显微神经血管减压术

显微神经血管减压术（精选八篇）

显微神经血管减压术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年10月～2010年8月在我院行面神经显微血管减压术的原发性面肌痉挛患者60例,其中男性36例,女性24例;年龄29～57岁,平均年龄43岁。所有患者均表现为反复发作的面部肌肉无痛性抽动,且经头颅MRI或CT扫描排除颅内占位性病变;术前均无高血压病、糖尿病以及其它神经系统疾病,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 麻醉方法

入室后开放静脉,给予阿托品0.5mg。监测心电图、血压、脉搏、呼吸次数、SpO2。面罩吸纯氧5min后全麻诱导:咪唑安定0.02～0.05mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,舒芬太尼0.2μΜg/kg,罗库溴胺0.6mg/kg。插入气管导管,行机械通气,维持PETCO235～45mmHg。将全部患者随机分为两组,S组和P组各30例,分别给予不同的麻醉维持用药:S组使用2%～4%七氟烷复合雷米芬太尼0.15～0.3μΜg/kg/min;P组使用丙泊酚4～8mg/kg/h复合雷米芬太尼0.15～0.3μg/kg/min。术中间断追加罗库溴胺0.2～0.4mg/kg维持肌松。术毕给予托烷司琼5mg止吐,阿托品1mg、新斯的明2mg拮抗肌松药。待患者清醒,呼之能应,吞咽反射活跃,肌力、呼吸恢复正常,即拔除气管导管,吸氧观察10min,SpO2无降低后安返病房。

1.3 手术方法

患者取健侧卧位,头部自然下垂15°,并向健侧旋转10°。手术野头皮下注射0.5%罗哌卡因加1:200 000肾上腺素盐水,行局部浸润麻醉。在耳后发际内以乳突切迹为中点作一长约5cm的纵切口,切除部分枕骨形成直径约2cm的圆形骨窗,在距横窦和乙状窦边缘3～5mm处倒L形切开硬脑膜。显微镜下缓慢排放脑脊液,轻柔牵拉小脑,充分显露后组颅神经,明确面神经根部出脑干处,并在此区域寻找到责任血管。仔细将血管襻从神经上游离,解除压迫,选择合适的Teflon棉团垫在责任血管与面神经根及脑干之间,阻挡移开的血管襻回到原位,确定减压有效后分层关闭切口。

1.4 监测指标

分别监测术前血压、术后6h和24h平均血压(MAP),术毕拔管时间和意识恢复时间,术后6h和24h患者舒适度评分、疼痛程度评分,以及术后24h发生不良反应的状况。

1.5 统计学分析

采用SPSS10.0版软件包进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示,比较采用配对t检验;计数资料比较采用χ[2]检验。P<0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 一般资料各项指标两组比较

两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者拔管时间、意识恢复时间、平均血压、舒适度评分和疼痛程度评分测评结果

注:*与S组比较,P<0.05;a与术后6h比较,P<0.05

见表1。

P组术毕拔管时间和意识恢复时间均短于S组,两组比较差异有显著意义(P<0.05)。术后6h舒适度评分,P组高于S组,两组比较差异有显著意义(P<0.05);术后24h舒适度评分两组比较差异无显著意义(P>0.05)。术后6h疼痛程度评分P组高于S组,两组比较差异有显著意义(P<0.05);术后24h疼痛程度评分两组比较差异无显著意义(P>0.05)。所有患者术后24h疼痛程度评分均高于术后6h,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者术后24h内发生不良反应的状况

见表2。

注:*与S组比较,P<0.05

术后发生恶心呕吐、寒战的患者数S组高于P组,两组比较差异有显著意义(P<0.05),术后发生头晕的患者数两组比较差异无显著意义(P>0.05)。

3 讨论

21世纪初,丹麦学者Wilmore和Kehlet[3,4,5]最早提出快通道外科的概念,即遵循循证医学原则,在围手术期采取一系列综合性、多学科的优化措施,着力降低患者因手术治疗而引发的不必要的应激反应和操作损伤,尽可能做到无痛苦与零风险,加速术后康复,缩短手术后住院时间。并且概括了快通道外科的主要内容:手术前向患者详细介绍住院环境、疾病知识和治疗方法、出院后注意事项等,采用微创技术或创伤最小的手术方式,术中严格保温,适量的围手术期液体治疗,避免滥用胃肠减压、导尿管和机械性肠道准备,采用硬膜外止痛,早期进食、恢复EN和离床活动,适时使用止吐药、抗生素和对症治疗等措施。Schwenk等[6]在研究总结中指出:快通道外科使手术后总的并发症发生率由20%～30%降至10%以下,手术后住院时间由10～15d减少至2～5d。Nygren等[7]开展的多中心随机对照临床研究结果显示:快通道外科治疗组患者更早康复,平均住院天数低于对照组5～7d。

快通道外科意味着一种新的围手术期医疗模式的实现,缩短了手术患者从外科手术到出院以及恢复日常生活能力的时间。面神经显微血管减压术是目前治疗面肌痉挛最为有效且安全的方法,具有手术创伤小、治愈率高、复发率低、并发症少的特点[8,9],完全符合快通道外科对于微侵袭手术方式的要求。为更好地发挥快通道外科的优势,进一步提高面神经显微血管减压术的围手术期效率和效果,对于快通道麻醉技术的需求则显得尤为强烈。

快通道麻醉技术在快通道外科中起着关键性作用,强调选择合理的麻醉方法和围手术期用药,实现加快机能恢复、减少副作用的目的。例如,选用苏醒更快、安全性更强的麻醉药物,应用预防性药物将手术和麻醉的副作用(如疼痛、恶心、呕吐、寒战、头晕等)降至最低,使用辅助药物调节患者手术中和手术后主要器官和系统的功能等等。

七氟烷具有理化性质稳定、血流动力学平稳、麻醉深度易于调节、苏醒快且安全等优点,是临床上应用较为广泛的一种吸入麻醉药。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药,半衰期短,体内无蓄积,可使血药浓度迅速达到稳态,停药后苏醒快且彻底,无恶心、呕吐等并发症[10]。本研究对面神经显微血管减压术中七氟烷和丙泊酚的麻醉效果进行了比较,丙泊酚组患者术毕拔管时间和意识恢复时间均短于七氟烷组,术后6h舒适度评分高于七氟烷组,另外丙泊酚组患者手术后24h内恶心呕吐、寒战等不良反应的发生率低于七氟烷组,而头晕发生率无差异。由此表明,在麻醉方式的选择上,术中泵注丙泊酚较之吸入七氟烷具有术后苏醒更早、意识恢复更快、舒适度更高、不良反应更少的优点,适宜推广。

国外学者研究认为[11,12],手术切口部位的局部浸润麻醉能够减轻手术后疼痛、提高舒适度、减少术后恶心呕吐、缩短住院时间,有助于促进快通道外科患者手术后恢复。本研究中,所有患者均行手术切口部位皮下注射长效局麻药,较好地起到了改善镇痛效果、减少术后躁动的目的。但是,全组患者术后24h疼痛程度较之术后6h都有所加重,提示手术后有必要通过多模式镇痛,即联合使用两种以上的镇痛药或镇痛辅助药,药物之间取得相加的(甚至协同的)镇痛效果,以减轻患者手术后疼痛,提高术后舒适度。

尽管近年来快通道外科的理念已经被国内外学者广为接受并付诸实践,但临床应用相对缓慢,其未来的进步需要包括外科学、麻醉学、康复医学和护理学在内的多学科间的协作。在采用微创手术技术的同时,新型麻醉药物的使用,以及手术中和手术后多模式镇痛技术的实施等,可以很好地改善患者手术后的舒适程度,并使副作用的发生最小化,从而加速患者康复,缩短住院时间,提高医疗经济性。

摘要：目的:探讨不同快通道外科技术对面神经显微血管减压术后患者舒适度的影响。方法:将60例接受面神经显微血管减压术的面肌痉挛患者随机分成两组:S组术中麻醉维持采用吸入七氟烷和静脉泵注雷米芬太尼,P组采用静脉泵注丙泊酚和雷米芬太尼。观察两组患者术后苏醒质量、舒适度、疼痛程度和不良反应。结果:两组患者年龄、性别构成比、手术时间差异无统计学意义。与S组相比,P组患者术后6h内舒适度提高,术后24h内恶心、呕吐的发生率明显下降(P＜0.01)。结论:在面神经显微血管减压术中静脉泵注丙泊酚复合雷米芬太尼麻醉维持,以及术中和术后疼痛治疗,有助于提高患者手术后舒适度,减少不良反应。

