医保定点零售管理制度

2024-05-21

医保定点零售管理制度（共12篇）

篇1：医保定点零售管理制度

定点零售药店医保管理制度

一、认真执行劳动保障，药监，物价等行政部门的相关政策规定，按时与市、县社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和义务。

二、定点零售药房主要负责人全面医疗保险管理工作，并明确一名专（兼）职人员具体负责医疗保险各项管理和协调工作。

三、建立健全药品管理制度，建立药品电脑进、销、存管理系统，规范配药行为。认真核对医疗保险卡，主动提醒告知参保人员IC卡设置密码，确保持卡安全。有效杜绝冒名持卡购药。

四、严格执行处方药和非处方药管理规定。调配处方药要严格按照审方、配方、复核等程序进行。由药师及调配员双人复核签章方可发药，并保存处方两年以上。非处方药在药师指导下配售。要尽量提供有适应方法的小药装药品，以方便参保人员购药。

五、收银人员应规范电脑操作，严格按照医保规定操作，不准以物代药，不准以医保卡套取现金，严格执行特殊病种门诊管理规定要求，确保对症用药，留存购药电脑小票，认真做好并及时接收各类信息数据，做好记录准时上报。保证医疗费用结算及时准确。

六、定点药房要遵守职业道德，优化服务，不得以医疗保险定点药店民义进行广告宣传，不得以现金，礼券及商品等形式进行促销活动。

七、严格遵守药品管理规定，不出售假冒伪劣，过期失效药品，杜绝搭车配药，以药易药等违规行为。

八、加强发票管理，主动为购药人员提供出具专用票据，严禁多开，虚开发票等违规行为。

九、加强医疗保险政策宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾。

十、凡违反本制度者，将视情节轻重进行处罚，并追究其经济，行政，法律责任。

篇2：医保定点零售管理制度

焦作市国控大药房连锁有限公司宝丰西站店

城镇基本医疗保险内部管理制度

一、目的

以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。

二、职责

1、店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。

2、执业药师药师、营业员负责医保日常操作。

三、管理制度

1、硬件要求

设立独立的医保电脑管理系统、建立清晰准确的药品进、销、存台账。在门店显著位置张贴（公示）公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。

2、人员配备及要求

2.1 门店必须配备1名以上执业药师并注册到店，确保执业药师在岗服务。

2.2 门店任命1名医疗保险管理服务员，负责协调督促执业药师及营业员规范执行医保管理制度。负责与医疗保险信息中心的对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保中心做好相应的管理工作。2.3 门店营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业药师或药师指导下提供服务。

3、管理规范

3.1 保证服务质量，为参保人员提供规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。3.2 认真履行与医保中心签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。

3.3 做好参保顾客暂缺药品缺货登记工作，记录顾客的姓名、地址、联系电话，尽快解决。3.7 每天晚上结束营业前结清当日销售，日清月结。

4、禁止行为

4.1 超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。

4.2 以滋补品、保健品或以其它物品代替药品，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品。4.3 以不正当竞争形式进行营销活动。4.4 向参保人员销售假药、劣药。

4.6 持卡人为非参保人员本人使用时不予确认持卡人身份直接给予刷卡的。4.7 发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方仍给予配药。4.8 医保中心规定的其它禁止行为。

4.9 医保专用电脑仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏等。

5、处罚

公司总部及门店加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、免职、解除劳动合同等处罚。

6、对外公示

6.1 《参保人员购药须知》（见附件一）6.3 《医保定点零售药店服务公约》（见附件二）

RQMyb01－A1

附件一：

参保人员购药须知

一、参保人员购药时出示“社会保障卡”或“医保卡”。

二、在本药店购买药品，只能使用医保个人帐户资金，不足部分应用现金支付。三、一次服务不得重复购买主要药理作用相似的药品。原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。单次配购药品费用原则上不超过200元，如确需超过200元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。

