肾损伤的诊断和治疗

我院1985年1月至2003年9月共收治肾损伤患者96例, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例, 男91例, 女5例, 年龄17～63岁, 平均40岁。左肾52例、右肾42例、双肾2例、肾挫伤65例、肾裂伤18例、肾粉碎伤13例、并发其它器官损伤21例。致伤原因车祸、煤矿顶板塌方、坠落伤、踢伤为主, 1例无明显外伤史, 以急腹症就诊, 确诊为自发性肾包膜下积液破裂。

全部病例均有血尿, 其中肉眼血尿65例 (67%) 。镜下血尿31例 (32%) ;患侧腰、腹部疼痛90例 (93%) , 部分有肾区饱满和肿块, 并发伤21例 (21%) , 其中腹腔损伤18例, 主要以肝、脾、肠及肠系膜破裂为主, 其它合并以颅脑外伤, 胸部、四肢、骨盆、脊柱等骨折为主。并发腹腔实质脏器损伤者以失血性休克为主。有腹膜刺激症状者18例 (17.9%) , 20例 (20%) 出现休克症状。

1.2 检查及治疗方法

本组IVU检查13例, 未见异常8例 (62%) , 造影剂外溢5例 (38%) , 延迟显影3例 (23%) , 外伤不显影1例 (8%) , 全部行“B”超检查, 明确显示伤情72例 (75%) , 其中轻度肾损伤42例, 重度损伤30例。24例伤肾未见明显异常, 根据病史和血尿诊断为轻度肾挫伤。CT检查68例, 均显示肾损伤, 其中被膜下血肿37例, 肾裂伤18例, 肾粉碎伤13例, 对怀疑有腹腔内脏器损伤者行腹腔穿刺18例。

保守治疗68例 (71%) 、手术治疗28例 (29%) 、其中肾切除术20例 (71%) 、肾修补术6例 (21%) 、肾部分切除术2例 (75%) 。所有并发伤均进行了相应的手术或其它治疗。

2 结果

本组治愈94例, 治愈率为98%, 死亡2例 (2%) 均为并发多脏器损伤并顽固性休克者。

3 讨论

肾损伤按是否与外界相通分为闭合性损伤和开放性损伤, 前者往往由直接暴力和间接暴力所致, 受伤部位往往在腰腹部。伤者多由冷热兵器所致。闭合性损伤按病理类型分为： (1) 轻度肾损伤：肾实质损伤或皮质浅表裂伤; (2) 重度肾损伤：肾实质深度裂伤或横断碎裂; (3) 肾蒂损伤：肾蒂或肾段血管部分或全部断裂, 或动脉内膜断裂血栓形成; (4) 肾盂输尿管连接部损伤。

由于损伤的病理类型不同, 患者的临床表现也不相同。闭合性损伤: (1) 依靠临床体征; (2) 依靠影像学检查。在根据病史怀疑有肾损伤后, 我们主要通过“B”超、IVU、肾动脉造影及CT等影像学检查来确定患者肾损伤的程度。B超检查具有快捷、无创伤特点, 并可作为大批量外伤患者的筛选诊断[1]。全部行B超检查, 阳性率75%。对肾损伤形态学检查及对腹膜后病变的观察较为理想, 可以动态从不同断面观察其细微变化, 特别适合重度肾损伤, 是肾损伤分型最方便、快捷、可靠的诊断方法, 因此建议肾损伤首选B超检查。其次CT能较准确对肾损伤进行分类诊断, 显示肾周血肿范围及腹部脏器受伤情况。本组行CT检查68例, 均显示肾脏损伤。CT是一种安全迅速、一次检查可了解腹部情况、外伤程度及合并伤的检查方法。IVU检查其优点在于能同时了解双肾功能及有无尿外渗, 但近年有作者认为仅有镜下血尿的肾损伤无须行IVU检查[2], 大剂量IVU对决定手术方案有指导意义[3], 但有多数患者伤势重并有休克, IVU检查受限制。核素、肾动脉造影及核磁共振检查也能提供一定的资料。

由于肾损伤的致伤原因和损伤类型不同, 需根据伤情进行相应治疗, 并正确处理并发伤, 对绝大多数闭合性损伤者采用保守治疗[4], 但需密切注意生命体征, 腹部包块及血常规和血尿的变化, 及时补充血容量, 积极抗感染对症治疗。在积极保守治疗下如血尿、休克加重, 血红蛋白浓度和红细胞压积下降, 腹部包块增大, 应及时行手术治疗[5]。对严重肾损伤并腹腔脏器破裂, 以及出现严重肾损伤并发症者均要及时手术治疗。肾损伤手术一般要求先控制肾蒂, 再探查肾脏情况, 如术前诊断明确不是肾粉碎伤或肾蒂损伤亦可直接探查, 如探查过程中出血明显应在控制肾蒂后再处理肾脏。手术目的在于挽救患者生命的前提下尽可能保留整肾。肾破裂伤及肾蒂伤一般应行手术治疗, 单纯肾破裂伤尽量行修补手术或部分切除术, 若探查见肾损伤严重则行肾切除术。

摘要：目的 总结肾损伤的诊断和治疗。方法 对96例肾损伤的临床资料进行回顾性分析。结果 96例肾损伤中, 肾挫伤62例、肾裂伤21例、肾粉碎伤13例、并发症36例。血尿、腰部疼痛是主要的临床症状, 保守治疗76例、手术治疗20例、死亡2例。结论 B超和CT检查是诊断肾损伤的有效方法。迅速而准确的伤情评估, 严格掌握手术时机是治疗肾损伤的关键。

关键词：肾损伤,诊断,治疗

参考文献

[1] Sarkisian A E, Khondkarian R A, Amirbekian N M, et al.Sonographie screening of mass casualties for abdominal and renal injuries fol-lowing the1988Armenian earthguake[J].J trcma, 1991, 31:247～251.

[2] 杨江根, 刘签光.171例肾损伤诊断治疗体会[J].中华泌尿外科杂志, 1996, 17:353～355.

[3] 李芳, 张铭铮, 刘同才.肾损伤诊治体会[J].中华泌尿外科杂志, 1998, 19:17～19.

[4] 张少增.闭合性肾损伤的非手术治疗[J].临床泌尿外科杂志, 2000, 15:233～235.

[5] 熊恩庆, 赵新求, 李为兵, 等.161例肾损伤的处理[J].中华泌尿外科杂志, 2000, 15:178.