7.7%) 。本组病例均为中等量以上的胸腔积液。

1.2 器械

单腔16G中心静脉导管包1套 (深圳市益心达医学新技术有限公司生产, 生产许可证:粤食药监械生产许20010090号) , 引流袋1个, 透明敷料1张。

1.3 操作方法

患者取坐位, 选择肩胛线第8～9肋间或胸部叩诊实音最明显部位行B超定点。常规消毒、铺巾, 用一次性的2.5mL注射器行局部麻醉并回抽见有胸水后, 打开中心静脉导管包, 取出Y型穿刺针, 主尾部套上5mL注射器并回吸保持适当的负压进行胸腔穿刺。当有落空感并有胸水回流时, 停止穿刺, 随即固定好穿刺针。然后用导丝助推器将导丝从Y型穿刺针侧尾部通过穿刺针送入胸腔内。导丝前端作软化及“J”型设计, 在推进力到达一定程度时, 导丝前端会自动扭曲、打折, 从而避免贯通伤的发生, 不会造成人为气胸。随后缓慢拔出Y型穿刺针, 将导丝一端留置在胸腔内, 取中心静脉导管沿着导丝另一端引入胸腔内。若中心静脉导管插入费力, 可将手术刀的刀口背对导丝在穿刺点处用手术刀尖稍切一微口, 再将中心静脉导管引入。根据患者胸壁厚度不同, 中心静脉导管置入总深度 (穿刺点处皮肤平面指示的刻度) 为8～10cm。最后缓慢拨出导丝, 用5mL注射器连接中心静脉导管回抽见有胸水流出, 即用透明敷料固定穿刺点处的导管并用胶布加固。用连接管将中心静脉导管末端与引流袋相连, 将引流袋放置在低于胸腔70mL处, 胸水即自动流出。每次缓慢匀速放出1000～1500mL胸水后关闭引流管, 如需胸腔内注药可由中心静脉导管注入。数日后胸水基本引流彻底后拨出中心静脉导管, 常规消毒、敷料。

2 结果

26例均成功引出大量胸腔积液, 其中, 18例结核性胸腔积液均在72h内基本引流彻底, 8例其它性质胸腔积液均在5d内基本引流彻底。未出现漏气、感染等合并症, 也未出现导管脱落、患者因疼痛不能忍受等情况, 引流成功率达100%。

3 讨论

胸腔穿刺不仅有助于胸腔积液的诊断, 且可解除肺及心血管受压, 改善呼吸, 防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚, 使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状, 使体温下降, 有助于使压迫的肺迅速复张[1]。对于中等量以上胸腔积液用胸穿包常规穿刺抽液存在着很多缺点, 包括: (1) 1周穿刺2～3次, 每次抽液量不能超过1000mL, 反复穿刺, 病人难以忍受, 并增加“胸膜反应”的机率, 而且病人治疗时间长, 医疗费用高; (2) 不能匀速排液, 有造成纵隔摆动的危险, 过快、过多抽液还可使胸液压力骤降, 发生肺水肿或循环障碍; (3) 穿刺针不易固定, 在胸水减少、病人咳嗽等情况下, 还易造成气胸等并发症; (4) 抽吸时费力、费时, 操作不便。

我院采用中心静脉导管行胸腔引流术治疗中等量以上胸腔积液优点明显、效果显著: (1) 中心静脉导管与周围组织贴合紧密, 容易固定、密闭好, 不会造成人为气胸; (2) 引流胸水过程系匀速, 且可控制流量, 不易造成纵隔过度摆动; (3) 明显缩短病人住院时间, 节省医疗费用, 且效果明显、风险小; (4) 使用器材简单, 操作方便。

在采用中心静脉导管行胸腔引流术治疗胸腔积液中我们体会到: (1) 此术适用于中等量及以上胸腔积液患者; (2) 通过中心静脉导管向胸腔内注入化疗药物用于治疗癌性胸腔积液, 操作方便, 疗效明显; (3) 因中心静脉导管内径大小有限, 此术不适宜于脓胸治疗; (4) 当胸腔引流液明显减少或流出停止时, 可行胸透以了解胸腔积液情况和中心静脉导管位置; (5) 每日胸水引出量不超过2500mL, 同时需对患者加强营养支持治疗。关闭引流时, 可用肝素钠稀释液 (肝素钠注射液1.25万U与生理盐水100mL稀释) 3mL充盈中心静脉导管, 以防止导管堵塞。导管留置时间一般不超过1周; (6) 此术比使用硅胶管或导尿管行胸腔引流术创伤小, 拔管后不需缝合, 伤口愈合快, 术后并发症少; (7) 基层医院易于开展, 值得在临床中广为推广。

摘要：胸腔积液是临床上多种疾病的常见表现之一, 是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体形成与吸收的动态平衡, 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓产生的[1]。既往常采用胸穿包穿刺抽吸胸腔积液的方法来诊断和治疗各种原因的胸腔积液, 但该种方法存在着诸多缺点。

关键词：中心静脉导管,胸腔引流,效果

参考文献

中心静脉导管护理 篇2

定义：指末端臵于大的中心静脉的任何静脉导管。主要通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静脉将导管擦入上腔静脉，也可通过股静脉、大隐静脉用较长导管擦入到下腔静脉。

优点：液体易输注、对血管壁刺激性小、臵管时间长、拔管后静脉可复通。具有外周静脉留臵和外周静脉切开无可比拟的优点。

适应症: 1.各类重症休克、脱水、失血、血容量不足需快速输液、输血者。监测中心静脉压，即时调节补液量，控制体液平衡。

2.心力衰竭、低心排血量综合症或心血管及其他而复杂的手术中和术后，通过监测中心静脉压了解心功能状况。

3.长期静脉输液、给药、行静脉营养支持疗法患者，可减轻反复穿刺带来的痛苦。4.肿瘤患行静脉化疗及脑部患者需频繁输脱水药时，减轻了对局部及血管的刺激，避免药物性静脉炎和药物渗漏引起的既不组织坏死。

护理要点

一.预防局部感染：导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm内称之为局部感染。1.每天更换无菌敷料一次，当敷料潮湿、松动、被污染时应立即更换。出汗多时勤更换，以防穿刺点细菌沿导管逆行感染。

2.消毒穿刺点及缝针处时严格无菌操作，消毒液自然晾干。3.选用通气性能好的棉质敷料或纱布覆盖。

4.连续输液者，每天更换输液器、三通接头、肝素帽、中心静脉压监测管。5.每周在针眼处做细菌培养1次，做到早发现、早治疗感染。

6.如穿刺部位由炎症或患者由不明原因的发热，应立即拔出导管并进行细菌培养。

二.保持管道通畅

1.在输注酸、碱性药物之间应用生理盐水冲管。2.先输乳剂，再输非乳剂。

3.输注刺激性及粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。4.熟练掌握三通管的操作，以免血液回流引起导管堵塞。5.如患者能起床，要注意抬高输液瓶。

6.一般不通过导管留取血标本，以免影响化验数据准确性及引起导管堵塞，如从导管留取标本，抽血后必须用肝素盐水冲洗导管。

7.暂停输液时，需用肝素盐水封管，其浓度至少为10u/ml,每次用量5ml。也可用生理盐水封管。对于特殊病种，如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤病人，由于患者发声了区域性循环障碍，血液粘度增加，使用肝素盐水封管比生理盐水效果好。封管时使用正压封管（边冲洗导管，边推边退，然后夹住导管）。8.注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。

9.一旦发生堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔出导管。

三.防止血栓形成

1.在穿刺或输送导管时术者动作要轻柔，尽量一次性成功，避免损伤血管壁，减少血栓形成。2.臵管成功后立即注入肝素盐水，预防管腔内血栓形成。3.每天输液后用肝素盐水正压封管。

四.加强输液巡视

1.严格控制好滴速，防止输液太快。

2.确保衔接牢固可靠，输液完毕即时更换液体，防止脱管或空气栓塞。

中心静脉臵管护理规范

1）严交班：要求班班床头交接：

1、中心静脉固定情况（缝线和管道位臵、三通开关是否正确、各管道衔接是否紧密）；

2、中心静脉是否管道通畅（快速滴入液体1—2分钟/次）

3、中心静脉周围皮肤有无肿胀、压痛；

4、中心静脉的插入的长度（看刻度）

5、输注液体的性质、质量、速度 2）多巡视

1、护士按一级护理要求巡视病人，15-30分钟/次；

2、护士长每天要到床边看病人；

3、若病人行为失控，应适当约束，专人看护或使用镇静剂。3）防输空（脱管）

1、班班严格交接；

2、给病人及陪人做好宣教，解释插管的目的、用途及注意事项；

3、巡视病房重点检查管道衔接和液体滴注情况；

4、病人更换体位、更换床位、下床注意管道的位臵。4）防堵管

1、液体匀速滴入，必须时使用输液泵；

2、交接班时冲管1-2分钟，病人血液浓缩时，增加冲管次数；

3、先输注脂类液体，后输注非脂类液体；

4、输注高渗/粘附性液体/酸碱性药物之间用生理盐水冲管；

5、封管前若输注粘附性强的液体时，先用5ML生理盐水冲管后，再行肝素封管；

6、每12小时用肝素盐水3-5ML封管/次（肝素10U-100U/ML）;

