肺炎诊断和治疗指南

第一篇：肺炎诊断和治疗指南

指南与共识 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组

指南与共识 | 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组

中华医学会外科学分会胆道外科学组

通信作者：董家鸿

本文来源中华消化外科杂志2015年11月第14卷第11期881-890页

摘

要

为规范胆囊癌的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因､胆囊癌的TNM分期､病理学类型､诊断依据､术前和术中评估､治疗原则与方法､随访等方面进行了全面论证｡强调术前应根据多排螺旋CT和(或) MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断;术中需结合快速冷冻切片病理学检查､淋巴结活组织检查(13a组､16组)再次进行胆囊癌TNM分期,以指导治疗方式的选择;并建立基于T分期选择肝切除范围､基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围,基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则｡

关

键

词

胆囊肿瘤; 诊断; 治疗; 指南

胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部､体部､颈部以及胆囊管)的恶性肿瘤｡我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,患者5年总生存率仅为5%[1-3]｡胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识,准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用｡由于长期缺乏符合我国国情的诊断和治疗规范,目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的认识和应用仍较为混乱｡为此,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,通过深入论证制订了本指南,旨在为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的规范化､标准化提供指导性意见｡

本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准[4-5],其等级由高到低分为: Ⅰ级:证据来自系统综述或Meta分析;Ⅱ级:证据来自1个或多个随机对照试验结果;Ⅲ级:证据来自前瞻性非随机对照试验结果;Ⅳ级:证据来自回顾性流行病学研究(队列研究和病例对照研究结果); Ⅴ级:描述性研究结果(病例报道和病例系列研究);Ⅵ级:基于病例资料的专家个人意见和讨论意见｡本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为:A级:强烈推荐,高级别(Ⅰ､Ⅱ级)证据支持; B级:推荐,中等级别(Ⅲ､Ⅳ级)证据支持;C1级:考虑推荐,低级别(Ⅴ､Ⅵ级)证据支持;C2级:不推荐,低级别(Ⅴ､Ⅵ级)证据反对;D级:强烈反对,高级别(Ⅰ､Ⅱ级)证据反对｡

1 主要流行病学危险因素及病因 1.1 胆囊结石

约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]｡胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍,在胆囊结石患者中,单个结石直径>3cm 者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍[3]｡ 1.2 胆囊慢性炎症

胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切｡胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化､点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变｡胆囊壁因钙化而形成质硬､易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊,约25% 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关[1,6-7]｡ 1.3 胆囊息肉

近5%的成年人患有胆囊息肉样病变,但多数为假性息肉,无癌变可能,具体包括:由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉(胆固醇沉积症),约占60%;胆囊腺肌症;由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉,约占10%｡胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下:(1)息肉直径≥10mm(约1/4 发生恶变);(2)息肉直径<10mm合并胆囊结石､胆囊炎;(3)单发息肉或无蒂息肉,且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月)｡年龄>50岁胆囊息肉患者,恶变倾向增高,需动态观察[1,8-9]｡ 1.4 胰胆管汇合异常

胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管,丧失Oddi括约肌控制功能,胰液逆流入胆囊,引起黏膜恶变,在组织学上多表现为乳头状癌｡约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常[1,8,10]｡ 1.5 遗传学

遗传因素是胆囊癌的常见危险因素,有胆囊癌家族史者,其发病风险增加｡基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的5%~25%,有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加[1,11]｡ 1.6 胆道系统感染

慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险｡常见的致病菌是沙门氏菌(如伤寒沙门氏菌､副伤寒沙门氏菌)和幽门螺杆菌,伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍;幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍｡其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关[1,12]｡

1.7 肥胖症和糖尿病

肥胖症者[体质量指数(BMI)>30kg/m2]可明显增加胆囊癌发病率,其BMI每增加5kg/m2,女性患胆囊癌风险增加1.59倍,男性增加1.09倍｡肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险,如糖尿病是形成结石的危险因素,糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生[1]｡ 1.8 年龄和性别

胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势,20~ 49岁发病率为0.16/10万;50~64岁为1.47/10万; 65~74岁为4.91/10万;>75岁为8.69/10万｡此外,女性发病率较男性高2~6倍[1]｡

推荐1:为了预防胆囊癌的发生,出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术,且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查:(1)直径>3cm 的胆囊结石; (2)合并有胆囊壁不均匀钙化､点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊;(3)胆囊息肉直径≥10mm;胆囊息肉直径<10mm 合并胆囊结石､胆囊炎;单发或无蒂的息肉且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月);(4)合并胆囊结石､胆囊炎的胆囊腺肌症;(5)胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变;(6)胆囊结石合并糖尿病｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 推荐2:出现下列情况时,建议间隔6~12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊:(1)胆囊息肉; (2)年龄超过50岁,特别是女性;(3)肥胖症;(4)有胆石症或胆囊癌家族史｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 2 胆囊癌的TNM 分期和病理学类型 2.1 胆囊癌的TNM分期

美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合发布的TNM分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛(表1)[13-14]｡其提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准,对胆囊癌的局部浸润深度､邻近脏器侵犯程度､门静脉和肝动脉受累情况､淋巴结及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估,有助于胆囊癌的可切除性评估､治疗方法的选择及预后判断｡

