新农合定点医疗机构费用控制制度

2024-04-12

新农合定点医疗机构费用控制制度（精选11篇）

篇1：新农合定点医疗机构费用控制制度

项城市妇幼保健院

新农合定点医疗机构费用控制制度

一、认真落实医疗服务诊疗规范，不断提高医疗服务质量。

二、严格执行《河南省新农合基本药物目录》、《河南省新农合诊疗规范》、《项城市市新农合定点医疗机构管理办法》、《医疗服务协议》、《河南省医疗服务项目价格》

三、严格执行出入院标准，实行双向转诊制度；严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、大处方等违规行为。

四、参合农民住院诊疗用药，使用《用药目录》外药品的费用不得超过药费总额的 5%。

五、积极推行单病种限价付费方式，最大程度减少参合农民费用负担。

六、不得将新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目、或分解在其他项目中。

八、严格控制出院带药，新农合患者出院严禁带药品。

篇2：新农合定点医疗机构费用控制制度

一、控制不合理用药的措施

我院在实施新农合制度的过程中着重采取了以下措施：

1、严格执行相关法规和政策。严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营质量管理办法》、《药品不良反应监测管理办法、《医疗药剂管理办法》等法律法规，督促医疗机构加强药品管理、确保药品质量从而实现合理用药。同时，定点医疗机构也结合实际制定了规

范用药行为的具体措施。

2、严格执行基本药物目录。实施《新型农村合作医疗基本药物目录》，落实满城县新型农村合作医疗实施细则，目录外用药费用不超过总费用的10%。

3、建立用药监测评价机制。对临床用药情况建立经常化的监测评价机制，评价的内容：抗生素使用比例；针剂应用比例；次均处方费用；药品占整个医疗费用的比例；病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病历数；并用≥2种抗菌素的病例数；用药、医嘱、收费相符率等反指标进行监测。在常见用药监测和评价上我们实施处方评价和病历审核两种形式加已控制。

二、控制不合理检查的措施

对合理检查的基本原则进行培训。强调必要性，明确诊断项目是否临床必需，分析检查项目对诊断疾病的敏感性和特异性。注重安全性。有些检查存在危险性，可能带来痛苦、不良反应、并发症等。应结合病人身体状况，选择合适的检查项目。保证经济性。在满足必要性和安全性的前提下，尽可能选择费用低的检查项目，杜绝重复检查、变相重复检查。同时也制定了盯着措施：

1、加强监督管理。

利用检查费用占就诊病人的费用比例、检查费用占医疗收入的比例、检查项目的阳性率或阴性率等监测评价指标进行定期监测、检查与情况通报、反馈。

2、加强技术培训。

一方面加强对医生病历采集、物理诊断技术以及临床思维能力的培训，另一方面加强对临床辅助检查的操作方法、适应症、禁忌症、不良反应以及不同检查的相互关系等知识和技术培训，提高检查的质量和效果。

3、加强职业道德教育，有效教育医务人员追求经济效益，损害患者利益的临床行为，同时规定医疗机构不允许给临床工作人员下达经济指标等。

篇3：新农合定点医疗机构费用控制制度

在新型农村合作医疗制度实践中, 定点医疗机构道德风险的发生主要表现在:一些定点医疗机构违背临床医学规范和伦理准则, 出于自身利益最大化的考虑, 在提供医疗服务的过程中故意诱导患者医疗需求或脱离病人病情实际过度提供医疗服务。如医生在给参合患者诊治时故意开大处方、多开药、开贵药, 一些定点医疗机构的医务人员利用医患之间的信息不对称, 诱使参合农民进行一些不必要的医疗检查。据山东省卫生厅的调查, 冠心病患者刘某在山东省临清市第四人民医院住院9天, 医院为其使用了鲁南欣康4盒, 西比灵3盒, 速效救心丸5盒, 异舒吉每天3支, 明显存在着多种药物重复超量使用的现象;聊城市第二人民医院对患右腹股沟斜疝的儿科患者, 在没有感染的情况下, 联合使用先锋霉素、青霉素、氨苄青霉素等3种抗生素;一肠梗阻患者在无头痛、头晕、呕吐等神经系统症状体征的前提下, 聊城市国际和平医院却给病人进行了CT检查;聊城市开发区东城卫生院为一患前列腺炎的病人多次重复使用辅助治疗, 其中仅微波治疗的辅助治疗费用就高达1 360元, 占总治疗费用的50%以上[1]。

定点医疗机构在为参合患者提供医疗服务过程中所以会发生道德风险, 原因主要有两个方面:一是医疗服务的高度专业垄断性使得定点医疗机构有条件、有能力诱导患者医疗需求或过度提供医疗服务;二是我国医疗管理体制的市场化改革, 使得定点医疗机构的生存和发展在很大程度上取决于其收入的多少, 这使得各定点医疗机构出于自身生存、发展的需要, 具有较强的内在动力向患者提供过度的医疗服务。

与消费者购买其他的产品和服务不同, 医疗服务消费具有明显的乏知性、被动性和不确定性的特征。所谓乏知性是指患者由于自身知识结构的局限, 对自己所患疾病的种类及严重程度缺乏明确的认识和判断, 欠缺对所供给的卫生服务的质与量是否符合自己病情的判断信息。所谓被动性是指患者的医疗服务需求主要是由医生决定的, 患者在接受医疗服务时不能讨价还价, 只能被动地听从医生的安排和处置。所谓不确定性是指人们对于医疗服务质量、医疗服务效果的评判很难统一化、标准化。因为疾病的表现是复杂多样的, 患者的个体差异也是非常大的, 因此, 即使是对同一种疾病、同样的患者, 不同的医生也可能会采取不同的治疗方案或治疗手段。由于医疗服务消费具有明显的乏知性、被动性、不确定性等特征, 从而决定了在医疗服务市场上, 有效需求常常是由供方决定的, 医生常常处于一种非常特殊的垄断地位。这种状况就为医生诱导患者医疗需求提供了极大的便利和可能, 并且医患之间信息不对称程度越高, 医生就越有可能诱导患者的医疗需求[2]。

我国医疗管理体制的市场化改革也使得医疗机构有较强的内在动力去诱导患者的医疗需求。长期以来, 在我国医疗体制市场化改革的过程中, 大多数医疗服务机构成了自负盈亏的经济实体, 医疗机构的生存与发展越来越依赖自己的经营收入。在这种体制下, 争取利润最大化便成了一些医疗机构的主要经营目标。为了达到这一目标, 一些医疗机构便利用利益激励机制调动医生的工作积极性, 将医生的收入与医疗机构的总体收入状况挂钩, 对医生实行按工作数量或按个人对医疗机构收入的贡献率进行收入分配。这使得一些医生为了实现自身收入最大化, 往往并不是根据患者的病情需要提供最必要数量和最适宜的医疗服务, 而是向患者推荐或实施过量的医疗服务。新型农村合作医疗制度实施后, 由于参合农民在医疗服务利用方面的支付能力相对改善, 因此定点医疗机构在经济利益刺激下便有更强的动机诱导参合患者的医疗需求或过度向参合患者提供医疗服务。

