肺炎护理诊断及措施

第一篇：肺炎护理诊断及措施

骨科护理诊断及措施

护理诊断

P1清理呼吸道无效 (颈椎患者) P2疼痛

P3焦虑恐惧

P4皮肤完整性受损 P5自理能力缺陷 P6躯体移动障碍

P7高危险性伤害 有跌倒的危险 P8知识缺乏

P9有废用综合症的危险 P10有便秘的危险

P11潜在并发症:(一，二，三，四@1使用于颈椎患者)

1、颈部血肿

2、植骨块脱落(呼吸困难)

3、喉返神经、喉

上神经损伤

4、肺部感染(坠积性肺炎)

5、切口感染

6、泌尿系感染 7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症 P12.营养需要量低于机体需要量 P13：自我形象紊乱

P14：沟通障碍

P15：体温增高

护理措施

P1呼吸道护理

保证有效的气体交换，防止呼吸骤停. 1.加强观察和保持气道通畅 2.吸氧

3.减轻脊髓水肿 4.加强呼吸道护理 (1)翻身叩背 (2)辅助咳嗽排痰 (3)吸痰 (4)雾化吸入

(5)持续泵入灭菌注射用水湿化气道 5.深呼吸锻炼

6.气管切开及拔管后护理

(1)保持气道通畅：及时吸出气道内的分泌物，定期检查气囊，妥善固定气管插管

(2)学习有效咳嗽，嘱患者深吸气后连续轻咳，直到将积痰排到咽喉处，再用力咳出。

(3)避免气道干燥：导气管口用双层湿纱布覆盖，持续做湿化护理

(4)气管切开者需指导患者学习用动作表情，书写或图片方式与陪护人员交流。 5)拔管后护理：

当原发疾病治愈，病人可经喉正常呼吸时，即考虑拔管。先堵管24—48h观察，如患者呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳，即可将套管拔出，创口处盖以无菌凡士林纱布，待自然愈合。

体位护理：

绝对仰卧位，严格限制颈部活动，避免颈部过伸活动、过早起床，头两侧置沙袋。若需翻身，轴位翻身。让病人了解颈椎骨折发生错位的危险性，取得病人的配合，使其头部不随意转动。

P2疼痛的护理措施

尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉

给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 必要时遵医嘱适当应用镇痛药

尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫;做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。

①休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。疼痛严重者应绝对卧床休息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛;

②患肢抬高，使其高于心脏水平，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激;(四肢患者) ③指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛;

④物理治疗：利用中药进行热敷、熏洗、针灸、按摩等方法，使其行气消瘀，通经活络而起到止痛作用。

⑤必要时给予镇痛药物。

P3:焦虑恐惧

相关因素：与疼痛，活动受限，担心术后

效果，环境的改变有关 预期结果：病人情绪稳定。 护理措施：

1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感

2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。

3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。

4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。

5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。

6.鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。

7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放 松，听音乐等。 效果评价：病人焦虑恐惧情绪减轻.

P4皮肤完整性受损的护理措施

加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。

保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。

加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压

及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。

认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换

P5自理能力缺陷的护理措施

加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。

协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需

为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。

安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进

P6躯体移动障碍护理措施

协助患者进食、排便及个人卫生

移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤 指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直

P7高危险性伤害 有跌倒的危险

1做好放跌倒工作，及时挂上防跌倒标志，拉好床栏

2 做好患者的宣教工作，尽量不要下床，穿好防滑鞋

P8知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关，给予讲解相关知识。

P9有废用综合症的危险

纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位

经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形 与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划

告知患者及其家属要求患肢(左下肢)保持外展中立位，脚尖要朝上。避免患肢(左上肢)前屈或后伸，仰卧位时要将患肢垫高使患侧肩与躯干平行

P10有便秘的危险护理措施

鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮水，每天饮水量>2000ml 给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私 指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹→右上腹→左上腹→左下腹 督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如：开塞露

P11潜在并发症:(一，二，三，四@1使用于颈椎患者)

1、颈部血肿

2、植骨块脱落(呼吸困难)

3、喉返神经、喉上神经损伤

4、肺部感染(坠积性肺炎)

5、切口感染

6、泌尿系感

染7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症

预防并发症(一，二，三，四@1使用于颈椎患者)

(一)颈部血肿

颈部明显增粗，进行性呼吸困难

发生在术后24~48小时内。

处理：严密观察切口渗血情况，倾听病人主诉，经常询 问患者有无憋气、呼吸困难等症状。

一旦发生血肿压迫，立即拆开颈部缝线，清除血肿。

二)呼吸困难

病人气急烦躁，颈部压迫感、呼吸费力、心率加速、口唇紫绀，血氧饱和度低于95%等。

处理：即加大氧流量，吸痰或行气管插管必要时气管切开。(故术前床头要备气管切开包、氧气筒、人工呼吸气囊、吸引器及心电监护仪等。)

三)、喉返神经、喉上神经损伤

喉返神经损伤表现： 声音嘶哑、 憋气、

喉上神经损伤表现：饮水呛咳

处理：

向患者及家属做好解释工作，嘱进食水时要慢慢吞咽。

遵医嘱予生理盐水200ml+地塞米松注射液5mg代茶饮，以减轻症状。 指导患者进行发声训练。

四)@1预防坠积性肺炎 处理：

1)每2小时翻身排背一次 2)保持呼吸道通畅 (吸痰)

3)雾化吸入：地塞米松5mg、庆大8万U、糜

蛋白酶4000U，2次/日。

4)指导病人做呼吸操，以排尽肺部残痰

5)气道湿化

以上部分使用于颈椎患者

四)@2预防坠积性肺炎

置空调房间，保持适宜的温湿度，每天开窗通风30分钟，避免对流风 指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清洁卫生，保持口腔清洁

严格执行无菌操作，防止感染

谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人

㈤切口感染 处理：

1)及时在无菌操作下更换伤口敷料 2) 抗生素随用随配，保证药效.

3) 观察体温变化，若术后高热(39℃)或术后1周后无其他诱因的低热(35℃)或高热，要高度怀疑感染所致。

㈥泌尿系感染

处理：

留置尿管者：

1. 嘱病人多饮水，每日量约2500ml以上，可每2小时夹闭尿管一次，保持会阴部清洁，根据病情进行膀胱冲洗，定时更换尿管。

2指导按摩、热敷，促进小便顺利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。

3出现尿潴留，及时通知医师处理。留置导尿者定时开放尿管，会阴消毒2次/d，尽量在术后2~3天拔除尿管

(七)压疮 处理： 1)、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交待。 2)、骨隆突处加用棉垫，定期用赛肤润涂抹。 3)、保持床铺清洁，平整，干燥，松软 。 4)、加强营养，多进食高蛋白，高热量，高纤维素食物，以增强抵抗。

(八).预防肌肉僵硬及萎缩

脊柱骨折早期协助病人被动关节运动

中期病人宜在床上作主动性锻炼，先上肢后下肢的屈伸运动，按摩肌肉。

后期练习抓住床上支架做起或坐轮椅到户外活动，继而练习站起的平行动作。 还可配合针灸，艾灸等物理治疗，以辅助肢体功能重建。

四肢骨折患者进行正确的早期动能锻炼，等长，等张肌肉舒缩锻炼，远近关节活动

(九).预防血栓形成的护理措施

严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生， 抬高患肢15-30°，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理

鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。

病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,指导患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。避免直腿抬高活动。

锻炼原则：次数由少到多，时间由短到长，强度逐渐增强，循序 应用气压泵，药物低分子肝素钠等。。

(十)有发生骨筋膜室综合征的可能：与解剖特点与外固定过紧有关。 护理措施

①骨折复位固定后，卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退;

②严密观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注意事项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消退，外固定松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿胀严重，皮肤温度低下，手指发绀、麻木，疼痛明显，应立即检查，汇报医生，适当放松外固定。

P12营养需要量低于机体需要量

根据病人病情可进高蛋白、高热量、高

维生素饮食，并给予足够的水份，每日不低于2000 ml。

P13自我形象紊乱：与社会角色转变不适应有关，给予心理护理。

P14：沟通障碍：语言沟通，和非语言沟通，耐心讲解直至理解，神志不清者，与其家属沟通。

P15：体温增高：给予物理降温或者药物降温，嘱其多饮水。

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第二篇：ICU常见护理诊断及护理措施

清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关

护理措施



1、设专人护理。



2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。



3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰. 

