定点医疗管理

定点医疗管理（精选十篇）

定点医疗管理 篇1

1 建立一个机制

1.1 管理机制

即管理与被管理的运行机制,包含新农合经办机构、定点医疗机构和参合农民,以及为确保该项管理顺利实施的规章制度和与之配套的考核措施,形成一个综合管理体系。

1.1.1 经办机构。

履行本地区新农合管委会授权的管理职能,为新农合具体业务管理机构。承担新农合基金的筹集与管理,参保者资格的确认和参保台账资料的建立与管理;补偿方案的设计和实施、定点医疗机构的确认与管理以及网络管理软件的研发与运行和政策研讨等职责,担负起一个地区新农合顺利推进的重任。

1.1.2 定点医疗机构。

履行新农合管理规定,承担为参合农民提供优质价廉、规范安全的医疗服务,并按新农合补偿政策为参保农民及时办理电脑联网补偿结报业务,以确保参保农民充分享受到新农合制度的优越性;与新农合经办机构签订规范服务协议,接受其日常管理和监控。

1.1.3 参合农民。

履行自愿参保和按期足额缴纳参保费用的责任,可凭相关证件选择定点医疗机构就诊,同时可获得相应药费补偿。

1.2 建立规范的管理制度

为确保管理手段的有效实施和确保参合农民的切身利益,新农合必须建立参合农民的医疗就诊与补偿结报办法和对定点医疗机构管理等规章制度,从而形成既科学规范又符合医学要求,以及具体明确各方责任和可操作的制约机制,使管理的概念形而有物具体化,管理的过程公开透明人性化,也有利于管理效果的评价和考核参照。医疗就诊与结报办法应具体明确参保农民的就诊程序、定点医疗机构的诊疗要求,以及参合农民医药费的补偿程序与标准。定点医疗机构管理办法应包括定点服务机构申报的条件和应履行的职责要求、经办机构确认的程序和管理要求等。

1.3 建立与管理要求相配套的考核评价制度

为使定点医疗机构管理效果得到有效评价和保证管理的效果,经办机构对定点医疗机构的管理行为和过程应公开、透明,可将管理内容和要求具体量化和条文化,形成可参照的考核评价办法,以此激励和制约各医疗机构的医疗行为。定点医疗机构亦可据此建立和健全相应的管理措施,加强内部管理和监控,落实管理要求,努力提升医院的服务能力和医疗技术水平,使参保农民既享受规范的医疗服务,又得到实惠的医疗救助。

由此可见,新农合对定点医疗机构的管理机制不仅应明确责任单位和管理对象,还应建立和形成相应配套的管理办法和手段,从而形成内容笃实可行的管理体系,使定点医疗机构的服务行为始终置于新农合政策约束和健康运行之中。

2 明确两个目标

新农合制度是近年来党和政府为统筹全国城乡经济社会的协调发展,切实改变广大农民“看病难”和“看病贵”问题,进而防止和极力缓解可能发生的因病致贫和返贫现象,加快社会主义新农村建设的新举措,也是建立公平和谐社会的迫切需要。新农合制度的落脚点是以广大参保农民得到规范有效的医疗救助和医药费补偿,而这种目的可通过定点医疗机构的规范服务来实现。因此对于定点医疗机构的管理应明确两个目标,即质量控制目标和效益管理目标。

2.1 质量控制目标

指定点医疗机构围绕参保患病农民的医疗就诊而展开的全程医疗服务的效果控制,即按新农合对医疗就诊的具体要求为参合农民提供安全规范的医疗服务,使参合患病农民得到及时有效的医疗救治和康复。为此,定点医疗机构在大力加强医技能力和服务设施建设的同时,应规范使用新农合用药目录,诊疗项目和服务设施标准,建立健全各项规章制度,不断规范服务行为和提升服务手段、加强技术服务质量控制和服务效果检验,积极为参合农民营造优质的就医休养环境。严格内部考核和监控,尽量减少和杜绝服务不足、服务过度和服务不当等行为的发生。以确保因病施治、合理检查、合理用药和合理治疗目标的实现。

2.2 效益管理目标

除参合农民在医疗就诊过程中得到的规范服务和疾病康复外,还应得到及时有效的医药费补偿(电脑联网实时结报情况下),使大病统筹的新农合救助实惠在每一名参合农民身上得到圆满体现,并通过这种救助形式充分体现新农合制度的优越性,不断激发和增强参合农民的参合热情和互助共济意识。同时还应明确不确定医疗行为的发生和不合理医药费用支出的控制目标,以此促进该项制度的健康运行和持久发展,确保把为广大农民办的好事办好、实事办实,从而促进社会主义新农村建设。

3 注重三个环节

在对定点医疗机构管理的过程中,应特别注重三个管理环节,实际上即是经办机构按照定点医疗机构管理办法对其所实施的具体管理手段和措施。

3.1 签订规范服务协议

为使管理与被管理双方的管理责任进一步明确并使承诺能圆满履行。经办机构与定点服务机构可以签订服务协议的方式互为规范并互为制约,可将管理的要求和目标以及双方应承担的责任(含法律责任)及争议和仲裁方式在规范服务协议中予以确立,使管理双方有章可循、约定在先,形成细化的协议管理办法。同时经办机构可根据协议约定和工作需要采取定期、不定期和其他不同的方式对其进行抽查、巡查或专项考核以及网络动态监控,使定点医疗机构的医疗服务过程始终置于规范运行之中。定点服务机构也可根据协议要求和承诺,不断加强内部管理和业务技术建设,不断规范服务行为,努力提高服务水平,为参合农民提供优质安全的医疗服务和医药费补偿,使新农合制度的优越性在参合农民身上最大化,共同促进该项事业深入实施。

3.2 规范服务保证金

为使管理效果落到实处,经办机构可采取对不同级别、不同规模的定点医疗机构预收不同数额的规范服务保证金,或从定点医疗机构发生的业务费中提取一定比例(一般不超过10%)的服务收入作为对其医疗服务活动的考核费用,在一个管理周期(一般为1年)结束时给予量化考核,以此激励和制约定点医疗机构的服务行为。定点医疗机构也可根据该协议将管理要求具体化,要求医护人员严格遵守新农合医疗规范和补偿结报要求以及对参合病人住院期间的操作守则要求,以共同促进新农合顺利推进。

3.3 完善考核措施

医疗保险定点医疗机构管理制度 篇2

本所自2003年四月经市劳动保障部门批准为医保定点医疗机构以来，遵照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，方便参保人员就医并便于管理，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。

一、认真学习党和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。

二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和IC卡，做到“人、证、卡”三相符，非医保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。

三、确保参保人员用药安全。要坚持因病施治，合理用药。认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。

四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。

五、应尽量简化手续，方便病人。做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方

及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。

六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。

七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。

江苏靖江叉车有限公司卫生所

定点医疗管理 篇3

一、成效

（一）规范管理，提升服务

几年来，广西壮族自治区社保局坚持以定点医疗机构分级管理为抓手，落实协议管理，规范定点医疗机构的医保管理，提升医疗服务水平。一是通过考核指标引导定点医疗机构的自我管理、自我约束。二是不断完善考核评审指标及评分标准，现行的指标包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、诚信服务、社会监督等内容，全面衡量定点医疗机构的医疗服务质量与水平。三是通过加大宣传力度，让定点医疗机构的领导和医务人员正确认识分级管理评审的重要意义，积极支持和主动参与。四是调动各定点医疗机构的积极性，重视医疗保险分级管理工作，对照考评指标体系认真开展自查自评工作，医院主要领导亲自挂帅，分管院领导和相关科室人员参与，分解指标，落实到人。五是严格组织，严格纪律，严格评审，严格把关，促进定点医疗机构医疗行为的不断规范，服务水平的不断提升。

（二）引入竞争，促进发展

几年来，通过推进定点医疗机构分级管理，为定点医疗机构的医疗服务引进竞争机制，奖优罚劣，激励定点医疗机构提升医疗服务水平。由于定点医疗机构分级管理涉及定点医疗机构的“面子”，在同级同类医疗机构中获得等级和未获得等级直接影响到其社会公信力和声誉，许多定点医疗机构不计代价，对照检查、比学赶帮，形成了良好的竞争环境，提高了定点医疗机构的社会效益和经济效益，促进定点医疗机构全面发展。尤其是三级综合医院，对分级管理活动尤为重视，主动参与、配合、支持分级管理活动，许多定点医疗机构借助开展分级管理活动契机，完善医疗保险管理制度、重视医保职能科室建设，强化管理手段。将原隶属于医务部的二级职能科室医保科提升为一级职能科室，调整具有副高以上职称的医务人员充实加强医保科管理力量。许多定点医疗机构在临床各业务科室均配备医保协管员，壮大医保管理队伍。不少医院为创造良好的就医环境，加快医院的建设发展。

