支气管肺炎诊疗指南

第一篇：支气管肺炎诊疗指南

支气管肺炎------讲稿

一、概述

(一)上一节课程中我们已经简单的讲述了肺炎的分类。同学们还记得肺炎按照病理类型分类的话分为哪几类?对了，它分为大叶性肺炎，支气管肺炎和间质性肺炎。

在我国，肺炎占儿科住院患者24.5%～65.2%;5岁以下儿童每年105万死亡病例中，死于肺炎者占30万为此年龄组儿童第一位死因。根据国内16个单位的儿科统计，22504例肺炎住院病例中支气管肺炎占93.7%，多见于婴幼儿。

由此可见肺炎是儿科的常见多发病，其中支气管肺炎的发病率尤其高。

今天我们来共同学习支气管肺炎，bronchenumonia。该病多发生于冬春季节及气候骤变时，有些华南地区反而在夏天发病较多。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病性微生物较多，容易发生肺炎。支气管肺炎可由细菌或病毒引起。

(二)易感因素：

1、小儿呼吸系统解剖生理特点：小儿气管和支气管管腔相对狭小，软骨柔软。婴幼儿毛细支气管无软骨，平滑肌发育不完善，粘膜柔嫩，血管丰富，粘液腺发育不良，分泌粘液不足而较干燥，粘膜纤毛运动差，清除吸入的微生物等作用不足。因此，不仅易感染，而且易引起呼吸道狭窄与阻塞。儿童气管位置较成人高，由于右侧支气管较直，似由气管直接延伸，左侧支气管则自气管侧方分出，故支气管异物多见于右段不张或肺气肿。

小儿肺组织发育尚未完善，弹力组织发育较差，肺泡数量少，气体交换面积不足，但间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染。炎症时也易蔓延，

小儿胸廓较短小，其前后径约与横径相等，呈圆桶状。肋骨处于水平位，与脊柱几乎成直角。膈肌位置较高，使心脏呈横位，胸腔狭小，但肺脏相对较大，几乎充满胸廓;加上胸部呼吸肌不发达，主要靠膈肌呼吸，易受腹胀等因素影响，肺的扩张受到限制不能充分地进行气体交换，使小儿的呼吸在生理和病理方面经常处于不利的地位。

2、免疫功能：非特异性免疫和特异性免疫功能均较差。

二、病因

1、病原体：

细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等

病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体、衣原体

2、诱因

气候突变、护理不当、通风不良

某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良、低出生体重儿、免疫缺陷者)

3、感染途径：有上呼吸道或者支气管炎想下感染所致，或者经血行。

三、病理：

主要以肺泡炎症为主，支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻。肺泡毛细血管扩张充血，肺泡壁水肿，肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤维素渗出液及细菌。炎症通过肺泡间通道和细支气管向邻近组织蔓延，呈小片状的灶性炎症，小病灶可互相融合扩大。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，管腔更加狭窄导致管腔部分或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。

四、病理生理

病理生理：基本改变就是缺氧和CO2潴留。

(一)为什么会缺氧和CO2潴留?

由于炎症，一方面使肺泡壁增厚，弥散阻力增加，另一方面，支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留，使小儿原已相对狭窄的管腔变得更窄。其结果导致通气和换气功能严重障碍，机体缺氧与二氧化碳潴留。在疾病早期患儿可通过增加呼吸频率和呼吸深度来增加每分钟通气量，由于二氧化碳弥散能力比氧大，此时往往仅有轻度缺氧而尚无明显的二氧化碳潴留。当病变进展，严重妨碍有效的气体交换，动脉血氧分压(Pao2)及血氧饱和度(Sao2)明显下降而发生低氧血症。若Sao2下降至0。85以下，还原血红蛋白达50g儿以上时即可见紫绀。当肺通气严重降低，影响到二氧化碳排出时，则在PaO2降低的同时动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高。当Pa02～6.65kpa(50mmhg)，Pac02≥6.65kpa(50mmhg)，即发生呼吸衰竭。

(二)毒血症：由于病原体作用，重症肺炎常伴有毒血症，引起不同程度的感染症状，如高热、嗜睡、惊厥等。缺氧和二氧化碳潴留及毒血症不仅影响呼吸功能，同时也使全身代谢与重要器官功能发生障碍。