定点医疗机构在利益动机驱使下诱导参合患者医疗需求或过度提供医疗服务的的行为, 不仅极大地损害了医生的“白医天使”形象, 严重影响了新型农村合作医疗的医疗服务效率, 而且会产生一系列连锁反应, 形成“多米诺骨牌”效应:定点医疗机构诱导患者医疗需求——医疗费用上涨——增加基金管理难度——影响补偿方案的制定——降低受益水平——淡化农民互助共济理念——加深农民的信任危机和逆向选择——增加筹资的难度——增加政府管理的难度——影响和制约新型农村合作医疗制度的可持续发展[3]。因此, 采取有效措施, 防范定点医疗机构诱导患者医疗需求或过度提供医疗服务的不道德行为发生, 就不仅是实现新型农村合作医疗制度可持续发展的内在要求, 更是确保新型农村合作医疗制度可持续发展的关键。

2 防范新农合定点医疗机构道德风险发生的有效策略

2.1 完善定点医疗机构内部的监管制度

内因是变化的根据, 外因是变化的条件。要有效约束和防范定点医疗机构诱导患者医疗需求和过度提供医疗服务的道德风险, 必须加强和完善定点医疗机构的内部监管制度。

首先, 完善定点医疗机构的内部管理制度。“没有规矩不成方圆”, 要规范定点医疗机构的诊疗行为, 防范定点医疗机构道德风险的发生, 必须首先强化制度管理。定点医疗机构应从接收病人开始, 在检查、诊断、用药、收费等各个环节, 都应该有明确而严格的制度规定, 如:在检查环节, 应制订和执行《基本诊疗规范》、《特殊检查告知同意、签字制度》、《特殊检查、特殊治疗签字及事前审批制度》等;在用药环节, 应制订和执行《基本用药目录》、《特殊用药事前审批制度》、《限量出院带药制度》、《抗菌药物用量和联用的限制》等;在收费环节, 应制订和执行《帐目公开、公示、监督、审计制度》、《医疗费用签字确认制度》等。通过建章立制, 确立目标、明确职责、设立标准、明确操作规程, 以此约束和规范定点医疗机构的服务行为, 确保定点医疗机构向农民提供合理、有效、价廉的医疗卫生服务。

其次, 深化定点医疗机构内部收入分配制度改革。改革将医务人员的收入与其提供服务的数量和所创收入挂钩的简单做法, 建立科学的内部收入核算分配制度, 鼓励医务人员以高超的技术和诚信的服务获取较高的报酬[4]。如可以考虑建立级别工资和岗位津贴相结合的动态收入体系:级别工资主要根据医生的技术职称、工龄等确定;岗位津贴主要根据医生诊治病人的数量、治疗效果、服务态度、被投诉次数、大处方的次数和加班津贴等来确定。只有这样, 才能正确引导医生的医疗行为, 才能从根本上扭转医生过度提供医疗服务的倾向。

再次, 完善定点医疗机构的内部监督制度。各定点医疗机构应成立专门的检查督导小组, 经常性地对医生的处方等进行抽样检查和分析, 一旦发现明显的药品使用不合理、检查不规范等现象, 就要严肃追究相关医生的责任, 对于违规违法者给予公开警告, 严重的终身取消行医资格, 以此来规范和约束医生的行为。

第四, 加强对定点医疗机构医务人员的医德医风教育, 提高医务人员的道德素质。定点医疗机构道德风险的产生, 很大程度上与医务人员的道德素质有关。因此, 要从根本上解决定点医疗机构的道德风险问题, 必须强化对定点医疗机构医务人员的职业道德教育, 促使医务人员在诊疗过程中时刻不忘“救死扶伤、治病救人”的职责, 牢固树立“以病人为本”的医德风范, 提高其自觉抵制不道德行为的能力。

2.2 强化政府行政主管部门的外部监管力度

各级卫生行政主管部门应采用网上监测、现场检查、年终考核等多种形式经常性地对定点医疗机构的服务行为、收费情况等进行监督、检查。其一, 监督、检查定点医疗机构的基本药物目录、诊疗规范及操作规程的制定与执行情况, 包括基本药物目录外用药比例、基本诊疗程序、诊疗行为和方法是否正确等;其二, 监督、检查定点医疗机构用药的规范性与合理性, 包括有无重复用药、有无不科学配伍用药, 是否用药过度, 有无大处方用药等;其三, 监督、检查定点医疗机构检查、收费的合理性, 包括有无滥检查、重复检查、不经审批特殊检查、重复收费、分解收费等;其四, 监督、检查定点医疗机构复诊率、重复住院率的变化情况, 包括与参合前或非参合农民比较, 复诊率、同一疾病的重复住院率有无提高等。通过经常性的监督、检查, 了解定点医疗机构的服务状况, 并据此确定定点医疗机构的信用等级, 同时, 将不同信用级别的定点医疗机构诊治同种疾病的平均费用、住院天数、检查项目等通过媒体公示, 以引导参合患者选择信用等级高的医疗机构就诊。这样做, 对定点医疗机构而言, 既是一种压力, 也是一种激励, 会促使它充分重视自身信誉, 自觉约束自身行为, 进而起到有效防范定点医疗机构道德风险发生的作用。

2.3 改革新农合费用支付方式

医疗费用的支付方式与医疗机构的行为密切相关。不同的医疗费用支付方式, 会对医疗机构产生不同的激励和约束, 进而会对其医疗行为产生不同的影响。如实行按服务项目付费, 容易诱导供方过度提供医疗服务;实行按人头付费, 容易导致供方服务不足或拒绝重病患者;实行按病种付费, 容易使供方诊断升级;按总额付费, 容易使供方减少必要的服务。可见, 任何单一的支付方式都不能有效遏制医疗机构的“道德风险”。只有将不同费用支付方式进行有机组合, 才可以有效转换医疗服务服务方与付费方之间经济风险的担当比重, 才有助于规范和约束医疗机构的服务行为, 进而控制医疗费用的不合理增长。从国外的经验看, 目前世界上很多国家纷纷将医疗保险的费用支付方式由后付制、单一的项目付费方式向定额结算、总额控制的预付制转变, 目的就是将医疗机构的“道德风险”转移到由医疗机构自己承担, 以期减少医疗机构“道德风险”发生的可能。结合我国农村现阶段的实际情况, 也可尝试采取按病种付费、按人头预付费、按总额付费等费用支付方式。如对村级定点医疗机构可实行按人头付费的方式, 对县、乡级定点医疗机构可在总额预付控制的基础上实行按病种付费的费用结算方式[1]。这样做, 不仅可以从经济上促使各级定点医疗机构特别是村级定点医疗机构主动降低或控制成本, 而且可以使参合农民享受到质量统一和规范的医疗服务, 不仅可以有效减轻农民的医疗负担, 而且可以使参合农民看病消费明明白白。

参考文献

[1]刘雅静.新型农村合作医疗制度可持续发展研究[M].山东大学出版社, 2010:195.

[2]刘雅静.新农合定点医疗机构的不端行为及其治理[J].湖南农业大学学报 (社会科学版) , 2012 (1) :39-45、51.

[3]欧阳仁根, 高海.新型农村合作医疗定点医疗机构的定位与规制[J].中国卫生事业管理, 2010 (1) :105-107.

