工伤康复定点医疗机构申请书

2024-05-09

工伤康复定点医疗机构申请书（共12篇）

篇1：工伤康复定点医疗机构申请书

工伤康复定点医疗机构申请书

尊敬的社保局领导同志，您好：

XX医院康复医学科成立于2008年初，是祖国传统医学和现代新兴康复医疗技术不断发展融合的院内临床重点学科，拥有5楼病房区和6楼1000平米宽敞明亮的治疗大厅及90平米的残疾儿童康复治疗室，设置床位30张，实际开放床位40张，康复医师7人，其中高级职称1人，中级以上职称4人，初级职称2人，合理的医师梯队已明确形成。护士团队10人，均为主管护师以上职称，临床护理工作经验丰富。康复治疗师共6人，涉及PT、OT、ST、理疗等康复治疗领域。目前现有治疗手段及器械包括：最新投入使用的现代化高压氧舱、冲击波治疗仪（针对骨系统慢性疼痛及骨折迟缓愈合）、中药蒸汽治疗、针灸、药疗、蜡疗、超短波、牵引、等速肌力训练、肩梯、股四头肌训练仪、踝关节训练仪、关节松动训练、减重训练系统、电动站立床、牵引功能网架、作业治疗、PT/OP训练、平衡杆、上下阶梯（双向）、作业功能桌等一系列运动训练、器械训练等康复仪器。经过8年多的发展，我院康复医学科已经成为本市及周边地区较为规范的专业康复机构。目前，该科主要开展有运动系统疾患、神经系统疾患等多种方向的康复治疗，能够为工伤康复职工提供专科技术服务，并开展康复评定、运动治疗、作业治疗等各项康复医疗项目。康复科所属的XX医院也是一所老牌三级综合性医疗机构，内、外科均能开展各种高、精、尖的治疗及手术，能对康复医学科给予最大的临床支持与保障，为工伤患者提供从急救到康复治疗一体化、无缝隙连接的专业医疗服务。院领导多次在院级重要会议中提出，下一步，将在康复医学科投入大量的人、财、物，添加先进的康复治疗器械，启动“送出去，请进来”的人才培养计划，积极申请工伤康复定点医疗机构，为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复、心理康复，最大限度地恢复和提高其身体功能以及生活自理能力、劳动能力，让其能回归社会及工作岗位。

综上，为贯彻落实国家康复医学公共卫生服务项目，做好全市工伤意外后续康复工作，为社会、企业、伤残职工排忧解难，我科特申请工伤康复定点医疗机构，望予以批准。请领导审批为盼！谢谢！

XX医院康复医学科

2016年8月

篇2：工伤康复定点医疗机构申请书

单位名称申请日期

赤峰市人力资源和社会保障局印制

填写说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、旗县区人力资源和社会保障行政部门负责申报材料的初审并签署意见。

六、医疗机构向劳动保障行政部门提交本申请书时，需附以下材料： 1．执业许可证、营业执照副本复印件； 2．大型医疗仪器设备清单；

3．上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。4．符合医疗服务机构评审标准的证明材料；

5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．医疗机构内部设立工伤保险服务部门及专职管理人员情况； 7.人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

篇3：工伤康复定点医疗机构申请书

配置机构服务协议

甲方：赤峰市社会保险事业管理局

乙方：

为了落实《工伤保险条例》的有关规定，加强工伤保险辅助器具配置管理工作，切实保障工作职工获得质量合格辅助器具产品和良好服务，根据《内蒙古自治区工伤职工配置辅助器具管理办法》，由甲方确定乙方为工伤保险定点辅助器具配置服务单位，双方就辅助器具配置事宜在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家、自治区有关规定，自觉遵守《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、辅助器具配置国家标准和工伤保险管理的各项规定。