T———原发肿瘤

Tx:原发肿瘤情况无法评估｡

T0:没有证据证明存在原发肿瘤｡

Tis:原位癌｡

T1:肿瘤侵犯黏膜固有层或肌层｡

T1a:肿瘤侵犯黏膜固有层｡

T1b:肿瘤侵犯肌层｡

T2:肿瘤侵犯肌层周围结缔组织,但未突破浆膜层或侵犯肝脏｡

T3:肿瘤突破浆膜层(脏层腹膜),和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织结构,例如:胃､十二指肠､结肠､胰腺､网膜或肝外胆管｡

T4:肿瘤侵犯门静脉主干,或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织结构｡

N———区域淋巴结

Nx:区域淋巴结情况无法评估｡

N0:无区域淋巴结转移｡

N1:胆囊管､胆总管､肝动脉､门静脉周围淋巴结转移｡

T､N､M字母的含义分别为: N2:腹腔干周围淋巴结､胰头周围淋巴结､肠系膜上动脉周围淋巴结､腹主动脉周围淋巴结等｡

M———远处转移

M0:没有远处转移｡

M1:已有远处转移｡

2.2 胆囊癌病理学类型

根据WHO2010年版胆囊癌病理学分型(表2)[14], 最常见的病理学类型为腺癌｡其他还包括:腺鳞癌､鳞癌､未分化癌,神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等｡部分肿瘤虽属良性病变,但其生物学行为介于良性和恶性之间,术后需密切随访｡

推荐3:胆囊癌的TNM 分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

3 诊断依据

除了临床表现(如右季肋区疼痛､包块､黄疸等)和实验室检查以外,胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查｡ 3.1 彩色多普勒超声检查

彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用方法,其表现为:(1)息肉型;(2)肿块型;(3)厚壁型; (4)弥漫型[15]｡ 3.2 内镜超声(EUS)检查

EUS检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊,可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度,以及肝脏､胆道受侵犯的情况[15]｡

3.3 多排螺旋CT(MSCT)检查

MSCT检查准确率为83.0%~93.3%,动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化,在延迟期达高峰,可显示胆囊壁侵犯程度､毗邻脏器受累及淋巴结转移情况[16-17]｡ 3.4 磁共振成像(MRI)检查

MRI检查准确率为84.9%~90.4%,动态增强扫描呈现快进慢出的特性,必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查,可诊断肿瘤大小､肝脏侵犯程度､是否合并胆管扩张､血管侵犯､腹腔淋巴结转移及远处转移等[18]｡

3.5 正电子发射计算机断层显像(PET)检查

PET检查对胆囊癌灵敏度高,可发现胆囊癌早期病变,并可检出直径≤1.0cm的转移淋巴结和转移病灶[19-20]｡

推荐4:彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段;MSCT和(或)MRI､EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏､血管受累情况,以及是否有淋巴结转移及远处转移｡PET检查不推荐作为常规检查方法,可作为补充诊断手段,有助于判断局部和全身转移病灶｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 4 病情评估

胆囊癌病情评估包括T分期评估､淋巴结转移评估､术中再次分期评估及可切除性评估,旨在为选择合适的治疗方法提供依据｡ 4.1 胆囊癌T分期评估 胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的基础｡T1和T2期多为隐匿性胆囊癌,术前影像学分期较困难,其分期主要依靠术中快速冷冻切片病理学及术后病理学检查;T3和T4期根据术前影像学检查结果可作出临床分期｡由于彩色多普勒超声检查易受肠道气体干扰,对病灶及淋巴结情况显示不清楚,术前临床T分期主要依靠MSCT及MRI检查｡T3期肿瘤MSCT检查显示:胆囊浆膜层肿瘤结节, 其与邻近器官之间的脂肪层消失,侵犯肝脏或一个邻近器官[17,21];MRI检查显示:T1期反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或一个邻近器官[22-23]｡T4期肿瘤MSCT及MRI检查均显示:肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干,侵犯2个或2个以上的邻近器官[17,21-23]｡ 4.2 淋巴结转移评估

胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结(12b 组)向离肝方向回流,并与门静脉后(12p组)和胰头后上方(13a组)淋巴结汇合后流入腹主动脉旁(16 组)淋巴结｡现已明确13a组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,16组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点｡

超声检查对肝门区､胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好,但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想, CT､MRI检查对各区域的淋巴结都可较好显示｡目前,从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面:淋巴结的最短径≥5mm;强化;融合分叶或毛刺状;淋巴结内部坏死等[17,22]｡

4.3 术中再次分期评估 可根据术中超声､快速冷冻切片､淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查､诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估,若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者,需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式｡术中应常规行胰头后上方(13a组)､腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查, 以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围:(1)13a组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,其阳性提示第二站淋巴结有转移;(2)16组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点,其阳性可作为放弃根治术的依据｡术中为获取肿瘤的精确分期,应清扫至少6枚淋巴结｡对于术前评估为T3期及以上胆囊癌,因容易发生腹膜､肝脏远处转移,可考虑先行腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术｡

4.4 胆囊癌可切除性判断

应根据患者一般状况,肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估｡根据MSCT及MRI影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估｡需要联合大范围肝切除者,术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积,进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量｡合并黄疸者预留肝脏体积(futureliver remnant,FLR)需>40%,具体标准可参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》[24], 以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》[25]｡胆囊癌可根治切除的条件包括:(1)胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除;(2)剩余肝脏功能可代偿,且其脉管结构完整性可保存或重建;(3)手术创伤患者可耐受｡ 推荐5:经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者, 应常规行肝脏MSCT和(或)MRI检查,以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)

推荐6:胆囊癌术中应常规行胰头后上方(13a 组)或腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查,以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)

推荐7:对于可能需联合大范围肝切除的患者, 术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估,以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级) 5 胆囊癌的治疗 5.1 外科治疗原则

