ICU中心静脉置管

ICU中心静脉置管（精选十篇）

ICU中心静脉置管 篇1

关键词：锁骨下深静脉,置管,ICU,应用

深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺留置于深静脉 (颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉) 腔内监测中心静脉压, 并可同时经此输入高营养液及高渗性溶液的方法[1]。ICU重症病房大多为急危重症病人, 病情复杂且变化快, 一般深静脉置管的效果要强于外周浅静脉置管。深静脉置管由于输液种类广泛、保留时间长、相对安全、导管弹性好等优点, 已被现代医学广泛使用[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从医院资料中选取深静脉穿刺 (深静脉穿刺组) 50例, 其中女20例, 男30例;年龄21～61 (平均41) 岁。其中外伤并失血性休克29例, 重型颅脑外伤4例, 肾功能不全10例, 感染性休克5例, 急性心肌梗死2例, 以上患者均采用锁骨下静脉穿刺置管。对照组 (常规静脉穿刺组) 54例中女33例, 男21例;年龄23～65 (平均44) 岁。其中外伤并失血性休克28例, 重型颅脑外伤6例, 肾功能不全12例, 感染性休克4例, 急性心肌梗死4例。两组的性别、年龄、病情等资料差异不大。

1.2 方法

根据患者病情、配合程度及术者习惯确定进针方向及穿刺部位。根据部位的不同相应的采用不同的进针方向、穿刺点以及进针深度, 多以右锁骨下静脉为主要穿刺点。进针时要注意注射器保持轻微负压, 缓慢进针回血后迅速置入导丝10～12cm, 然后拔出穿刺针。最好采用扩张器扩张各层, 以避免使导管尖变形造成血管损伤, 阻碍置管的顺利进行。沿导丝迅速置入导管后, 拔出导丝, 管端接三通接头并连接输液管及测压装置, 在无菌的情况下缝合固定加一次性无菌敷贴固定。

2 结果

2.1 穿刺成功率比较

常规静脉穿刺组一次穿刺成功50例, 二次穿刺成功3例, 总穿刺成功率98%;深静脉穿刺组置管一次穿刺成功34例, 二次穿刺成功14例, 总穿刺成功率96%;两组相比较, 总的穿刺成功率相差不大 (P>0.05) 。深静脉穿刺组置管留置时间一般为4～32 (18±14) d, 常规静脉穿刺留置时间一般为1～7 (4±3) d, 两组相比, 置管的留置时间有显著差异 (P<0.05) 。

2.2 并发症比较

常规静脉穿刺组9例, 其中导管阻塞4例、液体外渗3例、静脉血栓1例、局部感染1例。深静脉穿刺组3例, 其中误入动脉、导管堵塞和液体外渗各1例。两组比较有显著性差异 (P<0.05) 。

3 讨论

3.1 深静脉穿刺常见的并发症

由于邻近锁骨重要脏器较多, 导致锁骨下穿刺解剖过程复杂, 且容易误伤肺、胸膜和动脉, 引发血管神经损伤、空气栓塞、气胸等并发症, 而本组置管病例中并未发生1例气胸。中心静脉置管导致感染的发生率普遍较高, 感染是因为病原菌进入, 通常是由于输液管道连接处密封不严使病原菌进入, 或者穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入导管头端或体内。本组深静脉穿刺病例中, 由于严格执行无菌操作的原则, 并加强对输液装置的认真检查, 故发生感染的患者较少。

3.2 导管置入后的固定

导管置入后应妥善固定以防止滑脱。要适当约束肢体, 以防止患者无意识拔出导管, 对意识障碍或烦躁不安的患者更应加强护理, 且导管各连接处必须衔接牢固。如果导管完全脱出则应进行局部压迫止血, 并立即重新进行另一侧植回手术, 如果导管未完全脱出又有必要保留时, 应作好标记, 回抽有血再输液, 否则拔出取另一侧再置入, 不要将导管再送入中心静脉内。每次输液前需用生理盐水空针回抽, 见有回血时才能证实导管仍在血管内部, 然后才能进行输液。每次输液结束后, 要保证导管内不含血液, 即用生理盐水5ml注入导管内作正压封管且不可回抽血。退针时要注意边冲管边退针, 以确保导管内充满封闭液阻止血液回流, 为再次输液时保证导管内畅通无阻。早在1985年, GIL￣LES就发现静脉置管的封管过程中使用生理盐水不受病种限制, 且与肝素钠具有相同作用, 术后不增加并发症, 对于肝素钠禁忌者尤为适用。

3.3 深静脉置管的心理护理

深静脉置管中心理护理也是一个相当重要的环节。深静脉置管由于时间长且病人活动受限, 多为危重病人, 加上泵入治疗特殊药物多, 液体注入量大或须持续泵入, 所以要做好病人及家属的生活护理指导、健康知识宣教及相关注意事项的告知, 同时要做好和病人的有效沟通与交流, 体贴和关心病人, 以减轻病人的紧张心理[3]。

3.4 深静脉穿刺方法

临床置管最常选用的3种途径是锁骨下静脉、股静脉及颈内静脉。经锁骨下静脉穿刺置管操作相对复杂, 要求严格, 但导管相对比较容易固定, 且并发症少, 要求操作者对解剖部位非常熟悉, 操作过程仔细无误;经股静脉穿刺导管不易固定且容易合并感染;颈内静脉穿刺同股静脉穿刺一样, 也不易固定, 而且患者头颈部活动相对受限, 气切患者易受污染等, 相比经锁骨下静脉穿刺置管而言, 颈内及股静脉置管并发症较多且导管容易脱出。从上述分析中可以看出, 锁骨下深静脉置管穿刺成功率与常规静脉穿刺比较无显著差异, 但锁骨下深静脉置管未发生心律失常、空气栓塞、气胸等严重并发症, 这充分说明锁骨下深静脉置管技术可靠安全, 是ICU置管的首选方案。

锁骨下深静脉置管具有快速建立静脉通路, 实现迅速扩容的目的, 输液速度可控范围大, 提高抢救成功率, 了解心功能、动态监测CVP, 并能够通过导管进行长期胃肠外高营养支持治疗。如果采用双腔或多腔导管还可抽取中心静脉血进行血气分析及其它血液生化检查。只要熟练掌握深静脉穿刺置管技术, 多能成功的进行穿刺, 是一种安全有效且快捷的抢救和监测技术。

参考文献

[1]金赟, 潘云峰, 邵锋伟, 等.颅脑外伤术后锁骨下静脉置管术135例分析[J].中国医药指南, 2011, 9 (20) :133-134.

[2]何川, 林晓鸿, 杨盈, 等.锁骨下静脉穿刺置管术203例体会[J].中国社区医师:医学专业, 2010, 26 (20) :85.

ICU中心静脉置管 篇2

广东省第二人民医院 重症医学科 杨玲玲

摘要： 深静脉置管术是测量中心静脉压和快速补液的手段,同时也可用作输血、输液、肿瘤化疗及肠外营养的通道.建立一条有效的深静脉通道,不仅可减少患者多次穿刺的痛苦,也可避免血管刺激性药物如化疗药、完全胃肠外营养等对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激,更重要的是为抢救患者赢得了时间,保证了治疗的顺利进行.我院ICU的病人几乎都留置深静脉，2013年6月至2015年6月，我院ICU留置深静脉导管453例，治疗期间导管脱出15例,分析意外脱管的原因，改进护理措施，做到防范于未然，从而减轻患者的痛苦及经济负例。导管脱出与留置部位、敷贴类别、患者状态、护士的因素有关，现报告如下。

1.临床资料：本组15例，男9例，女6例，年龄35~92岁，平均年龄48岁，同期我科颈内留置深静脉202例，锁骨下深静脉置管28例，股静脉置管223例，发生颈内深静脉脱管5例，占2%；锁骨下深静脉脱管0例；股静脉9例，占4%。敷贴类别：敷洁无纺布质312例，脱管13例，占4%；3M透明敷贴141例，脱管2例，占1%。清醒病人脱管3例，占2%；不清醒的脱管12例，占8%。2.意外脱管原因分析

2.1置管部位 资料显示颈内静脉和股静脉导管易托出，这是由于这些部位不易固定，易出汗，患者躁动时摇头晃脑，大腿乱**踢；而锁骨下深静脉易于固定，患者活动时影响很小。

