原发性肝癌自发性破裂出血的诊断和治疗

肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌严重危机生命的并发症之一, 其发病突然、病情危及、愈后差, 死亡率高。有报道显示其发生率为8%～15%, 若得不到及时救治, 病死率高达50%～80%[1,2]。但是如果患者能达到及时的诊断与对症治疗后, 将较少死亡率。本院从1999年以来共收治原发性肝癌患者258例, 发生自发性破裂出血患者26例, 占10.1%。现就其诊断及治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者26例, 男16例、女10例。年龄29～67岁, 平均年龄42.1岁。21例既往有有肝癌史, 16例既往有肝炎史, 全部患者均无明显外伤史。13例合并有肝硬化, 4例无任何肝病史, 15例患者均有不同程度贫血症状。其中小肝癌 (直径<5cm) 5例, 大肝癌 (直径5～10cm) 19例, 巨大肝癌 (直径>10cm) 1例。术前肝功能分级:Child A级9例, B级16例, 1例C级病例。

1.2 临床表现

临床表现主要以突发性上腹部剧痛为主, 临床体征主要以腹膜刺激征为主, 占80.77%。B超和CT的报告阳性率达到100%。见表1。

1.3 治疗方法

本组19例行肝切除术, 单纯肿瘤切除术2例, 切除肿块采用楔形切除或挖出的方式, 肿块切除后用粗丝线间断缝U形缝合, 缝线越过癌肿破裂口底部, 12例行右肝局部切除, 5例行左肝局部切除;3例行剖腹探查肝右动脉结扎术;2例介入治疗行经皮肝动脉治疗性血管造影栓塞术 (transcathetre arterialembolization, TAE) ;2例患者病情较重, 年经较大, 采取保守治疗, 主要予输血、护肝、抗菌、营养支持对症治疗为主。

2 结果

2 例保守治疗者住院期间均因肝功能衰竭、出血性休克等原因死亡。其中手术治疗17例肝叶切除术患者中15例术后生存2～36个月, 平均16个月, 另2例患者在术后住院期间因肝功能衰竭死亡。2例行肿瘤部分切除术患者, 1例与术后5个月因肿瘤广泛转移死亡, 1例术后生存18个月。3例行剖腹探查肝右动脉结扎术患者, 平均生存率6个月。2个介入治疗患者术后生存1例27个月, 1例45个月。

3 讨论

3.1 原发性肝癌自发性破裂的诊断

我国由于是肝炎大国, 肝癌发病率也相对较高, 发生原发性肝癌自发破裂出血的病例不少。肝癌自发性破裂出血发病隐匿且凶险, 患者预后差。因此早期正确的诊断对于患者是否能采取及时的治疗起了关键的作用。Gonzalez Ojeda等[3]指出, CT及动脉造影是诊断肝癌破裂出血最有效的方法。在本组资料中CT与B超对于肝癌破裂出血的确证率为100%。一般有明显的上腹部疼痛症状, 有肝炎、肝肿瘤、肝硬化病史的患者, 结合B超和CT一般都能做出明确的诊断。但是对于发病隐匿的患者, 等到出现明显的临床症状再去做相应的检查来确证的话, 往往会耽误病情, 加上此病发病急骤, 需要临床医生争分夺秒的实施抢救措施。因此我们应该将重点放在对于此病的早期预防与诊断。因此, 平时对于有肝癌、肝硬化的患者应该高度警惕, 对无明显腹部外伤而出现明显的腹痛、贫血、移动性浊音的患者, 应该及时抽腹水检查, 如果发现有不凝血应该考虑肝肿瘤破裂可能性大, 马上行相关检查确诊, 或患者出现急性休克应该高度怀疑是否发生了肝肿瘤自发性破裂。但是对以往无肝脏疾病的患者, 则往往容易误诊或者漏诊, 尤其出血量少或者肝包膜下积血者。容易误诊为消化道穿孔、急性胰腺炎、宫外孕破裂、胆囊炎穿孔等外科急腹症, 因此临床医生应该重视这些急腹症的鉴别, 尽量避免误诊或者漏诊。肝癌破裂出血, 大多数患者除了有腹膜刺激症状, 也有移动性浊音体征, 因此可采用腹腔诊断性穿刺, 甚至反复穿刺以提高阳性率, 再加上B超和CT的检查基本可以确诊。