1.酸碱平衡失调

缺氧时体内有氧代谢发生障碍，酸性代谢产物发生堆积，加上高热，饥饿、脱水、吐泻等因素，常伴有代谢性酸中毒。此外，二氧化碳潴留，paco2增高，碳酸及氢离子浓度上升，ph值下降，从而导致呼吸性酸中毒。由于缺氧及二氧化碳潴留，致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，缺氧致adh分泌增加造成稀释性低钠血症。因酸中毒时h+进入细胞内，k+向细胞外转移，血k+增高或正常。伴有或营养不良者血cl-由于代偿性呼吸性酸中毒有偏低倾向;少数患儿早期因呼吸增快，通气过度，可能出现呼吸性碱中毒。重症肺炎时，常出现混合性酸中毒。

2.循环系统

缺氧与二氧化碳潴留可引起肺血管反射性痉挛，肺循环压力增高，导致肺动脉高压.肺部病变广泛也使肺循环阻力增加，致右心负荷加重。心肌受病原体毒索损害，易出现中毒性心肌炎。上述因素可导致心功能不全。少数病例因严重毒血症和低氧血症而发生微循环障碍。

3.中枢神经系统

缺氧可影响脑细胞膜上的钠泵功能，使细胞内na+增多并吸收水分，加之缺氧可使毛细血管扩张，血脑屏障通透性增加而致脑水肿，严重时可致中枢性呼吸衰竭。病原体毒素作用可致中毒性脑病。 4.消化系统

胃肠道在缺氧和毒素的作用下易发生功能紊乱，严重病例可发生中毒性肠麻痹。胃肠道毛细血管通透性增加可致胃肠道出血。

五、临床表现

一般肺炎临床表现 主要症状

 发热 (fever)  咳嗽 (cough)  气促 (tachypnea)  全身症状

主要体征

 呼吸增快

 发绀(cyanosis)  肺部罗音(widespread rales)

重症肺炎临床表现：除外呼吸系统外 循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭 神经系统---中毒性脑病

消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血

SIADH

---与中毒性脑病相似(区别在于血钠) DIC

(1)循环系统：

中毒性心肌炎:烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 心力衰竭：

1. 呼吸加快

>60次/分

2. 心率增快

>180次/分

3. 患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，微血管再充盈时间延长

4. 心音低钝，奔马律

5. 肝脏进行性肿大

6.尿少或者无尿，眼睑或双下肢浮肿

(2)神经系统：脑水肿，中毒性脑病(

1、烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视

2、球结膜水肿，前囟隆起

3、意识状态改变：昏睡、昏迷、惊厥

4、瞳孔改变

5、呼吸节律改变

6、脑膜刺激征)

在肺炎基础上，这些除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染如有1和2项则提示脑水肿，伴有其他一项则确诊中毒性脑病。

(3)消化系统：中毒性肠麻痹，消化道出血

(4)SIADH:

1、血钠130mmol/L,血渗透压275mmol/L

2、肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L

3、临床上无血容量不足，皮肤弹性正常

4、尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子

5、肾功能正常

6、肾上腺皮质功能正常

7、ADH升高

第二篇：[导读]观察微波治疗仪应用于小儿支气管肺炎的效果。

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【摘要】 目的 观察微波治疗仪应用于小儿支气管肺炎的效果。方法 将100例支气管肺炎的患儿随机分为微波治疗组和对照组，治疗组在常规治疗(抗感染、退热、止咳、氧疗)基础上加用脉冲式微波治疗(每天两次，每次每侧15分钟，疗程为5天),对照组采用常规治疗。结果 微波治疗组有效率98%，对照组有效率为82%，两组比较，差异有统计学意义P<0.01.结论 微波治疗仪应用于小儿支气管肺炎，能促使症状消退，啰音消失，缩短病程，提高治愈率。

【关键词】 支气管肺炎 微波治疗仪 观察及护理

支气管肺炎是小儿时期常见的呼吸系统疾病。临床主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性湿啰音，严重者常可引起呼吸衰竭，心力衰竭等导致死亡[1]。临床治疗的目的是及时控制症状、防止病情进一步发展。其治疗护理大多采用抗感染、雾化、祛痰、止咳、协助拍背、促进排痰等。2008年我科采用ECO-100E多功能微波治疗仪辅助治疗小儿支气管肺炎，配合正确的护理措施，效果显著，现将治疗护理结果报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 选取2008年在我科住院治疗的支气管肺炎患儿60例。其中男38例，女22例，年龄最小2个月，最大5岁;临床表现为发热、咳嗽、气促，肺部有较固定的中细湿啰音，胸片均为单侧或双侧肺野有斑片状阴影,符合支气管肺炎诊断标准[2]。

