农村医疗保障研究管理论文

摘要：因病致贫、因病返贫是制约贫困地区经济社会发展的重要因素。构建完善的农村医疗保障体系，对于缓解贫困、促进贫困地区社会稳定具有重要意义。目前，贫困地区的农村合作医疗社会满意度较低，农村居民的参保意愿不强，其可持续发展缺乏坚实的基础。因此，有必要深入分析其影响因素，提出应对之策，促进贫困地区医疗卫生事业的健康发展。下面是小编为大家整理的《农村医疗保障研究管理论文(精选3篇)》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

农村医疗保障研究管理论文 篇1：

农村医疗保障制度改革及城乡医疗资源的优化配置

【摘要】农村医疗保障制度,是整个社会保障制度的重要组成部分。文章在探讨农村医疗保障制度重建中存在的突出问题和发展瓶颈，以及城乡医疗资源分布现状的基础上，提出了统筹城镇医疗资源发展农村医疗保障制度的构想和措施。

【关键词】新型农村合作医疗；城乡医疗资源；优化配置

一、农村医疗保障制度的改革与重建

新中国成立之后，党和政府高度重视人民群众的身体健康，大力支持农村医疗卫生事业的发展。虽然大部分地区的经济都比较落后，但通过各级政府的直接行政干预，同时伴随着农业合作化和人民公社的兴起，从1955年起，合作医疗在广大的农村地区迅速建立，“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口。这是低收入发展中国家举世无双的成就。” [1]截止1980年，全国90%的生产大队实行了合作医疗。但是，进入80年代后，随着政社合一的“人民公社”的取消、家庭联产承包责任制的实行和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡；到1985年，实行合作医疗农村基层单位从90%（生产大队）锐减到5%（行政村）。

1997年1月，国务院提出“积极稳妥地发展与完善农村合作医疗制度”，同年3月，卫生部向国务院提交《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》。农村合作医疗的发展在1998年出现了小小的高潮，“全国农村居民12.56%得到了某种程度的医疗保障，6.5%的居民得到了合作医疗的保障”。但是，“城市居民自费医疗比重仍占44.13%，农村居民自费比重高达87.44%。”[2]1998年之后，合作医疗又一次步入低迷状态。

2003年以来，随着执政为民、以人为本和建设和谐社会的提出，政府和社会各界充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，在中共中央和国务院的相关政策的推动下，新型农村合作医疗试点工作扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显著成效，2006年国务院在转发卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》中提出了“到2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

2007年是新型农村合作医疗从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究决定，从2007年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，覆盖全国80%以上的县（市、区）。

二、 国农村医疗保障制度重建中存在的主要问题

医疗资源的缺乏是制约农村合作医疗制度发展的一个重要因素，从而也是目前城乡差别扩大的不可忽视的原因之一。中国农村人口一直占全国总数的75%以上，但在拥有的医疗资源方面与城市却相差很大，且有不断再扩大的趋势。将政府预算卫生拨款、医疗保障和个人医疗保健支出三方面的差距加在一起，便是城乡之间卫生费用的差距。根据社会保障统计年鉴的有关数据，我们测算，2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5%；城镇卫生费用3690.2亿元，占总费用77.5%。换言之，占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。这种不公平不要说与社会主义的理念发生背离，就是与最起码的平等观念也相互矛盾。更让人不安的是发展趋势。据测算，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9%，1998年为24.9%，而2000年仅为22.5%，七年里下降了十多个百分点，平均每年以近两个百分点递减。[3]

卫生费用方面的不平等必然表现为卫生资源配置的不平等。在城市里，卫生资源相对集中在大城市，在大城市里，卫生资源相对集中在大中型的医院。这些大医院贵族化现象日益明显。相形之下，农村医院的卫生资源匮乏，医疗设施落后，医护人员素质不高。近20年来，农村医疗条件的改善主要集中在县级卫生机构。到了县以下，乡镇卫生院和村卫生室面临着重重危机。综合来看，我国农村医疗保障制度重建中存在的主要问题存在以下几个方面：

（一）农村卫生资源相对过剩与需求不足的矛盾

我国农村的卫生资源不足是不争的事实。所谓的资源的过剩是指相对于需求不足而言，存在着看病难、医疗资源配置不合理、甚至由于看病贵而导致资源闲置的矛盾，农村卫生资源配置不合理，造成有些农村地区资源缺乏、水平低劣，对农民卫生服务的可及性差；虽然有的地方资源配置丰富，存在着一村多个卫生室的现状，依然存在低水平重复建设严重，造成卫生资源的利用不足。

（二）农村医疗服务手段落后

我国农村卫生机构设施条件普遍比较落后，公共卫生和预防保健服务得不到有效保证，突出表现为房舍和设备的短缺以及抢救必备设备或紧缺或老化。许多中西部地区农村乡镇卫生院缺乏其本设施，部分贫困地区卫生院还停留在血压计、听诊器和温度计“老三样”的水平。村医疗点中还有13. 2%没有血压计，40. 5%没有消毒锅。从农村卫生人力资源来看，在乡镇卫生院工作的大学本科毕业生仅占职工总数的0. 9%，大专生占12.9%，中专生占61. 4%，无学历者占24. 8%。由于卫生服务人员素质较低和设备差等原因，导致卫生服务质量也难以保证。

