中国重疾险定义的标准化论文

摘要：為方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义。重疾险定义的出台不仅有利于保险消费者深入了解重大疾病类型，更有利于我国积累重疾保险的经验数据，对发展我国重疾类保险事业具有积极的意义。今天小编为大家精心挑选了关于《中国重疾险定义的标准化论文(精选3篇)》仅供参考，希望能够帮助到大家。

中国重疾险定义的标准化论文 篇1：

中国重大疾病保险制度建设研究

摘   要：重大疾病保险是中国健康保险的主力军，构建好中国重大疾病保险发展的制度基础对于促进健康保险发展、实现健康中国目标至关重要。本文追溯了重疾险的制度起源，总结了中国重疾险的发展及制度演进，分析了我国关于重大疾病与重疾保险定义的多重社会误解、逆向选择与销售误导之间的行业规制困境、“保死不保生”的根本性发展难题、产品类型创新的盈利性挤压桎梏、重疾与轻症赔付设置的本质性权衡、调整缓慢的弱规范化经营环境六大问题，并借鉴国外重疾险制度建设的模式与经验，提出了相对应的政策建议。

关键词：重大疾病;健康保险;轻症

DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2021.12.005

重大疾病保险（以下简称“重疾险”），是指当由保险公司经办的特定重大疾病风险发生时，如若被保人达到了保险条款所约定的重大疾病状态，保险公司根据保险合同约定直接给付保险金的商业保险类型。在2007年我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》问世13年之后，2020年6月由中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》向社会公众公开征求意见，其对重疾险及重疾定义的适用范围、使用原则、附则等条目进行修订和调整，引发了保险实务界、理论界、以至整个社会的极大关注①。重疾险作为给付型保险产品，在促进我国健康中国战略实现的过程中起到了功能互补的作用。对于整个健康保险市场而言，重疾险一度占到了中国健康保险市场份额的60%以上。在健康保险下属的疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失保险四大主险之中，重疾险是疾病保险的核心，也是我国健康保险产品市场的主力军，对于促进中国健康保险高质量发展至关重要。

一、我国重疾险发展现状及制度建设分析

（一）制度起源的追溯

重疾险制度起源于一位南非的心脏外科医生马里优斯·巴纳德博士（Dr. Marius Barnard）。他是1967年世界首例心脏移植的手术实施者，在此之后于1983年缔造了重大疾病保险制度。在一次问诊一名离异女性患者的病例中，患者在马里优斯·巴纳德医生帮其成功完成肺部癌细胞切除手术之后，为了给孩子留下积蓄和教育金，不顾术后至少休养2年的医嘱，因提前上班而劳累去世。这一不幸的病例触动了马里优斯·巴纳德医生的神经，他与南非当地的保险公司合作设计了一款保险产品，以使得病人能够在被确诊重大疾病之后获得一笔保险金，该保险旨在填补其治疗、康复、收入损失三方面的费用。而当时马里优斯·巴纳德医生与南非当地保险公司合作开发的重大疾病保险还只能保障癌症、急性心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥手术4种疾病。

（二）中国重大疾病保险的发展及制度演进

1.发展之初的制度萌芽时期

在1995年，重大疾病保险作为舶来品被引入到了我国，我国重大疾病保险最开始的病种设置一般只为10种左右，且发展模式极为粗放，市场上消费者的接受程度也不高。各家险企虽有增加其产品所附带疾病种类的尝试，但无奈各家险企对于各类疾病的解释不一、理赔标准各异，我国重疾险市场也因此一直处于停滞不前的状态。

2.逐渐发展壮大时期

2007年4月，中国行业保险协会同中国医师协会共同制定并发布了《重大疾病保险的定义使用规范》，我国的重大疾病保险制度这才终于有了统一化、规范化的行业标准、产品设计和理赔准则。其规定以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须包括6种标准化必保重疾。另外，其还规范化了25种标准化重疾的定义。根据《人身保险产品市场调研报告（2018）》统计显示，这其中的6种标准化必保重疾可以占到实际重疾发生率的90%左右，而25种标准化重疾发生率占比高达95%以上。由于这25种标准化重疾较为严苛的赔付条件，使之基本都附带了赔偿部分保额的对应轻症责任。因此，如若将25种标准化重疾进行再度拆分，重疾险的规范化保障范围可分为6种必保标准化重疾、19种非必保标准化重疾、25种标准化重疾对应的23种轻症责任（严重阿尔茨海默病、语言能力丧失无对应的轻症责任）三个层次（见表1）。自此，产品行业规范化准则的出台整肃了市场秩序，提供了我国广大险企经营重大疾病保险的基本制度基础，中国重疾险步入逐渐发展壮大时期。

3.规范化调整的新时代

2020年3月，中国保险行业协会联合中国医师协会推出了第一版《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》。2020年6月1日，在中国银保监会的指导下，中国保险行业协会同中国医师协会在官网发布了第二版《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》，并开始正式向全社会公开征求意见。2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。我国重大疾病保险制度建设正式进入到规范化调整的新时代。