根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法[20,26]｡胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成｡手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期[26-27]｡ 5.1.1 肝切除范围:根据不同T分期的肿瘤入侵肝脏的途径和范围确定肝切除范围,包括肝楔形(距胆囊床2cm)切除､肝S4b+S5切除､右半肝或右三肝切除｡

(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层｡此期多为隐匿性胆囊癌,行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%,不需再行肝切除术或二次手术[1,26-27]｡ (2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层｡由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层,肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移｡T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过16mm,故需行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除术[28]｡

(3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织, 未突破浆膜层或未侵犯肝脏｡此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2~5cm,且至少有一个方向范围>4cm,仅行肝楔形切除术不能达到R0切除,应至少行肝S4b+S5切除术[29]｡

(4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层,和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织｡此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括:①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质;② 经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5;③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏｡治疗方法包括:①对于T3N0期肝床受累<2cm的胆囊癌,其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移,行肝S4b+S5切除术即可达到R0切除[30];②对于肝床受累>2cm､肿瘤位于胆囊颈部､侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝,需行右半肝或右三肝切除术｡

(5)T4期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织｡有研究结果表明:T4 期胆囊癌行扩大根治术,切除率为65.8%,手术组患者5年生存率为13.7%,其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为17%;联合门静脉切除重建者1､3､5年生存率分别为48%､29%和6%;非手术组患者5年生存率为0,手术组预后明显优于非手术组(P<0.05)[31]｡因而,本指南认为:对T4N0~1M0 期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后,肝切除范围为右半肝或右三肝切除｡

5.1.2 淋巴结清扫范围(根据淋巴结受累的路径):术中根据13a组和16组淋巴结活组织检查结果,选择行肝十二指肠韧带淋巴结(12组､8组)清扫术或扩大淋巴结(12组､8组､9组､13组)清扫术｡

(1)Tis期或T1a期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫｡

(2)T1b期胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结,淋巴结转移率为15.7%,淋巴管浸润率为18%,故需行淋巴结清扫[29]｡T1b期胆囊癌有可能出现胰头后上方(13a 组)淋巴结转移[30]｡因此,术中常规行13a组淋巴结活组织检查,13a组淋巴结活组织检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;13a组淋巴结活组织检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)､肝动脉(8组)､胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结｡

(3)T2期胆囊癌淋巴结转移率高达46%,比较淋巴结清扫组和未清扫组患者5年生存率分别为50%和10%(P<0.05),差异有统计学意义,故需行淋巴结清扫[32]｡术中根据13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术｡

(4)T3期胆囊癌淋巴结转移率如下:胆总管周围淋巴结转移率为54%､胆囊管周围淋巴结转移率为38%､第二站淋巴结转移率为19%~29%､更远处的淋巴结转移率<5%[30]｡淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%,淋巴结检查阳性者5年生存率仅为34%[30]｡故多数学者主张行扩大淋巴结清扫｡而16组淋巴结阳性患者行扩大根治性手术, 其中位生存时间无明显延长｡因此,16组淋巴结阳性视为远处转移(M1期),失去根治意义,不建议行手术治疗｡

(5)T4期胆囊癌,如术中16组淋巴结活组织检查结果为阳性,视为远处转移(M1期),不行手术治疗;若检查结果为阴性,且无远处转移者,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善患者预后｡因此,可根据患者情况行扩大淋巴结清扫术｡

5.1.3 肝外胆管处理:术中根据胆囊管切缘活组织检查结果,阳性需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至第一肝门部,行胆管空肠Roux-en-Y吻合｡

(1)Tis期或T1a期胆囊癌:单纯胆囊切除即可达R0切除｡

(2)T1b期胆囊癌:胆囊管切缘活组织检查结果为阴性,无需切除肝外胆管;活组织检查结果为阳性,需行联合肝外胆管切除术｡

(3)T2期胆囊癌:有研究结果表明:T2期胆囊癌患者行肝外胆管切除术后5年生存率为100%, 而未切除肝外胆管患者仅为60%,差异有统计学意义,建议切除肝外胆管[33]｡而另一研究结果表明: 胆囊管切缘阴性者,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除患者5年生存率比较,差异无统计学意义(72%比81%,P>0.05),因此,基于大样本研究结果,不建议常规行肝外胆管切除术[34]｡

(4)T3期胆囊癌:此期胆囊管未受侵犯时,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的5年生存率比较,差异无统计学意义(62%比46%,P>0.05),而常规行肝外胆管切除,会增加手术创伤､术后并发症的风险[34]｡因此,基于大样本研究结果,不建议对T3期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术,建议术中行胆囊管切缘活组织检查｡

(5)T4期胆囊癌:对于无远处转移(T4N0~1 M0期)的胆囊癌,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善预后,可根据患者情况行联合肝外胆管切除术｡

5.1.4 联合脏器切除及血管重建:T3期和T4N0~1 M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌,可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术｡

(1)T3期胆囊癌合并邻近1个脏器转移,可行联合脏器的扩大根治术[35]｡

(2)T4期胆囊癌中,T4N0~1M0期患者行根治性手术,术后5年生存率明显优于非手术组患者[31,36]｡因而T4N0~1M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后｡可选择的手术方式包括:联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术､联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术､联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术､联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术､联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等｡

推荐8:Tis期或T1a期胆囊癌,仅行单纯胆囊切除术｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

推荐9:T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝楔形整块切除(距胆囊床2cm以上) 和淋巴结清扫｡术中常规行13a组淋巴结活组织检查,检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)､肝动脉(8组)､胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)