7、采用正压封管技术。5）防感染

1、病房保持洁净环境，病人插管部位干燥整洁；

2、须长期臵管者少选股静脉；

3、臵管部位每日换药一次，潮湿或污染随时换；

4、输液管、三通管每天更换，污染随时换； 5减少三通开关的使用和操作；

6、每次推药或换管均要严格消毒；

7、严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管；

8、经常观察病人的体温、血象及插管部位情况，如有异常，及时留检和处理。6）严监控

1、凡是有中心静脉插管的病人应作为交接班的重点；

2、护士长每天要到床边查看病人，每周监控换药情况1-2次；

3、交代主管护士注意观察病人的体温、血象及插管部位情况，如有异常，及时留检和处理。

4、中心静脉拔管后常规留臵管尖做培养；

5、定期讲评中心静脉护理质量。

中心静脉臵管的并发症

1）与中心静脉臵管有关的并发症:

1、感染：1）局部因素：主要来皮肤、导管接头；

2）全身因素：免疫力低下，如营养不良、糖尿病、恶性肿瘤等；

2、血栓形成或栓塞：长期臵管、血液浓缩及高凝状态，在导管上形成微小血栓，栓子脱落进入微循环，造成微小小动脉栓塞。

3、导管阻塞：输注高价营养时，脂类阳离子复合物遗留导管内所致。2）其他危险因素：

1、导管脱落：与外接管衔头不紧：1）高危因素：烦躁不安、一过性认识混乱、老年健忘症

者

2）长期卧床、局部不适、活动受限、失眠不断翻身等：

2、血管侵蚀：导管尖端可因呼吸心跳、颈部活动而移动（3-10CM），伤及腔静脉薄壁（0.5-1MM），机械尖端与高渗化学刺激可侵蚀 甚至穿透血管壁，引发迟法性胸水。3）血肿

原因：反复穿刺损伤明显，误入动脉压力高，喷血不止；操作过程没有由效压迫。*在颈内静脉臵管时如果血肿不断增大，会压气管引起窒息，股静脉血肿可压迫下肢静脉回流，引起深静脉血栓。

处理：局部有效压迫止血，必要时局部冰敷。

预防：严密观察，对DIC肝素化，有出血倾向病人慎穿。4）气胸、血胸

多见于锁骨下静脉臵管。

原因：反复穿刺误伤，位臵偏低，患者伴有慢阻肺、肺气肿，肺尖位臵较高：穿刺点偏内；穿刺不中，未能从原处退针，而是横扫试穿，划伤了肺或大血管。

处理：穿刺后当天必须进行X光胸片检查，确定穿刺部位是否适当，有无血气胸、心包积液等，少于20%的血气胸，可不予处理，超过20%则要行胸腔闭式引流。预防：穿刺时熟悉解剖位臵手法正确。

*穿刺后护士应注意观察病人的呼吸和血氧饱和度，若出现不明原因的呼吸费力或血氧饱和度下降，要警惕张力性气胸 5）脱管

原因：导管臵入深度不够：固定不牢;接口旋扣不紧;有意识障碍者自行拔出。

预防：固定一定要牢靠，外用胶布加强，防止直接受力；有行为失控者，用束缚带约束双手。6）气栓

原因：一般不易，但是在插管、拔管、脱管时，剧咳后深呼吸时易发生大量气体进入血管，造成心腔气栓和肺动脉系统气栓。病人表现为呼吸困难，头晕、大汗、低血压、心动过速等。诊断：

1、心前区有响亮搅拌性水泡声；

2、动脉血气显示低氧分压；

3、心电图显示S-T段压低；

4、胸部X片显示肺动脉附近有大气泡

处理：

1、臵病人于左侧卧位和垂头仰卧位，使气泡升至心尖部以恢复肺循环；

2、高浓度面罩吸氧并监测血气；

3、监测生命体征及有效的补液；

预防：严禁脱落，注意观察液体不要走空，更换输液管或封管时气体要排净。7）感染

原因：

1、皮肤消毒不彻底，以表皮葡萄球菌和链球菌多见；

2、使用多腔中心静脉导管；

3导管材料插入静脉时，人体抵抗异物，纤维蛋白包围导管形成鞘，细菌粘附于鞘上；

4、病人免疫力低下；

5、长期留管；

6、护理未严格按操作规程做。

表现：穿刺部位出现红、肿、热、痛或出现不明原因的发烧，血象增高；应想到有导管象管性感染的可能，应立即做局部和导管内液细菌培养，并予抗炎治疗。预防：

1、尽量减少多腔静脉导管的使用；

2、插管前皮肤消毒要彻底，消毒皮肤至少两遍。

3、严格按操作规程插管和护理；臵管部位每日换药一次，潮湿与污染随时换；减少三通开关的使用和操作；每次推药和换药均要严格消毒；严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管；

4、缩短中心静脉的留臵时间；

5、提高穿刺水平，减少组织损伤及血肿的发生；消灭细菌繁殖的场所 8）栓子、栓塞

原因：输入液体过慢；静脉压偏高（心泵无力，肺气肿）；利尿过度、高热、腹泻、呕吐、补液不足致血液粘稠度增高；加之有血管内膜的损伤、粗糙或形成纤维蛋白鞘；导管尖端顶住血管壁或静脉瓣。

中心静脉导管拔除的护理原则

1、拔管前的护理

1）、患者取仰卧位或垂头仰卧位 2）、导管拔除时使患者屏住呼吸； 3）、当患者脱水时避免拔管。

2、拔管后的护理

1）、夹闭导管腔，用手指压在拔管后的皮肤切口上 2）、不要过度按压或用力摩擦颈动脉

中心静脉导管术 篇3

2007年以来我科采用中心静脉导管胸腔闭式引流治疗自发性气胸,效果满意。该方法安全、方便、痛苦小[1]，可胸腔注药;管腔较细,管腔内气体引流缓慢,避免了快速抽气或粗管引流过快而导致的复张性肺水肿、胸膜反应等并发症。下面简要介绍一下中心静脉导管胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的护理要点。

1 术前护理

1.1 心理护理：多数病人对胸腔穿刺术会产生焦虑、紧张、不安等不良心理状态，处于这种精神极度紧张状态下施行胸腔穿刺术是非常不利的，我们应在穿刺前仔细了解和掌握患者对疾病治疗的思想情况，发现有情绪波动和不良精神状态时，应加以分析，根据每个病人的思想个性不同及产生的思想顾虑的原因，有针对的解除病人的思想负担，以通俗易懂的语言，从病人的角度出发，结合病人的思想情绪，深入浅出的讲解治疗疾病的有关知识，说明胸腔穿刺术的重要性和必要性，帮助病人认识自己的疾病，解除病人對穿刺的恐惧、焦虑等不良心情，积极配合治疗。

1.2 嘱患者穿刺时，尽量不要咳嗽、深呼气和移动体位，以免损伤胸膜。对精神过于紧张者,可于术前口服安眠酮0.1g,或可待因15～30mg,或进行对症处理。

1.3 准备与查对备齐穿刺术所需的各种用物,严格执行“三查七对”制度。注意局部皮肤的清洁,备好氧气、各种抢救药品及物品、心电监护仪等,询问患者既往有无利多卡因过敏史,做好普鲁卡因皮试。

2 术中护理

2.1 术中配合协助患者反坐在靠背椅上,面向椅背,椅背上放一薄枕,双手平放在椅背薄枕上,头部伏于前臂上(危重病患者可用半坐卧式,用背架或枕头支撑患者背部,患者前臂置于枕部)。协助医生进行穿刺置管，置管成功后远端接水封瓶，有气泡冒出或嘱病人咳嗽有气泡冒出时，做好固定。穿刺与抽气时,应注意无菌操作并防止空气进入胸腔。

2.2 穿刺时，护士应密切观察病人病情的动态反应，如患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳,甚至晕倒等胸膜反应。如果病人有上述症状应立即停止穿刺，用无菌纱布压迫穿刺部位，嘱患者平卧，予低流量吸氧，如病人症状不缓解，予皮下注射肾上腺素0.1mg，并做好记录。

2.3 穿刺时，护士应以平等、体贴、真诚的眼光正视患者,可适当亲切地握住患者的手,进行非语言安慰。

3 术后护理

3.1 穿刺完毕后,嘱患者卧床休息,，给予吸氧，保持舒适体位。一般采取半卧位，鼓励患者轻轻翻身活动，翻身时指导其轻扶引流管，减轻牵拉引起的疼痛，防止管道受压。伤口疼痛可按医嘱给予止痛镇静治疗。每2小时进行一次深呼吸，适当咳嗽，或吹气球以加速胸腔内气体排出、使肺尽早复张。观察水封瓶气泡情况，防止水封瓶歪倒或水倒流胸膜腔。