修订的内容涉及其保障程度上限的提升、部分疾病定义的文字优化、赔付限定条件的放宽、疾病名称表述的规范、术语释义的调整、个别除外责任的完善等方面。最值得注意的“硬核”内容在于以下五点。一是参考了英国、加拿大、新加坡等国的经验，坚持将较易治愈的原位癌不纳入到“恶性肿瘤”的标准化重疾定义范围。但险企可以自行以附加责任的形式，将其纳入到产品保障范围进行承保。二是将重疾所对应的轻症责任赔付上限设定为保险金额的30%，并特别强调具有多次轻症赔付责任的，也不得高于同一赔付次序的相应重疾保额的30%。相較于原先规范修订版本中不高于20%的设定，此举已进一步提高了轻症的保障程度。三是扩展了原先25种标准化重疾的定义范围，优化了其定义内涵。该规范对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种标准化重疾进行保障范围扩展，对严重慢性肾衰竭等7种标准化重疾的疾病定义进行完善与优化。四是首次进行了3种标准化重疾所对应轻症定义的标准化和强制性必保。将重疾险定义的规范化领域与强制性必保范围涉及到了其所附带的轻症责任，以引入重大疾病保险的分级赔付体系，即在发生率占比达到90%以上的6大必保标准化重疾中，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病所对应的轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3类轻症责任实施定义标准化与重疾险强制性必保。而且，这3种也是轻症中发生率最高的3类疾病。此次修订使得行业标准得以统一。另外，对于广受关注的甲状腺癌，因其低死亡率、高生存率、较低的治疗费用、越来越高的检出率、大幅提升的发病率，一度被业内戏称为“喜癌”。所以，TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌被划定到了轻度恶性肿瘤的轻症责任范围，赔付上限为对应恶性肿瘤重疾保险金额的30%，将根据罹患癌症的严重程度实行分级赔付，以实现推进重疾险产品稳健运营与激发险企承保意愿的目的。五是增加了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种标准化必保重疾。这使得在该最新规范的框架内，我国重疾险的重大疾病涵盖28种标准化重疾，而其中又包括了9种必保标准化重疾。按照赔付的限定标准，28种标准化重疾又可划分为确诊即赔的3种、实施某种治疗手段后赔付的5种和达到某种疾病状态后赔付的20种（见表2）。中国重大疾病保险保障责任的标准化范围可再重新分为9种必保标准化重疾、19种非必保标准化重疾、3种必保标准化轻症三个层次。

二、我国重疾险发展及制度建设中存在的问题分析

（一）关于重大疾病与重疾险定义的多重社会误解

一是必保的标准化重疾其实发生率占比可达90%以上，仅“恶性肿瘤”一项就已经占到总重疾发生率的七成以上，单纯追求重疾数量的多寡并无意义。重疾的病种设置过多其实更多是营销手段和噱头。目前，市面上的重疾险产品最多的已将病种设置到了120多种以上，很多重疾都是极为罕见的疾病，但广大保险消费与全社会却似乎都存在着追求重疾病种数量、认为其多多益善的误解。二是懂医学而不懂保险的消费者会把关注的焦点集中到重大疾病定义严苛的出险赔付要求之上，特别是对于重疾治疗方式的要求，认为其难以触发和达到赔付条件，是骗钱的圈套，却忽视了其重疾所对应轻症赔付责任的设置。更为严重的是，现代医学与医疗手段发展迅速、日益更新，而中国重大疾病保险的定义却鲜为改变、调整。定义方式的滞后造就了理赔难题。另外，即使是知晓重疾之下还附带有对应的轻症责任的保险消费者，也不可避免地怀有自己购置的究竟是真正的重大疾病保险还是轻症保险的疑问。三是对重大疾病保险与大病保险之间存在认识上的混淆。重疾险与大病医疗保险在字面名称上相似，但其实功能各异、定义迥然不同。重疾险是给付型的、达到一定限定条件下自动触发赔付的商业疾病保险类型;而大病保险是消费型的、实行大额医疗支出费用报销形式的社会基本医疗保险险种。保险消费者经常认为既然已经有了全民福利型的城乡居民大病保险，再添置商业性质的重大疾病保险便等同于“鸡肋”。

（二）逆向选择与销售误导之间的行业规制困境

一方面，受制于大量非正规营销员所主导的“人海战术”与较差的保险业诚信环境，我国重疾险产品销售误导频出。以添置更多的重疾险险种数量，换取核心非标准化重疾，定义弱化与绿色就医通道等增值服务的减少，都是惯用的手段。另一方面，因为是给付型的险种又加上日益发达的医疗技术、体检技术、基因诊断与识别技术，其逆向选择又不可避免。也就是说，实际上存在隐性的“带病投保”行为，再加上在保险业不佳的社会舆论评价下理赔纠纷更偏向于投保人的惯例，酝酿了重疾险逆向选择与销售误导之间的行业规制困境。

（三）“保死不保生”的根本性发展难题

罹患限定赔付标准极高的重大疾病实际上存活概率并不高，但重大疾病保险为了区分于寿险的死亡保险金做了一个生存期的责任设置，以解决其“保死不保生”的根本性难题。生存期即要求被保險人在被诊断确定为已经罹患重大疾病之后，还需要再存活一段时间才能够领取重大疾病保险金。但实际上重疾存活率低、治疗费用高又急需保险金救助，这使得被保险人易于陷入困境，更加深了其对重疾险的误解。另外，按照重疾险产品中重大疾病给付责任与死亡责任之间的关系，我国重疾险又可分为完全提前给付型、部分提前给付型、额外给付型3种。完全提前给付型即重大疾病给付责任保额与死亡责任保额形成完全的替代关系，重大疾病给付责任触发后死亡责任也就随之终止;部分提前给付型即重大疾病给付责任的保额大于死亡责任的保额，但仍有一部分的替代关系，重大疾病给付责任触发后死亡责任继续有效，但保额会发生一定程度的削减;额外给付型即重大疾病给付责任保额与死亡责任保额之间是一种互不影响的平行关系，重大疾病给付责任的触发并不会影响到死亡责任。在重疾险内部，重大疾病给付责任与死亡责任之间的关系、生存期的设置需要厘清，以妥善解决其“保死不保生”的根本性发展难题。