2.2敷贴类别：由于无纺布敷料面积小、粘性不够，特别在敷贴潮湿后易脱落，从而使导管易脱出。

2.3患者状态 ICU患者病情重，大多意识不清，心理状态比较复杂。意识不清、躁动不安，动作粗暴，摇头晃脑，扭动脖子，大腿乱**踢的患者对插管引起的不适耐受性差，这些是托管的主要原因；不想治疗的清醒患者，拒绝治疗或者故意拔管，活动时不注意管道，也是脱管的原因之一

2.3护士因素 没有充分评估意外拔管的危险因素，护理措施上有缺陷，如对躁动者约束不到位，不定敷料不合适或已松脱没有及时更换固定，协助翻身时牵拉导而管脱出，没有重点交班，对使用镇静药患者镇静的不合适，对管道的管路不够重视。护士人力不足，工作强度大，没有及时发现危险因素并作预防处理。3.护理对策

3.1 规范深静脉穿刺流程 置管前充分评估病人局部情况及全身情况,操作时严格进行无菌操作,穿刺尽量减少对局部组织的损伤。尽量选择安全又易固定得部位穿刺，情况允许建议医师留置锁骨下深静脉。导管植入后,均需进行施乐扣固定,外用较大的无菌透明贴膜覆盖,这样既可延长留置时乐扣固定,外用无菌贴膜覆盖,这样既可延长留置时间、减轻病人痛苦,还可防止导管活动而出现脱管。需新消毒时,不宜有过多的导管暴露在贴膜外,一旦发现施乐扣脱落或即将脱落时,需立即重毒,再次固定导管。对更换敷料的频率,一般认为穿刺后，无渗血,首次3 d 以后更换敷料,3M透明敷贴每周更换1 次,无纺布敷贴3天更换一次，根据病人情况综合考虑合适的贴膜，,如渗血或渗出液多时则需要选用无纺布敷贴，但要做好导管的固定及时更换；无渗液可选用3M透明服帖，易塑性固定，又方便观察穿刺口情况。操作时应注意:动作轻柔,适当按压,从四周向中心轻撕需要更换的贴膜;一手撕贴膜,另一手用消毒棉签固定导管,以免导致导管脱出;应对穿刺点范围内12cm~14 cm 进行消毒,将体外导管部分固定呈S 形,再用10 cm×12 cm 敷料固定,应注意固定时敷料紧贴皮肤,不留缝隙,以免导管脱出。如果敷料出现污染、松动、卷曲等情况,应及时更换。

3.2昏迷躁动的不配合的患者，做好约束的同时，根据情况和医师沟通选择合适的镇静镇痛药，经常观察约束情况及镇静镇痛效果，以免造成约束不当，病人受伤或药物达不到效果，需进行加量或更换药物；对于清醒的患者要加强深静脉置管的相关知识的讲解，加强心理护理健康宣教，使患者配合我们的治疗的同时也保护好深静脉管道。

3.3 加强培训,提高护理操作质量 对于深静脉置管的病人,应将控制意外拔管率列入护理质量管理范畴。我科根据院内实际情况,对护理人员定期进行置管知识、置管后的安全风险、脱落判断评估以便护理对策等方面的培训,制定有关操作流程和注意事项,在培训中对意外拔管的个体案例进行分析和总结,以提高护理人员的防范意识,减少护理不当的发生。定期给护理人员进行相关操作的考核,如更换敷贴操作,以增强护士的责任心,提高护理质量。除上述情况外,护理人员还应注意加强巡视,严格交班,加强深静脉置管处的交接,将导管留在皮肤外长度也列入交班内容,以便于确认导管是否脱出。帮病人翻身时应注意技巧,并密切关注病人的神智情况。3.4导管脱出的护理

导管部分脱出时,护理人员应注意标记脱出长度,并及时告知医生,确认导管仍在血管内时,给予重新固定,并做好记录,切忌将脱出导管直接送回血管,以免引发感染。对于导管全部脱出的病人,立即按压穿刺点,进行消毒、止血,外敷消毒敷料,清醒的患者要安慰病人,以免出现不良情绪,使用血管活性药物的患者及时通知医师进行最短时间最有效的处理，以免造成患者的不良影响，甚至危及生命，同时及时填写相关登记表。

总之,导管脱出与留置部位、敷贴类别、患者状态、护士的因素有关，选择合适的部位及敷贴，规范操作流程，加强护士相关知识培训及操作考核。深静脉导管意外脱管的原因较多，及时发现意外脱管的危险因素，尽早采取预见性护理措施，减少了意外脱管的发生率，从而保证了置管这的安全减少医疗纠纷。

ICU中心静脉置管 篇3

【关键词】深静脉置昏感染；相关因素；护理措施

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0107-02

近年来，随着深静脉置管（deep-venous catheter，DVC）技术越来越广泛地用于危重症的血流动力学监测、长期胃肠外静脉营养、大量快速补液、标本采集等，伴发的导管相关性感染（catheter—related infction，CRI）也成为ICU常见而又亟待解决的问题。本文将从 以下地方面对ICU深静脉置管感染的相关因素进行分析并提出相应的护理措施。

1 深静脉导曾感染的诊断标准 参照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，制定深静脉置管的感染诊断标准：体温﹥38°C且血培养阳性；静脉穿刺部位红肿、压痛、有脓液溢出；

2 深静脉导管感染的原因分析

2.1患者年龄对深静脉置管感染的影响 ICU收治病人较广泛一，其中以年老体弱者较多。关老年人、儿童、导管留置时间及接受全胃肠外营养是导管相关胜感染的高危因素的研究报道较多[5] 。有关研究表明[6] 对高龄患者进行深静脉置管，其感染几率大大增加，这可能与高龄患者的组织器官及其相应的机体功能衰退，机体免疫力下降，对外界病原菌的抵抗能力降低，在受到病原菌的入侵后易发生感染有关[7] 。

2.2穿刺部位对深静脉置管感染的影响 穿刺部位的病原菌是留置导管的主要感染源。人体不同解剖部位的细菌生长密度利时类各不相同。有研究报道，腹股沟的细菌首落明显高于颈部及锁骨下部位。这与股内深静脉置管部位易受患者大小便污染有关；另外，不少病者腹股沟会阴部位皮癣的存在也是股内深静脉置管真菌感染高发的重要原因。

2.3导管困置时间对深静脉置管感染的影响 病人最有可能遭到细菌侵袭的时间为留置导管穿刺时及留置导管的早期。临床观察显示，随着中心静脉导管留置时间的延长，感染的机

率越来越大。有文献[8] 表明细菌沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约需7天的时间，7天内细菌还没繁殖到一定数量，少量进入血液系统后被免疫系统及抗生素消灭，7天后但细菌繁殖到一定数量时释放入血引起菌血症及临床表现。由于置管时间长，在管路上的操作越多，污染的机会就增多。导管困置时间延长，会增加感染的概率。但过于频繁更换不仅增加医疗成本，而且还会增加感染风险。因此导管更换时间以2周为宜。研究发现，置管时间>7d的导管感染率明显高于置管时间≤7d的。从病原首分布来看，置管时间>7d的导管真菌高发，可能与下列因素有关：ICU病人病情普遍危重，反復长期应用广谱抗生素导致条件致病菌、真菌常见；一管多用（全胃肠外营养、用药、抽血、测压）增加了污染的机率；随着时间的延长，导管使用增加，污染机会增加。几个大样本前瞻性研究提示教育程序可使中心静脉导管相关感染的相对危险降30%～70%。显然规范操作、良好护理能降低导管相关感染不容置疑。

2.4导管来源对深静脉置管感染的影响 ICU患者深静脉置管主要来源于急诊、ICU内置管以及其他科室带人置管。陈杨波等[9] 报道：急诊带人导管感染率最高，ICU置管感染率最低。

另外，急诊带人导管的阳性球菌和阴性杆菌感染率显著高于ICU和其他科室的，这与急诊紧急置管时间紧迫、无菌操作相对不严格及医疗环境开放的特点很有关系。相对而言，ICU或其他科室病房（一般由监护室医生或麻醉科医师操作）规范熟练的置管操作，最大程度上降低了导管的感染率。而ICU和其他科室带入导管的阴性杆菌、真菌阳性率相对较高，与其感染致病菌的变迁规律相一致。