1.2 方法

1.2.1将本组100例患儿随机分为治疗组50例，男28例，女22例;对照组50例，男30例，女20例。两组患儿年龄、性别、病情比较均排 除合并先天性心脏病、营养不良,差异无统计学意义(P >0.05)。

两组患儿常规治疗方法相同(抗感染、退热、止咳、吸氧)，治疗组在常规治疗基础上采用南京亿高微波系统工程有限公司制造的ECO-100E多功能微波治疗仪在背部距离病灶5～7cm做垂直照射治疗，输出方式为脉冲式微波，功率：年龄在2m至2岁选择10～15w，3岁至5岁选择15～20w，时间为每次每侧15分钟，每天2次，5天为一个疗程。对照组无微波治疗外，余同治疗组。根据临床症状,体征，胸片进行观察评价。

1.2.2 效果判定。显效：治疗3天内体温降至正常，咳嗽明显减轻，气促消失，肺部体征消失，X线胸片示无渗出或渗出基本吸收。有效：治疗3天，体温下降、咳嗽气促减轻，肺部体征明显减少或消失。无效：治疗时间>5天，上述症状和体征无改善，X线胸片示两肺渗出无变化。

1.2.3 统计学处理方法 数据采用spss10.0统计软件包进行统计学分析,计数资料采用X2检验。

2 结果

2.1两组治疗效果观察比较见表1。由表1可见，微波治疗组总有效率优于对照组。

表1 两组病例效果观察及比较(例)

组别 例数 显效(例) 有效(例) 无效(例) 总有效率

治疗组 50 31 18 1 98% 对照组 50 12 29 9 82% 注：*与对照组比较X2=7.11，P<0.01。

2.2 不良反应，经微波治疗的患儿无一例发生呼吸困难及面色改变，无皮肤烫伤，所有的患儿皆能完成脉冲式微波治疗。

3 护理

3.1 心理护理 微波治疗仪对小儿支气管肺炎是一种新型治疗方法，治疗前向家长及患儿讲解，让他们了解这是一种无创性治疗措施，消除他们的疑虑和恐惧心理。

3.2 操作前准备 保持室内空气流通，减少病室内人员流动;检查取下患儿身上佩戴的金属饰品。如衣服出现潮湿时，应先更换棉质衣服，以2～3件衣服为宜。

3.3 检查微波治疗仪的性能，确定照射部位，探头固定。遵医嘱确定照射部位为单侧或双侧，进行背部病灶照射。照射探头采用支架固定，婴幼儿选择俯卧位在睡眠时进行，年长儿可采用半坐卧位，要有专人看护，落实安全措施，防止坠床。

3.4 密切监测病情变化 支气管肺炎的临床表现为咳嗽、咳痰、气促。进行照射过程中，应严密观察患儿神志、心率、呼吸体温变化，随时探测微波照射的温度，以温热为准。注意保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，对痰液较多的患儿，应先进行拍背促进排痰，必要时采用负压吸引。

4 讨论

微波是高频电磁波，透入组织较深，可达3～7cm。微波治疗仪应用于小儿支气管肺炎，是利用微波的生物学效应包括热效应与非热效应。热效应可使局部组织温度升高，血管扩张，增加血流速度和组织细胞的通透性，促进局部组织的营养代谢，利于病灶修复。作用于支气管、肺部可增强血液循环，有消炎、脱敏和抑菌的作用，能解除支气管痉挛，改善支气管、肺泡的通气换气功能。微波还可增强白细胞吞噬能力，提高机体免疫功能，促进机体新陈代谢，促进炎症的吸收和消散。非热效应指微波形成的电磁场对组织分子结构的影响。微波的热效应和非热效应互相协同作用，从而减少炎性渗出，促进炎症吸收，缩短病程。本组结果显示，两组总有效率比较有显著性差异，而且治疗组未发现明显不良反应。因此，微波治疗仪应用于小儿支气管肺炎，能起到促进肺部症状消退，啰音消失，缩短病程[4]。但在执行治疗过程中，应落实安全防护措施。特别是对哭闹较剧烈的患儿，应查看衣服是否汗湿，因为汗湿的衣服会增加热的通透性，应及时更换[5]，必要时暂停治疗，选择安静睡眠时进行，确保微波治疗为一种无创伤治疗，促进患儿早日康复。

参 考 文 献

[1] 朱念琼.儿科护理学[M].北京:人民卫生出版社 2001.1:144～145. [2] 黄庆通，钟南山.广东省常见病基本诊疗规范[M].东省卫生厅编制 2003.4:555～556. [3] 张黎明.临床物理治疗学[M].天津: 天津科学技术出版社1995.65. [4] 杨霏霏. 微波治疗小儿支气管肺炎42例体会[J].中华现代中西医杂志2003.1(2)：122～123.

