外周中心静脉导管

外周中心静脉导管（精选十篇）

外周中心静脉导管 篇1

1 用物

外科用弹性绷带, 根据穿刺部位肢体的直径选择适合的规格, 用剪刀剪出适合的长度备用。

2 方法

穿刺成功后, 用透明敷贴固定好后, 套上弹性绷带, 使其平整贴合于皮肤。

3 优点

外周中心静脉导管 篇2

外一科

伍南芳

杨玲

经外周置人中心静脉导管(peripherally insertedcentral catheter，PICC)是指由外周静脉穿刺插管，将导管尖端定位上腔静脉，目的是确保药物直接进入上腔静脉，避免患者因长期静脉输液或输注高浓度、强刺激性药物所带来的血管损害。临床穿刺或患者带管过程中经常会出现导管异位或移位现象。导管头端异位是指PICC穿刺成功后，胸部X线检查导管头端在上腔静脉以外的位置，导管异位是PICC常见的并发症之一，其发生率高达34．2％，如果不能纠正，则常常无法完成治疗而必须拔除导管，有时需要重新置管，既增加了经济负担，又增加了患者的痛苦。但在实际临床中，我们会权衡患者各种的情况不考虑拔管，给予相应的护理，继续做完治疗，下面是2例在出现导管异，移位的情况下经我们护理除了1例欠通畅经溶栓后通畅均顺利完成了治疗。病例介绍

1.1 患者 男 82岁 肺心病，因长期住院治疗需要留置一中心静脉导管，于2012年10月经右侧肘正中静脉行PICC插管术。置管一次成功，送管 约10cm时协助患者向右侧转头并低头，置管46厘米后撤出导丝，抽回血通畅，给予连接正压接头，冲管、封管，敷贴妥善固定，给予加压包扎。置管完毕后平车护送患者到门诊放射科行胸部正位片，结果显示：导管头端位于颈内静脉，遂协助患者仰卧，右上肢外展与身体呈90。，助手用手指压住颈内静脉，揭开贴膜，在穿刺点周围常规消毒后铺无菌洞巾，建立无菌区，戴无菌手套，在数字化摄影机显示协助下将导管尖端缓缓往外退至腋静脉处，并将退出导管进行常规消毒，后用20ml注射器，20m1NS加压推注送管，因已撤去了支撑导丝，出现了送管困难的现象，患者因年龄及疾病的原因不能耐受，考虑患者为中期输液用，我们决定结束送管将导管留在腋静脉处，修剪体外多余导管，重新连接正压接头，冲管、封管，敷贴妥善固定，给予加压包扎。送患者回病房。22天后，患者出现滴数减慢，欠通畅现象，予5000u/ml尿激酶溶栓后通畅，继续使用至治疗结束后拔管。

1.2 患者 女 56岁 乳腺癌，留置一中心静脉导管已行化疗4周期，余2周期化疗未做，出现了导管脱出现象，脱出体外8厘米，我们即予妥善固定后送患者至放射科，在数字化摄影机显示下导管尖端在锁骨下静脉，我们协助患者仰卧，在穿刺点周围常规消后铺无菌洞巾，建立无菌区，戴无菌手套，并将脱出导管进行常规消毒，后用20ml注射器，20m1NS加压推注送管，出现送管困难，因考虑患者只有两个疗程的化疗，在患者的一再要求下，我们将风险告知患者，决定边观察边治疗，如果一旦出现并发症即予拔管，患者表示同意。在我们的护理下顺利完成余下的2个疗程化疗。未出现不适。2 PICC护理要点

2.1 指导患者抬高患肢，输液时可在置管侧垫一软枕，每天做握拳运动，输液前后做20次，临[2]

[3]

[1]睡前20次，或者采用热敷促进血液循环，预防上臂肿胀出现。

2.2 由于导管尖端经过异位处理后位于锁骨下静脉，输入刺激性化疗药后易出现肩部、背部或胸前区肿胀，因此应在每天输液前轻轻按压肩部、背部或胸或前区皮肤，或者密切观察有无红肿，还要随时听取患者主诉。

2.3 置管前测量臂围置管后每日定时、定位进行臂围测量，做好记录，并与穿刺前进行比较，臂围增大2cm上提示可能出现静脉炎等并发症。并给予相应处理。

2.4 导管末端未到达上腔静脉，导管尖端的液体水流方向最好是向心方向，所以左侧置管应右侧卧位，右侧置管应左侧卧位。

2.5 由于导管尖端不在上腔静脉．如固定不妥，导管自穿刺点经常轻微移动，除易感染外，换药时还易脱出，故应将体外导管S型固定，以便于伸屈。可以采用缝线固定法，导管末端可用可来福接头，用3M无菌透明敷料贴妥善加以保护。

2.6 置管后初始输液速度设为90一100滴／min；随着输液次数增加，输液速度会有所下降，因此。每次输液前测量滴速，应保持在80滴／分以上，同时观察局部症状。3 讨论

临床PICC置管，患者带管过程中经常会遇到导管异位，移位的现象，导管异位，可能会产生较为严重的后果．如引起局部肿胀，疼痛，诱发局部血栓，导管不稳定和留置时间缩短，或在多次调整中易导致局部感染，增加患者的痛苦。在调整不到位的情况下通常会考虑拔管，但在实际临床工作中，患者由于疾病，血管条件，经济等因素，考虑第二次置管特别不容易，此静脉通道显得尤其珍贵，我们主张在调整不到位的情况下也不要轻易将导管拔掉，根据患者治疗的情况，如上述患者只用于中期输液或者所剩化疗次数不多，药物毒副作用不强，我们可以采取上述的护理措施，尽量保留导管将治疗继续进行下去。

参考文献

[1] 郭丽娟，王立，任少林，等．预防PICC置管并发症的护理方法[J]．实用护理杂志，2003，19(7)：5—6。[2] Venkatesan T，Sen N，Koru]a PJ，et a1．Blind placements of peripherally inserted antecubital central catheters：initial catheter tip position in relation to carina EJ]．Br J Anaesth，2007．98(1)：83～88．2007，10(8)：124—125．

[3] Dechicco R，Seidner DI，Hrun C，et a1．Tip position of long term central venous access devices used for parenteral nutrition[J]．JPEN J Parenter Enteral Nutr，2007，3l(5)：382．

[4]冯毕龙．周素军，覃慧敏，等．床旁置入HCC导管头稍位置观察．护理研究．2010．24(2)：157-158． [5]郭梅，田明珠．汪丹。等．改良PICC置管技术在169例肺癌患者化疗中的应用．中华临床营养杂志．2009．17(1)：56-57．

外周中心静脉导管 篇3

【关键词】护理；外周静脉置入中心静脉导管；肿瘤

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0441-01

肿瘤患者治疗期间，需要多次接受化疗，若多次穿刺会损伤血管管壁，增加患者痛苦。而且研究[1]指出接受化疗的肿瘤患者中有很高比例发生静脉炎，主要原因因化疗药物引起静脉血管内膜损害有关，导致静脉壁的局部或广泛炎症反应。因此目前各大医院普遍采用经外周静脉置入的中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralVenousCatheters，PICC）术，即由外周静脉穿刺插管，将尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。因此本次研究拟选取我院近3年接受PICC术的患者，探讨PICC在肿瘤护理方面的实施效果。

1资料与方法

1.1病例选择收集我院肿瘤科近3年接受PICC术的80例肿瘤患者作为研究对象。按随机数字表法分为2组，PICC组40例和留置针组40例，分别接受PICC与留置针护理。PICC组平均年龄（52.6±15.5）周，其中男性26人，女性14人；留置针组平均年龄（53.2±16.9）周，其中男性28人，女性12人。2组人员性别，年龄差异无统计学意义。肿瘤类型为胃癌、肝癌、大肠癌、肺癌、白血病等。

1.4留置针方法护理人员首先将针与皮肤呈15度角进针，刺入血管，速度慢，见血后留置针沿血管进针1～2mm。左手拇指、食指按压针翼，右手退出针芯，连接输液装置。使用3M敷贴，穿刺点置于敷料的中央，四周轻压敷贴，从预切口处开始揭除边框，固定留置针。输液化疗药物后，采用0.5U/ml肝素正压封管。

1.5PICC法（1）保证输液速度情况下，选择最细型号的PICC导管穿刺。（2）将患者上肢从躯干部向外展大约45°～90°角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离，一般让导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。（2）使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺，回血后放松止血带，保持可撕裂鞘不动，拔出穿刺针，握住抗菌保护套的远端，推送PICC导管进入可撕裂鞘，随着推进操作保护套将与导管自动分离，如果在推进过程中遇到阻力，可以后退导管后边冲洗边推进，在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管，后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺点。（3）抓住鞘两邊的拉片，向两侧拉开，直到可撕裂鞘全部被撕裂离开PICC导管，推进导管到预定的留置位置。，用足够量的肝素生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液，用注射器通过导管抽取，直到可以看见血液，把延长管连接到合适的接头管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。

1.6PICC护理方法

1.6.1导管固定用10x12cm透明膜固定导管，胶布贴在透明膜上。

1.6.2换膜更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，需压住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出导管。

1.6.3封管肝素封管，早晚各封一次。每次治疗后肝素帽须正压封管，以防远端回血

1.6.4导管的拔除导管留置时间8～12周，导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用敷料固定，观察有无损伤或断裂。

1.7评价指标比较两组静脉炎发生情况及护理舒适度。

1.7.1护理舒适度评分在PICC组和留置针组出院时，统一发放护理舒适度调查问卷。问卷内容包括“病房满意度、护理满意度、医院满意度”，满分为100分，共由30题选择题组成。

1.8统计分析方法将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（x（_）±s）描述，两组均数的比较使用t检验。当P<0.05时，判断有统计学意义。

2结果

2.1PICC组和留置针组静脉炎发生次数及护理舒适度比较PICC组和留置针组静脉炎发生次数及护理舒适度分别为（3.2±0.6次、95.4±3.6分）、（15.4±5.4次、72.4±12.8分），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3讨论