2.5穿刺合并症与导曾感染的关系 导管阻塞血液中的纤维蛋白、血清蛋白会在阻塞的导管内沉积，这些沉积物是微生物良好的培养基，还包裹病原体不受抗生素和免疫细胞的杀伤[10] 。有文献报道白血栓形成的导管相关感染的风险高达2.6倍[11] 。此外穿刺口有出血，血液为细菌良好的培养基，因此均会增加导管感染的几率。应加强导管护理，遵医嘱给予肝素稀释液正压封管，防止导管阻塞，并加强医护人员的置管技和无菌操作培训，提高一次置管成功率避免多次穿刺造成的局部出血，以减少导管感染的发生。

3 深静脉置管感染的病原学分析 夏梅等[12] 报道，导管感染的病原首以表应葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为多，其次为真菌。有文献报道真菌性导管感染发生率呈上升趋势一致。可能与 ICU患者多件有较严重的基础疾病，并长时间应用广谱抗生素、免疫抑制剂等，发生菌群失调有关。因此合理使用抗生素是预防导管感染的重要措施。

4 ICU深静脉置管的护理措施

4.1 ICU深静脉置管的术前、术中及术后护理

4.1.1术前护理 据患者的病情意识状态进行沟通告知，昏迷或意识模糊不能配合则有主管医生与家属介绍ARROW置管的目的，必要性及重要性，穿刺过程风险和可能出现的并发症，取得患者及家属的配合并签好知情同意书。

ICU中心静脉置管 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例患者均选自我院于2015年3月至2016年2月收治的采用PICC置管患者,患者均知情同意。通过随机分组法,将60例患者分为对照组和观察组,各30例。对照组男18例,女12例,年龄19~65岁,平均(46.9±5.8)岁。观察组男20例,女10例,年龄20~66岁,平均(46.9±6.8)岁。两组经诊断,均被确诊为恶性肿瘤,在患者同意之后进行静脉化疗。两组在年龄、性别等资料方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

两组均采用PICC置管手术,PICC置管方法:在进行置管之前,需要对患者的情况和可能出现的风险进行评估,重点放在出凝血时间缩短、血小板增加情况等方面,进行形成血栓风险比较,选择风险较小的静脉进行穿刺,并要定期进行复查,保证置管位置正确。对照组术后没有采用护理措施进行干预。观察组进行术后护理干预,由专业的护理人员进行操作。观察组护理干预方法如下。

1.2.1 专业护理人员培训

随着肿瘤患者人数逐渐上升,PICC置管手术应用需求逐渐提高。但是,我国医院专门针对PICC置管手术护理人员相对较少,不能满足实际的需求。另外,一些医院没有PICC置管手术,采用常规的化疗方法加重了患者的痛苦,增加了医疗成本支出。因此,要针对PICC置管手术加强对护理人员的专门培训,在实践中不断提高护理人员的穿刺手法,减少对血管的损伤,降低静脉血栓发生率。

1.2.2 置管护理

在进行PICC置管手术3 d后,要遵从医嘱,在穿刺点上方沿着血管走向,对上肢穿刺血管进行预处理,需要用到喜疗妥,操作方法如下:沿着血管的走向进行喜疗妥的涂抹,涂抹厚度为0.2 cm,每天换药1次,需要持续3 d,可辅助热敷进行治疗,可以增大喜辽妥的药效。另外,护理人员要掌握科学的冲管、封管方法,一般情况下可以采用脉冲式封管方法,能够有效地降低静脉血栓形成的风险,但是也不能进行强行冲管,否则容易使患者发生肺栓塞;采用正压封管SASH封管方法,其中S表示0.9%氯化钠注射液、A代表药物注射、H表示肝素钠溶液。封管时,需要应用一边进一边推的方法,使导管内部处于正压的状态。在进行输液的过程中,如果发现滴液速度过慢,需要对患者拍摄X线胸片,进行导管情况的检查和确认。

1.2.3 运动指导

在置管手术之后,护理人员要将注意事项进行全面细致的解释,引导患者置管侧肢体适度活动,置管侧手臂全力握握力球每天至少50次,但是也要尽量避免大幅度的动作,例如过度外展、旋转等动作,减少置管对血管内壁的刺激。可以进行手腕、手臂运动,后期增加运动强度,每天适当下床活动2 h。患者睡觉的时候,减少对置管侧肢体的压迫,避免出现血液流通不畅的现象。同时指导患者在出现不适的情况下要及时向护理人员进行报告,可以对静脉血栓尽早发现,尽早治疗。

1.2.4 饮食护理

对置管患者进行饮食护理,护理人员要按照患者的病情,估算营养需求量,制定搭配合理的饮食计划。要求患者忌辛辣,进行蛋白质的补充。在饮食中,要少盐,脂肪、蛋白质、糖的摄入控制在20%~30%,15%~20%,50%~60%比较适宜,减少对油腻食物的摄取,多吃主食,规律进食,不能暴饮暴食、过度饥饿,少食多餐,同时可以吃一些新鲜水果和蔬菜、黑木耳等降低血液黏度的食物,避免出现便秘。另一方面,室温要适宜,要求患者保持良好睡眠,提高身体免疫力。鼓励患者多喝水,每天2000~2500 ml,加快新陈代谢。

1.3 疗效观察标准

两组均予以静脉血栓发生率观察和分析。其中,观察时间主要从PICC置管成功算起,到拔管之后结束。观察标准:进行置管之后,在腋窝、肩膀部位,主观感觉存在酸疼感。患者上肢,出现明显的红肿、热痛现象,手臂周径≥2 cm。经过研究发现,可以通过彩色多普勒超声进行静脉血栓的诊断。当患者发生以上情况,需要采用该仪器进行全面的检查,查看患者是否存在静脉血栓的情况。

1.4 统计学处理

采用SSPS20.0统计软件进行数据的处理与分析,计数资料以率表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组经过治疗之后,形成静脉血栓的患者有2例,占6.7%;观察组有1例,占3.3%,观察组发生率低于对照组(P<0.05),干预质量相对较高。

3 讨论

发生静脉血栓的原因,主要是由于血流速度比较缓慢、血液高凝状态会使血小板凝聚的能力增强,出凝血时间缩短,血小板数值增多,从而形成静脉血栓。经过具体的分析,发现如果在置管的过程中评估不科学,操作不当,会导致穿刺失败,造成局部出血和点滴渗血的现象。另外,在手术中,对绷带的松紧程度难以进行准确地把握,过松达不到止血的效果;过紧会使血管面临极大的压力,导致血流速度逐渐减慢,为形成血栓创造了有利条件。其次,护理措施不得当。在置管手术之后,患者会发生静脉回血的现象,如果得不到足够的重视或者没有及时进行处理,都有可能形成静脉血栓的现象。再者,手术之后,护理人员没有把具体的注意事项解释清楚,也没有对患者进行细致的指导,导致患者运动量过少,也是引起静脉血栓的原因之一。但总体而言,患者形成静脉血栓的发生率比较高。

综上所述,恶性肿瘤患者接受PICC置管手术,发生静脉血栓比较常见。因此,从置管成功到最后的拔管,需要采用科学有效的措施进行预防和治疗,减少静脉血栓的发生率,提高治疗的质量。

摘要：目的 探讨经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)置管后发生静脉血栓的原因及护理干预措施。方法 选取采用PICC置管患者60例,随机分为对照组和观察组,对照组术后不采用护理干预,观察组术后实施护理干预,比较两组临床效果。结果 对照组静脉血栓发生率为6.7%,观察组为3.3%,观察组明显低于对照组(P<0.05),观察组护理干预质量相对较高。患者形成静脉血栓的发生率比较高。结论 从置管成功到最后的拔管,需要采用针对性的护理干预措施,减少发生静脉血栓的概率,提高治疗的质量。

关键词：经外周静脉穿刺中心静脉置管术,静脉血栓,原因,护理干预

参考文献

[1]林小芳,黄先玲,黄格,等.护理干预在PICC置管病人预防发生静脉血栓中的效果观察[J].全科护理,2013,11(15):1370-1372.

[2]田爱萍.PICC置管后静脉血栓形成的护理干预[J].护士进修杂志,2013,28(13):1230-1231.

[3]石晓琴.一例肿瘤患者PICC置管后发生静脉血栓的护理[J].青海医药杂志,2012,42(1):38-39.

[4]韩爱玲.肿瘤化疗患者PICC置管后静脉血栓形成的危险因素以及护理干预效果研究[J].临床医药文献电子杂志,2014,1(7):1146-1147.