篇4：新农合定点医疗机构费用控制制度

[关键词]新农合；筹资标准；医疗费用；道德风险

[中图分类号]F840.684；R197.1 [文献标志码]A [DOI]10.3969/j.issn.1009-3729.2015.04.023

医疗卫生事业是国家民生建设的重要组成部分，随着医疗卫生事业的不断发展，医疗卫生费用不断上涨，无论是政府卫生支出、社会卫生支出还是个人卫生支出，都呈现持续增长态势。这一态势不仅出现在城市，也出现在农村。自2003年新型农村合作医疗（简称“新农合”）实施以来，农村人均医疗费用支出呈飞速增长之势。2013年，农村医疗卫生费用支出达1 247.44亿元，是2004年的4倍多。[1]刘飞跃[2]从新农合筹资政策的公平性出发，提出新农合筹资标准应该动态化，但并没有给出新农合具体的筹资标准；肖琳娜[3]指出新农合筹资标准应该适度调整，但对新农合的筹资标准在多大程度上影响国家医疗费用未进行测量。新农合筹资标准与国家医疗卫生费用总支出之间有什么关系，新农合的缴费标准又该如何确定，这些都是决定当前我国农村医疗卫生事业发展的关键所在。此外，新农合筹资标准需要调整、国家医疗费用的攀升需要遏制，但是如何调整、怎么遏制也是当前亟需解决的问题。本文拟用Spss 21.0统计分析软件，对新农合筹资标准与国家医疗费用之间的关系进行分析，进而建立数学模型以测量新农合合理的筹资标准，以期为我国农村医疗卫生服务事业的健康发展提供有益参考。

一、新农合与农村医疗卫生费用状况

新农合是目前我国农村主要的医疗保障制度，农民缴费是农村医疗卫生费用的主要来源。新农合是相对于旧农合而言的，其“新”主要体现在其筹集机制有了政府的参与，除了农民缴费外，政府还给予适当补助，参保是自愿的，政府不强制，不具有合作医疗的性质。虽然新农合不是集体性的合作医疗，但其筹资、监管、运营都由国家负责。所以，新农合在本质上是一种国家医疗，是具有国家公办性质的农村医疗保障制度，相比旧农合更具优越性。新农合自2003年实施以来，其筹资标准（含政府补贴）由2004年的50.36元提高到2013年的370.59元，增长了6倍多（见表1）。

我国的医疗卫生费用是随着改革开放及国家相应医疗保障制度的建立而迅速增加的，其增长受到自然因素和制度因素的影响。通常情况下，医疗费用的自然增长与经济发展、人口老龄化、人类疾病种类的增加、医疗技术进步等因素相关；医疗费用的制度性增长则是由国家的法律政策走向和相关制度设计如医疗补贴、药价调整等所直接导致的或者间接诱发的。[4]过去的农村医疗是以集体为单位的合作性医疗，在制度设计上，以集体补助为主，医疗费用支付方式采取后付制，造成医疗资源的浪费和医疗费用的增长。[5]当前的新农合如果基金筹集原则、筹资标准和支付手段不恰当，同样也会诱发医疗保险基金收支不平衡等问题。而医疗保险基金收入少、医疗费用开支大，必然会加重国家财政负担。

目前我国新农合采用的是以个人缴费为主、国家给予补贴、集体给予补助的筹资机制，这容易使参合农民误以为自己享有的医疗资金很多，认为除了自己缴纳外还有政府的补助，从而诱发其过度医疗。此外，新农合参合的自愿性原则和大病统筹的宗旨，能在很大程度上激励身体素质差、经常患重大疾病的农民积极参合，而身体素质较好和外出务工的农民则不愿意参合，这就造成了制度参与的逆向化选择。新农合的筹资标准不恰当、农民参保后不能顺利退出、个人账户不透明等，都会使新农合面临像旧农合那样解体的危险。同时，国家财政对新农合的补助标准又经常变化，目前的标准是否合理还得验证。[6]面对日益严重的医疗卫生费用支出压力，如何确定一个科学合理的新农合筹资标准，是政府卫生管理部门面临的一个难题。

二、新农合筹资标准与国家医疗费用之间的关系

在不考虑医疗费用增长的自然因素和制度因素的情况下，探究新农合筹资标准与国家医疗费用之间的关系，不但需要搜集具体的数据，还要借助相关的统计分析工具。下面，我们以2004—2013年的新农合筹资标准和国家医疗费用支出数据为基础，利用Spss 21.0统计分析软件，通过建立回归模型对新农合筹资标准与国家医疗费用支出之间的关系进行分析。新农合基金支出是农村医疗费用支出的主要组成部分，而农村医疗费用支出是国家医疗费用总支出的主要组成部分。因此，我们首先分析农村人均医疗费用支出与国家医疗费用总支出的相互关系；其次，通过回归模型分析新农合筹资标准对农村医疗费用支出的影响系数；最后，探究新农合筹资标准与国家医疗费用总支出之间的关系。

1.农村人均医疗费用支出与国家医疗费用总支出之间的关系

我们首先要研究农村人均医疗费用支出对国家医疗费用总支出的影响程度，以及能不能与国家医疗费用总支出构成线性关系。下面我们利用Spss统计分析中的二因素简单分析基本原理对二者进行 Pearson 相关系数的检验。Pearson相关系数公式如下：

篇5：九龙医院新农合医疗费用制度

我院在实施新农合管理中，为了控制医疗费用不合理增长，坚持合理用药，合理检查，合理收费，规范医务人员的医疗行为特制订本制度。

1、严格执行基本药物目录和县新农合医疗实施细则。药占比控制在50%以内，目录外自费药费用不超过总费用的10%。

2、建立用药处方评价机制，对合理用药进行点评，合理使用抗菌药物，根据抗菌药物分级管理原则使用，严格控制次均费用。严格执行诊疗、护理规范，坚持合理检查、合理用药、合理收费的医疗原则，严格执行执行单病种限价。

3、加强监督管理，对进行检查中发生的滥用药、乱检查、打车检查、打车用药的违规行为给予批评警告，停止处方权或经济处罚。

4、加强业务与技术培训，分管新农合医疗工作的人员要加强学习新农合政策，熟知管理规定，工作程序，把好入院、出院标准，完善医疗文件书写，对付补偿及时合理。

篇6：新农合定点医疗机构费用控制制度

促进新农合平稳发展

摘要：建立新型农村合作医疗制度是中央政府为解决农村医疗保障制度缺失而采取的重大举措，其组织体系、筹资机制、基金管理和监管手段逐步完善。但在管理过程中也暴露出了不少的问题，尤其是定点医疗机构的监管问题突出。如何及时、有效地解决这些问题，对于新农合这一惠民政策的健康可持续运行，具有重要的意义。

新型农村合作医疗(简称“新农合”)，是我国为解决亿万农民医疗保障的重大举措，实施几年来取得了让人瞩目的成就，全国已实现全面覆盖，参合率以县为单位达90%以上，农民住院报账受益率平均达40%，很大程度上缓解了农民看病贵这一问题。然而在实施过程中暴露了不少的问题，如新农合的法律依据和在实施时的法律保障，制度和规范建设，交费报账比例频繁变动，定点医疗机构监督管理等等问题。特别是对定点医疗机构的监管是目前迫切解决的问题。

一、定点医疗机构存在的主要问题

新农合基金的流向是医疗服务机构，特别是定点医疗机构，然后再到参合农民手中，所以医疗机构的服务关乎基金的安全，农民的受益程度，下一的筹资，政府在公民面前的信任度。之前医疗机构乱收费、乱检查、乱用药现象也有所报道，从新农合的角度看当前医疗机构医疗行为主要存在这些问题：