四、参保人员购买非处方药品时：常见病西药、中成药每次限1至5天用量；慢性病西药每次限2周内用量；中成药每次限1个月用量。

五、参保人员购买处方药品时：严格按照处方开具品种及数量进行销售，原则上西药、中成药处方限1至5天用量（中药汤剂处方限1至7天用量）；慢性病西药、中成药、中药汤剂处方限2周内用量；部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗等需要长期连续服用同一类药物的，可酌情限1个月内用量。处方必须由合法医疗机构执业医师开具，并有执业医师签章；处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。

RQMyb01－A1

附件二：

医保定点零售药店服务公约

1、店堂整洁，环境舒适

2、指导用药，当好参谋

3、价格合理，诚信服务

4、规范管理，保证质量

RQMyb06－A1

执业药师管理制度

一、目的

为更好发挥执业药师的作用，指导市民合理用药，特制定本制度。

二、职责做好处方审核和处方药品的登记销售记录工作。2 向参保人员提供查询和用药指导等药学服务。3 做好顾客投诉的接待、记录和处理工作，三管理概要

1、基本要求

1.1 执业药师注册证必须悬挂于营业店堂的显著位置。

1.2 执业药师在当班服务时应佩带标明其姓名、执业资格等内容的胸卡。1.3 具有一定的技能和专业知识，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。

2、处方的审核

2.1 审核处方是否为正规医疗机构处方。

2.2 审核处方书写是否完整规范，病人信息是否正确，处方有无配伍禁忌，是否超剂量，用药与诊断是否相符，有无医生签字等。遇不规范处方做好不规范处方记录。

2.3 对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改，重新签字后方可调配。

3、OTC药品的销售

参保人员购买非处方药品时，应详细了解病人的用药史，为参保人员提供用药咨询等药学服务，必要时应叮嘱病人去医院就医。

4、合理用药指导服务

当顾客有咨询需求或较大量购买某一个商品时，执业药师应主动进行用药指导指导内容应以药典或说明书为标准，指导内容应以注意事项（药物不良反应、相互作用）等为主。

5、查询和投诉

5.1 需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。

5.2 对职责范围内事件需及时处理；对职责范围外无法处理的事件，及时报店经理。必要时直接根据事件的不同报公司相关部门，做好事件的跟踪工作，及时将处理情况反馈至顾客。

RQMyb01－A1

医保操作流程与规范

一、目的

为规范参保人员合理配购药品，指导市民合理用药，特制定本制度。

二、职责店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。门店执业药师负责处方审核、其他处方药品的登记销售记录、指导合理用药工作。3 营业员负责医保的日常操作。

三、管理概要

医保定点零售药店为参保人员提供处方外配服务和非处方药品自购服务，必须遵循以下操作流程：核验→核价→帐户划扣→开票→配药→复核→资料记录留存。1 核验《社会保障卡》和外配处方

1.1 请参保人员出示《社会保障卡》认真核验，发现有伪造、涂改等情况的，应予以扣留，并与医保中心相关部门联系。

1.2 核验《社会保障卡》上性别与持卡人性别是否一致。1.3 核验《社会保障卡》上姓名和所持外配处方上姓名是否一致。

1.4 凡发现《社会保障卡》上姓名与所持外配处方上姓名不一致、《社会保障卡》上性别与持卡人性别不一致，均不得使用个人医疗帐户资金。

1.5 发现顾客为当日第二次医保购买OTC药品时，应作出评估，如顾客确需使用，应对其进行合理用药指导并记录。个人医疗帐户余额查询

2.1 凡参保人员个人医疗帐户用完之后或个人医疗帐户余额不足支付部分，应当以现金支付。因此，定点药房应当对个人医疗帐户余额进行查询。

2.2 凡参保人员个人医疗帐户己经用完或估计帐户余额不足支付本次药品费用的，定点药房应当及时告知购药人员，并根据其意愿提供服务，收取现金或予以退回处理。3 药品品种的核验

