面神经微血管减压术及相关解剖研究

2022-09-11

半侧面肌痉挛 (HFS) 患者的MVD治疗效果较早期有明显提高, 但仍存在部分术后效果不理想和相关合并症的病例。本文回顾性分析128例面神经MVD手术资料, 并和尸体解剖相结合, 研究面神经及其毗邻神经血管结构的显微外科解剖关系, 总结手术技术要点, 以期提高面神经MVD手术效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

(1) 动脉灌注红色乳胶, 用福尔马林固定的成人尸头标本9例18侧 (男性6例, 女性3例) 。

(2) 2001年3月至2009年12月期间128例面神经MVD术病例。其中男56例, 女72例;年龄22~58岁 (平均43.6岁) , 病程6个月~16年 (平均6.5年) ;HFS位于左侧者69例, 右侧59例。随访5个月~5年 (平均26个月) 。经CT和/或MRI检查及术中探查发现颅内占位者均排除在外。

1.2 研究方法

1.2.1 尸头解剖[1]

截去颅顶, 切去大脑和相应的脑膜, 保留脑干, 切除部分小脑组织, 原位显示Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ颅神经及毗邻动静脉血管, 观测和测量其相互关系。所得数据用SPSS统计软件处理, 以均数±标准差表示。

1.2.2 临床资料

128例面神经MVD术病例资料。手术简要经过:健侧卧位, 全麻下。取耳后横切口5~7cm, 在显微镜下探查CPA区, 逐步打开舌咽、迷走、面听神经根部蛛网膜。探查面神经根部, 在责任血管与面神经根部及其下脑干部垫入Teflon棉垫, 多角度观察责任血管已与面神经根部及其下脑干部确切分离, 动脉无成角。常规关颅。

2 结果

2.1 尸头解剖

2.1.1 面神经与毗邻神经

面神经自桥脑延髓沟外侧出脑干, 位于位听神经与脑干连接处之前。在CPA池内, 面神经走行在位听神经前上方。在脑干端, 位听神经与面神经之间的间距最大, 越近内耳道其间距越小。

2.1.2 面神经的毗邻血管

本组资料参照张奎启[2]等人的神经与血管关系分型方法, 将解剖所见归纳如下:面神经根受邻近血管压迫1侧, 接触5侧, 合计6侧。压迫或接触面神经根的血管主要是动脉:A I C A 4侧;P I C A 1侧;V A 1侧。

(1) AICA:AICA在桥脑前池向后外下方走行, 在CPA池近内耳门处, 至小脑绒球的外上方弯向下内侧, 形成一个凸向外的血管袢, 随后分为内侧支和外侧支, 分布于小脑下面的前外侧部, 还发出分支供应脑桥、延髓及第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经根。

(2) PICA:PICA自VA发出后, 在舌咽神经和迷走神经根的前方向上外走行, 到达脑桥下缘后绕至舌咽、迷走神经的后方, 沿第四脑室外侧缘下降, 至小脑延髓裂隙分为内外两支。PICA向上外的弯曲可至面神经腹侧, 有时对面神经产生接触与压迫。

(3) VA:VA自枕骨大孔入颅后, 行于延髓前外侧方至脑桥腹侧下缘, 汇合成基底动脉。

2.2 手术

2.2.1 责任血管

128病例, AICA78例 (60.94%) ;PICA38例 (29.67%) ;椎-基底动脉4例 (3.13%) ;多支动脉血管接触或压迫8例 (6.25%) 。

2.2.2 手术效果

103例 (80.47%) 术后抽搐立即消失, 25例 (19.53%) 术后有不同程度抽搐, 其中18例于术后2周内消失, 4例在1个月内消失, 2例于术后3个月消失, 1例术后无明显缓解。

2.2.3 手术并发症

5例患者术后1~16d出现不完全面瘫, 于1~2个月内恢复;2例于术后3~18d出现术侧听力障碍, 均在3个月内基本恢复。无死亡病例。

3 讨论

3.1 面神经的术中辨认

面神经从脑干接近脑桥延髓沟的外侧端发出, 位于位听神经与脑干连接处之前。枕下乙状窦后入路开颅时面神经与桥脑延髓沟的连接部位被位听神经从后方掩蔽。面神经在此区域有两处恒定的解剖关系, 是术中寻找面、位听神经脑干端的重要标志: (1) 面神经的发出部位在舌咽、迷走、副神经脑干端的小根之上2~3mm; (2) 舌咽、迷走神经根起始端的上方, 沿橄榄上窝解剖可达第四脑室外侧孔, 颜色苍白表面呈粗颗粒状的第四脑室脉络丛常经第四脑室外侧孔突出, 其外侧为小脑绒球, 恰好位于面、位听神经起点水平。