1、扩大住院指征，挂床住院现象严重。住院指征没有一个严格的定义，但各地为了控制轻症患者住院，出台了《住院病种目录》，这在城镇职工医保当时的试点地区海南省也如此，现在仍在执行。实施新农合的很多县也制定了《住院病种目录》，基本上是通过网络资料参照城镇医保做法。但是，由于以县为单位制定，考虑不周全，病名定义不清，解释不明，导致争议较大，加上在实施过程中没有严格按此目录执行，医院执行不严，监管不到位，导致很多目录外的病种收治住院，如普通感冒、肾小结石病、皮肤擦伤等都变成住院病人；在有些乡镇卫生院的门诊病人通过造假病历计入住院。我省2008年住院率较未全面推行新农合前的2006年上升1.89个百分点，个别县住院率增长一倍以上，湘西州龙山县2008年住院率达10%。

2、治疗服务行为不规范，无依据诊断、检查、治疗。在日常检查时发现有些农合住院病人无可靠诊断依据收治住院，如某些患者自诉四肢关节痛，无实验室依据，诊断为“痛风”收入住院；无胃镜检查依据诊断“胃溃疡”收治住院；高血压病史患者，不测血压，反而先照X光胸片、B超检查。

3、滥用药现象严重，特别是滥用抗生素。一般二级医院滥用高档药，乡镇卫生院普遍滥用抗生素药，如某诊断为“支气管肺炎”患者用了四类五种抗生素：有头孢唑啉、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素、罗红霉素及其它，共用药11种，病程记录住院四天，但病情无改善。

4、过高收费，参合农民不堪重负，受益率低。2008年全省平均次均住院费用2621元，实际住院补偿率只有37.45%。次均费用县级最高的是株洲市芦松区达6903元，最低的邵阳市双清区1392元；乡镇最高的衡阳市蒸湘区2692元，最低的湘西州龙山县410元。有些医院为提高收费巧立名目、分解收费，如对所有入院病人收取心理治疗费，患者从入院到出院都是一级护理，把宫腔镜下子宫内膜息肉切除术分解成诊刮术、等离子电刀、宫颈息肉切除术、宫腔镜检查等收费项目。过高的收费，加大了病人的负担，损害了参合农民的利益。

5、定点医疗机构管理不严，造成非参合农民套取新农合基金。部分医疗机构在管理上把关不严，不严格执行既有的制度，对新入院病人未严格核实身份证和参合证，导致被非参合病人套取农合基金，严重的医务人员还为非参合病人出谋划策套取基金。

6、“即付即补”落实不到位。所谓“即付即补”就是要求各定点医疗机构在病人出院结账时，立即将补偿金给予参合病人。这项制度自新农合全面启动时就提出了要求，直到现在落实不够理想，省市、乡大部分未落实，导致有些参合农民往返多次才能领到补偿款。对于乡级则把违规被新农合管理机构扣除的钱转嫁到病人身上，农民怨声不断。

二、现阶段应加强定点医疗机构的监管

1、引进专业人才，加快人员培训新农合虽有别于医疗保险，但也有很多相似之处，集众人之力，助弱者之困。但是新农合自2003年试点以来，我们国家对既懂医又懂保险的人才培训非常少，县级新农合管理机构这方面人才几乎没有，都是匆忙抽调招聘进来的；有曾学过一点医的，有学行政的。缺乏既懂医又懂保险的医疗保险专业人才，整个新农合管理队伍专业不强、素质不高。所以有必要在高校有计划的多培养一些医疗保险专业人才，并且在实际工作中，对已经进入新农合管理队伍的人员强化培训，从而提高新农合管理队伍的素质，加强新农合管理的规范化建设。

2、制定完善定点医疗机构监督评价体系把一些零碎的、分散的标准和要求通过整合，制订一套简单操作性强的评价体系，用于评价考核定点医疗机构的服务行为。如为有效控制过高的住院率，我们可以依据中华医学会编著的《临床诊疗指南》制定入、出院标准，考察符合率；省级统一制定《住院病种目录》，各县根据实际适当增减；为防止滥用大型仪器，可以制定特殊检查使用比例和阳性率；对于抗生素的使用，依据卫医发[2004]285号《抗菌药物临床应用指南原则》的规定制定用药符合率考核标准，等等。通过制定完善评价体系，在日常监督和定时考核时有理有据，而不是漫无目的翻翻、看看了事，指标不统一前后阶段无法评价。

3、改事后处罚为事前监督定点医疗机构发生违规行为，我们最容易想到的是罚款，但罚款又没有法律依据；取消定点医疗机构资格，但这种处理容易激化矛盾，并且一个乡只有一家卫生院，一个县县级医疗机构也不多，竞争并不充分。所以必须在医疗机构还没有违规或违规初始阶段进行监督纠正，这样既有利于监督管理，也避免医疗资源过度使用和浪费。一是设置医疗费用预警监控系统，当医疗费用、服务监控指标超出设置的标准后，监控系统报警，新农合监督机构就根据系统报警的内容对相关的医院进行重点调查；二是实行按病种支付方式控制：通过病种临床路径（CP，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，是针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能被大部分学者接受的照护计划）控制部分病种的服务、费用，如：卫生部已经公布和正在征求的意见的急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿等100多种病，从而起到规范医疗行为、减少随意性，降低成本、提高服务质量的作用；三是执行总额预算，由新农合机构根据基金总额和各医疗机构服务范围和能力确定支付每个医院医疗费用报账的总预算额，加强费用的管理。对一些大型医院或新农合病人较多医院，新农合管理机构可派驻代表，全面认真地对医疗机构的医疗行为进行全程监督。

4、组织医疗、财务、保险等专业人员对医疗机构实施综合监督措施对医疗服务发生过程中的一些重要事件、典型事件，如套取新农合基金进行比较深入的重点调查，形成典型案例，起到警示教育作用，供以后监督管理参考。每年安排一到二次考核，根据评价要求通过制定详细的方案，对定点医疗机构进行考核，如新农合的重视程度、执行物价政策情况、医疗费用结算情况等，将考核评分档次与医疗费用补偿金的结算挂钩或下一监督频次挂钩。

5、建立信息强制披露制定信息公开公示可以使新农合经办机构和定点医疗机构因被公开暴露而增加信用成本，从而抑制暗箱操作和过度医疗服务的冲动，也是防治腐败的重要方式。一是政策信息公开：参合要求、报账比例、定点医疗机构名称及信用等次、住院病种目录等政策性信息；二是办事过程公示：住院要求、转诊程序、报账程序、对违规进行举报的途径等内容；三是医疗服务公示：医疗服务价格、服务质量、患者的满意度、病种临床路径等内容。定期信息披露以卫生行政部门为主进行，同时吸收医疗保险部门参与。把工作置于阳光下，违规行为会很少，新农合工作开展会更加顺利。

6、其他监督方式：聘请人大代表、政协委员、参合农民代表进行行风督查。新农合管理部门还可聘请一些既懂医疗知识、又熟悉新农合政策的人到医院暗访；还可根据需要针对某一项违规行为或可疑行为对医疗机构进行突击检查，如夜间到医院病房查实病人是否在医院，核对医疗证以确定是否存在挂床住院、冒名住院、虚挂住院。另外，省市县的监督力量可以整合，各个县市之间不要各自为政。

