肩难产Gasbin法的助产研究

2023-02-12

肩难产 (Shoulder Dystocia, SD) 是指凡胎头娩出后, 胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方。肩难产是产科一种不多见的分娩并发症, 国外报道其发生率为0.15%~0.60%, 国内报道为0.15%[1]。虽然肩难产发生率并不高, 但是肩难产一旦发生, 则情况比较危急, 若处理不当则可引起严重的母婴并发症。肩难产时用常规的助产方法如屈大腿法及旋肩法等不能娩出双肩, 失败率较高, 且不能有效避免母婴并发症的发生[2], 因此, 探索一种新的安全有效的助产方法显得十分重要。Gasbin法即手-膝趴位操作法, 命名来源于美国的一名助产士Gasbin从危地马拉土著人处学习到这一技术并全面推广, 该法处理肩难产安全、快速、有效。为观察和探讨肩难产Gasbin法的处理方法及效果, 该院自2009年1月—2012年12月期间对7例肩难产采用Gasbin法助产, 取得了满意的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院住院分娩的产妇中共7例肩难产者, 年龄23~35岁, 平均 (29.9±5.7) 岁。均采用Gasbin法助产 (其中1例特殊系死胎未侧切) 。至今为止, Gasbin娩肩法相关研究仍然缺乏, 根据临床经验及结合文献报道[3], 对于该组研究对象Gasbin娩肩法该院分3步进行:①变化体位:将产妇转为手膝位, 即用手掌和双膝支撑身体跪于产床上, 胸腹部与臀部保持在一水平位上。②判断助产方向:在产妇变换体位后, 通过观察胎儿面部朝向来判断助产师的牵引手, 胎儿面部朝向与助产师的牵引手为同侧。③牵引胎手:助产者将牵引手先伸入阴道, 然后顺骶骨方向进入骨盆, 将胎儿手牵住滑至胸前及面部, 将手臂伸展开, 往上方牵引胎儿, 这时能娩出胎儿“上肩”, 同时也可顺势娩出胎儿“下肩”[4]。同时选取该院于2007年1月—2008年12月期间收治的5例行常规助产的肩难产者作为对照组, 年龄24~35岁, 平均 (28.9±5.3) 岁;观察比较两组研究对象的分娩结果。

1.2 观察指标

观察比较两组研究对象分娩结果, 包括新生儿体重、分娩方式、娩肩时间及新生儿Apgar评分。

1.3 统计方法

采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计学分析处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 行t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组研究对象一般资料比较

观察组平均年龄 (29.9±5.7) 岁, 对照组 (28.9±5.3) 岁, 差异无统计学意义。两组研究对象一般资料比较差异无统计学意义, 见表1。

2.2 两组研究对象分娩结果比较

7例肩难产者均经阴道分娩, 无一例Zavanelli法 (还纳胎头后剖宫产法) 。5例为巨大儿, 无一例发生锁骨骨折臂丛神经损伤等产伤, 未发生新生儿重度窒息, 两组分娩结果, 见表2。其中观察组阴道分娩/剖宫产数为7/0, 对照组阴道分娩/剖宫产为4/1, χ2=1.527, P>0.05, 差异无统计学意义。

3讨论

肩难产的发生常具有突发性和意外性, 研究表明, 肩难产的发生与巨大儿关系密切, 该院7例肩难产者, 5例为巨大儿。因此, 产前应充分估计胎儿体重。B超测量是目前预测胎儿体重的主要手段, 目前国际上常用的超声检测胎儿体重指标为胎儿腹围和股骨长度, 孕晚期时胎头方位固定且位置较低, 胎儿双顶径测量准确率仅为35%, 而此时胎儿腹围则因为未胎胎头入盆的影响而可以准确测得[5]。经验表明, 胎儿腹围达或超过39 cm时, 体重多在4 500 g以上, 应以剖宫产为主[6]。另外, 还应根据孕妇宫高、腹壁脂肪的厚薄、羊水多少等情况预测胎儿体重, 同时还应结合孕妇身高及骨盆发育情况进行综合分析, 从而为分娩方式的正确选择提供可靠的依据。另外, 有文献报道统计表明, 约有40%~50%的肩难产可发生在非巨大儿[7], 因此, 无论分娩前是否确诊为巨大儿在产妇分娩过程中均应引起高度重视。