本次研究发现PICC组和留置针组静脉炎发生次数及护理舒适度差异有统计学意义。即PICC能明显减少肿瘤患者化疗时的并发症及提高护理满意度，有利于保护外周静脉及减少并发症的发生。但我们在进行PICC护理时需要注意以下几点。

3.1置管前护理PICC导管作为异物，患者可能因为缺乏相应医学知识，存在担忧和恐惧心理，因此护理人员应该对患者进行心理疏导、健康教育，有专业医生或护士想患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应征、操作方法，介绍成功进行PICC置管患者的经验。PICC导管前取得患者配合，做好解释工作[2]。

3.2置管中教育保持与患者良好交流，减轻患者焦虑、担心等不良情绪，指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作，配合置管[3]。

3.3置管后护理最好选用无菌透明胶带敷贴，可及早发现输液的并发症。肝素帽3d更换1次，输液时，严格皮肤消毒，用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎，不要用手触及透明敷料覆盖区域内皮肤。如果肝素帽内有血液残留或完整性受损，应更换新的肝素帽。禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管，必须以脉冲式进行冲管，以防止药液残留管壁。教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛等异常情况[4]。

3.4出院后护理护士想患者讲解家庭护理要点，必要时护士亲自示范操作，告诉患者严格遵守维护导管时间，如有不适，应及时到医院就诊[5]。

参考文献

[1]张培君.现代护理管理学，第2版[M].北京：北京医科大学出版社，2000：168.

[2]沈建英，呼滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志，2001，36（10）：785.

[3]郭丽明，赵庆华，郝雅梅.PICC置管长度测量的技巧[J].护理研究，2005，19（8）：1465.

[4]吕小红，张月惠，赵莹，等.肿瘤患者锁骨下静脉置管术后感染因素[J].解放军护理杂志，2004，21（1）：3.

外周中心静脉导管 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年5月—2012年10月100例恶性肿瘤且需要行化学药物治疗及血管评分合格的PICC置管病人为研究对象, 其中男48例, 女52例;文化程度:大专及以上16例, 高中、中专23例, 初中44例, 小学、文盲17例;职业:干部17例, 工人15例, 农民50例, 其他18例;费用类别:省市医保30例, 农村合作医疗60例, 自费10例;家族史:无85例, 有15例;住院次数:0次12例, 1次或2次40例, ≥3次48例;病种:妇科恶性肿瘤49例, 消化道恶性肿瘤26例, 肺癌25例。按随机数字表法随机分为实验组51例和对照组49例。纳入标准:病人需要进行化学药物治疗、自愿留置PICC、血管评分≤4分、心电图结果显示正常。排除标准:ECG示心房颤动和安装起搏器病人、血管评分>4分。两组病人年龄、性别、文化程度、职业、付费方式、病种构成等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。两组统一使用德国Braun公司生产的PICC及迈瑞8000的心电监护仪。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1. 1 基本资料表

用于收集病人的基本资料, 如年龄、性别、身高、血压、血糖、文化程度、既往史。

1.2.1. 2 血管评分量表

用于测量病人PICC穿刺时的血管状态, 其从穿刺血管的外形、弹性、粗细进行评分, 血管条件越差其评分越高, 该表使用简便, 能直观地反映病人的血管情况。血管评分量表包括3个方面。 (1) 穿刺静脉外观评分标准:肉眼可见明显外周静脉评1分;肉眼未见明显外周静脉, 但可触摸到静脉评2分;肉眼未见明显外周静脉且无法触摸到静脉评5分。 (2) 穿刺静脉弹性评分标准:静脉弹性良好评1分;静脉弹性较差评2分;静脉没有弹性评5分。 (3) 穿刺静脉粗细评分标准:经评估者触摸评估静脉直径比穿刺针头粗评0分;经评估者触摸评估静脉直径比穿刺针头细评2分。

1.2.1. 3 胸部X线片显示导管尖端的位置, 出现的情况分为:

(1) 上腔静脉; (2) 锁骨下静脉; (3) 腋静脉; (4) 其他, 其中首次胸部X线片显示导管尖端的位置位于上腔静脉为显示位置正确, 不需要调整。首次胸部X线片显示导管尖端位于锁骨下静脉、腋静脉、其他, 则需进一步调整至正确位置。

1.2.2 干预方法

病人签署知情同意书后均测量身高、评估所要穿刺静脉的状况、沿静脉走向测量从穿刺点到锁骨胸骨端下3cm的体表距离和常规全程监测ECG。按PICC置管标准流程由取得PICC置管资格证书的护士进行操作, 并首选贵要静脉。对照组在体表定位方法确定导管到达测量长度后送至放射科做X-线定位, 确定导管尖端位于上腔静脉的下1/3即右心房口2cm。实验组应用心房内ECG即时定位技术后, 即在放置PICC时若导管头端送过窦房结到达右心房, 就会在心房内ECG上引出一个异常的P波, 一旦导管退回上腔静脉, 该信号即消失, 确定导管位置, 再送放射科做胸部X-线透视, 双重确认PICC尖端位于上腔静脉的下1/3即右心房口2cm。

1.2.3 资料收集

研究者根据病历资料收集两组病人的基本资料, 通过血管评分量表得到血管条件方面资料, 通过两种PICC导管尖端定位方法得到定位准确性的资料。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行相关数据分析, 采用t检验及χ2检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

两种不同的PICC尖端定位方法差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明PICC置管心房内心电图定位方法同传统X-线定位一样准确有效、安全可靠。

3 讨论

在临床实际应用中由于血管解剖学变异, 乳腺手术原因等可导致PICC置管过程中导管头端未能准确放置在上腔静脉, 在纠正导管尖端位置的过程中可能存在导致机械性静脉炎、血栓形成、淋巴瘘或影响治疗效果等问题[5], 甚至会威胁病人生命[6], PICC尖端定位准确性的临床意义非常重要。

X线定位的主要优点是PICC置管过程中没有心电监测仪的监护, 病人的心理压力相对较小, 但是置管成功后进行X线定位的过程中需要转移病人至X线拍片处, 在一定程度上增加了导管异位和感染的几率。

ECG定位技术监测导管尖端位置的原理, 基于通过ECG皮肤电极或导入心房的电传导部件记录ECG信号, 在放置PICC时若导管头端送过窦房结到达右心房, 就会在心房内ECG上引出一个异常的P波, 一旦导管退回上腔静脉, 该信号即消失。P波的电位高度及P波的变化清楚地显示了导管尖端所处位置[7], 在PICC置管时连接心房内ECG转换器, 即能在体表ECG与心房内ECG间实行转换, 从而实时监测P波变化[8]。它的优点主要是: (1) 心房内心电图能清晰、可靠地反映所有病人导管尖端的位置情况 (原有心脏病病人除外) ; (2) 安全准确、实时简便; (3) 能将PICC准确定位于上腔静脉下1/3的最佳位置, 即距右心房2cm位置[9]; (4) 能即时纠正导管位置错误, 始终保持无菌状态; (5) 减少人员的精力浪费和减少占用X-线机器的时间及费用。

目前, 国内在PICC置管后确定导管位置的方法主要是在置管后做X线拍片或透视。近年来, 国外的临床文献报道更多地采用心房内心电图即时定位技术确定PICC尖端的位置。欧洲营养学会2009版的《临床应用指南》中指出, 中心静脉导管的尖端定位可选择X-线透视或ECG定位。但是, 国外许多临床研究证实, 常规X-线透视检查并没有给临床带来更大帮助, 反而增加了一些不必要的费用。经本研究数据分析成果, 临床上完全可以用心房内心电图即时定位技术确定PICC尖端的位置, 减轻病人的经济负担, 减少置管的感染机会。

但是也存在一定的问题, 如该PICC是进口导管, 根据德国人的身高、血管条件制作的, 相对于国人来说, 70cm规格的PICC长度过长, 45cm规格的PICC长度过短, 给导管的临床维护工作带来一定困难;其次, 管道配套穿刺针较大, 对置管病人的血管条件要求高, 容易出现穿刺点出血等并发症。

针对上述问题, 本科研小组将作进一步研究, 力求积极解决问题, 以合理推广PICC尖端心房内心电图即时定位技术。

摘要：[目的]确定经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 尖端定位方法应用的准确性和安全性, 为临床上PICC定位方法的选择提供依据。[方法]选取100例恶性肿瘤且需要行化学药物治疗、经血管评分合格的PICC置管病人, 随机分为对照组和实验组, 对照组即X-线组在体表定位方法确定导管拟到达长度后送至放射科做X-线定位, 实验组在应用心房内心电图即时定位技术后再送放射科做胸部X-线透视, 双重确认PICC的位置, 对比其定位方法的准确性。[结果]两种不同的PICC尖端定位方法差异无统计学意义 (P>0.05) 。[结论]PICC置管心房内心电图定位方法同传统X-线定位一样准确有效、安全可靠。

关键词：经外周静脉置入中心静脉导管,尖端定位,心房内心电图定位

参考文献

[1]姚辉, 宋敏, 刘玉莹.成人PICC导管尖端异位的研究进展[J].护理研究, 2012, 26 (3A) :582-584.

[2]Simon L, Teboul A, Gwinner N, et al.Central venous catheter placement in children:Evaluation of electrocardiography using Jwire[J].Paediatr Anaesth, 1999, 9 (6) :501-504.

[3]Fletcher SJ, Bodenham AR.Safe placement of central venous catheters:Where should the tip of the catheter lie?[J].Br J Anaesth, 2000, 85 (2) :188-191.

[4]Jamal NM, Hernandez JF, Wyso EM.CVP catheter tip.Location by means of intra-atrial lead[J].N Y State J Med, 1974, 74 (13) :2348-2351.

[5]胡君娥, 龚兰, 赵东娥, 等.二维及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异位中的应用研究[J].护理学报, 2008, 15 (9) :68-70.