（三）农村医疗保障资金不足

导致农村医疗保障资金不足的原因主要有两方面:（1）政府财政的投资额较少。多年来，我国在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路，政府的卫生经费投人严重偏向城市，最终造成了我国城乡卫生资源配置失衡的现状。（2）向农民筹资困难。不少农民思想观念比较保守，仅凭开几次会、喊几天喇叭，就想把农民的资金筹集上来是不现实的。而且有些地方由于资金到位不及时，农民的医药费常常不能正常报销，使得农民对医疗保障的信任度大大降低，直接加大了下一年度向农民筹集资金的难度。

（四）地区间经济水平的差异性给农村医疗保障的实施带来了困难

我国各地区间的经济发展水平极不平衡，这种不平衡给统一模式化的医疗保障的实施带来了困难。在一些不发达地区，如陕西、吉林等，由于目前农村合作医疗筹资额偏低，缺乏抵御大病风险的能力，使得农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。而在一些发达地区，如江苏、浙江等，由于生活水平的提高，当地农民对健康的要求和对医疗保险水平的要求较高，使得目前的医疗保障制度对其缺乏吸引力。

三、城乡医疗资源配置的优化

通过以上的分析我们可以得知，造成中国医疗设施空间布局不合理的因素很多，其中有医疗服务价格扭曲的问题；有医院补偿机制缺陷和三级医院的分工不明的问题；也有一些医疗设施投资和管理条块分割、空间布局缺乏规划的问题。当务之急是改进医疗服务机构的组织体制，改变各医院各自为政、单兵作战的局面，加强对医疗服务设施投资和建设的区域规划。

（一）在城镇主要是大城市要建立三级医院的合理分工体系

长期以来，中国在城市中按医院规模大小设立三个级别的医院，由于三级的医院拥有人力、技术及设备资源的优势，且城市医疗标准一致，因而必然形成大、小病均向少数高级医院集中和某些医院、某些专科住院难、看病难的现象。

（二）在基本理顺大城市医疗资源的布局的同时，过剩的资源就可通过医疗集团向小城镇和乡一级行政区域转移和扩散

（三）打破垄断，引进竞争机制，优化卫生资源配制

（四）认真筹划，加强对城乡医疗组织的宏观管理

这主要体现为政府利用法律、经济、行政手段对现有医疗资源的整合，对良性经营的医疗机构及新型的医疗集团进行的扶植。

新型农村合作医疗建设事关整个社会保障制度改革的成败，对和谐社会的建设也有着不可忽视的影响力，我们希望城市的医疗保障制度改革对新型农村合作医疗保障制度的建设有很好的示范作用，从而有助于推动农村合作医疗保障事业、乃至整个农村社会保障事业的发展。

参考文献

[1]邓大松，等.中国社会保障若干重大问题研究[M].深圳：海天出版社，2000.

[2]李珍.社会保障理论[M].中国劳动与社会保障出版社，2001.

[3]劳动与社会保障部农村社会保险司.社会保障资金统计资料.中国财政经济出版社，2004-12.

课题项目：本文系教育部人文社会科学重点研究基地重大项目新型农村合作医疗制度研究阶段性研究成果（项目号：05JJD840009）；同时属于教育部人文社会科学重大资助项目建立健全农村社会保障体系研究的子项目（项目号：02JAZD790006）。

作者简介：邓仲春(1981-) ，男，湖南邵东人，供职于武汉大学社会保障研究中心，研究方向：企业年金管理、农村社会保障制度。

作者：邓仲春

农村医疗保障研究管理论文 篇2：

破解“因病致贫、因病返贫”与合作医疗可持续发展研究

摘 要：因病致贫、因病返贫是制约贫困地区经济社会发展的重要因素。构建完善的农村医疗保障体系，对于缓解贫困、促进贫困地区社会稳定具有重要意义。目前，贫困地区的农村合作医疗社会满意度较低，农村居民的参保意愿不强，其可持续发展缺乏坚实的基础。因此，有必要深入分析其影响因素，提出应对之策，促进贫困地区医疗卫生事业的健康发展。

关键词：贫困;合作医疗;参保意愿;可持续发展

引言

缓解和消除贫困，实现全体人民的共同富裕，是中国政府的一贯宗旨。中国的贫困人口主要集中在农村，西部地区的贫困状况更为突出。党中央、国务院十分重视贫困问题，改革开放以来，我国大力推进扶贫开发，特别是随着《国家八七扶贫攻坚计划（1994—2000年）》和《中国农村扶贫开发纲要（2001—2010年）》的实施，扶贫事业取得了巨大成就。探索出一条中国特色扶贫开发道路，为促进我国经济发展、政治稳定、民族团结、边疆巩固、社会和谐发挥了重要作用，为推动全球减贫事业发展做出了重大贡献。《中国农村扶贫开发纲要（2011—2020年）》（以下简称《纲要》）的发布，标志着我国扶贫开发事业进入新的历史时期。