推荐10:T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫, 淋巴结清扫范围同T1b期｡不建议常规行肝外胆管切除,如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者,需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至肝门部胆管｡(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)

推荐11:T3期胆囊癌手术范围包括:(1)肝脏切除范围:对于T3N0期肝床受累<2cm 的胆囊癌,行肝S4b+S5切除术;对于肝床受累>2cm､肿瘤位于胆囊颈部､侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),行扩大右半肝或右三肝切除术;(2)联合脏器切除:行联合受累脏器切除的扩大根治术;(3)淋巴结清扫范围:术中常规行16组淋巴结活组织检查,阴性者行扩大淋巴结清扫｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)｡16组淋巴结活组织检查阳性者,不行手术治疗,建议行姑息治疗(推荐等级C1级,证据等级Ⅳ级)｡(4)肝外胆管切除:原则同T2期肿瘤｡(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)

推荐12:对于T4期胆囊癌,合并远处转移者(T4N0~2M1),只行姑息治疗;无远处转移者(T4N0~1M0),行胆囊癌扩大根治术有望达到R0 切除,改善患者预后｡胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围,包括:联合肝外胆管切除; 扩大右半肝或右三肝切除;门静脉切除重建;右半结肠切除;肝胰十二指肠切除等｡(推荐等级C1级, 证据等级Ⅳ级)

推荐13:基于TNM 分期的胆囊癌根治性手术方式｡见表3｡

5.2 胆囊管癌的处理

胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤｡胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成,且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织､淋巴管及神经纤维构成, 胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头､主动脉旁淋巴组织及肝脏Glisson鞘｡有研究结果表明:胆囊管癌对周围神经､淋巴结(管)､血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌,胆囊管癌患者的3､5年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌[37]｡因此,建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大｡

Tis期或T1a期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达R0切除｡T1b期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神经纤维侵犯的可能,且因胆囊管的部分静脉回流由胆囊静脉回流入肝,为达R0 切除,T1b期需行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[38]｡淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定｡

≥T2期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glisson系统发生肝内转移,故需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[39]｡淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定｡

推荐14:胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围｡T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术｡≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

5.3 隐匿性胆囊癌的处理

隐匿性胆囊癌:术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术,在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌,又称为意外胆囊癌｡

隐匿性胆囊癌多为T1､T2期胆囊癌｡对于Tis 期或T1a期隐匿性胆囊癌,若术中胆囊完整切除,无破溃,无胆汁溢出,且胆囊置入标本袋内取出者,单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的,无需行二次手术;否则需再次手术处理可能形成的转移灶,不推荐常规行经Trocar窦道切除[40-41]｡

推荐15:≥T1b期隐匿性胆囊癌,应根据T分期行二次根治性手术｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

推荐16:隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者,二次手术时需处理可能形成的转移灶｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)

5.4 胆囊癌腹腔镜手术

Tis期或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层,多为意外胆囊癌,由术后病理学检查证实｡目前研究结果证实:Tis期或T1a期胆囊癌手术过程中,若胆囊无破溃､切缘阴性,无论是腹腔镜切除或开腹切除,术后5年生存率均达100%｡

对于T1b期或T2期胆囊癌,仍存在较大争议｡研究结果表明:胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃､胆汁泄漏以及烟囱效应等,均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率[2,42-43]｡近年来,有T1b期或T2 期胆囊癌腹腔镜手术的文献报道,但大多数为回顾性研究,研究标准不统一,证据级别低,其安全性及可行性尚需进一步研究｡因此,对于此期胆囊癌,腹腔镜手术仅可作为探索性研究,且仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行:(1)可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结样本;(2)肝脏､胆管切缘阴性;(3)可在腹腔镜下行肝总管或胆总管切除及重建;(4)术中可确定病理学分期｡

对于T2期以上胆囊癌,根治性手术范围更大, 甚至需行联合脏器切除等扩大根治术,难以达到上述4项条件｡因此,目前对术前怀疑或确诊为胆囊癌的患者,建议行开腹手术｡

推荐17:Tis期或T1a期胆囊癌,行腹腔镜胆囊切除术即可达R0 切除;T1b期或T2期胆囊癌,腹腔镜手术仅作为探索性研究,且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进行(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)｡>T2期胆囊癌,建议行开腹手术;对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术｡(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)

5.5 胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理 胆囊癌合并黄疸者常需联合肝切除才能达到根治目的,而此类手术死亡率高达10%,其主要死亡原因为肝衰竭｡故对于黄疸时间长伴有显著肝损害或伴有胆管炎､或营养不良､或血清胆红素> 200μmol/L且需要作大范围肝切除(切除肝体积> 60%)的患者,应予术前胆道置管引流以改善肝脏功能｡

推荐18:伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术, 可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军医学会肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》｡

5.6 姑息性治疗

失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者,包括: 多发肝转移灶､肝十二指肠韧带广泛侵犯､血管侵犯､腹膜转移灶或其他远处转移,姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险,故不推荐行减瘤手术[44]｡此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻,姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻,如:经内镜胆道塑料支架内引流术､经内镜鼻胆管引流术､经皮经肝胆管引流术､胃-空肠吻合术等,以延长患者的生存时间和改善其生命质量｡

推荐19:对于不能根治的晚期胆囊癌患者,外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻, 以期改善患者生命质量和延长生存时间｡(推荐等级C2级,证据等级Ⅴ级)

5.7 非手术治疗 胆囊癌目前尚无统一标准的化､放疗方案｡基于目前现有的大样本回顾性研究及随机对照临床实验结果,本指南建议以下方案:

