浅谈消化内镜术的临床处理方法

2022-11-02

纤维消化内镜检查可以为消化道疾病的诊断提供最直观的证据, 同时纤维消化内镜下也可以进行组织活检、异物取出、息肉切除、电凝、曲张静脉套扎等治疗, 使患者避免了外科手术之创伤。消化纤维内镜检查过程中, 内镜对消化道内脏神经的刺激和牵拉, 可导致患者恐惧、恶心呕吐、疼痛等不适。患者交感神经系统活性增强、心率增快、血压增高, 甚至不能耐受而中断检查。特别年老体弱患者, 严重的应激反应可造成心肺功能的损害。现代麻醉的快速发展为无痛消化内镜提供了方便, 在麻醉下实施纤维内镜检查, 可以解除患者的焦虑及恐惧情绪, 提高围检查/治疗期的安全性和舒适性, 新型静脉麻醉药丙泊酚起效迅速、作用时间短、可控性好, 尤其适用于日间麻醉。

1 一般原则

日间麻醉用药原则以简单、有效、安全为主。我们采用全凭丙泊酚 (得普利麻) 静脉麻醉方法进行纤维消化内镜检查[1]。

常见纤维消化内镜处理包括: (1) 单纯胃镜检查、胃镜下取异物、胃镜下治疗、胃镜下超声; (2) 单纯结肠镜检查、结肠镜下取异物、结肠镜下治疗、结肠镜下超声; (3) 小肠镜检查。纤维消化内镜处理的麻醉有其共性, 我们更应该重视个体的差异, 根据不同情况制定合适的麻醉方案。小肠镜检查时间较长, 一般耗时超过2h, 而且需要较长的纤维镜体置人, 所以, 建议在气管内麻醉下进行。

首先, 要对麻醉风险作谨慎的评估, 告知患者及家属并签字为证[2～3]。对于合并有呼吸、循环疾病的患者, 原则上需要先看麻醉门诊, 完善相关检查再决定实施麻醉与否。其次, 急救设备和药品的完备, 包括麻醉机、咽喉镜、口咽通气道、吸引器以及血管活性药。安全和风险都是相对的, 要用相对和绝对的哲学思想来防范麻醉风险, 不要存侥幸心理[4]。第三, 麻醉技术和人员的准备, 执行日间麻醉者必须是有丰富临床经验和处理应急状况能力的医生, 麻醉医生与患者的比例为2∶1。最后, 要对患者的心电图、血压、脉搏氧饱和度进行实时监测, 及时发现险情并做出正确处理。

2 无痛消化内镜术的适应证和禁忌证

操作前消化内科医生和麻醉科医生要一起了解病史, 并确认患者是否有无痛消化内镜术的适应证。着重了解患者的烟酒嗜好, 特殊服药史 (安眠药、降压药、单胺氧化酶抑制剂等) , 及有无毒品接触史。接触过毒品的患者对丙泊酚的需要量比常人要大, 且可能出现异常反应, 如谵望、抽搐等。

无痛消化内镜术的适应证: (1) 对常规消化内镜术有恐惧感者; (2) 剧烈呕吐等原因难以完成常规消化内镜术者; (3) 伴有高血压、轻度冠心病、陈旧性心梗者; (4) 不合作者, 如小儿、癫痫及精神病患者。无痛消化内镜术的禁忌证: (1) 孕妇和哺乳期妇女; (2) 有明确药物过敏史, 尤其是镇静药物过敏者; (3) 合并有易致严重窒息疾病, 如饱胃、急性上消化道出血者; (4) 有感冒发热和呼吸道炎症者; (5) 过度肥胖者; (6) 严重心动过缓且对阿托品/异丙肾上腺素反应差者要慎重。

3 对麻醉高危患者的处理

无痛消化内镜术麻醉的严重并发症在3个方面:窒息、误吸、循环衰竭。发生窒息的原因主要是患者上呼吸道过于狭窄, 麻醉后加压给氧困难, 鼾症患者及体胖颈短者常出现给氧困难, 麻醉时要加倍小心。发生循环衰竭的原因可能是麻醉药的心脏抑制作用, 包括心率下降和血压下降, 导致心输出量严重不足, 也可能因为患者原有的心脏疾患引起。

饱胃、上消化道有活动性出血以及昏迷的患者误吸的风险增加, 发烧、呼吸道有炎症和哮喘发作期的患者气道反应性高;恶性心律失常、严重低血压和高血压患者容易出现心脑危象;高龄可作为独立的高危因素, 实施麻醉要权衡利弊, 慎之又慎[5]。