（三）费用控制，合理增长

经过几年的分级管理活动，在合理使用医疗保险基金，控制医疗费用过快增长方面成效明显。从图1看出，由于政策调整，降低个人负担等原因，在2006—2008年，医疗费用呈现快速增长的趋势。通过实行分级管理，有了改观，从2010年开始，增长幅度下降明显。

图1 医保总费用和统筹基金支出及增长示意图

[（单位：百万）][1500

1000

500

0][80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%][总费用][统筹基金][总费用增长率][统筹增长率][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

从图2看到，次均住院费用多年呈现持续增长的势头，从增长幅度看，从2010年开始出现了增长幅度下降的趋势，在2012年度首度出现了次均住院费用负增长的现象，充分证实分级管理的成效。

图2 广西自治区本级医疗保险次均住院费用及增长示意图

[20000

15000

10000

5000

0][15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

-5.00%][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012][次均住院费用][次均增长率]

通过开展定点医疗机构分级管理活动，定点医疗机构不断提高自身医疗服务能力、提升基金使用效率。以占广西自治区本级医疗保险统筹基金支出近50%的三家大型综合医疗机构自治区人民医院、广西医科大学一附院、广西中医药大学一附院为例，从统计数据看，在保障参保人员医疗需求的基础上，通过加强管理，完善制度，一些核心指标得到有效的控制。通过图3看到，广西医科大学一附院在医疗服务人次持续大幅增长的情况下，平均住院日明显下降，平均住院费用的上涨趋势得到抑制，趋于平稳或下降。说明医院更重视医疗管理与效率，医保基金使用效率得到提高。

图3 广西医科大学一附院医疗服务利用情况示意图

[20000

15000

10000

5000

0][30

20

10

0][次均住院费用][平均住院日][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

（四）规范经办，提高效率

通过开展分级管理，一方面解决过去对定点医疗机构管理方法单一、效率低下的问题；一方面很好解决经办队伍因为人力不足对定点医疗机构管理缺位或不到位的问题。另一方面通过开展定点医疗机构分级管理实行边检查边培训，通过抽调各市经办机构负责人和定点医疗机构分管医疗保险的院领导以及医保科负责人参加，提供了相互学习、交流的平台，促进经办工作的规范并提高了效率。

二、特点

（一）属地统一

即在广西首府南宁属地内自治区本级、南宁市、南宁铁路局医疗保险经办机构联合统一开展定点医疗机构分级管理工作，做到：统一组织、统一标准、统一程序、统一评审、统一结果，形成了自身的特色。通过实行属地统一的办法，整合资源，降低成本，减少矛盾，提升质量，增强公信力，效果良好。

（二）因地制宜

几年来，我们一是认真学习和借鉴部中心下达的定点医疗机构分级管理的办法和考核指标，并联系本地实际，实现指标地方化，增强可操作性。二是重视重点指标和核心指标。加大重点指标，尤其核心指标在分级管理指标中所占的分值的权重。核心指标如医疗保险总收入增长比例、次均住院费用增长率、次均门（急）诊费用增长率等，原则上实行一票否决。三是重视日常考核。年终集中考评结果与日常审核监督情况紧密结合。为防止部分定点医疗机构为应付年终考核时突击准备，加大日常考核权重，即日常考核得分所占的权重为60%，年终考核得分权重为40%。

（三）以点到面

一是起步时，定点医疗机构分级管理工作以自愿为原则，有32家二级以上定点医疗机构自愿申报参加；二是在试点过程中不断摸索，积累经验；三是开展工作过程中，扩大宣传，让所有定点医疗机构都充分认识到分级管理的意义；四是取得经验的前提下2012年强调所有定点医疗机构都参加，目前所有83家定点医疗机构均参与。

（四）严格评审

严格标准，严格条件，严格把关，坚持宁缺毋滥，以2012年为例，全部83家参评单位按有关文件规定的比例计算应有25家获得年度先进的名额，从而进入不同的等级，但是我们按照高标准严要求最终评定的先进单位仅有12家。

（五）公开透明

一是坚持问卷调查，将患者满意度作为重要考核内容。二是开展定点医疗机构主要负责人民意测评，了解业内评价。三是领导小组实行无记名投票，避免领导说了算。四是坚持公示制度，广泛听取社会各方意见，保证评选结果公正性。

三、思考

广西自治区本级医疗保险定点医疗机构分级管理工作尽管取得了一定的成绩，但还需要在实践中加以完善与提高。笔者认为，推进定点医疗机构分级管理工作，需要坚持“四个结合”。

（一）与落实新时期任务密切结合

党的十八大，明确了全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系目标，明确了“增强公平性、适应流动性、保障可持续性”的工作重点，明确了“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针。胡晓义副部长在今年全国有关会议上明确了今后一个时期医疗保险发展的五项任务，即完善制度、理顺体制、增强保障、基金安全、提升管理。笔者认为，落实新时期的各项任务，加强监管，尤其是加强对定点医疗机构监督非常重要，只有加强监管，才能做到“保基本”，实现“可持续”，才能保障基金的安全和有效利用。而开展定点医疗机构分级管理，是创新管理的有效手段，实践证明，通过分级管理办法，引进竞争机制，规范医疗行为，提高医疗服务质量，因此，今后广西壮族自治区社会保险事业局拟加大力度，完善定点医疗机构分级管理制度和具体措施，向制度化、科学化、规范化迈进，力争取得更好成绩。

（二）与协议管理紧密结合

广西壮族自治区社会保险事业局与定点医疗机构签订协议，是加强对定点医疗机构监管的重要手段，但不是唯一手段。协议管理的好处在于通过协议方式形成医保与医院之间的法律关系，明确各自的责权利，成为各自共同遵守的重要依据。但是，签订协议后更重要的是抓落实。根据过去的经验，抓落实的方法就是依据日常的一般监督与检查和年终的结算检查，这种方法不够彻底，医院也不够重视。必须要通过定点医疗机构分级管理工作对协议管理进行延伸与细化，通过量化的指标全面考核定点医疗机构的基础管理、质量管理、药品管理、财务管理和信息管理等方面内容。同时，加强民意调查与民主测评，全面衡量每一家医疗机构，对其得出较为正确的结论，并促进其内部管理。今后，在指标的量化和细化方面还要加力。

（三）与付费总额控制紧密结合

定点医疗机构分级管理，尽管涵盖控制费用增长等有关经济指标，但是与付费总额控制的要求还有距离。为保障基金安全，同时让基金用到实处，用出效果，我们认为，定点医疗机构分级管理对定点医疗机构的医疗服务体系重在过程和质量控制，而付费总额控制重在对费用结果的控制，只有两者实现有效的结合，刚柔并济，才能最终实现互补。

（四）与转变作风紧密结合

新的一届党中央领导集体特别强调转变作风，对开展定点医疗机构分级管理工作，有着现实意义。一是在定点医疗机构分级管理工作中，一定要坚持公平、公开、公正，严格纪律。二是坚持高标准、严要求，按照金字塔原理合理构置AAA、AA、A级比重，做到宁缺毋滥。三是要深入基层，加强调查研究，规范制度和考核指标。四是要实事求是，总结经验教训，不断完善提高，实现合作共赢。

定点医疗管理 篇4

一、网

把所有定点医疗机构纳入在全市监管网内, 实现全覆盖。建立每月定时医疗费用审管工作例会, 形成合力, 强化监管力度。

二、筛

例会上, 根据定点医疗机构当月申报的各项数据指标、上月存在问题的整改落实情况, 以及现场监管情况, 按照红、黄、绿三色进行分类管理, 实现医保事前、事中、事后监管的无缝衔接。对指标数据特别不正常、问题突出的和数据异常、日常监管存在问题的, 分别纳入红色、黄色管理, 暂停拨付当月费用;没有发现问题的, 纳入绿色管理, 进入下一步正常审核。

三、滤

对初筛纳入绿色管理的进行再次过滤, 对存在问题较多的, 再次进行红色、黄色分类监管, 确保监管到位。

四、剔

定点医疗机构医疗保险管理课件 篇5

第一节

定点医疗机构医保管理机构

1、医保办：医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，协调医、保、患三方关系，及时传达医疗保险的相关文件和信息动态，确保医保制度的规范、顺利的实施。

2、分管领导： 主抓各项医保政策在医疗机构的贯彻和落实，协调医保办和相关科室工作。

3、主要领导：指导全面工作，在人、财、物上给予支持和帮助。

第二节 就医

1、参保人员就医时，要主动出示社保卡，接诊医生要查看是否人证相符，并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，同时进行医疗处臵。