篇7：新农合定点医疗机构申请书

申请书

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫石占伟，男，现年41岁，住鲁山县仓头乡上仓头村，从事本村合作医疗工作。

本人1989年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。2.为新农合参与者提供优质咨询服务。3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不异地执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合领导做好今后的工作，本服务站特向您申请校验。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请

申请人：石占伟申请单位：上仓头村服务站

2011-9-16

聘用书

为了进一步搞好本村卫生工作，并协助上级大力宣传新农合政策，使群众充分认识到新农合的益处，知道“小病不出村，大病得实惠”的道理，使群众积极参合，力求提高参合率。经村委决定，继续聘石占伟医生为上仓头村2012年新农合服务站负责人。

此聘

上仓头村村委会

篇8：新农合定点医疗机构费用控制制度

尽管北京市在建立基本医疗卫生保健制度和新农合方面取得了较大进展, 使广大农村居民享受到基本的医疗卫生服务, 减轻了农村居民的经济负担。但由于各地经济发展不平衡, 城镇化进程不断加速, 新农合的统筹管理面临着较大的挑战[1]。本文从新农合定点医疗机构服务能力进行了研究和探讨。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择代表北京不同经济发展、新农合筹资和管理水平的顺义、房山和延庆县等区县, 对新农合定点医疗机构服务能力进行现场调查和问卷调查。

1.2 研究方法

一个地区医疗机构的服务能力直接影响到当地新农合病人的就诊流向, 衡量某地区医疗机构服务能力主要选择本区域内服务能力最强的医疗机构。因此, 本研究中主要对区级医院的服务能力进行评价。服务能力主要从服务规模、服务项目和设备配备情况等进行描述和分析。

2 结果

2.1 新农合定点医疗机构服务规模

每千人口医疗卫生机构床位数和每床位业务用房面积是衡量医疗机构床位配置和建筑规模的重要指标, 医疗机构的服务规模直接影响到其服务人口的大小和服务能力。本次调查通过每床位业务用房面积和每千人口医院床位数两个方面对区级医院的服务规模进行评估。

2.1.1 每千人口医院和卫生院床位数。

由于北京市常住人口规模大以及各区县人口分布不均, 被调查各区县每千人口医院和卫生院的床位数差距较大 (表1) 。

2.1.2 每床位业务用房面积。

区级医院业务用房和床位数多少与其提供服务的能力大小息息相关, 在满足一定的使用率的情况下, 相应地增加床位数, 能够给当地居民提供更多的服务。而业务用房的建筑面积应该与住院床位数和服务人口相适应 (表2) 。

2.2 各级新农合定点医疗机构服务项目

衡量医疗机构服务能力的另一个指标是科室设置和服务项目的开展情况, 鉴于目前国家和北京市对各级医疗机构的功能定位均作出了明确规定, 并制定了科室设置标准。本研究仅对服务项目的开展情况进行评价, 其中选取了最具有代表性的区级医院普外科手术项目和胸脑外科手术项目两项。

区级医院作为全县的医疗中心, 开展必要的手术将有助于提高全县农民群众的健康水平, 所以本次调查对区级医院开展手术的情况从普外科手术、胸外和脑外科手术两个方面进行了调查, 以分析区级医院的手术服务提供情况。

注:房山的业务用房面积数缺失;全国2010年每床业务用房面积为61.83m2。

在普通外科手术的开展情况中, 区级医院普外科手术开展率参差不齐, 作为对医院技术水平要求较高的胸外和脑外科手术, 区级医疗机构普遍可以开展肺叶切除术, 但均不能开展二尖瓣分离术和脑血管吻合术。各区级医院开展手术情况见表3、表4。

2.3 大型仪器设备配备和利用情况

大型仪器设备的配备和利用情况可以从另一个角度反映医疗机构的服务能力。本次调查对区级医院的大型仪器设备进行了分析, 调查显示, 各区级医院大型医疗设备配备齐全, 均配备了自动生化分析仪、内窥镜、X线造影机、数字X线摄影 (DR) 、计算机数据扫描 (CT) 、核磁共振成像 (MRI) 和彩超, 可以开展相关的检验检查项目, 结果见表5。

3 讨论

北京市各区县经济社会发展状况不同, 政府财政收入和农村居民的人均纯收入也存在较大差距, 因此各区县筹资水平和服务能力也存在较大的差异[2,3]。

从服务规模可以看出, 各郊区县的床位标准明显低于北京市平均水平, 其中顺义和延庆两地也低于全国的平均床位标准。从每床位业务用房面积的数据来看, 延庆和朝阳区每床位业务用房面积均低于60m2, 门头沟区每床业务用房面积为75.7m2, 每床面积最大。但是根据卫生《综合医院建筑标准》, 与编制床位数相结合, 目前三个区县区级医院的每床位业务用房面积均低于部颁标准, 仍不能满足人民群众的卫生服务需求。目前区级医院均能开展常见病的手术治疗, 但对于癌症根治术等需要较高技术水平的疾病, 其能力还无法满足。从服务量开看, 尽管有些手术各区县可以开展, 但是手术例数并不多, 这从一定程度上反映了区县居民更倾向于到市级三甲医院看病的现象。

总体来看, 此次调查的6个区的区级医院手术服务项目并没有广泛开展, 利用程度并不是很高, 这可能和北京市三甲级的综合医院较多, 交通方便, 病人直接去市区大型医院手术治疗有关。

从大型仪器设备的利用情况来看, 6个区级医院尚未全部开展外, 6个区目前已经全部开展内窥镜检查、X线造影、DR、CT、MRI、彩超检查。这些设备的开展大幅提升了区级医院的医技检查能力。

总之, 由于各区县参合农民的卫生服务利用情况不同, 各区县农民的受益程度也不同。根据社会医疗公平性原理, 需体现筹资的垂直公平和服务的水平公平, 即收入越高的人筹资比例也越高, 收入越低的人筹资的比例也越低, 具有等量卫生服务需要的人群, 无论其收入情况如何, 都能得到相同质量和数量的医疗服务。同时应加强新农合经办机构的硬件设施建设, 改善其设备和人员培训情况, 加强网络信息化等建设。

参考文献

[1]高强.关于卫生事业的改革与发展的报告[EB/OL][.2012-07-25].http://news.xinhuanet.com/health/2005-08-01.

[2]马振江.城乡卫生资源分配不公的原因、影响及对策[J].中国卫生经济, 1997, 16 (5) :19.