控制不好的高血压本身会增加麻醉期心肌缺血、心肌梗死、左室功能不全、心律失常和中风的发病率, 控制良好的高血压不增加麻醉的风险。高血压患者丙泊酚静脉麻醉后血压的波动幅度宜控制在30%以内, 以防止心肌供血不足、心衰以及脑梗的发生[6]。

合并有冠心病的患者围麻醉期心脏事件的发生率增加, 包括心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭、严重心律失常及心源性死亡。对于6周内发生过心肌梗死、临床心肌缺血表现合并充血性心衰或恶性心律失常、6周内曾行冠脉搭桥术或支架术的患者也应列为麻醉高危险等级。

对位于食道上段距门齿25cm以内的病变, 不适于在麻醉下行内镜超声, 因为注入的水极易返流至口腔, 引起误吸。即使是胃超声时也要提醒操作者及时吸引, 以防止水返流入口。

4 全凭丙泊酚静脉麻醉方法

观察我院2009年1～12月无痛消化内镜处理的患者500例, 采用丙泊酚静脉麻醉。胃镜检查取左侧卧位, 吸氧, 两腿微曲, 解除裤带和上衣领扣 (胸罩) , 头稍后仰, 连接监护仪监护血压、心电图、心率、脉搏氧饱和度, 开放右手肘静脉通道, 放入口圈。缓慢静注丙泊酚直至睫毛反射消失, 做5次辅助呼吸给氧后开始置人纤维镜检查, 如出现体动或呛咳, 追加0.5～1mg/kg, 检查完成后保持侧卧位, 自然苏醒。结肠镜检查有时需要变换体位。单纯胃镜检查时间1～4min, 平均 (2.3±l.5) min, 丙泊酚用量1.6～2.8mg/kg, 平均 (1.9±1.1) mg/kg。单纯结肠镜检查时间3～8min, 平均 (5.3±2.8) min, 丙泊酚用量3.2～6.8mg/kg, 平均 (3.8±2.5) mg/kg。自然苏醒时间 (5.1±3.2) min。

患者入睡后, 连续5次呼吸末正压给氧, 使肺泡内充满纯氧, 以代偿丙泊酚静注后的短时呼吸抑制。在纤维胃镜置人后, 我们通过患者鼻腔正压给氧, 正压时可见患者胸廓起伏, 此方法对于舌根肥厚者也有效[7]。本组500例患者 (除1例外) 脉搏氧饱和度均在95%以上。有l例患者胃超声时, 可能操作者注水太多, 水返流人口影响呼吸, 氧饱和度下降至85%, 迅速吸引, 改变体位, 30s后恢复正常。内镜取异物时操作时问长短不定, 要求患者严格无体动。本组有2例胃镜取异物, 其中一患者取出吞人20年的15cm长竹筷, 另一患者取出吞服6年的打火机。2例麻醉时间均超过1h, 我们采用丙泊酚靶控输注模式, 血浆靶浓度设为2.8～3.5μg/mL, 麻醉过程平稳。麻醉状态下, 内镜对消化道的刺激可导致心率下降, 可静注阿托品0.3～0.5mg或异丙肾1～2μg, 必要时可重复使用。血压低者静注麻黄素10～15mg, 必要时可重复使用。

综上所述, 无痛消化内镜处理可采用全凭丙泊酚静脉麻醉, 降低围麻醉期风险的关键是对患者呼吸和循环的有效管理。

5 苏醒期注意事项

患者麻醉苏醒后早期尽量保持卧床, 以防止体位性低血压的发生[8]。随着丙泊酚在脑内浓度逐渐降低, 其麻醉效能逐步减弱, 患者在半清醒期, 脑内的丙泊酚浓度仍能干扰海马功能, 外显记忆缺失, 但内隐记忆保留, 因此在半清醒期可能出现对周围环境分辨不清、自控力下降以及胡言乱语等情况。医务人员为了保护患者隐私, 在丙泊酚麻醉后的苏醒期, 不能急于高声唤醒患者或进行诱导性提问, 而应让患者自然清醒。

摘要：目的本文作者结合自己多年的临床实践经验, 探讨消化内镜术的临床处理方法。方法选取我院2009年1～12月无痛消化内镜处理的患者500例, 采用全凭丙泊酚静脉麻醉, 谨慎评估、个体给药、全程监护是安全有效麻醉的保证。结果消化内镜的麻醉属于门诊日闯麻醉, 其风险大, 麻醉意外发生率等同于急诊麻醉。结论全凭丙泊酚静脉麻醉方法对无痛消化内镜的临床处理有较好的临床使用价值。

关键词：消化内镜,无痛,临床,处理