皮神经营养血管

皮神经营养血管（精选九篇）

皮神经营养血管 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月～2010年4月笔者所在科收治的拇指外伤缺损患者27例,男14例、女13例,年龄6～54岁,平均30岁;均因外伤致拇指指腹、指端侧方缺损,其中拇指桡侧缺损6例,拇指指腹缺损11例,拇指尺侧缺损8例,拇指末节脱套伤2例,皮肤缺损面积约1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.5 cm,伤指指端血运良好;患者均于伤后0.5～1.5 h入院。本组均采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指缺损。

1.2 方法

采用局麻或臂丛麻醉,创面彻底清创和止血。(1)设计皮瓣:皮瓣的旋转点设计在拇指指间关节近侧0.5 cm以近的近节指骨尺、桡背侧缘的任意点,轴心线分为拇指背桡侧轴心线和拇指尺背侧轴心线两种,其中拇指背桡侧轴心线为拇指指间关节桡背侧缘与桡骨茎突前方的连线,皮瓣尽量设计在掌背部,不可落在鱼际桡侧;拇指尺背侧轴心线为拇指指间关节尺背侧缘与Lister结节的连线,皮瓣位于拇长伸肌腱的尺侧缘,不可落在虎口区[2]。皮瓣设计成水滴或网球拍状,皮瓣蒂部根据创面位置来选择桡侧或尺侧;面积比拇指缺损面积约大20%,皮瓣切取面积<3.0 cm×3.0 cm为宜。(2)皮瓣切取及创面修复:在气压止血带控制下施术,不用驱血,将上肢抬高3～5 min后上止血带。在设计的皮瓣蒂部区域做“S”形切口,紧贴真皮下切开蒂部皮肤,显露皮下浅静脉及深筋膜层,再切开皮瓣近侧缘显露手背皮神经,根据其走行调整皮瓣轴向,将皮神经和1～2条浅静脉包含在皮瓣及蒂部中,逆行自伸肌腱腱膜浅层掀起皮瓣,形成1.0～1.5 cm宽的筋膜蒂,松止血带,观察皮瓣血运。如血运良好,调整皮瓣蒂长度满意后经明隧道将皮瓣转移至受区,游离皮神经近端2.0 cm,寻找到指端固有神经,用无创伤缝合线将皮瓣所携带皮神经行端端吻合、皮瓣与创缘行间断缝合,皮瓣下置引流条并保证引流通畅。供皮区创面最大直径小于2.0 cm者可直接缝合、大于2.0 cm者可将创面适当缩小,于前臂尺侧取中厚皮片植皮修复皮瓣供区。

2 结果

本组切取皮瓣面积为1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm,游离神经血管蒂长为2.0～2.5 cm,游离神经近端2.0 cm,并与受区指固有神经吻合。术后2周拆线,27例移植皮瓣完全成活。本组有2例患者于术后6 h皮瓣出现静脉危象,系蒂部过紧所致,经拆除过紧缝线后皮瓣恢复正常颜色。术后随诊6～12个月,拇指外形满意,吻合神经的两点辨别觉为8～12 mm;手指运动功能满意。

3 典型病例

患者,男,20岁。因“右手拇指末节机器挤伤1 h”入院,查体:右拇指末节桡侧有2.5 cm×2.0 cm的皮肤缺损,指端血运良好。设计切取拇指桡侧皮神经营养血管带蒂岛状皮瓣,旋转点在拇指指间关节近侧0.5 cm处,将皮瓣旋转180°覆盖并修复创面,将拇指背神经与指固有神经吻合,供区一期缝合。术后皮瓣完全成活,右拇指运动功能良好。

4 讨论

4.1 皮瓣设计与切取

尺侧蒂皮瓣不宜在虎口区设计,否则术后皮瓣供区瘢痕易影响虎口功能;桡侧蒂皮瓣不宜在鱼际区设计,否则术后皮瓣供区瘢痕易影响拇指掌指关节活动功能;皮瓣要设计成“水滴状”,面积比创面大1～2 mm2。皮瓣切开一侧后在皮下注射生理盐水2 ml,使皮瓣深筋膜层与肌膜、伸肌腱表面形成一个人为的间隙,既有利于分离皮瓣,又有利于保护皮神经旁微小的血管丛[3]。蒂部带有一个三角形皮条,并带1.5 cm宽的筋膜蒂,以保证皮瓣的血管网的完整性及充分的回流;隧道应足够宽大,以免蒂部受压;切取皮瓣面积宜<3.0 cm×3.0 cm。

4.2 术后处理及注意事项

皮瓣的血供是决定手术成败的关键,我们常规于皮瓣蒂部预留1～2针,待48 h肿胀消退后再打结;术后患肢抬高30°以利静脉回流。笔者不建议使用抗凝药,以免因皮瓣渗血而带来不利影响;术后要严密观察,出现血管危象及时处理。

4.3 皮神经营养血管皮瓣的优缺点

皮神经营养血管皮瓣的优点包括:(1)皮瓣质地柔软,弹性好,用该皮瓣修复的拇指外形佳,既饱满又不显得臃肿,不损伤手指主要血管、神经;(2)不需要吻合血管,操作相对容易,易于在基层医院应用开展;(3)存在可供吻合的皮神经,受区可恢复部分感觉;(4)该术式创伤小,手术时间短,供区可直接缝合,患者乐于接受;(5)可避免肢体长时间固定,有利于早期肢体功能锻炼。皮神经营养血管皮瓣的缺点主要有:(1)当甲床有缺损时,不能同时重建指甲;(2)供区留有瘢痕,影响美观;(3)切取皮瓣面积有限[4]。

综上所述,通过分析总结笔者认为,采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指缺损,手术操作较为简单,术式创伤小,术后伤指功能恢复快,临床效果好,值得在基层医院开展。

摘要：目的 总结分析利用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指外伤缺损的临床应用价值。方法 对2007年4月～2010年4月收治的27例因外伤所致拇指指腹、指端侧方缺损患者,采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣进行修复。结果 27例移植皮瓣完全成活;切取的皮瓣面积为1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm,游离神经血管蒂长为2.0～2.5 cm,游离神经近端2.0 cm,并与受区指固有神经吻合;术后随诊6～12个月,拇指外形饱满,吻合神经的两点辨别觉为8～12●,手指运动功能满意。结论 采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指缺损,手术操作较为简单,术式创伤小,术后伤指功能恢复快,临床效果好,值得在基层医院开展。

关键词：皮神经营养血管逆行岛状皮瓣,拇指外伤缺损,修复

参考文献

[1]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学.上海:上海科学出版社,2006: 568-575.

[2]钟世镇,徐永清,周长满.等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志,2003,26(6):37-39.

[3]黄东,刘颜,毛莉颖,等.带拇指背皮神经筋膜蒂逆行皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,2004,27(3):144-145.