3.2 密切观察患者生命体征、胸部体征的变化,尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉,及早发现各种并发症。若是发现患者呼吸困难加重、皮肤发绀、大汉淋漓、四肢冷、血压下降、脉搏细弱等休克症状，应立即进行抢救。

3.3 注意穿刺点有无渗血及液体漏出，穿刺部位皮肤有无红肿触痛及皮下气肿等异常情况，穿刺点及周围部位皮肤每消毒，保持敷料干燥。引流期间禁止淋浴，擦身时保持导管周围皮肤清洁干燥，敷料如有污染或潮湿，应及时更换，严格无菌操作。

3.4 密切观察水封瓶情况,保持引流通畅,中心静脉导管官腔较细，容易受血块及肉芽组织等填塞致引流不畅，应密切观察水封瓶内气泡情况及水柱波动情况。必须保证引流玻璃管在液平面以下1～2cml[2]，水封瓶压力管中水柱的波动情况表示胸腔压力的高低,并提示引流管是否通畅。引流管通畅时,可见到玻璃管中的水柱随呼吸上下波动;若无波动,可让患者做深呼吸或咳嗽;若仍无波动,表示引流管不通,应检查原因及时处理。起床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，以防止液体倒流入胸腔。每日遵照无菌技术操作原则更换1次引流瓶。

3.5 拔管前护理 拔管前鼓励患者做深呼吸及适当咳嗽，以加速气体排出，清除气道分泌物，使肺部尽早复张。如水封瓶无气泡溢出及水柱波动，X线片示肺部已复张，应先夹闭微导管观察1～2天后[3]，患者不再出现呼吸困难即可拔管，拔管后只需消毒穿刺口盖上无菌纱块保护，不用凡士林纱布填塞伤口。

3.6 健康指导 因自发性气胸复发率高，故康复后健康指导对患者在以后减少复发非常重要。指导患者养成良好的生活习惯，劳逸结合，多饮水，宜多食富含粗纤维、高热量、高蛋白质的食物，以增强体质。日常生活及工作中避免用力排便、大声谈笑及剧烈运动、屏气动作以免增加胸腔内压力，减少气胸复发。

综上所述,护士应具有高度的责任心,仔细、认真地观察患者的病情变化,及时发现问题、解决问题,更好地协助医生治疗,减轻患者的痛苦。

参考文献：

[1] 徐道洲 陈士翠，微创术引流治疗自发性气胸疗效观察，临床肺科杂志2011，16（9）：1448.

[2] 李秋玉．自发性气胸的护理．中国民康医学，2007，19(6)：199．

中心静脉导管术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月—2015年1月我院行中心静脉导管胸腔引流术59例患者, 男46例, 女13例, 年龄18岁~63岁;均经胸腔B超或胸部数字X线 (DR) 证实为中等量以上积液, 无分隔性改变。其中结核性胸膜炎、肺癌、炎症、心力衰竭患者分别为22例、17例、11例、9例。

1.2 方法

选择胸腔B超定位点为穿刺点, 常规消毒、带手套、铺无菌洞巾, 用2%利多卡因逐层麻醉胸膜, 用穿刺针沿穿刺点进入胸腔, 手下落空后回抽见胸水流出, 沿针尾进入导丝并缓慢进入胸腔10 cm~15 cm。拔出穿刺针, 将扩皮器沿导丝进行扩皮后, 将中心静脉导管 (北京天地和协科技有限公司生产) 沿导丝缓慢进入胸腔, 根据胸壁的厚度一般进入长度为13 cm~15 cm, 退出导丝, 用透明敷贴固定导管, 并注明穿刺日期。导管末端连接引流袋, 每日定时排放积液。

2 护理

2.1 术前护理

根据患者的文化水平, 用通俗的语言向患者讲解中心静脉导管胸腔引流的目的、方法及术后并发症等, 并让同类患者现身说法来消除患者的心理包袱, 树立治疗的信心及勇气。指导患者术前注意休息, 避免术前空腹, 并锻炼呼吸肌松弛功能。对频繁咳嗽者可给予止咳药物, 精神仍紧张者可给予镇静药物。

2.2 术中护理

术中要严格无菌操作, 密切观察患者的意识、面色及生命体征变化, 对精神紧张者给予心理安慰, 转移其注意力。如发现患者出现头晕、出汗、面色苍白、血压下降等情况, 要高度警惕胸膜反应, 立即停止手术, 必要时皮下注射肾上腺素。另外放液避免过快、过多, 防止纵隔摆动导致复张后肺水肿[1]。

2.3 术后护理

(1) 导管护理。要密切导管有无阻塞、扭曲, 引流是否通畅。如导管不通畅, 可给予生理盐水或肝素冲洗, 如效果不佳可考虑二次置入。指导患者在翻身及活动时动作要缓慢, 避免用力过大造成导管脱出。无论在活动或睡眠时引流袋位置必须低于穿刺点, 避免积液逆流导致继发性胸腔感染。 (2) 引流及注药护理。可根据患者的不同病情进行间歇性引流, 引流过程中速度不要过快, 量不宜过大, 避免发生复张后肺水肿, 同时观察并详细记录胸腔积液引流的性质、颜色及量。胸腔注药后要密切观察有无药物不良反应, 并关闭导管4 h~6 h, 在此期间患者可变更体位10~15 min/次, 促进药物更好吸收[2]。 (3) 饮食指导。胸腔积液患者往往本身营养就差, 再加上引流大量积液后, 体内白蛋白及营养物质更加不足, 造成负氮平衡。故应指导患者多食高蛋白、高维生素、高热量的食物, 多饮水。如进食差的患者, 可静脉应用脂肪乳、白蛋白及氨基酸等营养物质。 (4) 拔管护理。如无胸水流出, 经胸腔B超检查证实无胸水者可考虑拔管, 但拔管后还要观察患者有无胸闷、呼吸困难、胸痛等症状。

3 结果

本组59例患者均一次性置管成功, 拔管时间为5 d~15 d。1例出现导管阻塞, 给予生理盐水冲洗后通畅。1例因活动幅度大, 导管脱出, 给予二次置入。未发生1例胸腔感染、气胸等并发症。

4 讨论

胸腔积液常见于结核性胸膜炎、晚期肺癌等疾病, 而往往为进一步明确诊断及减轻症状, 需要反复胸腔穿刺, 增加了患者的痛苦及并发症的风险, 加重了患者的心理压力。而中心静脉导管胸腔引流术治疗胸腔积液是一种微创操作, 具有操作简单、安全有效、对周围组织及血管损伤小等优点, 并且减少了反复穿刺所带来的痛苦, 同时也降低了并发症 (气胸、胸腔感染) 的发生[3]。但因胸腔积液中含大量的纤维蛋白, 容易导致导管阻塞及引流不畅, 影响治疗效果。采取有效的护理措施降低中心静脉导管阻塞率显得尤为重要。我院从多方面护理工作着手, 术前护理消除患者的心理负担, 树立治疗的信心及勇气, 术中密切观察病情变化, 保证手术顺利进行, 术后加强导管护理, 保证导管引流通畅, 显著提高了治疗效果。

参考文献

[1]黄新武.深静脉留置导管的运用及护理研究进展[J].中国实用护理杂志, 2008, 22 (9) :74-75.

[2]甄素花.中心静脉导管胸腔引流术治疗结核性胸腔积液的护理体会[J].内蒙古医学杂志, 2010, 42 (4) :500-502.