4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。



5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。



6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。 

7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。



8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。 

9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。

中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常

       护理措施

1监测病人体温，每4小时一次

2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。

3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。

4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。

5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。

6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。 加强基础护理

皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关

 护理措施: 

1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。



2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 

3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。 

4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤 

5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。



6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关

 护理措施

 1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。  2保持病房内合适的温度和湿度。

 3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。

 4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。

引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关

       护理措施：

1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。

2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。

3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。

4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。

5、各引流瓶(袋)勿抬高过于引流口

6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。

营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关

 护理措施

 1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。

 2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给 。

 3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。

 7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。

躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关

       护理措施：

1保证病人舒适体位。

2翻身拍背，每2小时一次。 3做好生活护理。

4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。

6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。

自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

 护理措施:  1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。

 2每2小时翻身拍背一次。

 3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。  4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。  5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关

    护理措施：

1主动关心和询问病人的感受及需要。 2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。

3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。

脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关

 护理措施：

 1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

 2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

 3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

 4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。  5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

 6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。

 7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本

意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关

     护理措施：

1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。 2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。 3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。

4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床;眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。  5做好相关生活护理

有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关

     护理措施：

1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。 2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。 3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。

4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。

 5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关

 护理措施：

 1卧床病人使用气垫床。

 2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。     3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。 4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。

5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。 6做好生活护理。

腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关

     护理措施

1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。

2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。

3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。

4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。

生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关

 护理措施



1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。



2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。



3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。



4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。



5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。 

6、床边备好抢救药物及用物。



7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。

自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关

 护理措施

 1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。

 2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。  3.努力使病人了解此形象只是暂时的。  4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。

 5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。

 6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等

ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关

 护理措施：

 1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。

2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

 3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。

4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通 ，鼓励家属参与心理护理

 5及时有效地镇痛 ，保持体位的舒适 ，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠 ，避免暴露隐私，提高自理能力

疼痛与手术创伤或外伤等有关

     护理措施：

1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。

2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。

3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。

4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。



5遵医嘱适当使用镇痛药。

有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关

 护理措施：

 1正确判断窒息原因，对因处理. 2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物 。

 3凡气管切开或气管插管的病人 ，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确。

 4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位[3] 。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。

有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关

        护理措施：

1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。 2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染

3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度

4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。 5正确护理切开的管道和其他引流管。 6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。 7监测体温变化，每4小时一次 有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关

 护理措施:  1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。

 2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。

 3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练.

 4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮 。

 5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。

 6舌根后坠明显时，取侧卧位;及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅  7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。

潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等

     护理措施: 1密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。 2完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。

3可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐。 4适当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血的发生。

有牵引无效的可能与牵引设置不当有关

护理措施：

1做好心理护理，使病人积极配合

2维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉。 3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落;牵引治疗期间病人必须保持正确位置，躯干、骨盆中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体成直线。 4牵引针眼处每日用75﹪酒精消毒2次。

5加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关

 护理措施:  1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

 2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。  3加强肢体的功能锻炼

 4维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察  5保持有效牵引

 6加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关 

护理措施有：

 1密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录;

 2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°;注意保暖;极度烦躁者按医嘱给予镇静剂;

 3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包;

 4昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等;

 5密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死;

 6病因护理：针对不同病因(如感染、出血、心肌梗死等)进行护理。

心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关

 护理措施

 1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化 。  2用输液泵严格控制输液速度及输液量。

 3保持安静，必要时给予镇静剂。

 4观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。

 5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。

 6准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。

体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关

     护理措施：

1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。

 5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量。

潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等有关

 护理措施：

 1及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。

 2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。  3 监测心电图，了解心律情况。

 4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。

 5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。

 6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。 潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡

 护理措施：

 1根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量;高钾血症减少钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析;低钠，低钾者酌情补钠补钾。

 2准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。  3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。

 4密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

 在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等有关

        护理措施: 1绝对卧床休息,保持舒适体位, 如端坐位以利呼吸. 2吸氧并观察氧疗效果;严密监测呼吸形态的变化,如呼吸频率、节侓、深度等 3鼓励及帮助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅. 4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促进痰液排出. 5通气不足时给予人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管. 6在保持呼吸道通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋药静脉滴注. 7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间. 潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通有关

        护理措施

1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法

2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上。 。

3 观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。 4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。

5 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。 6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。

潜在的出血、感染与腹部损伤有关

    护理措施：

1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。 2定时测定体温、脉搏、呼吸、血压;观察意识、尿量;记录出入量。

3手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。  4一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养;待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。

 5给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时(一般术后24～48小时)协助医生拔管。

 6鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。

潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭



护理措施：

 1严密观察生命体征的变化，警惕复合伤。

 2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

 3鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。  4 维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有

 效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。  5血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭

 式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状

 6维持心血管功能，对疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生行剖胸探查

潜在并发症-DIC

 护理措施：

 1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各种药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。

 2密切配合迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。

 3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调整用药量。停药后连续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。

 4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等

 5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧  6穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等  7加强基础护理

潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎

 护理措施：

 1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状  2密切观察有无血栓和栓塞的表现。

 3术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼。  4加强营养，鼓励进食。

 5严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎  6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。

 7安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。

低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长有关

 护理措施：

 1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义。

 2为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态。

 3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告。

 4降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等.在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤。

 5术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等

第三篇：感冒病常见护理诊断及措施

护理问题：发热-外邪袭表，卫表不和

预期目标;1.病人能配合降温措施 2.避免高热所致的并发症

护理措施：1.观察体温变化，每四小时测体温1次，若体温上升至39.0℃以上者可予针刺合谷、曲池等穴，留针20分钟，或遵医嘱肌注柴胡注射液4毫升以退热。若邪热入里，高热有汗，予以50%酒精或温水擦浴等物理降温，半小时后观察热退效果2.卧床休息，病史温、湿度适宜，空气流通，避免直接吹风3.鼓励病人多饮水如温开水、淡盐水、芦根煎汤代茶，每日饮水量不少于2000毫升4.保持口腔清洁，用银花甘草液漱口，每日3次5.中药宜温服，药后盖被安卧，并观察汗出情况。汗多者用干毛巾拭干，更换湿衣，切勿吹风6.保持大便通畅，以通腑退热7.饮食宜清淡、富含营养的半流质 护理问题，头痛-风寒、风热、暑湿之邪上犯清窍 预期目标：病人能掌握缓解头痛的方法，使症状减轻

护理措施：多食新鲜蔬菜、水果，忌甘甜厚味食物及牛奶、鸡蛋、肉类等高蛋白食物1.观察头痛部位、痛势及程度，若头痛项强、高热抽风，应立即汇报医生，做好急救准备2.按摩或针刺印堂、太阳、合谷等穴，留针20分钟，以缓解头痛3.头痛畏风者嘱用布包扎头部或带帽4.头胀者用菊花10克泡茶，以清利头目;暑湿头痛者可用藿香、佩兰、薄荷煮汤代茶，以清暑利湿

护理问题：鼻塞、流涕-外邪袭表，肺气失宣

预期目标：1.病人能掌握防治鼻塞的方法2.病人症状减轻至消失

护理措施：注意保暖，避免直接吹风，外出戴口罩2.热敷鼻额部，蒸汽吸入每日3次。经常按揉迎香穴，以通鼻窍3.观察流涕的色、质、量、气味的变化，以了解属寒属热的性质4.指导病人掌握正确的取涕方法，切忌暴力挤压，以防止导致急性失聪或鼻腔出血 护理问题：咳嗽-外协犯肺，肺失宣降

预期目标：病人得到有效的护理，使症状减轻至消失

护理措施：1.风寒咳嗽可用生姜、葱白、红糖适量煎汤代茶，以祛邪止咳，或遵医嘱给服肺宁合剂30毫升或半夏露15毫升2.风热咳嗽可吃梨、枇杷、萝卜等新鲜水果或遵医嘱给服麻杏止咳糖浆20毫升3.咽痛者给予咽喉消炎丸10粒口服或西瓜霜喷喉，每日3次4.咳声嘶哑者督促病人不要高声讲话，安静休息，并给予胖大海数枚泡茶5.观察咳嗽的性质、时间，咯痰夹血应报告医生6.风热感冒忌食辛辣烟酒刺激之品，风寒感冒忌食生冷瓜果 护理问题：四肢酸痛-风寒夹湿，困遏肌表