皮神经营养血管 篇2

[关键词] 远端蒂；足背内侧皮神经营养血管皮瓣；足背远端缺损创面修复

[中图分类号] R658.3   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-186-02

足背远端皮肤软组织缺损临床常见，骨、肌腱外露者较多，治疗较为困难，2004年1月～2011年5月笔者设计并应用远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复该处缺损创面32例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男20例，女12例。年龄16～57岁，平均（30.6±2.1）岁。致伤原因：重物砸伤19例，交通意外伤13例。足别：左足15例，右足17例。伤情：足背远端皮肤缺损、肌腱或骨外露24例；拇趾损毁或坏死、足背远端皮肤缺损、跖骨头外露7例；第3、4足趾毁损、足背远端皮肤缺损并第3、4跖骨头外露1例。创面面积：3.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.5 cm。手术时机：急症皮瓣修复17例；亚急症皮瓣修复9例；择期皮瓣修复6例。皮瓣面积4.0 cm×4.0 cm～9.0 cm×9.0 cm。

1.2 手术方法

以第1跖骨间隙基底足背动脉中点皮穿支发出处为皮瓣旋转点，以踝间线中点与第1跖骨间隙基底处连线为皮瓣轴线，根据创面的形状、大小加20%回缩率设计皮瓣，将足背内侧皮神主干及其内、外侧分支走形线均包含在皮瓣内。根据足背内侧皮神经的位置调整皮瓣，切开皮瓣蒂部皮肤至真皮下，于真皮下向两侧潜行剥离，蒂部留宽约3 cm的筋膜组织，确保足背内侧皮神经的内、外侧分支均包含在蒂内，最后切开皮瓣两侧皮肤，在深筋膜下，十字韧带、拇长伸肌与趾长伸肌腱膜浅面向蒂部解剖游离皮瓣至旋转点处，皮瓣切取后放松止血带，证实皮瓣血运良好后，经明道转位修复缺损创面，修复因毁损或坏死趾体截除而导致跖骨头处骨外露创面时，可将皮瓣内的足背内侧皮神主干近端与趾底神经残端吻合。

2 结果

32例患者的皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。按照国际手外科联合会制定的感觉功能分级标准[1]：本组8例吻合皮神经的皮瓣感觉均恢复至S5级；未吻合皮神经的皮瓣感觉恢复至S4级10例，恢复至S3级14例。患足负重行走正常，皮瓣及供区植皮处皮肤无破溃。

3 讨论

足背远端皮肤软组织缺损临床常见，部分患者合并有一个或多个足趾毁损，从而导致一个或多个跖骨头外露，该处缺损创面尤其是合并肌腱、骨外露者临床治疗较为困难，足背部各种逆行动脉岛状皮瓣为目前修复该处缺损创面的常用方法[1-3]，但上述皮瓣存在需损伤足部1条主要动脉、胫后动脉有损伤或栓塞的患者不能应用等不足。

近年来，国内外一些学者的基础研究[4-7]为足背内侧皮神经营养血管皮瓣的临床应用奠定了解剖学基础，并有一些临床应用的报道[5]，但笔者对该类皮瓣的设计与切取与上述学者的解剖学研究或临床应用有所不同，在设计及切取该皮瓣时以踝间线中点与第1跖骨间隙基底处连线为皮瓣轴线，以第1跖骨间隙基底足背动脉中点皮穿支发出处为皮瓣旋转点，将足背内侧皮神主干及其内、外侧分支走形线均包含在皮瓣内，皮瓣均顺利成活。笔者认为该类皮瓣的动脉血液供应为：足背动脉、第1跖背动脉→第1跖背动脉在第1跖骨间隙基底处的中点皮动脉穿支→足背内侧皮神经周围的纵行动脉及深筋膜上下动脉血管网；静脉回流主要为：皮瓣内的静脉血管网→筋膜上下静脉血管网→足背内侧皮神经周围纵行动脉的伴行静脉→第1跖骨间隙基底处的皮动脉穿支伴行静脉→第1跖背动脉、足背动脉的伴行静脉[4-6]。

笔者认为远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修足背远端缺损创面具有以下优点[7-9]：（1）该皮瓣不需要解剖游离及吻合知名血管，手术操作简单、安全性高；（2）与带足背动脉的逆行岛状皮瓣相比，该皮瓣不破坏足部主要供血动脉，对足部血运无影响，解剖层次浅，对足部供区破坏小，供区植皮易成活；（3）皮瓣邻近受区，质地、厚薄与受区接近，外形美观；（4）由于皮瓣的血运主要来源于足背动脉及其中点皮支，因而只要足背动脉及其中点皮支无破坏，即使胫后动脉有损伤或栓塞的患者，也可应用；（5）皮瓣内含有足背内侧皮神经，可与受区神经吻合从而最大程度的恢复皮瓣感觉，这对修复因毁损及坏死趾体截除后导致的合并有跖骨头处骨外露的足背远端缺损创面具有重要意义，因为跖骨头处皮肤在行走中需要耐受较多的压力及摩擦，对感觉的要求较高。此皮瓣的不足之处主要为皮瓣旋转点必须位于足背动脉中点皮支处，皮瓣蒂部较短，不能做较长距离的转移，且皮瓣的切取面积有限，本皮瓣仅适用于修复中、小面积的足背远端背侧缺损创面，无法用于足背远端大面积缺损创面及足底处缺损创面的修复。

综上所述，远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣在足背远端缺损创面修复中的应用效果好，值得推广和应用。

[参考文献]

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[3] 王召安，沈永峰，冯世尧.踝前皮瓣逆行转移修复足背远端及足趾部皮肤缺损[J].中华显微外科杂，2005，28（4）：377.

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[8] 蔡锦芳，丁自海，陈中伟.显微足外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：525-529.

[9] 陈玉兵，徐永清，吕凤，等.远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（11）：1281-1284.

（收稿日期：2012-02-24）

皮神经营养血管 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例, 男9例, 女2例, 年龄18~55岁, 平均36岁。致伤原因:车祸伤8例, 重物压砸伤3例。损伤部位:踝部6例, 足跟部3例, 前足2例。其中3例合并骨髓炎, 1例合并骨缺损2.5cm。合并骨髓炎者行病灶清除术及皮瓣修复术, 骨缺损者一期行同种异体骨移植和皮瓣修复。应用皮瓣:腓肠神经营养血管逆行皮瓣6例, 隐神经营养血管逆行皮瓣5例, 皮瓣面积11cm×26cm~7cm×13cm, 均为各种原因无法应用局部转移皮瓣或游离皮瓣的病例。固定方法:均采用单侧外固定架固定, 其中4例加用斯氏针固定。

1.2 手术方法

受区创面处理:急诊创面按照清创顺序切除失活组织, 择期创面将剔骨瘢痕、坏死液化组织及肉芽组织彻底清除, 咬除裸露坏死骨质, 并用碘伏及生理盐水反复冲洗创面。两腿并拢, 调整两腿间距离和位置, 选用单侧外固定架固定, 必要时加用1枚斯氏针。

皮瓣设计:点:腓肠神经营养血管皮瓣:外踝上5~7cm;隐神经营养血管皮瓣:内踝上3~5cm。线:腓肠神经营养血管皮瓣:腘窝中点至外踝内侧连线;隐神经营养血管皮瓣:伸膝位, 股骨内上髁内侧至内踝前部, 沿大隐静脉走行。面:切取面积:缺损面积大小增加20%;掀起平面:深筋膜下, 包括皮神经及隐静脉, 可带适量肌肉。弧:皮瓣长+蒂长 (旋转点至缺损近端的距离+2cm) 。

切取皮瓣:首先切开皮瓣的蒂部, 于外踝上5~7cm或内踝上3~5cm找到皮神经营养血管的肌间隙穿支, 据肌间隙穿支的位置调整皮瓣的近端高低。切开皮瓣上缘在浅筋膜层内找到皮神经及隐静脉。必要时向近端游离一段隐静脉及皮神经备用。蒂部带4~6cm皮肤制成皮管, 使皮瓣在无张力下覆盖患处创面。足跟部、前足部创面皮神经与皮瓣皮神经作吻合, 蒂部结扎隐静脉, 常规放引流。用受区设计皮条交腿时与蒂部对合[1]或蒂部筋膜植中厚皮片覆盖封闭创面。供区创面均植中厚皮片覆盖。