2、医生应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和服务设施范围(即“三个目录”)。为参保人员使用药品时要严格掌握药品适应症、说明书和用量，做到“急三慢七”。

3、定点医疗机构医务人员为参保人员使用“三个目录”外的药品或诊疗项目时，应事先征得参保人员同意。

4、定点医疗机构应严格执行入出院标准，不得将不符合住院条件的患者收住入院，严禁采取挂床住院、分解住院等方式套取医

保基金，并及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。

5、定点医疗机构为发生外伤的参保人员办理住院手续时，其首诊医生应详细记录其外伤原因、发生经过、发生地点、初诊医院等信息，并经患者签字确认后送院医保办审核，以确认是否属于医疗保险支付范围。

6、市级统筹后，参保人员持本人社保卡在六安市全市范围内，任一家定点医疗机构医保窗口办理就医结算或在定点药房直接刷卡购药。定点医疗机构如遇计算机收费系统发生故障，导致参保人员无法划卡记帐时，定点医疗机构应做好解释和继续治疗工作，期间参保人员发生的诊疗费用待系统恢复后再按规定办理补记手续，任何定点医疗机构不得强迫参保人员用现金支付。

市内就医

1、参保人员患病时，应在确定的定点医疗机构中选择就医，也可持定点医疗机构开出的处方到定点零售药店购药。

2、参保人员市内门诊看病，应持本人医疗保险证、历、处方到定点医疗机构就医。符合基本医疗保险支付范围内的诊疗和药品费用，可直接从个人帐户中核减。个人帐户不够核减及未建个人帐户的参保人员用现金支付。

3、参保人员因病确需住院治疗的，凭定点医疗机构医生开出的住院通知单和社保卡，到医保窗口缴足住院押金，办理住院手续。参保人员住院时应服从定点医疗机构医务人员安排，积极配合治疗，未经许可不得私自离院。

4、参保人员住院期间发生的符合“三个目录”内的诊疗费用，可划卡记帐，其中有自付比例的项目，自付费用直接从押金中扣减。

5、参保人员出院时，应对住院期间的消费情况进行确认，并在住院费用清单上签字，将住院费用的自付部分结清后即可出院。参保人员出院时只能带与病情有关的继续治疗的口服药品，药量一般控制在3日（慢性病7日）量。

转外就医

转院转诊流程：参保人员持社保卡在定点医疗机构(二级以上)申请市外转院转诊→所在医院审批→参保地医保中心批准备案→办理出院手续→转上级医院治疗→出院持医保有关报销资料→参保地医保中心办理报销手续。

1、转外就医是指：

（一）参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因疑难病症经多次检查会诊仍未能确诊，需转入上级医院诊治的；

（二）参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因病情严重而本院无条件（无设备或技术）进行检查治疗需转入上级医院诊治的。

2、符合上述转外就医条件的病人，由定点医疗机构副主任医师或科主任提出转院意见，填写《城镇职工医疗保险转院申报表》，经定点医疗机构医保办审核和分管院长签字、医保经办机构审核、备案方可转院。

3、参保人员转外就医，应本着逐级转诊、就近治疗的原则。外地定点医疗机构由医保经办机构确认并向社会公布。

4、转出医院要严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。定点医疗机构的转院率与服务质量考核保证金挂钩。

5、转往医保经办机构确认的定点医疗机构就医所发生医疗费用，其个人费用分段自付比例与市内同级医院住院相同；转往非定点医疗机构的，其个人费用分段自付比例比市内同级医院住院增加10个百分点。

特殊检查与特殊治疗

参保人员住院期间做特殊治疗、造影术等及使用特殊材料时→由所在医院审批→参保地医保中心审批→记帐结算。参保人员住院期间做特殊检查（CT、MR、彩色心脏彩超）时→由所在医院审批→记帐结算。

参保人员在门诊做限定的特检特疗时→由所在医院审批→持医保专用单据，检查报告单→参保地医保中心按规定报销。

1、特殊检查和特殊治疗是指按国家医疗保险诊疗项目范围规定的，基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。

2、参保人员因病情需要进行特殊检查的，须经定点医疗机构主管医师填写《城镇职工医疗保险特殊检查（治疗）申报表》（下简称“申报表”），并签署意见后，由医院医保办审核批准；因病情需要进行特殊治疗的，除由医院医保办审核外，需报医保经办机构批准。遇有紧急情况抢救病人需做CT等特殊检查的，先行检查，但必须用个人帐户结算卡划卡结算，并在三天内补办手续。

3、参保人员住院期间，经批准进行特殊检查和特殊治疗的费用，先由个人负担10%，其余费用并入住院费总额，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算、累加支付”的办法解决。

4、参保人员需在门诊做限定项目内的特殊检查，经履行报批手续后，其费用在最高支付限额以内由个人负担70%，统筹基金负担30%。参保人员可在门诊进行的特殊检查项目限定如下：

（一）心脏彩超

（二）活动平板心电图

（三）动态心电图

（四）CT和ECT

（五）核磁共振

（六）经颅彩色多普勒血管检查

（七）多聚酶反应（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）

5、参保人员需在门诊做限定项目内的特殊治疗，经履行报批手续后，其费用在最高支付限额以内由个人负担20%，统筹基金负担80%。参保人员可在门诊进行的特殊治疗项目限定如下：

（一）腹膜透析

（二）体外震波碎石

（三）高压氧舱治疗

（四）门诊放疗

（五）血液透析

6、参保人员需在门诊进行的特殊检查和治疗费用先由个人垫付，待检查、治疗结束后凭“申报表”、报告单复印件、医保专用发票及《职工医疗保险证历》等到医保经办机构办理报销手续。

7、参保人员因病情需要安装人工器官（心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）、组织器官移植、射频消融及使用血管支架等体内臵放材料，应由定点医疗机构经治科室负责人在“申报表”上签署意见，报医保经办机构批准后方可安装使用。其费用分担比例按有关规定执行。

8、安装使用人工器官、体内臵放材料等价格昂贵的一次性医用材料的,其种类、价格、统筹最高支付限额及支付比例由人社部门向社会公布。因病情需要进行组织器官移植时，组织器官源的费用基本医疗保险基金不予支付。

慢性病门诊就医

1、慢性病是指允许进入统筹基金支付范围的部分慢性病病种。慢性病病种的准入和调整应根据基金的承受能力，由统筹地人社部门征求医疗保险慢性病鉴定专家库成员意见后确定，并向社会公布。

2、慢性病门诊实行“四定管理”即：定医疗机构（慢性病患者可自愿选择两家不同级别医疗机构），定用药范围和用药剂量，定诊疗项目，定费用限额。原选择定点零售药店的慢性病患者，待县级公立医院改革后，将取消在零售药店购药。

3、参保人员患有劳动保障行政部门公布的慢性病病种之一的，均可向当地医保经办机构提出慢性病门诊治疗申请。市医保经办机构组织医疗保险慢性病鉴定专家库成员，按照相关疾病诊断标准，坚持公平、公正的原则，确定申请人的慢性病门诊治疗费用是否符合统筹基金支付条件。

4、申请慢性病的参保人员，应领取《六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗申请表》，到二级以上定点医疗机构检查诊断，由定点医疗机构医师及医保办工作人员根据检查结果填写申请表并签字、盖章，确认申请人身份及检查结果。

4、慢性病鉴定每年2次，上半年5月份申报，6月份审批；下半年11月份申报，12月份审批。恶性肿瘤及器官移植术后患者可随时申报。

5、通过鉴定的参保人员，到参保地医保经办机构建立档案，领取《六安市职工医疗保险慢性病就诊证历》，并选择定点医疗机构。自通过慢性病鉴定的次月起，享受六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗补助待遇。

6、慢性病患者用药仅限于基本医疗保险用药范围以内的，维持其病情不再恶化的常用药。

7、慢性病患者购药时须持专用证历、社保卡，到选定的定点医疗机构划卡购药，在非慢性病定点医疗机构就诊所发生的就诊费用统筹基金不予支付。定点医疗机构不得开具与慢性病患者门诊治疗无关的检查、治疗项目，每次处方用量应根据慢性病病种的不同确定，最多不超过一个月，并详细记录每次就医情况。

8、慢性病患者在门诊治疗时所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、病种费用限额标准内的，由统筹基金和个人按不同比例分担。慢性病患者自领取《慢性病就诊证历》之日起，享受相关待遇。

第三节 医疗保险待遇

1、住院统筹基金起付标准。一个内，首次住院统筹基金起付标准统一为：一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元；第二次及以上住院统筹基金起付标准统一为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。