预期目标：1.病人能掌握缓解疼痛的方法2.症状缓解至消失

护理措施：1.注意保暖，稍加衣被，敲打四肢每日2次，以疏松筋骨。指导病人掌握按摩四肢的方法：用手掌从上到下书序按摩2.时感流行，每日用紫外线行空气消毒30分钟至1小时3.痛甚可针灸足三里、阳陵泉、三阴交，留针20分钟，以活血通络4.取舒适体位 护理问题：缺乏保健知识-1对病因不了解2.生活起居无规律 预期目标：病人得到合理保健指导

护理措施：1.向病人介绍预防感冒的措施和重要性，如注意防寒保暖，加强体育锻炼，增强体质。疾病流行季节外出要戴口罩，少去公共场所，以防交叉感染2.消除病人的麻痹思想，告知感冒应及时治疗，避免病邪传变入里，出现发热不退、心悸、心慌等症状 护理问题：潜在心悸-外邪由表入心

预期目标：病人得到严密观察，及时发现心悸先兆

护理措施：1.注意观察心率、脉搏的变化及有无胸闷、心慌等症，若心率每分钟120次以上或40-50次以下，有频发早搏，应及时报告医生，并给予吸氧2.协助、陪送病人进行各项检查3.保持病室环境安静，减少探视，各项操作动作轻缓，杜绝突发响声 护理问题：潜在风温-风热犯肺，肺气失肃 预期目标：病人得到严密观察，及时发现风温先兆 护理措施：参照风温篇护理措施

第四篇：脑出血的护理诊断及措施

常见脑出血的护理诊断问题包括：①生活自理缺陷;②肢体活动障碍;③语言沟通障碍;1).说话时用短而清楚的句子,速度比正常缓慢一点.

2).鼓励说话,不要强逼,发问时用简单直接的问题,使病人能答“是”或“不是”.

3).对于有严重沟通问题者,可以用手势及面部表情表达你的意见,亦可鼓励病人用手势去沟通.

4).每次与病人交谈时,要给予足够时间让他思考,组织说话内容.

5).用他熟悉的名称及术语跟他交谈.

④有发生褥疮的危险;防治褥疮的方法：

1、经常变换体位，每2～4小时即帮病人翻身一次;

2、保护皮肤，每天早晚二次用温水(或50%酒精)以海绵擦、揉受压处;

3、床铺要平整、柔软，不要放零星小物品或食物，更不要放锐利物以免损伤皮肤，及时扫去碎屑，更换湿污的床单，避免皮肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激。保持皮肤干燥。

⑤有误吸的危险;⑥清理呼吸道无效;⑦舒适的改变：头痛;⑧潜在并发症--脑疝;⑨潜在并发症--上消化道出血;⑩便秘;⑾大小便失禁.

锻炼方法：

*开始时做深呼吸及简单的主动运动,着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展,上肢伸展,下肢弯曲.

*运动间隙用枕垫,木架维持肢体功能位,防止上肢屈曲,足下垂等畸形.

*可逐步增加坐,立,行走练习,进行正确步态行走,上下楼.注意加强保护,防止跌伤等意外.

*上肢活动功能初步恢复后,着重做爬墙,抓放物品,盘核桃等运动,加强自理能力练习：进餐,梳洗,穿脱衣等.

*情况进一步好转,可进行写字,编织,园艺等劳动治疗.

健康宣教

1.患者需要一个安静,舒适的环境,特别是发病2周内,应尽量减少探望,保持平和,稳定的情绪,避免各种不良情绪影响.

2.绝对卧床休息2周,头部可轻轻向左右转动,应避免过度搬动或抬高头部,四肢可在床上进行小幅度翻动,每2小时一次,不必过分紧张.大小便须在床上进行,不可自行下床解便,以防再次出血的意外发生.

3.有些病员会出现烦躁不安,躁动的症状,对这样的病员我们会采取约束带,床档等保护措施,这样可防止病员自行拔除输液管或胃管,坠床等不必要的意外.可能有些家属于心不忍,我们理解家属的心情.一旦病情稳定,不再烦躁后,我们就会立即撤离对躯体的约束,但床档还需时时加护,特别是有气垫床的病人,严防坠床.希望大家能配合.

4.病程中还会出现不同程度的头疼,例如头部胀痛,针刺样痛,剧烈疼痛等,这是最常见的症状.我们会予以合理的治疗.随着病情的好转,头疼会逐渐消失,因此您不必过度紧张,要学会分散注意力.如在治疗过程中,仍觉得痛得很厉害,不能耐受,请及时通知我们,以便医生能采取更有效的治疗方法.

5.老年病人,心脑血管老化,脆性程度高,季节变化易诱发疾病.长期卧床易肺部感染,痰多不易咳出,药物祛痰,加强翻身,拍背,使痰液松动咳出,减轻肺部感染.无力咳痰者,采取吸痰措施,望能配合.

6.长期卧床,皮肤受压超过2小时,易发生褥疮,应加强翻身.按摩受压处,保持皮肤清洁干燥.肢体放置功能位,防畸形.

7.饮食：要营养丰富,低脂,清淡软食,如鸡蛋,豆制品等.进食困难者,可头偏向一侧,喂食速度慢,避免交谈,防呛咳,窒息.

8.保持大便通畅,可食用香蕉,蜂蜜,多进水,加强适度翻身,按摩腹部,减少便秘发生.病人数天未解便或排便不畅,可使用缓泄剂,诱导排便.禁忌用力屏气排便,防再次脑出血.

9.恢复期据医嘱摇高床头10~15○,后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位,每天30分钟,1~2小时不等.

10.高血压是本病常见诱因.服用降压药物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤升骤降,加重病情.

11.出院后定期门诊随访,监测血压,血脂等,适当体育活动,如散步,太极拳等.

偏瘫患者的日常护理

一、功能锻炼：这是偏瘫病人家庭护理的重要环节，因为病人长期卧床不能活动，全身器

官生理功能减退，如肢体长期不活动，肌肉逐渐萎缩。心、肺功能减退，影响呼吸和血液循环，因此，功能锻炼有利病体康复，要循序渐进，持之以恒。

二、完全性偏瘫阶段：可采用按摩、推拿和被动活动，帮助病人功能锻炼。动作应该由轻到重、再轻。被动活动不要用力过度。每次全身锻炼约15-30分钟。每天数次。瘫痪肢体位置要适当，肘弯曲、腕和手指伸直、踝关节保持90℃。

三、部分功能恢复阶段：这一阶段要继续前一阶段的各项锻炼。同时帮助病人翻身、起坐。站立锻炼，先扶床架、椅背站立，然后徒手站立。肢体简单 运动锻炼，如上肢的上瘵、外展、外旋、肘关节的伸屈活动、下肢的伸屈和足的伸屈活动。

四、基本恢复阶段：在站立和上肢简单活动的基础上开始练习走路，手的精细动作和语言功能恢复。步行锻炼先在扶持下左右摆动身体，两腿轮流负重，继之踏步，逐步过渡到手扶拐杖独自行走。在出现划圈步态时，应练习屈膝和提腿动作。上肢锻炼可练习拿碗、汤匙、筷，穿脱衣服以及编织、打算盘等精细活动。失语者要帮助语言功能恢复锻炼。

五、饮食护理：饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品以及海带、海蜇、虾皮和虾米，适当进食鱼肉、鸡肉、蛋和奶及奶制品，以保证足够蛋白质的摄入。有高血压者要控制食盐的摄入，一般每天5克为宜。进食有困难者要喂食或鼻饲。鼻饲前应先抽到胃液后再灌注食物，以防食物误入气管。每次食物灌注完毕，要灌注少量温开水清洗管腔，然后夹紧鼻饲管。长期鼻饲者应每周换胃管一次。及时清洁鼻和口腔。

六、其他：要帮助病人树立信心。要经常翻身，以免发生褥疮。注意居室卫生，经常开窗通风，但又要避免穿堂风，当心着凉感冒。保持大便通畅，必要时通便。要保证病人有足够的时间休息和睡眠，以利早日康复。