[6]李旭英, 袁忠, 谌永毅, 等.数字化胃肠机下行PICC置管效果观察[J].当代护士, 2009 (4) :3-4.

[7]贺学宇, 李建国, 王练.心房内心电图辅助经外周置入中心静脉导管定位[J].医学新知杂志, 2008, 18 (2) :83-87.

[8]李建国, 杜朝辉, 周青, 等.心内心电图辅助中心静脉导管定位[J].中国临床营养杂志, 2005, 13 (1) :24-28.

中心静脉导管维护及并发症处理 篇5

（一）评估和观察要点。

1.评估患者中心静脉导管固定情况，导管是否通畅。

2.评估穿刺点局部和敷料情况；查看贴膜更换时间、置管时间。

（二）操作要点

1.暴露穿刺部位，垫一次性治疗巾，将敷料水平方向松解，脱离皮肤后自下而上去除敷料。

2.打开换药包，戴无菌手套。

3.垫治疗巾，消毒穿刺点及周围皮肤，更换敷料，妥善固定。

4.先关闭CVC导管夹，用无菌纱布衬垫取下原有输液接头，消毒接口，更换输液接头。

5.在透明敷料上注明换药者姓名、换药日期和时间。

6.冲、封管应遵循生理盐水、药物注射、生理盐水、肝素盐水的顺序原则。7.输液结束，应用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，用肝素盐水正压封管，封管液量至少导管及附加装置容积2倍。

（三）指导要点

1.告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷曲、松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知护士。

2.告知患者妥善保护体外导管部分。

（四）注意事项 1.中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。

2.出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推注液体。3.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。

4.无菌透明敷料每3-4天更换1次，纱布敷料常规48小时更换1次；出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。

5.注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。

CVC置管常见并发症的预防与处理

1）导管堵塞 预防：

（1）保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折，穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。

（2）穿刺点外露导管妥善固定，在置管后，记录每个患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。

（3）正确的冲管方法是置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管等，输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净。

（4）输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，使用输液接头正压封管。(使用中冲管2-3次／日 间歇期3天冲管1次，有特殊情况及时处理).处理方法：（1）先仔细检查导管外露部分有无打折、扭曲及长度。

（2）若为血栓形成阻塞导管，可采用尿激酶溶栓治疗：先抽回血，若遇有阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞。(方法：10万单位的尿激酶加5mlNS取下肝素帽，接上20ml空针。用20ml空针接上导管回抽，利用负压的原理自动将尿激酶吸入导管，慢慢溶栓，不可用力推注，以免栓子脱落形成栓塞。反复以上操作每15分钟回抽一次直到可以轻松回抽出血，溶栓时间：几小时至几天将导管溶通)。如溶栓不成功，可考虑拔管。

2）静脉炎，穿刺点感染 预防

（1）严格执行无菌操作技术，加强手部卫生，皮肤的消毒,，做好输液接头的维护、导管部位的护理。置管24小时换药1次，后每周换药1-2次。及时检查创口情况，保持穿刺点周围皮肤清洁。无菌透明贴固定，便于观察穿刺点，及早发现静脉炎。

（2）根据病人情况，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，更换时采用适当的敷贴，消毒范围大于lOcm。透明贴不粘或被污染时应及时更换。

处理方法：

（1）置管后如发现穿刺点出现红肿、疼痛和(或)局部出现脓性分泌物，应按伤口感染处理。

（2）如出现发热、寒战等症状。应考虑是否并发感染性败血症，应严密观察，遵医嘱对症处理。

（3）情况严重者及时拔除CVC导管。3）穿刺点渗血、水肿 预防

剧烈频繁咳嗽时可用手指按压在穿刺点，防止因静脉压增高而渗血；置管前常规检查凝血功能，穿刺后按压穿刺点5min，凝血机制较差者按压的时间应增至5-lOmin，制动30min，加压敷料固定24h，必要时停服抗凝剂，给予止血剂。

处理方法

(1)在穿刺点加盖无菌纱布，再透明敷贴固定后指压穿刺点5～lOmin或局部给予冰袋或沙袋压迫止血，以促进血液凝固。嘱忠者在咳嗽、咯痰或入厕时按压穿刺部位，防止压力过大血液渗出。

(2)穿刺部位皮肤潮湿多汗，创口易于出现渗出物，可酌情增加换药次数，能有效的抑制渗出物的出现。4）导管脱出或断裂 预防：

（1）指导病人休息与活动，妥善固定导管，勿过度活动，勿自行牵拉导管。（2）定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施。

(3)更换贴膜时手法轻稳、正确，勿粗暴操作，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。

处理方法：

外周中心静脉导管 篇6

【关键词】 PICC 堵管 护理

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0014-01

经外周置入中心静脉置管（PICC）是一种由外周静脉穿刺插管，将导管尖端定位于上腔静脉的技术，目的是确保药物直接进入上腔静脉，避免患者长期静脉输液或输注高渗药物，强刺激性的药物等带来的血管损害，减轻患者痛苦。由于PICC具有安全性，可靠性，提供长期的输液的途径优点，因此特别适宜肿瘤患者的化疗和营养支持治疗，减少了化疗药物外渗引起的组织坏死和高浓度营养液对血管的损伤，提高了肿瘤患者的生活质量和对治疗的信心。因PICC导管具有细长的特点，容易发生堵管，影响导管的使用寿命，溶栓的费用增加了患者的经济负担，为减少堵管的发生，减轻患者的经济负担，现将我科2009年9月-2011年元月98例置管患者中28次全程堵管的原因分析及护理对策介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例堵管患者，其中男9例，女19例，年龄35-72岁，平均56.3岁，乳腺癌9例，其中一例并胸腔积液，肺癌6例，其中2例出现脑转移，胃癌7例，直肠癌 5例，舌癌1例，化疗12例，支持治疗中输注脂肪乳8例，输注肠外营养液1例，应用甘露醇7例，堵管出现在置管后1—90d。所有患者凝血机制均正常其中血小板计数>300x109 有5人。

1.2 方法98例患者均采用美国BD公司生产的PICC。此导管为硅胶材料，单腔，型号4Fr，长度65cm。选择肘部的贵要静脉和正中静脉穿刺，术后经X片定位导管尖端位于右侧胸腔第3-5后肋間隙水平（即上腔静脉内）所有患者均使用BD公司生产的无针正压接头；在输液前后均要求采用0.9%盐水20ml脉冲式正压封管，均采用3M贴膜固定，以便随时观察导管回血情况，部分患者未采用稀释肝素盐水（100u/ml）正压封管的方法。

1.3 临床表现：给药时感觉有阻力，输注困难或输液停止，无法抽到回血。

1.4 处理方法及结果：全程堵管后均采用5000u/ml尿激酶20ml盐水接三通，回抽注射器活塞，利用负压使药液进入导管内约1ml，保留20分钟，结果28例堵管中1-2个循环导管疏通者只有19例，经过3-4个循环导管疏通者7例，2例经过6个循环才全部疏通，通畅后用含尿激酶药液的注射将导管中的药物和溶解后的血液回抽，弃置，防止血凝块引起血栓。

2 PICC全程堵管的原因分析

2.1 导管内回血

2.1.1 冲管不当 因PICC是我科新开展的技术，部分护理人员对PICC维护能力差，没有正确掌握PICC维护的操作规程，冲管操作不当，没有采用连续脉冲或正压冲管的正确冲管方式导致血液返流进入导管引起导管堵塞。

2.1.2 输液时更换药物不及时使血液回流凝固而阻塞导管。

2.1.3 静脉压力突然过高，导致血液返流进入导管，胸腔积液患者本来胸腔压力高，肺癌患者剧烈咳嗽，化疗患者出现严重呕吐等都会导致胸腔压力突然增高静脉受压，静脉内压力过高引起血液返流，在导管尖端及导管内形成血栓都是导管阻塞的常见原因。

2.2 药物因素

2.2.1导管堵塞的发生与输注药物的性质有关 PICC导管堵塞的发生与液体中的微粒数量有密切的关系，不同药物混合时由于联合不当可因管腔内药物化学成分、PH值的变化使微粒增加；此外化疗药物、高浓度的大分子药物以及结晶类药物在输注时容易产生药物沉淀，如未能及时冲洗导管易引起导管堵塞

2.2.2 在输入与肝素不相容的药物/液体前后未用生理盐水冲洗导管，药物可能会与肝素发生作用产生沉淀。

2.2.3 输注高粘稠药品量过大；输注速度慢，大分子药物，输注时间长，药物输注速度过慢药物容易粘附于管壁，如果冲管不及时或冲管不当，也会引起官腔阻塞。

3 护理对策

3.1 心理护理 PICC置管后出现全程堵管，患者会出现不同程度的担心，紧张，焦虑甚至恐惧。护理人员需要耐心、细致的向患者解释介绍处理的方法，使其对处理的方法有一定的认识和了解，以减轻患者的担心和焦虑，恐惧心理。

3.2 健康教育 患者置管后护理人员采用图文并茂的方式详细告知患者维护的相关注意事项，让患者了解置管后可能发生的并发症，教会患者自己观察导管内是否回血的方法，出现回血后应立即告知护理人员处理。对出院患者要做好出院指导，每7天进行冲管一次，回血后及时处理。

3.3 加强护理人员培训和安全管理 对护理人员进行有关PICC知识培训，向护理人员传递新的护理理念，正确使用新的输液工具，提高护士对PICC置管后日常护理重要性的认识；加强责任心，进行有效的规范安全管理，规范安全管理有可能提高PICC的置管成功率，治疗完成率（指1根导管完成治疗的比例）和减少并发症。

3.4 掌握正确的冲管方法和时间 导管堵塞是拔除导管致PICC治疗完成率降低的重要原因[1]，因此在PICC置管过程中，必须掌握正确的冲管方法以减少和杜绝导管堵塞的发生，减轻患者的痛苦，具体方法：输液前后用0.9%盐水20ml行脉冲式冲管（如果患者无凝血障碍），输液结束后，应采用肝素盐水3ml正压封管；抽血或输血后、输液注大分子（如TPN、脂肪乳、甘露醇、白蛋白、50%gs等）或前组速度快加后组速度慢的中间，连续输液12小时后应用0.9%盐水20ml正压脉冲式封管；药物不适于肝素盐水直接封管时，采用SASH封管方式[2]，即S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素溶液。

