关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

关于医疗保险定点医疗机构的自查报告（精选7篇）

篇1：关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

友好职工医院

关于医疗保险定点医疗机构自查报告

在上级部门的正确领导下，根据黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于印发黑龙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》（黑人保发[2010]146号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。认真自查现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，有院领导专门管理，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话3298794；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保办对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《伊春市城镇职工医疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗保险实施细则》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。现场发放满意率调查表，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。大厅设立导诊咨询台、投诉台并有专人管理，配备绿色通道急救车、担架、轮椅等服务设施。通过一系列的用心服务，对病人满意度调查中，平均满意度在96%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据区医保部门的要求，严格审核参保患者医疗保险证、卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在25%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，病人确认后才能转给住院处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据伊春市、友好林业局医疗保险经办机构的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照《伊春市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置符合A级要求。

友好林业局职工医院

2011年11月9日

篇2：关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

**市医保局：

为贯彻*市社医字【2011】29号文件精神，响应**市医保局服务质量管理考评和分级管理的要求；现就2011自查结果作如下小结：

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。

一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系

自我院成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及租住机构，成立了以***为组长、***为副组长的领导小组，并指定***为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的政策法规，公布投诉电话***、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好计划和年终做好工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

二、医疗保险门诊病历及处方管理

我院自建院以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

三、医疗保险住院制度

在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。

四、出入院标准

在出入院方面，一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。

五、特殊检查治疗

在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。

六、药品使用

在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题。四是严格按照医保药品费用占医疗总费用的比例，坚决杜绝此类事件发生。

篇3：关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

关键词：医保机构,医保管理,定点医疗机构,管理体系

国家在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发[2012]11号)中提出,要加快健全全民医保体系,应当充分保证基本医保的基础性作用,把重点转向提升质量。医保的服务质量和健全的管理体系是分不开的,好的管理体系不仅可以控制医疗费用的急速扩张,而且可以更好的满足人们的医疗需求。在理论上,医疗保险覆盖面的扩大直到实现了全民覆盖以后,随着人们的医疗需求不断得到满足,医疗保险的费用的上涨是合理的。但是,实际的情况是这样的:首先,医疗保险的费用会随之而来不断膨胀;其次,广大参考保人的基本医疗需求负担没得到根本缓解,很多定点的医疗机构在提供相关的服务的时候出现相关的诱导、或者与参保人一起骗取医疗基金的情况。这样一来,我们要面临的问题是,医疗卫生费用的支出不断上涨,而不是民众对医疗保险制度的满意,而是某些利益集团获取利润的途径之一。

一、我国医保管理体系的现状及问题

(一)医保管理体系现状

我国医保制度改革经过近20年的实践,保障制度从无到有,覆盖范围从小到大,保障水平从低到高,成绩有目共睹。我国拥有全世界最大的医保网。到2012年底,职工医保、城镇居民医保、新农合参保人数超过13亿人。政策制度全面建立,经办服务及时跟进,确保政策执行到位,统筹层次不断提升。当前,我国的全民医保已基本实现,医保进入了一个新的发展阶段,即着重提升医保管理服务质量阶段。

目前,我国很多地区,尤其是大城市都对医保管理开展了相关探索,出台一系列文件,并取得了一定的成绩。包括机制准入规范化,还有重视过程管理,还有对定点医疗机构进行严格的资格审核等;实施日常和年度考核;先行分级管理,建立激励和约束机制;取消定点医疗机构的终身制,激活退出管理机制;用信息化手段开展医疗服务监控,把监督对象由医院延伸到医务人员等等。这些规定一定程度上对提升医保管理有推进作用,但是作用大小,笔者并未进行实地调研,不能妄下结论。但是我们从既有的法律法规文件等也可以发现一些不足之处。

(二)医保管理体系存在的问题

1. 医保机构权力有限

协议管理是对定点医疗机构管理体系当中的很重要内容。根据定点相关的协议,医保机构是有权利对定点医疗机构进行管理的。但是,其管理力度并不强,因为即使定点医疗机构出现违规行为,医保机构也不能对定点机构进行处罚。因此,医保机构主要作用只能是提供社会保险服务和暂停或解除服务协议,而不能对定点医疗机构作任何的行政处罚,这必将使其约束效力大打折扣。但是权力又是一把双刃剑,如果提高医保机构的法律地位,那其本身的监管又称为一个难题。