（四）产品类型创新的盈利性挤压桎梏

我国重疾险的产品类型创新无外乎防癌险与“多倍保”两种形式。防癌险即专门针对重大疾病“第一高手”癌症（恶性肿瘤），进行保额针对性加强。据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）统计，人一生罹患各类癌症的概率超过30%，重疾防癌险的设置即为了专门针对这一状况。 “多倍保”即对重复罹患重疾的可以多次给付保险金、进行多次理赔，在一定程度上也是为了克服“保死不保生”根本性发展难题的一种举措。但重疾险的产品类型创新对于承保的险企造成了盈利性挤压的桎梏。基因识别与诊断技术使得罹患癌症存在某种先天性与可预测性，专门针对癌症的防癌险具有了一定的“带病投保”意味。随之医疗技术的不断发展，被保险人治疗后存活概率增加，“多倍保”的理赔次数超出预期。而保险公司在盈利性挤占之下，采取了疾病分组、同一组内限定只能赔付一次的产品给付责任设置。但这一赔付方式创新又给险企留下了将最核心的几类重大疾病、相关性并不高的几类疾病放入一组的产品设计空间。从长远上看会损害保险业社会信任度、降低重疾险产品美誉度并引发理赔纠纷。

（五）重疾与轻症赔付设置的本质性权衡

因为重疾险本身“重大疾病+对应轻症”的赔付责任设置，我国现行的重大疾病保险保障责任范围其实提供的是一揽子重疾与轻症的给付责任。这就使得在重大疾病保险产品条款内部，存在着重疾与轻症赔付设置的本质性权衡。重大疾病实际上的限定性赔付标准很高，极难以直接触发，所以引入轻症进行责任补充。而轻症的发生率高，将重疾险的关注焦点集中在轻症上似乎也更为实惠、实际。但这样好像又偏离了重大疾病保险的本质，从而演化成为了一种“轻症保险”的实质性形式。

（六）调整缓慢的弱规范化经营环境

重疾险这种与现代医学发展密切相关的产品类型，再加上我国保险业较弱的社会信任度与不诚信营销环境，亟待规范化经营。但我国的重大疾病保险面临的却是一种调整缓慢的弱规范化经营环境，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》长达十余年且非制度化的修订中断区间，给整个中国重大疾病保险市场留下了行业之殇。参照英国等重大疾病保险发展良好的国家，制度化、动态、迅速地进行重疾险定义与经营规范的修订、调整、完善其实早已经成为了一种共识。配置一项重大疾病保险产品，参考通常重疾的医疗费用水平，一般需要30万保额每人次，如果以家庭为单位，通常的三口之家则需要50万保额。分期缴纳重疾险保费是一项不小的个人与家庭决策，逐年动态调整的规范化经营环境对于我国重大疾病保险的长期、可持续发展至关重要。

三、国外重疾险发展及制度建设的经验借鉴

（一）国外的制度建设实践

1.南非的组合型模式

南非作为重疾险起源国，受困于本国居民不算高的收入水平，其采取的是组合型（Unitized）模式。2009年，由來自相关行业组织的医生、核保人员、理赔人员、精算师等组成了南非重大疾病保险标准发展项目小组，牵头制定并推出了南非的重疾定义行业规范。恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风和冠状动脉搭桥术这4大重疾是规范化定义之下的南非重大疾病保险保障核心。而每种重大疾病都分为A、B、C、D四种严重程度，险企对每种重疾的赔付范围均设定在0～100%之间，其采取分层给付并借助保险经纪人市场进行销售。市场上可供保障的重疾最多已经可达20多种。但为了规避保费的过多增加，被保险可以自由地组合（Unitized）自己的综合性重大疾病保险保单。从而根据自身的保险利益，针对性地获得几种重疾的保障，而不必增加缴纳毫无必要的额外保险费。

2.英国、澳大利亚的前端投保动态规范化、后端保单多功能灵活流通模式

英国、澳大利亚的重疾险制度采取的都是一种前端投保规范化、后端保单多功能灵活流通模式。1999年，英国保险行业协会发布了《重大疾病保险最佳操作指引》，并规定每三年修订一次，还可以随时、临时进行中期修订。对于前端的投保环节，其定义规范、标准严谨。澳大利亚早在1987年就引入了重大疾病保险制度，对于前端投保环节的动态规范化，还实行保证续保的自然保费，这区别于大多数国家通常所实施的均衡保费。英国、澳大利亚在重疾险后端都很重视保单的灵活流通，贯通了保单抵押贷款的渠道，以发挥其家庭金融行为的多功能性。英国的重疾险保单还与房屋按揭贷款直接挂钩，一旦被保险人因罹患重大疾病，无法正常工作以获取持续性收入来偿还房屋贷款，被保险人能直接使用英国重大疾病保险的保额赔付额来偿还房屋按揭贷款。大部分英国重疾险的投保金额和保险期都与房屋按揭贷款合同直接对应，银行风控部分也将重疾险作为住房按揭贷款授信的重要考量条件。所以，英国重疾险的平均期限基本上为20～30年，而且创新了回购式选择型重大疾病保险的产品类型。该产品的条款规定，在保险人给付了重大疾病保险金之后，如果被保险人在某一特定时间后仍存活，可以按照某固定费率买回原保险总额的一定比例，使死亡保障有所增加;如果被保险人再经过一定的时间仍存活，可再次买回原保险总额的一定比例，最终使死亡保障可以达到购买之初的保额。

3.美国的寿险附加险模式

美国的重大疾病保险制度采取的则是一种寿险附加险模式。首先，美国重疾险对重大疾病的定义很讲究，要么是会身故或留下终身伤残的严重疾病，要么是需要长期护理且难以治愈的慢性疾病，不然就是存活率极低的终末期疾病或绝症，再就是会造成劳动能力丧失的伤残。其采用寿险附加险模式的根源在于，美国医疗保险“保大不保小”且理赔额不设上限的特点。因为美国医疗保险的覆盖面很广，所以重疾险只是起到提前赔付的寿险附加险功能性补充作用，主要是针对于医疗险并不覆盖的长期护理负担与失能收入损失，如美国国际集团（AIG）、国家人寿（National Life）等保险公司的寿险附加险重疾险产品。