2、基本医疗保险最高支付限额。基本医疗保险最高支付限额为7万元。

3、住院个人自付比例。一个内，参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准至基本医疗保险最高支付限额，在职职工一级医院个人自付6%，二级医院个人自付8%，三级医院个人自付10%；退休人员一级医院个人自付4%，二级医院个人自付6%，三级医院个人自付8%。住院期间，乙类药自理先付10%、15%进口20%。住院时发生的特殊检查（治疗），先由个人负担10%，余费用并入住院总额结算。人工器官及体内臵放材料，使用国产的先由个人负担10%，余费用并入住院总额结算；使用进口的先由个人负担30%，余费用并入住院总额结算。

4、转外住院标准。参保人员转往非统筹地区就医或临时外出突发疾病急诊，其符合规定的医疗费用，在定点医院就诊的，其个人费用自付比例与统筹地区内同级医院就医费用比例一致；在非定点医院就诊的，其个人费用自付比例增加10个百分点。

5、慢性病病种及门诊医疗待遇。一个内，慢性病患者门诊治疗时，所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在年费用限额标准内，由个人先自付500元，进入统筹基金支付范围的报销比例为85%。参加公务员医疗保险的，患慢性病进入统筹基金支付范围的报销比例96%。

6、医疗救助基金支付标准。医疗救助基金最高支付限额统一调整为25万元。在一个内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，基本医疗保险最高支付限额以上至15万元以内（含15万元）部分，由医疗救助基金支付90%；15万元以上至医疗救助基金最高支付限额以内部分，由医疗救助基金支付95%。

不列入医疗保险支付范围的

1、应当由工伤保险基金支付的；

2、应当由第三人负担的（打架斗殴、交通肇事等）；

3、应当由公共卫生负担的；

4、境外就医的；

5、自伤自残（非精神病）、酗酒、违法犯罪等。

第四节 违规处理

安徽省劳动和社会保障厅、安徽省卫生厅、安徽省财政厅、安徽省监察厅关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见

劳社〔2006〕58号

各市、县（区）劳动保障局、卫生局、财政局、监察局：

为切实保障参保人员的基本医疗需求，维护参保人员的合法权益，提高医疗保险基金的使用效率，促进我省医疗保险事业的持续和健康发展，现就进一步规范定点医疗机构对参加城镇职工基本医疗保险人员提供的医疗服务行为提出以下意见。

一、定点医疗机构必须认真遵守国家和省有关规定，自觉规范医疗保险服务行为

1.设立医保专用窗口，接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行审核。

2.按照国家卫生部制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。

3.对常用药品、医用材料、医疗服务项目、价格等进行公示，并及时调整公示内容。

4.为参保人员提供诊疗服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”、“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”，并实行“费用清单”制度。

5.诊治过程中，依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

二、定点医疗机构在提供医疗保险服务时出现以下行为视为违规

1.违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为。

2.违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为。

3.违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为。

4.挂参保人员姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为。

5.患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为。

6.采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为。

7.违反“三首”负责制，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为。

8.违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为。

9.违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的行为。

10.违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为。

11.其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范等行为。

三、对违规行为认定的标准及办法

医疗保险经办机构对违规行为的认定应该遵循严肃、慎重、定性准确的原则，定点医疗机构对认定结果有异议的，应提出书面复核申请，由劳动保障行政部门根据再次核实的情况和专家的意见进行认定。

1.同一种病两周内非急诊或常规疗程安排的再次入院，依据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于分解住院的认定。

2.发现住院病人不在院接受治疗且无合理原因的，作出挂床住院的认定。

3.对收治住院，但也可在门诊或门诊观察治疗的，根据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于降低入院标准的认定。

4.在对住院参保人员日常巡查时，查验人、证不一致即可作出冒名住院的认定。

5.在日常管理中发现，或通过举报线索追查核实后，作出挂名住院、诱导住院、串换药品或以药易物的认定。

6.在日常管理中发现，或对举报投诉定点医疗机构推诿病人行为进行认真核实，参考医院的实际收治能力，组织专家会审，作出是否属于推诿病人的认定。

7.通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料、或组织临床医学专家会审，作出是否属于滥用药物的认定。

8.通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料和日收费清单，经过认真审核后，作出是否属于分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的认定。

四、对违规行为的处理

对发生并经认定的违规行为，视其情节，应及时予以处理，并列入考核。

1.对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次人次定额及所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和改正意见，并做出记录。

对冒名住院，除追回基金损失外并将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对相应医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2.对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回当次人次定额和所拨付的费用外，并处2-3倍核减，核减金额从当月应拨付的费用中扣除，并责令定点医疗机构进行整改。

3.对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，黄牌警告，限期3?6个月整改，并予以公布。

4.对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

5.对医疗机构、科室、医务人员、伪造病历骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》有关规定从重严肃处理，处理结果向社会通报。并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪，触犯刑律的，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分直至追究刑事责任。

安徽省劳动和社会保障厅、安徽省卫生厅、安徽省财政厅、安徽省监察厅

关于加强定点饭店管理的几点思考 篇6

一、定点饭店管理存在的问题

荆门市从2007年开展定点饭店管理工作，全市定点饭店从2007年的7家增加到2011年的10家，定点饭店以二星级、三星级饭店为主，并有一定数量的四星级饭店也获得了定点饭店的资格。从价格看，所有定点饭店的住宿费、会议室租金等协议价格都远低于饭店门市价格，有的甚至低于饭店门市价格的60%，充分体现了政府集中采购的优势，但仍存在不些不容忽视的问题：

（一）部分单位和领导对出差和会议定点管理工作认识不到位，宣传不到位，随意性很大。具体表现为“三不知”：通过对荆门市直党政机关和事业单位的问卷调查，有10%的单位不知道党政机关出差和会议要选择定点饭店；15%的单位不知道如何查询定点饭店信息；7%的单位不知道如何办理定点饭店预定手续。

（二）个别定点饭店不认真履行协议，以各种理由变相提高出差和会议的价格或降低服务质量。主要表现在：一是以客房已满为理由不提供客房，这种情况多出现在四星级以上定点饭店，三星级以下由于要提供全部客房，回避定房的情况较少。二是以餐饮部装修或市场价格调整等理由不提供免费早餐。这其中有一部分是因为本身不具备提供自助早餐服务能力，还有一部分是因为协议价格较低，再提供免费早餐将“无利可图”。

（三）定点饭店管理制度还不健全，与相关工作联系还不紧密。主要表现为三个不一致：一是住宿费、伙食费和会议费的标准与定点饭店协议价不一致。荆门市现在执行的会议费、接待费、差旅费管理办法制定于5至10年前，随着社会经济的发展，其开支标准已与市场价格不相适应；二是财务报销额度与定点饭店协议价不一致。部分单位出差或会议时超标准安排食宿，而单位财务在报销差旅费和会议费时，不审核是否在定点饭店消费，是否符合定店饭店协议价格；三是单位出差和会议入住饭店与定点饭店不一致。部分单位出差和会议不是根据定点饭店管理规定，而是根据个人喜好选择饭店。通过对荆门市直近20家单位的调查，出差选择定点饭店的不到60%，在定点饭店举办会议的只有80%左右。

（四）定点饭店网络管理存在缺陷，预订服务有待加强。一是大部分定点饭店还不能实行网上预订服务，只能通过电话预订；二是部分饭店的定点管理工作由营销部负责，与前台预订不能有效衔接；三是部分饭店未安排专人负责“定点饭店查询网”维护，在饭店信息发生变化时，不能及时在“查询网”更新信息。

（五）对违约行为缺乏有效的处罚和管理手段。对定点饭店违反约定，减少服务项目、降低服务质量、无正当理由拒绝接待出差和会议、超标准收费以及提供虚假发票等行为，财政部门只有口头警告、书面警告以及取消定点饭店资格三种处罚手段，难以真正起到规范定点饭店行为、提高服务质量的目的。

二、加强定点饭店管理的几点思考

加强定点饭店管理应是一个建立健全体制的问题，从定点饭店的采购、履约、服务质量到监督管理各环节都应形成较为规范、可行的制度。

（一）实行定点饭店采购应掌握五个原则。即：一是数量适当。定点饭店的数量要适当，既要满足出差、会议的需要，又要使定点饭店得到实惠。二是布局合理。定点饭店在城市中的分布应以便于出差、会议等公务活动为主旨，要点面结合，不能过于集中。同时要交通便利，方便出行。三是档次适中。定点饭店的确定要兼顾不同级别人员出差、不同会议规模的需要，确定不同档次的定点饭店。四是价格优惠。实施政府采购时，住宿费标准和会议室收费应比对外提供的其他优惠价格更加优惠。五是公开公正。对各类宾馆、饭店要一视同仁，对内部宾馆、饭店、招待所、培训中心不能降低软、硬件标准，不能为吸引四星级以上饭店的加入而提高协议价格。