中心静脉导管术 篇5

目的：规范中心静脉导管维护流程，降低脱管率、导管相关感染发生率。

目标：根据基线调查结果，规范中心静脉导管维护流程，达到全院同质化提，降低脱管率、导管相关感染发生率。方案：

1）基线调查（2014.1.13-2.9）

收集为期四周的中心静脉导管维护现状的相关资料，主要涉及8个ICU科室，包括中心ICU一病区, 中心ICU二病区，儿童心脏中心ICU,心外ICU，CCU, PICU, NICU，EICU 和33个病区，为期四周。

2）维护手工坊启动准备阶段（2014.2.10-2.16）

根据基线调查的结果，组织静疗小组和ICU成员讨论并分析，针对现状，查阅并汇总相关资料，讨论并制定出中心静脉导管CVC规范化维护试用方案，为期一周。3）维护手工坊开展阶段（2014.2.17—3.2）

针对8个ICU的护理人员，开展中心静脉导管CVC规范化维护试用方案的全员培训，包括理论课讲授、实践操作练习并严格考核通过，为期两周。4）基线数据二次调查（2014.3.3—4.3）

再次收集8个ICU中心静脉导管维护现状的相关资料,通过采集数据，P值分析，看改进后的维护方案是否对中心静脉导管维护质量起到了促进作用，是否降低了意外脱管和导管相关感染的发生，为期四周。

4.调研科室：中心ICU

一、中心ICU

二、心外ICU、儿童心脏中心ICU、CCU、PICU、NICU、EICU8个ICU和33个临床科室。5.要求：

1)试用中心静脉导管在同一个病区最好为同一厂家生产的。2)被试选择：性别、年龄、病程、病种、药物应无统计学差异。

3)本研究采用中心静脉导管维护现状和改进后的中心静脉导管维护的状况的对比观察。4)观察项目：

1）敷料情况：敷料观察和评估、其中包括敷料固定状况。2）皮肤的观察和评估：注射部位的观察、贴敷料皮肤处状况。

3）局部感染情况：局部感染的相关症状、局部感染的等级、中心静脉导管的拔出原因、局部感染的发现者。

4）CRBSI的发生情况：拔出导管时候是否有感染、血培养的结果、移除的时间。中心导管每日维护评估表

病区：住院号：年龄：性别：男/女导管穿刺时间：年月日 导管情况：

导管类别：□1.1 颈内静脉□1.2 锁骨下静脉□1.3 股静脉 导管品牌：

穿刺成功率：1.5□一次成功

1.6□反复穿刺次 敷料观察/评估

□2.1 新置放导管时间：年月日□2.2 每日班别常规检查穿刺部位 □2.3 移除导管时间：年月日

是否发生感染：□是□否感染收案日期：年月日

□血液细菌培养结果：□没有生长□生长/细菌名称： □导管置放部位感染：□没有生长□导管前端培养菌落数〉15/细菌名称 2.4 固定导管敷料品牌：

2.4.1奥奇透明贴

2.4.2奥奇棉片贴

2.4.3施乐辉透明贴 /IV3000 2.4.4水胶体敷料

2.4.5 3M透明敷料（型号： 1624 1626 9534HP 9546HP CHG敷料）换敷贴时间

品牌

敷贴外导管固定方法

第日

□2.4.1 □2.4.2 □2.4.3 □2.4.4 □2.4.5

第日

□2.4.1 □2.4.2 □2.4.3 □2.4.4 □2.4.5

第日

□2.4.1 □2.4.2 □2.4.3 □2.4.4 □2.4.5

第日

□2.4.1 □2.4.2 □2.4.3 □2.4.4 □2.4.5

第日

□2.4.1 □2.4.2 □2.4.3 □2.4.4 □2.4.5

第日

□2.4.1 □2.4.2 □2.4.3 □2.4.4 □2.4.5 型号： 型号： 型号： 型号： 型号： 型号：

第日

□2.4.1 □2.4.2 □2.4.3 □2.4.4 □2.4.5 型号：

3.皮肤观察/评估：（可复选）日期

穿刺部位处

贴敷料皮肤处

第日

□正常□红□肿（□药物渗漏□穿刺部位吸收差□其他：）□热□痛□渗液但无脓□渗液有脓

□瘙痒□红疹 □发红/破损

第日

□正常□红□肿（□药物渗漏□穿刺部位吸收差□其他：）□热□痛□渗液但无脓□渗液有脓

□瘙痒□红疹 □发红/破损

第日

□正常□红□肿（□药物渗漏□穿刺部位吸收差□其他：）□热□痛□渗液但无脓□渗液有脓

□瘙痒□红疹 □发红/破损

第日

□正常□红□肿（□药物渗漏□穿刺部位吸收差□其他：）□热□痛□渗液但无脓□渗液有脓

□瘙痒□红疹 □发红/破损

第日

□正常□红□肿（□药物渗漏□穿刺部位吸收差□其他：）□热□痛□渗液但无脓□渗液有脓

□瘙痒□红疹 □发红/破损

第日

□正常□红□肿（□药物渗漏□穿刺部位吸收差□其他：）□热□痛□渗液但无脓□渗液有脓

□瘙痒□红疹 □发红/破损

第日

□正常□红□肿（□药物渗漏□穿刺部位吸收差□其他：）□热□痛□渗液但无脓□渗液有脓

□瘙痒□红疹 □发红/破损

4.敷料固定及局部感染情况： 日期

敷料固定

局部感染情况

第日

□正常□卷1边□2□3□4□穿刺点下有蒸汽中央突起

□正常□红□肿□痛□等级：级

第日

□正常□卷1边□2□3□4□穿刺点下有蒸汽中央突起

□正常□红□肿□痛□等级：级

第日

□正常□卷边□2□3□4□穿刺点下有蒸汽中央突起

□正常□红□肿□痛□等级：级

第日

□正常□卷1边□2□3□4□穿刺点下有蒸汽中央突起

□正常□红□肿□痛□等级：级

第日

□正常□卷1边□2□3□4□穿刺点下有蒸汽中央突起

□正常□红□肿□痛□等级：级

第日

□正常□卷1边□2□3□4□穿刺点下有蒸汽中央突起

□正常□红□肿□痛□等级：级

第日 □正常□卷1边□2□3□4□穿刺点下有蒸汽中央突起

□正常□红□肿□痛□等级：级

拔除原因：□4.1 治疗结束□4.2管路到期□4.3 出院□4.4其他： □4.5局部感染由□a护士发现□b 病人主诉□c 医生发现□d 其他： CVC局部感染情况分级：

0级没有症状

Ⅰ级穿刺局部发红有或不伴有疼痛，红肿直径不超过0.5cm Ⅱ级穿刺局部发红伴有疼痛，红肿直径不超过1.0cm Ⅲ级穿刺局部发红伴有疼痛，并伴有分泌物，红肿直径不超过1.5cm Ⅳ级穿刺局部发红伴有疼痛，并伴有脓液、硬结，红肿直径不超过2cm CRBSI的诊断标准：

是指带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（大于38度）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有明确的感染源。实验室检查：

导管尖端培养+外周血培养外周血同样阳性病与导管尖端培养同一结果 2.导管处抽血+外周血培养

-导管处与外周血同样细菌

-导管处血培养包阳时间短于外周2h以上 中心静脉导管规范化维护质量改进方案参与科室 全院共参与41个科室。科室

病区

ICU（8个）

中心ICU一病区、中心ICU二病区、急诊ICU、NICU、PICU、心外监护室、儿童心脏中心ICU、冠心病监护病房

神经内、外科（8个）

神经外科一病区、神经外科二病区、神经外科三病区、神经内科一病区、神经内科二病区、神经内科三病区、东院神经内科、康馨神经内科

消化科（8个）肝胆胰腺外科一病区、肝胆胰腺外科二病区、肝胆胰腺外科三病区、肝胆胰腺外科四病区、消化内科一病区、消化内科二病区、消化内科三病区、东院消化内科

呼吸科（5个）

呼吸内科一病区、呼吸内科二病区、东院呼吸内科

二、东院呼吸内科

一、康馨呼吸内科

肿瘤科（3个）

肿瘤内科一病区、肿瘤内科二病区、东院肿瘤内科

胸外科（2个）

胸外一病区、胸外二病区

普外科（2个）

胃肠外科一病区、胃肠外科二病区

产科（1个）

产科一病区

心血管病医院（4个）

心外

一、心外

二、心外

中心静脉导管治疗气胸的临床效果 篇6

【关键词】 中心静脉导管；气胸；治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.075 文章编号：1004-7484（2012）-08-2474-01

Central venous catheter in the treatment of pneumothorax clinical effect

FENG Ming-hai，SHANG Sheng-tao

Jilin rock city hospital 132300

【Abstract】Objective On the application of central venous catheter for patients with pneumothorax treatment clinical effect analysis.Methods Selected 84 cases patients with pneumothorax case，be divided into traditional group and treatment group，42 cases in each group the average.The traditional group were treated with closed thoracic drainage for treatment； treatment group of patients with central venous catheter for treatment of negative pressure operation.Results The treatment group patients with pneumothorax treatment is superior to the traditional group；the pain during the treatment is significantly lower than the traditional group；complications are less likely than the traditional group.Conclusion The application of central venous catheter for patients with pneumothorax treatment clinical effect is very obvious.

