全髋关节置换手术医学论文

[摘要]目的应用网状Meta分析方法比较利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯4种药物预防静脉血栓栓塞（VTE）的临床疗效，以期为临床选择膝关节或髋关节置换术后最佳的VTE预防药物提供指导。下面是小编整理的《全髋关节置换手术医学论文(精选3篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助!

全髋关节置换手术医学论文 篇1：

马尔科夫模型下内固定和半髋关节置换治疗骨质疏松性股骨粗隆骨折的质量调整生命年的比较研究

[摘要] 目的 比較内固定和半髋关节置换治疗老年骨质疏松性股骨粗隆骨折获得的质量调整生命年的总和，为治疗方法的决策制定和经济效益分析提供依据。 方法 时间跨度设定为10年，既从2018～2028年，建立内固定和半髋关节置换治疗老年股骨粗隆骨折马尔科夫模型。对数个数据库进行检索，纳入比较内固定和半髋关节置换治疗老年股骨粗隆骨折的研究，提取模型所需要的临床结果概率数据。利用决策软件计算两种治疗方法获得的质量调整生命年总和，并对结果进行敏感度分析。 结果 老年股骨粗隆骨折患者接受半髋关节置换手术10年后获得的质量调整生命年总和为5.062年，接收内固定治疗10年后获得的质量调整生命年总和为5.745年。患者经内固定治疗比经半髋关节置换获得的质量调整生命年多。单因素和双因素敏感度分析支持模型结果。 结论 在预期10年寿命的患者中，半髋关节置换与内固定治疗相比不具备优势。老年股骨粗隆骨折患者经半髋关节置换治疗后的质量调整生命年系数需达到0.8，获得的质量调整生命年总和才会比内固定治疗高。

[关键词] 股骨粗隆骨折;内固定;髋关节置换;半髋关节置换;质量调整生命年;经济效益分析

[Key words] Femoral trochanteric fracture; Internal fixation; Hip replacement; Hemiarthroplasty; Quality-adjusted life year; Economic benefit analysis

髋部骨折是老年人群中常见且严重的外伤，发生骨折后患者常常面临高死亡率和高致残率的风险[1-3]。文献中报道在髋部骨折中，股骨粗隆骨折的发生率高于股骨颈骨折[4]。老年移位股骨颈骨折通常行关节置换进行治疗，由于可以早期负重活动，术后往往可以获得良好的生活质量[5，6]。与股骨颈骨折不同，股骨粗隆骨折一般采用内固定的方式进行治疗，治疗的预后有时难以预测。由于术后需要一段限制负重时间以等待骨折愈合，老年股骨粗隆骨折患者术后的行走能力往往会比受伤前降低一个等级[7-9]。

近几年，有数位作者提倡使用关节置换治疗老年不稳定型股骨粗隆骨折[10]。虽然早期的非对比研究提示关节置换可以获得优良结果，但是近年来的回顾性比较研究、前瞻性比较研究，甚至是随机对照研究未提示关节置换与内固定相比，在治疗老年股骨粗隆骨折时的显著优势[11]。在对比关节置换和内固定术后的功能方面，最近的几项荟萃分析显示出相悖的结果[12，13]。

随着我国人均寿命不断延长，老年性骨质疏松已经不单纯是医学问题，更是社会问题。髋部骨折是老年性骨质疏松最严重的并发症，其发生率在逐年上升，是社会保障系统的沉重负担[14，15]。质量调整生命年（Quality-adjusted life year）是经济效益分析的一项重要指标。本研究针对内固定和关节置换治疗股骨粗隆骨折，分别建立马尔科夫模型，计算并比较在预期寿命内，两种方法获得的质量调整生命年。

1 资料与方法

1.1 研究设计

1.1.1 研究目标人群设定  本实验将年龄为70岁的老年股骨粗隆骨折患者人群作为目标人群。选择这个年龄是因为根据文献报道，此年龄组的股骨粗隆骨折患者可以选择内固定进行治疗，也可以选择半髋置换进行治疗。根据预期寿命，我们将模型的时间跨度设定为10年，既从2018～2028年。