（二）督促定点饭店履约行为要强化三种手段。即：一是协议手段。由各级财政部门与定点饭店签定定点饭店协议书，明确双方的责任与义务，并将协议内容在一定范围内公开。二是检查手段。通过预订服务和专项检查等方式，适时监督定点饭店履约情况，包括收费价格和规定的服务内容等。三是考核手段。对定点饭店履约和服务行为进行年度考核，并在《本级定点饭店宣传手册》中，对定点饭店服务质量进行排位推荐，提高定点饭店优质服务的积极性。

（三）优化定点饭店服务质量要抓好三员建设。即：抓好定点饭店管理员。财政部门要安排专人担任定点饭店管理员，一是做好好沟通和宣传工作，使定点饭店相关政策深入人心；二是做好组织协调工作，积极争取职能部门和定点饭店支持，密切配合，共同完成工作任务；三是做好监督管理工作，降低投诉率。抓好定点饭店联系员。定点饭店要安排专人负责党政机关出差和会议相关事务，一是对定点饭店预订要及时落实；二是对出差和会议接待要跟踪服务；三是对投诉问题要及时解决。抓好定点饭店网络维护员。定点饭店要安排专人负责本饭店在“定点饭店查询网”上的网络维护工作，有条件的定点饭店要提供“电子结算单”的打印服务，在饭店信息发生变化时，要及时在“查询网”更新信息。

（四）完善定点饭店制度建设要抓好三个衔接。一是本级的会议费、差旅费管理办法要与定点饭店管理制度有效衔接。实行出差定点住宿和定点办会，相关开支标准应与定点饭店协议价相适应。二是单位的内控制度要与定点饭店管理制度有效衔接。三是国库集中收付、政府采购制度要与定点饭店管理制度有效衔接。要建立财政局、政府采购办和国库集中收付三级联动机制，在定点饭店采购、监管、消费等环节相互配合，协作共管。

（五）创新定点饭店管理要有新举措。一是对定点饭店实行挂牌服务。在每一定点饭店明显位置悬挂“定点饭店标示牌”，并对协议价格、履约责任作出说明，公布投诉电话。二是实行定点饭店专用章制度。对每一定点饭店配发“定点饭店专用章”，党政机关、事业单位出差和会议的发票报销凭证，必需加盖相应定点饭店专用章才能报销。三是创新宣传方式。编印本级定点饭店宣传手册，定期公布定点饭店信息，方便党政机关定点消费。

定点医疗管理 篇7

1 全民医保制度对定点医疗机构的影响

1.1 社会保险制度对医疗机构运行影响增强

到2011年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项医疗保险制度将覆盖城乡全体居民,参保率均将提高到90%以上。对医疗机构的一个显著影响是参保病人在医院诊疗病人中的比重增加,社会保险制度对医院经济运行效率和效益的影响程度增强。

1.2 社会保险对医疗服务行为的监控作用增强

医保机构将加强对医疗服务的监控,加强费用结算与控制,医疗行为管理与监督,增加医疗服务的透明度,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。通过实施基本药物制度,保证参保群众基本用药的可及性、安全性和有效性,“十二五”期间个人医疗费用支付比例将降低到30%以下。

1.3 社会保险对医疗机构的考核评价作用增强

新医改方案提出:探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。实行定点医疗机构分级管理制度,促进医疗服务质量提高,控制医疗费用不合理增长,保证参保人员得到合理的医疗服务,促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束和自我发展。

2 定点医疗机构社会保险服务管理能力建设的现状和存在的问题

以广州市为例,当前广州市医疗保险参保人数达678万,生育保险参保人数达375万,工伤保险参保人数达208万,全市定点医疗机构540家,二三级定点医疗机构共129家。单独设置医保管理部门(有编制部门批复)的共19家,占15%;内部设置医保管理部门(无编制部门批复)的共48家,占37%,未设置医保管理部门的共62家,占48%。广州市实行定点医疗机构信用等级管理制度,按照综合考评得分确定信用等级,全市评定“AAA”级31家、“AA”级72家、“A”级39家。“AAA”级医疗机构中,有27家设立了医保管理部门,占87%。实践证明,健全完善的医保管理组织,对充分发挥医疗保险制度优势,合理控制医疗费用,提高医疗服务质量,起到了积极有效的推进作用。当前,随着新医药卫生体制改革的推进,社会医疗保险覆盖面不断扩大,参保病人比重不断增加,新政策、新业务不断推出,医保业务迅速增加,定点医疗机构显现出在医保管理上的一些缺失与不足。

2.1 管理组织机构不健全和人员不足

受传统管理思想制约和市场经济因素影响,部分定点医疗机构对医保管理工作的重视程度不够,存在着组织机构不健全、专职管理人员不足、人员素质参差不齐和服务管理效能不高,服务管理能力建设不能适应社会医疗保险业务发展的需要。

2.2 医疗费用监控管理能力不足

医疗机构对医疗费用监控缺乏有效措施,主动控制成本力度不足。受经济利益驱动,个别医疗机构采取分解住院、降低标准收治住院等违规操作来增多住院定额人次,增加了不合理的医疗费用支付及个人负担,加剧了医、患、保之间的矛盾。违规问题被查处后,反而影响到医院经济效益和社会效益。

2.3 医务人员理解执行政策不到位

社会医疗保险是渐进式发展过程,政策规定复杂,专业性强,调整变化快,政策培训不能及时到位,医务人员难以正确理解和掌握政策规定,直接影响社会保险政策的落实。

2.4 对参保患者宣传引导力度不够

对参保群众就医政策宣传和引导不到位,参保病人对“基本医疗”期望过高,受趋贵重药品、趋大型设备和趋大型医院的就医观念影响,导致医疗消费“误区”,造成医疗费用支出增长和医疗资源浪费。

3 加强定点医疗机构服务管理能力建设的建议

3.1 建立健全管理组织机构和责任机制

二三级定点医疗机构建立与社会保险管理相适应的单独管理部门机构;设立医院社会保险管理委员会、职能部门管理办公室、临床科室等三级组织管理体系;建立院长、分管副院长、职能部门责任人、临床科室主任等四级领导责任体系。运用卫生人力资源需求法,按照年均参保病人住院人次数量,科学合理配备专职管理人员:2万人次以上,配备5~6名专职人员;1.5~2万人次,配备4~5名专职人员;1~1.5万人次,配备3~4名专职人员;0.5~1万人次,配备2~3名专职人员。

3.2 建立完善的管理制度和工作规范

实行社会保险服务管理规范化、标准化和精细化管理,建立医院、科室、医生三级服务管理工作机制和工作规范体系,将业务管理规范化落实到每个科室、每个医疗环节和每个服务流程中;建立服务质量考评标准和办法,实行服务质量定期考核制度,将考核结果与绩效考核挂钩;建立管理岗位责任制,把目标管理的总目标分解为具体的工作标准和明确的工作目标,制定具体的落实措施,使管理人员工作数量、质量、经济等指标具体化。

3.3 建立政策宣传培训工作机制

建立社会医疗保险政策的全院轮训、骨干培训、专题培训、定期培训等培训工作机制,强化培训考核效用;利用内部网络、宣传专栏、编印工作手册和印发宣传单等方法,创建政策法规学习宣传平台;建立和加强对医保联络员、监督员和宣传员队伍的培养,形成医保宣传的合力。通过加强政策宣传解释,明确参保患者的权利和义务,合理引导参保病人的就医行为。

3.4 建立考核评价体系和监督机制

建立社会保险服务管理考核评价体系,实现全程、实时的监控和考评,客观公正的评价,实行考核结果与医务人员的奖惩挂钩;建立社会保险成本管理的有效措施,实行医疗费用控制的目标管理、专家内部评审制度;实行医疗费用“一日清”制度,让病人参与到消费监督中来,提高医保消费的透明度;建立社会监督制度,建立接受投诉处理工作机制,鼓励参保人员参与监督,定期公布群众对医疗费用、医疗技术和医德医风的满意度。

摘要：随着我国新医药卫生体制改革深入推进,以及《社会保险法》的颁布实施,定点医疗机构要主动适应社会保险制度改革的需要,提高医疗服务质量,降低医疗服务成本,促进基本药物的优先选择和合理使用,控制医疗费用不合理增长。围绕提升定点医疗机构社会保险服务管理能力建设,通过分析现阶段服务管理能力建设中存在的主要问题和难点,探讨提升服务管理能力建设的途径和方法。

关键词：医疗机构,社会保险,能力建设

参考文献

[1]岳公正,潘虎.中国管理型医疗保险的制度结构选择[J].中国医院管理,2006,26(1):33-34.