5.7.1 T1N0期患者的化､放疗:该期患者有统一的研究结果表明:T1N0期胆囊癌患者R0切除术后,行化､放疗组和未行化､放疗组5年生存率比较,差异无统计学意义,故该期患者无需行术后化､放疗[26]｡

5.7.2 ≥T2期,R1 切除或淋巴结阳性患者的化､放疗:该期患者行化､放疗能改善总体生存率｡

(1)化疗:一项多中心Ⅲ期临床试验研究结果表明:112例胆囊癌术后患者给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗患者5年生存率明显提高(26.0%比14.4%,P<0.05),说明辅助化疗可改善胆囊癌患者的总体预后[45]｡另一项回顾性研究纳入103例胆囊癌术后患者,行基于吉西他滨化疗组5年生存率明显优于未行化疗组(57%比24%,P< 0.001)[46]｡因此,推荐此期患者应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案,可改善患者预后[26]｡

(2)放疗:一项纳入3000例胆囊癌患者的回顾性研究结果表明:17%的患者接受放疗后中位生存时间为14个月,未接受放疗患者中位生存时间为8个月(P<0.05),差异有统计学意义,特别是淋巴结阳性患者(P<0.001)或肝脏受累者(P<0.05)[47]｡这提示放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生存率｡

(3)联合化､放疗:回顾性分析117例接受基于氟尿嘧啶联合化､放疗患者的中位生存时间为24个月, 与未接受化､放疗患者的11个月比较,差异有统计学意义(P<0.05),多因素回归分析结果表明:联合化､放疗是提高远期生存率的独立预测因素,可明显改善淋巴结阳性患者的预后[48]｡

5.7.3 无法手术切除患者的化､放疗:该期患者行姑息性化疗后能延长有限的生存时间,而姑息性放疗仅能缓解疼痛等症状｡

(1)化疗:一项多中心Ⅲ期临床研究纳入410例无法手术的胆道肿瘤患者,一组给予吉西他滨联合顺铂治疗,另一组单用吉西他滨治疗｡其研究结果表明: 吉西他滨联合顺铂组中位生存时间为11.7个月;单用吉西他滨组中位生存时间为8.1个月(P<0.001)[49]｡这说明吉西他滨联合化疗较单药化疗能延长患者生存时间｡

(2)放疗:目前尚缺乏足够的研究结果证明放疗能提高无法手术患者的生存率,但可缓解患者疼痛等症状[50]｡

推荐20:对于T1N0期患者,R0切除后无需化疗或放疗;对于≥T2期,R1 切除或淋巴结阳性,建议术后化疗和(或)放疗;对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者,可酌情选择姑息性化疗和(或)放疗｡(推荐等级B级,证据等级Ⅰ级) 6 胆囊癌诊断和治疗流程图

7 随访 应对胆囊癌患者建立完整的病例资料数据库, 详细记录临床分期､病理学类型､手术方式､放化疗情况､肿瘤复发情况､随访终止时间及原因等,以便用于临床研究｡手术患者半年内应每个月复查,半年后每3个月复查肝功能､肾功能､肿瘤标志物及腹部彩色多普勒超声检查,对于可疑者应及时行CT､MRI等影像学检查｡

《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》编审委员会 成员名单 组长:董家鸿

成员(按姓氏汉语拼音排序):

陈亚进

陈燕凌 程南生

程

石 方驰华 龚 伟郭 伟 韩天权 何小东 霍

枫 李 强 李相成 李灼日 林胜璋 刘厚宝 卢绮萍 罗亦刚 孙诚谊 汤恢焕 王广义 王

坚 王剑明 王秋生 王忠裕吴硕东 徐

智 杨成旺 张爱民 张宗明 郑树国 郑亚民 曾永毅 周宁新 执笔:王剑明 曾建平 董家鸿

收稿日期:2015-10-08)

第二篇：社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(2014年t

2014年6月《社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(2014年)》(2014

年)_A_369

考试答案

单选1.D 2.A 3.E 4.A 5.B6.D 7.D 8.C 9.D 10.A

11. D 12.A 13.D 14.A 15.D16. C 17.C 18.C 19.D 20.E

21. D 22.A 23.B 24.C 25.B

判断题1.对2.对3.错4.对5.对 6.对7.错8.对9.错10..对

多选题1.BCD 2.ABCDEF 3.ACE 4.ACDF 5.CEF

6.ABC 7.ABCD 8.ABCDE 9.ABC 10.ABCDE

第三篇：个人体质的诊断和治疗

2008714020叶晨

个人体质的诊断和治疗

患者具体表现为：1.油脂分泌过于旺盛，一张脸就像油田，油光满面。

2、容易出汗，汗黏糊糊的，让人粘腻不爽

3、偏爱肥甘厚味的东西

4、老是觉得浑身困重，懒得动，爱睡懒觉。

5、常觉得胸口闷，不舒服，有时甚至恶心、想吐

6、明明没感冒，可老觉得嗓子眼有痰，咳不出来。

患者自身疾病：高血压、脂肪肝

对于患者体质的诊断：痰湿质(或腻滞质、湿腻质)。

痰湿体质的主要体征表现：身体肥胖，或嗜食肥甘，嗜睡懒动，口中甜腻，食量较大，多汗，

既畏热，又怕冷，适应能力差。病则胸脘痞闷，咳喘痰多;或恶

心呕吐，大便溏泄;或四肢浮肿，按之凹陷，小便不利或浑浊;