1.1.2 模型设计  本实验对内固定和半髋置换治疗老年股骨粗隆骨折建立马尔科夫模型（图1）。老年股骨粗隆骨折患者经过半髋置换后最终会转入3种健康状态，分别是：（1）成功初次半髋置换后;（2）翻修术后;（3）死亡。半髋置换术后是一项临时状态，代表初次半髋置换手术后，所有经半髋置换治疗的患者都从这个状态开始。本实验假定老年股骨粗隆骨折患者，经过半髋置换手术治疗后可能会发生脱位、深部感染或大转子骨折块不愈合，需进行翻修手术。最多经过两次翻修手术，患者会进入成功初次半髋置换后、翻修术后和死亡3种健康状态。老年股骨粗隆骨折患者經过内固定治疗后最终会转入3种健康状态，分别是：（1）骨折愈合;（2）翻修术后;（3）死亡。内固定术后是一项临时状态，所有经过内固定治疗的患者都从这个状态开始。本实验假定，老年股骨粗隆骨折患者经过内固定手术治疗后可能会发生骨折不愈合、内固定失败或深部感染，需翻修手术治疗。最终患者会进入骨折愈合、翻修术后和死亡状态。死亡是吸收状态，进入这个状态的患者不会向其他状态转变。

1.2 实验参数设定

1.2.1 质量调整生命年系数设定  根据文献回顾，股骨粗隆骨折经过内固定治疗，没有并发症发生并骨折愈合后，患者的质量调整生命年系数为0.6～0.8，本实验将经过内固定治疗的老年股骨粗隆骨折患者的参考病例的质量调整生命年系数设定为0.7[16，17]。文献中没有报道过老年股骨粗隆骨折经过半髋关节置换后的质量调整生命年系数。一项随机对照研究利用EQ-5D表比较了老年股骨粗隆骨折经内固定手术和半髋置换手术后的健康相关生活质量，这项研究表明，治疗1年后两组患者的健康相关生活质量统计上没有显著差异[18]。有一项荟萃分析表明，经关节置换后的老年股骨粗隆骨折患者获得的功能结果要好于经内固定治疗的患者[12]。另一项荟萃分析则报道，经内固定手术治疗的患者获得的功能结果好于关节置换的患者[13]。综合文献所述，本实验假设老年股骨粗隆骨折患者经过半髋关节置换后的质量调整生命年系数与经内固定治疗后一致。

1.2.2 临床结果概率设定  本实验使用如下主题词和关键词组合，在Pubmed、Embase和Cochrane数据库中对比较内固定和半髋置换治疗老年股骨粗隆骨折的文献进行检索：hip fractures、hip* fractures、intertro-chanteric fractures、subtrochanteric fractures、trochanteric fractures、pertrochanteric fractures、peritrochanteric fractures、femur fractures、femoral fractures、acetabul* fractures、arthroplasty，internal fixators、bone screws、bone plates、bone nails、pin*、nail*、screw*、plate*、arthroplasty*、prosthes*。检索时没有语言限制，检索时间为2009年1月1日～2018年12月31日。手工检索入选研究的参考文献。

经过检索和阅读，本实验纳入了9项比较半髋置换和内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆骨折的对照研究[10，19-26]。经过数据提取和整合，从这些纳入的研究中提取了如下结果概率数据：（1）内固定手术后1年内死亡率为0.169，范围0.088～0.286;（2）半髋置换手术后1年内死亡率为0.243，范围0.147～0.351;（3）内固定手术后因骨折不愈合、内固定失败或深部感染的翻修率为0.080，范围0.038～0.158;（4）半髋手术后因关节脱位、股骨大粗隆不愈合或深部感染的翻修率为0.049，范围0～0.121。本实验假设翻修手术后1年内死亡率与初次手术后1年内死亡率相等，翻修手术后患者质量调整生命年系数将比初次手术后下降10%。本实验依据国家统计局2010年的人口普查统计结果设定老年人群非股骨粗隆骨折导致的年度自然死亡率。

由于文献中没有报道老年股骨粗隆骨折半髋关节置换术后关节假体的长期生存数据，本实验引用瑞士关节成形注册组织（Swedish Arthroplasty Register）的数据来设定老年股骨粗隆骨折成功半髋关节置换术后，需翻修成全髋关节置换的年度概率[27]。同样，本实验引用瑞士关节成形注册组织的数据来设定全髋关节置换术后的年度翻修概率。

1.3 分析

1.3.1 决策分析软件  本实验使用决策分析软件TreeAge Pro建立内固定和半髋关节置换治疗老年股骨粗隆骨折的马尔科夫模型（TreeAge Pro 2011，Williamstown， Massachusetts），计算经过10年后，经两种方法治疗的患者获得的质量调整生命年总和。

1.3.2 敏感性分析  本实验在以下临床结果概率范围内对实验结果进行单因素敏感度分析：（1）内固定手术后死亡率;（2）半髋关节置换后死亡率;（3）初次内固定手术后翻修率;（4）初次半髋关节置换后翻修率;（5）经内固定治疗后的质量调整生命年系数;（6）经半髋关节置换后的质量调整生命年系数。本实验在以下临床结果概率范围内对实验结果进行双因素敏感度分析：（1）内固定手术后死亡率和半髋关节置换后死亡率;（2）初次内固定手术后翻修率和初次半髋关节置换手术后翻修率;（3）经内固定治疗后和经半髋关节置换后的质量调整生命年系数。