[2]唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨[J].中国医院管理,2006,26(10):65-66.

[3]唐丽萍.大型综合医院医保分科指标管理的探讨[J].中国医院管理,2009,29(4):61-62.

[4]佟知拥,田晓峰,张萍.医疗保险定点医疗机构诚信建设的现况与思考[J].中国卫生质量管理,2009,16(2):34-36.

定点医疗管理 篇8

1供应链管理

供应链是“围绕核心企业, 通过对信息流、物流、资金流的控制, 从采购原材料开始, 制成中间产品以及最终产品, 最后由销售网络把产品送到消费者手中的将供应商、制造商、分销商、零售商、直到最终用户连成一个整体的功能网链结构”[1], 目标是使客户满意[2]。而供应链管理 (Supply Chain Management, SCM) 就是“使供应链运作达到最优化, 以最少的成本, 令供应链从采购开始, 到满足最终顾客的过程, 包括工作流 (Work Flow) 、实物流 (Physical Flow) 、资金流 (Funds Flow) 和信息流 (Information Flow) 等均高效率地运作, 把合适的产品以合理的价格, 及时准确地送到消费者手上”[1]。供应链管理是一种集成的管理思想, 包括了从原材料到最终用户的所有活动, 是对整个链的过程管理, 它强调战略伙伴关系, 通过企业之间有效的合作, 从战略层次和整体的角度把握最终用户的需求, 获得成本、时间、效率、柔性等最佳效果。

2 “医保供应链”的概念

2.1 基本医疗保险制度中的医保患三方关系

传统的医患关系是建立在医疗市场中医疗服务供求关系基础之上的, 基本医疗保险制度的建立使医疗市场中出现了独立于医患双方的委托代理方——保方, 它从微观上对医疗市场进行调控, 实现医疗资源的有效配置和基本医疗需求的满足, 逐步形成了新型的医患关系。医保患三方在基本医疗保险费用支出与使用上形成了相互制约与依赖的多重互动关系[3], 如图1所示。

首先, 医方与患方的服务与被服务的关系, 患方享有了一定主动权, 如治疗过程中享有知情权, 医方对患方进行检查、用药若超出基本医疗保险的支付范围, 则需要在征得患方同意后方可进行。

其次, 保方与患方的保险与被保险的博弈关系[4]。保方向患方收取保险费, 为患方购买医疗服务, 并通过起付线、个人自负比例、最高支付限额等方式约束患方, 防止医疗资源浪费[5]。作为患方的利益集中代表, 保方监管着医方基本医疗保险的医疗服务行为与过程并通过“第三方付费”的结算方式进行费用拨付和控制。患方可以对医方不规范行为进行投诉和间接监督, 也可以对保方的政策和管理提出合理化建设意见。

最后, 医方与保方之间的契约关系[6]。医方在承担为参保人员提供医疗服务的同时享有费用补偿的权利, 保方在承担对医方进行费用补偿的同时享有对医方医疗费用支出情况进行监督的权利。这种契约关系使医保双方关系对立统一[7,8]。第一, 医保双方具有目标的一致性。医疗保险的目标是促进在恰当的时间、恰当的地点以恰当的费用对参保患者进行恰当的医疗服务, 保障参保人的基本医疗需求, 这也是医保双方的共同出发点。第二, 医保双方具有共生性。参保人向医保经办机构交纳保险费、选择定点医疗机构就医, 所需服务费用由医保经办机构向定点医疗机构支付, 三方构成一个不可分割的“闭路环”, 缺少任何一方都不能实现医疗保险。而医保双方根本利益的实现都建立在患者的满意度上, 这也决定了双方必须进行长期而有效的合作才能获得各自的利益。要明确医保双方的关系是对立统一的, 其主要矛盾是由于两者在医疗保险体系中所处的地位、承担的义务不同, 在基金的使用上与对患者的管理中存在一定分歧。

2.2 医保患三方关系与定点医疗机构管理存在的问题

定点医疗机构是指通过当地有关部门的资格审定, 并与医疗保险经办机构签订合同, 为参加医疗保险人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构[9]。当前, 在定点医疗机构的管理中存在的主要问题是经济利益的驱使导致医保患三者之间的矛盾难以从根本上化解。一方面, 由于医疗服务的垄断性与信息不对称, 多数参保人员难以对诊治方法、医疗质量做出判断, 治疗方法完全由医务人员决定, 易产生诱导消费[10], 给参保人员增加经济负担;另一方面, 参保人员为了自身利益套保、骗保, 甚至一些医疗机构与参保人员达成利益同盟进行违规操作, 严重影响了医疗保险基金的平稳运行。

2.3 “医保供应链”的形成及其价值

通过对定点医疗机构管理的问题和供应链管理功能的分析, 可以将供应链管理和方法应用到定点医疗机构的管理上来解决上述问题。如果把医疗服务比作产品, 定点医疗机构即为产品的生产和供应方, 参保人员即为产品的需求方, 二者形成了供求关系, 医疗保险经办机构制定各种各样的政策, 在定点医疗机构和参保人员的供求活动中起着协调和导向作用, 三者相互作用相互影响, 构成了一个以供求关系为中心的有机整体, 形成了一条“医疗保险经办机构-定点医疗机构-参保人员”的供应链 (以下简称“医保供应链”) , 形成了一种协作、共赢的三方关系, 如图2所示。

在这条供应链中, 参保并选择定点医疗机构就医是一个过程, 它贯穿于主体 (参保人员/患者) 、中介体 (医疗保险经办机构) 和客体 (定点医疗机构) 之间, 表现为患者流 (患者的择医行为) 、信息流 (医疗服务水平、医保报销情况, 是患者流和服务流伴随着的相关信息构成) 与物流/服务流 (物质/服务的供应与流通) 、资金流 (患者流和服务流伴随着的成本、效益和损失的资金构成) 的统一。“医保供应链”从参保人员的就医需求出发, 围绕核心企业 (医疗保险经办机构) , 通过对患者流、信息流、物流/服务流及资金流等实行有效的控制, 实现以客户核心的供应链管理服务产品达到经济效益、社会效益、环境效益、顾客心理效益的价值最大化。

医保患关系中最主要的矛盾即三方的利益矛盾, 从供应链管理的角度研究医保患关系, 以医疗保障的市场供求关系来拉动这条供应链的生产与经营, 利于打破三方各自为政的僵局, 利于明确定点医疗机构的管理、激励与自我约束的标准。此外, 在当前逐步减少异地就医壁垒力求全民医保的基础上, 供应链管理具有动态化与超越地理空间和行政地域的特殊组织功能, 有利于实现医疗资源跨越物理空间、打破行政管辖区域、根据医疗保障的需求动态来进行不同的优化组合。如果说企业供应链管理的关键价值在于提高对顾客的服务水平和降低企业的经营成本, 那么这条“医保供应链”的关键价值则在于医疗资源的动态整合与市场化配置。

3定点医疗机构的供应链管理

供应链管理的最终目标是提高供应链的整体竞争力和绩效。但是供应链上的每个企业是不同的利益主体, 在决策时一般是从个体理性出发, 而不是最大化供应链的整体利益, 个体理性与全局目标的冲突就会导致供应链的失调, 因此供应链管理的关键环节就变成供应商的选择和评价。供应商是整个供应链的“源头”, 是整体供应链管理中“上游控制”的主导因素, 对供应商的管理是实现供应链管理的重要步骤, 是供应链合作关系运行的基础。对“医保供应链”中的供应商——定点医疗机构引入供应链管理的思想, 完善定点医疗机构的引入与评价机制, 建立相应的信誉等级制度, 利于提高定点医疗机构的自我约束, 同时在医保患三方相互配合和支持下构建和谐的医保关系。

3.1 定点医疗机构的选择

3.1.1 选择标准。

合理地选择供应商将直接影响到企业降低成本、增加企业柔性、提高企业的竞争力[11], 企业选择供应商要考虑到供应商的质量控制能力、财务状况、经营管理能力、员工素质、合约执行能力等, 定点医疗机构的选择也要从医疗技术、医疗质量、医疗服务、价格水平、医务人员素质、人性化管理以及医保服务协议的执行能力等方面来逐一确定, 以医疗服务的合格率、事故率、投诉率、治愈率及治愈周期等作为主要参考指标。此外, 定点医疗机构的选择还要考虑到医疗服务的特殊性。医疗服务的特殊性主要表现为医疗服务的不确定性、信息的不对称性和道德风险。其中, 医疗服务的不确定性是一个重要因素, 包括患者的个体差异性、治疗手段的不确定性、治疗结果的不确定性和医疗服务的差异性等, 患者的个体差异性影响医疗费用的不确定性以及对医疗服务的满意度。