3.4 预防和处理：每次输液时数滴数，如发现输液速度慢，冲管时阻力大，不能抽出回血，常表明有堵管，输液时采用0.22微孔过滤器，对药物微粒起到滤过作用，可有效预防堵管的发生。发生全程堵管后用含有5000u/ml尿激酶的盐水溶栓处理，效果好。

小结：PICC作为近年来兴起的一种科学、有效的静脉输液途径不仅减轻了患者的反复穿刺的痛苦，更可以避免化疗药物对外周血管的破坏和局部组织的刺激，可减轻患者的痛苦。工作中我们发现，由于没有掌握PICC相关知识和正确的冲管方式导致导管全程堵管，从而影响导管的使用时间；孙文彦[3]等认为在输液过程中，除了注意观察导管体外长度，避免导管体外部分打折，所致导管堵塞及导管损伤，每次输液前需记录滴数，以判断导管通畅程度，；还要注意加强不同层次护理人员的培训和安全管理，全面提高护理人员对PICC的认知度，参与PICC安全管理以降低PICC置管后的并发症的发生。特别注意必须采用合适的冲管方法[4]即脉冲式正压封管，脉冲：产生正负压形成涡流；可有力的将粘附在导管壁上的内容物冲洗干净；正压：脉冲会产生负压使血液返流进导管，剩余的2ml盐水的直推产生正压防止血液返流堵管，肝素可抑制血栓和纤维蛋白的沉积可杜绝全程堵管的发生，减少患者的担心和医疗费用，从而充分发挥PICC的优势，使其在临床起到更安全更广泛的应用。

参考文献

[1] 黄丽梅，胡杏平，马驰.PICC在乳腺癌化疗患者置管后的循证护理.广东医学，2009，3（2）：315-316.

[2] 钱利.PICC置管术后导管堵塞相关因素分析及护理对策.中国现代医学杂志，2009，11（1）：124-125.

[3] 孙文彦，吴欣娟，宋琦，等.3种不同冲管方法减少PICC置管后导管堵塞率的效果.中华现代护理杂志2009， 15（33）：3485.

外周中心静脉导管 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月—2010年9月共置入PICC导管186例, 其中男109例, 女77例;年龄14岁~83岁, 平均53.6岁;急性淋巴细胞白血病31例, 急性非淋巴细胞白血病39例, 淋巴瘤62例, 慢性粒细胞白血病42例, 骨髓增生异常综合征12例;选择美国巴德公司生产的三项瓣膜PICC导管病人81例, 选用BD公司生产的PICC管的病人105例。

1.2 置管方法

操作时嘱病人平卧, 手臂外展与躯干呈90°, 测量定位。采用锁骨下静脉测量法, 即从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹, 再减去2 cm[1]。建立无菌区, 消毒穿刺点, 常规消毒范围10 cm×10 cm, 生理盐水预冲导管, 修剪导管的长度。扎止血带, 以15°~30°进针, 一旦回血立即放低角度推入导管针3 cm~6 cm, 送外套管, 左手食指固定导引套管, 中指压在套管尖端处的血管上, 松止血带, 抽出穿刺针, 用镊子夹住导管尖端, 逐渐将导管送入预定的长度, 退出导引套管并劈开移去导引钢丝, 用注射器抽吸回血并注入生理盐水, 连接肝素帽, 固定导管, 覆盖无菌纱布, 贴无菌透明敷贴。置管成功后, 局部压迫20 min, 并嘱置管肢体避免剧烈活动, 以防出血。PICC操作时导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确, 请重新放置, 可以做胸部X线检查, 以确认导管位置。

2 并发症及预防

2.1 感染

感染是PICC最易发生的并发症, 多与操作和维护过程中未严格执行无菌操作及病人自身抵抗力低下有关。医护人员及病人应严格遵守无菌操作规程, 对带管出院病人住院期间必须加强导管维护相关知识的宣教, 使病人认识到预防感染的重要性, 对其做好出院指导及回访。对于局部感染可使用通透性更高的贴膜, 并及时做好消毒措施。对于穿刺部位红肿、有脓性分泌物的病人, 需给予每日严格无菌条件下换药, 并可选择使用5%硫酸镁湿敷或红外线照射, 以加速血液循环, 使肿胀部位消退。

2.2 穿刺部位出血

穿刺部位出血多见于穿刺后24 h~48 h内, 穿刺点局部可见少量渗血。导致渗血的原因:病人的血小板数量减少及凝血功能异常, 穿刺时直刺血管, 穿刺后压迫方法不正确、压迫时间短, 穿刺侧肢过度活动。护理措施:在临床中, 缩小压迫的面积, 及早持续压迫可达到较好的止血效果。穿刺后使用无菌 (2 cm×3 cm) 敷料覆盖穿刺点, 外贴3M (10 cm×12 cm) 透明敷料, 敷料外侧用无菌纱布垫压迫在穿刺点上方, 用弹力绷带包扎, 压迫24 h。凝血功能严重低下的要包扎48 h再换药, 局部出血严重的病人可给予局部喷洒云南白药及凝血酶。加强对置管病人术后活动的宣教。

2.3 静脉炎

2.3.1 机械性静脉炎

由于穿刺置管过程中穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激而引发血管反应, 处理应提高置管人员静脉穿刺的技巧, 抬高患肢, 给予湿热敷, 每天2次, 每次20 min。置管后24 h应换药1次, 此后每周2次。

2.3.2 细菌性静脉炎

处理以预防为主, 严格执行无菌操作技术。病人发生不明原因的寒战、高热时可使用抗生素对症治疗, 必要时给予拔管并做细菌培养。

2.3.3 血栓性静脉炎

由于导管型号选择不当、反复穿刺损伤血管内膜、封管技术欠佳使血流形成血栓。应提高穿刺水平及封管技术, 鼓励病人适当活动置管侧的肢体, 给予热敷、理疗、溶栓, 必要时拔除PICC导管。

2.4 导管堵塞

PICC导管在留置过程中导管堵塞是常见的并发症之一。导管堵塞包括:血栓性堵塞、非血栓性阻塞。导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可以引起导管堵塞[2]。在使用高黏度大分子药物或自PICC导管采血后应及时冲管, 冲管不少于20 mL。PICC导管输注浓缩红细胞前后均用20 mL生理盐水脉冲式冲管, 可降低导管堵塞发生率。封管方法一定要正确, 采用正压脉冲式封管每隔3 d冲管1次, 7 d更换肝素帽1次, 是预防导管堵塞的关键所在。输液过程中加强巡视, 防止输液瓶内液体滴完。当怀疑导管堵塞时, 首先检查外部因素和病人体位, 排除机械性导管闭塞, 如果是血栓形成性导管堵塞, 尽快应用尿激酶 (5 000 U/mL溶栓) 。如无效, 立即拔管, 禁止强行静脉内推注溶液冲管。

2.5 穿刺局部疼痛

主要原因是病人血管条件较差, 经局部反复穿刺后置管成功, 对血管和局部组织损伤后引起。需要对病人进行心理疏导, 解除紧张情绪, 取得良好的配合;行局部热敷、术肢活动和按摩以使血管尽可能充盈;穿刺时尽可能选择粗、直、弹性好的血管, 尽可能保证一次穿刺成功;如经多次穿刺, 置管后行理疗;必要时可外涂喜辽妥、双氯芬酸乳剂。

2.6 导管脱出

由于病人肢体频繁活动、导管固定不牢、更换贴膜不及时、手法不正确, 甚至病人用力咳嗽造成胸膜腔内压瞬间升高均可能引起导管脱落现象。预防的重点是留在体外的导管应用弧形固定, 勿呈直线固定, 以减轻导管的张力。医护人员应加强巡视, 将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容, 便于及时确认导管有无移动;同时在换敷贴过程中, 动作应轻柔, 防止将导管带出[3,4,5]。另外, 指导病人进行正确的咳嗽方法, 防止因频繁咳嗽而导致导管脱落。

3 小结

PICC置管能有效减少静脉硬化、药液局部外渗、局部组织坏死破溃等并发症的发生[6], 同时减轻了病人的痛苦, 基本不影响病人的生活, 滞留时间长, 为病人带来了极大的方便[7]。虽然有并发症的发生, 但大部分是可以防治的, 精心的护理和有效的宣教非常重要。为减少PICC在临床使用过程中并发症的发生, 应在置管前对病人进行全面评估, 选择合适的静脉进行穿刺, 且整个操作过程必须在严格无菌的条件下执行。采用科学的定位、正确的固定及有效的冲管、封管方法, 及时对发现的并发症进行处理。

参考文献

[1]陈岱佳, 谢德荣, 李志花, 等.PICC防治化学治疗所致静脉炎的初步研究[J].肿瘤防治杂志, 2004, 11 (2) :179-180.

[2]罗洪, 陈宏基, 姜海平.经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察[J].中华护理杂志, 2007, 42 (6) :549.

[3]刘倩.经外周静脉置入中心静脉导管病人的护理[J].全科护理, 2011, 9 (7B) :1819-1820.

[4]郭敏, 李静, 黎月英, 等.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的安全管理[J].全科护理, 2010, 8 (3A) :565-566.

[5]李玉娟.对150例留置中心静脉管患者的护理体会[J].临床医药实践, 2004, 13 (9) :703-704.

[6]王娟, 王莉, 刘文兰.外周置入中心静脉导管在肿瘤化疗应用中常见的并发症及护理[J].甘肃医药, 2010, 29 (3) :351-352.