[5]姚志英,袁润香.PICC置管后静脉血栓形成的护理干预要点[J].基层医学论坛,2015,19(17):2421-2422.

肿瘤内科中心静脉置管感染情况分析 篇5

【摘要】：目的 探究肿瘤内科中心静脉置管期相关感染因素。方法 选择2013年6月-2014年10月在我院肿瘤内科接受治疗的260例中心静脉置管患者为研究对象，回顾性分析其各项临床资料，判定引发中心静脉置管感染的相关因素。结果 肿瘤内科患者发生感染率为8.46%；肿瘤内科患者中心静脉导管感染与导管留置静脉时间、部位和导管的材质有关。结论 为了避免发生感染，肿瘤内科患者接受中心静脉置管和置管期间，需要正确选择导管留置的静脉及导管材质，强化置管操作及维护，尽量缩短导管的留置时间，不断增强患者的免疫力以减低中心静脉置管的感染率。

【关键词】：肿瘤内科；中心静脉置管；感染

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0629-01

经外周中心静脉置管术是从患者的贵要静脉、头静脉及肘正中静脉等外周静脉穿刺插管，并使插管顶端位于锁骨下静脉或者上腔静脉内的一种深静脉导管植入术。将外周中心静脉置管应用于肿瘤化疗患者中，可以有效降低频繁穿刺给患者带来的痛苦，也可以降低静脉炎发生率，确保安全使用化疗药物，可将其作为给患者提供长期治疗的一种途径[1，2]。中心静脉置管最严重、最常见的并发症是导管相关性感染。为了更好的了解导管相关性感染在肿瘤内科患者中的发生状况及引发感染的相关因素，并采取有效措施预防导管感染，本研究回顾性分析了本科室于2013年6月-2014年10月收治的260例中心静脉置管患者发生导管相关性感染的真实情况，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院于2013年6月-2014年10月收治的260例中心静脉置管患者为研究对象，其中男性173例，女性87例；患者年龄为11-75岁，小于60岁者79例，超过60岁者181例；中心静脉置管超过7d者114例，超过7d者146例；中心静脉置管留置位置为：贵要静脉穿刺129例，其他131例；导管材质：硅胶导管211例，其他49例。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

回顾性分析我院肿瘤内科接收的260例中心静脉置管患者的出现导管相关性感染状况，包括患者的年龄、性别、发生导管相关性感染率，导管留置时间、部位，感染类型及病原性状况等。

1.2.2 临床诊断标准

⑴ 依据卫生部2000年《医院感染诊断标准》来诊断肿瘤内科导管相关性血流感染：①静脉穿刺部位有弥散性红斑或者有脓液排出；②沿着导管皮下行走的部位出现疼痛性弥散性红斑；③经过血管介入性操作，发热超过38℃，且有局部压痛；⑵病理学诊断标准：血液培养和导管尖端培养，以此分离出有研究意义的病原菌[1，3，4]。

1.2.2 调查方法

回顾性调查研究我院肿瘤内科接收的260例中心静脉置管患者发生导管相关性感染的状况，主要调查内容为患者的年龄、性别、导管相关性感染发生率，导管留置的位置、时间及留置导管的材质等。

1.4 数据处理方法

使用SPSS14.0统计学软件进行数据分析，用χ2检验表示计数资料，当P <0.05时表示差异显著并具有统计学意义。

2 结果

2.1 分析感染率

本研究所选260例患者中，有22例患者发生感染，感染率达8.46%。

2.2 中心静脉置管感染相关因素分析

肿瘤内科不同性别患者的感染发生率之间差异不显著，且无统计学意义（P﹥0.05），这表明感染发生率与患者的性别无关；而感染发生率与患者的中心静脉置管的留置时间、留置部位及导管的材料有关（P﹤0.05）。具体结果见表1。

3 讨论

外周中心静脉置管为肿瘤化疗患者提供了一条接受静脉治疗的安全途径，该种插管技术简单、易操作，不需局部麻醉和缝针，并消除了反复穿刺给肿瘤内科患者带来的巨大痛苦，同时也解决了肿瘤化疗药物外渗引发的软组织损伤，避免高渗性液体损伤外周血管，也在很大程度上降低了静脉炎发生率[5-7]。本组260例外周中心静脉置管患者中，有22例患者发生感染，感染率达8.46%，稍低于袁云等人报道的8.6%，未出现因导管感染而引发的死亡病例[8]。

本研究调查结果显示，肿瘤内科化疗患者出现导管相关性感染常与不同材质导管、不同导管留置部位、不同导管留置时间及不同患者的年龄有关。具体原因为年龄超过60岁的患者，其体内细胞凋亡逐渐加剧，机体代偿和各项器官的代偿能力均相对较低，自身免疫力也逐渐降低，同时较长的住院时间，均容易引发导管性感染；这同时提示我们，高年龄的肿瘤化疗患者应尽可能的避免中心静脉直管术。对留置导管时间较长患者的创口处理不当，会使细菌沿导管蔓延扩散，极易引发菌血症，同时高频率的使用导管，会加大导管接头被污染的机会；另外导管和切口处的血管内膜损伤会进一步形成血栓，在某种条件下回引发感染。本研究表明，中心静脉导管的留置时间超过1周时，患者发生感染的机率明显高于留置时间低于1周的患者，所以，在完成治疗后应尽快拔掉导管，留置导管的时间一般为1周，如果病情需要，应重新穿刺置管。本研究显示，硅胶材质的中心静脉置管的导管引发感染的机率较低，显著优于其他材质的导管，分析其原因为硅胶导管的原材料是高抗斯加成型硅胶，该类硅胶片和人体血液、组织有很好的相溶性，可以在人体内留置较长的时间。

依据中心静脉置管感染的易患因素，临床治疗中应给患者加强营养、控制其基础性疾病，并适当的使用免疫增强剂的基础上，采用一定的护理干预措施来降低或者预防肿瘤换料患者发展中心静脉置管感染。在导管的防治中，应将预防感染作为重点，当前，国内外诸多研究均表明，虽然已经确定了发生中心静脉置管相关性感染的各项影响因素，但是导管感染发生率的降低幅度仍不理想。因而在日常预防过程中，应强化置管操作和后续的维护管理，正确选用导管留置静脉及导管的材质，尽可能缩短留置导管的时间，不断给患者补充营养，提高其免疫力。

参考文献

[1]周宗远，刘霞. 恶性肿瘤合并糖尿病患者PICC置管并发症的回顾分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013，08：1170-1171.

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[5]吴春丽，刘建红. 肿瘤化疗患者PICC导管感染的预防及护理[J]. 护士进修杂志，2013，21：1942-1944.

[6]左明芳，左向东. 肿瘤患者中心静脉导管置管感染的药学监护[J]. 中国医药导报，2014，11：94-96.

[7]左向东，左明芳. 肿瘤患者PICC置管感染的病原菌分布与耐药性分析[J]. 河北医学，2014，07：1228-1230.

中心静脉置管术后的护理 篇6

1.1 途径

包括4种途径:颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉及颈外静脉置管。

1.2 中心静脉穿刺

由于导管属于高价格消耗品, 为了保证一次成功, 要专门穿刺人员。

1.3 置管长度及保留时间

颈内静脉一般置管长度为14cm～18cm。股静脉穿刺一般置管长度20cm～25cm。经锁骨下静脉置管长度为12cm～15cm。导管留置时间原则上不要超过2周, 但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义。

1.4 并发症及优缺点

颈内静脉穿刺置管操作不当易造成颈部血肿, 不适用于凝血酶原时间延长的患者。经股静脉穿刺置管感染率高, 易形成深静脉血栓, 适用于短期置管患者。经锁骨下静脉穿刺置管操作风险大, 易误伤动脉, 造成血、气胸。

2 置管部位的无菌操作和防感染措施

2.1 穿刺部位严格消毒, 严格无菌操作, 避免在同一部位反复多次穿刺。导管要固定稳妥, 防止滑脱。

2.2 使用无菌透气透明帖膜固定导管, 将导管入口与外界环境隔离, 便于观察导管及穿刺点的状况。

3 置管后的临床护理及观察

3.1 一般护理注意事项

3.1.1 严格无菌操作, 每天更换输液管, 每次前必须消毒三通接头。输液时, 用注射器先抽回血, 看是否有血栓形成, 之后再用肝素钠盐水冲洗方可接输液器, 输液完毕用肝素盐水封管 (肝素盐水比例为1∶7 5) 。