根据医保有关规定，逐一核对外配处方所列药品品种进行核验，凡不符合规定的，不予配给或请处方医师更正后配给。4 核价和帐户划扣

4.1 严格执行国家和我县药品以及医疗保险药品支付政策，准确核价。

4.2 提供处方外配服务时，应当在外配处方上注明合计价格；如外配处方的药品是通用名时，应由参保人员自由选择不同价格的同种通用名药品。

4.3 药店必须提供所购药物的明细药价和帐户划扣后余额，便于参保人员核对。

4.4 对于当日医保购买药品超过200元的顾客，需详细了解顾客情况，如确需购买，应对其进行合理用药指导并记录。5 配药

.5.1 药房必须提供与外配处方相符的药品，对处方所列药品不得擅自更改或代用。

RQMyb01－A1

.5.2 配售其他处方药品时，驻店执业药师应详细了解病人的用药史，按有关规定进行配药。5.3 药房必须确保药品质量，严禁销售和使用假药、劣药（药品法第四十八、四十九条规定）。6 复核

.6.1 处方药由执业药师依据处方详细复核，准确无误后发药。

.6.2 非处方药可由营业员依据参保人员自购药品详细复核，准确无误后发药。7 资料保留

7.1 妥善保存外配处方、处方药销售记录和其他处方药品销售记录。7.2 配购药品明细存根联按日期、发票号顺序每天装订成册，以备核查。7.3 医保文件装订成册，医保相关记录与凭证每年归档，以备核查。

RQMyb12－A1

医保门店文明服务规范

一、目的

为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度。

二、职责店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。2 营业员严格执行医保各项政策、制度规定，提供文明服务。

三、管理概要操作规范

1.1 穿公司统一的工作服、佩带药师胸卡及工号牌、仪表端正、准时上岗、不离岗、不干私活。1.2 配方做到“三查”和“三对”。

1.3 参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。

1.4 发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。

1.5 交待顾客药已配齐，按实开收据，提醒顾客核对品名规格、单位、数量、单价、金额合计。1.6 核对姓名及照片，将《社会保障卡》交还参保人员。2 便民措施

2.1 对规定照顾的病人（七十岁以上的老人、伤残军人、孕妇）可优先配药。2.2 提供必要的药学咨询服务。

2.3 提供参保人员服药用水、休息场所、健康保健知识的书报杂志。3 文明服务

3.1 热情服务，一视同仁；语气温和，态度和蔼；文明用语，保密隐私；沉着冷静，避免矛盾；照章操作，预防差错。

3.2 接处方时说：“请您稍等”、“请您出示医保卡”等。

3.3 发药时说：“药已配齐请您复核”、“对不起，此药缺货，请您留下联系电话，我们将尽快进货尽快与您联系”、“请按说明书服药，如有疑问，请与本店药师联系”等。4.服务忌语 4.1 “不知道”

4.2 “药没有，找医生重新开处方” 4.3 “我没有办法解决” 4.4 “不行”等等。

RQMyb13－A1

医保文件资料管理制度目的

为使医保定点零售药店的医保文件资料便于检索查阅，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。职责

2.1 店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。2.2 店经理指定专人负责医保文件资料管理工作。管理概要

3.1 医保文件

3.1.1 及时收集市医保办所发布的相关文件，并组织医保柜人员学习。3.1.2 及时收集公司所发布的医保工作信息。3.2 医保资料

3.2.1 按规定做好医保药品销售的有关GSP质量台帐。

3.2.2 医保销售存根联，按销售日期有序整理、装订成册，归档保存，以便查询。

3.2.3 医保外配处方药销售记录、其他处方药品销售记录、不规范处方记录、医保政策及文件学习记录等。

3.2.4 其他与医保相关的台帐记录等。3.3 整理归档

3.3.1 及时整理医保文件，长期保存。

3.3.2 医保发票存根根据财务规定年限保存，其他资料装订成册，保存二年备查。

RQMyb14－A1

计算机使用管理制度目的

为确保医保网络的正常运行，规范医保操作，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。职责

2.1 店经理全面负责指导、督促、检查医保日常工作。2.2 店经理指定专人负责用计算机的运行管理。管理概要

3.1 医保用计算机的安全管理

3.1.1 非经医保培训的人员，不得操作医保用计算机。3.1.2 不得以任何形式与互联网（上外网）相连或打游戏。3.1.3 不得接受外来的任何U盘或安装其他电脑软件。3.1.4 必须定期进行杀毒，避免电脑病毒的侵袭。3.1.5 定期做好计算机的清洁维护工作。3.2 系统故障的应急处理

