老年颅脑损伤并发低钠血症88例临床分析

颅脑损伤病人常并发低钠血症, SIADH和CSWS是颅脑损伤患者合并低钠血症的常见原因[1], 低钠血症是老年患者常见的电解质紊乱, 老年颅脑损伤病人常合并高血压、心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全等疾病, 伤后易出现水电解质紊乱。本文对我院2003~2009年收治的88例老年颅脑损伤并发低钠血症病人的临床特点, 现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性53例, 女性35例, 年龄在65~80岁之间。平均年龄72.6岁。损伤类型:闭合性颅脑损伤73例, 开放性颅脑损伤15例;急性硬脑膜下血肿16例, 急性硬脑膜外血肿10例, 脑内血肿8例, 混合性血肿30例, 脑挫裂伤合并颅内血肿10例, 轴索损伤8例, 原发性脑干损伤6例。合并疾病:受伤前合并高血压30例, 冠心病9例, 糖尿病15例, COPD14例, 慢性肾功能不全5例;合并2种以上慢性病3例, 45例行手术治疗。病人伤后3~7d (平均3.6d) 开始出现低钠血症。临床症状包括头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、水肿、腹胀、呕吐及肢体抽搐等。

1.2 诊断标准

SIADH诊断标准: (1) 血清钠<135mmol/L; (2) 血浆渗透压<270 m Osm/L; (3) 尿钠浓度>20mmol/L。 (4) 尿渗透压>血浆渗透压; (5) 无心、肝、肾、肾上腺、甲状腺功能异常, 临床上无水肿、腹水、血压下降及脱水等血容量减少征象。CSWS诊断标准: (1) 在盐补充正常情况下仍出现血钠<1 3 0 m m o l/L, 限水后不能纠正, 反而使病情继续恶化; (2) 中心静脉压下降 (<6mm Hg) ; (3) 尿钠>8 0 m m o l/2 4 h, 尿量增加而尿比重正常; (4) 血浆心钠肽 (ANP) 增高; (5) 肝、肾、甲状腺和肾上腺功能正常。营养性低钠血症诊断标准:血清钠<135mmol/L且不属于上述2种疾病时, 若通过口服或静脉补钠可纠正并排除其他病因。

1.3 治疗方法

SIADH患者给予限水治疗, 每日进水在1000m L以内, 呋噻米10 mg静脉注射、每6小时1次, 并应用地塞米松10~20mg/d;病情稳定后给泼尼松5mg口服, 3次/d, 逐渐减量。对于严重低血钠, 出现嗜睡等精神症状的患者, 根据尿钠变化给予适当补钠治疗。CSWS及营养性低钠血症者补钠量 (mmol/L) = (血清钠正常值142-血清钠测得值) ×体重×0.6 (女性为0.5) , 先补入计算量的一半, 24h内分2~3次缓慢输入, 随后根据每日监测血钠及尿钠, 调整剂量。

1.4 结果评定

随访8例住院期间死亡。其余80患者于伤后3个月时根据GOS评估法判定疗效, 良好48例, 中残22例, 重残6例, 死亡4例。

2 讨论

老年人发生颅脑损伤后伤情重, 因自身功能衰退, 尤其肾脏保钠功降低, 对低钠血症的调节能力下降, 可分为三类: (1) 营养性低钠血症:因损伤或手术后频繁呕吐、禁食、高热或使用脱水剂、利尿剂造成高渗性脱水, 或因钠摄入不足、丢失过多所致[2]。本组34例, 经补钠治疗及补充每日生理需要量加使用脱水剂后, 3~5d后低钠血症均纠正。 (2) SIADH:主要是下丘脑受损后抗利尿激素 (ADH) 分泌过量所致, 其通过刺激肾远曲小管和集合管的ADHV2受体, 促进水的重吸收, 体内水储留而导致稀释性低钠血症。治疗上, 在补钠的同时限水, 当血钠>130 mmol/L时停止补钠, 使用速尿 (1mg/kg) 静脉滴注, 并应用地塞米松10~20mg/d;病情稳定后给泼尼松5mg口服, 3次/d, 本组31例SIADH病人中, 经5~7d治疗, 低钠血症得到纠正27例, 另4例在治疗期间发生脑干功能衰竭死亡。 (3) CSWS:是由于中枢神经系统受损后血液中的心房利钠肽 (ANP) 、脑钠肽 (BNP) 、内源性洋地黄物质 (EDLS) 等分泌增多, 使肾脏保钠功能下降而形成低钠血症, 应给予补液、补钠治疗。首先补足血容量, 然后根据低钠的程度, 单独或联合应用口服补钠、静脉补充生理盐水或高渗盐水治疗[3]。本组23例CSWS病人中, 经治疗15例病情好转血钠恢复正常, 另8例因原发颅脑损伤加重而死亡。

SIADH和CSWS均是颅脑损伤患者并发中、重度低钠血症的重要原因。其产生机制、临床表现、处理措施都不同, 如果处理不当易致严重后果, 因此要首先区分其类型, 制定相应的治疗方案。老年人发生颅脑损伤后病情重且合并症多, 伤后易引起基础疾病加重, 使老年人对脑实质机械性损伤的耐受性降低, 从而导致内环境紊乱, 营养性低钠血症也很常见, 要对低钠血症进行病因分析, 采取针对性治疗, 对改善患者的预后有重要意义[4]。

参与文献

摘要：目的 探讨老年颅脑损伤并发低钠血症病人的诊治经验。方法 分析88例年龄在65～80岁之间的急性颅脑损伤患者出现低钠血症的临床资料。结果 营养性低钠血症34例经治疗后血钠恢复正常;抗利尿激素分泌失调综合征 (SIADH) 31例, 脑性盐耗综合征 (CSWS) 23例, 根据不同治疗原则处理后, 低钠血症均得到不同程度的纠正。本组存活76例, 因脑干功能衰竭死亡10例, 因其他合并症而死亡2例。

关键词：老年人,颅脑损伤,低钠血症

参考文献

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学出版社, 2003:271～282.

[2] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社, 1992:296.

[3] 李德志.下丘脑损伪与血钠紊乱的动物实验研究[J].中华神经外科, 杂志, 2004, 20:479～482.

[4] COLECD, GOTTFRIEDON, LIUJK.Hyponatremiain theneurosurgical patient:diagnosis and management[J].NeurosurgFocus, 2004, 16 (4) :9.