对于贫困的致因，中外学者长期以来从理论上不断探索，大体形成了个体主义贫困论、贫困结构论、贫困文化论等理论派别[1]。中国农村贫困既有自然、历史方面的原因，也有政策、制度安排方面的因素。而在诸多致贫因素中，疾病则是一个最主要的方面。墨西哥卫生部长胡里奥·佛伦克认为：因病致贫已经是一个全球通病，相当大比例的贫困人口因为医疗问题而陷入贫困，并指出：“健康是人们脱贫的最基本的途径。”[2]世界卫生组织在2010年世界卫生报告中指出，在全球范围内，每年超过1亿人因患病或高额治疗费用陷入贫困。在我国农村地区，因病致贫、因病返贫长期以来都是一个相当普遍的问题。但随着农村地区经济社会的发展和进步，农村居民迫切需要最基本的医疗保障，以提高卫生与健康水平。这是最起码的社会权利，也是最大的扶贫攻坚战略。

我国新型农村合作医疗（以下简称新农合）是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，自2003年开始在全国试点，是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度;是减轻农村居民医疗负担、防止农村居民因病致贫、因病返贫的最有效的制度设计;是一种符合社会保险原则的、一种较低层次的，具有一定福利色彩的医疗保障制度[3]。党的十七大报告明确指出，要全面推进新农合建设，党的十八大指出要整合城乡居民基本医疗保险制度。《纲要》也提出，要提高新农合和医疗救助保障水平，进一步健全贫困地区基层医疗卫生服务体系，改善医疗与康复服务设施条件。各级政府近年来相继出台了一系列政策和措施，不断加快农村合作医疗的推进速度。在“重点解决农村居民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、因病返贫问题”方面，农村合作医疗已经取得了显著的成效，农村合作医疗已经成为贫困地区摆脱贫困的重要政策支撑。

鉴于此，研究和探索贫困地区的医疗保障制度，对于切实提高广大农村居民群众化解疾病风险的能力，真正做到防止因病致贫、因病返贫，提高农村居民的健康水平与生活品质，加快新农村建设以及在农村地区全面实现小康等，都有着极其深远的意义。本文以重庆市W县为例，探讨农村合作医疗存在的主要问题，在此基础上提出加强合作医疗可持续发展的对策，破解因病致贫、因病返贫难题。

一、重庆市W县农村合作医疗存在的主要问题

W县是国家级贫困县，自2003年开始试点新农合，在提高参保率、加强制度建设以及为农村居民提供基本医疗服务等方面取得了一定的成效。2010年11月，该县将新农合与城镇居民合作医疗合并实施，建立统筹城乡的居民合作医疗保险制度。2012年7月，重庆市发布了《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法》，W县按照市级要求进一步完善城乡居民合作医疗。同时，加强对弱势群体的合作医疗减免。总体上看，该县合作医疗在减轻农村居民医疗负担、防止农村居民因病致贫、因病返贫方面起到了积极作用。然而，根据该县国民经济和社会发展统计公报发布的数据来看，近三年来W县农村居民参加合作医疗保险人数呈递减趋势：2012年347 741人，2013年308 474人，2014年308 083人。本课题组深入该县农村调查发现，部分农村居民因多种原因不愿参加合作医疗，如普遍认为保障水平偏低，对合作医疗缺乏信赖，流动人口医疗报销程序烦琐等等。当然，也同样存在“逆向选择”问题。因此，较低的参保意愿使农村合作医疗可持续发展缺乏坚实的基础。具体来说，主要有以下几个方面的问题。

1.补偿水平偏低，致使部分农村居民对合作医疗失去信赖。在全国范围来看，由于农村居民的参保能力有限、地方政府财源紧张、中央政府医疗卫生费用投入仍然偏低等原因，合作医疗筹资水平仍然偏低[4]。虽然自合作医疗实施以来，筹资水平一直在不断提高，政府也不断加大补贴力度，但目前城乡居民合作医疗个人缴费标准为：一档80元/人年，二档200元/人年，政府的财政补助标准320元/人年。

尽管筹资水平在不断提高，但相对于农村居民不断增长的医疗需求而言仍然是杯水车薪，还不能从根本上解决农村居民的看病就医问题。农村居民一旦患病住院，按照合作医疗报销的起付线、封顶线和共付比例等费用控制办法，尽管合作医疗能给予一定的补偿，但自己仍要支付较多的费用。调查发现，W县合作医疗的实际报销比例与农村居民的补偿期望值有较大的差距。农村居民享受的报销范围和幅度都不大，对于害大病、一花就上万元的农村居民则无济于事;对于居住偏远以及在外地就医的居民，所报销的费用还不够往返的路费，对化解他们的疾病风险帮助不大，无形之中挫伤了部分人的参保积极性。问卷调查中当问到“您认为合作医疗规定的个人报销比例怎么样？”时，只有6.1%的人认为很合理，认为很不合理的占22.3%。同时，41.5%的农村居民认为合作医疗补偿范围太窄，73.4%的人希望提高报销比例。因此，较低的补偿及报销水平，使得部分农村居民对合作医疗失去信心。

