颅内血肿微创操作中常见问题探讨及预防

颅内血肿微创穿刺粉碎清除术是一种设计精巧, 损伤小, 疗效高的脑出血治疗方法, 但在临床实践中我们体会到此项技术对临床经验要求较高, 熟练的掌握操作要领, 及时预防和避免差错的发生, 可极大地提高治疗效果, 缩短疗程, 降低死残率。

我们科在几百例的操作中经历了各种困难, 并一一克服, 列举如下。

(1) 血肿的最佳穿刺点在头颅表面上往往有小动脉走行, 用手指触摸头颅表面可以感受到小动脉搏动, 穿刺时宜避开此动脉, 使穿刺点或者前移或者后移, 或者左移或者右移, 移动距离要小, 不要偏离血肿中心太多。

(2) 遇到没有最适合的针具时, 宜选择稍长的穿刺针, 并在长针的柄上放适当大小的青霉素橡胶堵, 或者其他药瓶堵, 事先消毒准备好, 以调整针具长短。

(3) 长期饮酒的病人CT下定位时宜准备多支安定, 必要时静脉推注, 以避免定位时病人躁动不能配合, 因为此类病人对安定耐受性增大。

(4) 长期饮酒的病人发生脑出血后, 因停止饮酒可发生酒精戒断综合征, 应补充B族维生素及维生素K, 同时应用小剂量安定, 以免病人躁动, 诱发再次出血。

(5) 定位穿刺瞄准时, 两眼一定要靠近穿刺部位, 这样可以瞄得更准些。

(6) 钻颅时, 穿刺针有落空感时不要急于剪断塑料箍, 可用剪刀撬开塑料箍, 万一穿刺针没有进入硬脑膜下, 可重新装上塑料箍, 继续操作。

(7) 关于再出血的预防, 最重要的是选择进针途中血管少的部位, 小量抽吸, 血肿的排除不要靠用力抽吸, 抽吸是一个在微力的作用下能排多少就排多少的过程, 之后再适当的冲洗及血肿液化。

(8) 穿刺过程中电钻突然没电, 宜保持体位不动, 迅速充电, 可很快恢复操作。

(9) 如何避免折针:一方面是由于针具质量的问题;另一方面是由于开钻时用力太大, 甚至把针体压成弧型致折断, 要知道进针的力是由于电钻头旋转产生的, 而不是单纯用力推的结果。

(10) 丘脑出血破入侧脑室的病人除非在特别紧急的情况下, 宜先血肿穿刺, 免脑室穿刺后内压解除血肿不宜排出, 致占位效应明显, 致颅内压最终不能从根本解除。

(11) 我们在冲洗血肿时, 试着采用不拔出针芯, 间断冲洗, 这样大大地节省了时间, 并且使冲洗变得更灵活, 极大地减轻了工作量。但每24小时宜彻底更换塑料导管, 更换消毒纱布, 降低感染的发生, 并用塑料通管芯疏通金属针管, 免絮状物沉积或红细胞形成的血栓堵管, 加重高颅压。

(12) 决定再出血的重要因素有高血压、高颅压, 及残余血肿的压迫, 因此一定要控制血压, 收缩压最好不超过160mm Hg, 要缓慢降低颅内压, 甚至要保持稍高的颅内压以利于止血, 千万不要追求完全彻底清除血肿, 因为可以诱发再出血。

(13) 对待颅内血肿清除后的病人要求严格卧床休息, 疗程充分后才可下床。

(14) 穿刺时头皮不要过分受压, 免头皮坏死。

(15) 气颅的预防:冲洗的过程中要杜绝气体进入, 另外在接换引流管时要把头位摆到穿刺点在最上面的位置, 这样流出物最少, 同时进入的空气也最少, 既杜绝了气颅的发生, 也同时减少了感染的机会, 可不拔出激光针芯, 外接冲洗液间断冲洗。双针穿刺时冲洗一处时须关闭另一针引流管;与脑室相通的血肿不宜低位引流。

(16) 出血量大的情况下穿刺后做CT检查时要平抬平放, 不要屈颈、绻腿, 因为搬动时屈颈、绻腿收腹等动作可引起静脉回流受阻, 致脑压增高, 反射性引起血压增高, 再次出血。

(17) 中线显著移位的病人血肿宜在48h内尽量清除, 免水肿高峰期脑压进一步升高, 加重脑疝。

(18) 对于丘脑出血破入脑室系统的病人, 特别是第三、第四脑室有血的病人, 宜尽快有效清除丘脑血肿, 同时双侧脑室穿刺减压。

(19) 对于丘脑出血破入脑室系统的病人, 腰椎穿刺宜在血肿明显缩小的情况下进行, 免早期穿刺引起脑室系统压力下降, 从而致血肿增大, 诱发或加重中线移位。

(20) 穿刺24h后应及时下鼻饲, 加强支持疗法, 同时保持头的位置略高于腹的位置, 避免胃内容物逆流到咽喉误入气管发生吸入性肺炎。

(21) 对于脑出血后脑室铸型的病人要尽快排除血肿, 尽早拨出脑室引流管, 因为脑室引流的病人颅内感染的几率特别高, 血肿刺激引起的脑膜炎的存在加重了高颅压, 治疗时稍微限制液体入量, 适量应用降颅压药物, 拔除头部引流管后及时腰椎穿刺鞘内注射半支丁胺卡钠霉素, 控制颅内感染, 可以较快的控制病情。

总之对微创的病人应密切观察生命体征, 有效控制血压、颅压, 兼顾各脏器功能, 注意调平电解质, 控制治疗消化道出血, 加强重症治疗, 绝不是单纯的一种手术操作。

摘要：目的探讨总结颅内血肿微创治疗的经验。方法对400余例脑出血的微创手术观察, 总结出常见问题的处理方法。结果脑出血微创治疗过程中常见问题可以有效预防, 经验与疗效相关。结论脑出血微创治疗的效果与微创手术经验密切, 正确处理手术过程中出现的各种问题可以明显降低死残率, 提高疗效。

关键词：脑出血,微创,经验,疗效