（二）经验借鉴

一是前端投保实施动态调整的规范化管理。纵观各国的重大疾病保险制度，因为相关医学知识的复杂性与高门槛，都加大了对前端投保环节的规范化管理。规范的具体内容在于，对重大疾病的定义、理赔条件与相关术语阐释，协同医师行业协会制定整齐划一的行业标准。另外，对于规范化的标准，还随着医疗技术的发展而与时俱进，必须制定灵活的、定期动态调整的规范化管理框架。

二是后端拓宽保单的多功能灵活性流通。在重疾险保单流通的后端，要畅通其灵活流动和调整，实现其多功能性。如与按揭住房贷款挂钩、提供保单抵押贷款的融资手段、实施回购式选择型重大疾病保险的产品类型创新等，从而使得重疾险不仅是人身标的上“活的保险”，还是资金流动性意义上“活的保险”，以提高投保人配置意愿。

三是因地制宜地建设重大疾病保险制度。要注意重疾险与其他制度的衔接，因地制宜地建设重大疾病保险制度。如英国重疾险直接挂钩于一直景气较高的英国房地产按揭贷款市场、美国高额医疗险下重疾险寿险附加险形式的功能性补充，以及南非尽量帮助投保人压缩保费负担的综合性重大疾病保险组合型（Unitized）模式。

四、政策建议

（一）加大宣传与相关知识普及

加大对重疾险及重疾定义宣传与相关知识普及。作为中国商业健康保险市场上的主力军，不同于其它相对冷门的商业性健康保险产品，重大疾病保险需求旺盛，广大保险消费对其了解、投保的热情都很高。但目前大多相关知识的普及都是借助于微信公众号、抖音小视频等私人自媒体，这样极容易被出于盈利性动机而形成以讹传讹的销售误导，导致了最终的理赔纠纷与社会信任度下降。因此，通过中国保险协会等非营利性质的行业组织开设官方的权威宣传与相关知识普及渠道很有必要。

（二）标准化、规范化前端的险企承保、被保险人投保行为

对于重大疾病保险前端的险企承保、被保险人投保行为，还可以作进一步的标准化与规范化。一是理赔限定条件与治疗方式相挂钩的设置并不合理，应予以取消。二是对于必保标准化重疾所对应的轻症可优先实施标准化与必保，以尽快构建中国重大疾病保险的规范化、标准化分级赔付体系。三是对“多倍保”的疾病病种分组方式应进行政策指引，以防止险企利用多次赔付与疾病分组之间的相互抵消作用，而将“多倍保”变为形同虚设的噱头，进行销售误导。四是标准化重疾与必保标准化重疾的数量和范围还可以再拓展，以提高我国重疾险产品的标准化与规范性。

（三）构建“保险科技+重疾险+健康管理”的全产业链闭环

利用大数据、基因识别与诊断等保险科技手段作为突破口，构建中国重大疾病保险的“保险科技+重疾险+健康管理”全产业链闭环，以摆脱其盈利性挤占桎梏。借助运动手环等智能化设备，将重疾险的保费厘定进行动态的差异化管理。将高端体检等健康管理服务引入到重疾险的增值服务系列之中，以满足高净值客户的多元化健康管理需求。深度挖掘重疾险还未开拓的新盈利点，以遏制带病投保的逆向选择行为，实现健康中国战略目标之下的重疾险健康管理、健康促进功能。

（四）拓展产品的多样性与保单的多功能性

通过回购式选择型重大疾病保险产品创新类型的引入，来解决提前给付型重疾险中重疾给付责任与死亡责任的替代问题。利用大数据、智能化设备、基因技术来推动防癌型、“多倍保”产品类型创新的保费差异化厘定，提高消費者“获得感”与参与的趣味性，甚至可以借鉴南非重大疾病保险组合型（Unitized）模式，推出由消费者自行搭配组合病种、险企再给出对应保费的高灵活性形式，以构建多样的重疾险产品供给体系。对于保单而言，要实现其多功能性。一是打通保单抵押贷款渠道，以实现其家庭理财的金融属性;二是可借鉴英国的经验，实行银保合作，将重疾险与银行抵押贷款相挂钩，作为银行住房按揭贷款授信的重要考量条件。

（五）建立中国公民疾病数据库

联合医师行业协会与阿里、腾讯等互联网巨头，建立各类重大疾病、轻症发生率数据库、重疾与轻症相关性统计分析数据库。理清各类疾病之间的发生率与相关关系，实行重大疾病保险费率的科学化厘定，为其“重疾+轻症”的保障责任设置提供依据。实现其给付责任安排的最大程度科学化，并定时将其部分内容向社会公开，以消除保险消费者疑问。等到条件成熟时，重大疾病的定义与限定性赔付条件还可以适当、适度地进行放宽、放开。

（六）引入重疾险规范化运营的第三方定期动态调整、评估机制

参考国际经验，引入重疾险规范化运营第三方定期动态调整、评估机制势在必行。我国的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》理应在中国银保监会及其派出机构的监督与指导下，联合中国保险行业协会、中国医师协会，实施定期修订、动态化调整。其修订与调整的周期应该在3～5年左右。如遇到极为特殊情况的，还应提供相机抉择的机会，可预留能够进行中期修订的灵活性调整空间。修订时，应成立向全社会征求意见的重大疾病保险专家小组。专家组成员应适度、适量地引入大学医学、保险学教授等行业第三方人员，以实现我国重疾险规范化措施与准则的客观务实和与时俱进。

（责任编辑：孟洁）

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基金项目：本文系国家自然科学基金青年科学基金项目“中国式政府竞争对空气污染时空分布的影响研究”（71903008）;国家社会科学基金一般项目“推动经济高质量发展的财政管理体制优化研究”（19BJY216）;中国人民大学科学研究基金（中央高校基本科研业务费专项资金资助）项目“新绩效考核制度下中国式政府竞争对地方政府行为的影响及其福利效应研究”（20XNL002）阶段性研究成果。