第二条甲乙双方有权利向对方提出合理化建议；检举和投诉对方工作人员的违法、违规行为。

第三条乙方应严格遵守国家有关法律法规和相关技术标准，及时向甲方提供辅助器具新的国家及行业标准，向工伤人员提供的辅助器具应达到国家标准或行业标准。

第四条乙方依据国家有关法律、法规和工伤保险的各项规定及本协议加强内部管理，制定开展辅助器具配置服务的相应措施，为甲方工伤人员提供方便；乙方应配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好服务工作，有责任为甲方提供与辅助器具配置有关的材料和数据；甲方如需查看辅助器具配置相关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第五条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的工伤职工名单、工伤人员所在单位等有关材料，按本协议的规定向乙方拨付应由

甲方提供的辅助器具配置费用，及时向乙方通报辅助器具配置政策及管理制度的变化情况。

第六条乙方企业法人营业执照（事业单位法人证书）、组织机构代码证、人员职业技能证书等与辅助器具配置资质有关的材料发生变化的，应及时向甲方提供。

协议执行期间，乙方的名称、法定代表人等发生变化，应及时通知甲方重新签订变更协议。

第七条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点辅助器具配置机构标牌，设置“工伤保险宣传栏”，将工伤保险的主要政策规定和服务项目向工伤人员公布。

第二章辅助器具项目管理

第八条乙方应本着“以热心为伤残人员服务为中心”的服务原则，热心为工伤人员服务。工伤人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认证查实，如情况属实，应按照有关规定严肃处理。

第九条凡甲方工伤职工到乙方安装、更换辅助器具，须持有甲方出具《赤峰市工伤职工配置辅助器具申请表》，按表中明确的配置项目和配置标准给工伤人员安装、配置。未经甲方许可乙方不得到第三方安装。

未经甲方允许，乙方擅自为工伤人员提供辅助器具配置或超出规定标准配置，甲方不予支付所发生的费用。

第十条乙方在向患者提供配置服务时，应认真进行身份和证件识别。如因凭无效证件领取了辅助器具所发生的费用，甲方不予支付。乙方识别发现身份不符的，应拒绝向其提供服务并及时通知甲方，凭无效证件为他人配置辅助器具所发生的费用，甲方不予支付。

第十一条乙方凭《赤峰市工伤职工配置辅助器具申请表》，取样后安装型号及价格等相关信息资料及时以书面方式通知甲方，甲方确认后，乙方应严格按甲方确认的标准及时为工伤人员配置辅助器具，并提供工伤工作职工配置辅助器具的证明及费用明细单。

乙方可根据工伤人员配置辅助器具具体情况向甲方提出改进辅助器具配置的合理化建议。乙方如果遇到疑难病例，应及时与

甲方联系，商议解决办法。乙方根据工伤人员情况，确实需要超项目或超标准配置辅助器具，应将特殊情况报经甲方审批同意后方可配置，非经审批的，甲方不予支幅超标准部分的费用。

第十二条乙方应按照与甲方商定的型号为工伤人员安装配置辅助器具，不得随意改变安装型号、提高价格，如发生此类情况，甲方不予支付超出股规限额的任何费用。

第十三条工伤人员应配置辅助器具但不愿配置而要求支持付现金的，乙方应予以制止并在拒绝支付的同时，及时通知甲方。

第十四条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或串通工伤人员骗取工伤保险基金的，在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方有权向司法机关举报。

第十五条乙方应免费为甲方安装假肢矫形器人员提供与装配假肢和矫形器具相关的检查、康复训练、功能评定服务。让患者满意，并由工伤人员签字认可，在交付使用时填写产品合格证和保修卡期限。

第十六条乙方制作配置的假肢矫形器和辅助器具，在保修期内免费更换维修(易损件除外)，享受终生免费调试。乙方所配置的辅助器具因质量问题造成损坏的，由乙方负责免费维修、更换，并承担由此造成工伤职工新伤害部位的医疗费用及相应责任。

第十七条乙方为工伤人员提供的辅助器具出现假冒、伪劣产品是，配置辅助器具所产生的费用甲方不予支付，并向工伤行政及有关管理部门举报。

第十八条乙方应及时为配置辅助器具工伤人员建立病例、配置档案，档案内容包括：甲方出具给乙方的工伤人员辅助器具配置确认表、伤残职工姓名、地址、联系方式、安装辅助器具部位及型号、安装日期、费用金额等情况。配置记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。