3.1.2 穿刺部位最好每天换药一次, 如有污染及时更换。

3.1.3 随时注意静脉导管在皮肤外的长度, 导管要固定好, 避免牵拉、防止脱出。

3.1.4 换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注意, 一旦局部感染, 应立即拔管做细菌培养及药敏实验。

3.1.5 注意插管后四肢是否肿胀, 静脉回流受阻的表现, 及时发现静脉栓塞的可能性。

3.1.6 如需接三通接头, 一定接好不漏血, 并保持通畅。

3.1.7 需保持均匀输液, 根据每天输入量, 合理掌握滴数, 24h均匀输入。

3.1.8 深静脉拔管后均作细菌培养。

3.2 完善护理记录建立患者护理记录单, 并对观察结果进行记录, 保持护理记录的完整。

4 常见并发症及其护理

4.1 感染

原因为操作技术不够熟练, 护理不当, 敷贴留置时间过长等。严格执行无菌操作原则, 穿刺点每天消毒1次, 并更换敷料;经导管给药、采血等操作时, 应保持无菌操作。

4.2 导管堵塞

原因包括血块、纤维素血栓形成或药物沉积[1]。正确使用正压封管技术及按照冲管, 常常可以避免。必要时需要换管或重新穿刺。

4.3 导管脱出、裂断

由于颈部活动度大是导管脱出的原因。因此, 长期脉输液的患者可采用锁骨下静脉置管。导管出皮肤的出口处可用丝线缝合双道结扎固定在皮肤上, 不仅护理方便, 且患者活动的受限制程度降低, 避免了导管的脱出。

4.4 心律失常、心绞痛[2]心律失常及心绞痛主要是因为钢丝及导管的不良刺激引起

应避免钢丝和导管置入过深, 一般置入深度为[3]为12～13cm, ECG异常者, 可在ECG监测下进行穿刺术。

摘要：中心静脉置管是目前临床常用的操作技术, 是插入中心静脉腔和右心房的装置, 它不仅可避免反复穿刺给病人带来的痛苦, 保护静脉, 同时也广泛应用于危重急症的血流动力学监测, 长期静脉营养、快速输液、化疗等, 在临床应用日趋广泛, 因此对置管的护理显得十分重要, 处理不当可造成各种并发症, 严重影响治疗效果, 从而被迫放弃治疗。

关键词：中心静脉,置管术,护理

参考文献

[1]崔娟, 乔爱珍.锁骨下静脉插管过深致急性心绞痛综合征1例[J].实用护理杂志, 1993, 9 (10) :34.

[2]邹素珍, 张国花, 周桂娅.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨[J].中华护理杂志, 1998, 33 (6) :340

中心静脉置管病人的护理 篇7

1 临床资料

2008年10月—2009年10月对35例病人采用中心静脉置管进行观察。其中肿瘤化疗病人10例, 脑血管意外病人8例, 重症病人监测9例, 抢救危重病人5例, 长期输液穿刺极端困难者3例。留置时间6～180d。置管途径:经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺27例, 经锁骨上途径锁骨下穿刺5例, 经颈外静脉途径1例。选择导管:广州佛山舒贝康30例;新乡驼人5例。插管方法参照《现代麻醉学》[1]。

2 护理

2.1 选择血管 经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺选择在锁骨与第1肋骨相交处, 即锁骨内1/3与中1/3相交处的锁骨下缘1～2cm处进针经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺在胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各1cm夹角的1/2处进针。颈内静脉穿刺点为胸锁乳突肌前缘, 约甲状软骨下水平;经颈外静脉途径时取头低位, 可在直视下穿刺。

2.2 穿刺技巧 经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺如选左侧穿刺则较右侧稍偏内, 穿刺针与胸壁成30°, 一般进针4cm可抽到回血, 该进针方向与深度是导管穿刺时的重要参考;经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺为避免损伤胸导管常选择右侧, 针头与病人矢状面呈45°。针尖稍抬高与病人冠状面呈15°～20°[2]。

2.3 管道检查 输液前必须证实静脉导管是否在预期的位置, 常用抽吸回血、观察除油污渗血, 周围有无皮下血肿等。

2.4 导管的维护与堵管的处理 发现输液系统有漏液、漏气时及时更换;堵塞时可使用少量0.9%氯化钠溶液低压冲击一下, 如阻力过大, 不可强行注入, 以免造成血栓脱落进入循环引起栓塞。可注入少量纤维蛋白溶解剂缓慢注入堵塞的导管内, 5min后从导管内吸出溶液, 抽出3ml血液后以10ml 0.9%氯化钠溶液冲洗。

2.5 封管处理 每天滴注完毕后用肝素 (6250U/100ml) 封管, 边注射边退出, 以保证管内正压, 无回血。病人有出血倾向时肝素浓度宜降低, 甚至单用0.9%氯化钠溶液封管。

2.6 穿刺局部处理 每日观察穿刺部位有无肿胀及感染体征, 1周内每天碘伏消毒, 穿刺点按压消毒干棉球, 以后每周换药两次, 每次换药后用一次性透明的3M贴专用敷料。

2.7 对突然高热者, 应抽血做培养 (中心静脉血菌落数是外周血的5～10倍, 既表示为导管源性败血症) 对疑有导管源性败血症者应立即拔出导管, 即刻在无菌条件下剪去导管尖端1cm送培养。