1.3 术后处理

常规卧床, 下肢抬高, 禁烟, 解痉, 扩容, 局部保温, 抗感染, 消肿对症治疗。适时拔引流。断蒂时间为3~6周, 平均4.3周, 断蒂前先进行阻断试验。断蒂同时拆除外固定架。

2 结果

本组9例交腿皮瓣全部成活, 2例皮瓣远端部分坏死, 1例原感染创面发生感染, 经换药、植皮及对症处理后伤口愈合。术后随访5~46个月, 平均14个月, 皮瓣质地优良, 外形功能满意。未吻合神经者恢复保护性感觉, 吻合神经者皮瓣两点辨别觉6~9mm。

3 讨论

近年来, 随着交通运输业和工农业生产的快速发展, 高能量暴力所致的严重组织缺损呈增加趋势。这种严重组织缺损的治疗极为困难, 严重者可导致截肢[2~4]。

传统的小腿交腿皮瓣, 供区皮瓣要求长宽比例为2∶1, 皮瓣不可能取得很长, 形成蒂与交腿固定困难, 易造成皮瓣牵拉, 影响皮瓣成活, 许多情况无法应用。利用健侧血管作为皮瓣供血的设想是Taylor等[5]首先提出, 采用桥式交叉组合皮瓣移植方法[6]可能为这类病例提供一个方法, 但要有高水平的显微外科技术, 且存在手术失败的风险。本组所应用的皮神经营养血管皮瓣为长轴型皮瓣, 血供恒定, 血管蒂长, 切取修复面积大, 保留血管蒂部两侧的皮肤做成皮管, 结合外固定架防止血管的扭转和痉挛, 可以达到修复缺损的目的。

1992年Masquelet等[7]和Bertelli等[8]首次报道皮神经营养血管筋膜皮瓣的解剖和临床应用获成功。近10年来, 国内许多学者积累了大量的基础与临床经验[9~11], 在解剖结构上深筋膜上下和内部均有丰富的血管网, 筋脉皮瓣血供主要从下面4个途径获得: (1) 间长。直接皮肤血管; (2) 筋膜隙 (隔) 穿血管; (3) 肌肉血管穿支; (4) 其他结

构的营养血管。各血管网之间存在丰富的交通吻合, 血流可呈双向性[12]。

作为皮瓣蒂保护的重要措施, 是皮瓣交腿移植后两下肢必须牢靠固定。既往多采用石膏固定, 石膏固定范围较大, 换药极不方便, 而且受潮或受血液、渗液浸润, 很容易潮解柔软, 引起整个固定松动, 可导致皮瓣蒂扭曲或张力过大, 直接影响皮瓣的成活。应用单侧外固定架固定, 必要时加用斯氏针固定, 实践证明此法牢固稳定, 因远离皮瓣及皮瓣蒂, 观察皮瓣蒂张力、皮瓣血运方便, 特别给更换后侧敷料及观察伤口带来方便[1]。

本方法适用于一侧肢体损伤严重, 血管损伤或多次手术等导致创面附近的组织存在纤维化, 无法用局部皮瓣或肌瓣修复。并术中探查无吻合的血管而对侧肢体良好时, 交腿皮瓣是挽救肢体的最终选择[11], 且患者可适应1个月交腿卧床时间。对双侧肢体均有损伤, 无法切取皮瓣或皮瓣蒂有损伤, 且一般状况较差, 无法耐受手术或术后处理者不适用该手术。

本方法有几个关键技术要点: (1) 术前受区创面新鲜无明显感染征象。 (2) 术中受区创面清创需彻底, 必要时行开槽病灶清除, 对流冲洗或切取肌皮瓣。 (3) 根据实际情况, 选择患者可以接受的舒适位置, 选用外固定架或结合斯氏针固定。 (4) 准确合理设计皮瓣。 (5) 根据皮瓣的厚度适当调整切取皮瓣的面积。 (6) 皮瓣蒂宽度在4~6cm, 以确保皮瓣血供, 便于缝制成管状。受区设计一舌形瓣与蒂部皮瓣对合形成一个皮瓣管或蒂部植中厚皮覆盖创面, 避免局部张力过大。 (7) 术后常规解痉、扩容、保温、抗感染、换药、对症治疗, 适时拔引流及断蒂、拆除外固定架。 (8) 要早期合理的指导患者进行功能练习, 避免长期制动造成关节僵硬。

皮神经营养血管 篇4

方法：对16例行腓肠营养神经皮瓣移植修复术的患者进行术前护理、心里护理、疼痛护理、预防血管痉挛、皮瓣的护理等。

结果：16例患者均皮瓣成活，皮瓣色泽正常、质地良好，恢复满意。

结论：皮瓣移植修复足踝部软组织皮肤损伤，手术很关键，但术后皮瓣情况的观察、精心护理是皮瓣存活必不可少的条件。

关键词：皮神经营养血管 皮瓣 踝部 足部 护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0219-02

足踝部的撕脱伤、感染引起的皮肤和足踝部肿瘤切除术后皮肤软组织缺失是骨科常见疾患，修复比较棘手，治疗非常困难，如果处理不当，易造成肌腱外漏、骨骼缺血性坏死甚至足部截肢和残疾^[1]，造成患者生活质量的下降。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料。我科自2009年1月～2012年1月，应用腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部损伤患者16例，女2例，男14例；年龄平均50岁。足踝部的撕脱伤清创+皮瓣移植10例，感染引起的皮肤软组织缺失+皮瓣移植4例，足踝部肿瘤切除+皮瓣移植2例。皮瓣移植面积为（3cm×6cm）。

1.2 结果。本组16例完全成活，创面1期愈合；1例足踝部肿瘤患者皮肤浅表坏死，经化疗、清创缝合、换药、以及中药熏蒸疗法，伤口1期愈合。术后随访2月—18月，无1例感染发生，皮瓣皮肤色泽正常、质地、弹性良好，外观美观，感觉有不同程度的恢复。

1.3 手术方式。彻底清除感染创面。取外踝与跟腱连线中点与窝中点连线为轴线，皮瓣旋转点为外踝尖上方5～7cm。根据创面设计皮瓣大小及皮瓣蒂长度，一般皮瓣面积较创面大20%。

2 护理

2.1 术前护理。

2.1.1 术前准备。协助患者完善术前检查，饮食指导，备皮，做皮试，训练床上使用大小便器，戒烟戒酒，做好术前健康宣教。

2.1.2 心理护理。在患者精神放松的情况下施行手术将会增加机体的抵抗力、增加对手术的耐受性，减少术后并发症的机会^[2]。因此，心理护理十分重要。首先，与病人多交流沟通，细心观察其的心理状态，主动给病人讲解疾病的相关知识、术前注意事项，减轻其心理负担，增强治疗信心，使其积极配合治疗和护理。

2.2 术后护理。

2.2.1 一般护理。术后早期应维持有效血液循环，由于血容量不足可引起心博量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，故术后应注意观察生命体征及全身情况，补充血容量。按麻醉方式给予相应的护理，心电监测，氧气吸入。保持病室合适的温，湿度，病室温度在25℃-28℃左右；湿度在50%～60%，室内温度过高，患者容易烦躁，过低容易引起血管收缩，影响皮瓣血运。