第十九条甲方可随时对乙方为工伤人员配置的辅助器具进行

抽查，对乙方提供的产品质量和服务进行考核。乙方应向甲方提供配置项目的有关资料，包括器具产地、产品性能、联系方式等信息，乙方应充分予以配合。

第二十条乙方应按照协议向工伤人员提供辅助器具配置服务，接受甲方的监督和检查，如乙方不按本协议提供服务，甲方可单方面解除协议。

第三章费用给付

第二十一条甲乙双方应严格执行内蒙古自治区劳动保障行政部门制定的工伤保险辅助器具费用限额的规定。

第二十二条在工伤保险辅助器具配置管理有关规定尚未出台前，甲乙双方可就辅助器具项目、型号、价格等进行协商；就辅助器具使用年限、装配训练时间等进行明确，并以附件形式对协议进行补充。

第二十三条乙方有下列行为之一的，甲方不予支付费用，由乙方自行承担：

一、未经甲方润需，擅自改变型号为工伤人员提供辅助器具配置，以及超出标准配置；

二、为凭无效证件或证件身份不符的工伤人员提供辅助器具配置；

三、违反物价政策，所售辅助器具价格高于国家或自治区级定价的，差额部分甲方不予支付；

四、超出辅助器具配置限额的不予支付；

五、提供不合格辅助具造成工伤人员伤残事故，事故费及后

遗症所发生的医疗费用由乙方承担，甲方不予支付。

六、服务质量、产品质量不符合有关规定；

七、不提供售后服务。

第二十四条工伤人员配置辅助器具，其价格不包含工伤人员的交通费、住宿费、伙食费等费用。

第二十五条乙方按月（人次、季）将有工伤人员本人签字认可的辅助器具配置费用及清单等资料报甲方，甲方对乙方开具的费用清单、发票等进行审核后，通过转帐方式向乙方拨付费用。根据需要可将费用的10%留任保证金，根据考核审定结果决定返还保证金的额度，考核合格的，全额返还。保证金最迟于年底前结清。

第二十六条甲方如无正当理由不按时足额结算费用的，乙方可提请劳动保障行政部门责令甲方限期改正，也可单方面解除工伤保险辅助器具配置服务协议，但乙方对原已配置的辅助器具要按规定继续履行维修、更换和调试义务。

第四章附则

第二十七条本协议有效期自2016年1月1日至2016年12月31日止。

第二十八条协议执行期间，国家、自治区等相应规定有调整的，甲乙双方按照新规定修改协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第二十九条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前一个月通知对方，协议期满前一个月，可以续签本协议。

第三十条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文进行补充，甲乙双方已经确认的初充事宜，效力与本协议相同。

第三十一条本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：赤峰市社会保险事业管理局代表人：联系电话：地址：

年月日

乙方：（签章）代表人：（签章）开户银行：银行帐号：联系电话：地址：

篇4：工伤康复定点医疗机构申请书

(二)工伤职工因伤情需到统筹地区外治疗的，由诊治医疗机构提出报经办机构批准，用人单位按本单位因公出差的标准报销交通、食宿费。

(三)工伤职工需暂停工作接受治疗的，可享受最多24个月的停工留薪期待遇，12个月以内的由定点医疗机构确认，12―24个月的由诊治医疗机构提出报所在统筹地区劳动能力鉴定委员会审核确认，停工留薪期内工伤职工原工资福利待遇不变，由用人单位按月支付。

篇5：工伤康复定点医疗机构申请书

**县中医医院

四川省脑瘫项目康复定点机构评估组：

根据四川省残联《关于开展脑瘫项目康复定点机构服务质量评估的通知》（川残办[2014]156号）文件，我院对照文件要求，认真开展了脑瘫康复训练项目服务质量自评，现将自评情况汇报如下：

一、机构建设(自评得分：28分)

