医疗保障制度改革管理论文

[摘要]医疗保险制度是保障大众疾病医疗的保险基金制度，其作为社会公共保障的重要一環对社会稳定和公共管理发展有十分重要的意义。我国在医疗保障制度改革过程中进行了诸多尝试，但目前医疗费用控制方面还存在一定问题。对此，文章提出了对我国医保付费制度改革和总额控制管理的研究，提出医保支付制度改革和医保费用不合理增长的控制机制，为医保资源的有效使用提供理论支持。以下是小编精心整理的《医疗保障制度改革管理论文(精选3篇)》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗保障制度改革管理论文 篇1：

我国大学生医疗保障模式评析

【关键词】 医疗补助；社会保障；方式；学生

始于1953年1月的我国高校公费医疗制度，现阶段存在着资金不足、补偿标准低、覆盖面窄、重大疾病无法得到全面保障等问题。这还仅是覆盖计划内统招的大学生，独立学院、民办院校的学生都没有国家拨款。随着医疗费用的不断上涨，患病学生不堪重负，大学生的医疗保障制度改革呼声日益强烈。中国社会保险学会副会长郑功成教授列出了今后解决大学生医疗保障问题的4种方式［1］，即通过社会统筹、商业保险、建立医疗救助制度以及个人自费途径来解决。本文初步按照以上思路，结合当前各种改革模式进行剖析，希望对大学生医疗保障改革提供借鉴和参考。

1 把大学生医疗保障纳入社会统筹

目前，我国不少地方政府在扩大社会医疗保险覆盖面，实现“全民医保、共享健康”的过程中，正在尝试把大学生医疗问题由过去的社会保障变为社会保险来解决，具体操作上主要有2种模式：一种是将大学生纳入城镇居民社会医疗保险体系，以郑州市、南京市和广州市为代表；另一种是建立专门的大学生社会医疗保险制度，以上海市为例。各个城市把大学生医疗保障纳入社会统筹的尝试，有其鲜明的特点。

1.1 医保覆盖范围更广泛 包括了所有在校的大学生，变过去多年来医疗保障只覆盖公办高校计划内的学生为全体在校大学生（包括公办高校计划外的学生、民办高校的学生）的医疗保险，上海明确规定包括研究生。

1.2 户籍学籍要求更宽松 将大学生纳入社会统筹的新举措中，各城市只对学生的学籍有要求，并没有严格的户籍规定，这将更加有利于学生的参保受惠。

1.3 学生享受的待遇更宽泛 与城镇职工的医保待遇相比，大学生参保享有更宽泛的待遇范围：(1)起付标准。以广州为例，在校学生按照职工基本医疗保险起付标准的50％执行。(2)门诊费用。广州医保处还针对大学生住院少、门诊多的特点，规定学生可以享受普通门（急）诊医疗待遇，并具体到每诊次医疗费用的起付标准的规定。上海规定，普通门(急)诊医疗费用由各院校分别按院校内不低于90%、院校外不低于80%的比例负担后，余下的由个人支付。这些措施改变了过去学生只覆盖门诊大病而忽视门诊的情况。(3)住院费用及大病费用。上海规定，大学生因门诊大病 (重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血) 治疗发生的医疗费用，由统筹资金支付。南京等地也有相关的待遇说明，大大减轻了学生的负担。

1.4 以当地城镇居民医疗保险制度为蓝本 郑州、南京和广州将大学生参加医保纳入城镇居民医疗保险体系。上海市下发了《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见的通知》，让大学生的医保进入快速通道。同时规定，大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理，参照该市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，大学生抵御疾病风险能力明显增强。

1.5 灵活性与实用性有机统一 郑州市规定，已经在农村参加了“新农合”的学生不再需要参加城镇居民医保。广州考虑在校学生每年9月开学，把当年10月1日至次年9月30日为一个保险年度。上海市普通门诊沿用原公费医疗制度的学校管理方式，并实行本院校医疗机构首诊制度。各地实现了各自制度规定在改革和过渡期间的有机衔接，体现了比较大的灵活性和实用性。