2.2.2 体位指导。术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一^[3]。在不影响移植皮瓣的血供、不可使移植皮瓣尤其是旋转点蒂部受压。遵守各种麻醉后体位要求的原则下，保证体位舒适。病人一般取平卧位，患肢下垫软枕，抬高患肢30°～45°略高于心脏水平，有利于静脉回流，减轻患肢肿胀。局部包扎固定时，松紧适宜，并暴露出皮瓣中心部分及旋转点蒂部，便于观察。在变化体位时，注意观察局部血运情况，同时给病人讲解体位固定的重要性，使其能主动配合，及时纠正不良姿势。

2.2.3 疼痛护理。伤肢疼痛常术后3天内发生。术后疼痛是影响患者情绪的主要原因，术后100%病人把无痛放在需求的首位^[4]。术后常规予以预防性镇痛药物，而不是待疼痛不能忍受时再给予镇痛药。护士多注意倾听患者的主诉，细心观察患者对疼痛的反应，使用疼痛评估表，对疼痛的性质、程度给予正确的记录评分，采取有效的护理措施，如让病人听音乐，看电视，深呼吸，分散注意力，精神放松。给予镇痛泵或止痛药物治疗，在治疗护理操作中动作轻柔如换药，静脉输液、肌肉注射等，以减轻患者的疼痛。本组16例病人，经过药物治疗和心理护理后，情绪稳定，主诉疼痛减轻或消失。

2.2.4 伤口护理。观察皮瓣处伤口敷料渗液渗血情况，术后5天内渗出较多，每天换药1-2次，严格无菌操作预防伤口感染。本组病例中有1例患者伤口污染严重，在清创术后抗感染治疗2周，伤口1期愈合。1例肿瘤患者伤口愈合较差，经放疗4周，二期清创缝合，以及中药熏蒸疗法，伤口1期愈合。

2.2.5 预防血管痉挛。①禁烟：告知患者本人和室内其他人员避免主动或被动吸烟，做好解释工作取得配合。②保暖：术后皮瓣局部用60w白炽灯照射保暖，夏季40w白炽灯，持续照射10-14天，照射燈距30-50cm之间。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使局部血管扩张，改善末梢血液循环。保温不但是预防血管痉挛的重要措施，也是治疗血管痉挛的有效手段^[5]。③按摩：用拇指以皮瓣远端向近心端依次按压轻揉，促进静脉回流，减轻局部肿胀，每天2-3次，每次20-30min。

2.2.6 皮瓣的护理。术后72小时严密观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈情况，并做好记录。①观察皮瓣色泽及温度的变化。正常皮瓣多呈淡红或微红色，当皮瓣颜色表现为苍白、毛细血管回充盈反应变缓或消失、皮温低，提示动脉血管危象，可应用保暖、扩容抗凝药物，必要时手术探查。当静脉回流不畅时，皮瓣颜色由暗红转为紫红色或青紫斑点，皮温高，肿胀明显，可采取抬高患肢，用无菌针头清除血痂部位，释放淤血并用无菌肝素钠盐水冲洗每1小时一次，避免血痂形成压迫皮瓣影响血运。②观察皮瓣肿胀情况。术后皮瓣均有水肿。皮瓣肿胀轻者无特殊处理，一般4d左右开始消肿，皮瓣肿胀严重时，可用无菌针头划破肿胀淤血部位，或带无菌手套用拇指轻压皮瓣肿胀部位，挤出淤血减轻局部压力。③毛细血管充盈情况：毛细血管充盈反应是判断皮瓣回流情况的重要指标，观察毛细血管充盈情况，用无菌棉签按压皮瓣使皮肤颜色苍白，迅速移除，肤色应在1-2s，恢复红润。如果反应迟钝，超过5s以上，提示血运不良^[6]。本组有2例患者在术后8～12小时，出现皮瓣温度高，肿胀明显，颜色变紫红，通过打开伤口敷料，放出淤血，并用肝素钠盐水反复冲洗，给予罂粟碱肌肉注射，30分钟后，症状缓解。

2.2.7 夜间皮瓣的护理。夜间和凌晨是血管危象的高发期，特别是00∶00—04∶00这个时间段。因为夜间气温下降，血流缓慢，易导致血液循环障碍。因此，夜班护士勤巡视，多注意观察皮瓣的温度、颜色、患者的体位以及保暖措施等情况，发现问题及时处理。

2.2.8 康复护理及出院指导。麻醉过后，即开始行足趾的背伸活动，术后第1天行股四头肌的等长收缩功能锻炼，防止肌腱粘连。由于术后肢体固定2w，拆线后行其关节屈伸，踝关节背伸，髋关节外展的被动及主动功能锻炼。告知患者及家属，注意保护皮瓣，因皮瓣的温觉和痛觉反应迟钝，注意保暖、防止烫伤，冻伤。避免长时间站立或行走，注意休息。术后1月、3月、6月门诊复查，如有不适，随时复查。

3 小结

腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损，手术操作技术简便，皮瓣成活率高，血供可靠，不损伤肢体的主干动脉，外观美观，是临床上治疗下肢皮肤软组织缺失首选。护理针对其特点，通过加强患者的术后心理护理、密切观察术后皮瓣血运、皮温、血管危象的情况、以及伤口处理和疼痛护理等措施，提高了皮瓣成活率。笔者认为通过护理手段及时发现问题，配合医师解决问题是手术成功的重要保障^[7]。

参考文献

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[2] 司玉梅，蒋玲，马京梅.手术患者的心理护理程序探讨[J].中国误诊学杂志，2004，4（6）：952-953

[3] 石美鑫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：39

[4] 陆烈红.病人对生理与心理舒适需求的调查分析用杂志[J]，2002，17（12）：937-938

[5] 刘惠书，沈雪卿.微血管危象早期护理监测及临床应用[J].实用护理杂志，2002，18（11）：31-32

[6] 王炜.整形外科[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999；146

腓肠神经营养血管皮瓣围手术期护理 篇5

腓肠神经营养血管皮瓣因不牺牲主干血管、血供可靠、易成活、手术操作简单等优点而使用广泛[1,2]。但当皮瓣面积较大或蒂过长时,静脉回流不充分,皮瓣远端易发生静脉危象;因创伤严重,创面大,患者出现外科营养不良导致感染也影响皮瓣成活。我科在2006年1月—2010年3月对8例患者使用腓肠神经营养血管皮瓣,采取了一系列防止皮瓣静脉回流障碍和伤口感染的护理措施,提高了皮瓣成活率。

1 临床资料

本组8例,男6例,女2例;年龄20～68岁。足跟3例,足背2例,踝关节1例,胫前2例。采用带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植修复。本组最大切取面积为20 cm×14 cm,最小5 cm×7 cm,蒂长9～14 cm,旋转角度180°。术后本组有3例出现皮瓣远端静脉回流障碍,其中1例远端部分坏死,皮下组织成活后经植皮而愈;2例仅表皮坏死经换药后皮瓣全部成活。出现局部感染1例,经支持治疗和抗感染后成活。

2 护理

2.1 心理护理

8例患者均为择期手术。手术前患者有焦虑和恐惧现象,且存在由于对疾病的认知不当而产生的不良心理反应。有些患者担心手术失败有心理紧张,这可能引起术后血管痉挛。有些患者过于乐观,完全依赖医生的手术,因此,对术前体位训练认识不够积极,手术后由于疼痛、绝对卧床、体位受限致身体不适而随便更换体位,造成血管蒂受压,使发生静脉回流障碍。