2 结果

2.1 目标人群的质量调整生命年结果

本实验结果表明，老年股骨粗隆骨折患者接受半髋关节置换手术治疗，10年后获得的质量调整生命年总和为5.062年。老年股骨粗隆骨折患者接受内固定治疗，10年后获得的质量调整生命年总和为5.745年。患者经过内固定治疗获得的质量调整生命年要比经半髋关节置换获得的质量调整生命年多。

2.2 单因素敏感度分析

单因素敏感度分析结果表明：（1）老年股骨粗隆骨折患者接受半髋关节置换后的死亡率如果低于0.151，半髋关节置换获得的质量调整生命年总和将比内固定高（图2）;（2）老年股骨粗隆骨折患者接受内固定手术后的死亡率如果高于0.264，半髋关节置换获得的质量调整生命年总和将比内固定高（图3）;（3）在初次半髋关节置换手术翻修率和初次内固定手术翻修率范围内，内固定治疗获得的质量调整生命年总和总是比半髋关节置换高;（4）如果老年股骨粗隆骨折患者接受半髋关节置换后的质量调整生命年系数高于0.79，10年后获得的质量调整生命年总和将比内固定高（图4）;（5）如果患者接收内固定手术后的质量调整生命年系數低于0.62，10年后半髋关节置换获得的质量调整生命年总和将比内固定高（图5）。

2.3 双因素敏感性分析

双因素敏感度分析结果表明：（1）在内固定和半髋置换手术死亡率范围内，内固定手术获得的质量调整生命年总和相比较高的几率大（图6）;（2）在初次内固定手术翻修率和初次半髋置换手术翻修率范围内，内固定手术获得的质量调整生命年总和都会比半髋关节置换高;（3）在经内固定手术和半髋关节置换治疗后的质量调整生命年系数范围内，内固定手术获得的质量调整生命年总和相比较高的几率大（图7）。

3 讨论

髋部骨折是老年性骨质疏松症的严重并发症[28-30]。不同于腕部骨质疏松性骨折和腰椎的压缩性骨折，老年人发生髋部骨折后经卧床保守治疗的死亡率和致残率较高，手术治疗对于髋部骨折是必要的[2，31]。文献中报道，在髋部骨折中，股骨粗隆骨折的发生率高于股骨颈骨折[4，32]。以往，内固定被认为是治疗股骨粗隆骨折的标准方法[33，34]。移位的老年股骨颈骨折通常给予关节置换治疗，术后患者即可负重行走[35，36]。与股骨颈骨折不同，内固定手术后需伤肢避免负重直至骨折愈合，围手术期患者死亡率高，且内固定治疗有发生固定失败的风险，因此这些患者预后比较难预测[37]。过去数年，有多项文献报道使用关节置换治疗股骨粗隆骨折，这些报道提出股骨粗隆骨折患者髋关节置换后可以早期负重活动，避免骨折端间压缩，可以获得良好的功能[11]。但也有研究提出，与内固定治疗股骨粗隆骨折相比，关节置换没有明显优势[18]。而且关节置换的治疗费用要高于内固定手术。

由于我国人均寿命的不断提高，骨质疏松性骨折发生率逐年上升，已经成为社会保障系统的沉重负担。老年股骨粗隆骨折已经成为社会问题，而不单纯是医学问题。在选择治疗老年股骨粗隆骨折的治疗方法时，必须考虑到经济效益问题。质量调整生命年是对不同治疗方法进行经济效益比较的一项重要指标。目前文献中还没有对老年股骨粗隆骨折经内固定和半髋关节置换治疗后获得的质量调整生命年进行比较的报道。因此，本实验利用决策软件，建立老年股骨粗隆骨折经内固定手术和半髋关节置换手术治疗的马尔科夫模型，计算手术后10年，患者可以获得的质量调整生命年总和，为这两种方法治疗股骨粗隆骨折的选择提供重要依据。

