爆发性胰腺炎的个体化治疗(附26例报告)

暴发性急性胰腺炎 (fulminant acute pancreatitis, FAP) 系指重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis SAP) 在发病72h内出现难以控制的器官功能障碍综合症并迅速发展、加重, 死亡率很高。随着对重症急性胰腺炎 (SAP) 病理生理过程的认识, 以及大量新的辅助治疗措施的实施, 重症急性胰腺炎个体化治疗已经取得了较好的疗效, 但对于暴发性胰腺炎 (fulminant acute pancreatitis, FAP) , 部分学者认为, 早期手术能明显改善预后, 降低其死亡率[1~2]。而孙家邦等[3]则认为, 应根据不同情况决定是否手术。我院近9年收治FAP患者26例, 分为早期手术组和个体化治疗组, 其预后明显不同, 现将其诊治情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2001年2月至2009年12月, 我院收治FAP患者26例, 男性16例, 女性10例, 年龄25~78岁, 平均52.3岁。胆源性胰腺炎18例, 其中胆道梗阻者4例;酒精性胰腺炎5例, 高脂血症3例。

1.2 诊断

26例患者在发病72h内均发生了难以控制的器官功能障碍综合症, 病情进展快。1例患者以昏迷入院, 并很快发生呼吸、心跳骤停;其余患者在入院时均有不同程度的低氧血症, 其中急性肺损伤 (ALL) 8例, 呼吸窘迫综合征 (ARDS) 10例;发生急性肾功能障碍12例;合并休克者14例;10例发生腹腔室隔综合征 (abdominal compartment syndrome, ACS) 。

2 治疗

2.1 一般治疗

所有患者入院后均收入SICU治疗。主要治疗包括: (1) 快速液体复苏及抗休克治疗; (2) 重要器官功能的维护; (3) 抑制胰腺外分泌; (4) 短期糖皮质激素的使用; (5) 改善微循环; (6) 预防性使用抗生素; (7) 保证氧供, 根据情况采用面罩吸氧、无创呼吸机辅助呼吸或器官插管机械通气; (8) 营养支持。

注:2组比较采用χ2检验

2.2 手术治疗

早期手术组11例患者, 72h内在循环基本稳定的情况下行手术治疗:行胆囊切除+胰周引流5例;胆囊切除+胆总管探查+胰周引流2例;胰周坏死组织清除+胰床松动4例。

个体化治疗组15例患者, 有2例在入院72h内死于多器官衰竭。根据胆系梗阻与否、ACS是否存在、器官功能状况选择不同的手术时机及方式:合并胆系梗阻者2例, 72h后行胆总管探查+胰周引流;8例胆系结石而无梗阻者手术时间选择在3~8d, 其中5例行腹腔镜胆囊切除+腹腔冲洗及小网膜囊引流, 2例行开腹胆囊切除+胰周引流;4例患者腹腔积液量大, 合并有ACS, 而行腹腔穿刺引流术。5例患者在治疗过程中急性肾功能衰竭采取持续性肾替代治疗 (CRRT) 。

3 结果

早期手术组11例, 死亡7例, 死亡率63.6%, 而个体化治疗组15例, 死亡7例, 死亡率46.7%。2组相比, 差异显著 (P<0.01) 。

4 讨论

爆发性胰腺炎是重症急性胰腺炎的特重型, 具有极高的死亡率, 达30%~60%[4]由于其病情进展快, 临床表现凶险, 多数学者认为[5~6], FAP早期手术治疗能够阻止脏器功能障碍的发展, 是治疗FAP的有力措施。但大宗病例证实, 早期手术并没有能够明显的改善其预后。我们的病例观察亦发现早期手术组死亡率并没有下降。而随着对胰腺炎病理生理的深入研究, 证实胰腺炎是局部病变导致全身反应的一种疾病, 全身性炎症反应综合征导致的多器官功能不全综合征是其致死原因。因此, FAP的早期治疗是以综合治疗为主, 局部病变的治疗要根据具体情况而定。国内孙家邦等认为[3], FAP应根据具体情况决定外科干预的时机及方式, 及要避免一味强调早期手术, 又要避免犹豫观望, 措施良机。但手术方式应个体化, 应根据ACS的有无及原因、胆道梗阻情况, 患者对治疗的反应决定手术方式。我们体会: (1) 治疗宜个体化。个体化确实能降低死亡率, 改善预后。 (2) 手术应尽可能在循环稳定的情况下以创伤最小的方式进行。腹腔镜下的冲洗引流、B超定位下的置管引流、开腹手术都是可选的术式, 但要视具体病情而定, 胰腺局部应以创伤尽可能小的方式进行, 这样才能有效改善预后。 (3) 对于存在ACS的患者, 尽早采取外科干预措施是治疗的关键。临床上也发现[7], ACS愈是出现的早且严重的病例, 其预后越差。 (4) 辅助治疗也很关键, 特别是一些新的治疗措施, 如CRRT等, 不但能改善肾功能, 而且有利于内毒素的清除, 降低炎症反应, 明显改善预后, 为其它治疗措施赢得时间。

摘要：目的 探讨爆发性胰腺炎的治疗策略。方法 本文回顾性分析了2001年2月至2009年12月我院收治的26例爆发性胰腺炎患者的治疗情况, 对2004年12月以前收治的11例 (早期手术组) 爆发性胰腺炎患者, 在早期的初始化液体复苏后, 采用早期手术治疗, 包括胆系结石的处理、胰周引流等;而对于2005年1月以后收治的15 (个体化治疗组) 例患者, 则根据器官衰竭情况、腹腔间隔室综合征的有无及诱发因素等, 采用个体化治疗策略, 包括腹腔穿刺引流、腹腔镜腹腔引流、胆系结石的处理、胰周引流等。结果 早期手术组患者死亡7例, 死亡率63.6%, 而个体化治疗组死亡7例, 死亡率46.7%。2组相比, 差异显著。结论 爆发性胰腺炎应根据病情及诱因, 实行个体化治疗, 外科干预时机及方式应严格掌握。

关键词：爆发性胰腺炎,重症急性胰腺炎,预后,治疗

参考文献

[1] 罗静, 姚欣敏.暴发性急性胰腺炎的诊治体会 (附17例报告) [J].中国普外基础与临床杂志, 2005, 12 (6) .

[2] 王旭, 刘明忠, 唐彤, 等.暴发性胰腺炎的早期治疗探讨[J].肝胆外科杂志, 2006, 14 (3) .

[3] 孙家邦, 朱斌.暴发性胰腺炎的临床特点及治疗[J].临床外科杂志, 2003, 11 (6) .

[4] Uhl W, Warshaw A, Imire C, et al.IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis[J].Pancreatology, 2002, 2 (6) :565～573.

[5] 吴诚义.早期手术在暴发性急性胰腺炎治疗中的作用[J].中国普外基础与临床杂志, 2005, 12 (5) :447～448.

[6] 李荣, 陈博艺, 刘宁江, 等.暴发型急性胰腺炎外科干预的价值[J].中国现代普通外科进展, 2005, 8 (3) :189.

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