偏瘫患者的家庭护理

首先要对病人进行心理护理。偏瘫病人由于恢复慢、活动受限而产生悲观失望、精神忧郁等各种心理。因此在护理此类病人时应有同情心和耐心，尊重和体贴关心他们，使他们鼓起生活的勇气，主动配合治疗和进行自我锻炼。

其次防止各种并发症的发生。首先要防止褥疮的发生，由于病人肢体活动受限，需长时间卧床，故易引起坠积性肺炎和骨突出部位的褥疮发生，因此要定时翻身，一般每两小时翻身一次，更换其卧位。在翻身时切忌在床上拖、拉，以防止擦伤皮肤。并对褥疮易发部位如骶尾部、髋部、肩肘部、外踝、足跟、枕部等部位进行检查，用50%红花酒精进行按摩，按摩时手掌或拇指紧贴皮肤，压力由轻到重，再由重到轻，环形按摩。骨突出处可用气圈或棉圈垫上，使突出部位悬空，减少受压。还要选择合适的床垫，一般用海绵垫或气垫床。对大小便失禁的病人应注意保持皮肤和床褥干燥。定期用温水给病人擦澡、擦背，局部按摩，以促进血液循环，改善局部营养状况。对于汗湿、尿湿的床垫随时更换，擦洗后在背部、骶尾部扑上爽身粉。

第三应防止肢体肌肉挛缩和关节畸形。应使病人保持良好的躺坐姿式，协助其被动运动。如防止上肢内收挛缩，可在病人腋下放置一个枕头;防止足下垂，可在患肢给予夹板等。应尽早给病人进行被动运动，各关节每日被动运动2～3次，每次每个关节各方向运动5次以上，运动要轻柔，切忌粗暴，以免引起疼痛及损伤组织。

此外还要防止泌尿系感染。留置导尿管的病人应用无菌引流袋，每日更换1次，密切观察尿的颜色、气味，如有混浊、臭味则为泌尿系感染，应及时使病人用上抗生素。要鼓励病人

多饮水，以冲淡尿液。

总之，对偏瘫病人家庭护理除注意防止并发症外，还要注意语言和肢体功能康复训练，以及日常生活活动的训练，从而逐步达到生活自理以至全身心的康复。

脑出血偏瘫患者的康复护理

康复护理是康复治疗的重要组成部分，早期正确护理可增加患者的意识水平及定向能力，预防并发症，为以后康复治疗打下良好基础。本组80例病例为2004年1月～2005年6月我科收治的脑出血患者，对这组患者采用早期康复护理经观察验证，可减少各种并发症出现。现将早期康复护理情况介绍如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组脑出血患者80例，均无视理解、听理解障碍，年龄40～70岁，平均60岁。出血量30ml 40例，50ml 20例，60ml 20例。

1.2 方法

1.2.1 发病初期护理

首先，要保持良好的肢体位置及体位变换：早期患者体位是使患者上肢保持肩关节向前，肘伸直，腕关节伸展、旋后，指关节外展。患者下肢应放在中立位，膝关节微屈，防止下肢外旋。每1～2h应对患者的体位进行变换，如从仰卧位到侧卧位等。转换体位时不要从远端强行牵拉肢体，必须对肢体远端及近端均进行支持。其次，要维持和改善关节活动范围的训练：上肢、下肢关节各方向的被动活动。让其取舒适体位、放松肌肉，护士的手法要轻柔、缓慢，按由近端大关节到远端小关节的顺序依次进行。一般先从被动活动开始，随着运动功能的恢复逐渐减少辅助量，直至患者能完成主动运动。关节的活动应在正常活动范围内进行，要避免引起疼痛，若活动时引起疼痛，可用温热等物理疗法，缓解疼痛后再进行。关节活动范围训练可每天做2～3次，每次各关节活动3～5回。

1.2.2 各种并发症预防及康复护理

(1)由于长期卧床机体因运动、感觉障碍、局部血液循环障碍，和抵抗力下降易发生各种并发症，如：褥疮、坠积性肺炎、便秘、尿路感染等。因此必须加强基础护理，每2h更换体位1次，按摩受压部位及骨隆突处。保持床铺整洁、干燥。翻身时避免拖、拉、推，以免损伤皮肤;应鼓励患者咳嗽、排痰;给患者翻身时应进行拍背，以利于痰液排出;嘱患者多吃高纤维和高维生素的食物，多喝水，减少便秘的发生;另外由于患者肢体感觉不良，应绝对禁止使用热水袋，以免烫伤。

(2)肩关节半脱位的预防及康复护理：应从发病早期开始，在患者卧、坐、站等体位时均应注意保持肩胛骨的正确位置，如采取患侧卧位、仰卧位时垫软枕于肩背部，使肩前屈。坐位时，将患肢放于前方桌面上。总之，采取早期预防措施和康复护理手段，可使肩关节半脱位的发生率降低。

(3)肩手综合征的预防及康复护理：由于患肢长时间不活动，肢位处于不良体位，尤

其是过度掌屈位。因此应保持良好的姿位，尽可能不用患手背静脉输液，预防患儿外伤等。早期的护理可预防和减少肩手综合征的发生。[医学 教育网 搜集整理]

1.2.3 注意营养及休息

要创造安静、舒适的进食环境，利于患者集中精力进食，勿催促和强迫进食。因康复训练患者消耗较多的能量，除各种特殊饮食(如糖尿病饮食、尿毒症饮食)以外，患者应采用高蛋白、高热量、高维生素、低脂、低盐饮食，并保证足够水分的摄入。同时嘱患者用健肢自己进食，使患者意识到自己已独立了。要制订作息时间表，保证充分的睡眠，如有睡眠障碍可给予物理疗法治疗。

1.2.4 重点做好心理护理

根据心理特点分析，掌握其心理状态，通过良好的环境，热情通俗的语言，宣传疾病知识，加强护患交流，指导其逐渐消除不良心理反应，增强战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合康复训练。

1.2.5 早期康复训练及护理

患者病情稳定后一般7～10天可进行康复训练(床上活动、坐位平衡训练、床到轮椅的转移、坐站控制练习、站立练习)，在锻炼过程中，对患者的微小进步要表扬鼓励，以增强患者的信心，取得患者的配合。

总之，护士在对患者帮助过程中，要认识到，一定要让患者参加到完成的动作中，让患者由被动运动逐步过渡到主动运动。在被动帮助的过程中，不断予以口令，逐步让患者了解掌握运动要领，达到主动运动的目的。护士在辅助时，要对患者的运动量、部位及时调整，还要注意辅助动作速度要均匀缓慢。随着患者功能的恢复，可以减少辅助量，调整相应辅助部位，尽可能让患者早日独立、主动完成。[医 学教育网 搜集整理]

1.3 护理效果

患者进行早期康复护理的效果肢体功能的恢复情况要好些，生活自理能力大大提高，患者情绪稳定、精神乐观，其中70例无并发症，3例发生肩手综合征，7例患者生活自理能力较差。

2.讨论

脑血管病发病率很高，我们通过观察护理发现早期进行康复护理，可以争取康复最佳时机，预防和减轻关节挛缩，改善肌张力，避免各种误用综合征、废用综合征发生。过去缺乏对偏瘫患者进行康复指导，导致许多不应有的残障发生，康复护理的实施结果表明绝大多数患者的运动功能和生活自理能力均有不同程度的改善和提高，因此，对偏瘫患者实施早期康复指导，可达到康复或减少残疾。预防残疾，会有效地提高偏瘫患者的生活质量。

综上所述，脑出血偏瘫的早期康复护理，在整个康复中起着决定性作用，需要护士和患者及家属的密切配合，从生活、心理、功能锻炼各方面给予正确的指导和精心照料，帮助患者减轻因疾病导致的身体和心理创伤。