关键词：快通道外科,显微血管减压术,舒适度,围手术期

参考文献

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显微神经血管减压术 篇2

文章编号:1003-1383(2009)04-0507-02

中图分类号:R 745.1+1047

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.076

三叉神经痛是三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状,常于40岁后起病,女性较多。面肌痉挛又称面肌抽搐,是以一侧面部肌肉阵发性不自主抽动为特点,无神经系统其他阳性体征的周围神经病。两种疾病药物和局部神经治疗无效时,显微血管减压手术治疗最有效。我科2000年1月至2009年1月对20例三叉神经痛患者和31例面肌痉挛患者,成功采用微血管减压术治疗,现将围术期的护理总结如下。

临床资料

1.一般资料 三叉神经痛患者20例,男11例、女9例,年龄36~70岁,平均52.2岁。患侧位于右侧8例,左侧12例;病史1.7~23.0年,平均8.1年;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛者4例,Ⅱ、Ⅲ支痛者16例。面肌痉挛患者31例,男14例、女17例,年龄22~61岁,平均45.6岁。患侧在右侧14例,左侧17例;病史1.5 ~20.0年,平均6.8年。经MRI检查并排除颅内占位病变引起的继发性疼痛或痉挛。均经过药物或其它方法治疗效果不佳而行微血管减压术治疗。

2.手术方法 采用插管全麻醉方式,在患侧后枕处局部做一小切口,把异常血管和神经分离,用特殊材料把二者隔离开来即可。术中仔细辩认避免遗漏责任血管,将压迫血管充分减压,选择大小和形状合适的减压棉垫[1]。

3.结果 20例三叉神经痛患者18例(90%)术后当日止痛,1例(5%)疼痛逐渐减轻,1例(5%)疼痛无改变。31例面肌痉挛患者中,28例(93.3%)术后痉挛消失,2例(6.6%)减轻,1例(3.3 %)痉挛无改变。治疗总有效率90%。住院天数8~14 d,平均12.6 d。随访2~7年,平均4.5年,无复发病例。

护理措施

一、术前护理

1.术前准备根据患者的临床特点,尽快熟悉病情,参加术前讨论,了解手术步骤等,制定相应的有针对性的护理计划,如手术前后观察及护理的内容与重点。手术要求无菌操作,备皮作为术前护理的重要内容之一,为保留女病人的形象美感,采用局部备皮,即头部病变同侧的耳后枕部5厘米处,术后头发盖住切口,与正常人一样。男性可剃光头。

2.心理护理本组病人病史较长,因惧怕手术,曾经多方求医尝试各种治疗的效果。面对手术,病人有恐惧和焦虑心理,表现出怕麻醉,担心手术效果的顾虑。护理人员了解患者不同的心理进行针对性健康教育,向病人介绍麻醉师、手术医生、护士的技术情况,由手术医生介绍手术方式及术后效果,并请同种疾病已经恢复的患者现身说法,使患者消除恐惧和焦虑,以最佳心理状态接受手术。

二、术后护理

1.一般护理

①生命体征观察:术后进入监护室,24 h内严密观察神志、瞳孔变化及伤口引流状况,防止继发性出血,严密观察呼吸变化,注意有无脑干受压症状[2]。②体位护理。全麻未醒时,予平卧位,头偏向健侧;清醒改半卧位,减少出血,防止脑水肿。③饮食护理:术后清醒6 h后,饮少量水,患者无吞咽、恶心、呕吐现象,再予流质饮食,逐渐半流质饮食,术后2~3 d进普食。④其他:定时翻身拍背,减少肺部感染的发生。观察耳、鼻腔有无异常流液现象,一旦发生,及时报告医生处理。本组1例三叉神经痛病人出现脑脊液漏,给予半卧位,及时抗感染、对症治疗后症状消失。

三、并发症的护理

1.颅内低压征及颅内血肿 因术中吸除大量脑脊液,加上术后颅内渗血刺激导致脑脊液分泌减少,特别是老年人,易发生暂时性颅内低压。表现为不同程度的头痛、眩晕、恶心、呕吐,全麻清醒后,有头痛、眩晕、呕吐症状者给予平卧位或头低位。本组2例三叉神经痛患者和1例面肌痉挛患者术后发生头痛、眩晕、呕吐症状,经过对症处理3~5 d症状消失。颅内血肿并发症发生较低,但最危险,是死亡的主要原因,本组病人有一例出现颅内血肿。经手术清除血肿病情好转。

2.面瘫、面部麻木 本组1例三叉神经痛患者、2例面肌痉挛患者术后有不同程度面部麻木感,1例面肌痉挛患者出现面瘫。三叉神经痛和面肌痉挛各1例患者术后出现耳鸣及听力下降,主要是显露血管神经牵拉小脑时面、听神经受到牵拉出现损伤,或者相应神经滋养血管受刺激致血管痉挛[3]。术后可嘱病皱眉、闭眼龇牙,观察病人颜面是否对称,眼睑是否闭合不全,口角是否歪斜等症状,给予局部按摩、保暖、解痉,针灸,扩张血管,神经营养药物,保护眼角膜等方法处理,半年随访上述症状缓解。

3.脑脊液漏 本组1例75岁三叉神经痛患者术后出现切口漏,可能为术后颅内压增高年老体弱切口愈合不良所致。经积极处理伤口并加强营养及抗炎治疗后好转。

讨论

微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛,与手术开颅部位相同,减压神经相近,术后并发症基本相同,护理内容基本一致。小脑桥角解剖结构复杂,汇集着从基底动脉所发出的小脑上动脉、小脑前下动脉、迷路动脉、桥支及其分支静脉,还有个别从椎动脉直接发出的小脑后下动脉等。而三叉神经痛和面肌痉挛患者局部神经和血管多呈异常形态或走行,因此手术易损伤血管造成神经受压。其术后并发症包括颅内低压征、颅内血肿、面瘫,面部麻木、耳鸣、听力减退、脑脊液漏、口唇疱疹、面神经麻痹、动眼神经或外展神经麻痹、耳鸣、听力下降、脑脊液漏等,但多数并发症比较轻微,几乎无手术死亡病例。三叉神经从脑干发出,脑干是人的生命中枢,此处血管、神经密集,由于血管对神经的压迫,术中及术后可能会影响脑干,引起心跳、呼吸的改变和继发性损伤昏迷。因此,护理上应该给予足够的重视, 认真细致观察病情,给予系统、完善的术前和术后护理,减少并发症的发生,促进患者早日康复。

参考文献

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(收稿日期:2009-05-02 修回日期:2009-07-21)

显微神经血管减压术 篇3

1资料与方法

1.1一般资料

12例均为单侧难治性耳鸣患者,其中男性7例,女性5例;左耳8例,右耳4例;年龄41~69岁,平均53岁。2例耳鸣患者伴同侧三叉神经痛,3例耳鸣患者伴同侧面肌痉挛,耳鸣发作与疼痛、面肌痉挛并不同步,5例患者耳鸣的病程均长于其伴发的三叉神经痛、面肌痉挛病程。耳鸣持续时间为1~10年,平均6年。12例患者均采用刘蓬耳鸣程度分级[5]。其中8例为4级,4例为5级;5例为蝉鸣声,5例为机器轰鸣声,2例为吹风声。8例耳鸣患者合并眩晕;其中男性5例,女性3例。2例眩晕伴耳鸣患者同时伴有同侧面肌痉挛症状,耳鸣合并眩晕患者病程为1~6年,平均3年。临床表现为阵发性的持续数秒至数分钟的眩晕发作,好发于活动或头部运动时,可伴有步态,站立不稳。静坐或者卧床可缓解,前庭抑制剂不能缓解。冷热试验无单侧减弱及优势偏向。12例均无遗传性耳疾家族史、噪声接触史、耳部疾病(包括外、中和内耳)病史等明显导致耳鸣相关疾病病史。行耳鼻喉专科检查、常规体格检查、实验室检查(包括血脂、血糖、三大常规、肝肾功能、甲状腺功能等)以及影像学检查,排除其他可导致眩晕、耳鸣的相关疾病,如高血压、动脉硬化(包括冠状动脉粥样硬化性心脏病)、肾脏疾病、高脂血症、颈椎病、自身免疫病、血液病、耳毒性药物中毒、阵发性良性位置性眩晕、偏头痛性眩晕、椎动脉短暂性缺血发作、梅尼埃病等疾病。患者均感到严重影响生活和工作,进行过较长时间的保守治疗(应用维生素B1、维生素B12、倍他司定及高压氧等)疗效不满意。4例耳鸣并眩晕患者病程中服用卡马西平症状有所缓解,但随着病程的进展,服药剂量增大后均出现头晕、嗜睡等副作用而停药。仔细向患者及家属交待手术可行性及手术风险并签字同意后,行第Ⅷ颅神经MVD控制或消除眩晕、耳鸣症状。