收稿日期：2021-10-25

作者简介：曹斯蔚（1991-），男，湖南郴州人，中国人民大学财政金融学院博士研究生。

作者：曹斯蔚

中国重疾险定义的标准化论文 篇2：

浅析重疾险的功用

摘 要：為方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义。重疾险定义的出台不仅有利于保险消费者深入了解重大疾病类型，更有利于我国积累重疾保险的经验数据，对发展我国重疾类保险事业具有积极的意义。

关键词：重疾险重疾险定义重疾险保障功能

2007年4月3日，为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。至此，我国成为继英国﹑新加坡﹑马来西亚后，第四个制订并统一保险行业内重疾定义的国家。

一、重疾险的起源

重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。此后重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到迅速发展。

重大疾病险不仅能够帮助被保险人支付高昂的重疾治疗费用，同时也对社会医疗保险保障也可起到很好的补充作用，因而逐步得到广泛认可和肯定，市场潜力巨大。

二、我国重疾险定义的出台

1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品。重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今。

但大多国内保险公司对重疾险产品的设计没有一个标准体系，而对于赔付标准和原则大部分移植的是国外数据，造成重疾险产品定义混乱， 订立赔付标准不符合我国临床医学标准，并由此引发一系列争议。2006年2月，深圳6名重疾险投保人以“没有履行如实告知义务”为由告状某知名保险公司，要求撤销合同，全额退保，引起消费者对保险行业的信用危机。此后发生多起投保人状告该保险公司，集体要求退保，由此，制定统一的重疾险行业标准已势在必行。

为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展相衔接，减少国内各家保险公司“各自为政”引发问题，也为了便于消费者比较和选择重疾险种，2006年4月，中国保险行业协会决定成立了重大疾病定义办公室，于2007年4月3日，联合中国医师协会正式对外公布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》）。《规范》要求，各家保险公司使用行业统一的重大疾病定义，按规定开发和管理重疾险产品，并要求8月1日后市场销售的所有重疾险产品必须遵照新定义使用行业统一的重疾定义。一方面，有利于消费者深入了解重大疾病保险产品，保护消费者权益;另一方面，有利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据，着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题，促进重疾险产品健康发展。

三、、重疾险定义及保险功能

1、重疾险定义：重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病，并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，给付保险金的健康保险产品，其目的是为病情严重、药费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种，该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时，保险人才履行给付保险金义务。重疾险所承保的必须是真正“重大的”、能够明显地影响寿命和生活方式的疾病。这也是为什么在“重大”疾病定义中加入了一些限定条件，甚至除外责任。

2、重疾险保障条件：重疾险保障的“重大疾病”要满足两个条件：一是治疗药费巨大，此疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要患者支付高昂的医疗费用;二是病情严重，会在较长一段时间内影响到患者及其家庭正常的工作与生活。

3﹑重疾险保障功能：重疾险保障功能有两个方面，一是为被保险人支付因疾病，疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用;二是为被保险人提供经济保障，尽可能减少或避免被保险人家庭经济困难，以维持其正常生活和后续治疗。

4﹑重疾险保险金给付判定标准：从重疾险的起源、目的和它所承担的主要保险责任来看，重疾险保险金给付的判断标准为被保险人在保险期间内是否发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术，与被保险人发生的其他医疗费用无直接关系。

四﹑规划重疾险的理由

1、重大疾病保险，是一张保活的保单，它的生效并不在于生命的终止，相反地，它与被保险人站在同一个阵线，共同对抗病魔。当被保险人不幸罹患重大疾病时，只要凭籍疾病诊断书及相关文件就可以申请理赔。被保险人可以利用这笔理赔金，得到最有利的治疗，从而延续宝贵的生命。

2、各家公司保障范围不同，但以下6种高危疾病属于必保范围。包含恶性肿瘤（癌症）﹑脑血管疾病（脑中风﹑瘫痪）、心脏疾病（导致心机梗塞﹑冠状动脉旁路手术）﹑糖尿病（引发肾衰竭）﹑肾炎﹑慢性肾衰竭。据世界卫生组织 （WHO）统计，2016年全球5690万死亡人数中，半数以上（54%）缘于10大原因。缺血性心脏病和中风是最大“杀手”，2016年共造成1520万例死亡。这两种疾病在过去15年里一直是全球人口的主要死亡原因。，而重大疾病保险正是承保这类发病率高的疾病的。因此，重大疾病保险几乎可以说是一张人人用得到的保单。

3、弥补社会保险的不足。在目前的社会医疗保险体系下，除一部分可以享受基本的医疗保障外，仍有许多自费药品，例如指定用药、检查费差额，还有病房费用差额等，这些都是不给付的部分;尤其在医疗科技日新月异的今天许多新的医疗技术或是药品都不在社会保险的给付范围内，当一个人一旦不幸罹患了重大疾病，就意味着必须承担高额的医疗费用， 由此而使家庭经济陷入困境，如果再加上失去工作能力，病人的基本生活将立刻面临危机，更不用说是维持后续治疗了，在此种情况下，重大疾病保险的理赔正好可以弥补其不足之处，使被保险人不仅可以获得新生的机会，而且更可以避免家庭经济崩溃，这是目前的社会保险、终身保险、储蓄保险所无法做到的。

虽然重大疾病保险出现不过短短20年，但在很多国家发展迅速，也深受居民欢迎。从其起源看，重疾险从诞生的第一天起就是为了借助商业保险的力量来实现人道保障和关怀，在后来各国的实践中，这一目的也从来没有丧失过，这一险种在作为社会医疗保障体系补充以及在重病患者的经济救助方面发挥了突出的作用。

重疾险定义的标准化有助于实现其初衷。但是，依然还有许多问题等着我们。重疾险说到底是个商业保险，市场会有什么反应，市场会用什么方式来接受这一规范，最终将决定投保人能否得到真正的保障以及保险人能否真正履行自己的保险义务。

参考文献：

[1《] 重大疾病保险的疾病定义使用规范》.

[2]百度百科.

[3]世卫组织官网.