2 结果

35例中出现导皮下胸腔积气2例, 5例出现红、肿、热、痛, 经换药加强护理好转。

3 讨论

中心静脉置管在临床应用比较广泛, 能为危重病人紧急抢救提供快捷的输液通道, 减少外周多次穿刺的痛苦, 1次置入可维持1周至几个月的留置, 但其时间长短与并发症的发生有关, 时间越长, 并发症发生率越高。置管致猝死主要有3种原因: (1) 呼吸、心搏骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关; (2) 置管时损伤重要内脏及血管; (3) 气栓形成, 损伤周围脏器, 形成血胸, 纵隔血液, 心包填塞;导管断裂;及护理不当导致感染。另外置管途径、置管时间及封管方式易于感染相关[3]。导管保留15d以上感染率明显提高。也有报道透明敷料较棉质敷料易增感染机会[4]。若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等, 易为感染的易患因素。血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓, 栓子脱落随血流进入肺循环, 可造成肺微小动脉栓塞。导管阻塞。输注高价营养时, 输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖虚分开输注。另外, 若导管冲洗不彻底, 亦会形成堵塞。血管侵蚀。中心筋脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动 (3～10cm) , 伤及腔静脉薄壁 (0.5～1mm) ;高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、侵蚀甚至穿透血管壁, 引起迟发性胸腔积液。导管脱落。多种因素导致病人精神不安, 造成一次性认识混乱, 出现烦躁不安;老年患者, 由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因, 是导管脱落的高危因素[5]。同时大多数肿瘤化疗病人, 化疗药物对血管的刺激性较强。化疗药物因其化学性、酸碱性及高浓度等对血管的损伤破坏带来的痛苦是常见的。目前采用的主要措施是提高静脉穿刺的成功率, 力求一针见血。单反复多次的静脉穿刺及化疗药物的毒性作用的损伤, 给再次穿刺和一次穿刺成功带来很大的困难, 即使穿刺成功, 但药物作用毛细血管通透性增高, 仍使药业外渗, 造成对血管的损伤, 据统计占48%, 直接造成机械性静脉炎, 同时由于药物的高浓度所引起的化学性静脉炎, 给病人带来了很多的痛苦, 选用中心静脉置管穿刺可减轻病人的痛苦, 多持续24h用药者用三通管连接化疗微量泵, 泵入可以自由活动, 不会给生活带来不便, 局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等, 易增加了导管脱落的可能性, 给病人带来疼痛甚至生命危险[6]。中心静脉置管是危重大手术围术期血流动力学监测, 输注各种药物及营养的重要措施, 临床多采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺, 因其血管直径粗大, 血流快, 能够快速进入体循环和脑循环。可减少脑出血病人因颅内压增高脱水药物对血管及局部组织的刺激、减少药物静脉炎的发生, 同时也保证了常用脱水药物甘露醇快速输注, 达到良好的脱水效果。对于高血压脑出血患者, 在应用中心静脉置管和护理时, 有几个尤为重要的特点, 不同于其他疾病患者, 例如: (1) 它是颅脑手术及麻醉的重要技术, 麻醉、手术前中心静脉穿刺置管可保证手术的相对安全性, 技术熟练者可缩短急诊手术患者的手术等待时间。 (2) 脑出血患者置管的特殊性, 使用0.9%氯化钠溶液封管, 或者凝血四项监测下使用肝素或者不使用肝素, 或五日内不使用, 尽量避免再出血, 另外, 有研究证实用0.9%氯化钠溶液封管无血液凝固, 0.9%氯化钠溶液对血管刺激性小, 可降低静脉炎的发生。 (3) 可保证老年, 肥胖等患者定时, 顺利静脉输注脱水剂甘露醇, 有效降低额内压。中心静脉穿刺输液速度快, 对抢救循环衰竭病人, 纠正低血容量譬休克有重要的临床意, 紧急情况下, 在抢救危重患者时, 及时建立筋脉通路, 是保证抢救治疗成功的重要环节, 而危重患者往往处于循环差或循环衰竭状态, 浅静脉充盈度差, 穿刺难度大, 成功率低, 反复穿刺既增加患者的痛苦, 又延误抢救时机, 即便穿刺成功, 短时间内难以按病情需要输完治疗液量。锁骨下中心静脉置管在危重患者的抢救中表现了独创的优点特别是在短时间大量输液、输血, 或需静脉用药频度高、持续时间长、用药品种多, 且多种药物使用有可能对血管产生刺激作用时, 采用静脉置管更为明智之举[7]。采用中心静脉穿刺, 快速输血输液, 及时抢救病人的生命对危重及无意识者, 很大程度减少了因患者烦躁而至静脉穿透药液外渗的机会, 避免了许多重复穿刺, 始终保持着静脉通常, 有利于患者的抢救。因此, 穿刺置管技术要求比较高、对护理要求高单随着临床应用的越来越广泛, 每护士都必须它, 虚严密观察防治并发症发生, 在护理及操作过程中必须熟悉, 了解这些可能发生的并发症, 积极采取预防措施。一般护理, 密观察患者生命体征及病情变化, 向患者和家属解释置管的重要性及有关护理常识、注意事项, 以取得患者及家属的配合;预防空气栓塞输液时药加强巡视, 防治液体滴空, 导致空气栓塞;防导管内凝血堵管输液治疗结束封管时用5ml注射器抽取肝素纳稀释液 (25U/ml) 5ml, 将针头斜面进入肝素冒内推注, 前3ml快速推注, 后2ml缓慢推注, 避免最后推注速度过快推注速度时静脉回血造成凝血堵管, 要保持正常封管;防治感染, 预防感染由于危重患者免疫力低下, 对穿刺所造成的静脉壁创伤及细菌所致局部炎症修复能力下降, 易导致局部发生感染。护理人员在置管穿刺过程中应严格遵守无菌原则, 置管期间穿刺伤口每日换药1次, 换药时应严格无菌操作, 消毒导管入口及周围皮肤, 再用无菌膜固定, 无菌膜每3d更换1次, 并注明日期、管名, 输液器24h更换1次, 更换时各种连接要常规消毒, 监测体温变化, 防治导管滑落, 保持通畅置管成功后, 最好用缝线做皮肤固定, 可降低导管滑落发生率。另外对昏迷烦躁患者要加强护理, 防治躁动时无意识拔掉导管。要注意观察局部穿刺处有无渗血, 渗液, 导管是否通畅, 及时排除不畅原因, 如体位不当、血凝堵管、导管打折;中心静脉置管为抢救病人提供快速有效的给药通道, 减少药物对静脉的刺激, 同时还可以监测中心静脉压, 减少护理人员的工作量, 提高抢救成功率。

参考文献

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经外周中心静脉置管及护理 篇8

1 PICC的适应证和禁忌证

PICC可适用于需较长时间静脉补液的患者, 反复应用刺激性或化疗 (毒性) 药物、全静脉肠外营养患者, 危重患者的治疗和中心静脉压监测。具体适应证是输注高渗/刺激性液体 (易产生静脉炎局部反应和疼痛) ;安全的化疗药物静脉通道;危重患者 (输液和用药、中心静脉压监测) ;建立长期静脉通道, 特别是可使用静脉有限时, 不能颈部穿刺留置中心静脉导管。禁忌证:解剖结构不适宜;淋巴管水肿;有心脏相关部位的静脉炎或感染;上腔静脉综合征;严重的出血性疾病;患者不耐受、不同意或希望在治疗期间游泳;乳癌术后患侧。

2 置入过程

2.1 置入血管的选择

在置入PICC导管前必须取得患者的同意, 向患者及家属说明置管的优点以及置管过程中可能出现的风险, 让其在知情同意书上签字。对患者的血管情况进行仔细评估, 置入部位在肘弯上下2 cm.首选贵要静脉, 次选正中静脉, 最后头静脉。

2.2 PICC置入

用物准备:碘伏、酒精、无菌敷贴、无菌换药碗内放无菌镊子及棉球、无菌手套、注射器 (20 m L) 、肝素钠生理盐水、无菌生理盐水、无菌巾包、BD公司的PICC包 (型号为18G、4F, 65 cm) , BD公司的有罩导引针。患者取平卧位, 手臂外展呈90°, 仔细选择静脉, 确定穿刺点 (避开肘关节横纹处) 。在患者右臂下铺无菌巾, 助手打开PICC包的一角, 操作者用无菌镊将测量尺取出, 测送管长度, 即从所选血管到右侧锁骨头再反折至第三肋间的长度 (雷国华、王秀华、王秀军等报道身高154 cm～157 cm右侧上肢留置长度为42 cm, 身高158 cm～161 cm右侧上肢留置长度为43 cm) [1]。操作者戴无菌手套, 取无菌巾, 助手协助打开注射器等无菌用品, 操作者先用酒精棉球消毒, 范围为穿刺点上下10 cm, 再用络合碘棉球消毒, 范围同酒精棉球消毒范围。消毒后更换无菌手套, 用生理盐水冲洗手套, 通过体表测量的长度修剪PICC导管至合适长度, 回撤导丝距导管头端0.5 cm～1.0 cm, 预冲导管。助手在穿刺点上方扎止血带, 穿刺针与穿刺部位保持15°～30°角进行穿刺, 确认回血后, 立即降低穿刺角度, 再进入少许, 进一步推进导入鞘, 确保导入鞘在静脉中。松开止血带, 左手食指固定导入鞘, 以避免导入鞘从血管中滑出, 无名指和中指分别放在导入鞘端上方和鞘中段上方的血管上, 将穿刺针缓慢退出, 同时无名指和中指轻压血管, 防止血液从导入鞘中流出[2]。助手戴无菌手套将导管从导入鞘中送入, 操作者缓慢送导管, 当送至15 cm～20 cm时嘱患者向右侧转头, 防止进入颈内静脉, 再缓慢送至预计长度。回撤导丝, 撤导管鞘, 接正压接头, 用无菌生理盐水注射器接正压接头抽吸确定无误后脉冲式推入, 再用20 m L注射器抽取5 m L肝素钠盐水封管。用无菌生理盐水纱布将导管及穿刺点周围血迹擦拭干净, 碘伏棉球再次消毒穿刺点, 用无菌条贴1条固定导管上的圆盘, 1条再打交叉固定, 再用IV3000贴膜将导管和圆盘一并包住固定。并且写明留置时间、操作者。留置后陪同患者到放射科摄片看导管是否在上腔静脉的下1/3处。

3 PICC的护理

3.1 置管后要记录导管在体外的长度, 每天观察导管是否有脱出, 穿刺点有无红肿、外渗。

3.2 置管后24 h要更换无菌贴膜 (IV3000贴膜) , 以后除非污染或损坏一般1周更换1次即可。揭取贴膜时要从下到上, 防止将导管带出。换药时戴无菌手套, 用酒精棉球擦拭3遍, 酒精棉球消毒时要避开针眼1 cm, 擦拭时要有一定的力度, 要将皮肤上的皮脂及分泌物擦干净。碘伏棉球消毒范围不超过酒精消毒范围, 起点都为穿刺点, 顺时针转圈往外消毒, 也是3次。待干后用无菌条贴固定圆盘, 再用IV3000贴膜将导管和圆盘一并固定 (方法同置管后) 。换药后注明换药时间和姓名。每周更换正压接头, 连接口要用酒精消毒。

