左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合50例分析

结肠肿瘤并梗阻是临床上常见的急腹症之一, 也是晚期结肠癌患者的一种特殊的临床表现。治疗时比较困难。因此, 手术的时间和术式的选择是治疗结肠癌并梗阻的重要前提。过去我们常用一期肿瘤切除结肠造瘘, 二期肠吻合的传统分期手术治疗, 不但对患者带来许多痛苦, 也可能延误病情, 丧失根治性切除的机会。随着医学研究的不断发展和结肠癌手术观念的不断转变, 手术选择一期切除吻合也是可行的[1]。我院自2000年1月至2010年1月对收治的左半结肠肿瘤并梗阻患者行切除一期吻合术50例, 取得良好的治疗效果, 现将临床观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2000年1月至2010年1月共收治左半结肠肿瘤并梗阻患者50例, 男31例, 女19例, 年龄38~67岁, 平均54.1岁。病程2个月~4年, 平均6个月。所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻症状。11例因急性肠梗阻入院, 梗阻后不能进食。所有患者均经结肠镜、CT检查确诊, 8例患者以肠梗阻剖腹探查后确诊。其中肿瘤位于横结肠22例, 降结肠28例, 伴完全性梗阻17例, 不完全性梗阻33例, 有1例发生肠穿孔。查体:腹部膨隆, 有压痛或腹肌紧张, 腹部听诊可闻及过水声, 肠鸣音减弱或消失, X线透视示肠胀气, 液气平面。所有患者肝、肾功能均正常。

1.2 治疗方法

患者入院后均进行必要的检查确定肿瘤和梗阻的部位, 积极纠正水、电解质紊乱, 扩充血容量, 全身应用抗生素抗菌消炎, 胃肠减压。本组患者急诊手术16例, 限期手术34例。行剖腹探查确定肿瘤的部位, 大小, 及梗阻程度, 游离需切除的左半结肠, 在梗阻近端肿块处断离, 将梗阻扩张的肠管段移出腹腔, 进行减压;尽量游离切除肠断并移去病灶段结肠, 避免减压时污染腹腔、需保留的肠管及切口[2]。切除肠管后, 将近端肠管提出切口外, 然后开放肠管, 行结肠灌洗, 灌洗时用生理盐水3000~4000m L持续冲洗结肠, 直至冲洗液澄清后改用混有甲硝唑、氟尿嘧啶的生理盐水进行冲洗。根治性切除肿瘤肠段, 一期行结肠吻合。吻合口附近放置引流管进行引流。术后病人术后合理应用有效抗生素, 维持水、电解质酸碱平衡, 加强营养支持治疗, 每日扩肛。术后1周病人基本恢复饮食, 引流管无明显引流物, 可将引流管拔除。

2 结果

1例患者因肿瘤穿孔腹腔内粪汁污染严重致粪汁性腹膜炎死亡, 3例切口感染, 经抗炎、换药处理后好转, 其余患者均未出现严重并发症或不良反应。进行随访, 术后3年死亡5例, 术后5年死亡7例, 术后10年生存5例, 余现仍存活。

3 讨论

结肠肿瘤是临床上常见的恶性肿瘤之一, 发现时一般已是晚期, 结肠梗阻是最常见的急腹症之一, 由于结肠的解剖特点, 一旦发生梗阻因回盲瓣的关闭作用即形成一个闭合性肠襻, 形成为闭襻型肠梗阻, 容易出现肠缺血、坏死及穿孔, 而且肠腔的大量细菌使肠管容易发生感染, 在肿瘤的基础上合并了梗阻的患者在治疗上增加了很大的困难, 如不及时手术, 会直接导致患者死亡。因此, 选择合适的手术方法是提高结肠癌病人生存率、改善生存质量的重要前提。

3.1 明确诊断、尽快手术

结肠肿瘤由于症状不明显, 患者对病情认识不足, 尤其是老年人, 能忍则忍, 延误了病情, 直到发生急性肠梗阻时才发现, 因此, 及时的确诊是治疗结肠癌并肠梗阻的有效前提, 一旦确诊后在积极纠正水电解质、酸碱失衡, 支持治疗的同时, 在病人能耐受手术的情况下, 应尽快手术治疗。

3.2 结肠一期切除吻合手术适应证

选择合理的术式是治疗疾病的关键, 我们过去常用一期肿瘤切除结肠造瘘, 二期肠吻合的传统分期手术治疗, 认为一期切除吻合可能会引起吻合口漏。但分期手术住院时间长, 需进行2次手术, 对患者的创伤大, 还可能延误病情, 丧失根治性切除的机会。随着医疗技术的不断发展, 全胃肠外营养支持的发展及术中吻合技术改进, 肠道灌洗方法的经验积累, 一期切除吻合逐渐代替了分期手术治疗。进行一期切除吻合术的适应证: (1) 患者全身情况好, 无严重低蛋白血症及严重基础疾病者; (2) 梗阻时间短, 一般不超过72h; (3) 肿瘤无明显转移; (4) 肠管无坏死及穿孔, 肠壁水肿轻。

3.3 一期切除吻合术的注意事项

左半结肠肿瘤并梗阻行一期切除吻合术, 手术时应注意: (1) 手术前后应使用抗生素控制感染, 治疗原发病, 纠正水电解质紊乱及低蛋白血症。 (2) 术中应彻底减压, 尽量做到无污染, 术中进行结肠灌洗可减少内毒素所导致的病理变化, 减少细菌及其产生的内毒素对局部和全身的损害, 有利于吻合口愈合[3]。 (3) 吻合时缝合不宜过密, 打结不宜过紧, 以免影响局部血供或肠壁切割, 保持吻合口通畅。 (4) 合腹前应将温热水彻底冲洗腹腔, 减少炎性介质, 减少感染机会。

摘要：目的 探讨左半结肠肿瘤并肠梗阻行切除一期吻合术的临床疗效。方法 回顾性分析我院收治的50例横、降结肠肿瘤并梗阻患者的临床资料, 进行手术及手术后观察。结果 1例死亡, 3例感染, 其余患者均未出现严重并发症或不良反应。结论 一期切除吻合对横结肠降结肠肿瘤并梗阻者安全、有效, 值得在临床中推广。

关键词：左半结肠肿瘤,梗阻,切除一期吻合

参考文献

[1] 杨德忠, 孙安会.左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合的围术期处理[J].重庆医学, 2001, 30 (2) :151～152.

[2] 龚文丰.左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合术24例体会[J].中华现代外科杂志, 2005, 2 (6) :568.

[3] 孙淑明, 吴利标, 陈淑贞, 等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J].中华胃肠外科杂志, 2004, 7 (4) :292～294.