急性心肌梗死的诊断和溶栓治疗

2022-09-10

心肌梗死是心肌的缺血性坏死, 在冠状动脉病变的基础上, 发生冠状动脉血供急剧减少或中断, 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死 (AMI) 是威胁人类生命的心血管急症, 及时抢救, 尽早开通梗塞的冠状动脉, 降低AMI病死率和致残率, 溶栓疗法起着重要作用[1]。对于我们广大医务工作者, 把握好AMI溶栓的时间, 及时阻止心肌损伤的发展, 这在临床应用中极为重要。

1 临床资料

某院2005年5月至2009年5月住院患者有40例符合心肌梗死的诊断 (其中有Q波者24例, 无Q波者16例) 。

(1) 典型的临床表现:发作频繁、性质较剧、持续较久的心绞痛, 硝酸甘油疗效差, 伴有恶心、呕吐、发热、大汗和心动过速等全身症状, 或伴有心功能不全、严重心律失常, 血压大幅度波动等。 (2) 特征性的心电图改变:有Q波的心肌梗死者其心电图表现特点为:深而宽的Q波, ST段抬高呈弓背向上型, T波倒置, 在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变, 即R波增高, ST段压低和T波直立并增高;无Q波的心肌梗死者中心内膜下心肌梗死特点为:无病理性Q波, 有普遍ST段压低≥0.1m V, 但AVR导联 (有时还有V1导联) ST段抬高, 或有对称性T波倒置。 (3) 特征性的心向量图改变:有QRS环的改变、ST向量的出现和T环的变化。

2 治疗方法

溶栓疗法: (1) 给药时间[1]:新入院病人应用钙离子拮抗剂、度冷丁、静点硝酸甘油症状无缓解或进行性加重1h无缓解, 心电图无改善者; (2) 适应证: (1) 2个或以上相邻导联ST段抬高, 起病时间<12h, 患者年龄<75岁; (2) ST段抬高的心肌梗死患者年龄>75岁, 权衡利弊后仍可应用溶栓; (3) 广泛ST段抬高的心肌梗死, 发病时间已已达12~24h, 如伴有进行性加剧性胸痛, 可考虑用此疗法。 (3) 禁忌证:既往有脑出血病史, 近期内发生过缺血性脑血管事件;近期内有活动性内脏出血;颅内肿瘤;入院时有重度高血压。 (4) 治疗药物的应用:以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原, 使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。较常用的有:链激酶以150万U静脉滴注, 60min内滴完, 同时应注意发热、寒战等过敏反应。尿激酶以150~200万U静脉滴注, 30min内滴完。在应用以上药物时, 应做到对所有患者均采用硝酸甘油舌下含服或静脉滴注, 除少数高度敏感、存在出血性溃疡、血液异常、严重肝病不宜使用外, 所有AMI患者均应口服阿司匹林[2], 并行吸氧、休息、营养心肌等常规治疗及相应的抗心律失常治疗, 必要时应用哌替啶50~100mg肌肉注射缓解疼痛, 并发心衰者给予利尿剂、血管扩张剂[3], 补充血容量后血压不升可用多巴胺静脉滴注, 同时在用药过程中密切观察心率、呼吸、脉搏、血压的等生命体征的变化。

3 治疗疗效指标反映

持续较久的胸痛是否缓解, 心律失常是否改善, 低血压和休克是否得到纠正, 心电图是否有好转的的趋势, ST-T是否向趋于正常的方向改变以及心肌酶谱的变化-增高程度是否减轻。

4 容易引起误诊的鉴别诊断

(1) 应与急腹症相鉴别:仔细观察病情, 询问病史, 做好相应的辅助检查 (心电图、心肌酶谱等) 以避免误诊。 (2) 与急性心包炎相鉴别:有些急性心包炎也可有较持续和剧烈的心前区疼痛, 但往往伴有发热, 心包摩擦音等症状和体征, 心电图显示ST段呈弓背向下的抬高, T波倒置, 无异常Q波。 (3) 与心绞痛相鉴别:根据心前区疼痛的部位、性质、持续时间的长短及相关的辅助检查鉴别。 (4) 与急性肺动脉栓塞相鉴别:此病可有胸痛、呼吸困难、咯血等症状;但是其有下肢水肿、肝大、颈静脉怒张等右心衰的体征, 同时心电图显示此病Ⅰ导联S波加深, Ⅲ导联Q波明显、T波倒置等改变, 可以鉴别。

5 结果

经治疗40例病例中胸痛症状缓解者占32例, 达80%, 心律失常﹑血压波动缓解者有33例, >80%;有Q波的心肌梗死者ST段向正常方向发展、T波改善15例, >60%, 无Q波的心肌梗死者ST段、T波恢复正常为7例, <50%;出现的特征性心向量图好转或消失20例, 达50%;2组病人各有1例因抢救无效死亡。