1.6 多部门支持 由于在制订政策的时候，进行过深入调查和研究，有财政部门、卫生部门、教育部门、民政部门、药监和物价等政府有关部门的合作与支持，从而能够确保大学生医疗保险制度改革健康、稳定、持续发展。

1.7 结合各地区的经济和社会发展水平制定补贴标准 经济实力雄厚社会配套发展比较成熟、消费水平相对较高的城市对在校大学生的财政补贴相对较高，基本在每人80～120元/年。郑州市是河南的首府，但经济相对欠发达，消费水平相对较低，对学生的财政补贴每人40元/a。符合国务院对试点城市的每个参保居民政府每年按不低于40元给予补助的规定，也符合当地的实际，比较切实可行。随着我国经济和社会的发展，对大学生的财政补贴和支持会进行相应地调整和提高，这样大学生的医保更有保障。

2 购买商业保险

在财政拨款有限，学校资金紧缺的情况下，高校纷纷借助商业保险来解决难题。在如何有效地开发针对大学生的商业医疗保险的过程中，各校的做法特色各异，总体来看，有4种主要模式。

2.1 公费医疗定拨＋学校补贴＝商业保险 此模式尤以2000年中山大学珠海校区试行“保险—学校—医院”3方合办医疗服务的新模式最为典型［2］。该模式下投保时学生不出参保费。其具体内容为：学校把政府公费医疗定拨款60元（本文以全国大多高校政府下拨款数额为准，下同）和学校补贴30元共90元，统一为学生购买商业医疗保险。学校不再设立校医院，学生选择社区医院享受服务。学校、社区医院、保险公司3方共同制定《中山大学珠海校区学生综合医疗保险统保理赔管理规定》，对学生医疗及理赔管理流程、保险的种类、保险金给付办法、病历管理、门诊部管理以及医疗费用的理赔和结算管理等事项作了详细的规定，实现了现场理赔、住院记账、校园卡结算。同时对保险公司、学校、医院的权利义务作了规定和说明。这种通过竞标引入保险公司和定点医疗机构的模式，既减轻了学校的压力，又让学生医疗保障的难题得以解决。

2.2 公费医疗定拨＋学生缴纳金＝医疗统筹金＋商业保险 该模式下投保时学校不出资。其具体内容为：学校把公费医疗定拨款60元和学生上缴的50元共110元，建立学生医疗统筹金。其中国家下拨的40元加上学生交的50元共90元用于门诊医疗，学校将国家下拨的20元统一购买大病住院商业保险。该模式的特点突出，既为学生提供了基本的医疗保障，又提供了大病保障。但新生入学时交纳50元/a的一次性医疗统筹金，加上10元/a的医疗互济基金，需缴纳的资金达60元/a，负担相对偏重。与此相反的是学校不进行补贴，回避了应承担的义务和责任［3］（该校学生爱心互助基金设立后，学校根据自愿缴纳基金的学生人数，从学生困补经费中每生每年配套补助2元纳入基金，但这仅属于学校对学生个人医疗保障的一种扶持，而且补贴数额也过低）。

2.3 公费医疗定拨＋学校补贴＋学生缴纳金＝商业保险 该模式的最大特点就是投保时学校和学生都出资，这在我国多数高校为大学生购买商业保险运作中所采用的方式。其具体内容为：学校把政府公费医疗定拨款、学校补贴和学生缴纳金作为总医疗费用。除了用于门诊医疗外，其余都统一为学生购买商业医疗保险。按理说，这种模式下最能确保学生的医疗保险需求，但是当前我国大学生商业保险存在的问题难以从根本上解决所有问题。一是公费医疗定拨数额不一致（从90元、60元到12元不等），数额过低的学校学生的保障难以为继；二是从投保人来说，大部分学生及家长投保意识不足，存在侥幸心理，不愿参保，加之有些学校没有从实际出发运作管理，进一步影响了改革的深入；三是商业保险理赔时间长、手续繁杂，影响了参保人的及时就诊；四是没有充分考虑到保险公司“经济人”的特点，保险公司赢利少或者亏损大，影响了他们对高校学生这个市场的兴趣和积极性。