作者：肖晨 李士雷 孙阳阳

中国重疾险定义的标准化论文 篇3：

保病还是保死　重疾病险迷局／重疾险还能不能买

保病还是保死　重疾病险迷局

·云　帆　

[事件回放]

2005年12月:

一篇网络博客文章《在中国千万不要买保险》问世，旗帜鲜明地质疑国内“重疾险保死不保病”。

文章这样写到——

三年前，我自以为聪明地买了××的大病保险和意外保险，因为觉得××是外国的保险公司，不会像中国的保险公司那样耍赖。上个月，CCTV-2的“生活315”节目播出了一个人买了中国××的大病保险，结果理赔的时候被拒赔的事情，原因是他的治疗方法不符合保险合同上面规定的治疗方法，虽然后来他通过上诉和医生的鉴定最终得到了赔偿，但是节目的记者拿着他的那份保险合同详细咨询了一下医生，发现那上面有很多规定的治疗方法和所保的病症是矛盾的。也就是说你要是得了他们能理赔的那种病，你必须要用人家指定的方法来治疗，而对方指定的治疗方法据医生说，根本就不是治这种病该用的，用了反而死得快。所以，你就不可能得到人家的赔偿……(文中提到的两家保险公司，本刊不便直接刊出，以××代替）

2006年1月20日：

梁秀霞等6位友邦保户委托广东广和律师事务所律师马辉，向美国友邦保险深圳分公司发送律师函件，以其购买的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”(以下简称“守护神”)产品合同条款存在明显欺诈内容为由，要求全额退保。并称达不到要求，将提起集体诉讼。

函件称友邦在签订合同时“由于没有履行如实告知义务”，造成合同“一些显失公平的条款内容至今才被我们知晓，而且约定这些条款存在明显的、故意的欺诈行为”，要求解除保险合同并要求返还保险费，函件中列举了相关的事实和理由，认为附加重大疾病保险的条款对“某些疾病的释义违背了基本的医学原则”。

2006年1月23日：

6名投保人收到了深圳友邦的第一次回函，称公司“要研究一下”，并没有给投保人做出一个明确答复。

2006年2月8日：

深圳友邦客户服务中心的第二封回函明确拒绝了全额退还保险费的要求。

2006年2月9日：

深圳友邦基于6位投保人在1月20日提出的解除保险合同的要求，依据相关法规及约定，缮发了关于同意解除保险合同并退还客户保险合同项下的现金价值的通知。

2006年2月20日：

广东广和律师事务所马辉和胡小领律师向法院提交了民事诉讼状，起诉美国友邦保险有限公司深圳分公司。

诉状称，投保人购买的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”合同对某些疾病的释义定义违背了基本医学原则：如果按照合同条款规定，某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿，这已让重疾险的保险目的失去了价值和意义。而友邦深圳没有履行如实告知义务，依据《合同法》，请求法院撤销保险合同，并判令友邦深圳退还已收取投保人的全部保险费。

2006年2月21日：

深圳市罗湖区法院向6位深圳投保人送达了受理案件通知书。这意味着全国首例针对保险合同而非实际理赔纠纷的保险诉讼已经正式立案。

[各方观点]

《在中国千万不要买保险》原文摘录——

（1）癌症：……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。

医生解释：现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切样检查，但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症（例如肺癌，胃癌，食道癌，等等）以及中早期癌症，所以，你要么就得一个世界上都罕见的癌症，要么就挨到晚期再去医院检查。

（2）暴发性病毒性肝炎：……其诊断必须同时符合以下标准：

a. 肝性脑病，出现意识障碍；

b. 持续性黄疸，且肝功能急剧退化；

c. 弥漫性肝小叶结构破坏，仅剩下倒塌的支架结构。

医生解释：a和b任何一项要是符合的话，这个人就已经没什么活路了，何况是两项都符合，你要是达到这个程度，医生已经不可能给你治疗了，直接让你准备后事了。至于c，就更缺德了，这个c规定的诊断就是只有尸检才能出来的结果，也就是说，你不死，是绝对没有可能得到赔偿的，就算你死了，也未必能得到赔偿，因为尸检的结果，未必完全符合c。

（3）冠状动脉外科手术：因冠状动脉疾病而接受一条或以上的光状动脉的开胸手术……但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术。

医生解释：开胸手术的目的就是做血管成形术，否则就没有必要开胸，但是人家不包括了，所以，这一条相当于没有保，因为自相矛盾，不可能做得到。

（4）良性脑肿瘤：……不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤……

医生解释：很惭愧，医生感到自己见识太少，因为他所知道的良性脑肿瘤只有上述不包括的这几种，除此之外不知道还有其他的什么良性脑肿瘤。

友邦保险公司声明——

公司的重疾险产品是在遵循专业性、科学性的基础上进行开发、设计、定价的，各项保险合同条款的拟定严格遵照中国相关法律、法规。自推出该产品以来，公司已经累计赔付超过4000多万元，起到了应有的风险保障及经济救助功能。

友邦保险自推出重大疾病产品以来，截至2005年底，已经累计共赔付超过4000多万元，死亡赔付仅占2%。其中，“癌症”的赔付近90%，心脏类疾病、良性脑肿瘤的赔付也位居前列。重疾险起到了应有的经济救助及保障功能。

临床医学和保险医学有着很大的不同。保险合同中的重大疾病必然不同于临床诊断，必须能真正体现重大疾病保险的“重大”所在，被保险人因此得到相应的补偿才是合理的、有依据的。

保险合同非常专业，是集保险理念、临床医学和保险医学知识等结合而成的，并经专业权威人士制定，而重大疾病保险，则可能是保险产品中最为复杂的一种，这是由于临床医学和保险医学有着很大不同，而该险种正是两者的结合。