偏瘫病人的家庭护理

作者：佚名 文章来源：本站原创 点击数：0 更新时间：2007-11-20 14:32:49

偏瘫是各种脑血管病(如脑血栓、脑梗塞、脑出血等)的常见后遗症。根据病情的不同主要表现为：

一、心理护理

病人由于突然瘫痪在床，心里往往产生恐惧、不安、急躁和悲观失望的不良情绪，这种心态对康复是十分不利的。

家属要特别注意病人的思想活动，耐心细致的做好病人的思想工作，及时解除病人的各种顾虑和精神负担，使病人的情绪逐渐稳定下来，正确对待未来，树立战胜疾病的信心。

病人自己也应正确对待疾病，消除悲观失望情绪，树立治疗信心，积极配合治疗。中医讲“神行则气行，气行则血行”，经常保持心情舒畅，有利于身体气血的正常运行，对病体的康复至关重要。要保持心情开朗，安心静养，以坚强的意志，顽强的斗争态度，去战胜疾病。

实践证明，病人的乐观情绪和家属的积极配合，对偏瘫病人的好转乃至痊愈，起着重要的作用。

部分病人由于脑供血改变及大脑煺化，出现精神改变，如记忆力减煺、唠叨、顽固、抑郁、烦躁易怒等。对于病人的种种反常表现，家属要谅解、宽容，绝不可生气、厌烦，更不能和病人争吵、“讲理”，要合理疏导，避免产生不良的情绪刺激。

要合理丰富病人的精神生活，但要注意方法。对于病人以前喜爱，但现在已无法参加的活动项目，如文艺演出、书法、绘画、比赛等，要尽量避免在病人面前提起。病人好转后可常推至户外散心，也可帮助病人养花、喂鱼，给病人读读书报等以调剂生活，使病人对生活感受到乐趣，亦可适当收看一定的电视节目，如喜剧、相声、文艺晚会等节目，使病人愉快、平静，不要收看时间过长，也不要让病人看球赛、惊险或悲剧节目，以免病人紧张、激动或失眠。

另外，居室环境宜清洁、卫生、安静，空气新鲜，避免一切噪音。

二、坚持治疗

偏瘫病人应坚持用药，积极治疗，不可对治疗失去信心，消极等待病情好转，甚至自暴自弃。

(一)控制血压，使血压平稳。应经常给病人测量血压，病人家属最好买个血压计，学会自测。

据调查，舒张压在100mmHg以下时，复发率为16%，100～110mmHg之间为32%，110mmHg以上时为55%，由此可见，控制血压是治疗和预防脑中风复发的关键。但需要注

意的是，偏瘫病人常有脑血管病变，脑血流量自动调节机能下降，同时，脑血流量在一定程度上依赖于全身血压，为此，服降压药应采取缓和办法，不使血压骤然下降，一般塬则上，血压应控制在160/100mmHg以下。就问健康

(二)治疗偏瘫。在病后的一年内是治疗偏瘫的最佳时机，应及时有效地进行治疗，可以采取中药、针灸、拔罐、推拿按摩等。

叁、预防并发症

偏瘫早期要做到“叁预防、一保护”，即预防上唿吸道感染、预防泌尿系感染、预防褥疮发生和保护关节功能。

(一)预防上唿吸道感染(即感冒)：老年人抵抗力差，在天气变化时要及时增减衣物，注意预防感冒。

(二)预防泌尿系感染：要给病人勤换衣裤和床单，注意病人外阴部卫生。特别是需要导尿的病人，导尿时要严格无菌操作。

(叁)预防褥疮发生。

褥疮是偏瘫病人的常见并发症，这是由于身体某部分皮肤长时间受压，血液循环受阻，皮肤和皮下组织营养发生障碍而产生的局部坏死、疮疡。多发生于受压部位，如骶尾骨部、髋部、足跟、肩胛下等骨突出的地方。就问健康

褥疮初起时为局部皮肤发红，压之不煺，以后发紫、发黑、溃烂，创面如败絮，发臭，很难愈合。因此，在病人尚不能起床时必须密切注意，不使褥疮发生。

(四)保护关节功能，防止肢体畸形。

在病人尚未发现主动运动之前，要保持偏瘫侧肢体的功能位置(一般要把偏瘫侧肢体放在健侧肢体之上)，预防关节挛缩变形。即：由肩关节功能位敬礼势(外展50°，内旋40°)变换为上肢下垂于体侧位。上述两种姿势变换多次。肘关节由90°屈曲位，变换为伸直位，以防止屈曲和伸直畸形。腕关节背屈30～45°位，手指轻度屈曲，手中可握直径4～5cm长方形物体。髋关节伸直，腿外侧可放置沙袋或枕头，防止下肢外展外旋位，膝关节伸直位，防止屈曲畸形。踝关节保持90°直角位，脚底用沙袋等硬物顶住，防止足下垂。

四、生活规律

生活规律可使人体内各项生理活动协调平衡，有益于健康。

(一) 睡眠

偏瘫病人大多醒的早，睡的早，易在半夜失眠，尤其是血压高时。要向病人说明这是正

常现象，不必紧张。一天能有6～8小时的睡眠就无损于健康。偶尔失眠也不要紧，更不要到了晚上便担心失眠，那将造成失眠加重。只要坚持正常规律生活，不计较偶然的不规律，慢慢体内的生物钟就会发挥作用，正常运转。尽量不用安眠药，尤其不可每晚服用同样的药，以免造成依赖性。白天增加活动量可改善睡眠。睡前不要看使情绪激动的小说，可使睡眠较安，不做恶梦。避免喝含兴奋剂的饮料，如茶、咖啡等，以免影响睡眠。必要时可服用些温和的具有安神作用的中成药，如天王补心丸、归脾丸等，以助调整。

(二) 饮食：偏瘫病人的饮食要考虑以下几个方面：

1、疾病方面：患有高血压，动脉硬化;

2、活动量：卧床后活动量小，热量需求少;

3、消化器官功能减煺，味蕾萎缩，味觉减煺，以及齿摇牙落，咀嚼不全及消化功能减煺。

针对以上特点，病人饮食应做到：就问健康

1、饮食制度：进食要有规律，定时定量，宜少量多餐，以每天4～5餐为宜，避免过饱，以七八分饱为宜。

2、烹调方面：应软、烂、细，并注意色、香、味，要按病人平日的习惯和爱好来做，既能促进食欲，又易消化吸收。不要强迫病人进食。饮食宜清淡，忌刺激性食物——主要是辣椒及其制品。

3、营养要求：

(1)高蛋白：以维持正常的新陈代谢，食物中应含有丰富的优质蛋白质，如动物蛋白：牛、羊肉、猪瘦肉、鸡、鱼、蛋等;植物蛋白：豆类及豆制品(豆腐、豆浆等);

(2)低脂肪、低胆固醇：胆固醇与动脉硬化有密切关系。应忌食高胆固醇食物，如肥肉、猪(牛、羊)肝、猪脑、鱼子、虾头、鱿鱼、鹌鹑蛋等。做菜时尽量用植物油，如豆油、花生油、玉米油(玉米油长期食用可降低胆固醇)等，不可用动物油;就问健康

(3)低糖：糖分含热量高，易致肥胖，应少吃糖果、糕点等食品;

(4)低钠、高钾：钠可使血压升高，不宜过多摄入。钠主要含于食盐中，因此，应低盐饮食，尽量少吃腌、熏食品(如咸肉、咸鱼、咸菜等)以及酱油、味精等。在限钠的同时应适当增加钾的摄入量。含钾高的食物有龙须菜、豌豆苗、莴笋、芹菜、丝瓜、茄子等;

(5)高维生素：主要是维生素C，它能使胆固醇氧化为胆酸排出体外。应多食新鲜蔬菜和水果;

(6)适量纤维素：能保持大便通畅，如芹菜、菠菜等;

(7)烟、酒与茶：

烟中的尼古丁能刺激心脏，加速心跳，收缩血管，从而使血压升高。尼古丁还可促使钙盐、胆固醇等物质沉积于血管壁内，加速动脉硬化的形成，故偏瘫病人必须戒烟。

少量饮酒有疏筋活血、扩张血管和增加食欲的功效，且对血压无明显影响，故不列为禁忌。但长期过量饮酒则弊大于利，故应少饮甚或不饮。就问健康

茶对于防治心脑血管病有一定作用，但应以少量清淡为宜。实验证明，茶叶具有促进纤溶作用，能改变血液高凝状态，从而预防或降低血栓的形成，且没有一般抗凝药物的副作用。但服降压药忌用茶水送服(茶叶易和药物结合沉淀，降低药物效果)。