3.2 术中路障静脉的处理

在面神经MVD术中, 岩上静脉常是重要的路障血管。有学者认为, MVD术中岩静脉应该保留, 否则可能造成术后脑干、小脑组织水肿等严重并发症。也有学者认为, 对路障静脉切断是安全的, 并无严重后果;作者认为, 岩静脉是颅后凹的回流静脉, 两侧岩静脉及其属支之间存在着广泛的交通吻合, 因此, 切断部分岩静脉或其属支是可行的。作者在本组临床资料中观察到, 对路障、明显影响术野暴露的岩静脉或其属支, 均予电凝后切断, 仅有2例病人在术后3~4d出现轻度小脑水肿, 经脱水治疗后很快缓解, 并无严重不良反应发生。

3.3 责任血管的判定及合理处理

Kim等[6]解剖了52侧桥脑小脑角, 观察了第7、8脑神经与邻近血管的关系, 他报道98.1%AICA发自基底动脉, 1.9%起于椎动脉;单条的占92.3%, 双条的7.7%;AICA与面神经和前庭蜗神经的CPA段关系密切。本组18侧桥脑小脑角解剖发现, 其责任血管主要为AICA (4/6, 66.7%) , 其次是PICA1侧和移位的VA1侧。

128个手术病例中, 126例 (98.44%) 责任血管位于桥脑延髓沟内。责任动脉形成的血管袢常被舌咽、迷走神经根及其周围蛛网膜结构掩盖。因此, 为避免遗漏责任血管, 在术中应充分打开舌咽、迷走神经根部的蛛网膜及粘连, 探查桥脑延髓沟, 显露面神经与脑干连接和移行区。同时, 应注意勿将并行的血管误认为责任血管。当面神经根部有多条血管存在时, 责任血管常位于血管丛的深面。

3.4 并发症的防治

面神经MVD术后最常见的并发症是面瘫和听力障碍, 其发生可能与以下因素有关: (1) 术中对面、前庭蜗神经的机械损伤; (2) 双极电凝对神经的直接损伤或电凝神经周围组织时的热传导损伤; (3) 面、前庭蜗神经供血血管损伤、痉挛、梗死所致神经缺血性改变; (4) 术后神经组织水肿, 变性; (5) 填充物对神经的压迫、刺激作用。作者体会到以下几点, 对于保护面神经、前庭蜗神经的结构和功能, 减少MVD术后面瘫和听力障碍的发生率, 有一定效果。 (1) 由于责任血管多位于桥脑延髓沟, 因此, 在面神经MVD术中, 优先对面神经脑干发出部予以适当、充分的暴露, 而不必探查面神经在CPA区的全部。只有在此区域未见责任血管时, 才考虑探查其它部分。在暴露面神经的过程中, 应在显微镜直视下, 锐性分离, 轻柔操作, 避免对面、位听神经的损伤; (2) 在面、位听神经及其周围组织尽量不要使用双极电凝, 即使使用, 也以小电流, 短促的点击为宜, 必要时可用生理盐水冲洗降温; (3) 避免损伤内听动脉等面神经、位听神经供血血管, 术后应用扩血管、改善微循环药物, 预防血管痉挛和血栓形成; (4) 严格止血, 冲洗水清亮, 减少血液分解产物的刺激; (5) 术中应用的填充材料应适宜, 过大可造成新的压迫。可尽量把填充材料放置于血管与脑干之间, 通过改变责任血管的走形来解除其对面神经的压迫。

摘要：目的研究面神经桥脑小脑池段及其毗邻神经血管结构的显微外科解剖;总结面神经微血管减压术 (MVD) 技术要点, 以期提高手术效果。方法显微解剖9例18侧成人尸头标本, 对面神经桥脑小脑池段及其毗邻神经血管等结构进行观察和测量;回顾性分析128例面神经MVD手术资料。结果尸头解剖:面神经桥脑小脑池段与毗邻血管发生压迫或接触6侧 (6/18) , 其中:小脑前下动脉 (AICA) 4侧, 小脑后下动脉 (PICA) 1侧, 椎动脉 (VA) 1侧;手术资料:面肌痉挛的责任血管几乎均位于桥脑延髓沟, 其中AICA78例 (60.94%) ;PICA38例 (29.67%) ;椎-基底动脉4例 (3.13%) ;多支血管8例 (6.25%) 。结论对桥脑延髓沟的充分探查以及对责任血管的合理处理是面神经MVD术成功的关键。

关键词：小脑桥脑角池,微血管减压术,半侧面肌痉挛