3.2.1 做好医保门店网络应急预案的建立和归档工作。3.2.2 如遇信息安全突发事件必须立即联系医保中心处理。3.2.3 如遇一般电脑故障，可立即与公司信息总部联系。

3.2.4 如遇局域网发生临时故障，顾客不能使用医疗保险卡时，应耐心细致的向顾客做好解释工作。3.2.5 如果医保中心通知，需要进行网络维护、升级，则按其通知要求执行。

篇3：医保定点零售管理制度

1建立多部门联合工作组, 创新管理机制

由于零售药店的管理涉及医保、卫生、药监等多个职能部门，因此在对零售药店的医保定点准入及日常管理工作中，上海市率先建立了由市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)牵头，市商务委、市卫生局、市食品药品监督管理局以及上海医药商业行业协会、上海中药行业协会组成的联合工作组(以下简称联合工作组)制度。这一制度的引入，理顺了定点药店管理中所涉及的各职能部门之间的关系。近10年来的实践证明，各部门相互协作、相互配合、增强合力，不仅保证了定点药店扩展工作的顺利开展，也进一步加强了对定点药店的规范和管理。

在历次的定点药店扩展工作中，联合工作组坚持“合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁”的原则，合理布点，方便参保人员就近购药;注重与药品零售业的发展规划相结合，发挥连锁经营的优势;规范定点药店管理，对定点药店应具备的软硬件条件进行了明确的规定，形成了完整的定点药店医保准入和管理规范。目前，上海市已完成了11批定点药店的扩展工作，定点药店的总数达到333家，分布在全市214个街道(乡、镇)，保证每个街道(乡、镇)至少有1家定点药店，形成了覆盖全市的定点药店服务网络。

在定点药店的日常管理中, 联合工作组共同研究制定了相应的管理规范和操作程序, 在定点药店建立了一系列医保管理制度。包括处方用药管理制度、医保费用结算制度、药品价格公布制度、药师责任制度、24小时值班制度等, 规范定点药店的医保服务行为。另一方面, 建立健全考核体系, 加强考核评估, 同时加大对各类违规行为的处罚力度, 对违规的定点药店采取通报批评、追款、罚款、中止结算关系等处罚措施, 对违规情节严重的定点药店取消其医保定点资格。

2不断完善相关政策, 规范定点药店管理

随着定点药店扩展工作的逐步推进，定点药店数量逐年增加，参保人员在定点药店购药的人数、人次和费用也相应增长，随之产生了一些不规范服务、不合理购药的问题。为了引导定点药店规范经营及参保人员合理购药，医保管理部门不断完善相应政策，堵塞漏洞，采取了如下措施：

一是推行定点药店首席药师制度，明确了首席药师在药品处方审核、合理用药指导、药事咨询服务、药品分类管理、药品不良反应报告等工作中的责任，规范药事服务，指导参保人员合理用药。

二是制定定点药店医保非处方用药服务规定，对非处方药每次配售的品种和数量做了具体规定，指导定点药店规范配售药品。

三是加强定点药店配售药品次数和单次费用的管理，规定定点药店原则上每天只能向同一参保人员提供一次药品配售服务，且参保人员单次配购药品费用不超过200元，对确需再次购药或单次费用超过200元的参保人员应认真审核并做详细记录。参保人员一天购药超过2次、月累计购药超过6次或月累计费用超过800元的，医保管理部门将对其进行审核，同时暂停其医保卡在定点药店的刷卡结算功能。