1.2影像学检查

使用GE公司1.5T Signa Twinspeed超导型磁共振扫描仪,应用3D-FIESTA技术。影像学观察到其中9例有明确血管袢压迫第Ⅷ颅神经,2例血管袢靠近第Ⅷ颅神经,1例TN并耳鸣患者在第Ⅷ颅神经周围未见血管压迫迹象。

1.3听觉功能检查

手术前和术后1个月分别进行听觉功能检查。(1)纯音测听:采用纯音听力计,常规方法测试平均听阈(即500、1000和2000 Hz的气导平均阈值);(2)BAEPs测试:采用皮肤圆盘电极,常规方法测试(刺激声为Click,重复频率11次/s,叠加次数1 024次)、记录和分析Ⅴ波客观听阈、Ⅰ~Ⅴ波各波及波间潜伏期。

1.4手术方法

本组患者均在全身麻醉插管下进行,3例患者行术中脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials,BAEPs)监测。采用侧卧位枕下乙状窦后入路,取直切口长4~5 cm,前缘暴露乙状窦后缘,无需暴露横窦。“C”字切开硬脑膜,在手术显微镜下缓慢充分释放脑脊液,轻抬小脑,锐性分离脑池内蛛网膜,抬起Luschka孔脉络丛上方的小脑绒球小结叶,探查前庭耳蜗神经全长,观察有无责任血管压迫、压迫方式和程度、神经局部蛛网膜有无增厚黏连等牵拉压迫神经的因素。充分松解蛛网膜,责任血管与神经完全分离后,在其间放置经修整撕成适当大小柔软有弹性的团絮状Teflon棉片保持两者不再密切接触。检查术野无明显出血,严密缝合硬脑膜切口,逐层缝合。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行统计学处理,纯音术前、术后不同时刻的测定进行配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术探查结果

10例为小脑前下动脉,1例为椎动脉压迫第Ⅷ颅神经,其中8例患者为动脉压迫第Ⅷ颅神经进/出脑干区(root entry/exit zoon,REZ),2例动脉压迫第Ⅷ颅神经中段,1例动脉压迫第Ⅷ颅神经远端近内听道口处,1例术前未发现血管压迫的患者探查发现有一小静脉紧邻第Ⅷ颅神经根部。

2.2眩晕及耳鸣情况

术后5例患者自觉耳鸣消失,5例患者自觉耳鸣减轻2级,2例患者耳鸣症状无改善。8例合并眩晕患者,术后即刻眩晕症状减轻6例,2例症状眩晕无改善;术后1周出院时3例眩晕症状消失,3例眩晕症状减轻,2例症状眩晕无改善(见表1)。

2.3术后并发症

1例患者手术后听力下降,1例患者听力丧失(该患者术前眩晕合并严重耳鸣,听力差),余未出现其他并发症,面神经功能均正常。

2.4听觉功能测试结果

纯音测听术前12位患者的平均听阈分别为21.25、19.35、21.50、22.50、37.50、21.25、19.25、60.50、22.50、22.50、73.50和18.50 dB,术后则分别为18.45、18.50、34.75、24.50、32.00、18.45、18.50、18.75、24.50、32.50、90.00和21.25 dB(见表2)。结果显示,纯音术前、术后不同时刻的测定差异无统计学意义(t=0.157,P=0.878)。3例患者在手术前和术后1个月进行BAEPs,术前3例患者Ⅴ波阈值和Ⅰ~Ⅴ波潜伏期分别为30 dB和5.3 ms、45 dB和5.4 ms、35 dB和5.7ms,术后则分别为30 dB和4.6 ms、45 dB和4.9 ms、40 dB和5.2 ms,显示3例患者术后Ⅰ~Ⅴ波潜伏期均较术前缩短。

2.5随访情况

采用电话、回复随访表及门诊复诊方式随访,随访时间6~48个月,平均随访10个月,术后5例耳鸣消失患者无复发,2例术后自觉耳鸣减轻患者6月后耳鸣消失,3例术后自觉耳鸣减轻患者症状进一步改善,2例术后自觉耳鸣未减轻患者症状无变化。4例眩晕症状消失,2例眩晕症状减轻患者症状无明显改善,1例眩晕无改善患者症状6月后轻度改善,1例眩晕症状无改善(见表2)。

3讨论

1975年JANNETTA报道[6]在手术治疗三叉神经痛、面肌痉挛的过程中,发现血管压迫第Ⅷ颅神经和损害症状之间的相关性,并提出血管减压术治疗难治性耳鸣、眩晕。1984年JANNETTA[6]报道9例难治性眩晕患者行第Ⅷ脑神经MVD后,取得了8例治愈,1例好转的疗效,在总结以往临床实践经验,提出了用MVD治疗致残性位置性眩晕(disablingpositional vertigo,DPV)的概念,并在此后将第Ⅷ颅神经MVD的手术指征逐步扩大到难治性耳鸣。此后,尽管有少量报道,但致残性眩晕、难治性耳鸣不像三叉神经痛及面肌痉挛的神经血管压迫学说那样被广为接受。主要原因大概是引起耳鸣和眩晕的病因有许多种,而由血管压迫引起眩晕和耳鸣的临床表现并无明确的特点,目前诊断标准尚不统一。

GUEVARA[7]对15例行MVD耳鸣患者随访5~7年,3例耳鸣消失,8例显著改善,取得较好的治疗效果。2007年黄坤[8]对17例HFS并耳聋、耳鸣患者分别施行了第Ⅶ、Ⅷ颅神经MVD,15例患者术后自述耳鸣完全消失,随访1~3年无1例复发。张黎等[9]报道1组病例,术后15例耳鸣患者中7例治愈,5例好转,3例无效;8例眩晕患者中4例治愈,2例好转,2例无效。平均随访8个月,随访15例耳鸣患者中8例治愈,4例好转,3例无效,总有效率80%以上;8例眩晕患者中治愈4例,好转2例,无效2例,总有效率75%。但LECLERCQ[10]认为耳鸣的治疗效果不能预测,因为他们观测到耳鸣症状可以在术后6个月内完全或部分复发。而KONDO[11]治疗5例耳鸣患者,只有1人得到改善。本组治疗的12例耳鸣患者中10例有效,6例眩晕患者症状明显减轻,取得较好的效果,与国外报道[12]基本相符。分析无效原因有可能为以下几点:(1)眩晕、耳鸣的病因并不完全清楚,可能为其他因素导致的耳鸣,故手术无效;(2)MVD减压不够彻底;(3)减压手术中有可能损伤第Ⅷ颅神经;(4)可能为血管压迫第Ⅷ颅神经导致神经深部结构的不可逆性改变;(5)减压手术后,症状需要较长的时间来恢复,观察时间尚不够长。

MOLLER等[13]报道了1组207例眩晕患者接受了第Ⅷ颅神经MVD的大宗资料,分析结果显示其治愈率与三叉神经痛和面肌痉挛患者行MVD者相近,并认为患病时间与眩晕症状的改善无关,印证了血管压迫第Ⅷ颅神经是眩晕的重要原因之一,MVD是治疗致残性位置性眩晕的有效方法。BRACK MANN[6]对20例致残性眩晕接受第Ⅷ颅神经显微血管减压手术患者从手术后生活工作能力的情况、并发症发生率和患者对治疗的满意度3方面分析,结果显示85%的患者手术后生活能力明显提高,与术前比较差异有统计学意义,术后听力和言语识别率也有提高,但差异无统计学意义,83%的患者对治疗满意,表示如复发可以接受再次手术,有1例术后前庭功能丧失但听力正常。YAP等[14]对第Ⅷ颅神经MVD治疗耳鸣、眩晕19篇文章共545例总结分析显示,针对致残性眩晕进行的减压手术有效率为75%~100%,而针对难治性耳鸣进行的MVD有效率为27.8%~100.0%,大部分的致残性眩晕可通过MVD获益。本组8例合并眩晕患者术后眩晕症状减轻6例,2例症状眩晕无改善。术后1周出院时3例眩晕症状消失,3例眩晕症状减轻,2例症状眩晕无改善。随访后治愈率升致50%,有效率为75%。与TN、面肌痉挛相比,MVD对耳鸣、眩晕治疗有效率较低,考虑与病例选择有关。