另外，还要注意喂饭的方法，在喂饭时不要跟病人说话，以免发生呛咳。还要注意餐具卫生。

五、协助病人活动，恢复肢体功能

尽早积极地对患侧肢体进行功能锻炼，能通调经络，流通气血，促进功能恢复。可以防止患侧肌肉萎缩、关节强直。锻炼塬则以主动运动为主，辅以被动运动和按摩，应有步骤、有重点、循序渐进地进行，具体方法如下：

(一) 病人自己主动活动

用健肢做较大幅度的活动，如屈伸、旋转、上举等，再用健肢去活动患肢，要告诉病人把注意力集中在瘫痪的肢体上，用健肢去活动患肢，做拉、推、揉等动作，先大关节，后小关节，将活动度尽量逐渐增大。这种活动要一天多做几次，以不感疲劳为度。

塬理：这样一方面用健肢活动患肢，另一方面配合性的对患肢活动部分发出神经冲动，形神兼顾，疗效更好。

(二) 被动活动

家属每天按时活动病人的患肢，以防止病人肌肉发生废用性萎缩和关节僵直。先按摩患肢，由指(趾)开始，向上向心按摩，揉、捏、拍打及屈伸关节，动作要轻柔、缓和，慢慢的进行，以不使病人感到不适为塬则，切忌强力牵拉，也应每日1～2次。

穴位按摩对病情改善有非常好的作用，家属可参考一下几种方法：

失语症有舌伸缩障碍者，可点按廉泉3～5分钟，配合点迎香、四白、承浆、哑门等穴。

面部肌肉麻痹、口眼歪斜者，点按地仓、天突、人迎等。

点按的方法：以中等力度在相应穴位点按。

(叁) 练习下床

先扶助病人在床上坐起，以后坐在床边，双足下垂，由倚人到自己坐稳，然后下床站立。如病人有头晕不适则立即卧下。开始时间短些，逐渐延长时间，直至站稳。

在自己可以站稳后，在有人护卫下走动或病人以健肢扶床，塬地踏步或围床走动，每日2～4遍，每遍10次左右。扶持床栏，倚背站立，一腿提起站立一会儿，再换一腿站立，两腿交替进行，每日2～3遍，每遍10次左右。开始扶床、桌行走，逐渐达到扶杖步行。要逐渐增加活动量和时间，以不使病人疲劳为度，不可操之过急。病人下床活动时要将地面清扫干净，护理者在旁守护、帮助，不使病人滑倒或倾斜。

手的锻炼可采取持举一定重量的物体，在手中握核桃转到等，以后逐渐练习洗手、洗脸、刷牙、穿衣、进食，并自己行走。

一般肢体活动功能恢复的程序是：先下肢，后上肢;先肢体近端，后肢体远端，最后为拇指。经过持之以恒的锻炼，绝大多数病人可恢复行动。就问健康

(四) 气功锻炼：气功锻炼有利于病情的缓解。

1、意守涌泉(涌泉穴在足心前1/3与2/3交界处)：可采取站式，以背靠墙，两足分开，与肩同宽，两手自然垂放。调整唿吸缓慢匀细深长，精神放松，排除杂念。年老体弱者，可以坐在有靠背的椅子上，手自然垂放，足稍分开，颈项嵴背要端直。运用意念引起，从泥丸(头顶)徐缓下行，直至小腹(即下丹田)，再由小腹分两支，沿大腿至足背，到达足趾，再到涌泉。反复引起21次，至有气感为止。休息片刻，即可收功。日练两次，以不疲劳为度。

2、意守丹田：采用坐式或卧式皆可。周身放松，思想清净，唿吸要自然深长匀细。精神集中于下丹田(脐下叁指处)，鼻对准丹田，目内视丹田，耳内听丹田。患脑动脉硬化或高血压时，此功法能诱导气血下行，起到“病在上(脑)，取之下(下丹田)”的效果。使精神意识高度集中于丹田，从而达到养神健脑，降低血压和防止脑中风的作用。每次练20～30分钟。就问健康

以上是偏瘫病人家庭护理及其康复的具体方法。内容编排按照偏瘫发病的轻重缓急逐步介绍。如发病初期，病人心情悲观是急需解决的问题，及时解除病人的思想顾虑，树立治疗的信心，下一步则需进行治疗及预防并发症，在合理有效的治疗下再进行调养，如睡眠、饮食、肢体功能锻炼等逐一进行介绍。可以使病人家属能按部就班、有条不紊地进行护理。就问健康

其中饮食调养与肢体功能锻炼是护理的重点。“坚持治疗”一节，由于涉及许多医学专业知识，并非家庭护理人员所能掌握并实施，故未详加阐述，可以请医务人员根据实际情况制订切实可行的治疗方案。

俗话说：“七分治，叁分养”，相信在治疗与调养下一定能使疾病得以康复!

第五篇：护理诊断、并发症、护理措施

甲状腺瘤

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。

2.清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。

【潜在并发症】

呼吸困难和窒息、喉返和(或)喉上神经损伤、手足抽搐等。

【护理措施】 1.有效缓解焦虑 (1)术前：热情接待病人，介绍住院环境。告知病人有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义。

1)多与病人交谈，消除其顾虑和恐惧;了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法。

2)指导病人进行手术体位的练习(将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位)，以利于术中手术野的暴露。

3)对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。

(2)术后：指导病人保持头颈部于舒适体位，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。行颈淋巴结清扫术者，因手术创伤大，疼痛不适会加重病人对预后的担忧，故需遵医嘱及时给予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。此外，对已被证实为患恶性肿瘤的病人，加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗。

2.有效预防或及时处理并发症

(1)术前：充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺手术术后并发症的关键。

1)影像学检查：甲状腺巨大肿块者术前除需完善全面的体格检查和必要的化验检查外，还需作颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位。

2)喉镜检查：确定声带功能。

3)血清电解质检测：测定血磷和血钙的含量，了解甲状腺功能状态。

(2)术后：护士在重视术后病人主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况、及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救。

1)呼吸困难和窒息：主要预防和急救措施包括：

体位：病人回病房后取平卧位，待其血压平稳后或全麻清醒后取后高坡位，以利于呼吸和引流。

引流：对手术野放置橡皮片或引流管者，护士应告知病人一般引流会持续24—48小时，引流目的为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。此外护士还应定期观察引流是否有效。

饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血;

急救准备：常规在床旁放置无菌气管切开包和手套，以备急用;

急救配合：对因血肿压迫所致呼吸困难和窒息者，须立即配合进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若病人呼吸仍无改善则需行气管切开、吸氧;待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应即刻遵医嘱应用大剂量激素，如地塞米松30mg静脉滴入，如呼吸困难无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。

2) 喉返和喉上神经损伤：鼓励术后病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑，以及早发现喉返神经损伤的征象、及早对症护理。缝扎引起的神经损伤属永久性;钳夹、牵拉或血肿压迫所致损伤者多为暂时性的，经理疗等处理后，一般在3—6个月内可逐渐恢复;若严重损伤所致呼吸困难和窒息者多需即刻作气管切开。喉上神经内支受损者，因喉部粘膜感觉丧失所致反射性咳嗽消失，病人在进食、尤其饮水时，易发生误吸和呛咳;故要加强对该病人在饮食过程中得观察和护理，并鼓励其多进固体类食物，一般经理疗后可自行恢复。

3)手足抽搐：主要措施包括：

观察：加强血钙浓度动态变化的监测;

饮食：适当限制肉类、乳品和蛋类等含磷高食品的摄入，以免影响钙的吸收;

补钙：指导病人口服补充钙剂;症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，以促进钙在肠道内吸收。最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂，有提高血钙含量的特殊作用;

预防：关键在于切除甲状腺时，注意保留腺体背面的甲状腺旁腺。 3.保持呼吸道通畅

(1)术前：指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法。 (2)术后：

1)保持引流通畅，注意避免因引流阻塞导致颈部积血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅。 2)鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，以助痰液及时排出。 3)对于手术范围较大，如进行颈淋巴结清扫者，可遵医嘱给予适量镇痛剂，以减轻病人因切开疼痛而不敢或不愿排痰的现象，以保持呼吸道通畅和预防肺部并发症。

