16例急性结肠假性梗阻(ACPO)的诊断与治疗

2022-09-10

急性结肠假性梗阻 (ACPO) 是指具有急性结肠梗阻的症状与体征, 而实际无机械性梗阻病变的一种综合症。1948年Ogilvie首先描述这一疾病, 故称为Ogilvie氏综合症, 也有人称之为麻痹性结肠绞痛、痉挛性结肠绞痛、无力性结肠绞痛、功能性结肠梗阻、非梗阻性结肠扩张[1]。其病变范围主要限于盲肠、升结肠, 可累及整个结肠, 临床因其发病率低, 且与其它类型的肠梗阻难以区分, 常引起误诊误治[2]。

1 临床资料

1.1 一般资料

16例 (ACPO患者 (根据临床表现结合腹部X线平片及结肠镜、手术诊断) 中男11例, 女5例;年龄35~75岁, 年龄>50岁12例。原发病:剖宫产术2例, 膀胱肿瘤根治术2例, 髋关节置换术1例, 胃癌根治术2例, 急性阑尾炎穿孔2例, 弥漫性腹膜炎1例, 直肠癌1例, 小肠梗阻1例。其中合并慢性阻塞性肺疾病4例, 心血管病3例, 糖尿病1例。

1.2 临床表现

本病好发于50~60岁, 男性多于女性。除有原发病的表现外, 手术后3~6d均出现进行性加重的腹胀, 腹部隐痛、胀痛10例, 明显腹胀而呼吸困难2例, 有少量排气腹泻3例, 停止排便排气9例。体格检查:腹部高度膨隆, 以右中下腹及上腹部为主, 可见肠型, 无腹肌紧张, 有轻度压痛但无反跳痛, 2例回盲部压痛明显, 压痛点不固定, 腹肌不紧张, 叩诊无移动性浊音, 肠鸣音正常、减弱或消失。腹部切口裂开4例, 行减张缝合时探查见结肠明显充气扩张、小肠基本正常。

1.3 辅助检查

腹部X线平片均有结肠明显胀气扩张, 尤以盲肠、升结肠扩张明显, 小肠扩张少见;气多液少, 液平小而分散, 气液平面的多少及大小与腹胀不成比例, 腹部平面连续监测示近端结肠有进行性扩张现象;2例患者出现发热及白细胞升高, 结肠镜见少量粪块, 全部呈现大肠肠管疲软无力状态, 半月皱襞平坦、肠管蠕动力度及支撑韧度欠佳。5例有结肠截断征表现 (扩张的结肠在脾曲、肝曲、乙状结肠直肠交界处突然中止) 。

2 治疗结果

2 d内7例患者经保守治疗痊愈。

3例患者经纤维结肠镜检查及减压术, 经抽吸气体及粪便后患者腹胀腹痛明显缓解, 其中1例在结肠镜减压的过程中, 发现结肠黏膜呈紫黑色或引流液中有血性液体, 立即剖腹探查。2例患者施行手术治疗, 术后因心肌梗死而死亡1例。

3 讨论

3.1 ACPO病因

ACPO发生原因很多, 约50%的病人发生于外科手术和创伤后。在女性, 剖腹产是最常见的原因, 可高达35%, 其次为泌尿系手术。在男性, 泌尿系手术占首位, 其次为非手术的创伤和髋关节整形手术, 大多发生于术后3~6d。约45%发生于伴有严重内科疾病的病人, 较常见有严重感染、心肌梗死、糖尿病、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭等, 有5%无明确原因。

3.2 发病机理

确切的机理目前还不清楚。可能支配结肠的交感神经和副交感神经不平衡所致。因脊髓2、3、4骶段的副交感神经被阻断, 使左侧结肠弛缓无张力;老年患者肠张力差且较长时间卧床, 肠蠕动减弱, 由于以上原因导致肠液积聚无法向远方推进, 导致肠内压力不断增高, 肠腔也呈进行性扩张而发生继发性结肠假性梗阻;机体遭受损伤等应激, 体液中激素紊乱。

3.3 诊断

本病好发老年人, 男多于女。典型表现进行性加重的腹胀, 诊断主要依据病史、临床表现、X线检查及纤维结肠镜检查, 纤维结肠镜既可作诊断又可作治疗。在临床上注意与机械性肠梗阻相鉴别, 水溶性对比剂灌肠摄片、结肠镜检查常有助于诊断和鉴别[3]。

3.4 治疗

3.4.1 保守治疗适用于发病初期、症状较轻者;

盲肠直径<10cm;包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及病因治疗, 大多数病人临床症状可改善。保守治疗过程中应严密进行腹部体征和腹部平片的对比观察, 每隔12~24h观察1次腹部平片, 一般超过48~72h无效。

3.4.2 结肠镜减压治疗保守治疗不缓解;

盲肠扩张直径维持在9.0~11.0cm, 立即结肠镜减压。1977年Kukora等首先使用结肠镜治疗获得成功后, 结肠镜减压得以广泛应用, 治疗安全、治愈率高, 并发症少, 既具有诊断又有治疗的作用, 而且对首次减压后复发的病例可重复使用[4], 需要注意的是检查与治疗应在没有腹膜炎表现和局部压痛前进行, 否则易导致肠穿孔和疗效不佳;最好由有经验医生的操作, 循腔进镜, 经常用少量盐水灌洗, 维持清晰肠腔, 插入结肠镜于扩张结肠低位, 每进镜4~5cm后抽吸1次;因假性肠梗阻的肠管壁异常柔软、菲薄, 禁用滑进;若发现, 或结肠黏膜呈紫黑色, 提示有结肠壁坏死的可能, 应立即剖腹探查;进镜不要求一定至盲肠, 只要达到有效减压即可;减压术后应立即拍腹平片。