本组病例显示疗效与病程有关,病程越长治愈率越低,与其他作者报道的观点一致[7]。DE RIDDER[15]认为病程越长的患者MVD手术效果明显变差,因此手术应尽早进行。有学者[16]认为双侧耳鸣者疗效差,伴有听力严重下降的耳鸣疗效差。虽然进行了大量的研究,但目前眩晕、耳鸣MVD手术指征的确立仍较困难。RYU[12]认为可能提示前庭蜗神经血管压迫的临床特征包括:(1)BAEPs异常;(2)短暂眩晕发作;(3)单侧神经性耳聋;(4)持续性耳鸣伴听力障碍;(5)前庭功能检查异常;(6)眼震。目前多数学者认为尚无诊断前庭蜗神经血管压迫的标准,但都同意手术用于内科治疗无效的严重病例。在大部分手术病例中,诊断主要依赖于患者病史及症状、听力图、前庭功能检查及BEAPs。本组8例耳鸣合并眩晕患者,6例耳鸣消失,耳鸣治愈率高达75%,提示伴有眩晕的耳鸣患者是MVD的手术适应证。总结后笔者认为在现阶段应采用严格的病例纳入标准:(1)内科保守治疗无效的顽固性、致残性单侧耳鸣或眩晕并听力下降;持续性、渐进性、位置性眩晕,头位改变时症状加重,卧床休息后症状减轻;患者有积极接受手术的愿望。(2)排除神经耳科学病因。(3)头颅CT或MR排除颅内可引起症状的占位性病变。(4)单侧耳鸣合并眩晕,同侧别听力障碍;检查听力图,前庭功能检查有异常。(5)眩晕伴前庭功能试验异常。

本组术中8例见血管压迫第Ⅷ颅神经根部,3例压迫中远段。其中有效10例均见明确动脉压迫。虽然病例较少,但提示血管压迫第Ⅷ颅神经是眩晕、耳鸣的原因之一,支持MVD是治疗血管压迫性眩晕、耳鸣的有效手段。手术机制可能为将压迫或刺激第Ⅷ颅神经根的责任血管移位,其间夹放Teflon棉,消除动脉搏动对第Ⅷ颅神经的直接传导撞击,改变颅神经的动作电流而达到消除耳鸣症状的治疗目的。笔者认为术中从内耳门至REZ全面探查第Ⅷ颅神经是必要的,将所有压迫或与接触神经的血管推开并以Teflon棉片垫开,使神经在轴位上得到彻底松解,恢复其正常的解剖位置。但同时要注意这样增加了手术难度和风险,而且乳突内听道段的神经受压无法行血管减压。本组MR影像与术中所见血管情况基本相符。与GUEVARA,DE RIDDER等[7,17]认为MRI检查对于发现血管压迫具有较好的敏感性与特异性的报道相符。随着MRI影像学技术的发展,分辨率及后处理技术的提升,以往无法分辨的后颅凹部位微细血管也可清晰显示,MRI已作为术前的必备检查手段,通过此检查可判断神经血管走向,评估手术风险及手术难度。

本组部分患者采用了术中面神经功能监护和BAEPs监测,根据BAEPs的动态变化情况,监测结果同手术操作密切结合,监测人员与术者随时沟通,有效避免误伤的发生。术者术中监测能够在出现听觉功能不可逆损害之前发现不当操作并进行纠正以降低术后听力损害的发生率。本组患者术后1个月平均听阈检查所得客观听阈较术前无明显差异。3例患者在手术前和术后1个月进行BAEPs,结果显示Ⅰ~Ⅴ波的波间潜伏期较术前均缩短。

显微神经血管减压术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2001年2月-2014年12月采用MVD治疗HFS 161例患者, 定义为手术组, 选取同期神经内科应用A型肉毒素封闭治疗HFS患者163 例为参考对象, 定义为药物组。手术组161 例, 男73 例, 女88 例;年龄25~72岁, 平均年龄 (48.3±6.5) 岁;左侧83例, 右侧78例;病史6个月~21.3年, 平均病史 (5.6±1.5) 年;按Shorr分级, 2级25例, 3级98例, 4级38例。药物组163例, 男79例, 女84例;年龄26~73岁, 平均年龄 (47.2±7.2) 岁;左侧84例, 右侧79 例;病史5.8 个月~22 年, 平均病史 (5.3±1.8) 年;按Shorr分级, 1级3例, 2级26例, 3级97例, 4级37例。两组患者术前均有典型面肌痉挛症状, 行头部CT、MRI检查, 排除继发致病因素。经统计学分析, 两组患者年龄、性别、临床症状分级等资料比较, P>0.05, 差异无统计学意义。

1.2 面肌痉挛分级标准按Shorr制定的痉挛分级标准判定, 0级:无痉挛;1级:外界刺激引起瞬目增多或面肌轻微颤动;2级:眼睑、面肌自发轻微抽动, 无功能障碍;3级:痉挛明显, 无明显功能障碍;4级:严重痉挛和功能障碍。

1.3 治疗方法手术组:全身麻醉, 取侧卧位, 身体向后稍倾斜, 采用枕下乙状窦后入路。倒T形剪开硬膜并牵开, 释放脑脊液, 打开蛛网膜, 向上调整手术显微镜, 良好显露面神经根部。探查确认责任血管后, 充分剪开血管与面听神经间蛛网膜并推移责任血管离开REZ, 将适当大小的Teflon棉团絮状放置在责任血管和脑干之间。确认面神经REZ充分减压即可, 避免过多应用垫棉, 以免垫棉对面神经根部造成压迫。药物组:注射用A型肉毒素, 稀释为2.5U/0.1ml, 用1ml注射器, 依痉挛肌肉分别选择单侧眼轮匝肌、上屠方肌、鼻旁肌、笑肌、颧肌、颏肌、三角肌、皱眉肌、额肌等肌肉内注射。每人每次注射总剂量为50~75U。

1.4 疗效判断标准按照Cohen Albert标准评定:完全缓解:痉挛消失;明显缓解:症状明显改善, 痉挛程度下降2级;部分缓解:症状部分改善, 痉挛程度下降1级;无效:术前和术后症状缓解不明显。总有效率= (完全缓解+明显缓解+部分缓解) /例数×100%。

1.5 观察指标观察患者临床治疗有效率, 随访1~8年, 统计患者复发率及面瘫率。

1.6 统计学方法应用SPSS15.0for Windows统计学软件进行分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (±s) 表示, 进行成组的t检验, 计数资料进行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组首次治疗临床疗效比较两组患者首次治疗疗效对比, 无统计学差异 (P>0.05) 。见表1。

2.2 两组复发和面瘫情况手术组术后随访1~8年, 复发3例 (1.9%) , 面瘫35例 (21.7%) 。药物组自注射后1~3d起效, 约8d达到疗效, 持续4~6 个月, 半年后163 例 (100.0%) 患者均出现症状复发, 面瘫141 例 (86.5%) 。两组复发率及面瘫率对比, P均<0.01, 差异具有统计学意义。

3 讨论

面肌痉挛是指一侧面部肌肉阵发性抽搐、痉挛发作。发作一般从眼睑开始, 逐渐扩展到面部表情肌甚至颈阔肌, 多在精神紧张、疲劳诱发或加重。大部分为单侧发病。

面肌痉挛的治疗方法包括口服卡马西平类药物、肉毒素局部注射以及显微血管减压术三种。A型肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌毒素, 它作用于神经肌肉接头处, 通过阻滞突触前膜释放乙酰胆碱而缓解面肌痉挛症状, 作用持续4~6个月[3]。本文A型肉毒毒素治疗组半年后患者均出现症状复发。这种方法高复发率是其未针对病因治疗。另外, 该方法面瘫发生率较高, 长期应用后, 会导致表情肌麻痹, 严重破坏了患者面容, 给患者带来新的痛苦及思想压力。

面肌痉挛包括原发性和继发性两类。研究[4]表明原发性多由血管压迫引起, 由神经根出脑干区 (REZ) 受责任血管长期搏动性刺激压迫, 造成神经局部脱髓鞘, 神经纤维传导及神经冲动“短路”, 造成生物电的异位传导引起。MVD则通过用垫开物将责任血管推离面神经根部而达到治疗目的。Kato[5]通过研究提出了中枢性学说, 认为长期血管压迫提高了面神经运动核兴奋性, 正常的传入冲动, 经神经核后变成为异常的传出冲动, 该理论能够解释部分患者显微血管减压术后, 面神经运动核高兴奋性导致面肌痉挛延迟治愈的现象。继发性面肌痉挛中只占1% ~2%, 主要为颅后窝CPA囊肿、脑膜瘤、血管畸形等病变引起。 术前均常规行头颅MRI检查以排除继发性疾病。