3.3 置管后1周内每日热敷上臂, 加强置管侧肢体的活动度, 练习握拳, 以免形成血栓, 每日测量臂围 (肘部正中上4横指) 。

3.4 输液前先冲导管。用20 m L注射器抽取生理盐水脉冲式冲管, 再接液体, 如果滴全胃肠外营养液 (TPN) 时则应每4 h冲管1次防止堵管。禁止用10 m L以下注射器冲管, 禁用高压注射泵打造影剂。

3.5 输液后先用20 m L生理盐水脉冲式冲管后再用20 m L注射器抽取5 m L肝素纳盐水 (50～125 U/mL) 封管。我科9例患者将肝素钠盐水改为5 m L生理盐水封管, 效果也很理想。

4 留置后常见问题、原因及对策

4.1 导管如有退出, 要记录退出长度, 严禁将体外部分再次插入体内。

4.2 贴膜松动原因是酒精擦拭力度不够、不彻底, 或是消毒液未干。贴膜要选用导管专用贴膜。

4.3 导管堵塞原因是冲管不当;药物配伍禁忌;导管误入颈内静脉。处理方法:患者血小板计数不能低于正常范围尿激酶1支 (10万U) , 用10 m L生理盐水溶解, 用三通接导管末端, 用2具20毫升注射器同时操作, 其中1具为无菌空注射器, 1具抽取溶好后的尿激酶生理盐水。用空注射器轻抽使PICC管内形成一定负压, 关闭三通空注射器侧, 另外一侧轻推含尿激酶生理盐水 (切忌使用暴力, 有阻力立即停止) , 使药液作用于堵塞的血管, 过30 min～40 min后用20 m L注射器抽吸。如果不通可重复上述过程, 实践证明1次往往有效, 但要30 min再抽取。防堵塞体会:冲管时必须脉冲式, 不能省略步骤, 必须是冲管以后再封管。输液时先输注大分子药物, 后输注小分子药物。

4.4 肉芽增生多因针眼处皮屑清理不彻底, 换药时消毒棉球擦试要有一定力度。

4.5 针眼处发红、疼痛多因消毒不彻底, 可用酒精棉球擦拭针眼。

4.6 导管脱出换药时双手不协调, 将导管带出;或使用普通贴膜, 牢固性不够带出。

4.7 导管打折固定时未考虑肢体的活动。

5 留置时间

PICC管可以留置半年以上, 如无病情需要或出现必须拔管的情况, 一般可一直保留。

6 拔管

拔管时患者平卧, 拔除应缓慢、稳定, 如遇血管痉挛而拔管困难者, 可局部热敷后再拔, 切不可暴力拔管。导管拔除后需要仔细检查, 对照置入记录的长度, 及时发现有无断裂现象。拔管后需按压3 min～5 min, 必要时延长按压时间。

参考文献

[1]雷国华, 王秀华, 王秀军.PICC置管长度测量卡尺的研究与应用[J].中华护理杂志, 2010, 45 (4) :345-355.

中心静脉置管的门诊管理体会 篇9

1 对象和方法

1.1 一般资料

我院自2008年起成立了PICC门诊, 门诊护理人员共7名, 其中护理组长1名, 副组长1名, 均为有丰富护理工作经验的护师, 主要负责评估输液用品的选择, 护士置管操作的培训指导;另有5名PICC专职护理人员, 均为大专以上学历, 主要负责门诊化疗患者的静脉置管、导管维护、患者的健康宣教, 根据门诊工作量实行弹性排班制, 定期轮换。置管对象为长期置管需维护的患者、门诊新进置管的患者。从2008年至今, 共有85例患者采用PICC治疗, 其中男49例, 女36例, 年龄41岁～79岁, 平均年龄53岁。导管留置时间为6 d～180 d, 平均时间72 d。

1.2 门诊管理办法

(1) 建立PICC门诊管理制度, 建立PICC门诊预约挂号系统, 方便患者就诊; (2) 规范PICC置管操作流程和方法, 制定导管维护的质量考核指标; (3) 定期培训PICC门诊护士, 请专家和其他医院有经验的护理人员进行指导; (4) 加强对PICC患者的健康宣教。

2 结果

2.1 门诊管理情况

通过有效的PICC门诊管理, 患者的置管得到了更好的日常维护, 以前部分患者的静脉补液问题得到了较好解决, 患者满意度由2008年初的92%上升到2010年初的96%。

2.2 并发症发生情况

外周静脉炎发生率显著降低, 由开展PICC置管之前的34%下降到2010年初的9%;化疗药物外渗情况得到良好的控制, 门诊输液安全性得以提高。2008年初PICC门诊感染率为27%, 通过护理人员操作流程及技能的培训, 严格无菌操作, 2010年初感染率下降到9%。85例PICC治疗患者中无1例发生导管移位。

3 讨论

3.1 建立和落实PICC门诊管理的规章制度

随着护理学的发展, 输液护理专业化逐渐成为临床护理的趋势和新要求[3]。我们参照我院肿瘤科的PICC管理办法以及其他医院的相关制度, 建立PICC门诊管理的规章制度, 在门诊醒目处贴示管理章程、置管流程和相关宣传资料。PICC无菌操作规范是PICC门诊管理中最重要的措施之一, 因此我们除规定医护人员常规佩戴口罩帽子以外, 还加强对置管维护的器械 (如持物钳) 和物品 (如敷料) 的严格管理, 每天对室内环境进行消毒, 换药操作时遵循无菌操作规程, 统一管理换药后的敷料, 做好事前质量控制[4,5]。

3.2 加强对患者及其家属的健康宣教

患者及家属对PICC的认知度情况与其接受置管维护等护理操作的依从性密切相关, 对PICC认同并认真学习相关知识的患者, 其并发症发病率显著低于不认同PICC的患者[6]。因此应强化对患者及其家属的PICC置管知识健康教育, 使患者充分认识到PICC置管及护理人员无菌操作的重要性, 消除患者的顾虑, 纠正部分患者认为PICC置管后就不能进行任何日常工作和劳动的错误看法。同时通过风险教育, 避免患者参加过于激烈的体育活动或过分使用留置PICC的一侧进行体力活动, 提高患者对PICC风险的认识。对患者家属进行健康宣教, 可以达到辅助监督的作用, 避免患者忽视导管维护措施, 并督促患者定时到医院进行导管维护[7]。通过患者家属的协同观察, 部分患者家属发现患者的静脉置管进针处出现轻微的红肿和渗出现象, 立即要求患者到医院进行处理, 有效减少了感染所致的其他并发症和脱管、意外拔管等事件的发生。

3.3 护理人员的培训规范

我院PICC门诊有护理组长1名, 副组长1名, 临床护理工作经验均在10年以上, 其余均为大专以上学历, 均经过专业化培训并获得PICC操作资格证, 以统一理论知识和操作技能。门诊PICC专科护理工作人员的主要职责是静脉置管的维护和换药, 若置管技术和封管技术不熟练, 对人体静脉走向把握不准, 则可能造成导管移位、血管封堵等情况。因此必须熟练PICC基本操作技术, 对解剖学中人体静脉走向十分了解, 避免插管时误入其他血管分支[8]。另外, 护理人员应关注患者的PICC维护情况, 及时向医生和小组长反馈病情[9]。

置管的成功率与患者的身体状况有关, 患者术前及身体状况较好, 则置管成功率高。本组PICC置管患者年龄41岁～79岁, 平均年龄较大, 给置管成功带来挑战。我们首先对患者耐心进行健康教育, 增加患者的信任感, 同时加强护理人员培训, 其中重点对导管的使用及维护方法进行培训, 规范导管的位置、长度、穿刺点, 要求护理人员掌握导管的清洗、更换肝素帽等操作, 护理人员在小组长的监督和指导下进行PICC置管, 如发现穿刺点红肿、堵管或其他异常情况, 及时报告给小组长。在患者出现高热、寒战等症状时, 应及时出现是否存在导管感染, 并加以处理。同时, 护理管理人员要定期对护士的理论知识、操作技能、护理文书记录情况进行考核, 对考核结果进行总结分析, 加以改进。