对紧张的患者,尽量向其解释腓肠神经皮瓣的优点,提供手术成功的病例,使其增强信心;对术前体位训练不够配合的患者,要指导其体位训练、床上大小便等。

2.2 术前准备

按常规完成各项术前准备,尤其是术前体位训练。保持正确的体位是术后护理的关键之一,因此,我们在术前就进行相应的指导和训练。确定手术方案后,每天协助患者放置术后体位,在小腿中上2/3垫枕头约15 cm高,膝关节弯曲,踝关节及其周围离开床垫或使其不受压。也可以选择侧卧,总之不能使血管蒂部受压。告知患者术后要保持体位10 d左右,理解保持体位的要点。对有不良睡眠习惯的患者给予纠正,包括培养有规律的睡眠时间和适当的睡眠体位。对吸烟患者进行戒烟宣教,指导进行卧床大小便训练。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

术后10 d内绝对卧床,保持室温25～28 ℃,60 W烤灯照射受区皮瓣,高度30～40 cm,防止血管痉挛和保持创面干燥。由于创面大、创伤重,要严密注意术后体温变化,观察一般生命体征,注意饮食、睡眠和大小便情况。加强饮食,避免外科营养不良的发生,为创面愈合和皮瓣成活提供基础。

2.3.2 体位护理

术后保持正确体位是防止静脉回流障碍的关键。患肢摆放在术前体位训练的位置,将患肢膝关节屈曲,小腿抬高15 cm,平卧位和侧卧位交替,原则是在确保舒适的前提下防止皮瓣蒂部受压、扭曲、牵拉。术后请医生关照护士血管蒂部的位置,进行床边交班,护士之间也要床边交班。

2.3.3 血液循环观察

术后每小时观察1次皮瓣颜色,肿胀程度和毛细血管反应。回流障碍的变化一般从远端开始,皮瓣颜色由红变紫,肿胀程度逐渐加重,有时出现水泡,区域毛细血管反应增快。观察时用记号笔在皮瓣远端出现颜色变化的边缘做标记,以判断静脉回流障碍的程度有无增加。本组有3例出现回流障碍,都发生在术后第1天,颜色由红变紫,毛细血管反应增快,肿胀度在增加,术后第2天出现水泡。但2例除皮瓣边缘外毛细血管反应始终存在,1周以后颜色转红;1例皮瓣边缘变黑坏死。

2.3.4 血液循环障碍的处理

发现皮瓣颜色、肿胀程度、毛细血管反应发生变化时,立即查寻原因:①体位是否正确,有无压迫、扭曲或牵拉,这常常是主要原因,有2例患者由于熟睡不慎压迫血管蒂,经护士及时发现,调整体位后血运恢复正常;②是否寒冷刺激;③有无疼痛;④医生检查皮瓣下有无血肿;⑤抗凝、解痉剂药物的滴速是否正确。同时采取以下措施:①抬高患肢,高于心脏位置10 cm左右,利用静脉回流;②局部按摩挤压,可起到促进回流和解除痉挛的作用;③拆除局部缝线减轻张力,排出积血,解除对静脉的压迫,使回流增加;④适当使用解痉剂。经上述处理后,本组2例皮瓣静脉回流障碍患者情况基本缓解,仅发生远端表皮坏死,经换药后皮瓣全部成活,1例经局部植皮后成活。

2.3.5 疼痛的护理

疼痛释放的5-羟色胺,具有收缩血管作用;疼痛影响睡眠,导致焦虑、紧张等不良情况,易使动脉痉挛;疼痛还影响食欲,使患者术后营养不良,导致创面感染发生。要分析观察疼痛的性质,确认引起疼痛的原因,及时给予止痛镇静药对症治疗。加强病人心理护理,保持环境安静,减少刺激,防止病情加重。

2.3.6 预防感染的护理

观察皮瓣移植处局部有无红肿及脓性渗液,注意体温变化,特别是术后二三天超过38.5 ℃的情况,要及时告知医生,及时发现感染。保持敷料清洁、干燥,减少探陪人员,防止交叉感染,合理使用抗生素。嘱病人加强营养,进高蛋白高热量饮食,增强机体抵抗力。本组病例中有1例术后2天体温39 ℃,经检查伤口仅少量渗液,经调整抗生素和纠正低蛋白、贫血后,皮瓣血运恢复正常,感染得到控制,体温恢复正常,皮瓣顺利成活。

3 讨论

有研究表明,所有的皮神经都有动脉和静脉伴行,动脉在穿出深筋膜后,形成真皮下血管网而营养表面皮肤。逆行岛状皮瓣静脉回流在蒂部需逆静脉瓣方向回流,因此回流困难。静脉回流障碍可造成静脉血液淤滞、局部血流不畅、组织缺血坏死。防止皮瓣静脉回流障碍,要采用有效的护理预防措施。术前积极的体位训练和术后正确的体位护理是防止皮瓣蒂部受压的关键因素。特别是术后患者连续10天的卧床,如何选择舒适而又合适的体位更为重要。这就要求医生与病区护士认真交接,使护士了解皮瓣的旋转点的位置,在术后平卧位与侧臣位交替过程中,避免蒂部牵拉、扭曲、受压、张力过大等不利因素,确保血管蒂不受压,防止静脉回障碍的发生。

足部大面积创伤发生后,患者由于应激反应、术后体力消耗很大,化验检查常提示存在外科营养不良、贫血、低蛋白血症,容易发生感染,如不予重视,会因此导致皮瓣坏死,我们嘱患者加强高蛋白、高能量营养,必要时输血治疗的支持疗法,配合合理的抗生素治疗,使感染得到控制,皮瓣顺利成活。

参考文献

[1]边澎涛,边靖.腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣修复跟骨骨折皮肤缺损合并感染[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(2):214-215.

腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共16例, 男12例, 女4例, 年龄32~78岁, 损伤创面均为小腿中下段以远, 12例为车祸所致皮肤软组织挫损或骨折术后组织坏死钢板、骨外露, 4例为糖尿病性慢性溃疡创面。所有患者均以腓肠神经营养血管皮瓣择期手术修复。皮瓣切取面积6cm×4cm~20cm×13cm。

1.2 手术方法

1.2.1 清创及皮瓣设计

创面进行外科常规严格清创, 测量创面皮肤软组织缺损面积, 以腓肠神经行程走向 (窝中点至外踝和跟腱中点连线) 为中轴, 外踝上5~7cm为旋转点设计皮瓣。创面的形状及位置决定皮瓣的大小和蒂的长度, 蒂长较稍实测值大1~2cm, 皮瓣面积以大于创面面积15%~20%为宜。

1.2.2 皮瓣的切取及转移

以逆行法切取皮瓣, 由皮瓣远端切开皮肤至深筋膜层, 显露小隐静脉, 切开深筋膜, 显露腓肠神经, 调整皮瓣位置使腓肠神经、小隐静脉位于皮瓣中央, 结扎小隐静脉。自深筋膜下分离并掀起皮瓣, 间断缝合皮肤及深筋膜防其分离, 切开蒂部皮肤, 在浅筋膜下向两侧潜行分离, 切取宽3~4cm深筋膜组织, 腓肠神经及小隐静脉均包含于蒂内, 蒂部可根据需要保留宽1~2cm皮肤。松止血带观察皮瓣边缘渗血情况, 小隐静脉有怒张者需小心分离结扎。出血点予电凝止血。经开放或闭合隧道将皮瓣转移至创面受区, 对位缝合, 供区创面直接缝合或植皮覆盖, 术后常规放置引流胶片及皮瓣蒂松弛位石膏固定。