2.“大病统筹”的补偿模式，难以满足农村居民的基本医疗需求。城乡合作医疗的制度设计是以大病统筹为主，帮助居民分摊由于大病带来的高风险损失，而不是推行普遍意义上的医疗保险（“保大病”又“保小病”） [5]。但是，以大病统筹为主的目标定位，对农村居民的基本医疗需求关注不够。在农村患大病的毕竟是极少数，患小病或慢性病的占大多数，慢性病已成为我国农村居民的主要死因。调查发现，W县农村居民老年人大多患有哮喘、慢性支气管炎、脑血管病等慢性病。而这些慢性病在萌芽即小病阶段大多可以通过门诊治愈，较少需要住院治疗。W县城乡合作医疗虽然设置了门诊补偿，但门诊医药费采取比例补偿和累计封顶限额补偿相结合的管理方式，不足以分担农村居民慢性病治疗费用。

慢性病或小病的防治应该成为农村居民的基本医疗需求，但没有得到足够的关注。在以大病统筹为主的前提下，慢性病或小病患者只能自行负担绝大部分治疗费用，很难从合作医疗获得较大的补偿，使农村居民的基本医疗需求得不到满足，这不利于提高农村居民的整体健康水平。我们在调查中了解到，许多农村居民为了节省门诊费用而不看小病或慢性病，最后拖成大病。当问到“如果您患有慢性病，每年的医疗费用大概是多少？”选择0元的农村居民占16.2%，500元以下的达40%。这说明患慢性病的这些农村居民一方面有病硬扛，另一方面由于他们患的不是大病，享受不到更多的补偿，因而得不到及时有效治疗。因此，合作医疗对农村居民的基本医疗需求关注不够，直接损伤了他们的参保积极性。同时，以大病统筹为主的目标导向，有可能诱发逆向选择和道德风险，从而催生小病大治现象，造成对医疗资源的过度性需求[6]。

3.医疗报销手续烦琐，客观上给部分农村居民参保设置了障碍。随着市场经济的发展和城市化进程的加快，我国农村居民的流动性在不断增强。进城农村居民工的就医、就业、养老等社会保障问题成为近年来社会关注的热点。由于目前我国地区之间医疗保障制度难以对接，参保农村居民生病住院，户籍所在地的县或乡镇都有指定的医院，其报销、转院都有严格的程序规定，需要层层审批，手续烦琐。此外，与农村医疗救助衔接不够，使五保户、特困户等困难群体难以平等享有合作医疗待遇及基本医疗服务。

W县地处山区，经济发展落后，就业机会十分有限，农村大部分青壮年都常年外出务工。一部分外出务工农村居民由于考虑到生病后回乡就诊的成本较高以及报销手续烦琐，只得放弃参加合作医疗;一部分外出务工农村居民虽然参加了合作医疗，即使他们遭遇的疾病风险符合补偿要求，但在实际操作过程中也很难获得及时补偿，从而降低了整个制度的保障水平[7]。笔者在调查中了解到，在W县未参保的农村居民中，由于报销手续烦琐而放弃参保的占20.3%，由于看病不自由而放弃参保的占30.6%。在外出务工的农村居民中，只有10.8%的人曾回乡报销医药费。

4.基层公共卫生服务体系不健全，挫伤了农村居民的参保积极性。城乡居民合作医疗是新形势下为切实解决“三农问题”，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，是一项十分艰巨、复杂的社会系统工程，必须有一个高效率的医疗卫生服务体系来推动实施。然而，我国农村现行医疗卫生服务体系还存在很多问题，运行效率低，直接影响农村居民的参保积极性，已成为制约合作医疗及农村医疗卫生事业发展的一道“瓶颈”。突出地表现在：（1）医疗设施设备落后。国家长期以来对农村地区卫生经费投入不足，导致我国西部地区的农村普遍面临着卫生资源匮乏、医疗设施落后，近年来的农村医疗条件改善主要集中在县级医院，而乡镇医院的医疗条件长期得不到根本改善。W县农村卫生院基础设施建设滞后，就医环境差，病房、病床紧张，缺乏先进的医疗器具。调查发现，当问到“您认为目前乡卫生院的医疗设备怎么样？”时，只有8.2%的人认为较好，选择较差和很差的分别占66.4%、25.4%。（2）医疗卫生队伍建设滞后。基层医疗机构大都缺乏高素质医疗技术人才，笔者在走访农户过程中了解到，由于缺乏医疗技术人才，一些常年患有哮喘、肺气肿、甲亢、甲状腺等病症的患者得不到及时有效治疗。调查中当问到“您认为本地医院的医护人员医疗技术水平怎么样？”时，只有2.5%的人认为很高，28%的人认为较高，认为不高的达69.5%。另外，82.6%的农村居民认为急需引进医疗技术人才。