本实验结果提示，老年股骨粗隆骨折患者接受半髋关节置换手术治疗，10年后获得的质量调整生命年总和为5.062年。老年股骨粗隆骨折患者接受内固定治疗，10年后获得的质量调整生命年总和为5.745年。患者经过内固定治疗获得的质量调整生命年要比经半髋关节置换获得的质量调整生命年多。本实验对研究中的参数进行敏感性分析。单因素敏感性分析提示，实验结果不会随初次内固定和半髋关节置换手术后翻修率改变发生变化。实验结果会随内固定手术后和半髋关节置换手术后死亡率变化发生变化，但内固定手术后死亡率需达到0.264或半髋关节置换手术后死亡率需低于0.151，这已经分别接近内固定手术后死亡率和半髋关节置换手术后死亡率的上限和下限。单因素敏感性分析还提示，实验结果会随内固定手术后和半髋关节置换手术后质量调整生命年系数改变发生变化，但内固定手术后质量调整生命年系数需低于0.62或半髋关节置换手术后质量调整生命年系数需高于0.79，这也已经分别接近内固定手术后质量调整生命年系数和半髋关节置换手术后质量调整生命年系数的下限和上限。双因素敏感性分析也支持本实验的结果，理论范围内，在两个参数同时变化的情况下，内固定治疗老年股骨粗隆骨折比半髋关节置换治疗获得更多质量调整生命年的可能性更大。

本实验是首次在决策分析软件上建立内固定和半髋关节置换治疗老年股骨粗隆骨折的马尔科夫模型，计算治疗后获得的质量调整生命年的总和。本实验使用多个主题词和关键词组合对数个数据库进行检索，纳入多项比较内固定和半髋关节置换治疗老年股骨粗隆骨折的对照研究，取得关键临床结果概率数据。本实验也有不足，文献中没有报道老年股骨粗隆骨折患者經过半髋关节置换后的质量调整生命年系数。根据一项利用EQ-5D量表比较两种治疗方法获得的健康相关生活质量的随机对照研究结果，结合几项荟萃分析结果，本实验将内固定和半髋关节置换获得的质量调整生命年系数设定为相同，并在实验中对结果的可靠性进行单因素和双因素敏感性分析。

本次通过建立马尔科夫模型，计算并比较内固定和半髋关节置换治疗老年股骨粗隆骨折获得的质量调整生命年总和的实验表明，在预期10年寿命的患者中，半髋关节置换与内固定治疗相比不具备优势。老年股骨粗隆骨折患者经半髋关节置换治疗后的质量调整生命年系数需达到0.8，获得的质量调整生命年总和才会比内固定治疗高。本实验的结果将为老年股骨粗隆骨折治疗的临床决策及经济效益分析提供重要依据。

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（收稿日期：2019-02-25）

作者：吴剑彬 杨雷 王逸扬 汤骏 冯永增

全髋关节置换手术医学论文 篇2：

药物预防关节置换术后静脉血栓栓塞网状Meta分析

[摘要]目的应用网状Meta分析方法比较利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯4种药物预防静脉血栓栓塞（VTE）的临床疗效，以期为临床选择膝关节或髋关节置换术后最佳的VTE预防药物提供指导。

方法以“髋关节置换”、“膝关节置换”、“静脉血栓栓塞”、“VTE”、“利伐沙班”、“肝素”、“阿哌沙班”、“达比加群酯”为关键词，从万方、维普、知网、PubMed、CochraneLibrary和Embase等中英文数据库中检索相关研究性论文，检索时间设定为从数据库建库到2019年5月。提取数据进行网状Meta分析，比较利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯4种药物预防VTE的临床疗效。

结果共检索到6834篇文献，经过筛选收录了25项研究，包含40438例病人。网状Meta分析显示，利伐沙班预防膝关节或髋关节置换术后VTE的效果优于肝素和达比加群酯，利伐沙班和阿哌沙班预防膝关节或髋关节置换术后VTE的疗效差异无统计学意义（P>0.05），阿哌沙班和达比加群酯预防膝关节或髋关节置换术后VTE的疗效差异也无统计学意义（P>0.05）。由SUCRA曲线预测的药效排序为：利伐沙班>阿哌沙班>达比加群酯>肝素。

结论预防膝关节或髋关节置换术后VTE的推荐药物为利伐沙班和阿哌沙班，其次是达比加群酯和肝素。

[关键词]关节成形术，置换，膝;关节成形术，置换，髋;静脉血栓形成;Meta分析

[文献标志码]A

膝关节或者髋关节置换术后静脉血栓栓塞症（VTE）的预防一直是临床的一大难题。VTE主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），给病人带来极大的痛苦甚至会危及生命[1]。目前，临床上应用较多的VET预防药物主要有利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯等。主要用药途径有皮下注射和口服。但这些药物疗效的优劣在临床上尚没有定论。为帮助医务人员更好地选择预防膝关节或髋关节置换术后VTE的药物，本文检索了从数据库建库到2019年5月发表的相关临床对照研究的论文进行网状Meta分析，比较利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯4种临床常用的预防VTE药物的疗效，以期为临床选择膝关节或髋关节置换术后VTE预防药物提供循证医学证据。

