经皮肾镜取石术后并发症的观察和护理

目前, 随着经验的积累以及腔内手术设备的完善, 目前经皮肾镜取石术 (Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL) 已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一[1], 与传统的开放手术相比, 具有创伤小、恢复快、易接受的优点, 但术后也常出现较多的并发症。2010年9月—2012年12月, 该院共施行216例经皮肾镜取石术, 术后发生并发症11例, 发生率为5.1%。现将有关并发症的原因及其护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

该组患者共216例, 其中男132例, 女84例, 年龄16~69岁, 平均年龄45.5岁;单侧肾结石118例, 其中鹿角状结石22例, 铸形结石5例;输尿管上段结石 (L4以上) 62例;双肾结石18例;孤立肾结石5例;肾结石合并同侧输尿管上段结石13例;所有患者均有不同程度的肾积水, 其中合并肾盂输尿管重复畸形2例, 肾盂输尿管交界处狭窄3例;既往有开放手术取石11例, 曾行1~3次体外冲击波碎石术25例;术前常规中段尿培养阳性16例, 术中留取肾盂尿培养阳性28例。

1.2 结果

术后并发症包括:感染5例;出血4例;胸腔积液2例。

2 并发症观察与护理

2.1 感染

2.1.1 原因

感染是PCNL最常见的并发症之一, 严重者出现感染性休克甚至发展为MODS而死亡。术前有无尿路感染史、结石大小与部位、手术时间、术中灌注液吸收与术后感染发生率增高相关, 鸟粪石及铸形结石大部分是尿路感染的结果, Mc Aleer等[2]报道认为感染性碎石残留容易导致内毒素及细菌突然释放进入血液循环, 引起败血症发生。

2.1.2 护理

严密观察患者意识状态、生命体征及尿量的变化, 动态监测肾功能和电解质、外周血白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白的变化, 必要时查血气分析、动脉血乳酸盐测定、凝血谱等实验室指标。术后保持肾造瘘管引流通畅, 发生堵塞时予低压冲洗, 必要时遵医嘱静脉注射呋塞米20 mg, 使肾小球滤过压高于肾内压, 从而最大限度减少返流和灌注液的吸收。该组5例患者出现不同程度的感染, 立即遵医嘱予甲强龙40 mg或地塞米松10 mg静脉注射, 并行血液细菌培养及广谱抗生素联合治疗, 密切监测中心静脉压, 早期进行积极的液体复苏, 均得到有效控制及治愈。

2.2 出血

2.2.1 原因

经皮肾镜取石术后严重的并发症之一是出血, 出血得不到不及时处理或者处理不当都可能危及患者的生命。Srivastava等[3]报道PCNL术中术后发生大出血的概率为1.4%。手术后肾脏迟发出血与反复穿刺以及经皮肾穿刺通道建立时筋膜扩张器边缘切割损伤小血管有关, 以及手术中穿刺通道出血, 虽然经peel-away鞘压迫后创缘已经止血, 但是由于术后过度剧烈活动造成松软的血痂脱落, 可能这是引起肾脏迟发出血的原因之一[4]。另外可能与动静脉瘘或假性动脉瘤形成有关。

2.2.2 护理

当患者肾造瘘管呈持续性血尿或突然血尿颜色加深形成凝血块, 出现排尿困难、反复剧烈腰痛、膀胱痉挛时, 应立即通知医生试行夹闭肾造瘘管, 让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止, 同时对出血情况进行严密观察, 注意是否出现凝血功能异常或者使用止血药物过多, 而消耗了凝血因子, 及时对红细胞及凝血因子进行补充, 及时应对治疗措施。嘱患者绝对卧床休息, 避免过早下床活动, 勿用力咳嗽, 咳嗽忍不住时可用舌尖抵住上腭轻咳, 保持大便通畅, 必要时应用缓泻剂, 切忌强行用力排便, 以增加腹内压。该组发生出血4例, 术后3~7 d内血红蛋白不同程度下降至5.4~7.0 g/d L, 2例经肾动脉造影证实假性动脉瘤形成, 其中1例有休克的表现, 遵医嘱予输注红细胞悬液2~4 U, 积极补充血容量, 并立即行超选择性肾动脉栓塞止血治疗;另外2例予重新放置肾盂造瘘管及留置导尿, 给予持续膀胱冲洗3~5 d, 静脉应用止血药物等保守治疗后痊愈出院。