2.4 仅有商业保险的学生医疗保险模式 其模式的最大特点是，地方财政给学生的公费医疗划拨取消，学校对学生的医疗费用也没有任何的拨款和补助，学生到医院看病完全是自费。校方代表学生集体与保险公司签订合同，学生每年被强制性地缴纳几十元不等的保险费。以商业保险作为唯一形式的大学生医保模式，地方政府减轻了财政负担， 学校也摆脱了资金和管理上的负担，但仅靠学生自己缴费自救，势必存在资金来源单一且不稳定、保障能力不足、保障能否落实以及学生是否能够接受等一系列问题。在对学生的访谈调查过程中了解到，学生对目前的商业保险这种医疗保障现状普遍不满［4］。

笔者认为，在大学生的商业保险运作中，要把握几个主体以及理顺它们的关系：(1)政府方面。政府一方面没有把所有的大学生纳入全国医疗保障制度改革之中；另一方面强调要减轻政府卫生开支压力，国民共同承担健康责任，通过市场解决医疗保障问题，却没有及时对高校大学生的医疗保障改革提出指导性的建议和承担应有的监管责任，使得各个高校大学生的医疗保障改革各自“摸着石头过河”，难以做到规范有序。(2)学校方面。虽然学校很难独立承担学生医疗保障改革的重大压力，但学校在实施政府委托的监管责任，作为学生和保险公司的中介和桥梁，其作用是不容忽视的。(3)保险公司等方面。当前保险公司对大学生医保兴趣不大，主要因为获利太少。因此，要实现定点医院、保险公司、学校和学生“多赢”的局面，笔者认为至少要做几个方面的工作：第一，针对很多学生不愿意参加商业保险，政府是否考虑借鉴德国、美国和法国等的做法采取强制措施。第二，学校应加强宣传和管理，争取让更多的学生参保。实践表明，投保率越高，保险公司参与竞标的积极性越大。第三，保险公司需要加强资源优化配置，规范操作，多开发大学生系列保险诸如大学生平安保险、大学生住院医疗保险、大学生住院补贴保险、团体重大疾病保险和健康保险(新生复查合格保险)等险种，增强吸引力和竞争力。

3 建立和完善社会救助制度

医疗救助是国家为贫困人群建立的一种医疗保障制度，大学生的医疗救助制度是医疗保障体系的重要组成部分，主要包括针对贫困生的医疗救助制度和针对重症大学生患者的医疗救助制度2个组成部分。

3.1 政府方面 设立专款救助基金或把大学生纳入当地居民医疗救助体系。如湖北省教育厅设立贫困家庭大学生医疗保障专项经费，作为贫困大学生的参保费用［5］。沈阳市设立特困大学生重大疾病救助基金，每年出资50万元，资助100名患重大疾病的特困学生，每人可获5 000元重大疾病救助金［6］。郑州、南京、广州、上海等地则把大学生纳入城镇居民或职工医疗体系的范畴。

3.2 高校方面 有几种做法：第一，设立学生重大疾病救助基金。第二，设立爱心基金或爱心银行。第三，设立互助基金。虽然名称不一，但上述高校筹集经费的渠道基本相同，主要包括：学校行政或工会的拨款、学生缴纳的资金（按每名学生10元或20元/年的标准筹集）、师生捐款、校友等个人捐赠和社会捐助、学生义卖或勤工俭学获得的资金、保险公司赔付给学生的医疗费冲抵个人支付部分后的剩余金额及返还学生购买保险的部分劳务费等。