【Key words】 Central venous catheter；Pneumothorax；Treatment

气胸是临床上常见的一种呼吸系统急症，目前对其进行治疗的主要方法主要为胸腔闭式引流术，该项治疗技术操作过程相对比较繁琐，必须先对皮肤进行切开处理后再将引流管置入；术后患者疼痛感较强，活动不便，且易出现并发症[1]。本次研究中选取84例气胸患者病例，对应用中心静脉导管对其进行治疗的临床效果进行研究分析。现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2009年9月至2011年9月气胸患者病例84例，将其分为传统组和治疗组。传统组中男31例，女11例；年龄16至82岁，平均49.8岁；治疗组中男33例，女9例；年龄18至81岁，平均50.2岁。导致出现气胸症状的原因包括：COPD、结核、肺大泡、哮喘。研究对象自然资料差异无显著统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 传统组：采用胸腔闭式引流术进行治疗；治疗组：采用中心静脉导管负压术进行治疗。对两组气胸症状治疗效果、并发症情况、自述疼痛程度进行比较。

1.3 治疗效果评价方法 治愈：患者经过治疗后肺部已经完全复张，气胸症状已经明显消失；无效：患者经过治疗后，气胸症状表现没有任何变化或病情程度进一步加重[2]。

1.4 数据处理 所有资料均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料表示采用均数加减标准差形式（χ±s），计数资料进行t检验，组间对比进行X2检验，P<0.05表现差异具有显著性，统计学意义明显。

2 结 果

2.1 气胸症状治疗效果 传统组患者气胸症状治疗效果为：治愈31例，无效11例，有效率73.8%；治疗组患者气胸症状治疗效果为：治愈38例，无效4例，有效率90.5%。两组比较差异显著（P<0.05），详见表1。

2.2 自述疼痛程度 传统组患者治疗过程中自述疼痛程度为：无痛5例，轻度11例，中度14例，重度12例；治疗组患者治疗过程中自述疼痛程度为：无痛37例，轻度5例，中度0例，重度0例。两组比较差异显著（P<0.05），详见表2。

2.3 并发症 传统组和治疗组患者在治疗过程中出现并发症的人数分别为7例和1例，所占比例分别为16.7%和2.4%。两组比较差异显著（P<0.05）。

3 讨 论

气胸为目前临床上的一种常见急症，对于一些呼吸困难比较明显或肺部的压缩程度相对较重的患者，尤其是存在张力性气胸症状的患者，在进行临床治疗的过程中，原则上是要将胸腔内的气体完全排除，使其临床症状得到彻底缓解，对肺复张具有一定的促进作用，对治疗原发病进行积极治疗，防止出现并发症[3]。

采用中心静脉导管负压引流术对患有气胸的患者进行治疗与临床传统的硅胶胸腔闭式引流术比较，主要具有以下几点优势[4]：①临床治疗的实际效果明显优于临床传统治疗方法，本次研究结果显示有明显的统计学差异，并发症的发生率相对较少，由于管腔比较细小，引流的实际速度较慢，不易导致出现复张性肺水肿现象；②操作简单方便，可以由内科医生单独操作完成，无需要進行切开缝合处理，拔管后切口的愈合速度相对较快，基本不会留下瘢痕，临床大部分患者均能耐受；③中心静脉管管腔相对较细软，组织的相容性比较理想，可以长期进行引流处理，操作过程对患者胸膜产生的刺激相对较小，不易出现任何胸膜反应及各种疼痛不适感，不会妨碍患者的日常工作与生活，患者对临床治疗的依从性能够得到进一步改善；④与传统置管比较费用相对比较低廉。故使用中心静脉导管对患有气胸的患者进行治疗，是一种高效、安全、廉价的方法。

参考文献

[1] 韦力，吴根社，潘毓标，等.中心静脉导管在治疗自发性气胸中的应用[J].淮海医药，2008，26（12）：135-136.

[2] 何晓茵，应文军.应用中心静脉导管治疗自发性气胸的临床观察[J].中国临床医生，2009，31（13）：130-131.

[3] 叶芳，吴旭辉，詹晓洪，等.胸腔镜与常规开胸治疗青年自发性气胸比较[J].中国全科医学，2009，12（14）：453-454.

中心静脉导管术 篇7

1 导管堵塞

Franceschil AT等[2]调查中发现216例置入PICC的新生儿中,出现导管堵塞42例,导管堵塞的发生率为19.44%(42/216)[2],张晓红[3]报道,新生儿PICC导管堵塞率高达25%(20/80),可见导管堵塞是新生儿PICC的一个重要危险因素。

1.1 导管堵塞原因

1.1.1 血栓性堵塞

新生儿血管细,血红蛋白正常值为170 g/L~200 g/L。红细胞比例较成人高,PICC置入较留置针长,管径较细,长期漂浮在血液中,会对正常血液产生一定影响,形成涡流而产生微血栓。再者血液不断冲击导管头部使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘套。也有因血液反流在管腔内与药物结合形成血栓,从而造成导管堵塞。

1.1.2 非血栓性堵塞

由于患儿活动较多且不受控制或导管固定不当造成导管扭曲、打折,一般阻塞部位在导管的体外段。再者护士没有掌握正确的冲管方法是造成堵塞最常见的原因。直接输注脂肪乳剂,或与其他有配伍禁忌的药物形成结晶或沉淀。护士巡视不及时处理不当,液体滴注完毕没有及时续泵,对于躁动的患儿没有及时发现和处理,血液回流没有及时处理导致堵管。

1.2 导管堵塞的预防

①确保输液的连续性。应用输液泵输注可以有效预防导管堵塞,维持满意的输液速率,并防止血液倒流,使用过程中应检查各装置连接紧密,确定液体已匀速输注。②新生儿置入的PICC导管非常细,规格为1.9Fr,内径只有0.28 mm,为防止堵管严禁输血和采血[4]。③正确使用封管液和封管方法,尽量采用脉冲加正压式方法冲管,使冲洗液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁。封管肝素液浓度为10 U/mL即可[5],液量为每次1 mL~2 mL,剩余0.5 mL时边推边退,以形成正压,力度逐渐减小。对于连续7 d不输液的病人也应每天用肝素盐水或生理盐水冲管;在持续输液时每12 h 用1.0 U/mL肝素稀释液行脉冲式冲管,输入其他药物后,输入脂肪乳剂前必须彻底冲管;24 h不间断输入脂肪乳剂过程中,每8 h用生理盐水脉冲式冲管1次,输液完毕用同样方法进行正压封管。④遵守药物配伍原则可有效预防堵管的发生,输注两种不同药物之间,依据美国静脉输液护士协会(INS) 协会制定的A-C- L导管维护最佳实践标准,正确执行冲封管护理步骤,冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍[6]。

1.3 导管堵塞的护理

1.3.1 导管堵塞后先分析堵塞的原因

发现输液不畅或血液反流,检查导管是否扭曲、打折、受压并积极排除上述原因,不能盲目通管,以免造成导管破裂和断裂。

1.3.2 溶栓与再通

如导管未完全堵塞时先用10 mL注射器轻轻回抽如有回血,判断是否将血凝块抽出,然后用肝素稀释液封管;如果没有回血轻轻注入肝素稀释液2 mL~3 mL后保留20 min溶栓,抽出血凝块后再用肝素封管。如导管完全闭塞可采用尿激酶负压再通[7],将导管末端连接预冲好的三通接头直臂接5 000 U/mL尿激酶液,侧臂接20 mL空注射器,先将空注射器回抽3 mL~5 mL,然后快速使三通的直臂相通,导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管腔内,20 min后回抽排出导管内的药物和溶解的血凝块, 用生理盐水冲管。

2 机械性静脉炎

机械性静脉炎为急性无菌性炎症,常发生于置管后48 h~72 h。由于导管对血管壁的摩擦、撞击作用,造成血管痉挛和血管内膜损伤,血管内膜损伤后释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、前列环素等炎症介质,这些物质能扩张细小血管使血管通透性增加,血液从血管中渗出,形成局部炎性水肿,导致机械性静脉炎[8]。文献报道其发生率为9.2%[9],是新生儿PICC常见并发症之一。

2.1 机械性静脉炎原因

2.1.1 选择导管的型号和血管的粗细不适宜

许多学者认为红、肿、痛的出现与血管的粗细有关,血管越细发生率高。

2.1.2 穿刺肢体活动过度

新生儿置管侧肢体初期活动过频导致挤压血管,血管与导管反复产生摩擦致静脉内膜损伤性静脉炎。

2.1.3 操作者的技术水平

插管操作不熟练、穿刺手法不正确或粗暴送管损伤血管内膜引起机械性静脉炎。

2.1.4 其他

与PICC 管的材料、导管局部固定、病人的凝血状态及体质有关。

2.2 机械性静脉炎的预防

①选择最佳的血管和导管,首先应根据患儿的具体情况选择合适的导管,减少导管对血管内膜的刺激,因贵要静脉管粗、直,静脉瓣少,故作为穿刺的首选 。林真珠等[10]比较了新生儿经颞浅静脉与贵要静脉留置PICC的效果认为新生儿经贵要静脉留置PICC优于经颞浅静脉置管。②导管在血管内形成异物刺激,穿刺时严格无菌操作规程,送导管时动作应轻柔缓慢, 遇有送管不畅时避免粗暴操作强行送入,提高穿刺技巧,力争一次成功,避免反复穿刺对血管造成损伤。③每日测量臂围或腿围,预防性行理疗,以避免或减轻静脉炎的程度及持续时间。④早产儿 PICC 置管前用地塞米松溶液浸泡 PICC 导管,再进行PICC穿刺,可有效地预防 PICC 置管后静脉炎的发生。邢彩英等[9]研究在置管前将生理盐水10 mL + 地塞米松 5 mg 配制成的液体预冲在 PICC 导管的保护套膜内,浸泡 PICC 导管 5 min 左右后进行置管,静脉炎发生率远低于传统方法。

