左半结肠癌合并梗阻I期切除吻合术中结肠灌洗的应用

2002年1月至2009年1月, 我科收治左半结肠癌并急性肠梗阻156例, 其中110例行I期切除吻合加术中灌洗术, 取得满意的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组110例, 男82例, 女28例。年龄50~72岁, 平均61岁。出现急性肠梗阻症状至手术时间最短20h, 最长3d。

1.2 肿瘤部位

直肠上段25例、乙状结肠55例, 降结肠21例, 结肠脾曲9例。

1.3 方法

(1) 打开腹腔后找到病变部位, 分离需要切除肠段的系膜。用两把Kocher钳夹注肿瘤远端约10cm结肠, 在两钳之间切断结肠, 加铺双层消毒巾后将游离的近端结肠提至远离手术野旁。在距肿瘤上缘5cm左右切断结肠, 以便有足够的长度远离切口, 移去标本。 (2) 于近端置于污物盆内, 助手扶住肠袢, 术者用双手轻轻交替推挤肠段, 由近而远, 由小肠至结肠, 逐渐、分次将肠内容物挤入污物盆中, 彻底排空肠内容物。 (3) 常规切除阑尾, 从阑尾残端置入一根F16气囊导尿管, 气囊充气, 外作荷包缝合固定。用肠钳夹住回肠末端, 从导尿管注入生理盐水灌洗肠腔, 后将1:1碘伏溶液灌入结肠中, 冲洗后排出, 反复数次, 量约1500m L, 再用生理盐水灌洗, 直至流出液清凉为止, 最后注入甲硝唑200m L和庆大霉素24万单位。拔除尿管, 阑尾残端荷包缝合、包埋。 (4) 在近断端上方约5cm再切除一段结肠, 这样, 切除肿瘤近端肠管可达10cm。如为直肠上段或乙状结肠癌, 再用1:1碘伏溶液经肛门灌入结肠中, 冲洗后排出, 量约1000m L。后将另加的双层消毒巾和肠钳移去, 更换手套, 修整两断端肠管, 剪除水肿严重、血供可疑的部分肠壁, 如为直肠上段或乙状结肠, 经肛置入33mm吻合器一期吻合, 余行两断端肠壁全层间断内翻缝合, 浆肌层加强缝合。大量生理盐水冲洗腹腔, 吻合口旁置引流管2根, 关腹。术后给与足量抗生素及TPN支持治疗, 定时扩肛。

2 结果

110例I期切除吻合术后, 吻合口漏2例, 腹腔感染2例, 无伤口感染并发症发生。

3 讨论

大肠癌是常见恶性肿瘤之一, 近年其发病率呈上升趋势。大肠癌伴肠梗阻尤其是左半结肠癌伴肠梗阻的治疗成了近年临床医生关注的热点。右半结肠与横结肠梗阻时急诊行右半结肠切除, I期吻合的意见已趋于一致, 治疗效果满意。但对左半结肠伴急性肠梗阻的术式选择仍有争议。由于左半结肠血运较差, 肠腔小, 肠腔内储存有含大量细菌的粪便, 发生肠梗阻后近远端口径差异较大, I期切除吻合口漏的发生率可高达5%~30%, 一旦出现吻合口漏, 带有大量细菌及毒素的粪便溢入腹腔, 导致严重的粪汁性腹膜炎, 很容易引起感染性休克, 死亡率相当高。因此, 传统的手术是分期手术。

近年来由于术中结肠灌洗的应用和术后TPN支持治疗, 为左半结肠癌伴急性肠梗阻I期切除吻合的顺利完成提供了可靠的保障。I期切除吻合具有手术切除率高, 患者远期生存率高, 住院时间短及避免多次手术给患者造成的身心痛苦和减轻病人的经济负担等优点。然而, I期切除吻合有一定的风险, 尤其是当梗阻近端肠腔内有大量粪便, 难以彻底清除。为了安全的实施I期切除吻合, 除了全身内环境的调节和稳定外, 梗阻近端肠道的减压和消毒至关重要。

预防吻合口漏是I期切除吻合手术成功的重要因素。影响吻合口愈合的因素很多, 如结肠两断端血供, 细菌污染程度, 吻合口是否有张力, 手术技巧及是否引流等。夏穗生提出左半结肠急诊实施I期切除吻合要达到安全愈合, 必须要做到:上要空, 即吻合口近端肠管内容物要排除干净;口要正, 指吻合口处于正常状态, 吻合口血运良好, 无张力;下要通, 吻合口远端肠腔应畅通无阻, 保证肠内容物顺利通过, 术后应定时扩肛。为了保证吻合口一期愈合, 我们采取肠腔外减压后, 用1:1碘伏溶液及生理盐水行结肠灌洗。经结肠灌洗后, 一方面, 近端扩张肠管可明显缩小, 肠壁色泽恢复正常, 血供也有所改善, 从而有利于吻合口愈合;另一方面, 通过灌洗1:1碘伏溶液及生理盐水, 可大大减少肠腔细菌数量, 避免吻合口及伤口感染。术中结肠灌洗对左半结肠癌伴肠梗阻肠道内细菌的影响, 表明癌性梗阻患者术中结肠灌洗后肠道中需氧菌及厌氧菌数量下降, 达到甚至低于择期结肠手术口服抗生素及机械肠道准备患者水平, 说明术中结肠灌洗的有效性。术中结肠灌洗确实为避免吻合口漏的发生起了重要的作用。该法操作简单, 易行。但所需时间时间校长, 一般需45min左右, 所以要考虑患者的耐受能力。对年龄大, 体质较差, 合并休克或严重水电解质及酸碱平衡紊乱的病人, 不应勉强施行。

摘要：目的探讨术中结肠灌洗在左半结肠癌合并梗阻I期手术中应用价值。方法回顾分析2002年1月至2009年1月110例左半结肠癌并急性肠梗阻, 行I期切除吻合加术中结肠灌洗的临床资料。结果110例I期切除吻合术后, 吻合口漏2例, 腹腔感染2例, 无伤口感染并发症发生。结论术中结肠灌洗为左半结肠癌性梗阻I期手术的成功, 提供了可靠地保障。

关键词：结肠灌洗,左半结肠,结肠癌