外周中心静脉导管 篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

我科2006年2月—2011年9月置入PICC导管病人545例, 男331例, 女214例;年龄21岁~79岁;置管目的:需要进行胃癌术后化疗者499例, 需要输注静脉营养者41例, 外周静脉条件差但需要长期输液者5例。

1.2 定位参考标准

置管适宜位置:T5~T7。T4相当于胸锁关节位置;T5相当于上腔静脉上段, T6、T7相当于上腔静脉中下段, T8以下进入心房。PICC导管经肘前浅静脉穿刺置入, 头端送达上腔静脉的下1/3, 靠近上腔静脉与右心房处, 起到外周血管置管, 中央静脉治疗的效果[3]。

1.3 导管选择

我科402例病人采用美国巴德PICC。它的材料为硅胶, 质柔软, 与人体的亲和性好, 对血管刺激小。巴德PICC为三向瓣膜式导管, 4Fr成人型。143例病人采用贝朗PICC。

1.4 置管方法

置管前由医生与家属谈话, 告知穿刺风险, 选择使用导管的型号, 签字后让病人取平卧位, 穿刺侧上肢外展90°;选择静脉;测量从穿刺点到右侧胸锁关节处距离加3cm;消毒皮肤, 建立无菌区, 以穿刺点为中心, 2遍乙醇、2遍安尔碘消毒整个手臂, 待干;预冲管;静脉穿刺, 送导管20cm时嘱病人头转向穿刺侧, 下颌紧贴肩膀, 耳朵紧贴枕头, 防止导管误入颈内静脉, 送导管至预定长度撤外套管和导丝, Bard导管体外留置4cm~7cm, 尾翼锁定, 抽回血并脉压冲管, 接可来福接头, 贴膜固定。常规摄X线片定位并记录。

1.5 静脉的选择

PICC是从周围静脉置入的, 一般选择肘部的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。选择柔软、粗直、有弹性、充盈、易触及、无静脉瓣、皮肤完整有弹性及容易固定的血管, 尽量避开在曾输注化疗药的血管置管[4]。 (1) PICC首选贵要静脉。贵要静脉解剖上比较直粗, 静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时, 为最直和最直接的途径, 经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉, 达上腔静脉, 最易发生异位的是颈内静脉。 (2) PICC次选肘正中静脉。肘正中静脉血管粗直, 但个体差异较大, 静脉瓣较多。理想情况下肘正中静脉加入贵要静脉, 形成最直接的途径, 经腋静脉、锁骨下、无名静脉, 达上腔静脉。 (3) 第三选择头静脉。头静脉血管前粗后细, 且高低起伏, 在锁骨下方汇入腋静脉, 进入腋静脉处有较大角度, 可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连, 引起退进导管困难, 病人的上臂与躯干垂直将有利于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉, 有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不做首选。最易发生异位的是腋静脉。

2 原因分析及处理

2.1 头端异位与穿刺血管的关系 (见表1)

例

2.2 异位于颈内静脉

2.2.1 原因

PICC导管异位以异位于颈内静脉较多。异位于颈内静脉主要是由于操作者早期缺乏经验, 病人的体位不正确引起的。阻止导管进入颈静脉, 最有效的办法是将病人的头部转向穿刺侧, 使下颌尽量靠近肩部, 锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一锐角。由于操作时无菌巾将整个病人的脸都遮住了, 不容易发现体位不正确。还有1例病人, 第1次选择头静脉进行穿刺, 送管至20cm时出现送管困难, 第2次选择贵要静脉穿刺, 仍送管不畅, X片显示异位至颈内静脉。该病人因存在严重的心脏传导阻滞, 先后置入2只心脏起搏器, 阻碍了PICC导管进入上腔静脉。

2.2.2 预防

体位:穿刺时着重让病人转头至穿刺侧防止导管入颈内静脉;置管长度达到穿刺点到锁骨外1/3的长度后, 协助病人进行体位变化, 握住病人的手腕, 抬起上肢约10cm, 助手将病人上肢逐渐向头部方向转动, 直至完全上举[5]。此改良方法可有效降低颈内静脉异位率。送管:应2cm~3cm一推进, 不可过快、过猛、过长送入;遇送入困难时可边送边冲管, 如静脉痉挛可采取间隙性冲管, 如已证实异位可采用快速冲洗技术;提高穿刺、置管技术, 尤其对老年人、血管弹性差、凝血机制有障碍者易穿破静脉而引起出血、异位。

2.2.3 处理

经胸部X线片证实在颈内静脉, 如进入长度不深嘱病人做跳跃动作或从上到下走楼梯, 通过重力原理使导管回至无名静脉;如进入长度深应拉出导管到肩部位置, 将上肢外展上举直至与头部平行, 使穿刺静脉与颈内静脉之间的夹角足够小, 嘱病人头偏向操作者, 下颌紧贴肩部, 再次放入无菌导丝或配合生理盐水冲管, 直至PICC定位。

如果在选择贵要静脉进行穿刺时出现送管困难, 应考虑是否存在异位至颈内静脉的情况, 此时不可强行送管, 将导管撤出至20cm处, 同样上举穿刺侧手臂, 减小头与上肢之间的夹角, 再次送管。

对置入心脏起搏器的病人, 退管后采取上述方法送管失败, 考虑PICC主要用于静脉高营养, 故未拔除导管。

2.3 异位于心脏

2.3.1 原因

由于存在个体差异, 胖瘦等均会影响, 故体表测量的长度不能十分正确地显示体内静脉的解剖。当测量过长时易发生PICC前端进入右心房。症状不明显, 偶有胸闷、气促。

2.3.2 预防

传统的体表测量长度:从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再至第三肋间。临床上外加3cm即可。

2.3.3处理

怀疑异位于心脏, 后经X线摄片证实在右心房者, 只需拉出导管至上腔静脉下1/3即可, 固定牢固。

2.4 未到位

2.4.1 原因

体表测量太短, 常见于左侧肢体置管时;操作者由于经验不够, 担心置入太深, 不敢送管;静脉选择受限, 送管困难又无其他静脉可选。临床上多见导管异位于锁骨下静脉或腋静脉, 部分病人主诉上肢酸胀感、沉重、滴数慢。

2.4.2 预防

掌握体表测量方法, 正确测量。操作者要自信, 大胆进管。条件允许可在X线辅助定位下置管。

2.4.3处理

送管困难时观察是否为病人过度紧张所致, 如果是可暂停送管等待片刻, 使病人尽量放松再行送管;如果是体位所致, 调整位置或者用等渗盐水边冲边送管;如果是静脉畸形所致, 又没有别的静脉, 可做短期导管使用, 时间约2周或者更长。

2.5 反折

2.5.1 原因

原因有静脉畸形、体位改变、盲目送管。临床上见于同侧手臂的反折, 头静脉到贵要静脉多见, 也见于贵要静脉到头静脉及大静脉的反折。表现滴入不畅或者不滴, 回血差或者无回血。同侧手臂静脉的反折有上肢酸胀感, X线摄片可证实。还有1例病人导管贵要静脉反折回贵要静脉, 见于撤除导丝时速度过快。

2.5.2 预防

送管过程中遇到阻力时不可强行送管, 应将导管后退1cm旋转180°后再推进, 也可以采用边推注入生理盐水边送管的方法, 使导管漂浮到位, 减少导管反折的发生。回撤导丝时放慢速度, 不要将导丝绕于手中, 应将导丝直线拉出, 以便观察导丝有无折过的痕迹, 以帮助判断是否发生过反折。

2.5.3 处理

先测量导管穿刺点至导管反折点长度, 拔出导管至反折部位以下, 嘱病人勿紧张, 尽量放松, 调整位置, 边推等渗盐水边送管到预定位置。推等渗盐水可减少再次反折, 操作程序见异位于颈内静脉处理。如果都不行可请放射介入科帮助, 在数字减影血管造影 (DSA) 指导下进行调整。

2.6 异位于胸壁静脉或其他

2.6.1 原因

这类异位都是在头静脉穿刺置管时发生的, 头静脉前粗后细, 且高低起伏, 大部分在锁骨下方汇入腋静脉, 进入腋静脉处有较大角度及血管分支。凡是这类异位送管过程都很不顺利, 一部分病人调整体位及边送管边推生理盐水后导管可到达上腔静脉, 个别病人X线片上可见导管越过锁骨部位时有明显的角度。

2.6.2 预防

体位:穿刺时置管长度达到穿刺点到锁骨外1/3的长度后, 协助病人进行体位变化, 握住病人的手腕, 助手将病人上肢逐渐向躯干方向转动, 减少上臂与躯干之间的角度, 此改良方法可有效降低腋静脉异位率。送管:应2cm~3cm一推进, 不可过快、过猛、过长送入;遇送入困难时可边送边冲管, 如静脉痉挛可采取间隙性冲管;如因静脉瓣过多或者导管过细, 可以让助手用拇指往上推导管走行的皮肤, 协助导管顺利送入。

2.6.3 处理

还有一部分病人导管无法送入预定的长度, 即便送入也回血不畅, 其中5例病人因送管困难或异位, 曾在DSA指导下送管, 造影显示锁骨中部血管呈锐角或“Z”字形结构, 使导管无法逾越。造影不作为常规手段, 如为血管解剖上的问题, 即使造影也无法解决, 5例病人中仅1例最后送管成功。不能到达的导管只能作为中等长度导管使用, 进入胸外侧静脉的导管撤退到腋窝。

3 小结

PICC导管因一次置管成功率高, 节省时间和人力, 并发症少, 操作简单安全, 不需要局部麻醉, 不限制病人臂部活动, 在临床上得到广泛推广应用[6], 但并发症也是不可避免的。在本研究中PICC导管异位的发生率为4.95%, 从中可以看出预防其发生的重要性。加强置管前护理, 采取护理干预[7], 耐心解释置管方法、术中配合方法, 告知置管时易发生各种异位, 取得病人理解和配合。摆放正确体位, 可上举穿刺侧手臂, 避免导管异位于上腔静脉;头静脉置管时可通过减小穿刺侧手臂与躯体的角度, 降低异位于腋静脉的可能。仔细选择静脉, 首选贵要静脉, 送入困难时减少手臂与头的角度, 降低异位于颈内静脉的可能。正确评估长度, 加强体表长度测量准确度, 可采取改良测量法[8]。一旦发生异位后及时查找原因, 根据异位的部位给予相应处理。

摘要：探讨经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 异位的原因分析及处理, 经总结可知, 穿刺贵要静脉容易异位至颈内静脉, 头静脉容易异位至胸壁静脉和腋静脉, 测量不准容易异位至心脏或者不到位。护士在置管时正确选择穿刺静脉、准确评估留置长度、摆放正确体位, 能减少导管异位的发生。

关键词：经外周静脉置入中心静脉导管,导管异位,原因,处理

参考文献

[1]钟华荪.静脉输液治疗护理学[M].第2版.北京:人民军医出版社, 2011:922.