3.1.2 选择方法。

供应商选择方法有询价法、比价法、招标法等。其中招标法是企业追求最大限度地降低采购成本的科学而有效的途径, 是企业科学合理选择供应商的方式, 同时体现了公平、公开和公正的原则。

定点医疗机构的选择方法包括进入与评级两个方面。目前, 我国定点医疗机构的进入方法多为行政审批方式, 即首先由具备一定资格和条件并愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构向统筹地区劳动保障部门提出书面申请及提供所需材料, 然后经定点资格审查通过后签订服务协议, 最后确定其定点资格并向社会公布。这种带有一定行政垄断性的准入制度, 严重影响了医疗卫生产业的市场化以及卫生资源的优化配置, 需要逐渐向市场配置型过渡。将定点医疗机构的选择纳入政府招标采购范围, 把医疗保险定点资源的配置从行政审批转变为市场配置, 这种竞争机制的引入有利于实现医疗保险资源的优化利用。对选定的定点医疗机构再按照患病程度与服务水平两个维度进行评级, 如图3所示。这样做, 既避免出现患者求医标准过高导致医疗资源“拥挤”与“闲置”并存的看病难、看病贵现象, 促进定点医疗机构之间的竞争, 又促进在恰当的时间[12,13]、恰当的地点对患者进行恰当的医疗服务。

3.2 定点医疗机构的评价

供应商综合评价的指标体系[14]是企业对供应商进行综合评价的依据和标准, 是反映企业本身和环境所构成的复杂系统不同属性的指标, 并按隶属关系、层次结构有序组成的集合。定点医疗机构的评价指标体系的建立要充分考虑到医疗服务的专业技术性和医学信息的不对称性, 要求监管与协商、沟通相结合。

首先, 在与定点医疗机构充分协商的基础上制定医疗服务协议, 对服务范围、内容、质量、价格、违约责任以及责任处理做出明确的界定;其次, 建立一套完善的考评机制:考评原则要坚持客观、公正、透明和有利于改进, 考评方法要做到重点与普遍相结合、定期与突击相结合、定性与预定量相结合、信息技术与病例资料相结合, 考评内容包括就医管理、药品管理、费用控制、诊疗项目及服务设施管理等方面, 考评主体既要注重参保人员对医疗行为的评价, 也要联合卫生、药监、物价等部门对有关法律法规的执行情况进行全面评价, 同时注重提高考评人员的专业素质;最后, 结合考评结果划分信用等级, 并给予相应的、有力的奖惩措施, 对考评低于规定要求的, 降低其定点类别或在考核后一定期限内取消其申报定点的资格。

定期动态地对供应商进行评价, 使其处于不断优化的状态, 适应瞬息万变的市场环境, 同时也能使核心企业了解供应商各方面的具体情况, 可以对供应链的某些方面做出调整优化, 理顺上下游关系, 保证准时采购。对定点医疗机构的评价打破其传统的荣誉“终身制”, 以评价结果作为淘汰和增补一部分定点医疗机构的依据, 增进其风险意识和市场意识, 营造医疗行业的竞争氛围。

供应商评价不仅是核心企业对其单方面的评选过程, 也是供应商反馈信息, 进而保护自身利益, 促进供应链顺畅运行的过程。在实施供应链合作关系的过程中, 市场需求和供应都在不断变化, 必须在保持供应商相对稳定的条件下, 根据实际情况和反馈信息及时修改供应商评价标准, 或重新开始新的供应商评估。此外, 设计有效的激励机制可以使购买商在引导供应商达到目标的同时实现自己的目标[15], 这样才能保持在整个供应链中长期的双赢关系。

定点医疗机构的供应链管理也要强调整个链条的顺畅, 对定点医疗机构定期动态的评估并建立及优化评价机制, 同时引入反馈机制与激励机制, 能有效满足参保人员的医疗需求, 改善医保双方沟通效果实现双方利益, 保证“医保供应链”的顺畅运作和不断优化。

3.3 定点医疗机构的淘汰与发展

为了使供应链能够正常、平稳运行, 在一部分供应商进入的同时也要有一部分供应商退出[16]。核心企业在供应链中追求的是获取整个供应链的竞争优势并达到长期的利益, 因此医疗保险经办机构在淘汰定点医疗机构时要综合考虑其服务、技术、发展潜力等因素。对定点医疗机构的评价是淘汰的基本依据, 一旦某定点医疗机构的综合评估值达不到要求, 医疗保险经办机构应要求其迅速制订整改方案并监控整改计划的执行, 若经过整改仍达不到要求的则必须重新选择新的定点医疗机构。

供应链发展的目的在于不断提高供应商素质和供需双方的合作水平, 可以从下4个步骤来提升定点医疗机构整体水平。第一, 防范风险, 对于医疗保险中的道德风险可以通过采取相应的预防措施进行制约;第二, 自我审视, 医疗保险经办机构和定点医疗机构应该加强合作关系, 不断改进自身不足以满足彼此的需求;第三, 予以奖励, 医疗保险经办机构应制订明确的奖励与惩罚制度, 并在日常的运作中严格执行;第四, 持续改进, 定点医疗机构应按照评价标准不断的自我完善。

4结论

随着医疗服务的标准化、医保数据库的逐步完善, 患者就医可以先从网络上查询相关信息并选择合适的医疗机构, 利于保方的有效监管和医方服务质量的提高。但目前对定点医疗机构的选择与评价指标、方法等尚未有深入研究, 建议相关部门进一步展开。以辩证统一的医患保三方利益为基础对定点医疗机构运用“选择、评价、淘汰、发展”的动态管理机制, 也是一种保障三方利益平衡的机制, 在保证医方的费用结算和保方医保基金的安全运行的同时满足患方的就医需求, 构建和谐的医保患三方关系。另外, “医保供应链”的平稳运行有利于异地就医的互相认可工作的有序开展, 可以为医疗保险全国联网的实现搭建有利平台。

摘要：由于医疗服务的特殊性, 在恰当的时间、恰当的地点对患者进行恰当的医疗服务和对定点医疗机构的有效管理是基本医疗保险中的难点。应用供应链管理理论去认识和界定医保患三方的关系, 在构建“医保供应链”的基础上, 重点研究了定点医疗机构的“选择、评价、淘汰、发展”的管理机制与优化办法。研究结果既有助于医疗资源的动态整合与优化, 提高医疗服务的满意度, 又有利于异地就医的互相认可工作的有序开展。

定点医疗管理 篇9

关键词：医保机构,医保管理,定点医疗机构,管理体系

国家在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发[2012]11号)中提出,要加快健全全民医保体系,应当充分保证基本医保的基础性作用,把重点转向提升质量。医保的服务质量和健全的管理体系是分不开的,好的管理体系不仅可以控制医疗费用的急速扩张,而且可以更好的满足人们的医疗需求。在理论上,医疗保险覆盖面的扩大直到实现了全民覆盖以后,随着人们的医疗需求不断得到满足,医疗保险的费用的上涨是合理的。但是,实际的情况是这样的:首先,医疗保险的费用会随之而来不断膨胀;其次,广大参考保人的基本医疗需求负担没得到根本缓解,很多定点的医疗机构在提供相关的服务的时候出现相关的诱导、或者与参保人一起骗取医疗基金的情况。这样一来,我们要面临的问题是,医疗卫生费用的支出不断上涨,而不是民众对医疗保险制度的满意,而是某些利益集团获取利润的途径之一。

一、我国医保管理体系的现状及问题

(一)医保管理体系现状

我国医保制度改革经过近20年的实践,保障制度从无到有,覆盖范围从小到大,保障水平从低到高,成绩有目共睹。我国拥有全世界最大的医保网。到2012年底,职工医保、城镇居民医保、新农合参保人数超过13亿人。政策制度全面建立,经办服务及时跟进,确保政策执行到位,统筹层次不断提升。当前,我国的全民医保已基本实现,医保进入了一个新的发展阶段,即着重提升医保管理服务质量阶段。

目前,我国很多地区,尤其是大城市都对医保管理开展了相关探索,出台一系列文件,并取得了一定的成绩。包括机制准入规范化,还有重视过程管理,还有对定点医疗机构进行严格的资格审核等;实施日常和年度考核;先行分级管理,建立激励和约束机制;取消定点医疗机构的终身制,激活退出管理机制;用信息化手段开展医疗服务监控,把监督对象由医院延伸到医务人员等等。这些规定一定程度上对提升医保管理有推进作用,但是作用大小,笔者并未进行实地调研,不能妄下结论。但是我们从既有的法律法规文件等也可以发现一些不足之处。