在保险合同中，对重大疾病的定义比较严格，一般人所认为的重大疾病，都可能被排除，原因是保险合同的目的只针对一些治疗困难、医疗费用昂贵的疾病，并会对被保险人招致沉重的经济负担，需要保险给予保障。而一些治疗容易、医疗费用不高的疾病，并不会招致被保险人很大的经济负担，加之这些疾病发生率较频密，如果也要给予保障的话，保险费将会大幅增加。当然，目前该险种在国内仍处于一个初级阶段，条款基本上是参照国外市场上或来自再保险公司的疾病定义。

保险专家观点

(中央财经大学保险系主任:郝演苏)——

保险公司的赔付率低于20％或者高于80％都是不正常的，太低不能帮投保人转嫁风险，太高则影响保险公司的盈利能力；如果赔付率低于10％则是不道德的，赔付率接近0则是欺骗行为。而目前保险公司对产品的设计都是“各行其政”，其病种的发病率测算没有统一标准，有的病种的发病率基本接近于0，这对消费者而言是不公平的。政府部门应该请医学专家为相关的保险条款建立统一标准，实现健康险产品的标准化。这样，可以解决消费者不知选择哪些产品的困惑。

另外，目前的重大疾病险赔付一般都是事后赔付，即投保人生病急需住院时可能拿不到赔付款，而要等相当长的一段时间。郝演苏建议保险公司把事后赔付改为事前赔付，或者允许投保人以保险公司的信用作担保，以保证被保险人在住院时能够得到及时治疗。

在“拆零出售”方面保险公司目前做得很不够。所谓“拆零出售”就是可以把重大疾病险中的保险责任拆开来卖，比如目前黑龙江人寿出售一种只保女性乳腺癌的产品，20元可保2万元。保险公司应该多开发一些这样的产品。

目前各家保险公司对于“保险责任”等专业名词的概念定位上没有统一标准，消费者购买重疾险等产品往往需要货比70多家。如果这个诉讼案能够促进中国保险业的标准化，这将是保险业的一个进步。尽管此案表面上可能会引发退保潮，但因为健康保险占保险市场份额仅8%左右，所以，对市场的影响并不是太大。

重疾险的保险对象是人，人有男人、女人、老人、小孩之分，但某些病种的医学概念事实上是不能由保险公司自己来解释的，应该由保险行业协会对主要病种进行统一解释。中国保险业已进入了一个需要“标准”的时代。标准的核心是保险责任的标准化，而非形式上的标准化。保险条款“标准化”之后，消费者选择产品就简单了。

如果投保了重大疾病险不要盲目退保，因为退保的损失是很大的。消费者协会和中国保险协会应该把重疾险中值得肯定的内容告诉广大消费者，避免退保潮的发生。

重疾险还能不能买

·冯　跃

面对种种“黑幕”，消费者不禁会疑惑：重大疾病险还能买吗？对此，还是要采取比较理性的态度，重大疾病险作为一种保障，有其存在的合理依据。消费者仍然可以投保，只是要学会甄别其中的误区，避免出险不能给付。

重疾险之“罪”

重大疾病险之所以招致骂声一片，主要因为合同内约定的疾病或者手术的给付条件过于“苛刻”。让一些看起来“应该”理赔的重大疾病或手术得不到给付，投保人容易产生被保险公司欺诈的感觉。原因主要集中表现在以下几点：

一是疾病附加条件太多。被保险人并不是得了某种疾病就能得到保险，而是要符合一系列的条件。比如对于急性心肌梗塞规定，其诊断必须同时符合三项条件：典型之胸痛症状；最近心电图的异常变化，心电图报告显示有典型的心肌梗塞迹象；心肌酶增高。三者缺一不可，实际上有时病人可能会缺少某个条件，这便得不到给付。此外，保险对于癌症的认定条件，也不同于普通意义上的医学认定。

二是治疗方法的不变通。现代医学的发展，让一些疾病的治疗方法也有了突破，比如治疗心脏类疾病，微创技术应用比较多。但是大多数重大疾病保险对于治疗方法没有“与时俱进”，显示出保守的一面。如冠状动脉手术，因冠状动脉疾病而接受一条或以上冠状动脉的开胸手术，且必须提供进行手术必要性的冠状动脉造影证据，但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术。这样，微创等不开刀的治疗方法就被排除在外。去年云南投保人对国寿重大疾病的诉讼就是因为保险公司对“急性坏死性胰腺炎”的治疗方法不认同所致。

三是保险金给付期延后，以结果为导向。很多人以为重大疾病险称诊断结果出来后，可以马上拿到约定的保险金，解决医疗费用之虞。实际上并非如此，只有等重大疾病的结果出来后才能给付保险金。比如中风的给付，有的重疾险规定，“诊断必须经脑神经科主任医生证实，且具有永久性神经系统机能障碍超过90天的证据”，有的还要超过6个月后，才能申请保险金。这样保险可能就不能提供及时的医疗费用。

由于上述原因，等一些疾病符合赔偿的条件时，被保险人可能已到了生命的晚期，所以有人说，重大疾病险只保死亡。重大疾病保险存在的上述问题，一定程度上损害了消费者的利益。可是，如果据此认为投保重疾险不如投保以死亡为给付条件的定期或者终身寿险，那等于否定了重疾险。

重疾险的保障

重大疾病险是一款保障功能较高的险种，当被保险人初次罹患保险合同约定的疾病或者进行的治疗时，保险公司负责给付保险金。保险合同中的重大疾病一般都是花费巨大的，如癌症、白血病等的治疗动辄要10万元、20万元，对普通家庭来说，是一笔负担。重大疾病险就可以通过每年缴纳一定量的保费，对可能发生的风险进行转移。

以30岁男士投保某寿险的终身重大疾病险为例，每年缴纳2910元保费（30年缴费），可获得对24种重大疾病10万元的保险，保障终身。除癌症、爆发性肝炎、烧烫伤、严重头部外伤外，还对心肌梗死、中风、冠状动脉搭桥手术、帕金森氏病、痴呆等老年人易得疾病提供保障，从整体上来看，被保险人能够得到赔付的几率较高。此外，重大疾病险还对疾病或者意外死亡、全残提供保险。