1资料和方法

1.1检索策略

本次网状Meta分析遵循系统综述与荟萃分析优先报告的条目（PRISMA）扩展声明而进行[2]。检索数据库包括万方、维普、中国知网、PubMed、CochraneLibrary、Embase等，时间设定为从建库到2019年5月。检索使用的中文关键词为“髋关节置换”、“膝关节置换”、“静脉血栓栓塞”、“VTE”、“利伐沙班”、“肝素”、“阿哌沙班”、“达比加群酯”，英文关键词为“hipreplacement”、“kneereplacement”、“venousthromboembolism”、“VTE”、“rivaroxaban”、“heparin”、“apixaban”、“dabigatran”。

1.2文献纳入标准和排除标准

1.2.1纳入标准①研究设计是关于利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯4种药物中任意2种或3种预防VTE的临床对照试验。②研究对象为接受膝关节或髋关节置换手术的病人，同一研究中不同治疗措施组病人年龄、性别、病程以及病情严重程度差异无统计学意义。③研究的评价指标包括术后VTE的发生率。

1.2.2文献排除标准①文章重复发表。②研究采用除利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯以外的药物预防VTE。③研究类型非临床对照试验。④研究的评价标准不包含VTE的发生率。⑤病人未接受膝关节或髋关节置换手术。

1.3数据提取和文献质量评估

首先由2名研究者独立地阅读文献摘要，根据纳入、排除标准筛选文献，对筛选后的文献再通过全文阅读进行二次筛选。对取舍意见不统一的文献，由第3位研究者决定。本次Meta分析设计了专用的数据提取表，主要提取文献的作者姓名、发表时间、研究地区、干预措施、样本量、事件发生數、评价指标、随访时间等。纳入文献质量的评估使用改良Jadad量表来完成，从随机序列产生、分配隐藏、盲法、退出或失访等4个方面评价，满分7分，<4分为低质量文献，≥4分为高质量文献。

1.4数据统计分析方法

应用Stata14.0软件进行Meta分析。将提取数据输入软件，绘制利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯这4种药物术后VTE的发生率对比的证据网络图及各项直接比较与间接比较的贡献图。使用软件计算各治疗措施术后病人VTE发生率比较的RR值及95%CI，根据网状Meta分析森林图判断4种药物预防术后VTE的效果。绘制SUCRA曲线图，根据曲线下面积预测各治疗措施的疗效并将疗效进行排序，SUCRA曲线图曲线下面积越大，表明治疗效果越好。然后使用漏斗图及Begg检验评价纳入文献的发表偏倚，若漏斗图对称则纳入文献不存在发表偏倚，反之则存在发表偏倚;Begg检验P<0.05为存在发表偏倚，反之则不存在发表偏倚。

2结果

2.1纳入文献

总计检索到6834篇文献，经过筛选，最终本次Meta分析共纳入了25篇文献[3-27]。文献纳入流程见图1。

2.2纳入文献的特征

本次纳入的25项研究共包含40438例病人，病人的年龄、性别、病情轻重等差异均无统计学意义（P>0.05）。25项研究均为随机对照试验，使用预防VTE的药物为利伐沙班、肝素、阿哌沙班和达比加群酯，选取的评价标准为膝关节或髋关节置换术后VTE的发生率。各研究随访时间最短21d，最长为3个月。纳入文献基本特征见表1。

2.3网状Meta分析

2.3.1证据网络图4种治疗药物形成了3个之间比较。点与点间有连线，表明两干预药物有直接比较证据，而且节点越大，表明其样本量越大，两点间连线越粗表明相关研究文献越多。无连线表明无直接比较证据。见图2。

2.3.2贡献图本次网状Meta分析中4种药物的疗效直接对比有3组，通过这3组直接对比形成了3组间接对比。3组间接对比的数据来源比重较为一致。见图3。

2.3.4网状Meta分析4种预防VTE的药物形成的6项对比中，利伐沙班的疗效优于肝素和达比加群酯，利伐沙班与阿哌沙班的疗效对比差异无统计学意义，肝素和达比加群酯的疗效对比差异无统计学意义，阿哌沙班和达比加群酯的疗效对比差异无统计学意义，阿哌沙班的疗效优于肝素。见图6。

2.3.5SUCRA疗效排序图利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯4种药物预防术后VTE疗效的排序为：利伐沙班>阿哌沙班>达比加群酯>肝素。见图7。

3讨论

据统计，人工膝关节置换术后病人不使用预防药物，VTE的发生率为40%～80%;而人工髋关节置换术后不使用预防药物，VTE的发生率为45%～57%[28]。VTE发生的主要原因为：关节置换术后人体处于高凝状态，凝血机制启动，血栓素、纤维蛋白原等促凝物质增多，再加上手术部位组织炎症水肿压迫血管造成局部血流变慢[29]。因此，预防膝关节或髋关节置换术后VTE的发生仅依靠卧床休息、抬高患肢、穿弹力袜等一般治疗措施是不够的，必须给予系统的抗凝治疗[30-32]。目前，临床上较为常用的抗凝措施是给予肝素皮下注射或口服利伐沙班、阿哌沙班和达比加群酯等。