或头身困重，关节疼痛重着，肌肤麻木不仁;或妇女白带过多。

苔多腻，常见灰黑，或舌面罩一层粘液，脉濡或滑。

痰湿体质易导致的疾病：“百病皆由痰作祟” “顽痰生怪病”

例如：肥胖，高血压，高血脂，脂肪肝，冠心病、脑血管疾病，糖

尿病，痤疮，胃病，月经不调

常用祛痰湿的中成药：二陈汤，金匮肾气丸，参苓白术散，六君子汤，香砂六君子汤，陈夏

六君丸，排毒养颜胶囊，平胃散

饮食建议：宜于清淡、含纤维多的食物，如冬瓜、黄瓜、韭菜大头菜、香椿、辣椒、大蒜、

葱、姜、蚕豆、木瓜、白萝卜、荸荠、紫菜、洋葱、枇杷、白果、大枣、扁豆、

红小豆、蚕豆、包菜、山药、薏米、冬瓜仁、牛肉、羊肉、狗肉、鸡肉、鲢鱼、

鳟鱼、带鱼、泥鳅、黄鳝、河虾、海参、鲍鱼、杏子、荔枝、柠檬、樱桃、杨梅、

石榴、槟榔、佛手、栗子等。应限制食盐的摄入，不宜多吃肥甘油腻、酸涩食品，

如饴糖、石榴、大枣、柚子、枇杷、砂糖等。此外，杏仁霜、莲藕粉、茯苓饼对

该体质者是不错的食补选择。

养生建议：痰湿体质者的胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白、血糖显著高于非痰湿体质

者，常表现为精神不振、头晕目眩、多痰、浮肿、睡时鼾声如雷等，在养生方

法上应多注意在平时调整自己的生活，改变一些不良习惯，加强运动。起居调

摄痰湿体质者不宜居住在潮湿的环境里，在阴雨季节要注意避免湿邪的侵袭。

这类体质的人平时还应定期检查血糖、血脂、血压;嗜睡者应逐渐减少睡眠时

间，多进行户外活动，享受日光浴;洗澡应洗热水澡，程度以全身皮肤微微发

红、通身汗出为宜;穿衣尽量保持宽松，面料以棉、麻、丝等透气散湿的天然

纤维为主，这样有利于汗液蒸发，祛除体内湿气。

第四篇：食管癌术后乳糜胸诊断和治疗附6例

论文关键词： 食管癌 胸导管 乳糜胸 再次开胸 内容摘要：

食管癌术后乳糜胸是一种严重手术并发症，如不及时诊治，常危及患者生命。我院自74年10月至99年5月行食管癌手术3863例，术后并发乳糜胸16例，发生率0.4%(16/3863)。本组3期肿瘤14例，1-2期肿瘤2例;中上段食管癌15例，占93.8%(14/16)。再次开胸结扎胸导管14例，均获成功，而保守治疗2例均死亡。乳糜胸的发生与肿瘤部位及外侵有一定关系。因此，术中仔细操作及预防性结扎胸导管可有效预防乳糜胸的发生。术后胸水量的观察在乳糜胸的诊断中重要地位;乳糜胸一旦确诊，应积极采取手术治疗，其效果明显优于非手术治疗 论文内容： 乳糜胸是食管癌术后严重并发症之一，如不及时诊治，积极处理 ，常危及患者生命。我院自1974年10月至1999年5月行食管癌手术3863例，术后并发乳糜胸16例，发生率0.4%(16/3863)。现回顾分析如下： 1

临床资料 1.1 一般资料

本组16例，男12例，女4例;年龄33岁—72岁。胸上段食管癌2例，胸中段食管癌13例，胸下段食管癌1例 。术后病理均为鳞状细胞癌。TNM分期：I期1例 ，II期1例，III期14例。本组乳糜胸发生于术后1—4天12例，5—7天2例，9天后2例。胸腔引流量在600—2850ml/d。苏丹III试验阳性4例，阴性12例。 1.2治疗方法及结果

本组14例再次开胸结扎胸导管均治愈，保守治疗2例均死亡。 2 讨论 食管癌术后乳糜胸系术中损伤胸导管及其分支所致，文献报道发生率在0.4-2.6%左右。本组为0.4%。食管癌术后乳糜胸的发生与肿瘤部位及外侵情况有一定关系。多发生于中上段食管癌切除术后，且病变较晚，尤其肿瘤向主动脉侧侵润时。本组中上段食管癌15例，占93.8%(15/16)。本组III期14例，占87.5%(14/16)。这表明晚期病变常外侵，并与周围组织粘连紧密，常累及胸导管，且胸导管类型较多，侧枝循环丰富，在游离食管时易损伤胸导管或其分支，造成乳糜胸。故术中应谨慎操作，纵隔内粘连组织彻底结扎，不可强行牵拉。在主动脉弓上下缘处操作时，应注意胸导管走向，仔细检查。同时术中常规结扎胸导管，可有效预防乳糜胸的发生。我科自85年后术中常规结扎胸导管，发生乳糜胸3例，发生率为0.12%(3/2520)，其中2例为结扎胸导管切割所致，1例胸导管畸形。我们体会是将主动脉与奇静脉间全部组织整块结扎，必要时连同奇静脉一并结扎，这样既可增加韧性，避免切割胸导管，同时避免了胸导管多支情况下漏扎。 食管癌术后乳糜胸出现时间文献报道不一，但多发生于术后4天内。本组12例发生于术后1-4天，占75%(12/16)。乳糜胸水外观呈乳白色，浑浊，但术后乳糜胸多不呈典型乳糜胸水特性。其症状多为胸闷、气短、呼吸困难，严重者出现休克。一旦患者出现上述症状，且胸水量24h内在500ml以上，不能如期拔管，应高度怀疑乳糜胸。食管癌术后由于早期禁食，苏丹III试验阳性率较低。本组苏丹III试验阳性率为25%(4/16)，说明苏丹III试验在乳糜胸的诊断山并不重要。我们认为胸水量的观察在食管癌术后乳糜胸的诊断方面占重要地位。 在乳糜胸的治疗上应积极全面。临床上多主张再次手术结扎胸导管，对乳糜胸行保守治疗应持谨慎态度。因胸导管的愈合机制是由于围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而非受损的胸导管本身愈合。尽管有报道采取多种方法促使胸膜粘连，但我们认为保守疗法不可取。本组12例行再次开胸结扎胸导 管均获成功，而2例保守治疗均死亡。因此乳糜胸确诊后应积极采取手术治疗。长时间的观察，不必要的保守治疗，回给患者带来更大的生命危险。术前应积极改善患者全身状况，纠正水、电解质平衡紊乱。同时引流胸腔积液，以减轻其压迫症状。手术切口的选择关系到操作的难易。我们认为经原切口进入胸腔