[5] 卞百年，高晓燕，徐晓群.儿科使用微波肺炎治疗仪的护理观察[J].中华现代护理学杂志.2005.6.2(11):996.

第三篇：江苏省纤维支气管镜诊疗技术管理规范（试行）

为规范纤维支气管镜诊疗技术的临床应用，确保医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展纤维支气管镜诊疗技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。

本规范所称的纤维支气管镜诊疗技术主要包括纤维支气管镜诊断技术(包括镜下刷检、活检、针吸穿刺、灌洗等)和治疗技术(包括支气管肺泡灌洗术、支气管冲洗术、异物取出术、吸痰术、纤支镜下高频电治疗术、冷冻治疗术、球囊扩张气道成形术、支架置入术等)。

一、医疗机构基本要求

(一)医疗机构开展纤维支气管镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

(二)二级甲等及其以上医院，有卫生行政部门核准登记的呼吸内科诊疗科目。

(三)建立有相应的管理规范，如内镜室(或内镜中心)管理规范、人员规章制度等，由医务处统一协调与管理，科主任直接负责。

(四)开展科室必须具备的条件：

1、能够满足纤维支气管镜临床诊疗工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、消毒室、专用清洁柜或内镜房等。内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应。内镜工作室必须配备各种相应的应急救治药物和设备。

2、具备经国家食品药品监督管理部门认证的内镜设备和手术器械。

3、配备内镜消毒设施，并按照中华人民共和国2004年《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。有完善有效的医院感染管理系统。

4、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。

5、有至少2名具备纤维支气管镜诊疗技术临床应用能力的主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师，每人至少独立操作纤维支气管镜50例以上。有经过纤维支气管镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展纤维支气管镜技术相适应的专职护师/士、技师、工程师等其他专业技术人员。

(五)其他辅助科室和人员要求：如开展无痛纤维支气管镜诊疗项目，须有专业麻醉医师配合。

(六)拟开展风险高、过程复杂、难度大的内镜下介入手术，如纤维支气管镜下高频电治疗术、冷冻治疗术、球囊扩张术、支架置入术等的机构，在满足以上的基本条件的情况下，还应当满足以下要求：

1、三级医院，开展呼吸内科临床诊疗工作10年以上，呼吸内科病房实际开放床位不少于40张，3年内累计完成纤维支气管镜病例1000例以上，开展内镜下介入手术累计30例以上，技术水平在本地区(地级市以上)处于领先地位。

2、具备满足危重病人救治要求的重症监护室。

3、具备满足实施内镜下介入手术要求的临床辅助科室(耳鼻喉科、麻醉科、重症监护科等)，设备(呼吸机、麻醉机、各种人工气道等)和技术能力(气管切开术、呼吸支持术等)。

二、人员基本要求 纤维支气管镜诊疗医师。

1、取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业，执业地点为申请单位。

2、有5年以上呼吸科诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

3、经过省级以上卫生行政部门认定的纤维支气管镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

4、拟开展内镜下介入手术的纤维支气管镜诊疗医师还应当满足以下要求：

—1— (1)具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格，部分技术突出者放宽至高年资主治医师。 (2)经卫生部纤维支气管镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

(二)其他相关卫生专业技术人员。

应当经过纤维支气管镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

(一)严格遵守呼吸科疾病的诊疗规范、纤维支气管镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握适应证和禁忌证。

(二)实施内镜操作必须使用经国家食品药品监督管理部门批准的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

(三)纤维支气管镜诊疗技术的实施由具有纤维支气管镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师及以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有纤维支气管镜诊疗技术临床应用能力的本院医师实施或具有主治(及以上)医师资格的进修或培训医师在本院医师严格指导下实施;内镜下介入手术由具有内镜介入临床应用能力的、具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有内镜介入临床应用能力的主治医师及以上专业技术职务任职资格的本院在职医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制定合理的治疗和管理方案。

(四)实施纤维支气管镜诊疗前，应当向患者或其法定监护人或代理人告知手术目的、风险、术后注意事项、可能的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