二、贫困地区农村合作医疗可持续发展对策

1.扩大合作医疗基金规模，提高医疗补偿水平。一是要加大各级财政投入。政府应确定好公共投入的优先顺序，将基本民生问题放到公共投入当中最为优先的位置[8]。要树立城乡统筹和均衡发展的观念，加大对中西部地区医疗卫生事业的投入。二是拓宽合作医疗筹资渠道。积极引导企业、慈善机构及个人等方面的捐助，还可将福利彩票收入的一部分注入新农合，不断充实农村合作医疗基金。三是要加强基金管理。做到专户储存，专款专用，严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农村居民的医疗补助。只有不断扩大合作医疗基金规模，才能提高农村居民的医疗补偿水平，合作医疗才具有更大的吸引力，合作医疗可持续发展才具有坚实的基础。

2.完善补偿模式，满足农村居民的基本医疗需求。农村合作医疗的补偿模式应定位于提高广大农村居民的整体健康水平，解决大多数农村居民的基本医疗需求，不能仅仅停留在解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题上。形成合理的医疗服务供给结构，也有利于防止逆向选择和道德风险的发生。只有基本医疗需求得到了满足，农村居民才具有更高的参保积极性。一方面，在以大病统筹为主的基础上更多地兼顾小病。更多地关注与广大农村居民基本健康关系更为密切的常见病、多发病和地方病，满足大多数农村居民的日常基本医疗需求，提高农村居民的参保积极性。另一方面，要加强农村公共卫生和预防保健。要从单纯的医疗型向医疗防保型转变，即要通过落实预防保健、健康教育、实行常规免费体检等措施，扩大农村居民的受益面，增强合作医疗的吸引力。引导农村居民树立“有病早治疗”“无病早预防”的健康和疾病预防意识，降低大病的发生率，从而促进合作医疗的良性循环和健康发展。

3.加大宣传力度，不断提高农村居民的参保意识。一是创新宣传方式。通过开展农村居民喜闻乐见的宣传形式，如借助“专家义诊”“三下乡”“世界卫生日活动”民族文化活动等，大力宣传合作医疗知识。二是要着重培养农村居民“三大意识”，即自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识。促使农村居民重视预防保健，使农村居民转变思想观念，特别是要帮助农村居民摒弃不良的传统习惯与生活方式，减少疾病的发生。三是宣传力求系统、全面。对参保办法、筹资标准、报销办法、补偿模式、补偿范围等进行重点宣传，使农村居民心中有数，不断提高农村居民的参保意识。

4.加强基层医疗卫生服务体系建设，提高医疗服务满意度。一是要加强贫困地区农村医疗卫生基础设施建设。健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络，集中力量办好乡镇公立卫生院和村卫生室，对贫困地区传染病、地方病重疫区的村卫生室建设给予适当支持。二是要搞好农村基层医疗卫生队伍建设。加强贫困地区基层卫生技术人员培训，提高农村卫生人员的专业知识和技能;建立医师多点执业制度和城市医院对乡、村医疗机构定点帮扶制度;制定政策引导医学院校毕业生到贫困地区基层从事志愿服务。三是提高定点医疗机构服务质量。加强对贫困地区乡镇医院及医生的管理，提高医生的职业道德，采取有效措施约束供方道德风险，杜绝增加农村居民不合理的医疗费用，努力提高医疗服务满意度。

参考文献：

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[2]  孙浩.墨西哥人为何不再为看病卖牛羊[N].新华社每日电讯，2006-11-10.

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[4]  邵彦敏，庞雅莉.新型农村合作医疗制度筹资的制约因素分析[J].中国卫生经济，2008，（7）：14-17.

[5]  王俊华.中国新型农村合作医疗制度供给与实践需求研究[J].中国软科学，2007，（1）：10-14.

[6]  林淑周.新型农村合作医疗制度研究述评[J].福州党校学报，2008，（3）：61-66.

[7]  赵慧珠.新型农村合作医疗制度的难题及其破解[J].中共中央党校学报，2007（4）：93-98.（下转105页）

（上接79页）

[8]  吴忠民.公共投入的优先顺序不宜颠倒[J].重庆社会科学，2004，（1）：98.