2. 缺乏从全方位角度出发的管理

这一点表现在两方面,首先当前的管理基本上都是侧重于公立医院的管理,对于非公立医院则没有符合其特色的管理方法。实际情况是,到2013年年底,全国共有定点医疗机构11.2万家,22543家是非公立定点医疗机构。而今后,非公立医疗机构会更多进入到医保的范围。而相比之下,非公立医疗机构比公立医疗机构在医疗价格上更灵活。所以医保机构要在对公立医院监管的基础上,适应非公立医院的发展速度和服务价格特点,在管理方法上进行相应的调整。

其次,由于在医保制度中,医院处于优势地位,患者处于劣势地位,所以管理的重心集中在定点医疗机构上,片面的强调管好定点医疗机构的重要作用,而往往容易忽略其与患者管理的有效结合。有一部分患者会主动的参与到骗保的不法行为中来,这将成为管理医疗机构的一个漏洞。医保是一个庞大的体系,任何一部分的管理都不能单独运作。

二、关于我国医保管理体系的展望

(一)完善医保相关法律法规

为了更好的对定点医疗机构进行管理,需要加快相关的立法管理工作,明确医保机构和定点机构的相关权利和义务,加强法律法规的操作性,要做到有法可依。其次,基于相关管理的规定,明确医保机构的责任,不断细化医保机构的管理的职能,建立良好的、透明的运行机制。与此同时,医保机构作为医疗服务的提供者,也是协议的一方,有义务配合医保机构的工作,通过相互之间的沟通交流,不断加强合作意识,建立合作共赢,为参保人员提供更加良好的服务。

(二)定点医疗机构的全面管理

首先,应该顺应我国医疗机构发展趋势,平衡公立和非公立定点医疗机构的管理,要做到既保证总体管理目标一致,又要从实际出发,根据各自的特色,制定更符合其发展的管理方法。其次,要在把对医疗机构的管理和对需方的管理有效的衔接在一起,使之成为一个完整的管理体系。

参考文献

[1]彭玲,王昌明等.建立医保质量管理体系的实践[M].中国卫生质量管理,2014(119):46-49.

篇4：关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

定点医院自查情况汇报材料

为贯彻落实**市人社局《关于对**市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，完善医保管理责任体系

接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、严格管理，实现就医管理规范标准

近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保 1 药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7 日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强监管，保障医疗服务质量安全

一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。

六是进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。

四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。

经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品，目录内药品备药率在60%以上。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。

我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。

五、加强系统维护，保障系统运行安全

我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。同时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参保人员住院登记信息。

总之，我院通过严格对照市人社局《基本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到A级的等级。

篇5：关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

银川市劳动和社会保障局：

根据银川市统筹城乡居民医疗保险政策规定，我院申请加入银川市统筹城乡居民医疗保险定点医院，现将我院基本情况报告如下：

一、基本情况：

宁夏阳光老年病康复专科医院是经自治区卫生厅批准成立的一所集医疗、预防、康复、保健为一体的以老年病康复为主导的二级专科医院。现业务用房建筑面积5000平方米，现设有内科，外科，妇科，癫痫病专科，中西医结合科，糖尿病专科，心脑血管专科，疼痛专科、男性功能科，老年康复科，中医科，检验科，放射科，理疗科，等科室，并有病床100张。现有职工64人，其中主任医师1名，副主任医师5名、执业医师2人，执业护士12人，主管药师2人。并购置各类大中型医疗设备13台，完全可以满足各科室临床工作需要。

二、可用资源：

我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，坚持“厚德从医，医德共济”的宗旨，发挥专家组优势，对外开展内、外科、妇科、男性科常见病、癫痫病、老年康复、临终关怀等诊疗和护理服务，突出三结合即中西医结合、高新技术和传统技术结合，治疗与康复结合，全力打造为健康需求者，尤其是老年患者全程爱心服务的品牌优势，形成了一整套自己的防治体系和治疗特色，开业至今从未发生过医疗事