[2]李红梅, 郭林芳, 曹军, 等.PICC导管头端位置异常的原因分析与对策[J].临床护理杂志, 2010, 9 (2) :80-81.

[3]宋林萍, 刘志英, 郝秋莲.三向瓣膜式中心静脉导管在癌症病人化疗中的应用[J].解放军护理杂志, 2003, 20 (1) :50-51.

[4]许宁, 唐玉梅.预防PICC置管机械性静脉炎的研究进展[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (14) :3292-3293.

[5]东文霞, 乔爱珍.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病人中的应用比较[J].中华护理杂志, 2003, 38 (1) :31-33.

[6]王秀华, 任立新, 王晔光.预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法[J].中华护理杂志, 2011, 46 (6) :614-615.

[7]李美清, 史甲芬, 邹翠莲, 等.护理干预对肿瘤患者PICC置管并发症及依从性的影响[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 (11) :20-21.

外周中心静脉导管 篇9

1 概述

1.1 PICC技术的起源 PICC技术是由外周静脉 (贵要静脉、肘正中静脉、头静脉) 穿刺插管, 其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。它作为高级血管工具, 自产生到现在已有近80年历史。1929年德国医生Forsman在病人前臂肘窝处麻醉, 通过穿刺针将一4F的导管放置在心脏附近的上腔静脉, 并将导管末端位置进行X线摄片, 这可以说是PICC置管技术思想的萌芽。20世纪70年代, Dudrick提出全胃肠外营养 (TPN) 理论, 并在此基础上研制出第1根真正的PICC管, 用于抢救低体重早产儿的生命。该技术80年代起被普遍运用于国外的临床[3]。它是目前唯一由护士完成的中心静脉置管术, 一般穿刺点选在上肢的可见静脉, 避免了盲穿引起的误刺误伤, 在病人床旁即可完成。具有操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、并发症少等优点。

1.2 我国PICC技术的应用现状 PICC技术由国外引进我国, 自1986年开始应用于临床, 可为病人提供中长期的静脉输液及化疗用药[4,5]。适合医院、社区医疗、家庭病床、慢性病需长期输液者, 为缺乏外周静脉通道或为了保留外周静脉的病人, 提供了远期治疗的血管通路。尤其是化疗病人的治疗时间长, PICC的运用不仅避免了反复穿刺带来的痛苦和不适, 还减少了药物刺激血管所带来的损害, 杜绝了化疗药物渗漏引起的皮肤及皮下组织的坏死。亦为早产儿和需要胃肠外营养病人提供了更有利的生命通道。PICC管一般可留置3个月~6个月, 只要导管留置时间无并发症, 不影响留置, 就可延长使用, 不必换管。国外有文献报道, 110 d~365 d是导管的中位保留时间[6]。国内报道, 导管留置时间最长可保留至近2年[7]。正因为其留置时间长, 又是有创操作, 更容易引起相关并发症。最常见的是导管堵塞、静脉炎、感染、穿刺部位出血。

2 常见并发症的原因及护理

2.1 导管堵塞

在PICC置管的护理中, 堵管是最常见的并发症[8]。成霞娟等[9]报道, 用生理盐水正压封管, 发生回血和堵管的比例分别占75%和40%。

2.1.1 原因

导管堵塞的原因有两大类。一是血液回流入导管, 在管腔内形成凝块;二是大分子、高浓度药液吸附导管壁, 造成输液滴速减慢, 甚至堵管。如导管被夹闭、药物沉淀、输入过高浓度液体、冲管方法不正确或不充分冲洗、导管尖端移位或位置错误、导管打折、未定期冲管、血栓堵塞、肝素帽松动导致血流后凝固等[10]。

2.1.2 预防

2.1.2.1 掌握正确的冲管方法

输液前先推注10 mL生理盐水确认导管通畅, 输液间歇期再次使用生理盐水脉冲正压封管1次。也可以采用肝素盐水进行正压封管[11]。每次使用的注射器必须大于10 mL。目前, 国内对使用何种封管液观点不一。李晓华等[12]研究认为, 选择肝素进行封管效果好于生理盐水。但姜淑冬等[13]研究发现, 带管7 d内, 稀释肝素组堵管率为62.9%, 略高于生理盐水组的堵管率56.6%, 差异无统计学意义;时间延长至7 d~14 d, 两者存在明显差异, 稀释肝素组发生堵管的危险性显著高于生理盐水组。李黎等[14]认为, 生理盐水对PICC封管全部成功。谢莉玲[15]研究认为, 当所用药物与肝素无不相容性时, 用低浓度肝素稀释液 (10 U/mL) 冲管和封管可有效预防PICC置管期间血栓性静脉炎的发生, 且不增加血小板减少的风险。陈妙华等[16]研究显示, PICC接上可来福无针密闭式输液接头, 输液结束后, 无需使用抗凝剂封管, 用适量的生理盐水注入可来福接头对存留药液进行冲洗, 即可达到封管的目的, 并可留置5 d~7 d。姜淑冬等[13]推荐PICC置管病人使用可来福接头, 由于其本身具有正压, 所以只要用药前后使用生理盐水冲管、封管, 其湍流推注作用即能够冲净管壁吸附物, 减少堵管的发生。同时生理盐水作为封管液既可以省去封管液加药的程序, 减少工作量, 操作简单、方便, 又符合体内内环境平衡, 对血管的刺激小, 安全, 无毒副反应。

2.1.2.2 正压接头的使用

目前临床上使用较多的是美国生产的可来福正压接头与德国贝朗公司生产的ULtrasite正压接头[17]。其原理是在输液完毕时, 输液器乳头与可来福接头分离时, 产生瞬间正压, 将留置针软管内液体向前推动[18]。它的优点是可以防止血液回流, 减少血栓形成;避免了抗凝剂的使用[17]。张祥美等[19]通过临床比对研究认为, BD公司生产的留置针接可来福接头相比BD留置针接肝素帽进行正压封管, 管腔回血及堵塞发生少, 套管针留置时间延长, 还可避免抗凝剂的使用。这样就对凝血机制有问题的病人起到了保护作用, 尤其是对肝功能不佳、化疗后导致血小板减少的病人, 降低了出血的风险[20]。缺点是接普通输液皮条容易脱落, 临床上使用的一次性精密输液器很好地解决了这一难题, 其输液器乳头有螺帽, 可以避免完全脱落[17]。徐莹玲等[21]认为, 使用可来福接头可以有效预防输液器乳头与静脉留置导管脱落及由于脱管造成的管道污染及药液浪费等后果。李严严[17]认为, 可来福接头由于价格昂贵, 未能在临床上很好推广, 故一般只在深静脉置管中使用, 但如果因为使用可来福接头延长了留置针的使用时间或者若可来福接头可以在同一个病人身上重复利用, 反而节省了医疗成本, 降低了医疗费用。

2.1.3 护理

临床一旦发生导管堵塞, 应先仔细检查导管的体外段是否打折、扭曲, 使其保持顺畅即可。若怀疑血栓形成, 应立即采取积极措施:行血管B超, 必要时行血管造影。若为血栓形成堵塞导管, 可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法。采用上述方法均无效, 可考虑拔管。

2.1.3.1 回抽法

可先采用10 mL注射器轻轻回抽, 尽可能将凝块从血管中抽出。使用1.9Fr规格的导管出现液体微粒堵塞时, 可用5 mL注射器适当回抽, 或稍加压推注肝素稀释液, 在此过程中使其脱离导管, 使导管复通[22]。

2.1.3.2 肝素液再通法

导管堵塞后可使用肝素原液再通。将浓度为12 500 U/2 mL的肝素原液抽于2 mL或5 mL注射器中, 再用另1具10 mL的注射器通过三通接头进行回抽。经过三通接头的调节, 回抽后导管中的负压会将肝素液吸入约0.5 mL, 留置15 min~20 min, 待血细胞凝集块溶解后, 再抽出2 mL~3 mL血液, 最后用20 mL生理盐水脉冲式封管[23]。

2.1.3.3 尿激酶溶解法

使用尿激酶清除堵塞。方法:去除肝素帽, 换上预冲好的三通, 三通一直臂接输液, 另一直臂接尿激酶 (5 000 U/mL) , 侧壁接20 mL空注射器。先使导管与侧壁通, 回抽注射器活塞3 mL~5 mL, 然后迅速使三通两直臂通, 导管内的负压会使尿激酶进入管内0.5 mL左右, 15 min后将导管中的药物与溶解掉的血液回抽。用20 mL生理盐水以脉冲方式彻底冲洗导管, 可重复几次, 确保通畅。谢佩珠[23]认为, 导管堵塞后用肝素原液、尿激酶稀释液再通均可达到溶栓的作用。

2.2 静脉炎

依据美国静脉输液护理学会 (INS) [24]对静脉炎的判断标准可以分为3级。1级为穿刺点疼痛, 红和 (或) 肿, 静脉无条索状改变, 未触及硬结;2级为穿刺点疼痛, 红和 (或) 肿, 静脉有条索状改变, 未触及硬结;3级为穿刺点疼痛, 红和 (或) 肿, 静脉有条索状改变, 可触及硬结。李俊英等[25]报道, PICC置管术静脉炎的发病率高达17.3%~32.3%。静脉炎通常发生在穿刺后的3 d~5 d。