既可满足手术需要，又保护了患者对侧的肺功能，降低了手术的危险性。术中不必刻意寻找胸导管瘘口，以免牵拉食管胃吻合口，造成吻合口瘘，得不尚失。在膈上低位妥善结扎胸导管，认真检查、观察，无乳糜液后即可关胸。 总之，食管癌术中常规低位结扎胸导管，是预防乳糜胸的有效措施。术后乳糜胸一旦确诊，应积极手术，再次开胸结扎胸导管较非手术治疗更安全有效。

第五篇：网络成瘾诊断治疗标准

《网络成瘾诊断治疗标准》通过论证

本报讯 (记者孔令敏 通讯员庄海红 李自俭)11月8日，由北京军区总医院牵头制定的《网络成瘾诊断治疗标准》通过专家论证，网络成瘾被正式纳入精神病诊断范畴。

据悉，网络成瘾是指个体反复过度使用网络导致的一种精神行为障碍，表现为对网络的再度使用产生强烈的欲望，停止或减少网络使用时出现戒断反应，同时可伴有精神及躯体症状。目前网络成瘾共分五类：网络游戏成瘾、网络色情成瘾、网络关系成瘾、网络信息成瘾、网络交易成瘾，其中以网络游戏成瘾居多。北京军区总医院经过近4年的临床实践及研究，从3000多名网络成瘾患者的临床资料中，抽取1300余份具有代表性的样本进行临床跟踪研究，制定出《网络成瘾诊断治疗标准》。该《标准》界定了网络成瘾的“症状”、“病程”及“严重程度”。

专家认为，这一《标准》的通过结束了我国医学界长期以来无科学规范网络成瘾诊断标准的历史，为今后临床医学在网络成瘾的预防、诊断、治疗及进一步研究方面提供了依据。《标准》也为临床医学增加了一个新病种，填补了医学界的一项空白。据了解，《网络成瘾诊断治疗标准》将由解放军总后勤部卫生部报批卫生部后，在全国各大医院特别是三甲医院精神科推广使用。届时，我国将成为世界上第一个出台网络成瘾诊断标准的国家。

上网成瘾被列入精神病治疗方法是疏不是堵

你的孩子爱玩魔兽游戏吗?如果他连着十几个小时不吃不睡、沉迷游戏，小心，他可能已经“病”了。

11月8日，我国首部《网络成瘾诊断标准》通过专家论证，玩游戏成瘾被正式纳入精神病诊断范畴。报批国家卫生部后，将在全国各大医院精神科推广使用。届时，我国将成为世界上第一个出台网络成瘾诊断标准的国家。

现象

15岁学生玩网游

12小时不下网

15岁的小宇(化名)在省会一所重点中学读高一，上周六下午一放学回到家，小宇饭都顾不上吃就开始上网进入《魔兽世界》。直到第二天凌晨5时，在父母的再三劝说下，他才揉着红肿的双眼倒头睡去。

看着儿子在网上整整泡了12个小时才下线，小宇的父母却怎么都睡不着了。

原来，小宇这样沉迷网络游戏已经有一段时间了，学习成绩也直线下滑，已从刚入高中时的前三名掉到了如今的二十几名。当父母劝他少上网打游戏时，他轻则不搭理，重则对父母发脾气。

眼看着好不容易考上重点中学、对学习的兴趣一天不如一天的儿子，小宇的父母心急如焚。昨日，他们找到郑州市第八人民医院心理科主任孔德荣，希望她能开导开导儿子。

与小宇交流后，孔德荣找到了症结。原来，在初中时小宇的成绩没下过前三名，但到了高中以后，老师教学方法、学习环境都有了很大改变。还没有完全适应的小宇成绩开始下降，再加上经商的父母只顾着挣钱，与小宇很少交流，他只好通过网络游戏来排解心里的烦闷和恐慌。

最后，通过孔德荣做心理疏导，小宇和父母均满意而归。

标准

网络成瘾纳入精神病诊断范畴

“以前的网络成瘾往往被诊断为一种心理行为障碍，称为网络成瘾综合征，没有纳入精神病范畴。”郑州市第八人民医院心理专家孔德荣说，除了网络成瘾，赌博成瘾、购物成瘾、性成瘾、烟酒成瘾等都是成瘾疾病。