2.3 机械性静脉炎的护理

一旦确诊为机械性静脉炎应及时采取措施,防止病情进展。

2.3.1 抬高患肢

可以加快上肢静脉血液回流速度,改善静脉炎症状。

2.3.2 局部外用七叶皂苷钠或喜疗妥

在置管后给予七叶皂苷钠于穿刺点上沿置管静脉走向均匀涂抹至肩关节,宽度8 cm~10 cm,形成一薄层凝胶,连续涂用3 d。七叶皂苷具有抗感染、抗渗出、抗水肿、改善局部血液循环等作用。七叶皂苷通过降低毛细血管的通透性来减少液体向组织中渗出,降低组织渗透压,加快组织间液的吸收。预防性使用七叶皂苷钠可降低机械性静脉炎的发生。

2.3.3 水胶体敷料粘贴在静脉炎部位

水胶体敷料可形成闭合环境,在局部皮肤形成低氧张力,刺激组织释放巨噬细胞及白细胞介素,促进局部血液循环,加速炎症消退。无菌水胶体敷料薄且有弹性,不影响肢体活动,不影响病人穿衣及日常活动,感觉舒适,外观透明,方便观察血管的恢复情况,使用较为方便,且治疗静脉炎效果较好。

2.3.4 如意金黄散外敷

李金华等[11]报道如意金黄散加蜂蜜外敷治疗PICC机械性并发症效果良好,如意金黄散适量加蜂蜜调成糊状,于穿刺点上沿置管静脉走向至肩关节,外敷于皮肤,宽度8 cm~10 cm,外用纱布覆盖,每24 h 换药1 次,连续外敷3 d,治疗机械性静脉炎疗效显著。

3 导管断裂

新生儿置入的PICC导管规格多半是1.9 Fr~2.0 Fr,非常细软,Franceschil等[2]的报道中指出,在早产儿置管过程中PICC导管断裂的发生率可达8.8%(19/216),在操作过程中一定要做到轻柔,应避免牵拉和锐器(如针尖)碰撞,造成导管损伤,发生破裂和折断。

3.1 导管断裂的原因

导管断裂一般有两种情况[12],即体内和体外部分断裂。前者如撤导丝时损伤导管,送管时镊子损伤导管等;后者主要有加压注射冲管;不正确的固定(如用胶布缠绕导管)或换药不当。①高压力注射操作致导管断裂。CT等影像学检查时如通过PICC导管高压推注造影剂极易使导管发生断裂。封管及静脉注射时不能使用10 mL以下的注射器,使用输液泵加压输液时应严格遵照说明来调整输液泵的压力。② 导管堵塞后强行冲管可导致导管断裂。③固定方式不妥:导管连接器(巴德三向瓣膜式)处打折,随着病人肘关节的活动,连接器减压套筒处金属结构可摩擦甚至起到切割导管的不良作用,导致导管断裂;④病人穿刺侧肢体过度活动,频繁的屈肘运动致导管不断打折导致断裂。

3.2 导管断裂的预防

Pamela等[13]报道,为了避免发生导管破损或断裂,可先在导管下方使用薄型或泡沫型水胶体贴膜保护皮肤,再用无菌皮肤黏合胶带全覆盖导管,避免黏性透明敷料与导管直接接触造成导管撕裂,最后用透明敷料固定,以防止导管移动、打折,进而避免发生导管断裂的情况,禁止在导管上使用夹子,必要时可在延长管上使用,以防导管损伤断裂;避免乙醇直接接触导管引起导管干裂破损;更换敷料时避免使用剪刀,以防不小心切割导管;加强PICC导管的监测,每8 h 1次,观察有无漏液、感染、移位等[2,12]。

3.3 导管断裂的护理

PICC体外部分的断裂可以使用修复包进行修复,但有增加导管相关性血流感染、导管移位和导管栓塞的危险[14]。一旦发生体内导管断裂属临床急症,残端需要马上通过介入方法或外科手术取出,而且也可能出现导管拔出困难或完全拔不出的情况。原因可能是周围静脉痉挛造成的,可以热敷30 min后重新尝试拔管,如果仍然无法拔出可于12 h~24 h内重复热敷、拔管几次,也可通过稳定、持续的牵拉力进行拔管,每拔出一段即固定导管,每隔数小时拔一段直至全部拔出,但这样做有引起导管断裂于体内的危险[15],所以一般不推荐使用。

3.3.1 修复导管

当导管断裂的部位发生在体外,断裂点距离穿刺点5 cm以上时才可采用修复导管的方法(巴德三向瓣膜式导管)。常规无菌操作下消毒、铺巾,用无菌剪刀剪掉破裂部分导管,然后连接减压套筒和连接器。

3.3.2 静脉切开术

取出断裂的导管或请介入科医生行介入手术取出导管。当导管发生体内断裂或体外断裂的导管随静脉回流进入体内后,立即在穿刺侧上肢腋窝处扎紧止血带,患肢制动,紧急X线检查,确认导管在体内的位置,然后请介入或心导管室医生从腔静脉用介入方法取出断裂的导管。

3.3.3 拔出PICC导管

拔出PICC导管时如遇阻力切不可强行拔管,可行穿刺点上方热敷缓解静脉痉挛后才能缓慢将导管拔出,谨防拔管时用力不当使导管断裂在体内。

4 血栓

4.1 血栓的原因

据Pamela等[13]报道,新生儿PICC致血栓形成的发生率为0.63%(1/159),任何异物进入静脉的导管都可引起血小板和纤维蛋白原聚集,从而引起血栓,表现为肢体、面部、颈部、胸部肿胀。持续的留存导管大大增加了血栓形成的危险[16],导管的材质、管径大小也是血栓形成的相关因素。血管壁受损及血液的高凝状态也易诱发血栓形成。

4.2 血栓的预防及护理

为了防止血栓形成在置管时尽量选择较细的导管,以使血流充分流经导管周围,并确保导管尖端位于血流量丰富的血管内。保证静脉内膜在完整无损的状态下绝对光滑,使导管位于一个不利于血栓形成的环境。肿瘤病人血液处于高凝状态,导管作为一种异物可诱发血栓的形成,大部分学者认为血栓形成时应立即拔管。

5 导管相关血流感染(CR-BSI)

美国儿科学会在2002年制定的《血管内导管相关感染预防指南》中指出[17],有如下情况之一,可以诊断为CR-BSI:半定量培养结果≥15 cfu/导管段,定量培养结果≥10 cfu/导管段,同时伴有明显的局部和全身中毒症状;中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上;中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2 h以上。

5.1 CRI的原因

新生儿导管相关性血流感染的发生率文献报道差异很大,0.93%~25.0%[1]不等,发生导管相关性血流感染的危险因素很多,例如导管留置时间延长、PICC置管过程污染、频繁接触PICC导管等可增加导管细菌定植及相关血行感染的发生率[18]。Arnab Sengupta等[19]研究发现使用导管超过35 d则每天发生CR-BSI的危险程度增加33%,可见导管留置时间过长是CR-BSI的重要因素。

5.2 CRI的预防及护理

美国疾病控制中心(CDC)强烈建议,不要在穿刺点常规使用含抗生素的药膏来预防感染,因其会使穿刺点软化。隧道感染发生后,应拔除导管,使用抗生素。治疗CR-BSI时多数学者主张拔除导管、应用抗生素。发生CR-BSI时是否拔管应视病人具体情况而定。目前,认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48 h抗生素治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染者。护理方面应注意严格无菌技术操作,有责任心,对置管出院病人讲解其维护的重要性,置管过程中派专人维护。

6 小结

近年来PICC在危重病病人中的应用已基本取代了传统的静脉切开,成为危重病病人抢救治疗的重要措施之一,为抢救危重病病人开辟了一条绿色通道,但随着临床应用病例的增多,新生儿置入PICC也存在许多的并发症,如导管堵塞、导管断裂、CRI、血栓等,如何克服这些不足有待进一步探讨。相信PICC在新生儿中的应用将有更加广阔的应用前景。

新生儿PICC在我国临床应用已有10余年,经过十几年的临床实践和研究,置管技术日臻完善,尤其为需要中长期输液及输注刺激性药物的患儿提供一条理想的静脉通道,减轻患儿痛苦。但对新生儿PICC的应用的认识上尚不一致,在危险因素和护理管理对策上也不统一,更没有专门针对新生儿PICC专科护士的培训。因此,急需建立一套完善的、规范的新生儿PICC护理指南和护士培训体系,培养专门的新生儿PICC专科护士。相信在以后不断的实践与探索中能够使新生儿PICC置管在临床上应用更为广泛。

摘要：综述关于新生儿经外周静脉置入中心静脉导管术(PICC)置管后导管堵塞、机械性静脉炎、导管断裂、血栓及导管相关性血流感染等并发症的主要研究进展,讨论了常见并发症的发生原因、预防以及护理措施。