2.2.1 原因

早期以机械性静脉炎为主。由于穿刺置管过程中, 穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激以及外界刺激引发的变态反应引起, 穿刺次数、导管尖头在中心静脉、剧烈运动等与静脉炎的发生呈正相关[3]。

2.2.2 预防

护士应掌握娴熟的穿刺技术, 术前正确评估血管情况, 一般选择贵要静脉穿刺, 因其粗、直、静脉瓣少。术前加强健康宣教, 提高病人的依从性, 术后督查病人执行力度。观察病人针眼处有无发红、疼痛、肿胀、渗血;注射处静脉是否呈条索状, 有无红、肿、热、痛, 一旦发生, 应及时联络护士或医生给予对症处理[26]。

2.2.3 护理

传统的方法是局部用50%硫酸镁溶液湿敷, 每日2次, 每次20 min左右。主要靠其高渗作用, 但是缺点是蒸发快, 需要经常更换纱布, 护理工作量增加。金黄散是一种中药粉剂, 含有大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草等, 具有抗感染、活血、散瘀、消肿、改善血液循环、解除血管痉挛、疏通气血的作用[27]。刘爱珍等[28]认为, 50%硫酸镁使用后局部有起皮现象, 金黄散治疗静脉炎较50%硫酸镁疗效更加明显, 显效可达100%。目前临床无50%硫酸镁溶液 (医院只备25%浓度的硫酸镁) , 故而对于发生静脉炎的病人, 常规选择金黄散粉调入甘油内湿敷患处, 外用棉纸包裹, 每日更换1次, 显效率可达100%。另有文献报道, 喜辽妥的活性成分是多磺酸粘多糖, 能刺激局部血液循环, 刺激皮肤再生, 有抗感染、抗渗出、促进切口愈合的作用[29]。尤渺宁等[30]认为, 喜辽妥联合金黄散治疗静脉炎总有效率达90.0%。也可以用新鲜土豆片 (马铃薯) 切成薄片湿敷, 外加保鲜膜包扎。马铃薯含有大量淀粉, 具有高渗作用, 且含有多种盐类、龙葵素, 龙葵素具有缓解痉挛、减少渗出的作用, 以及它含有的多种维生素, 对黏膜上皮细胞具有修复再生功能[31]。杜乐燕等[32]报道, 马铃薯外敷治疗静脉炎效果优于硫酸镁, 它作为一种新的非药物护理措施, 已被越来越多地应用于静脉炎的防治。也可以用热敷, 远红外线照射 (每日3次, 每次30 min) [33], 同时抬高患侧手臂、限制患肢过度运动以及调整输入液体的浓度。若病人情况严重或肢体红肿不能消失, 则需拔除PICC。治疗间歇期间, 每周到专门医院由专科护士进行冲管、换贴膜、换肝素帽等导管维护。

2.3 感染 PICC相关感染主要有3种类型:

局部感染、条索状感染和导管相关血流感染[34]。美国中心静脉导管相关感染的发生率为5%~26%, 其中相关血行感染发生率为2.3%。我国目前无明确的导管相关感染的流行病学统计, 有文献报道为5%~15%, 中华医学会重症医学会的调查显示, 导管相关血行感染的发生率比较低[35]。

2.3.1 原因

一方面病人免疫力低下, 抵抗力差, 易导致感染。另一方面与护士执行操作时无菌观念不强或敷料被汗液、血液渗湿污染后未及时换药有关[36]。

2.3.2 预防

置管24 h内评估是穿刺处否存在血迹, 敷料是否潮湿。24 h后需做第1次敷料更换。此后每周更换2次敷料 (可固定于每周一、周四) , 同时更换肝素帽。肝素帽经过多次穿刺已经损坏, 也应立即更换。若发现穿刺点有渗血、敷料有潮湿或松动时, 需立即更换。PICC置管的病人应做好个人防护, 避免感冒, 局部保持清洁、干燥, 不能擅自撕下贴膜。贴膜如有卷曲、松动、贴膜被汗液渗湿, 应及时更换[37]。携带导管的病人可以淋浴, 但应避免盆浴、泡浴、游泳。淋浴时透明贴膜外面用干毛巾和塑料保鲜膜包紧, 淋浴后检查敷料有无浸泡在水中, 一旦透明贴膜潮湿及时通知护士予以更换[38]。

2.3.3 护理

穿刺点周围出现红、肿、热、痛, 并伴脓性分泌物时, 遵医嘱给予抗生素治疗, 加强换药, 严格无菌操作, 留取分泌物做细菌培养和药物敏感试验, 穿刺点涂擦莫匹罗星软膏[39]。也可用碘伏溶液消毒局部, 待干后外用透明敷贴贴敷, 视情况每日或隔日更换敷料1次。也可以用远红外线照射 (每日2次或3次, 每次20 min~30 min) 。如局部感染严重, 可以考虑拔管。若出现寒战、高热, 要做导管尖端培养加药敏试验, 选用敏感抗生素, 防止败血症的发生。

2.4 穿刺部位出血

由于穿刺鞘管直径比较粗, 穿刺点血管损伤比较大, 穿刺鞘退出后穿刺点的出血较常见[40]。

2.4.1 原因

病人血小板数值低、肝功能异常、凝血功能差;静脉条件差, 护士反复穿刺导致术后出血不止;止血操作不当;肢体活动度过大, 置管时间的长短等[40]均有影响。

2.4.2 预防

了解病人的凝血功能及血小板的数值, 与家属做好沟通, 告知可能存在的风险, 取得病人及家属的理解与配合。尽量选用技术熟练者进行穿刺。做好宣教告知:PICC置管病人可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼, 但需避免置管侧上肢剧烈运动或过度屈伸持重[41], 以防出血。

2.4.3 护理

穿刺部位如渗血多, 需随时更换敷贴。 更换敷料时, 在穿刺点覆盖2 cm×2 cm大小的无菌纱布, 再用透明敷贴固定后, 指压穿刺点5 min~10 min或局部给予冰袋或沙袋压迫止血[36], 亦可以用弹力绷带局部包扎[42]。若渗血不止, 局部可以使用吸收性明胶海绵, 外加无菌纱布、弹力绷带包扎;出血止, 更换敷贴。上述都需限制患肢的活动。如重度出血, 需及时拔除导管, 穿刺点加压包扎[43]。一般情况下指压5 min~10 min基本可以止住出血。

3 小结

PICC导管因其穿刺点在外周静脉, 比较直观, 穿刺成功率高;穿刺点表浅, 穿刺痛苦轻;可以避免中心静脉盲穿所造成的出血、渗漏等严重并发症;而且操作简单, 安全, 可以由经过培训、取得证书的专科护士独立完成[44,45], 故在临床应用极其广泛。但又因其并发症常见, 表现各异, 所以置管后仍然需要精心护理。只要护理得当, 可以减少置管后的并发症, 达到减轻病人痛苦和保护血管的目的。

摘要：对经外周静脉置入中心静脉导管常见并发症 (导管堵塞、静脉炎、感染、穿刺部位出血) 的原因、预防及处理措施进行综述。

外周中心静脉导管 篇10

经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) , 是由外周静脉穿刺置管, 使其导管末端位于上腔静脉的一种技术, 临床上广泛用于需要中/长期静脉输液、反复输入血制品、静脉高营养及化疗、中心静脉压的测量等患者。近年来, PICC临床应用范围不断扩大, PICC导管不断改进, PICC置管技术也不断改良, 并发症的防治方法也越来越多, 使并发症显著减少, 置管时间延长, 现报道如下。

1 PICC的临床应用

1.1 PICC导管的应用范围

PICC导管适用范围广泛, 除了乳腺癌患者术侧手臂、穿刺部位有感染或损伤的患者、高凝状态者外, 不受年龄、性别、疾病种类的限制, 凡需要进行中期、长期输液的患者, 尤其是肿瘤化疗的患者均可应用。由于彩色多普勒超声引导PICC方法的应用, 使肉眼看不见血管的情况下仍可进行PICC置管, 为小儿、反复化疗后、水肿等外周血管条件差者提供了更加安全、便捷的输液通道。

1.2 PICC导管的改进与选择

目前临床应用的有美国BD公司、ARROW公司、巴德公司及德国贝朗公司等生产的PICC导管, 导管有单腔、双腔、三腔[1]。导管由无导丝改进为带导丝引导, 使导管更易送入中心静脉;由头端开口式改进为头端带瓣膜式, 能有效防止回血、血栓形成、导管堵塞、空气栓塞;由不能修剪改进为可修剪导管, 由插管前修剪导管前端改进为插管成功后修剪导管末端, 使导管体外保留长度能根据具体需要控制, 便于导管固定和方便患者带管。材料以医用高等级硅胶居多, 聚氯乙烯较少。有报道应用聚氯乙烯导管血栓性静脉炎发生率为70%, 硅胶导管为20%。多腔静脉导管可满足不同液体同时输入, 避免了药物配伍禁忌, 但增加了接头感染的机会[1]。有报道双腔导管感染率为37.3%, 单腔导管感染率为8.3%, 所以应尽量选择单腔硅胶类带瓣膜导管[1]。

1.3 穿刺时机的选择

有学者认为置管前患者曾进行经外周浅静脉化疗, 血管已被破坏, 出现硬化、塌陷、弹性差等情况, 易造成穿刺失败。因此, 对化疗患者, PICC置管应在化疗前进行。早产儿置管时间一般以出生后2～3d为宜。