肝素以其生物利用度高、副作用小等优点在临床抗凝治疗中应用较广。但其给药方式为皮下注射，给病人造成了额外的伤害。利伐沙班和阿哌沙班是作用于Xa凝血因子的新型口服药物，通过抑制Xa凝血因子来取得抗凝的效果。但是，利伐沙班因服用剂量不容易计算和控制，因此易造成术后出血。达比加群酯也是一种通过口服途径给药的新型抗凝药物，主要通过特异性阻断凝血酶（Ⅱa因子）活性以达到抗凝效果。对于这4种药物在临床抗凝治疗中应用，目前尚没有统一的指南，4种药物预防术后VTE的疗效也存在争议。

本文对利伐沙班、肝素、阿哌沙班、达比加群酯4种常用的VTE预防药物疗效进行网状Meta分析，结果显示，利伐沙班预防膝关节或髋关节置换术后VTE的疗效最佳。因作用机制相同，利伐沙班与阿哌沙班的疗效对比差异无统计学意义。本文结果还显示，达比加群酯的疗效与肝素和阿哌沙班比较差异无统计学意义，利伐沙班和阿哌沙班的疗效优于肝素。说明沙班类药物预防膝关节或髋关节置换术后VTE的疗效较其他药物更为显著。通过阅读纳入文献，我们发现利伐沙班临床相关出血风险要高于肝素，而达比加群酯和肝素的临床相关出血的风险差异无显著性。

本文贡献图表明，网状Meta分析中形成的3组间接比较的数据来源比重均为50%，较为均衡。漏斗图及Begg检验显示，纳入文献未发现发表偏倚的存在。两项检验的结果说明本次网状Meta分析结果是可靠的。

本次网状Meta分析的优势是纳入了25项研究，包含40438例病人，得到的结论是建立在系统分析及样本量大的基础之上的，较为可靠。但本次研究的局限性也很明显：①在本研究中，因受检索得到文献的限制，仅对亚洲、欧洲和北美膝关节或髋关节置换术后病人的VTE发生率进行了综合分析，因此所得到的结果具有局限性;②纳入文献的质量评价较低，可能会影响到最终结论的可靠性;③尽管通过漏斗图未发现明显发表偏倚，但不排除潜在发表偏倚的存在。

综上所述，本次网状Meta分析系统客观地对4种药物预防膝关节或髋关节置换术后VTE的疗效进行了评价，结果显示利伐沙班和阿哌沙班预防膝关节或髋关节置换术后VTE的疗效较好，其次是达比加群酯和肝素。因此，在预防膝关节或髋关节置换术后VTE的治疗中，推荐首选药物为利伐沙班和阿哌沙班，其次是达比加群酯和肝素。但由于本研究存在局限性，结论需要更多高质量的随机对照试验进一步证实。

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（本文编辑 黄建乡）

作者：张寒　丁昌荣　吕成昱　方源　张永涛　王英振

全髋关节置换手术医学论文 篇3：

应用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良的临床研究

【摘要】 目的：探讨应用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良的临床效果。方法：选取2014年2月-2016年2月在本院治疗的成人先天性髋关节发育不良患者48例，其中21例接受数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗（3D组），27例接受常规人工全髋关节置换手术治疗（常规组），观察两组手术时间、术中出血量以及Harris评分等。结果：3D组手术时间和术中出血量均明显少于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后下床活动时间和骨愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1年，两组Harris评分均较术前明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）;但术后1年两组Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良，其效果与常规手术无明显区别，但其具有手术时间和术中出血量少的优点，值得临床推广使用。

【关键词】 3D打印技术; 人工全髋关节置换术; 先天性髋关节发育不良

【

【Key words】 3D printing technique; Total hip arthroplasty; Congenital hip dysplasia

First-author’s address：Yangjiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.001

先天性髖关节发育不良是一种常见的先天性畸形，主要是指股骨头在关节囊内丧失与髓臼的正常关系，导致不能正常发育，也是目前引起小儿跛行的常见原因之一[1-2]。成人髋关节发育不良大多是儿童期的误诊或漏治所致，其病理改变和临床表现已相当严重，若不能及时治疗，还会引起髓关节和脊柱产生疼痛及畸形，严重影响患者的生活质量[3-4]。