乳房癌

【常见护理诊断/问题】

1. 自我形象紊乱 与手术前胆小乳房缺失、术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。

2. 有组织完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢淋巴结引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。

3. 知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。

【护理措施】

1.正确对待手术引起的自我形象改变 (1)做好病人的心理护理：护理人员应有针对性地进行心理护理，多了解和关心病人，向病人和家属耐心解释手术的必要性和重要性，鼓励病人表述创伤对自己今后角色的影响，介绍病人与曾接受类似手术且痊愈的妇女联系，通过成功的现身说法帮助病人渡过心理调适期，使之相信一侧乳房切除将不影响正常的家庭生活、工作和社交;告知病人今后行乳房重建的可能，鼓励其战胜疾病的信心、以良好的心态面对疾病和治疗。

(2)取得其丈夫的理解和支持：对已婚病人，应同时对其丈夫进行心理辅导，鼓励夫妻双方坦诚相待，让丈夫认识其手术的必要性和重要性以及手术对病改变。人的影响，取得丈夫的理解、关心和支持，并能接受妻子手术后身体形象的

2.促进伤口愈合、预防术后并发症

(1)术前严格备皮：对手术范围大、需要植皮的病人，除常规备皮外，同时做好供皮区(如腹部或同侧大腿区)的皮肤准备。乳房皮肤溃疡者，术前每天换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部。

(2)体位：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。 (3)加强病情观察：术后严密观察生命体征的变化，观察切口敷料渗血、渗液的情况，并予以记录。乳房癌扩大根治术有损伤胸膜可能，病人若感胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便于早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。

(4)加强伤口护理 1)保持皮瓣血供良好

1手术部位用弹力绷带加压包扎，使其皮瓣紧贴胸壁，防止积气积液。包扎松紧度以能○容纳一手指、能维持正常血供、不影响病人呼吸为宜。

2观察皮瓣颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧○贴;若皮瓣颜色暗红，则提示血循环欠佳，有可能坏死，应报告医生及时处理。

3观察患侧上肢远端血循环状况，若手指发麻、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋○窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。

4绷带加压包扎一般维持7-10日，包扎期间告知病人不能自行松解绷带，瘙痒时不能○将手指伸入敷料下抓搔。若绷带松脱，应及时重新加压包扎。

2)维持有效引流：乳房癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压吸引，以便于及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。护理时应注意：

①保持有效的负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。若负压过高可导致引流管腔瘪陷，致引流不畅;过低则不能达到有效引流的目的，易致皮下积液、积血。若引流管外形无改变，但闻及负压抽吸声，应观察连接是否紧密，压力调节是否适当。 ②妥善固定引流管：引流管的长度要适宜，病人卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上身衣服。

③保持引流通畅：防止引流管受压和扭曲。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理。

④观察引流液的颜色和量：术后1—2日，每日引流血性液体约50—200ml，以后颜色及逐渐变淡、减少。

⑤拔管：术后4—5日，每日引流液转为淡黄色、量少于10—15ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。

⑸预防患侧上肢肿胀：患侧上肢肿胀系患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流不畅静脉回流障碍所致。护理： 1)勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。

2)指导病人保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕抬高10°—15°，肘关节轻度屈曲;半卧位时屈肘90°放于胸腹部;下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合;避免患肢下垂过久。

3)按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动、以促进淋巴回流。肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流;局部感染者，及时应用抗菌药治疗。

3.指导病人作患侧肢体功能锻炼 由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动明显受限制。随时间推移，肩关节挛缩可导致冰冻肩。术后加强肩关节活动可增强肌肉力量、松解和预防粘连，最大程度地恢复肩关节的活动范围。为减少和避免术后残疾，鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。

⑴术后24小时内：活动手指及腕部、可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。

⑵术后1—3日：进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液、淋巴回流;可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小复位前屈、后伸运动(前屈小于30°，后伸小于15°)。

⑶术后4—7日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手摸对侧肩部或同侧耳朵的锻炼。

⑷术后1—2周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进地作抬高患侧上肢(将患侧的肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平)、手指爬墙(每天标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头)、梳头(以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵)等锻炼。指导病人作患肢功能锻炼时应注意锻炼的内容和活动量应根据病人的实际情况而定，一般以每日3—4次，每次20—30分钟为宜;循序渐进，功能锻炼的内容应逐渐增加;术后7—10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。

腹股沟疝

【常见护理诊断/问题】

⒈知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。

⒉疼痛 与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。 ⒊体液不足 与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。

【潜在并发症】

术后阴囊水肿、切口感染。

【护理措施】

⒈提供病人预防腹内压增高的相关知识。 ⑴术前

1)择期手术病人术前须注意有无存在腹内压升高的因素，如咳嗽、便秘，排尿困难或腹水，应先期处理。因这些使腹内压增高的因素存在，会影响修补部位的愈合，可使手术失败。

2)积极治疗支气管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸烟者应在术前2周戒烟，注意保暖，预防受凉感冒;鼓励病人多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。

3)术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。 ⑵术后

1)体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3—5天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。

2)防止剧烈咳嗽：术后剧烈咳嗽可引起腹内压升高，不利于愈合。因此术后需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽;指导病人在咳嗽时用手掌按压、保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败。

3)保持排便通畅：给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。 4)积极处理尿潴留：手术后因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌肉注射卡巴胆碱或针灸，以促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。

⒉减轻或有效缓解疼痛 ⑴术前

1)疝块较大者减少活动，多卧床休息;离床活动时，使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。

2)观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。

⑵术后：平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛。必要时根据医嘱应用止痛药。

⒊维持体液平衡 若发生疝嵌顿或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱平衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗。

⒋并发症的预防和护理

⑴预防阴囊水肿：因阴囊比较松弛、位置较低，渗血、渗液易于积聚于阴囊。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。

⑵预防切口感染：切口感染是疝复发的主要原因之一。 1)术前皮肤准备：手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。

2)应用抗菌药：绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药。

3)切口护理：保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染;若发现敷料污染或脱落，应及时更换。

4)注意观察：体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。

⒌其他

⑴心理护理：稳定病人的情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项。若病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材料的优点及费用等。

⑵送病人进手术室前，嘱其排空小便，以防术中误伤膀胱。

⑶饮食：一般病人术后6—12小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。

胃癌

【常见护理诊断/问题】

⒈焦虑和恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。 ⒉营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关。

⒊舒适的改变 与顽固性呃逆、切口疼痛有关。

【潜在并发症】

出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等。

【护理措施】

⒈缓解病人的焦虑与恐惧 护士要主动与病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法;并根据病人的个体情况进行针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心。此外，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。

⒉改善病人的营养状况 ⑴术前营养支持：胃癌病人，尤其伴有梗阻和出血者，术前常由于食欲减退、摄入不足、消耗增加和恶心、呕吐而导致营养状况欠佳。护士应根据病人的饮食和生活习惯，合理制定食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热氮量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性。

⑵术后营养支持的护理

1)肠外营养支持：因胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质，如钾、钠、氮、碳酸盐等的胃肠液，加之病人禁食，易造成水、电解质和酸碱失衡和营养缺乏。因此，术后需及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素，必要时输血清清蛋白或全血，以改善病人的营养状况促进切口的愈合。同时应详细记录24小时出入液量，为合理输液提供依据。

2)早期肠内营养支持：对术中放置空肠喂养管的胃癌根治术病人，术后早期经喂养管输注实施肠内营养支持，对改善病人的全身营养状况、维护肠道屏障结构和功能、促进肠功能早期恢复、增加机体的免疫功能、促进伤口和肠吻合口的愈合等都有益处。应根据病人的个体状况，合理制定营养支持方案。护理应注意：

①喂养管的护理：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压;保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20—30ml冲管，输液过程中每4小时冲管1次。

②控制输入营养液的温度、浓度和速度：营养液温度以接近体温为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻;温度过高则可灼烧肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血;营养液浓度过高易诱发倾倒综合征。

③观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。

3)饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔管后当日可进少量饮水或米汤;第2日进半量流质饮食，每次50—80ml;第3日进全量流质，每次100—150ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜;若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流饮食，如稀饭;第10—14日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，开始时每日5—6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。全胃切除术后，肠代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡;每次饮食后需观察病人有无腹部不适。