1.4 导管留置时间

有报道国内导管最长留置425d, 国外最长留置2年[1]。笔者认为, 只要无置管并发症, 置管1.5～2年是可行的。

2 PICC操作流程

2.1 穿刺部位的选择

通常为肘窝下2cm, 在使用彩色多普勒超声引导PICC下采用肘窝下2cm作为穿刺部位。首选贵要静脉, 其次为肘正中静脉, 最后选择头静脉。因贵要静脉管径粗直、静脉瓣少, 且在置管体位下是导管至头部最直、最短的途径, 故为首选。而头静脉较表浅, 静脉瓣较多, 进入腋静脉处有20°的夹角, 有分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连, 置管时导管易折返入腋静脉或颈内静脉造成一次送管不到位。罗奕[2]报道贵要静脉一次穿刺成功率为92.3%, 头静脉为57.1%, 且头静脉留置时间短。宋敏等[3]报道头静脉置管后发生的并发症较贵要静脉与肘正中静脉高。国外资料显示PICC致静脉血栓发生率中头静脉占57%、贵要静脉占14%, 故头静脉为末选[4]。由于右臂静脉汇入上腔静脉的路径较左臂短, 静脉变异较少, 置管成功率高, 并发症少, 故首选右臂静脉。在未使用彩色多普勒超声引导PICC方法前, 对于肉眼不能见肘部静脉的患者也会选择颈外静脉作为穿刺部位进行PICC置管[5]及股静脉穿刺置入PICC导管[6]。

2.2 体位

患者取平卧位, 呼吸困难者可选半卧位穿刺置管, 穿刺侧上肢外展90°, 送管至腋下 (15～25cm) 后嘱患者头偏向穿刺侧, 下颌紧贴肩膀, 或助手手指并拢横向紧贴患者锁骨上缘压迫颈内静脉, 防止导管误入颈内静脉。

2.3 穿刺方法

穿刺法有五种, 分别为:常规法、超声引导法[7]、皮肤切开直视下[8]、塞丁格法[9]、微插管鞘 (改良塞丁格MST) 法[10]。

2.4 置管长度测量方法

按导管说明书建议, 穿刺侧手臂外展90°, 从拟穿刺点至胸锁关节再至第三肋间隙;Rountree[11]认为, 从穿刺点至右侧锁骨头再至第三肋间;有学者认为:以上测得长度减去2～3cm;周和清等[12]认为, 测量时内侧点为折返向下至第二前肋间;缪云仙等[13]认为, 从穿刺点到左右胸锁关节中点的长度右侧延长3～4cm, 左侧延长4～5cm为置管长度。本科>7岁儿童及成人采用自穿刺点至右侧胸锁关节内侧缘再加2～3cm, 7岁以内儿童则不加。

2.5 穿刺操作

在拟穿刺点血管上方直接刺入血管, 见回血后, 压低穿刺针再进针0.5～1cm, 接注射器回抽回血良好, 注入肝素钠稀释液3ml, 观察局部无肿胀, 右手固定针芯, 左手送入套管鞘2～3cm, 松开止血带, 左手食指压住套管鞘, 右手拔出针芯少许, 左手中指压住套管鞘尖端处, 以防出血, 右手拔出针芯, 送入导管, 当导管送入10～15cm时, 嘱患者头转向穿刺侧, 下颌紧贴肩部, 继续缓慢送管至预定长度, 接注射器回抽, 回血良好, 注入5～10ml肝素钠稀释液, 拔出套管鞘, 穿刺口覆盖纱布并用左手鱼际肌压住, 拔出导丝, 撤去套管鞘, 修剪导管, 连接连接盘, 注入肝素钠稀释液20ml, 连接肝素帽。再次消毒穿刺口及其周围皮肤, 体外导管呈S形, 用无菌透明敷料覆盖固定。如送管遇到阻力, 可能为患者紧张、血管痉挛、导管错位, 可拔出导管少许, 与患者交谈转移其注意力, 适当调整手臂外展角度, 同时让助手注入温热生理盐水, 必要时热敷上臂, 以解除痉挛[14], 继续送管至预定长度。

2.6 导管末端的最适宜位置

2.6.1 导管末端位置:

周和清等[12]认为, 导管末端位于第一前肋与胸骨交点至右肺门上方时, 不良反应发生率较低。于跃等[15]报道导管末端的最适宜位置应在上腔静脉远端的1/3处。2006年美国肠外与肠内营养协会的指南规定了导管末端位置应位于临近右心房的上腔静脉内, 故认为导管末端的最适宜位置是上腔静脉下段与右心房的交界处。

2.6.2 导管末端X线定位的影像学标志:

(1) 气管隆凸。于跃等[15]报道有学者气管隆凸与上腔静脉横向交界处位于心包上方, 可作为判断导管末端位置的放射学标志。 (2) 右主支气管与上腔静脉的交点。于跃等[15]报道有学者发现右主支气管与上腔静脉的交点是心包的上边界, 另有学者发现上腔静脉和右心房结合处在右主支气管与上腔静脉的交点下方, 还有学者研究认为右主支气管与上腔静脉的交点距离上腔静脉和右心房结合处至少2.9cm, 故导管末端位于右主支气管与上腔静脉的交点处是相对安全的。 (3) 胸椎椎体。于跃等[15]报道上腔静脉和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平或第6胸椎及其上下椎间隙水平。

2.7 封管方法

采用脉冲式正压封管, 即封管时将肝素帽内针头退出至只留针尖在肝素帽内, 脉冲式推注封管液, 至0.5ml时边推注边拔出针头, 使导管内始终保持正压状态。输注黏稠性大的药物如20%人血白蛋白、血液、血液制品后, 应用0.9%氯化钠注射液10～20ml缓慢注射后再用封管液封管。

2.7.1 肝素液封管:

有学者用肝素盐水3ml (100U/ml) 封管, 可维持抗凝12h。对心血管疾病患者, 血液呈高凝状态, 应用肝素钠封管, 可降低堵管率。

2.7.2 生理盐水封管:

有学者先用15ml生理盐水冲管, 再进行正压封管, 效果良好。

2.7.3 正压接头的使用:

应用无针密闭输液接头 (可来福接头) 时, 接头自身能产生正压, 避免血液返流造成堵管, 可完全取代封管过程。

2.8 置管后护理

更换贴膜, 以后每周消毒穿刺口并更换贴膜, 每周用生理盐水冲管1～2次, 开口式PICC导管则需肝素盐水封管。告知患者及家属带管注意事项, 教会患者或家属导管维护方法。

3 置管后并发症的防治

3.1 静脉炎

多由于插管不到位、导管质量问题及反复机械刺激等原因造成。因此护士操作技术要过硬, 提高一次性穿刺成功率, 避免反复穿刺造成血管损伤, 选择柔软、生物相容性好、不良反应少的医用高等级硅胶材料导管, 置管动作轻柔, 尽可能选择贵要静脉[2,3,4]。插管1周内会有机械性静脉炎发生的可能, 嘱患者一周内尽量减少穿刺侧手臂的运动。置管后及时对患者及家属进行带管健康宣教, 使患者及家属掌握带管相关注意事项、导管维护方法。电磁波谱 (TDP) 照射[16]、湿热敷[17,18]及早期应用康惠尔透明贴[19]、舒康博H水凝胶[20]、赛肤润[21]、水胶体敷料[22]等可降低静脉炎发生率。如已发生静脉炎, 应将穿刺侧肢体抬高、制动, 用50%的硫酸镁+TDP局部照射[23], 多磺酸黏多糖乳膏外敷配合TDP照射[24], 食盐热敷[25], 马铃薯片[26]、芦荟[27]外敷联合全科治疗仪照射, 50%的硫酸镁湿热敷[28], 芒硝[29]、龙血竭糊[30]外敷等治疗效果较好。

3.2 局部渗血、疼痛、红肿

提高穿刺水平, 避免直接刺入血管, 穿刺针在皮下潜行1～2cm后再刺入血管, 置管成功后延长按压时间, 并用弹力绷带加压包扎局部, 穿刺局部冰敷, 24h内避免穿刺侧肢体剧烈活动。如次日更换敷料或活动后仍有渗血, 予云南白药或凝血酶粉加小方纱外贴透明敷料。

3.3 局部感染

严格无菌操作, 操作前30min清洁操作室, 再用多功能动态消毒机进行操作室空气消毒30min。操作者戴口罩、帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺无菌巾。严格消毒皮肤, 消毒范围为穿刺点上下20cm, 两侧至臂缘, 以穿刺点为中心, 先用75%酒精按顺时针—逆时针—顺时针消毒3遍, 时间>1min;再用碘伏以同法消毒3遍。采用无缝线保护装置, 保持敷料干燥, 使用导管前认真消毒输液接头 (用复合碘消毒3次, 10s/次) , 每天更换输液管、每周用改良换药法[31]消毒并更换敷料及输液接头, 敷料潮湿、松动或污染、接头有破损者要及时更换, 粒细胞低下患者每天用改良换药法消毒并更换贴膜, 禁止将体外导管送人体内。如已发生感染, 有分泌物者及时进行细菌培养, 并按医嘱使用抗生素;局部消毒、特定TDP照射每天2次, 每次30min。

3.4 堵管

正确封管, 正确使用封管液, 三向瓣膜式导管使用生理盐水脉冲式正压封管;开口式PICC导管使用肝素盐水脉冲式正压封管, 最好使用正压接头 (如可来福输液接头) , 可预防导管内血液回流。使用高浓度、强刺激性药物时及时用生理盐水脉冲式冲管, 尽可能避免从PICC导管抽血。堵管复通方法:用尿激酶5000IU加生理盐水1ml注入导管, 5min后抽回血, 若无回血再重复1次[32]。

3.5 血栓

PICC置管者操作要规范, 穿刺时穿刺针及导管宜用肝素盐水预冲、浸泡, 对高凝状态患者要采用肝素盐水封管, 避免插管侧手臂受压, 输液时抬高插管侧手臂, 多做握拳动作, 便于静脉回流, 防止因血流缓慢引起血栓。如已发生血栓, 应将患肢抬高制动, 注意保暖, 以促进血液回流, 避免栓子脱落, 引起肺栓塞;观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况, 严禁冷、热敷[33]。血栓的一般治疗[34]:口服华法令加静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素钠;只口服华法令;溶栓或血栓切除术;放置腔静脉过滤器等。

4 小 结