孔德荣说，与海洛因、大麻成瘾一样，网络成瘾最初也没有列入精神类疾病，医学临床上认为是一种心理障碍，但这类能对人造成躯体依赖、心理依赖的行为，后来被列入精神病范畴。与此相同的是，网络成瘾同样会对人体造成躯体和心理的依赖。

“网络成瘾的患者数量最多，其中，玩游戏成瘾中以沉迷于《魔兽世界》的人居多，很多患者到了难以与真实世界区分的程度，离开了网络什么都做不了。”孔德荣说，对网络成瘾的群体来说，网络就是一种电子海洛因，从2000年以来，网络成瘾的患者开始出现，近两年有猛增的趋势。而目前在青少年心理门诊咨询中，因玩电脑游戏而不想上学的患者，占到了30%~50%。

网络成瘾

网络成瘾指个体反复过度使用网络导致的一种精神行为障碍，表现为对使用网络产生强烈欲望，突然停止或减少使用时出现烦躁、注意力不集中、睡眠障碍等。按照《网络成瘾诊断标准》，网络成瘾分为网络游戏成瘾、网络色情成瘾、网络关系成瘾、网络信息成瘾、网络交易成瘾5类。《网络成瘾诊断标准》明确了网络成瘾的诊断和治疗方法。

我国从1994年开始重视成瘾医学的研究和预防。北京市公安部门统计，青少年犯罪中76%的人都是网络成瘾患者。

治疗

方法是“疏”不是“堵”

“网络成瘾是可以治疗的，一般治疗时间为3个月左右，绝大多数患者都可以通过治疗摆脱瘾病。”孔德荣说，《网络成瘾诊断标准》的确立，明确了网络成瘾患者应该由具有精神科的医疗机构收治，不但引起全社会的重视，而且为这些患者得到科学有效治疗提供了途径。

“网络成瘾的背后都有现实的因素，治疗的原理是疏不是堵。”孔德荣说，她曾询问过很多有网瘾不想上学的孩子，离开校园准备去干什么，结果几乎所有的孩子都回答想到网吧里去。而很多父母由于不了解孩子的心理，发现孩子爱上网玩游戏的苗头后，往往把家里的电脑拔掉网线，或者干脆封起来，结果是孩子开始偷偷到网吧打游戏，甚至离家出走。

“只有帮孩子解决现实中问题，才能从根本上戒掉孩子的网瘾。”作为我省预防医学会儿童心理卫生专业委员会的副主任委员，孔德荣说，如果发现孩子已对网络游戏达到上瘾的地步，一定要到专科医院找专家进行咨询、治疗。(记者 陈永君)

我国将玩游戏成瘾纳入精神病诊断范畴

对绝大多数魔兽游戏迷来说，游戏只是游戏。但是，玩魔兽游戏上瘾，甚至到了难以与真实世界相区分的程度，就是一种病态。昨天，我国首部《网络成瘾诊断标准》通过专家论证，玩游戏成瘾被正式纳入精神病诊断范畴。推荐阅读 深圳发生袭警暴力事件 深圳宝安区整治非法营运致摩托仔身亡后，发生群众围堵石岩交警大队并砸、烧警车。美诬称我黑客攻击奥巴马电脑[资讯] 官员犯罪称不懂潜规则 [资讯] 油价有望本月全面下调 [财经] 揭秘：美国历任总统豪车座驾 [财经] 图集：风云人物VS牛人牛车 [健康] 人们不常吃的10种健康食物 [健康] 女人在床上不要做的五件事 蔡英文竟笑马英九没街头经验[旅游] 绝非PS 吓傻眼的真实奇景! [旅游] 诡异!卫星拍下25幅诡异图案 [读书] 百年回望李鸿章亦有可敬处 [读书] 努尔哈赤疑案与清皇族崛起之谜 [读书] 让曾国藩栽了跟头的天津教案

北京军区总医院成瘾医学科主任陶然介绍说，我国从1994年开始重视成瘾医学的研究和预防。除了网络成瘾，赌博成瘾、工作成瘾、购物成瘾、饮食成瘾、性成瘾、烟酒成瘾等都是成瘾疾病。网络成瘾的患者数量最多，其中，玩游戏成瘾中以沉迷于《魔兽世界》的人居多，很多患者到了难以与真实世界区分的程度。北京公安部门统计，青少年犯罪中76%的人都是网络成瘾患者。

陶然认为，《网络成瘾诊断标准》的确立，不仅为临床医学增加了新病种，还明确了网络成瘾患者应该由具有精神科的医疗单位收治，为这些患者得到科学有效治疗提供了途径。“网络成瘾是可以治疗的，一般治疗时间为3个月左右，80%的患者都可以通过治疗摆脱瘾病。”

据悉，这部由军区总医院牵头制定的《网络成瘾诊断标准》将由解放军总后勤部卫生部报批国家卫生部后，在全国各大医院，特别是三甲医院精神科推广使用。届时，我国将成为世界上第一个出台网络成瘾诊断标准的国家。

■名词解释·网络成瘾

网络成瘾指个体反复过度使用网络导致的一种精神行为障碍，表现为对使用网络产生强烈欲望，突然停止或减少使用时出现烦躁、注意力不集中、睡眠障碍等。按照《网络成瘾诊断标准》，网络成瘾分为网络游戏成瘾、网络色情成瘾、网络关系成瘾、网络信息成瘾、网络交易成瘾5类。标准明确了网络成瘾的诊断和治疗方法。(记者 王晴)