篇9：新农合定点医疗机构费用控制制度

摘要：针对农民工的自身特点并基于医疗改革实行十周年的背景，围绕农民工的基本状况、工作状况、权利保障情况、社会地位的自我感知和家庭生活状况设计了相关问题，在新农合制度大背景下期望获得一些有关农民工的更接近真实的信息，为农民工医疗保险制度状况作出合理分析并提出合理的建议。

关键词：农民工；新农合；医疗保障；山东德州

一、调查目的和调查状况

农民工群体是我国社会转型过程中随着城市化进程的加快而出现的特殊现象。在目前的学术界，我们对进城务工的农民在身份的界定上存在着二元性，即他们既有农民身份又有工人身份，有工人之实却无工人之名。再加上户籍制度的限制，农民工很多应有的权利并没有真正得到落实。到目前为止，新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）已经推行了十年，在这个具有转折意义的时刻，我们关于新农合制度下农民工医疗保障问题的调查研究无疑对该方面的政府决策具有一定的借鉴价值和意义。

山东省德州市处在山东省和河北省交界处，承接了大量的农民工，目前，德州市本地农民工184.9万人，外来农民工约有5万人。在2008年金融危机后，德州又承接了将近15万的返乡农民工，所以德州市在维护农民工权益上，特别应针对医疗权益的保障问题有必要做出有效政策。在2012年8月和9月份，我们小组对德州市农民工较为聚集的企业、工地、餐饮点进行了为期大约十五天的调查，由于亲身接触到了农民工群体，所以在问卷回收率和有效率都较高。共分发了150份问卷，其中有效问卷120份，有效回收率达到80%。这一调查虽不足以全面反映我国农民工的整体状况，但整个调研完全是一种纯民间的行为，因此，通过对这些问卷的分析，我们可以得出一些有关农民工的更接近真实的信息，从而对农民工医疗保障制度上分析出相关的问题并提出合理化建议。

二、农民工基本状况调查分析

根据有效回收的调查问卷，被调查群体的基本概况如下表：

分析以上数据，可看出，被调查对象既有第一代农民工，也即年龄较大的部分，其年龄一

般在30岁以上。也有新生代的农民工，也即比较年轻的那部分群体，年龄在20岁到30之间。其文化程度也呈现出参差不齐的特点，初高中比例相对较高，占到了总数的75%，小学及以下学历为25%。分析认为，这些拥有高中及高中以上学历的人多属于第二代农民工，也即农村里那些初中或者高中毕业后因升学无望而辍学或者家庭贫困亟须补助的年轻一代，他们直接告别乡村，进城进厂打工以挣钱补贴家用或为自己未来积蓄资本。从总体上来说，现代的农民工群体其文化素质是要高于改革开放之初进城的第一代农民工，对新事物、新观念接受能力更强、对一些问题的看法更为开放。从收入角度来看，月收入大多集中在2000元以上，其比例高达40%，收入在1200元以下比例占到了10%。这就反映出仍旧存在进城务工的农民工群体收入水平不高、经济地位较低的现状，但近几年来有扭转的趋势。我们认为，这是由于在第一代农民工逐步退潮之际，新一代农民工大多是刚刚开始在城市的打拼历程，因技术、人脉等各种原因，致使这一代年轻的群体收入水平不会太高，也拉低了农民工群体的总体收入水平。从农民工从事的行业来看农民工大多从事餐饮服务、建筑业、交通运输等一些劳动力密集型的工作，比例占据了总体的70%，这也是和农民工自身的素质有着密切联系。从外出时间的比例表明，农民工大多是以第二代农民工为主力军，外出务工半年到两年的所占总调查人数50%，而10年以上的群体几乎为零。

三、调查结果及影响因素分析

我们针对农民工的自身特点，立足于农民工自身医疗保险权益的维护，开展了较为细致的调查，主要是从农民工对该制度的了解和普及，以及农民工对该制度的期望上做了量化，以方便下一步的分析。其数据统计结果如下表所示：

由参保比例可知，在德州市打工的农民工参保比重较大，高达80%，可在一定的情况反映出大多数农民工用人单位能够较好地落实政府的相关要求和政策，维护了农民工的合法权益。从参险种类上来看，虽然用人单位主要是注重对现阶段从业人员的权益的保障，医疗保险和工伤保险所占比重最大，分别高达30%和40%，但是对于养老保险40%和失业保险10%的投保比例可见政府出台相关法规收效甚微。这是因为用人单位，为达到政府的基本规定而做出较为保守的措施，以压低自身的成本投入，但在长期来看，对于农民工失业和养老的过低投入必然会影响到农民工的就业选择，影响到就业导向。所以，政府在引导用人单位的同时也要对农民工做出相应保障力度的深化。

其次从未来的憧憬上看，农民工对自身的身体状况和医保情况表现出不同层次上的担忧。从自身认为重要性上来看，医疗保险占到50%，说明在农民工心中，对自身健康的保障和维护仍旧是最为重要的，但是农民工自身对于以后的发展保障意识不是很强，例如失业保险和工伤保险只分别占了5%，15%。可见对农民工该意识的提高迫在眉睫。对于看病报销机制上，并结合医疗转移重要性，可得出，大约80%的农民工认为实现地区的转移是重要的。从看病报销上来看，调查中50%的农民工在看病中是要求回家报销的，只有30%能够在工作定点医疗机构可以报销，在很大程度上可以看出我国针对农民工医疗保险报销机制上还存在很大的漏洞和亟须解决的问题。在现实中，农民工所参加的医疗保险大多属于新型农村合作医疗的范围，也就是其参保的地域仍然是其出生的乡村，这种状况下的医疗保险并不能减轻其在城市的医疗负担。至于工伤保险，参与者也多为第二代农民工，因为相对父辈而言，其风险意识相对较高，但是其参加比例却仍然较低。针对我国看病贵看病难的问题出发，设计问卷中对于保障重大疾病问题上，数据显示调查群体中85%的农民工表示选择重大疾病，在调查询问当中，不少农民工表明平时的小病能够自己承担费用，但是大病、难病就导致自身经济状况难以支持和为继。从医疗费用大小与救治选择的角度来看，倘若医疗费用超过自身经济能力负担水平时，甚至有人即使在重病的情况下放弃治疗，这部分人占到了5%，但是选择借钱继续医治的调查者比例占到了45%，选择回家治疗的占到30%，说明部分农民工在选择就医地点时存在着户籍和地域的不便。由此可见，农民工的生命健康权无疑是处在被忽视的地步，由于户籍制度的限制，无法参加城市医疗保障的农民工群体只能在医院高昂的医疗费用面前望而却步。

四、小部分调查群体的分析研究

虽然有80%的调查群体已参加医保，但仍有将近20%没有受益的调查群体。其次还有部分在打工期间应住院而未住院的调查群体，如下表所示：

在未参加医保的调查群众中和可列举的原因中可得出调查对象中的农民工对于维护自身权益中存在很大的缺失，认为自己身体好没必要的占到30%，而单位没有给参保的占到了35%，说明仍旧存在部分用人单位过分压榨员工，违反政府规定。而其他的如“不知道能否参保”和认为“参保手续繁琐”等都占有一定的比例，虽然比例较小，但是仍旧可以反映出我们部分少数农民工对此项政策措施的敏感性不够，维护自身权益的意识还很缺乏，并且在调查群体部分农民工认为“适用范围小”和“流动性不方便”可以看出农民工对此项政策还是不很熟知，导致了参保意识欠缺。

针对于“打工期间应入院而未入院”的群体中可见农民工在外打工缺少社会和单位的关爱，自身的社会认知感很差。因“无人照顾”而未住院的群体到达40%，可见农民工背井离乡在外拼搏是极其艰辛和不易的。而排到其次的“经济原因”则占到了30%，可见看病的医疗费用的确成为多数农民工无法住院就医的重要原因。除此之外，“工作忙”和“一般不报销”分别占到了14%和16%，可见，农民工的权益维护和用人单位对政策的落实密切相关。