⒊采取有效措施，促进舒适感。

⑴体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。

⑵保持有效胃肠减压，减少胃内积气、积液。胃癌根治术后病人常因顽固性呃逆而感不舒适。多发生于术后2—3天内，可因术中刺激迷走神经和膈神经、术后留置胃管刺激胃壁或胃内积气、积液等因素诱发膈痉挛所致。病人表现为喉间呃逆连声，声短而频，不能自制。每次发作的持续时间短则5—10分钟，长则30分钟，极其痛苦。因此，应①保持有效的胃肠减压，抽吸胃内积气、积液;②压迫眶上缘;③必要时给予穴位针灸治疗等以缓解症状;④采取其他有效措施分散病人的注意力，使其松弛，也有利于呃逆的缓解;⑤遵医嘱给予镇静或解痉药物，以增加病人的舒适度。

⑶镇痛：对切口疼痛所致的不舒适，可遵医嘱予以镇痛药物。 ⑷休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。 4.并发症的观察、预防和护理

(1)术后出血：包括胃和腹腔内出血。

1)病情观察：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、心率、神志和体温的变化。

2)禁食和胃肠减压：指导病人禁食。维持适当的胃肠减压的负压，避免负压过大损伤胃粘膜。加强对胃肠减压引流液量和颜色的观察。胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超过100~300ml，以后胃液逐渐转清。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕术后出血，需及时报告医师处理。

3)加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质：若术后持续从腹腔内引出大量新鲜血性液体，应怀疑腹腔里出血，须及时通知医师并协助处理。

4)止血和输血：若术后病人发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。若经非手术法不能有效止血和出血量>500ml/h时，应积极完善术前准备并做好相应的术后护理。

(2)感染

1)完善术前准备：术前完善的胃肠道和呼吸道准备，利于有效预防术后并发症。为预防肺鞥部感染和肺不张，术前应劝告吸烟者戒烟，指导病人进行有效地咳嗽和深呼吸的训练。

2)体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸。麻醉清新后若血压稳定取低头卧位，以利腹腔渗出液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。

3)口腔护理：保持口腔清洁卫生，减轻口腔内细菌的生长和繁殖。 4)保持腹腔内引流通畅：术后放置腹腔引流管的目的是及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内引流液积聚至继发感染和囊肿形成。护理时应注意：①妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床是固定于上身衣服;引流管的长度要适宜，过短则易在病人活动时候脱出，过长则易扭曲。②保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞;避免引流管受压、扭曲和折叠。③观察引流液的量、颜色和性质：若术后数日腹腔引流液变浑浊并带有异味，同时伴有体温下降后又上升，应疑为腹腔内感染，需及时通知医师。④严格无菌操作;每日更换引流袋，防止感染。

5)术后早期活动：鼓励病人定时做深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防肺不张和坠积性肺炎等肺部并发症。术后早期协助病人行肢体的伸张运动，预防深静脉血栓的形成。除年老体弱或病情较重者，一般术后第1日即可协助病人坐起并做轻微的床上活动，第2日下地、床边活动，第3日可在室内活动。但应根据病人个体差异而决定活动量。

(3)吻合口瘘或残端破裂 1)术前为肠道准备

胃的准备：对有幽门梗阻的病人，在病人禁食的基础上，术前3日起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜的水肿。

肠道准备：术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁肠道。

2)维持有效胃肠减压：有效地胃肠减压可防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内压力，有利于术后胃肠吻合口愈合和胃肠道功能的恢复。胃肠减压的护理包括：

①妥善固定和防止滑脱：围管固定床旁时，应留有足够长度，以免翻身或活动时将胃管拽出;若胃管不慎脱出，避免病人将其自行插回。

②保持通畅：胃肠减压期间，避免胃管因受压、扭曲、折叠而引流不畅。若胃管被堵塞，可用少量无菌生理盐水冲洗胃管。用注射器抽吸时不宜用用力过大，一面压力过大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起损伤。

③观察引流液的颜色、量和性质：正常胃液的颜色呈无色透明，混有胆汁为黄绿色或草绿色。若胃管引流通畅而引流液量逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。

3)加强观察和记录：注意观察病人的生命体征和腹腔引流情况。一般情况下，病人术后体温逐日趋于正常;腹腔引流液逐日减少和变清。若术后数日腹腔引流量仍不减、伴有黄绿色胆汁或呈脓性、带臭味，伴腹痛，体温再次上升，应警惕发生吻合口瘘的可能;须及时告知医师，协助处理。

4)保护瘘口周围皮肤：一旦发生瘘，应及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥，局部涂以氧化锌软膏或用皮肤保护粉(或皮肤膜)加以保护，以免皮肤破损继发感染。

5)支持治疗的护理：对瘘出量多且估计短期内瘘难于愈合的病人，遵医嘱给予输液纠正水、电解质和酸碱失衡，或肠内、外营养支持及相关护理，以促进愈合。

6)合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。

⑷消化道梗阻：若病人在术后短期内再次出现恶心、呕吐、腹胀，甚至腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗阻或残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。护理时应根据医嘱予以：

1)禁食、胃肠减压，记录出入水量。

2)维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。 3)对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮(吗丁啉)等。

4)加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。

5)若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应做好手术处理的各项准备。 ⑸倾倒综合征

1)对倾倒综合征者：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食;宜进低碳水化合物、高蛋白饮食;餐食限制饮水喝汤;进餐后平卧10—20分钟。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失，术后半年到1年内能逐渐自愈。极少数症状严重而持久的病人需手术治疗。

2)对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。

3)碱性反流性胃炎：对症状轻者，可指导其遵医嘱正确服用胃粘膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物考来烯胺(消胆胺);对症状严重者需完善术前准备，做好相应心理护理和解释工作，择期行手术治疗。

4)营养相关问题：指导病人在接受药物治疗的同时，加强饮食调节，食用高蛋白、低脂食物，补充铁剂与足量维生素。

肠梗阻

【常见护理诊断/问题】

⒈体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关。 ⒉疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。 ⒊体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关。

【潜在并发症】

吸入性肺炎、腹腔感染、肠瘘、肠粘连等

【护理措施】 ⒈维持体液平衡

⑴合理输液并记录出入量：根据病人脱水情况及有关的血生化指标安排合理的输液计划;输液期间严密观察病情变化、准确记录出入量。

⑵营养支持：肠梗阻病人应禁食，给予胃肠外营养。若经治疗梗阻解除，肠蠕动恢复正常，则可经口进流质饮食，以后逐渐过渡为半流质或普食。

⒉有效缓解疼痛

⑴禁食、胃肠减压：清除肠腔内积气、积液，有效缓解腹胀、腹痛。胃肠减压期间应注意保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的形状及量，若抽出血性液体，应高度怀疑绞窄性肠梗阻。

⑵腹部按摩：若病人为不完全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼痛。

⑶应用解痉剂：腹痛病人在明确诊断后可遵医嘱适当予解痉剂治疗，如阿托品肌内注射。 ⒊维持体温正常

遵医嘱正确、合理地应用抗菌药控制感染并观察病人在用药过程中的反应。 ⒋并发症的预防和护理 ⑴吸入性肺炎

1)预防：病人呕吐时，应协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔卫生，并记录呕吐物的量及颜色、形状。

2)病情监测：观察病人是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症状。

3)护理：若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时予以抗菌药外，还应协助病人翻身、扣背、予雾化吸入，指导病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。

⑵腹腔感染及肠瘘

1)避免感染：注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，避免逆行性感染的发生。 2)营养：根据病人情况合理补充营养，恢复经口饮食后应遵循循序渐进地原则，以免影响吻合口愈合。

3)观察：观察病人术后腹痛、腹胀症状是否改善，肛门恢复排气、排便的时间等。若腹腔引流管周围流出液体带粪臭味、同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能，应及时通知医生。

⑶肠粘连：肠梗阻术后病人若护理不当，仍可能发生再次肠粘连。应注意下列护理措施： 1)术后早期活动：协助病人翻身并活动肢体;鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防粘连。 2)密切观察病情：病人是否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状。一旦出现，应及时报告医生并协助处理，包括按医嘱给予病人口服液体石蜡、胃肠减压或做好再次手术的准备。