2.3 胸腔积液

2.3.1 原因

Lallas等[5]发现11~12肋间穿刺并发肾胸腔瘘有2.3% (2/87) , 10~11肋间穿刺并发肾胸腔瘘有6.3% (2/32) , 总的胸膜损伤相关并发症发生率为0.87% (4/462例) , 若单纯对肋上穿刺病例进行统计, 胸膜损伤并发症发生率则为3.3% (4/120例) , 由此看以看出, 过高的穿刺入路带来胸膜损伤的几率增加。同时由于术后肾造瘘管及输尿管内支架管位置不当, 部分血块或碎石堵塞造瘘管及输尿管, 肾内灌注液无法顺畅引流出来, 随着肾盂内压力增加, 灌注液必然经过肾造瘘管周围的间隙进入负压的胸腔, 导致液气胸的发生[6]。

2.3.2 护理

密切观察肺部体征和呼吸系统症状, 必要时早期胸片检查来确诊。该组发生胸腔积液2例, 均在手术当晚出现胸痛、胸闷、气促、呼吸困难、经皮氧饱和度维持在88%~90%、听诊患侧呼吸音减弱, 立即予床边行胸部X线、B超, 明确胸腔内有中等量积液积气, 立即予行胸腔闭式引流处理后呼吸症状渐趋平稳, 没有造成严重后果。术后协助取半坐卧位, 给予持续低流量吸氧, 并鼓励患者早期进行吹气球训练, 增强肺功能。同时, 指导患者深吸气, 进行主动、深而慢且平静的最大吸气运动, 使胸廓扩张, 胸内负压增加, 有利于肺复张。手术后第3天, 因为引流量明显减少而且颜色转淡, 患者症状缓解, 胸片提示肺膨胀良好, 没有出现呼吸困难, 予拔管。

3 小结

经皮肾镜取石术在临床被广泛应用, 术后应严密监测生命体征, 注意肺部体征和呼吸系统的评估, 保持肾盂造瘘管通畅, 密切观察引流液的性状及尿量的变化, 重视并发症的预防, 及时监测感染相关指标, 并积极干预控制感染, 早期为患者提供正确的健康教育, 是手术成功的有力保障。

摘要：总结216例经皮肾镜取石术后并发症的护理。术后并发症有感染、出血、胸腔积液。认为及时巡视、严密观察、加强实验室指标的监测、及早认识术后并发症的程度, 针对患者出现的症状进行积极干预处理, 是减少和预防经皮肾镜取石术后并发症、促进康复的有力保障。

关键词：经皮肾镜取石术,并发症,护理

参考文献

[1] Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al.Chapterl:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatmentrecommendations[J].J Urol, 2005, 173 (6) :1991-2000.

[2] McAleer IM, Kaplan GW, Bradley JS, et al.Endotoxin content in renal calculi[J].Urology, 2003, 169:1813-1814.

[3] Srivastava A, Singh KJ, Suri A, et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors[J].Urology, 2005, 66 (1) :38-40.

[4] 何永忠, 刘建河, 曾国华, 等.微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (6) :371-373.

[5] Lallas CD, DelvecchioFC, EvansBR, et al.Management of nephropleural fistula after supracostal percutaneous nephrolithotomy[J].Urology, 2004, 64 (2) :241-245.

[6] 曾国华, 钟文, 李逊, 等.微刨经皮肾穿刺取石术并发液气胸的处理及预防[J].临床泌尿外科杂志, 2007, 22 (3) :185-189.