四是进一步加强管理，严厉打击非法配购药品的行为。要求各定点药店必须提高认识，严格执行定点药店服务和基本医疗保险用药管理的有关规定，做到合理配售药。同时在配售药过程中，提高对不法人员非法配购药品的识别和防范能力，发现非法配购药现象，应及时向医疗保险管理部门举报。对明知是非法配购药品人员但仍给予配购药的定点药店，将严肃处理，情节严重的将中止医保结算关系。

通过上述一系列的综合管理措施，有效提升了定点药店的医保服务水平，保证了参保人员合理用药，保障了医保基金的合理支出。

3引导定点药店合理降价, 让利于民

从2003年开始，医保管理部门开始将大型开架式药店纳入医保定点，在此后的定点药店扩展工作中，在合理布点、保证质量的基础上，对其予以政策倾斜。截至2009年底，已有29家大型开架式药店纳入医保定点，占全市大型开架式药店总数的87.9%。另一方面，鼓励定点药店之间、定点药店和非定点药店之间的有序竞争，倡导定点药店合理降价，让利于民，让老百姓得实惠。

4充分发挥行业协会的作用, 加强定点药店的自律管理

篇4：医保定点零售管理制度

近年来，随着医疗保险制度改革的不断深入和参保人数的不断增加，我县医保定点零售药店的数量也逐渐增加，截至目前，全县医保定点零售药店（含诊所）总数已达94 家。与此同时，定点零售药店的刷卡销售额也逐年上升，所占的医保基金门诊支出的份额越来越大。2014年全县各定点零售药店门诊刷卡总额为1500万元，占医保基金门诊支出总额的66%。

二、存在的问题

1.有些定点零售药店没有按规定经营销售药品，搞上有政策、下有对策，存在有令不行、有禁不止现象；

2.部分药店存有选择性经营和销售现象，有利就图，无利就不销售；

3.个别药店存有侵害持卡人权益现象，搞压卡销售、超剂量销售；

4.极个别药店甚至刷卡不购药，直接为参保人员套取现金等等。

三、强化宣传，营造医保定点药店守法经营浓厚氛围

广泛宣传湖北省人社厅《关于在全省集中开展打击医保欺诈专项行动的通知》以及市人社局《关于进一步加强定点零售药店服务行为监管的通知》这两个文件，营造广大医保定点零售药店自觉守法经营浓厚氛围。

1.增强倍加珍惜定点资格意识。“定点”是一种资质。获得这一资质需要满足很多条件，这些条件就是一把尺子，进门前要衡量，进门后还要不断接受衡量。任何一家定点零售药店一旦丢掉了定点资格，重新获取的难度可想而知。因此，各药店增强危机意识，倍加珍惜来之不易的定点资格。

2.明确知晓《通知》各项规定。一是明确定点零售药店社保卡支付范围。《通知》明确规定定点零售药店支付范围是：药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。各定点零售药店在医保刷卡服务中应严格执行支付范围的有关规定，不得摆放支付范围外的商品，不得违规刷卡。二是明确违规操作行为。定点零售药店有下列情形之一的，暂停医保服务进行整改，暂停期限至少3个月：（1）摆放支付范围外商品的；（2）无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务的，或拒绝提供医保刷卡结算凭证的，或刷卡明细与实际不符的，或为非定点单位提供医保结算服务的；（3）营业时间内无药师在岗的；（4）不明码标价售药的；（5）对医保人员刷卡购药实行加价出售的；（6）违反物价、药监等部门规定并被查处的。三是一定不要碰触“带电高压线”。《通知》规定：定点零售药店有下列情形之一的，中止医保服务协议，取消定点资格，且3年内不受理定点资格的申报。