(五)加强纤维支气管镜诊疗技术的质量控制管理，建立健全纤维支气管镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访。

(六)医疗机构和医师应当按照规定接受省级或其委托的市级卫生行政部门对开展该项技术情况进行的技术检查，包括适应证、严重并发症、医疗事故发生情况等。

(七)医师实施纤维支气管镜诊疗，必须由术者亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

(八)医师不得出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医学证明文件。

(九)其他管理要求：

1、严格按照器材说明书要求使用纤维支气管镜诊疗器材，不得违规重复使用一次性纤维支气管镜诊疗器材。

2、使用药品和置入器材均要认真登记在案。

3、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、培训

拟从事纤维支气管镜诊疗工作的医师应当接受至少3个月的系统培训。

(一)培训基地。

由省级及以上卫生行政部门组织审核认定。培训基地须具备以下条件：

1、三级甲等医院，呼吸内科床位不少于60张。

2、具备内镜介入手术临床应用能力，每年完成纤维支气管镜诊疗病例600例以上，其中各类介入手术20例以上。

3、有至少3名具备内镜介入手术临床应用能力的指导医师，其中具有副主任医师专业技术职务任职资格的指导医师不少于2名。

4、有与开展纤维支气管镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备、设施等条件。

—2—

5、举办过与纤维支气管镜诊疗技术相关的专业学术会议、内镜诊治技术培训班或承担国家级或省级相关的继续医学教育项目。

(二)对医师的培训要求

1、有5年以上呼吸科诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

2、在上级医师指导下，独立完成不少于40例纤维支气管镜检查，并经考核合格。 拟从事内镜介入诊疗手术的医师，同时须满足以下条件：

1、在上级医师指导下，独立完成不少于100例纤维支气管镜检

查，参与内镜介入手术不少于10例，并经考核合格。

2、在指导医师的指导下，学员应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、术前准备、诊疗操作、术后观察、随访等。

3、在境外接受纤维支气管镜诊疗技术培训3个月以上，完成规定例数的医师，有境外培训机构的培训证明，并经省级以上卫生行政部门认可的培训基地考试，考试合格后，可以认定达到规定的培训要求。

(三)培训基地的其他要求。

1、使用经省级以上卫生行政部门认可的培训教材和培训大纲

2、保证接受培训的医师在规定时间内完成规定例数的培训内容。

3、培训结束后，逐一对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。

4、为每位接受培训的医师建立相应的培训及考试、考核档案。

五、其他要求

本规范实施前同时具备下列条件的医师，可以不经过培训和临床应用能力审核而开展纤维支气管镜诊疗技术。

(一)具有高年资主治及以上专业技术职务任职资格，近3年以第一术者每年完成呼吸内镜手术100例。

(二)至少在核心期刊发表呼吸内镜诊疗技术有关的学术论文1篇。

(三)拟实施内镜下介入技术的医师须同时具备以下条件：

1、职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。

2、在三级甲等医院从事纤维支气管镜诊疗工作5年以上，具有高年资主治医师以上专业技术职务任职资格。

3、近3年累计完成纤维支气管镜300例以上，其中每年独立完成内镜介入手术不少于15例。

(四)手术适应证、手术成功率、术后并发症发生率和手术死亡率等手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近5年内未发生二级以上(含二级)与开展纤维支气管镜诊疗相关的负主要责任的医疗事故。

—3—

第四篇：科室诊疗相关---肺炎篇1

肺炎

患者进入病房

一、护士接诊：手卫生

二、身份识别、初步病情评估：(姓名;性别;年龄;住院证;身份证;医保卡(农合证))

三、护士通知医师接诊：

四、医师接诊：手卫生(1：七步洗手法， 2：消毒液手消毒：)

一般患者医师接诊时间：

下医嘱时间：; 急危重症患者：

五、首诊医师负责制度

六、问诊：

常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。

七、查体：(易漏体征)

早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。

肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。

八、初步诊断：

肺炎的诊断程序包括：

(一)确定肺炎诊断

(二)评估严重程度

2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分;②氧合指数(PaO↓2/FiO↓2)≤250;③多肺叶浸润;④意识障碍/定向障碍;⑤氮质血症(BUN≥20mg/dL);⑥白细胞减少(WBC<4.0×10↑9/L);⑦血小板减少(血小板<10.0×10↑9/L);⑧低体温(T<36℃);⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