故。

我院在技术力量、现有设备上能够方便患者就医，目前已开通城镇居民及城镇职工医疗保险，地理位置交通方便、管理规范有序、服务质量优良、群众满意、院内干净卫生，始终为病人提供安全、舒适、优质的服务。

三、保障措施：

加强对医保信息系统建设，建立健全统筹城乡居民医疗保险的管理协调机制，加强医疗质量管理，我院将不断改进服务水平，以广大患者为中心、以高效的治疗水平为广大患者治疗、服务。

强化科室功能建设，发挥科室功能一体化作用，严格执行银川市统筹城乡居民医疗保险有关规定，在就诊住院时，严格按照各项规章制度落实，因病施治、合理检查、合理用药。

加强和完善医疗的信息系统建设，对我院医务人员进行全方面的培训，从整体上提高信息系统管理、专业人员素质、医疗队伍建设。

加强人才培养和引进，组建一支技术精、素质高、服务好的人才团队。弘扬医德、遵纪守法，自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。

特此报告，请审批！

宁夏阳光老年病康复专科医院

篇6：关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

自接到通知，我院立即着手进行了全面的统一检查，并在各村进行了宣传，对村级卫生所的公示情况进行突击检查，同时公布了石家庄市合管中心电话，和晋州市新农合电话及我院举报投诉电话，请广大参合农民进行监督。

收到通知第二天，在前一天突击检查过后，召集村医及所长到卫生院开会，并宣读卫生局通知和石市农字（2013）2号文件，公布前一天检查结果，对部分公示不及时和未及时开展2013年补偿的卫生室进行通报，要求全部卫生室要即刻开展新农合门诊统筹补偿报销工作，不得延误、推脱，不得刁难就诊参合人员，要求大力宣传2013新农合政策，加强公示制度，畅通举报投诉渠道，不得打击报复举报人员，如有发现，一经查实，严肃处理，绝不姑息。参会所有人员表示：一定服从上级安排，确保参合人员利益。会上：我院合管中心主任再次对村级补偿情况进行分析，并出具报告，对辖区各村医疗费用进行分析，对部分费用稍高村级进行现场检查、询问。并入户调查。未发现有违规现象。

晋州市桃园中心卫生院

篇7：关于医疗保险定点医疗机构的自查报告

1 全民医保制度对定点医疗机构的影响

1.1 社会保险制度对医疗机构运行影响增强

到2011年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项医疗保险制度将覆盖城乡全体居民,参保率均将提高到90%以上。对医疗机构的一个显著影响是参保病人在医院诊疗病人中的比重增加,社会保险制度对医院经济运行效率和效益的影响程度增强。

1.2 社会保险对医疗服务行为的监控作用增强

医保机构将加强对医疗服务的监控,加强费用结算与控制,医疗行为管理与监督,增加医疗服务的透明度,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。通过实施基本药物制度,保证参保群众基本用药的可及性、安全性和有效性,“十二五”期间个人医疗费用支付比例将降低到30%以下。

1.3 社会保险对医疗机构的考核评价作用增强

新医改方案提出:探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。实行定点医疗机构分级管理制度,促进医疗服务质量提高,控制医疗费用不合理增长,保证参保人员得到合理的医疗服务,促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束和自我发展。

2 定点医疗机构社会保险服务管理能力建设的现状和存在的问题

以广州市为例,当前广州市医疗保险参保人数达678万,生育保险参保人数达375万,工伤保险参保人数达208万,全市定点医疗机构540家,二三级定点医疗机构共129家。单独设置医保管理部门(有编制部门批复)的共19家,占15%;内部设置医保管理部门(无编制部门批复)的共48家,占37%,未设置医保管理部门的共62家,占48%。广州市实行定点医疗机构信用等级管理制度,按照综合考评得分确定信用等级,全市评定“AAA”级31家、“AA”级72家、“A”级39家。“AAA”级医疗机构中,有27家设立了医保管理部门,占87%。实践证明,健全完善的医保管理组织,对充分发挥医疗保险制度优势,合理控制医疗费用,提高医疗服务质量,起到了积极有效的推进作用。当前,随着新医药卫生体制改革的推进,社会医疗保险覆盖面不断扩大,参保病人比重不断增加,新政策、新业务不断推出,医保业务迅速增加,定点医疗机构显现出在医保管理上的一些缺失与不足。