显微血管减压术高效的同时, 保证手术安全性及微创原则, 最大限度地减少手术创伤。本组病例术中采用锁孔技术, 骨孔直径仅2cm, 可通过调整头位及显微镜光轴, 良好显露面神经REZ, 充分体现了现代神经外科微创理念。锁孔技术减轻了手术创伤, 缩短了手术时间, 减少了出血、颅内感染等并发症的发生;患者术后恢复较快, 缩短了住院时间, 降低了医疗费用。

MVD手术常见并发症有听力下降、面瘫, 本组患者中有29例出现迟发性面瘫, 半年后均缓解。结合文献[6], 出现面瘫的原因可能与术中牵拉使面神经及局部血管痉挛导致面神经微循环障碍有关。药物组面瘫141例 (86.5%) , 其高面瘫率与肉毒毒素破坏神经肌肉传导有关。

近年来, MVD手术也不断得到发展, 内镜的广角度的成像特点很好的弥补了显微镜的缺陷, 逐步被应用到了临床, 内镜提供了良好的照明和视角, 无需过多牵拉小脑、神经及血管, 即能对面神经脑池段全程探查, 能够多角度观察面神经与血管的关系, 从而对确定责任血管具有重要意义。术中应用内镜还可对神经根是否已充分减压做出可靠的判断[7]。

随着微创神经外科技术不断发展和完善, 电生理监测技术的应用, 面肌痉挛治愈率会逐渐提高, 并发症会逐渐减少, 可作为该病症首选治疗方案。

参考文献

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[3]王琳, 胡兴越, 董红娟, 等.应用A型肉毒毒素治疗特发性偏侧面肌痉挛现状研究〔J〕.中国免疫及神经疾病研究杂志, 2014, 21 (2) :105-106.

[4]Chung SS, Chang JH, Choi JY, et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm:a long-term follow-up of 1, 169consecutive cases〔J〕.Sterotact Funct Neurosurg, 2001, 77 (1-4) :190-193.

[5]Kato Y, Kanno T, Mehta V, et al.MVD for trigeminal Neuralgia and Heaifacial spasm:an analysis of Results and complications from 23Institutes in Japan〔M〕.5th.Meeting of the society for microvascular Decompression Surgery, Japan, 2002.

[6]李放, 张黎, 于炎冰, 等.面肌痉挛显微血管减压术后迟发性面瘫〔J〕.中华神经外科疾病研究杂志, 2011, 10 (2) :126-128.

显微神经血管减压术 篇5

面肌痉挛 (hemi facial spasm, HFS) 又称面肌抽搐, 是以一侧面部肌肉阵发性不自主抽动为特点, 无神经系统其他阳性体征的周围神经病[1]。面肌痉挛有药物治疗、肉毒素封闭、针灸理疗等多种治疗方式, 均因疗效不肯定、不良反应大、复发率高等缺点未能推广[2]。Jannetta首先提出小脑桥脑角面神经根受血管压迫发生脱髓鞘变, 神经纤维间冲动发生短路而导致面肌痉挛, 通过移位血管, 在血管和面神经根之间置入隔垫物而达到治疗目的[3]。显微血管减压 (MVD) 治疗面肌痉挛针对病因, 疗效确切, 复发率低, 是手术治疗HFS的首选方案, 有效率为87.5%~99.3%[4], 已被专家推崇为首选治疗方法。2008年1月—2009年6月, 我科采用显微血管减压术治疗30例面肌痉挛患者, 取得了较好效果, 现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例, 男14例, 女16例, 年龄35岁~62岁, 平均年龄49.5岁。病程10个月~8年, 平均4.5年。左侧HFS 18例, 右侧HFS 12例, 本组术前均接受过药物、针灸或理疗等治疗, 症状曾短期缓解后又复发或无效。所有患者均经MRI检查证实, 未发现肿瘤或其他明显占位性病变, 有典型面肌痉挛表现。

1.2 手术方法

手术均在全身麻醉下进行。采用耳后发际内直切口, 术中在显微镜下观察桥小脑角区神经血管的解剖关系, 仔细寻找压迫面神经的血管袢, 确认责任血管 (即压迫面神经致临床症状的血管) 后松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连, 确认血管与面神经根部之间充分游离后插入合适大小的Teflon垫片。如果术中发现明确责任血管, 则对可能压迫神经的血管进行处理, 实行减压术。

2 结果

本组术后发生低颅压性头痛4例, 脑脊液鼻漏1例, 周围性面瘫2例, 听力减退1例, 经治疗护理后, 随访半年均痊愈。

3 术前护理

3.1 术前准备

除神经外科术前常规准备外, 还需做好核磁血管造影 (MRA) 等检查, 认真评估面肌痉挛发生的频率、强度和持续时间, 为术后的护理观察提供对比。

3.2 心理护理

HFS虽无生命危险, 但不自主抽搐的面容严重妨碍患者的社交生活和心理健康, 甚至给一些年轻患者的婚姻、就业等带来不利影响。加上病程迁延, 辗转求医, 经受了反复的药物治疗、针灸理疗等, 使部分患者长期处于精神高度紧张和情绪烦躁状态, 对手术效果存在疑虑, 渴望诉说、被理解和关心。因此, 患者入院后, 我们在详细了解病史的同时耐心听取其倾诉, 对患者所述痛苦及因疾病所引起的生活不顺心给予理解、同情和安慰, 并引导其宣泄。认真分析患者的心理后, 设身处地感受他们的心理需求, 与患者建立良好的关系, 同时详细解释手术目的、方法、效果以及术后注意事项, 向患者讲解手术方法及术中可能出现的不适, 指导患者听轻音乐, 做深呼吸, 使患者增强信心。本组患者均能积极配合治疗和护理。

4 术后护理

4.1 一般护理

术后24 h去枕平卧, 轴线翻身, 密切观察有无活动性出血以及生命体征、瞳孔、肢体活动、语言的改变。术后护士要详细了解术中的情况, 做到心中有数, 有异常及时报告医生, 给予相应处理。术后24 h持续低流量吸氧, 以预防切口周围脑组织水肿。注意有无脑干受损的症状, 观察有无剧烈头痛、频繁呕吐、脉搏缓慢、血压升高等颅内压增高症状, 警惕颅内继发性出血的发生。术后清醒6 h后, 先试饮少量水, 患者无误咽、恶心、呕吐时, 再予流质饮食, 并逐渐过渡至半流质饮食, 2 d~3 d后根据患者情况调整为普食。无呛咳方可进食, 防止误吸。同时嘱其尽量多饮水, 以缓解低颅压症状;若出现短暂性面部麻木, 食物不宜过硬、过冷或过热, 以免损伤口腔黏膜。

4.2 并发症观察与护理

4.2.1 低颅压性头痛

由于术中长时间暴露手术部位, 释放大量脑脊液, 加上麻醉药的刺激及术后颅内渗血, 可致脑脊液分泌减少, 造成低颅压。本组有4例老年患者在术后第2天出现头痛, 持续时间为1周左右, 予头低脚高位, 嘱其多饮淡盐水, 食用偏咸的食物。经上述处理后2例患者症状缓解, 2例患者仍主诉头痛, 遵医嘱给予萘副泮10 mg肌注后缓解。

4.2.2 脑脊液鼻漏

本组发生1例, 发生于术后第5天, 发生原因与术中乳突气房的暴露, 脑脊液流入中耳, 经咽鼓管流入鼻咽腔有关。确诊为脑脊液漏后, 立即嘱患者卧床休息, 抬高床头15°~30°;告知患者保持鼻孔清洁, 勿抠、挖及堵塞鼻孔。同时加强生活护理, 保持大便通畅, 避免咳嗽等诱发颅内压增高的因素。患者经上述护理后2周自愈, 出院后经随访无复发。

4.2.3 周围性面瘫

微血管减压手术中, 面神经的损伤往往和手术过程中的直接损伤及过度牵拉有关[5]。本组发生面瘫2例, 出现于术后3 d~14 d, 属于轻度面瘫。护理人员向患者做好解释工作, 告知其面瘫一般能自主恢复。有1例患者因面瘫致眼睑不能闭合, 予金霉素眼药膏外涂, 凡士林纱布覆盖面瘫侧眼睛, 睡眠时用纱布覆盖, 以保护角膜, 预防角膜炎的发生, 2周后眼睑能闭合。在瘫痪的面肌上做环形按摩, 每天3~4次, 每次15 min~20 min, 以促进血液循环, 当神经功能开始恢复时, 鼓励患者练习张口、鼓腮、吹气球等功能锻炼, 预防肌肉萎缩。饮食要冷热适宜, 尽量在健侧进食, 且进食时细嚼慢咽, 防止咬伤, 预防溃疡发生, 每次进食后要漱口, 避免食物残渣滞留在面瘫侧口腔。本组2例患者, 均在1个月内完全恢复。