(三)确定病原体

• 社区获得性肺炎主要病原学变迁：

– 社区获得性肺炎致病菌构成与患者年龄、病情严重程度、治疗场所密切相关，肺炎链球菌，非典型病原体是社区获得性肺炎主要致病菌 • 社区获得性肺炎耐药新进展：

– 肺炎链球菌对青霉素;

二、三代头孢敏感率逐渐下降，对大环内酯类耐药情况十分严重，莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感

– 我国非典型病原体发病率高，其对大环内酯类耐药情况严重

1 – 莫西沙星对社区呼吸道感染致病菌保持较好的抗菌活性

九、鉴别诊断要点

1.肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。

2.肺癌：肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查有助诊断。

3.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大最脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。

十、诊疗计划：

CURB-65评分协助CAP患者选择治疗场所•应用CURB-65评分系统评估患者需要接受治疗场所–患者评分0-1分，死亡率<2%•可能适合家庭护理CURB-65 评分系统符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮>7 mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg)年龄≥65 years–患者评分为2，死亡风险达9%•考虑入院治疗0或1组1：死亡率低(1.5%)(n=324，死亡=5)家庭治疗2组2：死亡率居中(9.2%)(n=184，死亡=17)•考虑住院治疗•可以选择短期住院、医院门诊随访3组2：死亡率高(22%)(n=210，死亡=47)–患者评分>2死亡风险更高(>19%)•作为重症社区呼吸道感染患者接受入院治疗治疗选择*对人、地点、时间的认知障碍.•以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分= 4 或5时应考虑入住ICULim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82 2

PSI评分协助CAP患者选择治疗场所•PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分患者特征年龄男性女性肿瘤肝脏疾病充血性心力衰竭脑血管疾病肾脏疾病精神状态改变呼吸频率≥30 次/分收缩压≤90mmHg体温低于35度或高于40度心率≥125次/分年龄-10年龄+10+30+20+10+10+10+20+20+20+15+10胸膜渗出液+10葡萄糖≥250mg/dl红细胞压积<30%PaO2 <60 mmHg 或O2饱和度< 90% +10+10+10得分PSI评分患者特征PH<7.35BUN>30mg/dl 钠<130 mEq/得分+30+20+20年龄<50岁，无左侧表格所列体征是否危险因素评估危险I期•得分<70•II期•得分71-90•III期•得分91-130•IV期•得分>130•V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度E.Polverinoet al. Minerva Anestesiol2011;77:196-1

1 肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程，如体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸频率≤24次/分;④血压：收缩压≥90mmHg;⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO↓2≥60mmHg;⑥能够口服进食;⑦精神状态正常。

抗菌药物治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。

如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。入院病情评估：包括营养、生理、心理、家庭和谐情况、目前病情、可能出现的并发症及预后。

分级护理依据：

1.特级护理 1.1病情依据

1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

3 1.1.2重症监护患者;

1.1.3使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

1.1.4;实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者; 1.1.5其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2.Ⅰ级护理 2.1病情依据

2.1.1病情趋向稳定的重症患者; 2.1.2治疗期间需要严格卧床的患者;

2.1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3.Ⅱ级护理的病情依据 3.1病情依据

3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者; 3.1.2生活部分自理的患者。

十一、并发症：

1)：感染性休克 2)：胸膜炎 3)：脓胸

十二、首次医患沟通：

1)目前病情(症状、查体、辅助检查或监测)，目前诊断 2)下一步诊治方案，基本费用及可能发生的费用 3)可能出现的并发症(感染性休克;脓胸;) 4)病情转归

5)合并其他疾病(HBP;DM;CHD;脑血管病)

6)压疮、坠床、跌倒风险：

(护士评估，高危患者护士及时通知医师，医师进行沟通、病程中记录、诊断)

十三、入院宣教：(护士进行)

1) 入院指导(环境;管床医护人员介绍;消防通道;安全) 2) 戒烟

3) 氧疗知识指导 4) 饮食指导

5) 常用药物介绍 6) 雾化吸入方法 7) 呼吸肌锻炼

4 8) 检查指导

十四、医嘱执行：

1) 三查七对; 2) 手卫生; 3) 用药常识介绍; 4) 口头医嘱执行：

(1)使用范围：只有在抢救等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，

(2)流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。 5)澄清医嘱：

十六、首次病程容易遗漏内容：

1) 门诊诊治经过 2) 病历大篇幅黏贴

十七、病程记录注意要点：

1) 发热、咳嗽、咳痰、胸痛缓解情况;