四、严格要求，诚信经营，努力提供质优价廉的购药服务

1.把好医保政策关。要及时学习并掌握医保政策，并在第一时间告知所有的服务员工，严格执行与县医保局签订的服务协议，切实做到医保政策执行不走样。

2.把好药品质量关。对一个企业来说质量就是生命，对一个药店来说质量就是声誉，就是财源，要规范进货渠道，实施效期管理，真正做到对药品质量负责，对参保人员负责。

3.把好物价政策关。不管是参保人员还是一般顾客，无论是紧缺药品还是平销药品，无论是刷卡购药还是现金买药，都要一视同仁，童叟无欺，做到一店无二价。

4.把好服务质量关，要坚持服务参保人员的经营宗旨，积极探索服务的新途径、新办法，要在一个更高层面上为参保人员搞好服务，做到诚信经营，诚信服务，真正做到让政府满意，让参保人员满意，让社会满意，塑造好医疗保险良好的服务形象。

5.把好信息安全关，对医保定点药店信息管理系统要加强管理维护，安排专人操作，严禁在电脑上玩游戏等与日常医保刷卡服务无关的工作。我县医保信息管理系统已与市社保信息管理系统并网运行，新的系统庞大复杂，安全性、保密性要求更高。因此，一旦发生不能及时联网刷卡及相关的重大情况，要及时与信息中心管理人员联系，以便及时排查和解决问题，方便参保职工购药服务。

五、依法监管，综合施策，全力提升医保定点药店管理水平

1.堅持依法监管。灵活采用举办广场宣传咨询、与新闻媒体合作、网站开辟宣传专栏、“送法进药店”、编印《政策法规摘编及实务指南》免费发放等形式，广泛开展医疗保险法律法规宣传。大力推行阳光医保，规范医保监管行为，做到有法必依、依法治医，切实提高依法监管水平。

2.多措强化稽查。县医保局要抽调精干力量，组成专门稽查队伍，落实稽查责任，分片包干负责。要健全完善稽查制度，做到“六有”，即有计划、有行动、有通报、有反馈、有整改、有结果。要加大暗访的频度和力度，采取聘请社会义务督查员等多种形式开展暗访稽查。要设立举报电话和举报信箱，充分利用社会公众参与监督的渠道，形成全方位、立体式的稽查监督网络。要进一步加大信息化监管投入，逐步建成覆盖全县医保定点零售药店的监管网络，努力实现网络全覆盖，监管无盲区。要重点查处一批违规药店，情节严重的将取消医保定点资格。

3.建立健全制度和机制。进一步完善定点零售药店准入退出机制，凡被取消医保定点资格的药店，3年内不得重新申报；变更地址、名称的，必须先到我局备案、报批。完善信息分析制度，用好医保数据挖掘系统软件，重点分析押卡平卡、突击开药等刷卡流量，及时发现违规行为。建立医保定点零售药店违规处罚关联机制。建立定点零售药店实时监控机制，借鉴外地经验做法，逐步在所有医保定点药店安装监控摄像头，对药店的经营服务行为进行实时动态监控。建立定点零售药店之间相互监督机制，维护正常市场秩序。

篇5：医保定点零售药店申请55

xxx药店是经市药监局、工商局批准成立的，合法经营药品的零售药店，位于xxxxx号，经营面积为xx平方米，经营品种有800多种药品，负责人xxx，QQ：xxxxxx，电话：xxxxx，有多年的药店零售工作经验，从业人员xxxxxxxxx持有药剂师证。

药店于xx年xx月开业，为方便矿务局职工购药的需求，现申请矿务局基本医疗保险定点、零售药店。请给予批准。

xxxx药店

篇6：医保定点零售管理制度

一、不准经营日用品、生活用品、农用电器、健身器材等；

二、不准刷卡销售医疗保险药品目录以外的药品、医疗器械、保健品等；

三、不准销售假冒、伪劣、过期药品；

四、不准出现刷卡购药价格高于现金购药价格的现象；

五、不准在医保刷卡购药中串换药品；

六、不准持卡大额异常购药，持异常卡购药；

七、不准划卡时变相提醒取现金或虚开发票；

八、不准故障计算机带病工作；

九、不准为非定点药品提供刷卡结算；

篇7：医保定点零售管理制度

拟稿人：宁平

核稿：许萱电话：22341 签发：殷生明

主送单位：局属各单位

抄送单位：各定点零售药店，中铁二十一局，铁通甘肃、宁夏分公司，兰渝铁路公司，兰新铁路公司(甘青)筹备组，银川铁路办事处，各铁路公司(筹备组)，局纪委、工会、团委，局内各单位，各工程指挥部。