4.2.4 听力障碍

听力障碍是MVD术后较常见的并发症, 主要表现为同侧听力减退或耳聋。其发生原因为术中损伤了听神经或听神经滋养血管, 其中较主要的损伤原因为对小脑半球的长时间牵拉, 造成听神经较长时间处于高张力状态而致损伤。本组有1例出现听力下降, 于术后第5天出现, 护理人员耐心地向患者解释出现听力下降的原因, 安慰患者, 消除其紧张心理。平时在患者健侧耳朵讲话, 避免大声叫喊。随访半年, 患者在6个月左右听力恢复。

5 出院指导

5.1 疼痛

对于少数疼痛残留的患者, 若疼痛程度较轻, 可口服复合维生素B和少量泼尼松;疼痛严重者可口服卡马西平。部分患者术后疼痛可逐渐消失, 故不建议3个月内做其他止痛治疗。疼痛痊愈的患者需改变咀嚼习惯, 避免单侧咀嚼导致颞下颌关节紊乱。

5.2 防止复发

由于手术仅解除了面神经根部压迫, 面神经本身的脱髓鞘区需要一定时间的修复才能使面神经功能恢复正常, 面肌抽搐才能彻底停止, 一般在6个月以内, 所以术后随访非常重要。外出时注意不要让面部受风, 季节变化时要注意保暖, 预防感冒。改变不良的生活习惯, 如吸烟、饮酒、剔牙。保持良好的心理状态, 不要过于劳累, 患者出院1周后可从事轻体力活动, 1个月后可从事中体力活动, 3个月后可从事重体力活动, 多做有益于身心健康的活动, 以调节单调的生活, 提高生活质量。术后如有复发应及时就医, 不可乱用药。

参考文献

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显微神经血管减压术 篇6

1 临床资料

本组患者146例, 均为单侧病变;其中TN 97例, HFS 49例;男32例, 女114例;病变位于左侧57例, 位于右侧89例;年龄42~76岁;病程1~26年。所有患者术前均行头颅MRI检查, 发现肿瘤或其他明显占位性病变者8例。术后146例患者三叉神经痛、面肌痉挛症状消失, 无听力下降、面瘫等并发症发生, 无手术死亡病例。

2 手术方法

所有患者均采用局部麻醉手术, 取仰卧位, 头下垫一头圈 (头圈已固定) , 头部向健侧旋转, 充分暴露手术部位, 常规消毒、铺巾。取枕下乳突后约4cm长横切口, 切开头皮, 分离皮下各层后钻孔1个形成骨窗, 暴露骨窗3cm×2.5cm, ⊥形切开硬脑膜并悬吊, 探查桥脑小脑三角。依次打开桥脑小脑角池、小脑延髓池, 缓慢放出脑脊液, 使小脑张力变小, 脑组织塌陷后, 显露术野。在冷光源头灯引导下探查桥脑小脑角, 首先探查岩静脉, 观察其属支、走行及怒张情况, 对怒张明显而有破裂危险者, 电凝后剪断充分分离, 松解三叉神经根区周围蛛网膜, 充分暴露三叉神经根, 寻找并确认压迫三叉神经的责任血管, 最常见的是小脑上动脉、小脑前下动脉, 用神经剥离子分离神经血管, 用自体肌片垫于两者之间, 行血管减压术。三叉神经痛微血管减压术与面肌痉挛微血管减压术在手术操作上的不同之处:三叉神经痛微血管减压术的骨窗位置, 其上缘应显露横窦的下缘, 外侧达乙状窦。经小脑水平裂三叉神经入脑干区通常比面神经出脑干区容易暴露, 但岩静脉分支变异较多, 有时会影响手术操作。

3 术前准备

3.1 术前访视

TN、HFS患者通常病程较长, 严重影响了患者的日常生活及工作, 常伴有紧张、烦躁、焦虑、恐惧等心理状态。因此, 手术前1天巡回护士需访视患者, 了解患者的精神状态、心理活动及病情等情况, 向患者介绍手术室环境、麻醉方式, 告知禁食水时间等, 缓解患者的紧张心理, 以良好的心态迎接手术。

3.2 物品准备

无菌敷料包、三叉神经显微器械包、手术衣、头灯、冷光源、双极电凝、橡皮单、头圈、骨蜡、明胶海绵、脑棉片、盐酸利多卡因10ml、5ml注射器、温盐水、生理盐水、20%甘露醇、地塞米松10mg等。

4 手术配合

此类手术通常由一名巡回护士配合, 现将手术配合介绍如下: (1) 热情地将患者接入手术室, 进一步介绍手术室的环境, 以便减少患者的恐惧紧张心理[2]。将患者平稳地安置于手术床上, 头部放于头圈上并偏向健侧, 使头部及肩部尽量靠近手术床边。外耳道用棉球塞住, 双眼贴透明贴膜, 以免消毒液流入耳内及眼内, 室温控制在22~24℃, 湿度在50%~60%。在患者健侧上肢建立静脉通道, 并将手自然伸直放于支手架上, 在肌肉丰富的地方贴上电极片 (如大腿) , 合理使用约束带固定好患者体位, 并询问患者有无不适感觉。将电刀、冷光源及头灯放置于合理的位置上, 检查好其性能并处于完好状态。 (2) 打开无菌敷料包, 将三叉神经显微器械包、电刀、骨蜡、明胶海绵、脑棉片、5ml注射器1个、12号及23号手术刀片、1号丝线开于无菌手术台上。 (3) 放置好头架, 于手术开始前10min输入20%甘露醇加地塞米松10mg, 常规消毒铺巾, 连接好电刀, 给予生理盐水及局麻药利多卡因。 (4) 当手术医师用手摇骨钻钻孔时, 巡回护士用手抵患者额头部, 给予一个对抗的力量, 在此操作中要注意无菌操作原则。 (5) 当手术视野暴露后, 为手术医师戴上头灯, 注意无菌操作原则。打开冷光源, 调节灯光亮度, 关闭无影灯。床头升高45°~60°, 以利于颅内静脉回流, 减轻脑水肿。在地上铺一块橡胶单, 并在上面放一个枕头, 以便手术医师跪于地上进行手术操作。 (6) 在缝合硬脑膜之前, 给予温盐水缓慢冲洗, 清除血性脑脊液, 以减少术后粘连, 并尽量减少对小脑半球、脑干及面神经的刺激, 降低术后头痛、头晕、恶心、呕吐等的发生率。三叉神经痛微血管减压术与面肌痉挛微血管减压术在手术配合上基本相同。

5 体会

因为患者长期受疼痛的困扰, 既想尽快做手术, 又担心手术效果, 所以护士在把患者从病房接到手术室的过程中, 可以向患者介绍手术成功的病例, 并告诉患者手术采用的是局麻方式, 在手术过程中若感到不舒服, 随时向医护人员反映。由于患者在手术中处于清醒状态, 而且手术时间长, 体位也不是很舒服, 因此护士应经常给予患者安慰, 减轻紧张、恐惧心理, 以配合手术的顺利进行。如保持室内适宜的温度和湿度, 给患者创造心理上的舒适感。光线要柔和, 避免光线直接对着患者眼睛。同时要减轻医疗仪器工作时发出的声响, 结合病情给患者介绍各种设备, 使患者对设备的各种工作情况有正确认识和心理准备。另外, 医护人员应尽量避免在患者床旁讨论病情, 语言上的不慎重, 不仅会给患者带来不良的刺激, 还可通过大脑皮层扰乱机体大脑平衡, 降低机体免疫力而加重病情, 保持病室清洁整齐、舒适和谐, 减轻环境对患者的不良刺激[3]。

除加强语言交流外, 医务人员还应掌握一些特殊的非语言沟通技巧, 提高非语言沟通能力。例如, 当给患者翻身时, 紧锁眉头, 呲牙咧嘴, 护士可以在纸上写“你哪儿不舒服?”, 再观看患者的手势, 确定其部位。对患者的要求不能仅停留在“知道了”, 还要明确表示“我正努力去做”, 以解除患者的恐惧心理, 使患者放心。同时给予充分的心理支持, 包括用柔和坚定的目光注视, 温和善意的微笑, 恰当的握手, 自然的拍肩, 触摸以鼓励等等。因触摸护理可以使皮肤触觉感觉器兴奋, 刺激迷走神经汗腺减少, 通过生理途经调节人体循环系统, 达到良好的全身放松。