（一）资质（5分）

**县中医医院是国家二级甲等中医医院，是集医疗、教学、科研、预防、保健、养生康复为一体，是四川省第二中医医院指导医院、四川省八一康复中心指导医院、**市肛肠医院指导医院，**卫校定点实习医院。

医院现有专业技术人员110人，其中正高职称1人，副高职称5人，中级职称29人。医院一期占地面积5.25亩，业务用房6000多平米，二期规划用地30多亩，目前开放床位120张。开设特色科室：康复科（四川省中医重点专科、**市中医重点专科）、老年病科（**市中医重点专科）、骨伤科（**市中医重点专科）、肛肠科、内科、外科等。其中承担小儿脑瘫康复的康复科是四川省中医重点专科，现在承担一项省级科研项目中西医结合治疗小儿脑瘫临床观察。

经上级卫生行政主管部门审批登记，具备开展儿童康复工作的执业资质。

（二）规模与场地（14分）

1.我院脑瘫儿童康复训练场所使用面积500㎡，设有运动治疗室，面积：34.56㎡；作业治疗室，面积：17.28㎡；言语治疗室，面积：17.28㎡；感觉统合治疗室，面积：34.56㎡；传统治疗室，面积：17.28㎡；康复评定室，面积：17.28㎡；评估室，面积：17.28㎡；培训室，面积：17.28㎡；咨询室，面积：17.28㎡。

2.我院脑瘫儿童康复环境干净优美、布局合理、光线明亮、整洁卫生；建有电梯，过道等无障碍设施；配备了消防设施等安全设备。

(三)设备配置（9分）

1.运动治疗室：配备了儿童PT垫、2010款助行器（可调）、Bobath球、系列砂袋、系列哑铃、肋木、摇滚跷跷板、体操球予抛接球、楔形垫等。

2.作业治疗室：配置了可调式沙磨及附件（可叠层）、可调式木钉板、分指板、上螺丝、手功能组合训练箱、几何插板、木钉板、模拟作业工具、手指阶梯、套圈板、铁棍插板、音叉、可调式OT桌、多功能康复矫正椅（A/B）等。

3.言语治疗室：配置了言语训练卡片、压舌板、吸舌器、数码调制宽频CD训练音乐光碟、言语训练实物、言语训练图片、言语训练记录本、非语言交流用字画板等。

4感觉统合治疗室：配置了楔形垫、训练阶梯、站立架、平行杠、2010款助行器（可调）、滚筒、Bobath球、系列砂袋、系列哑铃、力量训练带、肋木、液压踏步训练器、摇滚跷跷板等。

5.评定量表：有物理治疗和作业治疗的相关评定量表和工具，包括脑瘫日常生活活动能力（ADL）评价表，脑瘫儿童综合功能评定表，粗大运动功能测评（GMFM-66& GMFM-88）,康复训练13项评估表，Fugl-Meyer运动功能评分法，Berg平衡量表，PALCI量表。

篇6：定点医疗机构申请书

2、《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件;

3、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件;

4、药品监督和物价管理部门监督检查合格的证明材料;

篇7：工伤康复治疗申请流程

【办结时间】：15个工作日

【咨询电话】：0769-12333

篇8：上海工伤康复如何申请

一、开展工伤康复工作有哪些意义和目的?

建立健全工伤预防、工伤补偿和工伤康复三位一体的工伤保险体系，是我国工伤保险制度发展的要求。工伤康复是通过运用康复技术和服务设施尽可能恢复和提高工伤人员的肌体功能、生活自理能力和职业劳动能力，从而更好的促进工伤人员全面回归社会和重返工作岗位。制定《上海市工伤康复管理试行意见》(以下称《试行意见》)，对规范本市工伤康复管理工作，促进工伤康复事业发展，切实保障工伤人员的合法权益具有重要的意义。

二、哪些对象属于《试行意见》适用范围?