报文：关于规范定点零售药店医保刷卡购药有关问题的通知为了方便参保职工就医购药，近年来路局不断扩大我局医疗保险定点零售药店范围，截至目前，全局医疗保险定点零售药店共有58家，分布在局管内甘肃、宁夏两省区的14个地区，全部实现宽带联网，参保人员可持医疗保险IC卡在各定点零售药店充值，直接刷卡购药。

近期发现有部分定点零售药店不仅刷卡不规范，而且还改变医保个人账户的资金用途，用医保卡以药调换化妆品、生活用品等，严重违反了医疗保险政策规定，造成了医保基金流失，同时也损害了参保人员的利益，造成了不良影响。为了规范参保人员和定点零售药店医保刷卡购药，特做以下规定：

一、参保人员和各定点零售药店必须严格执行医疗保险规定，不允许使用医保卡以药易物、换配化妆品、生活用品、食品、家用电器等非药品。

二、定点零售药店计算机必须与医保刷卡计算机系统内药品名称、价格保持一致；刷卡购药时录入的药品名称也必须与所购药品名称一致，不允许以药易药。

三、凡在定点零售药店一次刷卡购药金额在500元以上的，刷卡者应主动出示和提供本人身份证件，药店营业人员要记录刷卡人的姓名、证件号码、工作单位和联系电话等相关资料。对不配合定点药店查验工作的，药店有权拒绝刷卡。

参保人员和定点零售药店应认真遵守以上相关规定，出现违规刷卡行为，将予以严肃处理。请各参保单位和定点零售药店认真做好宣传和解释工作，加强参保人员和药店营业人员的自律性，杜绝违规刷卡行为的发生。

社保医疗电[2010]4号

兰州铁路局社会保险管理处

篇8：医保定点零售管理制度

重新修订定点零售药店协议。今年泉州市医保中心在原有《城镇职工基本医疗保险定点零售药店协议》 (2008版) 的基础上对协议文本进行重新修订。为了做好协议修订工作, 泉州市医保中心多次召开各级医保经办机构、定点零售药店座谈会, 将协议条款由原来的24条增加至31条, 协议条款更为细化, 对应违规行为制定了相应处罚措施, 为经办机构加强对定点零售药店的管理提供了依据。

强化和完善定点零售药店常态化管理的基础工作。一是对医保定点零售药店公开常态化管理的具体工作内容, 将相关管理措施直观体现在违规扣分、处罚拒付两张表格中;二是加强对本市三大医药批发企业及一些医药连锁企业的医保目录药品流通情况的调查, 摸清本市流通的医保目录内药品底数, 加强医保备药率检查, 检查工作每周不少于两次, 检查人员和被检查定点零售药店的名单通过计算机随机抽取产生, 检查期间检查人员须关闭通讯设备并交由市医保中心人秘科集中管理。检查过程中, 检查人员互相监督, 检查结果次日录入管理系统, 泉州市医保中心人秘科负责整个检查工作过程的监督, 并协调处理被检查对象相关投诉。

充分利用信息化手段加强管理。开发定点零售药店常态化管理信息系统, 将定点零售药店收费终端的IP地址、社保PSAM卡、收费员三者进行捆绑, 防止定点零售药店因违规被暂停定点服务后, 通过其他连锁药店或电脑终端进行刷卡结算;同时, 建立12分制考核制的动态管控机制, 对每一分值的处罚措施 (暂停或注销医保定点服务) 均可即时实施、期满即时解除处罚 (启用恢复医保定点服务) 。