由于手术采用局麻方式, 所以一般不给患者进行导尿, 但由于在术前10min左右给患者输入20%甘露醇, 具有降低颅内压及利尿的作用, 因此护士去病房接患者时应嘱咐患者解小便, 并带上尿壶或尿盆或尿片。在手术过程中若患者要解小便, 护士应协助患者, 并注意不得跨域或污染无菌区域。

当把床头升高45°~60°时, 患者会明显感到头痛, 甚至出现恶心、呕吐等情况, 此时护士应鼓励患者大口呼吸, 转移其注意力, 增强患者的自信心, 若无效可遵医嘱给予止吐药 (如托烷司琼) 。

手术医师为观察手术效果, 在手术过程中需要患者的配合, 护士可询问患者问题, 如之前的疼痛部位现在还疼不疼, 或让患者做皱眉、闭眼、鼓腮、咬牙和吹口哨等动作。

该手术的特点是手术深而视野小, 组织结构复杂、手术难度大、危险性高。因此需要护士做好充分的术前准备, 快速准确的术中配合, 以保证手术的顺利进行, 减少术后并发症的发生。

6 小结

三叉神经减压和面神经梳理虽是在局麻下进行的手术, 但手术刺激能引起相当大的痛苦。特别是恶心呕吐是手术较为常见的并发症, 处理不及时会带来严重的后果。这就要求护士与医师紧密配合。术前做好充分准备, 术中给予关怀和照顾, 减轻患者痛苦, 使其处于良好心理状态, 主动配合手。术中密切观察患者情况, 加强呼吸、循环监测, 常规配备急救设备及药品, 以确保患者安全。

关键词：显微血管减压术,三叉神经痛,面肌痉挛

参考文献

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[2] 吴贤慧, 马雯.原发性三叉神经痛行微血管减压术患者的心理分析及护理[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2007, 20 (1) :39-40.

显微神经血管减压术 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例99例,均为单侧发病。其中面肌痉挛病人40例,男15例,女25例;年龄28岁~73岁(52岁±11岁);病程均在1年以上;病变部位:右侧22例,左侧18例;16例病人术前曾接受肉毒素注射,症状短期缓解后又复发或无效;三叉神经痛病人59例,男28例,女31例;年龄20岁~84岁(60岁±12岁);病程均在1年以上;病变部位:右侧30例,左侧29例。其中55例曾口服卡马西平治疗,药物治疗时间均大于3个月,现症状控制不满意。全部病人术前均行头颅MRI检查,均未发现肿瘤或其他明显占位性病变,发现患侧面神经/三叉神经附近存在迂曲的血管襻压迫者92例,其中单侧压迫者86例,双侧压迫者6例,可疑者7例。

1.2 方法

术前所有病人均行头颅CT或MRI检查,排除器质性病变。核磁检查采用美国GE公司生产3.0T磁共振扫描仪。分别根据3个MRTA断面图像分析脑干神经起始端与临近血管的关系,影像学检查均显示可疑血管压迫伴小血管跨行。手术方法:病侧耳后剃发5cm×6cm,采用气管插管,全身麻醉,侧卧位,乳突根部处于最高点,于二腹肌沟后1.5cm行发际内直切口,长约4cm,逐层切开,骨膜下剥离,乳突牵开器牵开,颅骨钻孔1个,咬除骨窗直径2.0cm,外侧暴露乙状窦边缘。剪开硬脑膜后悬吊,在手术显微镜下以脑压板轻抬小脑,打开小脑延髓外侧池,缓慢释放脑脊液。待脑张力降低后进一步锐性分离蛛网膜,观察桥小脑角区神经血管的解剖关系。仔细寻找压迫神经的血管,确认责任血管后,松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连,在血管与神经根部之间充分游离后分组垫入合适大小的Teflon垫片。实行减压术。关闭硬脑膜前用生理盐水反复冲洗后注满手术腔。连带肌肉缝合硬膜,人工硬脑膜加固修补。关闭切口,不置引流。

1.3 评价标准

面肌痉挛,治愈:病人术后面肌痉挛立即消失且2周内未复发;缓解:术后面肌仍存在抽搐,但与术前相比明显减轻;无效:面肌痉挛无缓解。三叉神经痛,治愈:病人术后三叉神经痛症状立即消失且2周内未复发;缓解:术后疼痛仍存在,但发作频率或疼痛程度较术前相比明显减轻;无效:病情较术前无明显变化。

2 结果

2.1 术后效果分析

99例病人术后随访1年,面肌痉挛病人术后治愈39例,缓解1例,无效0例,治愈率为97.5%。术后1年随访40例病人均治愈。三叉神经痛病人术后治愈55例,缓解4例,无效0例,治愈率93.2%。术后1年随访共治愈58例,1例症状明显缓解,配合口服卡马西平症状控制满意。

2.2 责任血管分析

40例面肌痉挛病人术中均可见明显责任血管,其中,小脑前下动脉及其分支26例(65.0%),小脑后下动脉及其分支10例(25.0%),小脑前下动脉+小脑后下动脉2例(5.0%),单纯椎动脉2例(5.0%)。59例三叉神经痛病人中有3例(5.1%)未见明显责任血管,余病例中,小脑上动脉50例(84.7%),小脑后下动脉+小脑上动脉5例(8.5%),小脑后下动脉1例(1.7%)。

2.3 术后并发症发生情况

40例面肌痉挛病人,术后出现听力障碍1例,发生率2.5%,轻度面瘫1例,发生率2.5%。随访1年,并发症均消失。59例三叉神经痛病人中,未见明显并发症。

3 讨论

Taarnhoj于1954年观察到三叉神经和面神经进出脑干处有动脉搏动袢与之交叉或伴行,压迫神经根,可引起三叉神经痛或面肌痉挛,从而提出将神经根与压迫血管分离后,解除神经压迫从而改善症状的可能。Jannatta于1967年开展此手术[1]Allende等[2]于2001年报告经后颅窝显微血管减压术(MVD)治疗三叉神经痛和面肌痉挛,总有效率达90.1%。近年来临床工作者已达成共识,血管压迫是导致三叉神经痛、面肌痉挛的主要原因。显微血管减压术已被证实是治疗此类疾病的一种安全有效的方法,手术关键在于寻找和判定压迫神经的责任血管或其他异常情况,彻底解除造成神经压迫的一切病理因素。随着显微外科技术的发展、手术熟练程度的提高及经验的积累,MVD已向着微创,保护功能,提高治愈率,降低并发症等方面发展。MVD适用于原发性(TN)和(HFS)经药物或其他外科治疗无效者,但术前必须排除占位性病变等所致的继发病变。以往认为高龄病人不能行MVD,目前由于手术安全性的提高,已不再受此限制。只要病人无严重的心、肺、脑、肾等重要脏器病变或出血性疾患,皆可选用此手术治疗。

术中准确判断病因是提高手术疗效的关键,因为病变往往位于神经进出脑干的部位[3],有重要的血管神经结构,要求神经外科医生有较高的显微技术操作水平和熟悉的解剖知识。术中需仔细探查,辨别责任血管,责任血管可粗可细,甚至是微小动脉或静脉,大多在入桥脑处(5~10)mm,即神经敏感区,伴有压迹或神经扭曲、变形甚至萎缩变细,而静脉的压迫一般是独立行走不伴随有动脉伴行。除了仔细探查神经根入脑干处外,也应探查神经远端。多数病例是单支血管压迫,但也不能漏掉多支血管压迫中的细小动、静脉,特别是位于神经腹侧的血管,因为有蛛网膜包裹,所以相对比较隐蔽。因此寻找责任血管时应尽可能减少对小脑组织的牵拉,以免引起责任血管的移位导致术中寻找困难或失败[4]。探查颅神经应从神经根部至远端,所有的相应血管都应作减压处理。神经周围所有的蛛网膜都要锐性解剖分离,这样一方面不易遗漏责任血管,另一方面也增加了血管袢(责任血管)的游离度,以便移开责任血管。对游离后的血管应放置减压材料妥善固定,使之复位后不再重新压迫神经。尽可能减轻手术区域的炎性反应,以免术后因瘢痕或粘连致神经重新受压。除了术中注意避免脑组织的损伤和彻底止血外,减压材料的选择和运用也是重要的。术中应根据责任血管的情况采用不同的减压方法;对较小的静脉可电凝后剪断,对较大的静脉应尽量分离减压。一般认为用肌肉、筋膜所致的粘连较重,而人工合成材料如Teflon绵片等更为优越,但部分仍可引起粘连[5]。最好是将其置于责任血管和脑干之间,而不是放于血管和神经之间[6]。既要防止因减压材料填塞过多而对神经造成新的压迫,又要防止因放置过小而不能起到减压作用[5]。新生的责任血管是引起复发的重要原因。这个问题目前虽无很好的解决办法,但术中尽量避免脑组织的损伤,并在显微镜下尽可能地保护或减少血管(包括动脉和静脉)损伤,将有助于减少因炎性反应所致的血管增生和机体因局部循环障碍而重新建立的侧支循环[7]。