2 结果

本组16例皮瓣全部成活, 1例出现远端皮缘表层坏死, 1例创缘渗液4周, 均换药后愈合。随访6个月~3年, 皮瓣外观色泽好, 弹性佳无关节活动受限等, 足外侧腓肠神经支配区皮肤感觉麻木, 经随诊1年均有不同程度恢复。供区愈合良好。

3讨论

3.1皮瓣的血供

来自窝中间皮动脉、腓肠动脉肌皮穿支、胫后动脉及腓动脉穿支向腓肠神经干及小隐静脉的近段、中段及远段发出节段动脉, 形成腓肠神经及小隐静脉旁的轴向动脉, 其远端与踝动脉网相交通。节段动脉到达神经静脉后再分为升支、降支、水平支及皮支, 供养腓肠神经, 小隐静脉及皮肤。穿动脉还形成深筋膜血管网、皮下脂肪血管腕及真皮下血管网[1]。1992年法国Masquelet提出皮神经伴行血管的轴型皮瓣, 并通过乳胶灌注证实腓肠神经皮瓣切取的可能性[2]。Bertelli观察皮神经营养血管口径多在0.2~0.5mm, 在皮神经5mm范围内伴随营养神经的同时发出皮支, 供养相应区域皮肤, 肢体皮神经有顺、逆双向血供[3]。后来Nakajima等经研究及试验后提出小隐静脉也有一套营养血管系统[4]。可见腓肠神经及小隐静脉伴行血管及丰富的血管网是腓肠神经皮瓣的解剖基础。动脉穿支及穿支与皮瓣的丰富血管网是腓肠神经营养皮瓣得以成活的必要条件。当逆行法切取皮瓣后, 阻断了皮瓣上部及周边的血供来源, 主要由远端的腓动脉穿支和踝部筋膜血管网提供血供, 保留足够宽度的筋膜血管蒂是皮瓣成活的保证。

2.2 远蒂皮瓣的回流

皮瓣中有两套静脉系统:穿静脉、小隐静脉。静脉血经皮瓣静脉网收集后向蒂部汇集, 最后经肌间隔穿动脉的伴行静脉 (1~2条) 汇入深静脉[5]。穿静脉在远蒂皮瓣回流过程中起主要作用, 关于小隐静脉, 张世民等[6]总结试验研究结果认为:浅静脉干不仅不能帮助静脉血逆向回流, 反而会将足部静脉血导入皮瓣, 加重皮瓣的静脉回流负苛, 对皮瓣的成活有害无益。目前较统一的观点是皮瓣切取后有较明显小隐静脉怒张的需予结扎。据我们观察皮瓣切取后较大皮瓣静脉扩张及皮瓣肿胀相对较明显, 小皮瓣就没有类似情况;我们在皮瓣面积大时均予小隐静脉结扎, 在小皮瓣6cm×4cm及7cm×5cm, 2例中皮瓣未予结扎, 无坏死情况出现。

2.3 皮蒂及转移隧道的处理

原则上不能有张力及压迫, 据创面走向特点以开放或闭合隧道旋转, 我们的经验是较邻近供区的创面以闭合隧道转移, 距离短不容易对蒂部造成卡压, 对血供无太大影响, 且外观较佳且利于术后护理, 小腿下段及踝部软组织少 (皮肤相对紧张) 在充分保留皮下筋膜蒂的同时可保留1~2cm皮肤以明道转移, 蒂部带部分皮肤术中可减少皮蒂牵拉损伤及解剖过程中皮下部分小血管损伤, 缝合后可减少转移隧道对蒂部的压力。

2.4 术后的治疗观察及不良情况的处理

治疗上适当的应用抗感染, 消肿及活血药物, 抬高患肢制动利于静脉回流, 密切观察皮瓣血运, 肿胀程度及敷料的松紧度渗出等情况, 有皮瓣皮肤苍白动脉血供不良或淤青静脉回流不足时需查明原因并及时处理, 如拆除部分张力处缝线、松解过紧敷料等, 甚至重新手术探查。伤口愈合后常规用弹力套压迫皮瓣半年, 皮瓣无臃肿, 外观理想, 无1例需二次手术修整皮瓣。

该皮瓣具有: (1) 解剖表浅, 设计难度不大, 不需高难显微外科技术。 (2) 血供恒定, 切取不损伤主要血管。 (3) 抗感染能力强。 (6) 修复范围较大, 对小腿中上1/3至足中部创面均可提供较好的修复手段。 (5) 损伤小, 对足背外侧皮肤感觉减退随诊后均有不同程度的恢复。 (6) 皮瓣厚薄适中, 术后外观满意。 (7) 手术减少了需行风险较高的游离皮瓣及术后生活自理繁琐的交腿皮瓣比例, 患者乐于接受。

鉴于以上各优点, 我们认为腓肠神经营养血管筋膜皮瓣具有较高的临床应用价值, 适合各层次医院开展应用。

参考文献

[1]钟世镇, 徐永清, 周长满, 等.皮神经营养血管皮瓣解剖及命名[J].中华显微外科杂志, 1991, 22 (1) :37-39.

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[4]Nakajima H, Imananishi N, Fukuzumi S, et al.Accompanying arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve:anatomic study and its clinical applications[J].Plast Reconstr Surg, 1999, 103 (1) :104-120.

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皮神经营养血管 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11 例, 男9 例, 女2 例;年龄24～61 岁, 平均39.4 岁。全部病例均为胫腓骨中下段开放性骨折内固定术后皮肤坏死, 钢板、胫骨外露。皮肤缺损面积最大10 cm×8 cm, 最小5 cm×4 cm。其中感染创面3 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉和体位

全部病例选用连续硬膜外麻醉。先平卧位处理受区, 再俯卧位切取皮瓣, 后改平卧位移植皮瓣。需植骨者, 髂骨供区处垫高。

1.2.2 受区准备

先彻底清创, 清除坏死组织, 直至露出正常组织。有死骨者, 以骨刀凿去死骨, 消灭死腔, 以慢速磨钻反复磨挫受感染骨组织直至骨创面渗血新鲜。以双氧水、新洁尔灭反复冲洗后, 新洁尔灭盐水纱布湿敷创面。对形成骨髓炎病例, 去除钢板彻底清创后, 以外固定支架固定。

1.2.3 皮瓣切取

以外踝尖与跟腱连线中点至窝中点连线为皮瓣轴线, 以外踝上5～7 cm为旋转点, 根据缺损部位的形状及大小, 以创缘轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度。在供区轴线上设计比清创后软组织缺损面积大10%～15%的皮瓣。按皮瓣设计线, 先切开皮瓣的窝侧达深筋膜下, 认清腓肠神经与小隐静脉, 将腓肠神经与小隐静脉近端切断结扎, 全部纳入筋膜蒂内, 保留3 cm宽的筋膜蒂。锐性切取皮瓣及皮蒂, 随时缝合皮瓣边缘的深筋膜与皮下组织, 防止撕脱。至旋转点后切开隧道, 并向两侧游离各约2 cm, 彻底止血。缝合皮蒂与切开之明道, 临时固定皮瓣, 并以温盐水纱布保护皮瓣。

1.2.4 供区处理

创面小于5 cm者, 可以直接缝合, 大于6 cm者, 取中厚植皮修复。

1.2.5 皮瓣移植

去除覆盖创面的新洁尔灭纱布, 再次清创、冲洗、彻底止血。观察皮瓣血运良好, 边缘渗血, 将皮瓣与创面无张力下缝合。皮瓣下放皮片引流。对有骨缺损者, 取自身髂骨松质骨移植后再缝合皮瓣。