五、小结

1.农民工群体的特殊性处于新农合政策边缘。当城市居民医疗保险制度和城市职工医疗保险制度让城市人获得社会医疗保障时，同样身处城市的农民工却被排除在这两项制度之外，农民工却因为身处城市而难以真正被这项医保制度所覆盖，新农合对这个特殊群体意义微乎甚微。

2.地方政策的针对性不是很强收效较小。尽管有些地方政府已经出台了相关政策措施来解决农民工医疗保障问题，但收效甚微。农民工城市化还需要一个很漫长的过程，很难在较短的时间内实现农民工的医疗保障。此外，这些论著提出的观点很大程度上仍然停留在理论层面，在提出具有可操作性的措施和方案上明显局限，就现阶段而言，对于农民工医疗保障问题解决的指导意义不大。

3.农民工长期游走在城乡边缘，缺乏较为稳定的福利政策保障。中国的医疗保障体系在农民工医疗保障这一块几乎还是一片空白，因此，制定出一套真正适合农民工的医疗保障体系是目前解决民生问题的题中之义。我们从新农合的大体系下重新探究农民工医疗保障的出路问题将具有重大的理论意义和现实意义。

在理论意义层面上看，对于极具中国特色的社会群体——农民工的社会保障问题，越来越受到政府和各界学者的重视。其中，农民工的医疗保障问题显得尤为突出。尽管如此，目前依然没有一项真正能为农民工提供切实的医疗保障的制度出现。因此，对农民工医疗保障问题进行更深入的研究并尝试从创新的角度来重新审视这一课题，是完善我国社会保障制度理论体系的重要方面。

篇10：新农合定点医疗机构费用控制制度

管理暂行规定

第一章总则

第一条为了加强对新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构的管理，向参加新农合人员（以下简称“参合农民”）提供及时、有效、优质、价格合理、行为规范的医疗服务，根据省卫生厅等6部门《关于加快建立新型农村合作医疗制度的意见》（鲁卫基妇发[2006]4号），结合我省实际，制定本规定。

第二条新农合定点医疗机构是指由省、市、县（市、区）卫生行政部门确定的，为参合农民提供疾病诊断、治疗、体检等服务的医疗服务机构。

第三条本规定适用于我省各级各类新农合定点医疗机构。

第二章定点医疗机构的确定

第四条新农合定点医疗机构确定原则：功能齐全、布局合理，方便参合农民就医；中医与西医并重，兼顾专科与特色，注重发挥乡、村卫生服务机构的作用；合理控制医疗卫生服务成本，降低参合农民医药费用；促进医疗卫生资源优化配置，提高医疗卫生资源效率。

第五条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗卫生服务机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，具备下列条件的，均可申请新农合定点医疗机构：

㈠取得《医疗机构执业许可证》；

㈡从业人员具备相应的执业资格；

㈢遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

㈣严格执行省物价部门制定的医疗服务和药品价格政策；

㈤严格执行新农合有关政策规定，建立与新农合制度相适应的内部管理制度，成立新农合管理办公室，配备专职工作人员，配置符合要求的计算机信息管理系统。

第六条具备资格并愿意承担新农合定点服务的医疗机构，应向相应的新农合管理机构提出书面申请，并提供以下材料：

㈠执业许可证副本复印件；

㈡医疗机构等级证明材料或同等效力的证明文件；

㈢主要部门、科室及医疗项目；

㈣大型仪器设备清单；

㈤上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均医疗费用、出院人数、平均住院日、次均医疗费用、平均每天住院医疗费用）；

㈥各级新农合管理机构规定的其他材料。

第七条省新农合管理机构负责受理服务范围面向全省的省（部）属医疗卫生服务机构、经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构、大企业医疗机构等医疗服务机构及专科等医疗机构的申请。服务范围面向一定区域的省（部）属医疗卫生服务机构、经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构、大企业医疗机构等医疗服务机构及跨行政区划服务的医疗服务机构应向所服务区域的市或县级新农合管理机构提出申请。

市级新农合管理机构负责受理服务范围面向本行政区域的市级医疗卫生服务机构及其他服务范围面向本行政区域医疗机构的申请。

县级新农合管理机构负责受理服务范围面向本行政区域的县、乡、村级医疗卫生服务机构及其他服务范围面向本行政区域医疗机构的申请。

第八条各级新农合管理机构负责组建新农合定点医疗机构专家评审组，专家评审组由医疗、管理、财务等方面专业人员构成。专家评审组根据医疗机构的申请、所提供的资料和实地核查情况进行定点资格评审。新农合管理机构根据专家评审组的评审结果，提出审定意见，由卫生行政部门审定。对于审定合格的医疗卫生服务机构，由省、市、县级卫生行政部门分别确定为省、市、县级新农合定点医疗机构。

第九条卫生行政部门与定点医疗机构签订服务协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、支付方式及医疗费用审核与控制措施等，并明确双方的责任、权利和义务。卫生行政部门根据协议执行情况确定继续或取消医疗机构定点资格。

第十条已签订协议的定点医疗机构由审定的卫生行政部门向社会公布。已公布的定点医疗机构加挂新农合定点医疗机构牌匾，实行挂牌服务。

第十一条省级新农合定点医疗机构在全省范围内有效。市级新农合定点医疗机构在本行政区域内有效。县级新农合定点医疗机构在本行政区域内有效。

第十二条参合农民在山东省行政区域内非新农合定点医疗机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿。确需到非定点医疗机构就医的，经县级新农合管理机构审批后所发生的费用可以纳入新农合基金补偿。参合农民因急诊在非新农合定点医疗机构可先就医，后补办有关手续。

第十三条定点医疗机构要建立和实施逐级转诊及双向转诊制度，促进卫生资源的合理配置和利用。农村卫生服务体系不健全或功能不完善、条件不具备的，县域内可暂不实施逐级转诊。

第三章定点医疗机构的管理

第十四条各级新农合管理机构要定期检查督导新农合定点医疗机构的职责履行和工作情况。

第十五条定点医疗机构要做到新农合管理制度上墙，在醒目位置明确参合农民就诊流程，悬挂新农合宣传标语，在诊室桌面放置“请出示合作医疗证”牌等，营造良好的新农合宣传氛围。

第十六条定点医疗机构要指定一名领导分管新农合工作，成立新农合管理科（处、室），做好定点医疗服务管理工作。其主要职责是：

㈠制定本院有关新农合的规章制度、操作规范和工作流程；

㈡审查本院与新农合有关的医疗服务行为是否符合有关规定；

㈢按要求做好各项登记，参合农民的医疗费用要单独建账管理；

㈣负责核实参合农民就诊、住院治疗时身份证件和新农合证件，并在参合农民住院病历首页加盖“新农合”戳记；

㈤负责参合农民医疗费用的补偿，定期与新农合管理机构办理合作医疗补偿费用的结算；

㈥按要求及时、准确地向新农合管理机构提供参合农民医疗费用发生情况等有关信息；

㈦管理新农合有关票据、就诊档案等；

㈧接受参合农民政策咨询；

㈨完成新农合管理机构交办的各项工作任务。

第十七条定点医疗机构要做好对医护人员的培训，培训内容包括新农合有关政策、要求、补偿比例和程序、医护人员职责及应注意事项等，使定点医疗机构的医务人员及相关人员掌握新农合业务知识和相关政策，提高业务水平，适应开展新农合工作的需要。