2) 多功能监护仪生命体征监测指标记录(重症肺炎) 3) 需要定期复查血气分析、血常规、影像学检查 4) 查体啰音变化 5) 用药反应情况

6) 各项检查结果记录、分析及变化 7) 下一步诊治

8) 时间点：病程时限(48小时、72小时之内) 9) 当天记录会诊意见

9) 病历中还需知情告知的内容

(1)自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目)。 (2) 选择或放弃抢救措施，自动出院。

(3)有创诊疗、手术操作前。

(4)特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

(5)病重、病危通知。

(6)大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天。 (7)200元以上材料使用的知情告知。。

(8)术中变更手术方式，术中谈话。

(9)重危病人诊疗转运前。 (10)输血、输蛋白前。

十八、三级医师查房：(各级医师职责)

5 1)48小时之内二级医师查房 2)72小时之内三级医师查房

十九、病情变化评估及医嘱更改记录及评估：

1) 再次病情评估：病情可能变化; 2) 危急值记录：

二

十、疑难危重病例讨论

1)申请条件：住院患者入院7日未确定诊断者、病情加重、涉及多脏器严重病理生理异常者。

二十一、科内会诊、科间会诊：

1.1科内会诊由经治医师或二级医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

1.2科间会诊，要由经治医师提出，上级医师同意并填写会诊单。会诊医师一般在24小时内完成会诊，并写出会诊记录。急会诊必须10分钟内到位会诊。

1.3全院组织会诊(邀请两个科室以上者)，由科主任提出，填写《会诊申请单》，经医务处同意后,确定会诊时间,会诊科室提前2小时将会诊申请单递交给医务处，申请科科主任主持，医务处要有人参加。

1.4会诊中经治医师应详细介绍病情及治疗经过。会诊医师要仔细听取病历介绍，细致诊察病人，围绕会诊目的要求，全面分析讨论，提出会诊意见，经治医师认真做好会诊记录，重点问题要详细记录。对会诊讨论的内容，应进行分析整理，记录病历中。 1.5急会诊的条件：

1)患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病;

2)患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗; 3)危重症患者抢救，需要他科协助。

二十二、抢救记录

1.抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务处、护理部。对重大抢救或特殊情况(如查无姓名、地址者，无经济来源者)须 立即报告医务处、护理部及总值班，必要时开通绿色通道。

2.在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。 3.抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。

6 4.在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

二十三、死亡讨论、死亡记录：

(一)、讨论时限

1.一般情况下，患者死亡1周内进行;

2.特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

3.凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

(二)、参加人员

1. 一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加;

2. 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

(三)、讨论内容

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

(四)、讨论程序

1.经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。 2.管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。 3.其它医师发表对死亡病例的分析意见。 4. 主持人对讨论意见进行总结。

(五)、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录本》中，详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅，出科归档。

二十四、住院超过30天患者评估、讨论

1) 住院超过30天患者科内大查房，科内讨论 2) 记录住院超过30天患者登记单

二十五、出院前病情评估注意事项

7 1) 入院当时症状、阳性体征变化情况 2) 异常检查复查后的情况 3) 具体疗效

4) 具体描述CT复查后渗出病变吸收面积

二十六、出院小结与出院记录不同点：

1) 住院诊治经过：只书写阳性检查结果，治疗经过

2) 出院健康教育体现在出院医嘱(包括：仍需进行的治疗事项，用药名称，用法，用量，时限，饮食、注意事项;随诊时间及检查项目)

二十七、出院随访(执行随访单)

1)主管医师作为实施随访工作第一责任人。

2)随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。 3)随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

4)随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。

第五篇： 纤维支气管镜临床应用指南

纤维支气管镜(可弯曲支气管镜，简称纤支镜)检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用。本指南对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题作扼要叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入支架、应用激光、高频电刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。由于在临床实践中，各单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以存在一些差异。

一、常规纤支镜检查

1.适应证：(1)诊断方面：①不明原因的咯血。尤其是40岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时检查易获阳性结果。②不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。③不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。④不明原因的声音嘶哑，可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。⑤痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。⑥X线胸片和(或)CT检查异常者，提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。⑦临床已诊断肺癌，决定行手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值。⑧胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，纤支镜检查常可明确诊断。⑨肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。⑩疑有食道-气管瘘的确诊。纤支镜引导下选择性支气管造影。

(2)治疗方面：①取出支气管异物。②清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等。③在支气管镜检查中，明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。④经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。⑤引导气管插管，对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。⑥经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。