MVD疗效肯定,不良反应少,复发时可重复实行,较少发生永久性神经系统疾病。因此,受到病人和临床医生的信赖,相信随着对手术方法改进和手术技艺的提高,将会进一步提高其治愈率。

摘要：目的 探讨显微血管减压术治疗三叉神经痛(TN)和面肌痉挛(HFS)的手术治疗经验和效果。方法 采用显微血管减压术对我院2012年—2015年99例三叉神经痛和面肌痉挛病人进行手术治疗。术后随访至少1年,根据临床症状评定临床疗效。结果 93例病人术后症状即刻消失,有效率93.9%。面肌痉挛病人中1例术后3d有轻度抽搐,随诊末症状消失;术后出现耳鸣、听力障碍1例,随诊末症状明显好转;1例轻度面瘫,随诊末好转。三叉神经痛病人中4例病人术后症状时有发作,其中3例随诊末症状消失,1例配合口服卡马西平可满意控制。全部病人均无脑脊液漏、颅内感染发生、死亡和致残病例。结论 显微血管减压术是三叉神经痛和面肌痉挛最有效的治疗方法,治愈率高,创伤小,远期并发症少。

关键词：三叉神经痛,面肌痉挛,显微血管减压术,责任血管,手术治疗

参考文献

[1]Jannatta PJ.Arterial compression of the trigeminal nerveat the pon in patient with trigeminal neuralgia[J].J Neurosurgery,1967,26(1):159-162.

[2]Allende R,Teja S,Alleyne CH.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].Neurology,2001,57(6):1093.

[3]孙涛,齐滕伸二郎,徐军,等.三叉神经痛显微血管减压的远期疗效观察[J].中华神经外科杂志,1998,14:356.

[4]Jho HD,Jannetta PJ.Microvascular decompression for spasmodic torticollis[J].Acta Neurochir(Wien),1995,134(1):21-26.

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显微神经血管减压术 篇8

1 资料与方法

1.1 纳入标准

总共男性14例, 女性3例, 年龄17～52岁, 平均36岁。其中车祸伤11例, 坠落伤6例, 伴有脑挫裂伤4例, 颅内出血6例。气颅2例, 脑脊液鼻漏3例, 患者均合并有不同程序的颅底部骨折, 其中眼眶内, 外壁骨折4例, 前颅底、眶上壁骨折10例, 4例额骨骨折。

1.2 视力检查情况

眼前手动6例, 眼前指数6例, 5例无光感, 瞳孔直接对光减弱7例, 消失10例, 伴有动眼神经损伤4例, 外展神经损伤致眼球内斜2例。

1.3 影像学检查

所有患者均行颅底X线平片, 眼眶及视神经管水平+冠状位CT薄层扫描加三维重建;眼眶及视神经管三维MRI。

1.4 手术方法

手术方式主要有: (1) 经额入路。开颅手术, 一般多合并有颅脑外伤, 颅底骨折者, 须与脑外科医师共同完成。沿前颅窝在硬脑膜外抬起额叶, 暴露眶顶的蝶嵴, 达前床突内侧即是视神经管部位。 (2) 经鼻入路。使用纤维内镜可从鼻腔经筛窦到达视神经管, 可请耳鼻咽喉科医师合作完成。 (3) 经眶入路。从眶内经筛窦到达视神经管。手术要打开视神经管全程, 去除管壁l/3以上周径, 切开视神经鞘, 去除骨折片, 清除淤血。减压术后, 应适当使用脱水剂、血管扩张剂, 营养视神经药物 (如维生素B1和B12) 、抗生素、糖皮质激素等。手术入路翼点入路10例, 额下入路4例, 眶上锁孔入路3例。

2 结果

术后6个月进行视力随防, 结果12例有残存视力者均有不同程度恢复, 有效率为94%, 显效率66.7%。

3 讨论

视神经外伤是一种非常严重的眼外伤, 其对视功能的损害往往超过其他眼外伤。由于视神经的解剖位置特殊, 视神经损伤往往同时合并有眼眶或眼球及头颅外伤。

视神经损伤分为原发性损伤和继发性损伤, 也可分为直接损伤和间接损伤。原发性损伤是指在外力作用的同时, 视神经即受损伤, 如视神经血管破裂、组织撕裂或挫伤等。继发性损伤包括由于局部组织水肿、骨痂形成和蛛网膜粘连引起的晚期损伤。直接损伤是指异物或外界物体直接击中视神经所致的损伤。间接损伤是指间接原因所致视路的血液循环障碍, 如外力致骨折组织水肿, 组织移位引起的视神经损伤。损伤后首先要明确损伤类型, 对选择及时有效的治疗方法是十分重要的[1]。

3.1 视神经间接损伤

间接性视神经损伤是最多见的视神经外伤, 常见于头颅或眼眶和眼球的钝性损伤。外力通过头颅或眶骨和眼球传递导致视神经损伤。视神经损伤后, 纤维轴浆液运输障碍, 导致视神经纤维肿胀, 压迫血管和毛细血管, 加重血液循环障碍, 缺血缺氧加重。甚至有的神经纤维因冲击力量大而发生断裂[2]。

3.2 视神经撕裂伤

视神经撕裂伤是指视神经乳头的撕脱和神经纤维的断裂。其原因和发生机制为钝力作用于眼球, 眼内压突然增加, 使眼球壁最薄处的巩膜筛板被向后推挤破裂, 或由于来自眼球后侧的冲击, 致使眼球突然极度转动和旋转并被推向前方, 这种突然而强烈的作用, 导致视乳头边缘撕裂后, 视神经被拔脱[3]。

3.3 视神经挤压伤

眼部长时间受压迫, 导致视神经受损, 视力完全丧失或仅保留微弱视力, 名为视神经挤压伤。多发生于重物长时间压迫或地震房屋倒塌被掩埋之后[4]。

3.4 视神经管骨折

额部打击伤, 冲击力传至视神经管造成骨折。视神经鞘在视神经管内与骨壁粘连, 视神经管骨折可致视神经鞘或视神经实质内出血, 骨折直接压迫、刺伤或切割视神经。另外, 骨折所致的组织水肿, 局部血液循环不良造成视神经坏死, 或局部血管被压迫、血管栓塞、血管痉挛造成视神经缺血[5]。

手术治疗:手术的目的是开放视神经管, 解除骨片或血肿对视神经的压迫。视神经管减压术的手术指征包括: (1) 额部外伤, 迟发性视力丧失, 而且大剂量糖皮质激素治疗无效者。 (2) 最初只用大剂量糖皮质激素治疗, 视力有进步, 但治疗过程中又有减退。 (3) CT扫描发现骨折, 磁共振成像发现视神经管内或鞘内大量积血者。

本组病例发现, 在视神经损伤的同时多伴有前颅底、额眶骨骨折、脑脊液漏、颅内出血等情况。开颅减压手术由于可以同时进行清创、颅骨整复、颅内血肿清除、颅底重建与脑脊液漏修补手术等, 因而有其特殊的优势, 是其它术式无法取代的。

本组的结果说明开颅显微神经管减压术, 是治疗外伤性视神经损伤的有效方法之一。

摘要：目的 探讨外伤性视神经损伤的诊断与影像学特点以及显微手术在经颅视神经管减压中的应用和效果。方法 总结经颅显微手术视神经管减压治疗外伤性视神经损伤患者17例, 分析患者视神经管骨折情况, 随访术后6个月的视力变化。结果 受伤至减压手术时间为4h～7d, 显微手术采用翼点入路11例, 额下入路4例, 眶七锁孔入路2例。术后6个月随访视力改善的总有效率为82.3%, 无严重术后并发症。结论 经颅显微视神经管减压术对外伤性视神经损伤有较好的疗效, 视神经骨性管道充分开放及神经鞘膜的减张可使受伤视神经得到充分减压, 从而避免继发性的损害。

关键词：开颅术,视神经损伤,视神经管减压

参考文献

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