肩难产在第二产程中常会出现第二产程延长、胎头下降延缓等异常表现, 而且胎头娩出后往往会向阴道回缩, 见不到胎儿颈部, 产程无进展, 此时应高度警惕肩难产的发生[8]。目前处理肩难产的方法有屈大腿法、耻骨上加压法、旋肩法、Rubin法及先娩后肩法等, 一般在遇到肩难产时, 可采用两种最为简单的方法即耻骨上加压和Mc Robert法, 这两种方法母婴并发症少, 但成功率并不高。若上述两种方法失败时则可采用旋肩法、Rubin法及先娩后肩法, 这三种方法相对于前两种方法成功率相对较高, 但其存在一个共同的难点, 即难产发生时, 胎头回缩后, 胎体与阴道之前的空间有限, 助产师的手指难以伸入阴道, 这也是导致这三种方法容易失败的关键所在[9]。因此, 对于肩难产的处理关键在于设法将助产者的手指伸入产妇阴道以进行下一步的动作, 而且, 即使助产者的手指可进入产妇阴道, 但由于胎体与阴道狭小的空间, 在助产者牵拉胎手的过程中, 易损伤胎儿臂丛神经。

Gasbin娩肩法于2006年在国内首次报道, 目前, Gasbin娩肩法的个案报道也逐渐有所增加, 报道表明, 采用Gasbin娩肩法处理肩难产, 利于助产者的牵引手进入产妇阴道, 而且Gasbin娩肩法中采用的手膝位可由于胎儿重力作用使胎儿后肩下降, 使胎儿前肩与骶骨之前的空间一定程度上的扩大[10], 利于助产者牵引手进入, 扩大的阴道空间也利于助产者完成牵引胎手等操作, 从而使助产尽快完成, 利于胎肩娩出, 可有效降低肩难产引起的各种母婴并发症的发生。

该院7例肩难产者, 4例先采用旋肩法, 3例先采用先娩后肩法均未成功分娩, 及时采用Gasbin法体会到, 在体位变换为手膝位后, 原来手指来难以进入的骶骨前方的阴道空间明显扩大, 助产者的手指甚至整个前臂都可进入, 助产者的牵引手可轻松的牵拉出胎儿手臂, 从而最大程度的避免了胎儿壁丛神经损伤。该院分娩结果无一例发生锁骨骨折臂丛神经损伤等产伤, 未发生新生儿重度窒息, 这也足以证明采用Gasbin法处理肩难产的独到优势之处。目前也尚无文献报道Gasbin法处理肩难产引起胎儿臂丛神经损伤。

美国妇产科学会推荐HELPERR (H-help, E-episiotony, L-leg, P-pressure, E-Eenter wood旋肩法, R-Remove, R-Roll) 作为处理肩难产的步骤, 如以上方法失败, 采用Gasbin法, 美国妇产科学会也明确将Gasbin法作为处理肩难产的最后压轴的方法。在临床实践中, 为了尽快处理肩难产, 减少并发症的发生, 并不需要完全按照美国妇产科学会推荐的HELPERR步骤, 在肩难产确诊后, 可先采用屈大腿加耻骨上加压法, 若无效后需立即检查手指是否可顺利进入阴道, 估计娩肩法的可行性, 如果手指无法进入产妇阴道时应立即采用Gasbin法。通过该组研究可以看出, 观察组新生儿Apagar评分明显高于对照组。

综上所述, 采用Gasbin法处理肩难产是一种操作简单, 安全有效的助产法, 值得临床推广应用, 但由于肩难产个案报道并不多见, 因此Gasbin法娩肩法仍需要进行进一步的临床研究和更多的实践总结。

摘要：目的观察和探讨肩难产Gasbin法的处理方法及效果。方法根据Gasbin操作标准对该院于2009年1月—2012年12月期间收治的7例肩难产者 (观察组) 进行助产, 并对操作过程中的注意事项及经验进行总结分析。同时将该院于2007年1月—2008年12月期间收治的5例行常规助产的肩难产者作为对照组, 观察比较两组对象的分娩结果。结果该组7例肩难产者均经阴道分娩, 无一例Zavanelli法 (还纳胎头后剖宫产法) 。5例为巨大儿, 无一例发生锁骨骨折臂丛神经损伤等产伤, 未发生新生儿重度窒息, 新生儿体重为 (4 350±180) g, 娩肩时间为 (2.3±0.4) min, 新生儿Apgar评分为 (7.9±1.2) 分。对照组4例为阴道分娩, 1例转剖宫产, 新生儿体重为 (4 500±200) g, 娩肩时间为 (2.2±0.5) min, 新生儿Apgar评分为 (5.8±10) 分。观察组新生儿Apgar评分明显高于对照组, 其他指标差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论采用Gasbin法处理肩难产时, 产妇采取的手膝位利于助产者顺利助产, 提高阴道分娩成功率, 有效降低母婴并发症的发生, 为了促进产妇尽快分娩, Gasbin法可在预测有肩难产中提前沟通提前采取, 不要等到HELPERR中最后一步R中采取。

关键词：肩难产,Gasbin法,巨大儿