符合《上海市工伤保险实施办法》(以下称《实施办法》)和《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》(以下称《综合保险》)规定的参保范围，经人力资源社会保障行政部门认定为工伤或视同工伤后，在停工留薪期内经确认具有康复价值，需要进行住院康复治疗的工伤人员。

三、目前哪些工伤病种列入了本市工伤康复范围?

本市的工伤康复范围，按照原劳动保障部《工伤康复诊疗规范(试行)》规定执行，具体工伤病种为：-脑损伤、脑卒中、持续性植物状态、脊柱性脊髓损伤、周围神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节及软组织损伤、烧伤等十种。

四、如何办理住院工伤康复申请手续?

工伤人员经治疗伤病情相对稳定存在残疾或身体功能障碍，在停工留薪期内需要住院工伤康复的，由用人单位、工伤人员或其直系亲属向用人单位所在地的区、县劳动能力鉴定委员会(以下称劳鉴委)提出住院工伤康复申请，并提供以下相关材料：

(一)填写完整的《住院工伤康复申请表》;

(二)工伤认定书原件和复印件;

(三)医疗机构出具的医疗诊断证明原件和复印件。

五、确认工伤住院康复对象需要经过哪些流程?

区、县劳鉴委受理住院工伤康复申请后，在对材料进行初审的基础上报市劳鉴委。市劳鉴委应当自受理申请之日起15日内，委托市劳动能力鉴定中心组织工伤康复医学专家对工伤人员是否具有康复价值进行评估，出具《住院工伤康复确认意见》并及时送达申请住院工伤康复的用人单位、工伤人员或者其直系亲属和工伤康复定点机构。情况特殊的，作出确认意见的时限可以延长15日。

六、本市对住院工伤康复服务项目有哪些规定?

本市住院工伤康复服务项目按照原劳动保障部《工伤康复诊疗规范(试行)》、《工伤康复服务项目(试行)》，以及经市卫生行政部门许可、市物价部门核定的《关于规范和调整本市临床诊疗类医疗服务价格的通知》(沪价费[]002号)的规定执行。

七、工伤人员在住院康复期间可以享受哪些待遇?

工伤康复对象在住院工伤康复期间，按照《实施办法》的规定享受停工留薪期待遇、住院伙食补贴以及经批准转往外省市进行住院工伤康复的交通食宿费。停工留薪期满工伤康复计划尚未完成的，继续享受停工留薪期待遇至工伤康复计划完成。

八、工伤人员发生的住院工伤康复费用由谁承担?

经市劳鉴委确认具有康复价值的工伤人员，在工伤康复期间发生的符合《实施办法》和《试行意见》规定的工伤康复费用，除按照本市规定由基本医疗保险基金承担的外，其余由工伤保险基金或综合保险基金支付。其中应当参加而未参加工伤保险或综合保险，或未按规定缴纳工伤保险费或综合保险费的用人单位的工伤人员，其住院工伤康复期间的工伤保险待遇，由用人单位按照《实施办法》和《试行意见》的规定支付。

1.在上海市住院的工伤康复申请流程

2.工伤康复治疗申请流程

3.深圳工伤职工康复器具更新或维修申请指南

4.广东东莞市工伤康复申请程序流程

5.上海工伤待遇申请流程与办法

6.工伤康复费用由谁来支付

7.工伤康复医疗待遇申领办法

8.如何办理上海工伤鉴定手续?

9.南昌工伤赔偿标准：工伤医疗、康复的其他待遇

篇9：定点医疗申请书

申请单位：

申请日期：

息烽县新型农村合作医疗管理中心印制

填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件(人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号);

4、内部管理各项规章制度;

5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单;

6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供盘片);

篇10：工伤康复定点医疗机构申请书

尊敬的市合管中心领导：

你们好！

我是武庙乡xx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向市合管中心提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在市卫生局、乡卫生院的正确引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加公共卫生服务项目的初级保健，宣传预防保健、康复科普知识及重点人群的随访、预防接种等；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。特向市新型农村合作医疗管理中心提出申请。望批准为感！

申请人：xxx

申请单位：简阳市xx乡xx村卫生室