(二)医保管理体系存在的问题

1. 医保机构权力有限

协议管理是对定点医疗机构管理体系当中的很重要内容。根据定点相关的协议,医保机构是有权利对定点医疗机构进行管理的。但是,其管理力度并不强,因为即使定点医疗机构出现违规行为,医保机构也不能对定点机构进行处罚。因此,医保机构主要作用只能是提供社会保险服务和暂停或解除服务协议,而不能对定点医疗机构作任何的行政处罚,这必将使其约束效力大打折扣。但是权力又是一把双刃剑,如果提高医保机构的法律地位,那其本身的监管又称为一个难题。

2. 缺乏从全方位角度出发的管理

这一点表现在两方面,首先当前的管理基本上都是侧重于公立医院的管理,对于非公立医院则没有符合其特色的管理方法。实际情况是,到2013年年底,全国共有定点医疗机构11.2万家,22543家是非公立定点医疗机构。而今后,非公立医疗机构会更多进入到医保的范围。而相比之下,非公立医疗机构比公立医疗机构在医疗价格上更灵活。所以医保机构要在对公立医院监管的基础上,适应非公立医院的发展速度和服务价格特点,在管理方法上进行相应的调整。

其次,由于在医保制度中,医院处于优势地位,患者处于劣势地位,所以管理的重心集中在定点医疗机构上,片面的强调管好定点医疗机构的重要作用,而往往容易忽略其与患者管理的有效结合。有一部分患者会主动的参与到骗保的不法行为中来,这将成为管理医疗机构的一个漏洞。医保是一个庞大的体系,任何一部分的管理都不能单独运作。

二、关于我国医保管理体系的展望

(一)完善医保相关法律法规

为了更好的对定点医疗机构进行管理,需要加快相关的立法管理工作,明确医保机构和定点机构的相关权利和义务,加强法律法规的操作性,要做到有法可依。其次,基于相关管理的规定,明确医保机构的责任,不断细化医保机构的管理的职能,建立良好的、透明的运行机制。与此同时,医保机构作为医疗服务的提供者,也是协议的一方,有义务配合医保机构的工作,通过相互之间的沟通交流,不断加强合作意识,建立合作共赢,为参保人员提供更加良好的服务。

(二)定点医疗机构的全面管理

首先,应该顺应我国医疗机构发展趋势,平衡公立和非公立定点医疗机构的管理,要做到既保证总体管理目标一致,又要从实际出发,根据各自的特色,制定更符合其发展的管理方法。其次,要在把对医疗机构的管理和对需方的管理有效的衔接在一起,使之成为一个完整的管理体系。

参考文献

[1]彭玲,王昌明等.建立医保质量管理体系的实践[M].中国卫生质量管理,2014(119):46-49.

定点医疗管理 篇10

1 资料检索情况

资料来源于中国期刊全文数据库,以篇名“新型农村合作医疗(新农合)或“定点医疗机构”、主题为“监管(管理)”、“费用控制”及“医疗服务质量”搜索到1999年至2010年公开发表的,涉及定点医疗机构监管方面的期刊论文195篇。研究内容主要集中在监管的必要性、医疗机构不规范行为及产生原因、监管的策略、途径、措施和方法等方面。

2 研究内容和主要观点

监管即监督管理。从新农合的性质和目标定位出发,监管的目标应为控制医疗服务费用和提高医疗服务质量[2]。政府对医疗供方(定点医疗机构)等各方的规制是新农合运行的保障[3],其中,对定点医疗机构的有效监管是保证新农合健康运行和可持续发展的关键一环[4,5,6,7,8,9,10,11]。目前的研究将基金管理和费用控制作为监管的重要内容之一,认为,通过加强定点医疗机构监管,降低基金风险是新农合基金管理的重要环节[12,13,14]。

2.1 定点医疗机构不规范行为及其原因

文献对定点医疗机构不规范行为的研究较多[2,7,15,16,17,18],归纳定点医疗机构存在的问题有:基层医疗机构服务能力和水平较低;门诊转住院、挂床住院;不严格掌握入院、出院标准,随意放宽入院指征或故意延长住院天数;误导入院或诱导入院等;小病大治,检查、化验不规范;不严格执行基本药品目录,目录外用药比例超出限额,开具大处方、人情方;重复门诊、分解住院;双向转诊制度不落实等。

分析定点医疗机构不规范行为产生原因,从医疗机构方面看,有补偿机制不完善,经济利益驱使的原因[19],此外,由于缺乏竞争,定点医院逐渐形成垄断地位,加之医患之间严重的信息不对称,在缺乏监管的情况下,败德行为无法避免[20]。新农合的实施,一方面促进了县级以下各级医疗机构的发展,服务能力和服务效率均有不同程度提高,经济收入增幅显著[21,22,23],另一方面可能过度追求经济效益,导致盲目增加设备和诊疗项目而忽视服务质量和公共卫生服务[21,24]。

管理方面的原因,主要有监管能力落后,监管不力,缺乏有效制约机制等。目前,存在管理机构人员、资金、设备不到位,管理人员整体素质不高,业务能力差、管理水平低及缺乏有效的第三方监管等问题[6,13,16]。此外,定点医疗机构不规范行为表现类型与不同结算方式有关[17,25,26]。

2.2 监管策略及措施

2.2.1 体制机制

规制定点医疗机构行为,应从治本的角度出发,采取完善补偿机制、引入竞争机制、加强信息化建设、引入商业保险等措施防范和化解定点医疗机构面临的道德风险。针对供方诱导需求问题,除了多种支付方式的优化组合来抑制诱导需求外,还需要通过体制改革,切断产生诱导需求的体制性根源。关于监管主体,目前,主要由卫生行政部门和管理机构对定点医疗机构进行监管,应扩大监管主体范围,吸收外部监督力量加入,建立由多方面组成的监管主体,对定点医疗机构形成全方位、多角度的监管[33,34,35]。

2.2.2 利益协调

从利益协调的角度出发,采取增加政府投入、建立合理分配机制、制定合理结算方案等措施协调好利益可以有效缓解乃至消除医疗机构的不规范行为。蔡卓等认为,定点医疗机构的管理需要管理方和被管理方两个利益主体的利益整合[26]。贾博对新农合主体角色及其关系进行了述评,认为,政府、农民、定点医疗机构三方主体不仅存在博弈关系,而且存在责任关系和监督关系,而后者是新农合持续发展的主要矛盾,建议加强各方之间的关系研究,实现三方主体共同合作[27]。

2.2.3 法制建设

从法律层面看,鉴于新农合尚未纳入国家法律范畴,立法工作相对滞后,缺乏强制性法律规范和约束力,削弱了新农合的权威性和严肃性[15]。建议借鉴国内外医疗保险制度的做法,制定全国统一的农民基本医疗保险法,用法律形式将新农合存在的体制性、制度性、机制性问题通过立法来协调解决,促进新农合健康、稳定和可持续发展[28]。

2.2.4 制度建设

良好的制度建设是加强定点医疗机构监管,保证新农合得以实施的关键。这些制度应包括对监管者的激励与约束机制,使监管者确实能够有效的行使其监管职能;建立奖罚分明的制度,增大被监管者的违规成本,以保证新农合各项制度能够被有效实施。

2.2.5 综合监管

新农合及城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险是我国社会医疗保险制度初级阶段的三种医疗保障形式。学者认为,无论是城镇医疗保险还是新农合,对其定点医疗机构监管策略均应综合运用多种手段方法,以提高监管效率,保证监管效果。各地采取的措施方法有:引入竞争机制;优化结算办法;完善协议管理;建立监管人员分管责任制;对定点医疗机构划分等级,建立信用等级制度;引用现代化管理手段,实行实时网络监控;突出对住院费用的控制;强化医院自我监控等等[29,30,31,32]。

3 需要进一步研究的问题

3.1 监管机制问题

当前,对新农合定点医疗机构监管机制的研究已引起重视,但研究成果较少。应深入分析不规范行为,明确定点医疗机构在服务行为和费用控制方面存在的普遍问题和突出问题,找出影响新农合发展的关键问题。对能够发现新农合不规范行为关键问题的指标或技术进行探索研究,找出有效的监管途径和运行机制。

3.2 法制建设问题

作为一项社会保障制度,通过立法加以保障和强制推行是国际通例,发达国家的基本医疗保险制度一般都是通过立法强制参保,采取社会保险的方式。应加快新农合立法步伐,进一步规范新农合管理,使定点医疗机构的监管工作纳入法制化轨道,保障新农合健康可持续发展[36]。

3.3 监管主体问题