中心静脉导管术 篇8

关键词：颅脑损伤,临床路径,PICC

临床护理路径是依据每天标准护理计划,为一类特殊患者所设定的住院护理模式,是一种包含了循证医学、整体护理、质量保证以及持续改进的护理标准化方法,它是为服务对象提供最佳护理质量的一种管理模式[1]。颅脑外伤患者病情危重,并发症多,在经外周静脉置入中心静脉导管术(PICC)置管期间,建立安全有效的临床护理路径,对提高护理质量、患者对护理工作质量满意度及防止静脉导管源性感染具有重要意义。我科于2010年3月试行应用临床护理路径对75例颅脑损伤行PICC置管患者进行护理,并与对照组进行比较,取得了满意的效果。分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3-12月在我科住院的90例颅脑损伤患者,男41例,女49例 ,随机将患者分为对照组和实验组。对照组45例,男20例,女25例,实验组45例,男22例,女23例,入院后3d内均行PICC置管术,对照组按常规进行护理治疗,实验组实施临床护理路径护理。两组患者的性别构成、年龄分布、病情危重度、受伤至入院时间、格拉斯哥昏迷分级评分(GCS)有均衡性,具有可比性。

1.2 实施方法

成立临床路径指导评价小组,成立颅脑损伤患者PICC小组,根据颅脑损伤患者的临床特点、贵要静脉和患者心理特点,自行设计临床护理路径表。由临床路径指导评价小组向全科医护人员进行临床护理路径知识培训。将实验组和对照组患者分别安置于不同的房间,对病历进行分析,对临床护理路径进行评价,对照组按照常规护理:即在入院、出院前给予健康指导,其余时间则随机进行健康教育。实验组患者按照临床护理路径内容进行,解释路径表的内容、作用,取得患者的配合,同时将该表和PICC技术相关资料发放给患者,使患者有充分的了解。每天做好记录,评价各项内容的执行情况,实施过程中出现异常,及时查明原因,加以分析调整。

1.3 观察项目及评价方法

(1)采用我科临床路径指导评价小组自行设计的满意度调查表,比较两组的护理质量、患者对护理工作质量满意度。(2)比较两组患者的住院日数、患者平均住院费用与2009年同期资料同比下降的情况。(3)两组患者并发症率、患者置管后感染率比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5软件包进行分析。计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对护理工作质量评价调查及护理质量合格情况比较

实验组实施临床护理路径后护理质量、患者对护理工作质量满意度有明显提高,见表1、2。

2.2 两组患者并发症发生率比较

实验组患者置管后感染率为13.3%(6/45),对照组为28.9%(13/45),两组比较差异有统计学意义(χ2=1.717,P<0.05)。

2.3 两组患者住院天数及住院费用比较

实验组患者住院天数为(22.1±7.2)d,对照组为(26.2±9.1)d,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);实验组患者住院费用为(1.3±0.6)万元,对照组(1.8±0.7)万元,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 临床护理路径应用的核心就是实施科学、合理、标准化的诊疗护理计划,使医疗护理程序化和标准化[2],患者入院后,经临床路径指导评价小组评估其具备PICC置管的适应证,即向患者发放临床护理路径表格,PICC置管相关资料,让患者明白置管的必要性及配合方法。临床护理路径既可以提高护理质量,又可以训练新的医护人员,使之在短期掌握医护规范和诊疗流程,提高工作的主动性,并避免处置失当,减少差错的发生,临床护理路径使护士明确在何时做何事,如何做,克服了以往护理工作的盲目性和随意性。通过临床护理路径促使护理人员主动与患者沟通、接触,帮助患者及家属了解PICC置管的详细过程,更好地了解置管的好处,同时由于路径的应用,做到了合理护理,缩短了住院天数,减少了住院费用,减轻了患者的经济负担,提高了社会效益,提高了患者的满意度。

3.2 实施临床护理路径后,护士按护理程序实施整体护理,可以有更多的时间对患者行直接护理,如评估、健康教育、生活护理、人性化服务与心理关怀等,从而改变护理人力资源浪费却不能满足患者需求的状况。更易于将岗位工作做好[3]。护理改善了护患关系,彼此增加了信任,为构建和谐的护患关系提供了保障[4],护士在照顾患者的过程中,更能得到患者的尊重,护士建立了“我的患者”的观念,激发了工作热情,调动了工作积极性,延伸了护理内涵。

参考文献

[1]陈颖梅,陈俊国.浅谈临床护理路径(J).西北医学教育,2009,17(2):161.

[2]陈立荣,邵书琴,邵菲,等.临床护理路径护理在重型肝炎行外周静脉置入中心静脉导管术中的应用(J).中国全科医学杂志,2009,12(12A):2151-2153.

[3]方芳,程云,周剑英,等.实施护士层级管理对基础护理质量影响的研究(J).中华护理杂志,2009,44(2):114-117.

中心静脉导管术 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料

40例，男30例，女10例，年龄18～72岁，平均38.5岁。其中左侧25例，右侧15例，气胸量30%～85%之间。特发性气胸12例，慢性阻塞性肺疾病22例，支气管哮喘4例，肺结核1例，矽肺1例。发病时间最短1 h，最长3周，均经胸部X线或CT检查确诊，符合自发性气胸诊断标准[1]。临床表现为呼吸急促、不能平卧、一侧或双侧胸痛、胸闷。体格检查;患侧胸廓饱满，呼吸活动度减弱，触觉语颤减弱，呼吸音低或消失，叩诊呈鼓音。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料

用德国贝郎公司生产的中心静脉导管盒，内含16G 30 cm中心静脉导管1根，18G 6.35 cm穿刺针1支，032号60 cm, J导丝1根，扩张管1根。

1.2.2 方法

患者取坐位或半卧位，B超定位，常规选第二肋间锁骨中线或腋中线第5肋间为穿刺部位，常规消毒铺巾局麻，左手持穿刺针沿穿刺点进入胸腔，当阻力突然减轻时回抽见空气后，右手将J型导丝从注射器尾部沿针芯推送进入胸腔内约7～8 cm，固定好导丝的同时退出穿刺针和注射器。外留小导管用一次性无菌贴膜固定在胸壁皮肤上，导管尾部外接三通管，三通管再接入水封瓶。另接一负压吸引瓶，负压调节在15～20 cm H2O之间，行电动负压引流。

1.2.3 一般治疗

对原发疾病对症治疗，卧床休息，适当做间断深呼吸动作以利肺复张，同时给予吸氧、镇咳、止痛、抗感染等治疗。

1.2.4 观察项目

观察患者呼吸困难、胸痛症状改善状况;穿刺部位有无出血及皮下气肿;水封瓶内气泡逸出情况;中心静脉导管通畅与否，有无外移及脱出;必要时可查胸片，了解导管位置和肺复张情况。

1.2.5 拔管标准

患者呼吸困难改善，水封瓶中观察气泡没有溢出，听诊患侧肺部呼吸音恢复，并且检查导管通畅，排除堵塞引流管原因，胸部X片证实肺复张已完全，然后给予夹管并严密观察24 h，复查气胸未再出现的方可在严密消毒下拔除中心静脉导管。

2 结果

2.1 疗效判定标准[2]

(1) 治愈:气体完全消失，肺全部复张; (2) 有效:气体明显减少，肺大部分复张; (3) 无效:气体量无明显变化或病情加重。

2.2 治疗效果

全部40例患者一次穿刺成功率100%。治愈38例，治愈率95%。肺复张时间最快为1 h～7 d，平均2.5 d，有2例超过7 d仍未复张转胸外科行胸腔镜治疗或改用普通硅胶导管行闭式引流。

2.3 不良反应

40例均未发生胸腔及穿刺部位感染，其中有10例出现胸痛，经对症采用止痛药口服后疼痛消失，出现皮下气肿2例，均在拨管后无进行其他处理自行吸收，出现导管不通2例，经运用消毒后的导丝疏通后引流通畅，没有再发堵管现象。

3 讨论

自发性气胸是指无外伤或人为因素作用下，肺组织和脏层胸膜因原有某种病变或缺陷突然破裂而导致的胸腔积气，是呼吸内科常见病。有保守治疗、胸腔穿刺或闭式引流、经胸腔镜手术或开胸手术等治疗方法，常规胸腔闭式引流有引流量大，不易堵塞等优点，但同时有操作难度大，管留置时间长，深呼吸或咳嗽易出现疼痛加剧，影响肺复张，拔管后局部留有瘢痕等缺点。

中心静脉导管作胸腔闭式引流具有很多优点: (1) 操作简便，迅速安全，单人即可完成; (2) 创伤口小，痛苦小，无需缝合，拨管后无瘢痕，住院时间短，费用低; (3) 导管软细，对肺、胸膜、膈肌刺激小，利于肺复张，单位时间内引流量少，引流速度可控，使肺“缓慢”复张，不易引起复张性肺水肿和纵隔摆动; (4) 中心静脉导管与人体组织相容性好，对组织不刺激损伤，发生并发症、感染、出血及皮下气肿的机会低; (5) 引流排气充分，不易引起胸膜粘连增厚及分隔性气胸。缺点:导管柔软而细，管腔引流阻力相对较大，虽然采用每日0.9%氯化钠溶液冲洗导管，并且应用负压吸引可促使引流通畅 (一般给予20～25 mm H2O负压) ，大大地减少了堵管现象的发生，但仍有堵管病例的出现。

综上所述，中心静脉导管胸腔闭式引流术配合负压吸引治疗自发性气胸是一种创伤小，痛苦小，安全可靠，简便易行，方便操作、并发症少的治疗技术，可作为治疗自发性气胸的首选疗法。

参考文献

[1]叶任高, 陆再英.内科学.人民卫生出版社, 2004:110-115.