篇9：医保定点药店成超市

浙江衢州的吕先生因为咳嗽去该市一家医保定点药店买药时，却意外发现了药店除了卖药，还卖米、面、油等生活用品，而且还都可用医保卡支付。药店咋成超市了？吕先生问了一句，但是店员却暗示他这种做法如今在各个药店都很普遍。吕先生看到的只是近年来全国各地医保卡滥用情况的冰山一角。

2011年以来，黑龙江、安徽、湖南、河北等省份陆续曝光有医保定点药店出售医保支付范围以外的食品、保健品和生活用品。令人奇怪的是，这种明显的违规行为却被大多数人们接受。其中，来自广州的金女士的说法代表了很多人的观点：“医保卡里的钱是扣自己工资的，取也取不出来，不花也浪费了，还不如去药店买点儿生活用品。”而青岛新闻网“您是否支持刷卡购买其他生活用品”的调查显示，超过70%的网民选择了支持，理由主要是医保卡里的钱属于个人，政府不应该限制用途。

与其他地区将医保个人账户和医保卡绑定不同，北京市为每个参保人准备了一张医保卡和一个医保存折，其中医保卡不存钱，只用于看病，而医保存折与个人账户挂钩，每个月可以收到来自社保局划拨的钱款，可以在银行取现，也可以在定点医疗机构和药店消费。一定程度上减少了持卡人把药店当超市的情况。

市民担心医保金不用作废

据调查发现，另一些人急着刷医保卡消费源于对医保政策的误解：不少人担心跨年后医保卡中的余额将被清零。北京市丰台区的刘先生发现自己在年前和年后去同一家医院看病时排队人数明显不同，背后原因竟是很多人想趁着年前“多开些药存起来，以免来年医保余额清零”。

实际上，医保卡中的余额指的是基础医疗保险中的个人账户余额，是可以跨年累计的。不能累计的是医保基金的起付标准。比如北京市规定起付金为1300元，一年内超过1300元的部分可以享受一定比例的报销。但是第二年将重新开始计算。因此，每年11月开始，人们扎堆开药，为的就是充分利用已经花掉的“医保门槛钱”。

“三不管地带”成药店牟利点

“药店卖生活用品肯定是不符合规定的，但是目前这一块的监管难度非常大。”中华医学会医疗保险分会教授蔡仁华介绍。

据了解，对于医保定点药店的监管主要涉及医保中心、药监、工商三部门，相互限制。据丰台区工商局工作人员介绍，目前没有明确的规定限制药店出售药品以外的其他商品。而定点药店在向医保中心“报账”时则是提供一份总体账目，不会具体到每笔交易。因此，很难监管到药店接受医保卡支付日用品的行为。

近年来，陆续有城市出台具体规定限制滥用医保卡，相关部门专家提醒，尽管医保卡中的钱属个人，但仍需慎用“救命钱”。蔡仁华教授解释，个人缴纳的医保金额是经过严密测算的，每个人医保个人账户的钱实际是一定时间内的一种“包干”，用完就没有了。

篇10：医保定点药店管理制度

1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

三、严格大药房工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

四、做好药品的分类管理工作

严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

六、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

篇11：医保定点药店内部管理制度

二、药品货柜上安装的柜门应完好，取用商品后应及时关好，以防止异物、灰尘、老鼠或其它动物进入造成药品和其它商品污染。

三、所有人员要注意养成良好的卫生习惯，注意个人卫生，做到勤洗澡、勤理发、勤修指甲、勤洗手，工作服应勤洗勤换，保持整洁。

四、直接接触药品的人员每年必须进行一次健康检查，健康检查资料要保管两年以上，留存备查。

篇12：定点医疗机构医保管理制度

1、医疗保险管理制度

2、医保工作制度及管理措施

3、医保工作定期总结分析制度

4、医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

（一）机构管理

1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住 1

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5．出院带药严格按规定执行。

（三）药房管理制度

1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（四）财务管理制度

1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由 2

医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。

3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。

7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就 4

开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。

（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。

（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。

（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住 5

院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：

（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。

（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

7、医疗保险管理奖惩管理办法：

为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：

一、奖励

履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。

二、惩处

（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。