A Study on Solving and Sustainable Development of Cooperative Medical System

——Take a poverty county in Chongqing for example

DU  Yi

（Chongqing Three Gorges University  The School of Public Administration，Chongqing  404100，China）

Key words：poverty;cooperative medical system;participating willingness;sustainable development

作者：杜毅

农村医疗保障研究管理论文 篇3：

论我国新型农村合作医疗制度中政府的作用

农村社会医疗保障是我国农村社会保障体系的重要组成部分，然而其已日益成为我国农村可持续发展的突出问题。而农村合作医疗保险制度则是解决农村医疗卫生问题的必然选择。本文从客观必然、财政支持、组织引导、管理监督、立法等方面探讨了政府在建立新型农村合作医疗制度中的主导作用。

[关键词]农村合作医疗；政府；农村社会保障

[文献标识码]Ａ

邓大松（１９４９—），男，广西全州人，教育部人文社会科学重点研究基地——武汉大学社会保障研究中心主任，教授，博士生导师；吴小武（１９７５—），男，湖北蕲春人，武汉大学社会保障研究中心博士研究生。（湖北武汉４３００７２）

本文系教育部人文社会科学重点研究基地２００４年度重大研究项目《新型农村合作医疗制度研究》（编号０５ＪＪＤ８４０００９）的阶段性成果。

农村社会医疗保障是我国农村社会保障体系的重要组成部分，对加强农村物质文明和精神文明建设，促进农村的繁荣和稳定，推动农村经济和社会全面发展，具有十分重要的意义。新中国成立以来，在政府的指导下，广大农民建立了具有医疗保险性质的合作医疗制度，并发挥了一定的稳定作用。改革开放以后，农村经济出现了许多新情况，合作医疗的发展不尽人意，农民的健康状况不容乐观。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，以及国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。”这为农村的合作医疗改革与实践指明了方向。在此新形势下，政府如何引导、建立新型农村合作医疗制度成了解决农民“因病致贫，因病返貧”、维护社会稳定的重要手段。

一、 政府在新型农村合作医疗制度中发挥主导作用的必要性

二、

１．从法律角度讲，我国《宪法》明文规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得帮助的权利。国家发展为公民享受这些所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”农民是公民，市民也是公民，而且都是纳税人。但是，据新华社２００２年２月２５日公布的数据表明，目前约占我国总人口１５％的城市人口享用着２／３的医疗卫生保障服务，而约占８５％的农村人口却只能享用不到１／３的医疗卫生保障服务。同样，根据世界卫生组织２００１年公布的《２０００年世界卫生报告》，我国在卫生费用负担的公平性方面，排在１９１个成员国中的第１８８位；我国卫生系统的总体绩效评估在全球１９１个国家中也后居１４４位。由此可见，政府的社会医疗政策不是补平了城乡差异，而是更加强化了差距。城市居民享有“公费医疗”“少劳保医疗”和“城镇职工基本医疗保险”三大医疗保障制度，而农民曾经唯一享有的合作医疗制度，已解体２０余年。尽管中央政府正在推行新型的农村合作医疗制度试点，但在整体上仍青黄不接，目前主要靠“家庭式”和“亲情式”的自费医疗保障。这不仅影响了效率，也在很大程度上失去公平。我国在改革开放２０多年来经济取得长足发展的今天，理应由政府承担责任，组织、管理、监督新型合作医疗这一农村社会保险制度，并使其尽快覆盖所有农民。

２．从建立和完善农村公共卫生体制来看，目前，在世界各国范围内，医疗保健已成为公民生存权的一部分，各个国家因其国情或国力的不同，无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任，由公共财政支持医疗保健制度的运作。显然，农村的公共卫生保健服务也是全体国民医疗保健服务的重要组成部分，是典型的公共产品。按照现代经济学关于政府与市场关系问题的观点，由于公共产品具有外部性，市场的自利取向决定了它无法提供医疗保障方面的服务。因此，政府必须承担起提供公共产品的责任。虽然公共选择理论的研究表明，政府在提供公共产品、进行公共选择时并不总是“大公无私”的，也会存在低效率甚至以公谋私的缺陷。但有缺陷并不能得出政府可以退出公共产品提供者行列的结论，问题的关键在于如何尽量克服这种缺陷以及如何更好地协调政府与市场的关系。

新型农村合作医疗制度是我国政府在农村实施公共卫生职能和提供最基本的医疗保健服务的主要制度安排，而２００２年ＳＡＲＳ的爆发充分暴露我国农村公共卫生体系的脆弱性，因此，政府要对构建新型农村合作医疗制度提供大力支持，并承担其应当承担的责任，更好地建立和完善农村公共卫生体制。

３．从全面建设小康社会的需要来讲，没有农民的健康，就没有农村的小康；而没有农村的小康，也就没有真正意义上的中国小康社会。党的十六大将“全民族的健康素质明显提高，形成比较完善的医疗卫生体系”作为全面建设小康社会的奋斗目标之一，要求“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系，着力改善农村医疗卫生状况，提高城乡居民的医疗保健水平。”在２００６年公布的中共中央１号文件，即《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》中更是特别提出了“积极推进新型农村合作医疗制度试点工作”的要求。其实，早在５８年前，毛泽东就指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话？”之后，毛泽东还作出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示。值得称道的是，农村家庭联产承包责任制实施以前，中国农村医疗保障的发展和成效，曾经得到国际社会和农村百姓的广泛认可。为此，中国曾被国际上许多发展经济学家视为在低收入水平下通过公共支持实现社会发展的典范。遗憾的是，２０世纪８０年代以来，伴随着经济体制转轨、经济发展和人民生活水平的提高，中国的农村医疗保障没有与时俱进，合作医疗制度多数已经解体或萎缩，幸存者亦有名无实。广大农村居民的痛苦，不是从前的“缺医少药”，而是看病吃药既不方便又不便宜，农村居民大大低于城镇居民且增长缓慢的收入水平与相对过快增长的医疗费用之间形成了强烈的反差，农民难以承受远远高于２０世纪６０—７０年代的医疗成本，因病致贫、因病返贫，病贫交加、恶性循环等问题凸现。因此，政府必须要加大财政投入，在各个方面都要发挥主导作用，切实推行新型农村合作医疗制度的建立和发展。