中心静脉导管术 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年1月以来在我院呼吸科住院的患者108例, 均符合自发性气胸诊断标准[3], 肺组织压缩>20%。其中男86例, 女22例, 年龄15~89岁, 中位年龄47.8岁;初发84例, 复发24例;左侧气胸62例, 右侧46例。所有患者均经X线胸片证实, 肺组织压缩20%~90%, 且具有明显的气急、呼吸困难等症状。合并慢性阻塞性肺病 (COPD) 21例, 合并肺部肿瘤14例, 合并机械通气6例, 不明原因的特发性自发性气胸者67例。

1.2 治疗方法

取得患者本人或家属同意并签字。采用微创中心静脉导管胸腔穿刺引流术 (北京天地和协科技有限公司生产的中心静脉导管包) , 患者取坐位或半坐位, 暴露穿刺点, 一般根据胸片选择患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4~5肋间, 常规消毒铺巾, 2%利多卡因局麻, 左手固定皮肤, 右手持穿刺针垂直进针, 有落空感并回抽有气后插入钢丝, 拔出穿刺针, 用皮肤扩张器扩皮, 取中心静脉导管 (16G×20cm) 沿钢丝插入胸腔5~8cm, 拔出钢丝, 接50ml注射器抽吸胸腔内的积气, 直至抽尽为止 (一般初次抽气不超过1 000ml, 且速度不宜过快) 。若抽气不顺利, 则调整内置导管的长度至抽气顺利。无菌贴膜固定, 封管保留。可每天抽1~2次, 观察2~3d, 如气胸无复发即可拔管。如为交通性气胸一次抽不尽, 则接引流瓶持续低负压 (-8~-12cmH2O, 1cmH2O=0.098kPa) 吸引。待破裂的胸膜闭合, 方可拔除引流管。拔管指征:压缩的肺组织完全复张后夹住引流管停止负压吸引, 观察2~3d, 如气胸无复发即可拔管。

1.3 疗效观察指标

置管后应密切观察: (1) 患者胸闷、气急和呼吸困难等症状改善情况; (2) 检查患者胸部体征 (特别是叩诊和听诊) 变化; (3) 复查X线胸片, 了解气胸吸收和肺复张情况; (4) 注意发现有无并发症, 如血气胸、复张性肺水肿, 心源性休克, 皮下气肿等情况。

1.4 疗效评价

显效:只抽气1~2次肺完全复张, 3d内无复发拔管者;有效:抽气3~5次, 5d内肺完全复张无复发拔管者;部分有效:反复抽气6次以上气胸未消失或需加用负压持续吸引, 并于10d内肺复张拔管者为部分有效;无效:持续负压吸引超过10d肺未复张不能拔管或需手术治疗者。

2 结 果

2.1 临床疗效

显效71例占65.7%, 有效22例占20.4%, 部分有效8例占7.4%, 无效7例占6.5%, 总有效率93.5%。其中2例为呼吸衰竭行机械通气治疗, 2例为严重COPD合并多发性肺大疱, 2例为多次 (>3次) 复发性气胸患者, 1例为晚期肺癌全身多处转移合并低蛋白血症患者。此7例中, 2例改用胸壁切口放置粗管胸腔闭式引流后治愈, 3例因患者高龄, 家属放弃进一步抢救治疗而死于原发病, 另2例因患者年轻, 气胸多次复发而采用胸腔镜手术治疗。说明微创中心静脉导管胸腔穿刺引流术治疗自发性气胸具有明显的疗效。

2.2 不良反应

95例 (88.0%) 未见明显不良反应, 均顺利拔管;6例 (5.6%) 合并皮下气肿, 但未予特殊处置, 1周内自行吸收;4例 (3.7%) 合并胸腔积液导管阻塞后再通;3例 (2.8%) 因抽气速度过快出现轻度复张性肺水肿, 经休息、吸氧和对症治疗后症状消失。

3 讨 论

气胸是呼吸科常见的急症之一, 发生率高, 且病因复杂, 其中绝大多数为自发性气胸, 文献报道其患病率占 (5~47) /10万[4]。对于自发性气胸的治疗, 一般认为轻者 (肺压缩<15%) 无需特殊处理, 只要卧床休息、镇静、吸氧、止痛、镇咳等治疗, 1~2周可自行吸收[5]。一般每天吸收1.25%[3]~1.5%[6]。对于肺压缩>20%特别是有呼吸困难的患者, 则需穿刺抽气治疗[5,6]。常用经典的治疗方法:一是采用气胸针外接橡皮管抽气, 此法方便, 创伤小, 但缺点多: (1) 穿刺过程中随着胸腔内积气量的减少, 插入胸腔内的穿刺针随时有刺破肺脏的可能, 如遇患者突然咳嗽, 更容易造成肺的再次损伤; (2) 年老体弱患者很难配合; (3) 无法保留置管, 如一次不能抽尽气体, 以后需重复穿刺, 增加患者痛苦。二是采用胸壁切口外接粗管水封瓶闭式引流, 此法疗效可靠, 缺点是: (1) 需在胸壁作切口, 创伤大, 且愈合后遗留瘢痕; (2) 术后患者惧怕疼痛不敢深呼吸, 痛苦大, 影响肺复张; (3) 护理工作量大, 需每天换药和更换引流瓶; (4) 继发感染的机会多; (5) 因外接引流瓶, 患者翻身、活动不方便等。本组采用微创中心静脉导管胸腔穿刺引流治疗自发性气胸108例, 总有效率为93.5%, 说明微创中心静脉导管胸腔穿刺引流治疗自发性气胸具有明显的疗效, 同时可避免上述2种方法的缺点和不足。

本结果显示, 95例 (88.0%) 未见明显不良反应, 6例 (5.6%) 合并皮下气肿, 但未予特殊处置, 1周内自行吸收;4例 (3.7%) 合并胸腔积液导管阻塞后再通;3例 (2.8%) 因抽气速度过快出现轻度复张性肺水肿, 经休息、吸氧和对症治疗后症状消失。说明应用此法比较安全具有下列优点: (1) 操作简单, 可单人操作, 也适合在基层医院开展; (2) 创伤小, 无需作切口, 愈后无瘢痕, 患者易接受, 可适用于任何年龄气胸的患者; (3) 中心静脉导管的组织相容性好, 对胸壁和复张的肺损伤和刺激小, 不易引起疼痛和胸膜反应; (4) 导管的柔韧性好, 管壁有一定张力, 不易阻塞, 如发生阻塞可用注射器或消毒的钢丝再通, 以免重复插管, 增加患者痛苦; (5) 导管的口径较细, 易于固定, 患者携带方便。应注意初次抽气不宜超过1 000ml, 且速度不宜过快, 以免发生复张性肺水肿。本组3例因抽气速度过快、过多, 出现轻度复张性肺水肿, 经休息、吸氧和对症治疗后症状很快消失。如疑为交通性气胸一次抽不尽, 则需接水封瓶持续负压 (-8~-12cmH2O) 吸引, 以等待破裂的胸膜闭合, 抽尽积气方可夹管、再拔管。对合并有严重基础疾病如糖尿病、肺部肿瘤等患者应积极治疗原发病, 改善全身情况, 纠正其内环境紊乱和低蛋白血症, 才能取得满意的效果。

综上所述, 微创中心静脉导管胸腔穿刺引流术治疗自发性气胸不失为一种简单、方便、安全而有效的方法, 值得推广。

参考文献

[1]邱春荣, 罗劲杰, 卢晔.自发性气胸发病机制及治疗进展[J].右江医学杂志, 2004, 32:282-283.

[2]李辉.自发性气胸.现代胸外科急诊医学[M].北京:人民军医出版社, 2006:306-309.

[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京:人民军医出版社, 2002:65.

[4]崔杜环.胸膜疾病//施毅, 陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京:人民军医出版社, 2002:483.

[5]姚伟, 钱桂生.胸膜疾病诊断治疗新观点[J].中国实用内科杂志, 2008, 28:81-83.