第十八条定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，提高医疗技术水平和服务质量。严格执行新农合有关规定，在诊疗过程中因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，为参合农民提供价格合理、便捷的医疗卫生服务。

第十九条定点医疗机构应当严格执行卫生部和省卫生厅制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

第二十条定点医疗机构要制定对参合农民就医的优惠政策，适当减免有关费用。

第二十一条定点医疗机构对参合农民进行治疗时使用新农合管理机构制定的《新型农村合作医疗基本药物目录》范围内的药品，特殊情况必须使用非《新型农村合作医疗基本药物目录》的药品时，要征求患者或其家属的意见并签字，同时在处方上注明“自费”字样。

第二十二条定点医疗机构要执行新农合管理机构制定的《新型农村合作医疗诊疗项目》，使用非《新型农村合作医疗诊疗项目》的诊疗项目时，应在处方或化验单上注明“自费”字样，并征得患者或患者家属的同意并签字。尚未制定《新型农村合作医疗诊疗项目》的试点县（市、区）要尽快制定适合本地实际的诊疗项目，在未制定之前，可暂按新农合管理机构的有关规定执行。

第二十三条定点医疗机构药品零售价的加成率应不高于本地区规定的药品加成率，零售价应不高于本地区规定的最高零售价。村卫生室药品由乡镇卫生院统一代购供应，或利用农村药品供应网配送，确保参合农民用上安全廉价有效的药品。

第二十四条定点医疗机构要严格遵守新农合制度，按规定比例及时付给参合患者补偿资金，不得拖欠。新农合管理机构要按时、足额与定点医疗机构结算补偿费用。对于定点医疗机构支付给患者的不合理补偿资金，一经核实，由定点医疗机构自行负责。

第二十五条定点医疗机构要对新农合收费项目及价格、报销范围及补偿比例等进行公示，对参合农民在定点医疗机构就诊的医疗费用和补偿费用每月进行一次公示。

第四章定点医疗机构的监督与考核

第二十六条各级卫生行政部门要与有关部门密切配合，加强对定点医疗机构服务和管理工作监督检查，定期开展医药费用分析评估。实行住院平均医药费用通报和警示告诫制度，并以适当的方式定期公示定点医疗机构医药费用情况，对超过平均医药费用的定点医疗机构及时给予书面告诫，对多次或一次严重超过平均医药费用的定点医疗机构进行专项检查并予以纠正。逐步实施新农合管理机构与定点医疗机构计算机联网，对参合农民检查、用药、治

疗费用等情况实时监控。

第二十七条定点医疗机构实行年检制度，由卫生行政部门组织对定点医疗机构进行综合考评（具体考评办法另行制定）。对连续两年考评合格的，可实行两年一考评制度。

第二十八条对定点医疗机构的综合考评采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。不定期抽查根据参合农民投诉和工作中发现的问题随时进行。

第五章附则

第二十九条对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构，取消定点医疗机构资格，并对社会公示。

第三十条对违反新农合制度的行为依据《山东省人民政府办公厅转发省监察厅等四部门关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）的通知》（鲁政办发〔2005〕96号）及有关法律法规处理。

第三十一条定点医疗机构的申请书、资格证书、标牌由省卫生厅农村合作医疗管理办公室统一制定。

第三十二条各市、县（市、区）可根据本规定制定实施细则。

篇11：新农合定点医疗机构费用控制制度

甲方：乐安县新型农村合作医疗管理中心乙方：

根据《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字[2011]13号）和《乐安县新型农村合作医疗实施办法》（试行），县新型农村合作医疗管理中心应与县级定点医疗机构签订医疗直补服务协议，确保在县级定点医疗机构住院的参合农民享受及时、高效、优质、价格合理、行为规范的医疗服务，经甲、乙双方平等协定，自愿签订以下协议：

第一条

甲方的权利

1、对乙方的医疗服务行为进行监督和评价，并将情况向县新型农村合作医疗管委会和县卫生局反映；对乙方违反本协议规定的行为可对其作出整改要求，直至解除本协议。

2、对乙方违反物价收费标准收取的费用，使用目录外药品超过15%的费用，审核发现有不符合政策的补偿、存在其他不予回付的款项，甲方经过与乙方沟通后有权在资金回拨时扣除。

3、.对乙方补偿的资料的真实性或诊疗的规范性有疑问时，可在乙方的协助下，对乙方的相关原始资料如病例、收费清单等进行核实。第二条

甲方的义务

1、要采取各种方法将乙方作为县级定点医疗机构向参合农民进行告知，并向社会进行告示。

2、须将本县的新农合补偿方案送达、告知乙方，以便乙方以此作为对甲方辖区的参合农民住院申请报销时，进行审核和支付补偿的依据。

3、接到乙方报送的相关补偿资料和报表，应及时审核，并在每月15日前向县财政局申请乙方上月的垫付款项，以保证财政部门能在接到申请后7个工作日内支付乙方垫付的直补款项。

第三条乙方的权利

1、对本县参合农民来住院诊治，要根据临床诊断结果，按照有关的诊疗规范进行治疗。

2、根据物价部门核定的服务项目或材料价格向患者收取相关费用要求甲方及时回拨上月垫付的补偿款第四条乙方的义务

1、执行诊疗规范、药品使用规范、费用补偿规定等，按照因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理收费。

2、医务人员要不断提高医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量，为参合农民就医提供各种优质服务。

3、在对参合农民提供医疗服务过程中，严格执行《乐安县新农合定点医疗机构基本用药目录》2011年版（以下简称《目录》）及《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围》的规定。凡需要使用《目录》外的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，自费药品的比例必须控制在15%以内（以核报总药品费用计算）。超过部分有乙方承担，即：甲方有权在回付款中扣罚。乙方不能要求住院参合农民另行在医疗机构购买目录外用药。

4、为参合农民办理住院手续时应认真核对其身份和证件，不得出现“串户”现象，出院时应为其提供详实的医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。

5、对参合患者的病情无诊治条件或医治无效者，需转诊、出院的，应及时办理，不得截留病人。

6、出院参合农民提出申请补偿时，医院直补窗口要免费为参合患者复印补偿所需的材料，并严格按照本县新农合实施方案的补偿比例进行补偿，做到即审即付补偿现金，及时准确地在《合作医疗证》上记录。如因乙方审核错误，给参合患者多补，费用由乙方自负。

7、要在每月28日以前将分乡镇统计、汇总的加盖公章的参合农民住院情况月报表及相关补偿资料直接交送至甲方。

8、对于参合农民不是以户为单位参合，合作医疗证号不全，不准、姓名不清、填写内容不全不清、未盖当地农医所当年已缴费章等，乙方有权拒绝给予补偿，订正后可以给予补偿。

9、县级定点医疗机构必须配备符合省级新农合规范接口的信息管理系统（HIS），并使用信息系统开展新农合直补工作。

10、要按照甲方要求，及时提提供各种医疗信息和有关资料。第五条乙方有下列行为之一的，甲方可要求乙方限期整改，并将情况向县新农合管委会和县卫生局反映，按新农合有关政策处罚，直至解除本协议。

1、挂床住院套取新农合基金，采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院的，或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；

2、未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；

3、非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；

4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实，导致发生的医疗费用不符的；

5、违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；