目前临床上对成人髋关节发育不良的治疗方式主要有间置关节囊关节形成术、关节周围截骨术、重定向截骨术和人工全髋关节置换术等，其中人工全髋关节置换术的治疗效果较好，但髓臼的修复难度较大[5-6]。3D打印技术是一种以数字化模型为基础，将黏合质料通过逐层打印的方式来创造实物的技术，其可为医师提供具体实物来了解患者的解剖异常，并针对病理解剖改变来制定个性化的手术治疗方案，进一步提高手术效率和安全性[7-8]。为了进一步探讨应用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良的临床效果，该研究对本院成人先天性髋关节发育不良患者分别采用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗和常规人工全髋关节置换手术治疗的效果进行了分析比较，旨在为临床上提供一定的理论与依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月-2016年2月在本院治疗的成人先天性髋关节发育不良患者48例，纳入标准：（1）临床表现符合Crowe分析标准;（2）无外伤、类风湿、强直性脊柱炎等疾病史。排除标准：（1）无法耐受手术者;（2）术前长期或围手术期使用抗凝药物;（3）合并有恶性肿瘤、免疫缺陷性疾病等严重基础性疾病。根据患者最终选取的治疗方案分为3D组（n=21）和常规组（n=27）。本次研究获得医院伦理委员会批准。患者及家属知情同意并签署同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组 患者采用常规人工全髋关节置换手术进行治疗，具体方法如下：全麻或硬膜外麻醉后取侧卧位，以髓关节后外侧入路，依次切开皮肤、筋膜后钝性劈开臀大肌，切断臀大肌后显露并切断外旋肌止点，切除被拉长增厚的关节囊后松解肌腱和筋膜，将股骨头脱出后按术前制定的截骨线进行截骨。充分显露髓臼后寻找真臼，彻底清除髓臼内的软组织和骨赘，对中央髋白进行磨挫、加深，对于髓臼窝较浅者可采用加盖植骨的方式加深髓臼。依照术中的具体情况进行造臼，试模测试后在真臼内安放髓臼假体。利用髓腔锉扩大股骨近端骨髓腔，置入尺寸相当的股骨近端及股骨头假体，试模、复位后检查骸关节的稳定性和活动范围。假体安置完成后，复位髓臼，见位置满意后，放置引流管，逐层缝合。

1.2.2 3D组 采用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗，具体方法如下：术前采用64层螺旋CT（美国通用公司）对双侧髋关节进行薄层扫描，将所有图像传送到计算机CT三维重建工作平台，利用Mimics16.0软件完成对髋关节的三维重建，并建立患髋关节3D模型。利用3D-ORTHO打印机，以聚乳酸（PLA）为打印材料，打印患髋关节模型。同法打印健侧髋关节模型，并根据3D打印评估出髋臼缺损的大小和形状，制作符合修复该患者髋臼缺损的髋臼盖。手术方法如下：全麻或硬膜外麻醉后取侧卧位，以髓关节后外侧入路，依次切开皮肤、筋膜后钝性劈开臀大肌，切断臀大肌后显露并切断外旋肌止点，切除被拉长增厚的关节囊后松解肌腱和筋膜，将股骨头脱出后按术前制定的截骨线进行截骨。依据术前3D打印髋臼缺损的形状与大小，取同侧自体髂骨块进行髋臼缺损部位植骨，并用术前研制的髋臼盖固定植骨块来修复髋臼缺损，矫正患侧髋臼形状后进行髋臼打磨，置入髋臼假体。将股骨近端扩髓后置入股骨假体，复位髋关节，检测其稳定性、活动度，利用C臂X线机透视髋关节假体和髋臼盖与植骨块位置，满意后创面清洗止血置引流，放置引流管，逐层缝合。

两组患者均在术后给予支持和防治感染治疗，按计划进行患侧髋关节功能锻炼，术后4周开始扶双拐下地行走，3个月后弃拐行走。

1.3 观察指标与评价标准 （1）观察两组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间、骨愈合时间。（2）采用Harris评分对患者术后1年髋关节功能进行评定，患者到本科接受髋关节功能评价，评价内容包括疼痛、功能、关节活动度及畸形，总分为100分，分数越高，表面患者髋关节功能越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、Crowe分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术时间及术中出血量比较 3D组手术时间和术中出血量均明显少于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组下床活动时间及骨愈合时间比较 两组术后下床活动时间和骨愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组手术前后Harris评分比较 术后1年，3D组和常规组Harris评分均较术前明显提高（P<0.05）;但两组术后1年Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 典型病例 某男性患者，52岁，右侧先天性髋关节发育不良，术前Harris评分为52分，在本院行右髋关节人工全髋关节置换术，采用3D打印技术辅助髋臼盖加植骨修复髋臼缺损，患者手术切口一期愈合，无人工关节脱位、感染等并发症，术后1年Harris评分为91分，X线片显示植骨块已融合，髋臼盖和髋关节假体位置无松动，人工关节位置良好。见图1～6。