2.禁忌证：纤支镜检查现已积累了丰富的经验，其使用禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊，决定是否进行检查。(1)活动性大咯血。纤支镜检查过程中若麻醉不充分，可引起患者咳嗽，有可能加剧活动性大咯血;而纤支镜的管腔较小，难以有效地将气道内大量的血液及时吸引出来，严重时可致窒息死亡;此外，在活动性大咯血时，支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出血部位。因此，目前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检查。(2)严重心、肺功能障碍。(3)严重心律失常。(4)全身情况极度衰竭。(5)不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。(6)严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。(7)新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛。(8)疑有主动脉瘤。(9)气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻，(10)尿毒症，活检时可能发生严重的出血。(11)严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。

3.检查步骤：(1)纤支镜消毒：用2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15 min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。(2)术前检查：①详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。②拍摄X线胸片，正和(或)侧位片，必要时拍常规断层片或CT片，以确定病变部位。③对拟行活检检查者，作出、凝血时间和血小板计数等检查。④对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。⑤肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。⑥对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。(3)患者准备：①向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意。②术前禁食6 h。③根据需要在术前30 min可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂，如地西泮和阿托品肌注;咳嗽较剧烈者可用哌替啶肌注。④有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查。(4)麻醉：利多卡因麻醉较丁卡因安全。用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过2%利多卡因15 ml。(5)体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。(6)插入途径：一般经鼻或经口插入。(7)直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变。(8)活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。活检出血时可用下列方法止血：①经纤支镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg，加入生理盐水20 ml内，每次可注入5～10 ml)，或稀释的麻黄碱。③经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200 μg加入生理盐水20 ml内，该制剂绝对不能注射给药)。④必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。(9)刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本刷(PSB)获取标本作细菌培养。(10)冲洗留培养标本：可注生理盐水20 ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。(11)治疗：对感染严重，分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身给药治疗。(12)术后：术后患者应安静休息，一般应在2 h之后才可进食饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查，其阳性率较一般送检标本高。

4.并发症及其抢救：纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3%，较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为0.01%。常见的并发症及其预防和处理措施：(1)纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。(2)麻醉药物过敏或过量。丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因，要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每次给药量以不超过300 mg(2%利多卡因15 ml)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物，抗抽搐药物，对心跳过缓者应用阿托品，心跳停止者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者立即行气管切开，等等。(3)插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜，就地施行人工心肺复苏术。(4)喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。(5)严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。(6)术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。(7)缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO2一般下降20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查。(8)出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，或用肾上腺素2 mg+生理盐水20 ml局部灌注5～10 ml止血。出血量大于50 ml的出血须高度重视，要积极采取措施。

二、经支气管肺活检(TBLB)

TBLB多在X线透视监视下施行，经纤纤支镜的活检孔入活检钳，将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对3～4级支气管内的组织取材的缺点，可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。

在没有X线透视条件时，盲目进行TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。

1.适应证：(1)普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未能定性者。(2)肺部弥漫性病变性质不明者。

2.禁忌证：除常规纤支镜检查所述禁忌证以外，在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌：(1)病变不能除外血管畸形所致者。(2)怀疑病变为肺包虫囊肿者。(3)心肺功能较差，估计不能耐受可能发生的气胸者。(4)进行机械通气者。(5)有出血倾向者。

3.检查步骤：纤支镜消毒、术前检查、患者准备和局部麻醉等与常规纤支镜检查大致相同，但有几点需着重注意：(1)术前对病灶的定位诊断应尽可能准确。(2)麻醉要求比常规纤支镜检查高，要保证患者能较安静地接受检查。因此术前一般应使用哌替啶，而不用苯巴比妥。(3)对于可能发生的气胸、大出血等应准备充分的抢救措施。纤支镜进入气道后，应按常规顺序对可见范围进行普查，然后依术前定位将活检钳由选定的支气管口插入，在X线透视监察下经支气管至末端肺组织，于患者呼气末进行钳夹。若为弥漫性肺病变，也可在无X线监察条件下盲目采取标本。

4.并发症：(1)气胸。(2)出血。其他并发症与常规纤支镜检查相似。

5.注意事项：(1)对于紧贴胸膜的病变，经皮肺穿刺较TBLB容易得到较为理想的标本。(2)对于穿刺病理结果一定要结合其他资料全面分析，以判断其代表性及可信性程度。(3)对于肺部弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较密集的部位作TBLB，但应尽量避开纤维化严重的区域。因易发生气胸，不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。