４．从农村合作医疗的多年实践来看，传统的农村合作医疗制度是农村集体经济组织和农民共同筹资的一种医疗保障形式，其中，代表国家的集体经济组织的资金投入占主要部分，参加医疗保障的农民只要缴纳相对较少的费用，就能够获得可以预期的巨大的潜在收益，因而这一制度对农民具有巨大的吸引力。经济体制改革后，农民获得了长期的土地承包使用权，经营自主权越来越大，农村集体经济组织在农业生产和收益分配中的权利大大弱化，形成了“空壳”，这样，农村合作医疗制度就蜕变为完全由农民自身负担的自我保障形式。这种投入成本和潜在收益之间极大的不平衡性和不经济性，使得传统医疗保障制度对农民的吸引力大大降低了。在我国农民现阶段收入普遍不高的情况下，只有通过政府力量的参与，才能形成相对稳定的资金投入来源，并充当制度有效运行的启动资金，以带动更多的农民个体经济力量参与其中。另外，建立合作医疗制度需要农民信任的主管机构，且这些机构必须有足够的筹资和风险转移的权威与能力，而能担当此重任的唯有政府。

二、政府在新型农村合作医疗制度中发挥主导作用的途径

现阶段，政府在构建新型农村合作医疗制度中，需要在医疗保障的政策设计、财政投入及监督管理等方面采取更加积极的态度和措施：

１．为新型合作医疗的健康发展提供完备的法律框架

我国农村合作医疗在长期的社会实践中，主要是依靠高度集中统一的行政干预和行政政策实施的，缺乏法律的权威性和强制性。法律法规的欠缺，给农村合作医疗带来一系列问题，如资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性、政策缺乏稳定性和延续性等。农村合作医疗的经验教训向我们揭示，农村合作医疗的建设和改革仅以政府或政府的职能部门名义出台一般的政策性文件，会严重削弱合作医疗制度建设的严肃性和权威性，它不仅经常引发一些不必要的政策与部门之争，而且是造成农村合作医疗制度建设无法定型的重要影响因素。在缺乏法律规范的条件下，农村合作医疗的稳定性与信誉受到怀疑，进而加重了农村合作医疗制度推进的难度。因此，政府应尽快制定农村合作医疗法律法规，以法律的稳定性、强制性和权威性恢复各部门对合作医疗制度的心理预期和农民对合作医疗制度的信心。

在制订的农村合作医疗法律法规中应规定新型农村合作医疗制度的法定地位，并将之严格纳入到我国农村社会保障体系建设之中；规定农村医疗保险组织、村级医疗保险站的组建方法及其职能；规定新型农村合作医疗的覆盖范围、管理体制、资金筹集与发放的渠道和标准，并在此基础上制订科学的合作医疗实施办法、基本药物目录、诊疗目录等和相关具体规章制度，且以合同的形式明确供、需、管三方的权利、义务和责任。通过立法，加强对新型农村合作医疗的科学化、规范化、制度化管理，使其走上健康有序、制度规范、依法管理、提高水平的新路子，真正用法律促发展，用法制保稳定，努力保证新型农村合作医疗制度持续稳定发展。