3.4 PICC并发症的管理

PICC是一种有创性护理操作, 长期静脉置管以及置管后的维护、换药, 为细菌的侵入提供了机会, 可发生细菌感染、静脉血栓、血栓性静脉炎、脏器损伤、异位输液等并发症[10], 其中细菌感染、静脉炎和静脉血栓是最主要的并发症[11]。我们通过严格的PICC无菌操作、维护和使用, 使得患者外周静脉炎发生率由开展PICC置管之前的34%下降了25个百分点;化疗药物外渗情况得到良好的控制, 有效地避免了因输入液体或药物造成的局部组织坏死, 门诊感染率下降到9%, 无1例患者发生导管移位。说明PICC护理专科门诊合理的流程、规范的管理及良好的维护, 大大减少了各种并发症的发生, 从而延长了导管的使用时间, 减轻了患者的痛苦, 提高了护理质量。

综上所述, 我院门诊引入PICC技术, 为患者的护理和随访带来了较大的便利, PICC具有操作简单, 患者满意度高的优点, 为我院门诊输液护理服务提供了新的思路和方法[12]。但也应该看到, 在PICC的实施过程中存在医护人员对其理解不够深入, 患者对其认知度有待提高等问题, 这需要我们在科学规范的PICC门诊管理下, 建立一套更加完善的PICC护理质量控制标准, 从而使专科护理质量得到有效的提高, 患者的输液安全得到较好的保障。

摘要：目的 总结经外周导入中心静脉置管 (PICC) 的门诊管理经验和体会。方法 85例患者采用PICC治疗, 接受PICC门诊管理。结果 通过有效的PICC门诊管理, 患者满意度上升为96%。外周静脉炎发生率为9%, 化疗药物外渗情况得到良好的控制, 门诊感染率下降到9%, 未有1例患者发生导管移位。结论 在科学规范的PICC门诊管理下, 建立一套更加完善的PICC护理质量控制标准, 可有效提高专科护理质量, 保障患者的输液安全。

关键词：PICC,门诊,输液,置管管理

参考文献

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[10]谢娟.PICC留置导管感染的原因分析及护理对策[J].当代护士, 2009, 1 (1) :90-91.

[11]韩文斌.中心静脉置管的并发症及防治[J].中国急救医学, 2003, 23 (9) :637-638.

小儿先心病中心静脉置管的护理体会 篇10

【中图分类号】 R541

【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0116-01 

中心静脉置管可以为患儿提供快速输液输血的通路，保证各种药物及时、 安全、准确的应用，给临床治疗带来极大的便利。先天性心脏病患儿以年龄小、体重轻、病情危重、变化快、血管细为特点，往往需要同时使用多种特殊药物进行治疗，因此中心静脉通常是维持心脏各项生理机能的通道，是患儿生存的保障。现将我科2岁以下患儿中心静脉置管护理体会总结如下：

1 置管前准备

1.1向患儿家属详细介绍中心静脉置管的治疗目的 、 重要性及注意事项。

1.2患儿准备

1.2.1禁食水：通常情况置管前禁水2小时禁食4小时，防止患儿因哭闹造成呕吐窒息等危险发生。

1.2.2镇静：穿刺前适量的镇静，常规使用水合氯醛口服1ml/3kg或纳肛， 必要时请麻醉医生给予局麻。

1.2.3吸氧：紫绀型心脏病及顽固性肺炎、严重心功能衰竭的患儿需要进行穿刺治疗时，为了防止哭闹造成缺氧发作，给予面罩大流量吸氧。

1.3环境：患儿周围环境要宽敞整洁。便于操作，减少人员走动，调节适宜室温，注意患儿保暖。

2 置管术中的护理

2.1导管准备：导管一般一岁以下选用4F一岁至两岁选用5F, 双腔或三腔.。

2.2患儿准备：穿刺时要严格无菌操作，充分暴露穿刺部位，准确选择穿刺点，维持好体位，由有经验的医生穿刺，配合医生确保穿刺成功。密切观察病情变化，若患儿的哭声、面色、心率 、律、呼吸发现异常及早采取措施并适宜的进行处理。 

3 中心静脉置管的护理

3.1一般护理：加强基础护理，保持局部干燥清洁，禁止抓痒，勿牵拉，拖拽导管。做好家属健康宣教，给患儿穿宽松，棉质衣服，每天检测体温四次，病室保持清洁通风，每日紫外线消毒一次，30分/次。

3.2敷料选择：通常选用棉制透气敷贴，因透明塑料敷贴较棉制易增加过敏感染机会^[1]

3.2穿刺局部皮肤的护理：常规每24小时更换敷贴，更换时用碘酒、 酒精消毒局部皮肤，注意晾干已消毒皮肤，方可贴敷贴。

3.3注意事项

3.3.1观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等;有无导管滑脱，移位及时固定，同时严格消毒皮肤。

3.3.2更换敷贴时对顽固性肺炎、左右心衰 、复杂型紫绀心脏病患儿先氧气吸入确保生命安全，观察患儿颜面色泽、精神状态，触摸患儿皮肤的温度、 湿度、 心率情况来判断患儿的生理状态，及时请医生处理。

3.3.3由于患儿颈部活动度大，易出汗，换衣服时动作要轻柔，不慎使敷贴卷边，导管外漏，敷贴变潮不粘者，随时消毒皮肤，更换敷贴。

3.3.4并发症的处理：穿刺局部皮肤如出现发红并有乳白色分泌物时，先用碘酒、酒精消毒，用0.9%生理盐水浸湿无菌纱布，湿敷局部皮肤2次/日、30分/次。待局部皮肤自然晾干后用无菌纱布固定。

3.4导管的固定及护理护理

3.4.1导管固定要牢固，导管双翼有缝线若断开、脱落、及时固定并用无菌敷贴固定。导管在距穿刺点3cm处，用胶布把导管固定在患儿耳垂上或者用别针固定在衣服上，要有一定的活动余地避免牵拉，防止脱出。

3.4.2每次输液前用，先回抽血后用2ml生理盐水冲洗管道方可接输液管输液，抽回血时如可见小血栓，小气泡不能推入。输液完毕封管要严密^[3]常规先消毒肝素帽用生理盐水5ml做脉冲式推注，注意正压封管。再用无菌纱布包好固定，避开关节及凹陷处。

3.4.3保持导管通畅: 用微量泵维持，即保持液路通畅又避免液体入量过多，及液体走空。

4 拔管护理

拔管时局部皮肤及穿刺点用碘酒，酒精消毒，拔除导管后顺血管走向按压穿刺点5-10分钟，贴创可贴，次日可摘下。交代家属穿刺处两日暂时避免碰水，以免引感染。如果穿刺时间超过2周，且患儿有发热症状者。拔管后导管头均需作细菌培养，若阳性，可以指导临床用药。

5 观察

婴幼儿体重小、 病情变化快、 应用的特使用药一定要精确，加之有些药物刺激血管且不能渗到皮下，渗到皮下已引起皮下组织坏死，一定要先计算好计量，再用1ml空针来量取。因而中心静脉置管术在先心病患儿的治疗用药，营养支持等方面得到广泛应用，良好的护理防止感染，导管堵塞是保证深静脉置管安全使用的关键。建立中心静脉通路，减少了静脉穿刺频率，为患儿减轻了痛苦，减少了感染，同时减少了由于反复穿刺引起家属的焦虑，烦躁对护士穿刺技术的不满等负性情绪，改善了护士及家属的关系，提高护理工作的满意度，使护士有更多的时间与家属相互交流真感情，把掌握的理论知识和实践经验相结合化作一份关爱，一份理解，融入患儿的生命感情中^[4]。提高了护理工作的质量，让家属满意。

6 结论

对心脏病患儿静脉给药无疑中心静脉置管是首选的一种治疗方法，但它毕竟是经皮肤穿刺留置于深静脉腔内的有创伤性输液方式，故严格执行无菌操作，严密观察穿刺部位有无渗液，渗血定期消毒穿刺部位是预防感染的关键。正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝血，堵管，严防导管打折，导管脱出空气栓塞等并发症的发生。所以掌握中心静脉穿刺方法和置管后护理及置管可能出现的并发症，精通业务，努力学习，加强责任心，细心观察，仔细护理。准确的处理各种事故，充分发挥中心静脉置管在临床护理工作中的最大应用价值。

参考文献

[1] 张林西．中心静脉插管感染的发病机制及预防【J】．国外医学护理学分册， 1997 16 （1）;25

[2] 黄文霞，朱明霞．稀释肝素液封管引起过敏1例【J】．实用护理杂志，1998 14（5）：261

[3] 施雁．静脉穿刺置管术临床应用及护理【J】．护理学杂志，1997 12（4）：238