2.1 管理组织机构不健全和人员不足

受传统管理思想制约和市场经济因素影响,部分定点医疗机构对医保管理工作的重视程度不够,存在着组织机构不健全、专职管理人员不足、人员素质参差不齐和服务管理效能不高,服务管理能力建设不能适应社会医疗保险业务发展的需要。

2.2 医疗费用监控管理能力不足

医疗机构对医疗费用监控缺乏有效措施,主动控制成本力度不足。受经济利益驱动,个别医疗机构采取分解住院、降低标准收治住院等违规操作来增多住院定额人次,增加了不合理的医疗费用支付及个人负担,加剧了医、患、保之间的矛盾。违规问题被查处后,反而影响到医院经济效益和社会效益。

2.3 医务人员理解执行政策不到位

社会医疗保险是渐进式发展过程,政策规定复杂,专业性强,调整变化快,政策培训不能及时到位,医务人员难以正确理解和掌握政策规定,直接影响社会保险政策的落实。

2.4 对参保患者宣传引导力度不够

对参保群众就医政策宣传和引导不到位,参保病人对“基本医疗”期望过高,受趋贵重药品、趋大型设备和趋大型医院的就医观念影响,导致医疗消费“误区”,造成医疗费用支出增长和医疗资源浪费。

3 加强定点医疗机构服务管理能力建设的建议

3.1 建立健全管理组织机构和责任机制

二三级定点医疗机构建立与社会保险管理相适应的单独管理部门机构;设立医院社会保险管理委员会、职能部门管理办公室、临床科室等三级组织管理体系;建立院长、分管副院长、职能部门责任人、临床科室主任等四级领导责任体系。运用卫生人力资源需求法,按照年均参保病人住院人次数量,科学合理配备专职管理人员:2万人次以上,配备5~6名专职人员;1.5~2万人次,配备4~5名专职人员;1~1.5万人次,配备3~4名专职人员;0.5~1万人次,配备2~3名专职人员。

3.2 建立完善的管理制度和工作规范

实行社会保险服务管理规范化、标准化和精细化管理,建立医院、科室、医生三级服务管理工作机制和工作规范体系,将业务管理规范化落实到每个科室、每个医疗环节和每个服务流程中;建立服务质量考评标准和办法,实行服务质量定期考核制度,将考核结果与绩效考核挂钩;建立管理岗位责任制,把目标管理的总目标分解为具体的工作标准和明确的工作目标,制定具体的落实措施,使管理人员工作数量、质量、经济等指标具体化。

3.3 建立政策宣传培训工作机制

建立社会医疗保险政策的全院轮训、骨干培训、专题培训、定期培训等培训工作机制,强化培训考核效用;利用内部网络、宣传专栏、编印工作手册和印发宣传单等方法,创建政策法规学习宣传平台;建立和加强对医保联络员、监督员和宣传员队伍的培养,形成医保宣传的合力。通过加强政策宣传解释,明确参保患者的权利和义务,合理引导参保病人的就医行为。

3.4 建立考核评价体系和监督机制

建立社会保险服务管理考核评价体系,实现全程、实时的监控和考评,客观公正的评价,实行考核结果与医务人员的奖惩挂钩;建立社会保险成本管理的有效措施,实行医疗费用控制的目标管理、专家内部评审制度;实行医疗费用“一日清”制度,让病人参与到消费监督中来,提高医保消费的透明度;建立社会监督制度,建立接受投诉处理工作机制,鼓励参保人员参与监督,定期公布群众对医疗费用、医疗技术和医德医风的满意度。

摘要：随着我国新医药卫生体制改革深入推进,以及《社会保险法》的颁布实施,定点医疗机构要主动适应社会保险制度改革的需要,提高医疗服务质量,降低医疗服务成本,促进基本药物的优先选择和合理使用,控制医疗费用不合理增长。围绕提升定点医疗机构社会保险服务管理能力建设,通过分析现阶段服务管理能力建设中存在的主要问题和难点,探讨提升服务管理能力建设的途径和方法。

关键词：医疗机构,社会保险,能力建设

参考文献

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