２．加大对农村卫生保障的财政投入

据统计，２０００年，我国卫生总费用为４７６３．９７亿元，农村卫生总费用为１５２７．８０亿元，所占比例为３２．７３５％，全国３／４的农村人口只占１／３的医疗卫生费用，可见政府对农村卫生事业的投入是远远不够的。然而目前除个别经济发达地区以外，我国绝大多数农村地区的经济发展水平比较落后，农民的生产和生活还缺乏许多必要的保障，存在着为数众多的困难群体和弱势群体。据有关统计和测算，我国大部分贫困人口分布在农村，截至２００４年末，我国农村贫困人口为２６１０万，贫困发生率为２．８％。而初步解决温饱但还不稳定的农村低收入人口则达到４９７７万人，低收入人口占农村人口的比重为５．３％。因此，政府应当把解决农村的社会保障和稳定问题作为工作的重点，通过财政、税收、金融政策和分配政策对卫生资源进行总量和结构调节，加大对农村卫生事业发展的投入。(１)各级政府要重视加大对农村合作医疗的投入比例，并尽快建立相对独立的农村合作医疗专项预算资金。中央政府对新型农村合作医疗的财政投入，要由现在的完全缺位或半到位转为真正的全面到位；地方各级政府每年要从财政上设立农村合作医疗基金用于对新型合作医疗的投入。(２)建立稳定的农村合作医疗筹资机制，根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；合作医疗基金的筹集，要改变过去“以个人投入为主，集体扶持，政府适当扶持”的建制原则，确立“政府投入占主导，政府与农民共同投入”的建制原则，以政府的有限资金，来引导农民参加新型农村合作医疗，从而体现政府的责任意识、集体的参与意识和个人的费用意识。(３)把以往重视对医疗服务供方的扶持逐步转变到加大对农民群众医疗服务需方的支持上，提高卫生服务的利用率，逐步使各级政府在财力允许的情况下把建立农村合作医疗专项资金制度化。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一定数额用于合作医疗；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范围，使乡村医生的收入与业务工作脱钩，以避免不规范医疗行为的发生。(４)要强调多元投入机制，通过国家的投入，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，尤其是在发达地区提倡和开展社会捐助行为，给予捐助的企业和个人一定的税收减免政策，以充实农村合作医疗基金。

３．加强组织和引导，完善和强化相应的管理和监督机制

构建农村新型医疗保障制度是一项涉及亿万农民切身利益的社会系统工程，必须由政府直接牵头，协调各方面的关系，进行有效的组织、管理和监督。主要包括：(１)建立医疗保障的监督管理机构。县以上政府成立由相应部门组成的农村合作医疗协调小组，改变过去由卫生部门一家负责的局面；县级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计等部门和参加医疗保障的农民代表组成的管理职能部门，人员由政府统一调剂，经费列入财政预算；乡镇要成立农村合作医疗监督委员会，监督委员会可由乡负责人、卫生院长、村委员会负责人、群众代表若干人组成，负责督促医疗保障实施、审核医疗保障资金筹集、管理、资金预算和医疗服务及经济补偿等重大问题。(２)对合作医疗基金和服务项目进行专门的管理，积极探索提高管理效率，降低运行成本的有效途径。如湖北省的做法是采取把基金委托给中标的中国农业银行管理，管账的不见钱，管钱的不见账，审核后的医药报销费用经银行转到农民手里，实行资金封闭式运行。(３)监督合作医疗基金的使用。要对政府基金的整体使用进行监督，一是要减少浪费，二是要提高使用效率，三是要注意使用中对弱势群体的倾斜，四是要禁止将资金挪用，如发生将资金挪作他用，举办单位和定点医疗机构合伙套取医疗保障资金的行为，一定要严肃查处，构成犯罪的移交司法机关处理。(４)加强对卫生服务、医药市场的指导和监督。继续探索卫生体制改革，控制医疗机构运行成本，加强基层卫生技术人员培训，在农村合作医疗资金有限的情况下，要提倡和推行符合农村经济条件的，适宜、有效、可及的卫生服务项目，不断降低医疗费用。(５)合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗监督委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，还要采取张榜公布等措施向社会公布，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。

４．加强对农村广大干部群众的宣传、教育和引导

政府要在深入调查研究的基础上，通过各种宣传媒体，加强对维护农民健康权益，开展合作医疗的宣传教育。宣传教育的基本出发点应是教会农民如何正确地分析评价合作医疗制度并提供准确可靠的信息支持。对新型合作医疗制度认同的内在基础是农民的意识接受或心里认同。因此，宣传工作对于新型合作医疗至关重要。再以此为基础，由农民自己去分析得出利弊的结论，而不应试图将合作医疗“优越性”简单地灌输，甚至强加给农民。要善于根据不同健康状况下农民的心理采取多种群众喜闻乐见的形式开展宣传教育。在宣传中坚持实事求是，避免夸大或只介绍合作医疗的优点。并要尊重农民意愿，既不能搞强迫命令“一刀切”，又不能放任不管。引导农民合理的卫生消费，尽量减少道德风险给合作医疗带来的负面影响。针对基层干部中存在的畏难情绪，要举办培训班，通过教育和学习，使他们理解和领会新型农村合作医疗的重大意义，掌握这一制度的一系列政策措施、实施方案、主要内容、方法步骤，以保证合作医疗工作的顺利开展。

综上所述，政府在建立新型农村合作医疗制度方面承担责任，是建立现代社会保障制度、完善农村公共卫生体制、增加医疗保障制度吸引力的必然要求。如果政府能稳定对农村合作医疗的政策，加大对农村卫生保障的投入，加强政府对新型农村合作医疗的组织和引导，完善和强化相应的管理和监督机制，新型农村合作医疗制度就一定会在推动农村经济发展、维护农村社會稳定、建设社会主义新农村等方面发挥巨大的促进作用。

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[５]张德元．中国农村医疗卫生事业的回顾与思考[Ｊ]．卫生经济研究, ２００５,(１)．

【责任编辑：李军】

作者：邓大松　吴小武