3 讨论

先天性髋关节发育在临床上较为常见，主要包括股骨头半脱位、髓臼发育不良、股骨头完全脱位等，若不能及时早期治疗，对患者以后的行走活动、工作、生活、甚至心理都会产生严重影响[9-10]。先天性髓关节发育不良的主要原因是股骨头在关节囊内丧失它与髓臼的正常关系，导致其在出生前或出生后不能正常发育，但若能在出生后就确立诊断及时进行治疗，可获得最佳的效果[11]。成人髋关节发育不良多与儿童期的误诊或漏治等有关，且其病理改变相当严重，且多伴有严重的髋关节炎等症状，给临床上治疗带来了不小的难度[12]。人工全髋关节置换术是目前治疗先天性髓关节发育不良合并晚期骨性关节炎的首选方法，其可在消除疼痛的同时大大地提高关节功能，给患者的工作和生活带来了方便。但文献[13]研究也表明，成人髓关节发育不良患者的手术难度较大，手术较为复杂，术中出血量较多，术后并发症的发生率也相对较高，尤其是骨盆骸臼骨量缺损和股骨近端发育不良的处理较为棘手。随着医疗技术的不斷发展，临床医疗也正向着个体化、精准化来发展，而个体化治疗也是骨科的一个重要发展方向，尤其是3D打印技术的问世极大地提高了手术的效果。为此，本研究对本院成人先天性髋关节发育不良患者分别采用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗和常规人工全髋关节置换手术治疗的手术时间、出血量以及效果进行了分析比较。

文献[14]研究表明，多数成人髋关节发育不良患者由于长期髋部畸形，其髋关节的解剖结构和形状与正常髋关节相差很大，这无疑增加了全髋关节置换时髋臼侧的处理难度，尤其是髋臼缺损多时，往往手术时间较长，术中出血量较大。3D打印是一种以数字化模型为基础，利用黏合质料通来创造实物的技术，其可制作与实体等大的骨关节模型，从而为医师提供具体实物来了解患者的解剖异常;而医师也可根据患者不同的病理解剖改变来制定个性化的手术治疗方案，不但能提高手术效率和安全性，还能缩短了手术时间[15-16]。本研究发现，3D组手术时间和术中出血量均明显少于常规组（P<0.05），提示应用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良的临床效果较好，其可明显缩短手术时间，并减少术中出血量。本研究认為，成人髋关节发育不良患者的髋臼形态结构发生率改变，常规的CT扫描三维重建难以反映髋臼缺损的部位和程度，而利用3D打印技术对髋关节、髋臼及髋臼缺损进行模拟打印，并以此为依据设计相应的修复材料可极大地方便术中修复髋臼缺损，进而缩短手术时间，术中出血量也相应减少。本研究中，笔者根据患者骨盆CT及三维重建数据，打印出与患者一样大小的骨盆模型，在模型上先操作，在原真臼地方打磨髋臼至合适大小，试模，在髋臼骨质缺损区用骨蜡填充，取出骨蜡。术中根据骨蜡块的大小和形状，在取出的股骨头上修整一大小和形状与骨蜡块一致的骨块植入髋臼骨质缺损区并用螺钉将其固定，植入的骨块能使髋臼假体得到很好的包容从而获得较好的稳定。

Harris评分是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，常常用来评价保髋和关节置换的效果，得分越高则恢复效果越好[17]。本研究发现，3D组和常规组术后1年Harris评分均较术前明显提高（P<0.05）;但3D组和常规组术后1年Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种治疗方式均能明显改善患者的髋关节功能，且效果相当。进一步分析发现，3D组和常规组术后下床活动时间和骨愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示应用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良完全可以达到常规人工全髋关节置换手术的治疗效果，患者的恢复效果也较好[18-19]。

本研究的创新之处在于探讨分析了应用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良的效果，发现治疗效果与常规人工全髋关节置换手术治疗的效果相当，且手术时间明显缩短，术中出血量较少，更有利于患者术后的恢复，这与方洪松[20]的研究结果基本一致。但本研究限于研究样本的不足，对于应用数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良的具体临床应用价值和并发症发生率仍需作进一步的深入研究。

综上所述，数字化设计结合3D打印技术人工全髋关节置换手术治疗先天性髋关节发育不良，其效果与常规手术无明显区别，但其具有手术时间和术中出血量少的优点，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2018-08-29） （本文编辑：张爽）

作者：李俊豪　张帅　黄其志　孙小东　陈大乐　颜林飞