1.3 术后处理

术后石膏托外固定 (以外固定架固定者除外) , 患肢抬高制动。常规抗炎、消肿、保暖、对症治疗。2周后去除石膏托, 加强功能锻炼, 骨折愈合后完全负重。

2 结果

本组11 例皮瓣全部成活。随访1～2年, 皮瓣质地优良, 色泽正常, 局部稍饱满, 修复缺损满意。骨折愈合好, 无一例形成慢性骨髓炎 (见图1～4) 。

3 讨论

各种暴力致胫腓骨开放性粉碎性骨折, 伤后胫前皮肤软组织坏死缺损, 骨质、钢板外露, 临床上经常发生。特别是胫腓骨远端骨折, 局部肌肉少, 只有很少的软组织覆盖, 一旦皮肤及皮下组织坏死, 常常导致内固定物外露。其次临床上胫腓骨开放性粉碎骨折往往暴力较大, 伤后局部软组织严重碾挫, 血运破坏, 特别是潜在的皮下撕脱伤, 术后皮肤及皮下组织极易坏死。错误的治疗方法、草率粗暴的清创及不科学的内固定术均可导致内固定物外露。骨折端和内固定物外露创面的处理是创伤骨科中很棘手问题之一。随着显微外科技术的不断发展, 在控制感染的基础上, 彻底清除坏死组织, 尽早合理应用血供可靠的皮瓣或肌皮瓣修复创面, 可有效地减少因炎性肉芽组织浸润或长时间骨外露引起的骨坏死、骨不连、骨感染等并发症的发生。该部位用局部皮瓣修复受到一定的限制。胫前、胫后动脉皮瓣切取部位较深, 常牺牲小腿主要血管, 操作时间长、风险大, 多已弃用。游离皮瓣常用于修复小腿较大创面, 且其显微外科技术要求高, 有一定的风险性。采用腓肠神经营养血管皮瓣修复具有如下优点:a) 解剖恒定, 不牺牲主干血管;b) 该皮瓣的基层为深筋膜, 血运丰富, 愈合快, 特别适合感染创面;c) 皮瓣厚薄、质地适中, 修复后的外观好, 耐磨;d) 有小隐静脉伴行, 根据小隐静脉的行程进行定位, 解剖及切取皮瓣方便快捷[1];e) 可获得较长的蒂部, 蒂部可翻转, 旋转灵活;f) 不需要专业的显微外科技术培训, 利于基层应用推广。

根据应用解剖学发现进入皮神经干的供血渠道顺序依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经内微血管网, 由1条动脉和2条静脉组成。节段血管来源于四肢知名血管的肌间隙穿支、肌肉穿支或直接穿支。节段血管除发出多支营养血管供应皮神经外, 还发出分支至皮神经邻近皮肤血管网, 并与邻近皮肤血管间有丰富的吻合交通联系。这种侧支吻合形式, 就是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据[2]。

关于皮瓣回流的问题。该皮瓣属于逆行皮瓣, 静脉回流主要依靠蒂部的静脉交通网、腓肠浅静脉、腓肠动脉皮支的伴行静脉以及上述血管相互构成“交通网”。至于小隐静脉回流作用是否得到肯定, 尚缺乏足够的解剖及生理方面的证据, 临床有待证实。我们在2 例手术中因误伤小隐静脉而行其蒂部结扎。在术中观察皮瓣血运正常的情况下, 将皮瓣移至受区, 结果2 例皮瓣均成活。我们注意到结扎小隐静脉的皮瓣色泽与不结扎者无明显不同, 且结扎小隐静脉者无不结扎皮瓣张力较高现象, 即结扎小隐静脉的皮瓣张力更接近正常。李荣文等[3]在5 例手术中结扎了小隐静脉, 术后皮瓣全部成活, 并据此认为小隐静脉不影响皮瓣成活。皮瓣切取范围的大小选择如不正确, 尤其是皮瓣面积过大, 超过其血供范围, 可能是影响皮瓣成活的更重要因素。结合本组2 例结扎小隐静脉病例, 我们认为小隐静脉并没有改善腓肠神经皮瓣回流的作用, 结扎小隐静脉后对皮瓣成活无明显影响。一般情况下, 并无结扎小隐静脉的必要, 但如果皮瓣切取后小隐静脉怒张, 提示静脉内压力过高, 则可考虑结扎小隐静脉, 防止皮瓣静脉内高压致血液回流不畅而影响皮瓣成活。

为了获得预期的临床效果, 手术中需注意以下几点事项:手术必须注意将旋转点设计于外踝上5～7 cm是比较安全的。当然, 如果逆行分离解剖到外踝上5～7 cm而未发现穿支血管, 可不必显露;切取皮瓣时, 要注意即时将皮瓣深筋膜与皮下组织缝合, 以免皮瓣组织撕脱, 损伤内部血管;术中采取明道转移皮瓣。因蒂部留有皮蒂, 既可封闭隧道, 又不会因筋膜蒂宽而致隧道紧张。这对皮瓣的成活至关重要;皮瓣大面积应用受限, 易发生边缘坏死。可通过携带薄层腓肠肌、加大蒂部宽度、腓肠神经内外侧支均包含在皮瓣内等措施解决;受区若有皮神经近断端, 可与皮瓣中腓肠神经吻接, 可取得较好的功能恢复。

总之, 采用腓肠神经营养血管皮瓣修复胫骨骨折术后内固定物外露及皮肤缺损可获得良好疗效。当然, 也要掌握严格的适应证, 主要用于小腿中段以下及踝关节周围组织缺损的修复, 只要腓动脉血管是通畅的, 皮瓣的蒂部未受损伤, 均可形成腓肠神经营养血管的逆行皮瓣。

参考文献

[1]赵汝平, 杨朝华, 陆汉荣, 等.腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足背组织缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2005, 28 (3) :258-259.

[2]钟世镇, 徐永清, 周长满, 等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志, 1999, 22 (1) :30-31.

皮神经营养血管 篇8

1资料和方法

1.1一般资料

选取2009年6月至2013年12月我院收治的50例小腿周围创伤患者, 缺损范围和修复面积分别为3cm×2cm ~11cm×8cm和5 cm×3cm ~ 15cm×10cm。其中男性患者29例, 女性患者21例, 年龄在7-71岁之间, 平均年龄为 (43.2±10.6) 岁;病程在2周-6个月之间, 平均病程为 (2.9±1.4) 个月。受伤原因:15例患者为车祸伤, 7例患者为机器挤压伤, 3例患者为重物压砸伤, 25例患者为骨折内固定术后钢板或骨外露;创面分布:35例位于小腿下段至中足部位 (A组) , 9例位于小腿上段和大腿下段部位 (B组) , 6例位于小腿中段部位 (C组) 。

1.2手术方法

初次清创术后, 若患者创面分泌物较多或创面感染无法在单次清创手术中得到有效控制, 则运用创面封闭负压引流系统 (VSD) 将创面封闭起来, 以促进Ⅱ期皮瓣手术感染发生率的显著降低。根据引流量确定下次手术时间, 通常情况下, Ⅱ期皮瓣修复创面时间为VSD使用约1周后[1]。常规彻底清创, 使感染及污染局限的创面达到外科清洁创面水平。在对皮瓣转位修复进行选择、设计和切取的过程中严格依据相应缺损创面部位、功能修复要求等。运用改良逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段至中足部位创面, 运用腓肠肌肌瓣修复小腿上段和大腿下段部位创面, 运用小腿内侧皮瓣修复小腿中段部位创面[2]。