3.2 原发性肝癌自发性破裂的治疗

原发性肝癌自发破裂出血的治疗, 挽救生命的关键是及时止血、保护肝功能、争取去除病灶。其次是结合患者的具体情况对证处理, 以减少患者痛苦, 延长生命为主。目前临床上主要采用以下3种方法进行治疗。

3.2.1 手术治疗

肝癌破裂出血虽可用压迫填塞或肝动脉结扎等达到控制出血的目的, 但疗效差。左朝晖等[4]综述认为肝功能储备较差的肝癌行局部切除术是可行的, 且可降低手术死亡率, 对远期生存率亦无明显影响。手术切除可以具有止血和切除肿瘤病灶的优点, 可以达到根治的目的。本组患者治疗显示, 手术止血效果确切, 术后急性死亡率低。除2例患者术后衰竭死亡外, 其他患者平均生存时间达到16个月。本组患者多采用肝叶切除的方法, 尽可能选用半肝或左三叶切除, 而位于右侧肝癌破裂出血一般不强求右半肝切除, 主要采用局部切除, 防止术中大出血的发生。肿瘤位置表浅, 相对体积较小, 相对容易局部切除的肿瘤, 一般采取局部切除的方法, 这样可以尽可能的保存健康的肝脏, 延长患者的生存时间。手术治疗切除病灶的同时, 可以对做腹腔冲洗, 清楚肿瘤破裂出血是播散到腹腔的癌细胞, 减少腹腔种植转移的可能。如果患者肿瘤体积巨大, 同时伴有休克症状, 应该先行缝合填塞止血, 控制出血后, 再选择合适的时机行二期手术。

3.2.2 介入治疗

本组2例患者情况价差, 病情较重, 急诊开腹手术治疗风险较大, 所以采用介入治疗 (TAE) 。TAE, 是在DSA下采用Seldinger技术经股动脉穿刺, 在肠系膜上动脉内进行造影, 观察门静脉造影情况, 观察造影剂外溢即可确诊。在肝左、右动脉内注入明胶海绵颗粒止血。用介入栓塞治疗肝癌破裂出血创伤小、操作简便、并发症少, 止血的同时又可以保存正常的肝功能。本组治疗了2例, 止血效果明显, 但是患者术后存活时间不长, 考虑跟患者自身的情况有关。

3.2.3 保守治疗

保守治疗止血效果差, 死亡率高, 一般应用于不能耐受手术, 家属放弃手术等情况。本组2例患者行保守治疗, 均因肝功能衰竭而死亡。

摘要：目的探讨原发性肝癌破裂出血的诊断与治疗特点。方法回顾性分析。26例原发性肝癌破裂出血患者的临床资料。结果15例肝叶切除术患者术后生存2～36个月, 平均16个月, 2个介入治疗患者术后生存1例27个月, 1例45个月。结论原发性肝癌破裂出血患者手术切除肿瘤是最佳治疗方法, 患者身体条件差时可以选择介入治疗止血。

关键词：原发性肝癌,肿瘤破裂出血,回顾性研究

参考文献

[1] 吕新生, 何跃明, 刘志苏, 等.肝切除治疗原发性肝癌自发性破裂[J].中华肝胆外科杂志, 2004, 10 (10) :668～669.

[2] Ong GB, Taw JL.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J].Br Med, 1972, 4:146～149.

[3] Gonzalez2Ojeda A, Medina2Franco H, Aldrete J S.Spontaneous hem-orrhage in liver neoplasms.Experience at an institution[J].Rev Gastroenterol Mex, 1998, 63 (3) :126.

[4] 左朝晖, 李永国.原发性肝癌治疗方法的选择[J].中国普通外科杂志, 2002, 11 (9) :557～559.