从实践来看，重大疾病险的赔付也比较高，如友邦推出重疾险后，累计赔付超过4000多万元，赔付案例达数千例。同时，还不断有保险公司因为赔付率的原因停掉一些重大疾病险。

保险公司对于重大疾病的限制是来自已有数据的测算。倘若保险公司对于承保疾病不加限制，而是按照消费者对条款的字面理解理赔，那么重疾险赔付率会大幅增加，导致保险公司提高费率。投保人为此支付的保费可能会是现在的2倍、3倍甚至更多，很多人难以承受，保险的补偿功能会因此而减弱。

从保障的角度来看，如果没有社会医保等保障，重大疾病险仍然无法替代。尽管人们在历数重大疾病险的种种不是时认为它主要为“死亡”保险，可是重大疾病险对于疾病的补偿作用还是不可小觑的。终身寿险等以死亡为给付条件的保险，只对死亡或者全残保障给付，但对于重大疾病引起的失明失聪、四肢瘫痪等并不负责给付。出现上述后遗症，被保险人并不会马上死去，重大疾病险的给付就提供后续的生存费用。何况，有的保险还约定，缴费满一定时间后，初患合同列明的重大手术，可申请垫付手术费，金额为当时保单的现金价值，以解燃眉之急。另外，对于癌症等病症，在确诊后就会给付保险金，这就可以有一定的治疗费用，有的还能延长生命，家人不会因无钱医治而愧疚。生前得到的保险金和死后得到保险金完全是两种性质。

投保理赔“巧打算”

有数据显示，人的一生中患重大疾病的可能性高达72%左右。如果处于重大疾病保障的真空，还是需要投保重大疾病险，总不能等到保险公司按照理想中的模式去修改完善好条款后再去投保，这难免会因噎废食。不过，投保重疾险时，掌握一些原则，可以更好地保护自己利益，减少不必要的麻烦。

1、投保、治疗时多咨询。保险条款注明的疾病专业性非常强，不用说一般消费者，即便有些营销员也解释不明白哪种情况可以赔，哪种情况不能赔。消费者和保险公司之间实际存在信息的不对称。那怎么办呢？就要多向保险公司和医院咨询，减少这种信息的不确定性。特别是患了某种保险范围内的疾病后，就要马上咨询保险公司的理赔部门，需要怎样的诊治或者手术才能拿到保险金。而不是事后再去到保险公司报案索赔，届时可能会发生医院出具的证明不符合要求，得不到理赔等问题。

2、不要被疾病数目所迷惑。目前市场上不同重大疾病对于某类疾病的定义、给付条件等几乎相同。保险公司为了让产品有竞争力，就在涵盖的疾病范围上下足了功夫，有越来越多的发展趋势，已有重疾险涵盖了多达40多种疾病。从理论上看讲，包含的疾病种类越多，被保险人的保障度也就越高。可实际上，有的重疾险的疾病种类是典型的换汤不换药，只是把原来的一类疾病拆成几个来算；有的则增加了一些发病率比较低的疾病种类，意义不大。疾病种类增多，消费者需要为此多支付保费，这在投保时要做好比较，不能光玩“数字游戏”，关键是看疾病的针对性。

3、权衡好消费型、返本型。重大疾病保险主要有两种，一种是消费型的，如果保险期间没有出险，缴纳的保费也就取不回来了，终身重疾险和附加重疾险通常都是这种类型。另一种是返本型，通常为定期险，等到被保险人生存到某个时间，可以返还所缴纳的保费，如友邦守御神（返还型）重大疾病保险被保险人年满 88 周岁，投保人可获得 满期保险金。新华人寿健康天使重大疾病若被保险人生存至满81岁未出险，无息返还所交保费，这样消费者就不会有“亏本”的感觉。不过，所谓羊毛出在羊身上，返本型的重疾险保费要高于消费型的，如果有条件，还是可以投保返本型，用作养老或者留给家人。

另外，不要轻易选择附加型重疾险，这种保险通常每年续保。如果保险公司觉得被保险人年龄增大、出险概率增加，就会在续保时提高保费，否则不予承保。所以，尽可能选择能保证续保的重大疾病。

重疾险可以绕过

其实，对有些人来说，重疾险不是非买不可的，这部分人主要是有社会医保者。在很多人的印象里，社会医保只能用来报销门急诊等小病小灾的医药费，所以会为自己的重大疾病险没有着落而心焦。实际上，大部分地方的医保还包含了大额医疗补充保险，目的就是为了让大家在治疗费用超过医疗保险规定金额后，也可以放心就医。如北京市每人每年缴纳36元，可提供7－10万元的住院费，个人承担30%；上海费用超过上一年度本市职工年平均工资的4倍，个人支付费用的20%；广州每人每月缴纳上年度市职工月平均工资的0.26%作为重大疾病医疗补助支付费用，封顶线至 10万元，个人支付比例10%，10万元以上至 15 万元，个人支付比例5%。

这样看来，社会医保能够为重大疾病提供相应的医疗费用，通常在10万元至20万元之间不等，对一般的重大疾病，也就够了。只是因为社会医保的给付一般有最高限额，同时还有从5％－30％不等的个人支付比例。如果经济条件比较宽裕，需要更全面的保障，可购买适量的重大医疗保险作为补充。其实，投保重大医疗保险的目的在于获取治疗时的费用，而不是获利，所以投保一定量就可以了。

关键词：

附加型重疾险——实际上就是消费型的重疾险，它更多的是以附加险的形式出现，这类险种顾名思义，就像我们所熟悉的意外险，在保险期间若出险则获得赔付，若未出险则保费不返还。这类险的特点是纯保障，在前期保费很便宜。在国外，重大疾病险基本都为消费型的，并且多是附加险的形式。

作者：云　帆　冯　跃