2结果

完全成活率:A组88.6% (31/35) , B组55.6% (5/9) , C组50% (3/6) 。不良反应发生率A组11.4% (4/35) , B组44.4% (4/9) , C组50% (3/6) 。具体见表1。

3讨论

腓肠神经营养血管逆行皮瓣具有充分的血供、简便的操作, 不会对主干血管造成损伤, 且腓肠神经具有恒定的位置, 具有无比的优越性[3]。腓肠神经伴行的营养血管是腓肠神经营养血管皮瓣的主要血供, 该血管发生的血管网属于一个血管网络, 组成部分包括深筋膜血管和真皮下血管网, 同时穿支相交于下胫腓间隙和腓动脉的肌间隙, 最低交通支高于外踝5cm, 营养血管伴行静脉、皮下静脉等是皮瓣静脉回流的主要来源。因此, 将一定宽度的筋膜蒂保留下来能够对损伤静脉血管网的现象进行有效的防止, 从而保证皮瓣血供充分[4]。在小腿下部及足部软组织缺损的修复中, 腓肠神经营养血管逆行皮瓣极为适用, 近年来已经在临床得到了日益广泛的应用。本研究结果表明改良逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿周围创面能够显著提升皮瓣的完全成活率, 极大降低皮瓣的不良反应发生率, 和腓肠肌肌瓣修复与小腿内侧皮瓣修复相比效果更为显著, 值得在临床推广。

参考文献

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[2]彭昌贵, 侯之启, 李日旺, 等.腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复软组织缺损[J].中华显微外科杂志, 2009, 32 (1) :63-64.

[3]朱文华, 刘敏峰, 缪玉龙.腓肠神经营养血管远端穿支动脉蒂皮瓣修复足跟部皮肤缺损[J].实用手外科杂志, 2008, 22 (3) :187-190.

皮神经营养血管 篇9

1 材料与方法

1.1 材料

20侧成人新鲜下肢标本, 要确保血管通畅, 外形上无损伤。

1.2 应用管道铸型技术制作腓肠神经营养血管标本

1.2.1 填充剂配制

将25%过氯乙烯、红色水溶颜料、自凝牙托粉及自凝牙托水进行混合配制[7]。

1.2.2 灌注方法的选择及腐蚀

配制饱和的氢氧化钾 (钠) 溶液, 将已进行股动脉插管灌注的下肢标本放入已配制成饱和的乙醇碱腐蚀液。在腐蚀过程中, 通过调节碱液浓度、温度及腐蚀时间来控制腐蚀的深度, 在去掉皮肤的同时保留了皮下的浅层结构。用游标卡尺观测腓肠神经营养血管的来源、走行、分布及与小隐静脉和腓肠神经的位置关系[8]。

2 结果

2.1 腓肠神经的走行和分布

腓肠神经位于小腿中部的后方, 距外踝上方 (13.2±3.5) cm, 由胫神经分出的腓肠内侧皮神经和腓总神经分出的腓神经交通支汇合而成, 主干沿腘窝中点与跟腱至外踝连线中点的连线下行, 在外踝与跟骨之间向前行于足的外侧缘, 沿途发出分支支配小腿后面中下部及足外侧缘的皮肤。

2.2 腓肠神经营养血管的来源和皮瓣设计

腓肠神经为多源性血供, 其营养动脉大体呈节段性分布, 属于链式吻合型血管网。在行走过程中, 上段有腘窝中间皮动脉伴行, 其直径为 (0.06±0.01) cm, 并与腓肠肌的肌皮穿支吻合, 大体呈纵向分布;下段有腓肠中间浅动脉伴行, 其直径为 (0.04±0.01) cm, 并与腓动脉穿支相吻合, 大体呈横向分布。由此可见, 腓肠神经营养血管具有节段性血液供应特点, 与周围血管具有十分丰富的吻合, 形成了皮神经营养血管网, 以外踝尖为标志, 在其上方3~7 cm的区域中, 腓动脉存在2~4条皮肤穿支 (平均约为3支) , 直径0.02~0.10 cm, 一般可以寻找出大于0.05 cm的皮肤穿支1条, 该穿支血管可作为腓肠神经营养血管逆行皮瓣设计的解剖依据。

2.3 腓肠神经营养血管与皮瓣血供的关系

腓肠神经营养血管位于神经旁, 除发出分支营养神经外, 沿途还发出许多皮支进入皮下组织, 并借吻合支与邻近的血管相交通, 形成以腓肠神经为中心的皮下、真皮下及深筋膜血管网。本实验通过腓肠神经营养血管标本的观测, 进一步明确了腓肠神经营养血管链在小腿下2/3的吻合相对其他部位密集, 是皮瓣选取的解剖基础。

2.4 小隐静脉、腓肠神经及营养动脉的位置关系

小隐静脉在足的外侧缘起自足背静脉弓, 在外踝后缘与跟腱之间, 沿小腿后面上行, 至腘窝下角处穿入深筋膜, 经腓肠肌内、外两头之间注入腘静脉, 走行过程中有腓肠神经伴行。小隐静脉、腓肠神经及其营养动脉三者一般集中于宽约1.1 cm左右的筋膜组织中, 通常情况下小隐静脉位于筋膜组织链的内侧, 神经腓肠位于筋膜组织链的外侧, 营养动脉行于二者之间。

2.5 腓肠神经营养血管逆行筋膜蒂皮瓣切取范围

目前腓肠神经营养血管逆行筋膜蒂皮瓣成活的上界范围尚无定论, 早期较多学者认为皮瓣成活的上界不宜超过小腿的中上1/3交界处。本实验证明了腓肠神经为多源性血供, 其营养动脉呈节段性分布, 属于链式吻合的血管网型, 考虑到动力血供区的存在, 该皮瓣成活的上界可达腘窝横纹下3 cm左右。

3 讨论

3.1 腓肠神经营养血管逆行筋膜皮瓣解剖学基础

本研究进一步证实腓肠神经与小隐静脉伴行, 位置相对恒定, 且血供来源丰富。腓肠神经下行过程中, 其上部主要有腘窝中间皮动脉分布, 下部主要有腓肠中间浅动脉分布, 二者为皮神经营养血管的主要来源。在小腿下1/3段的筋膜中, 腓肠神经营养血管与腓动脉肌皮肤穿支之间吻合丰富, 形成皮下血管网, 营养小腿中下部的皮肤。以外踝尖为标志, 在其上方3~7 cm的区域中, 腓动脉存在2~4条皮肤穿支 (平均约为3支) , 直径在0.02~0.10 cm之间, 一般可以寻找出大于0.05 cm的皮肤穿支1条, 因此可应用这条穿支为皮瓣旋转点, 根据病变部位设计出腓肠神经营养血管逆行筋膜皮瓣, 此皮瓣血液供应由腓动脉穿支至腓肠神经营养血管, 最后加连于小腿后面的皮下血管网。

3.2 腓肠神经营养血管逆行筋膜皮瓣的优点及适应证

腓肠神经营养血管逆行筋膜皮瓣具有皮瓣旋转点位置相对固定, 血供明确, 与周围血管存在丰富的吻合, 手术操作简单易行, 且不破坏主干血管, 容易在基层医院普及, 皮瓣可依据皮肤软组织缺损情况灵活设计, 静脉回流有保障等优点。临床上主要应用于小腿中下1/3段、踝周及足部等处皮肤软组织损伤的修复与治疗。

参考文献

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