3.3 社会方面 发展慈善事业，发展社会福利社团和慈善团体，发动国内外的社会捐赠建立救助基金来作为大学生医疗保障制度的补充。不过，以上实施救助的做法存在着不足，面临困难和压力：(1)由于各地经济和社会发展水平有较大的差异，加之各级政府还没有形成较为稳定的大学生医保制度和运行机制，对大学生的医疗救助存在不确定性和变数。(2)目前我国高校已经初步建立起由学生贷款、奖学金、勤工助学、困难补贴、医疗补助、学费减免等内容组成的资助经济困难学生的政策体系，但由于贫困学生所占的比例较高，高校扩招后大学生群体不断扩大，近年来随着学生体质的下降，大病重症学生的数量正呈上升趋势，对部分困难和重症学生的医疗救助显得困难重重。另外有的学校救助资金大多来自学生缴纳的费用，总额较少，而且由于很多学生都不愿意交钱，使得有些高校的救助会和互助组织名存实亡。(3)募捐具有不确定性。究竟能募集到多少款，所募款项能否支付高额医疗费用，都是未知数。爱心捐助只可以解一时之困，无法彻底解决后续的治疗问题，更何况，不是人人都有得到受捐助的机会。因此，募捐也不是解决问题的长久之计。

4 个人负担

医疗费用由个人承担主要有两个方面的含义：一是公费医疗制度下医疗费用的个人适度负担；二是完全按照市场运作由大学生全部负担。第一种情况，正是公费医疗制度改革的方向。我国大学生的公费医疗制度是计划经济条件下的产物，过去大学生的医疗风险都是由国家和社会承担，由于享受的权利和承担的义务不对等，不但浪费严重，而且大大增加了国家的负担。事实上，学生个人的风险，不应完全由国家和社会承担。

各地和学校尝试让学生承担一定医药费的做法，无疑具有创新意义和现实意义。第二种情况是完全按照市场运作由大学生全部负担医疗费用。对此各方反应不一，他们对其推行的法理性提出了质疑。不过，从现实情况来看，我国高校实行完全市场化的医疗改革模式，主客观条件还不够成熟，也不符合我国国情。

5 小结

在当前形势下，单靠一种模式可能难以解决大学生的医疗保障问题，尝试各种模式的优化组合将会是一种趋势。相信随着我国覆盖更广的医疗保障体系的建立和推进，包括大学生在内的所有人会享受到医疗改革带来的成果。

6 参考文献

［1］ 燕磊.大学生：如何面对人身保险？［EB/OL］［2003-11-21］. http://www.scol.com.cn.

［2］ 吴兆华，伍金春. 实行学生医疗保险的模式和思考［EB/OL］.http://www.hnhq.cn/web.

［3］ 程峰. 我国大学生医疗保障制度改革研究.苏州：苏州大学， 2006.

［4］ 仇雨临，赵永生.高校学生医疗保险制度改革的模式与对策［EB/OL］［2007-0914］.http://www.cnss.cn.

［5］ 夏斐，雷柯.湖北采取系列措施确保贫困大学生上学［EB/OL］［2006-08-24］.http://www.gov.cn.

［6］ 王晓婷.大学生服务中心为学子雪中送炭

503名贫困生圆了大学梦.沈阳晚报，2006-10-20(8).

(收稿日期：2008-04-23)

作者：刘瑞明　肖俊辉　刘海兰

医疗保障制度改革管理论文 篇2：

我国医保付费制度改革及总额控制管理探析

[摘 要]医疗保险制度是保障大众疾病医疗的保险基金制度，其作为社会公共保障的重要一環对社会稳定和公共管理发展有十分重要的意义。我国在医疗保障制度改革过程中进行了诸多尝试，但目前医疗费用控制方面还存在一定问题。对此，文章提出了对我国医保付费制度改革和总额控制管理的研究，提出医保支付制度改革和医保费用不合理增长的控制机制，为医保资源的有效使用提供理论支持。

[关键词]医保支付制度；医保费用增长；总额控制；谈判机制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.32.067

2015年以来我国医保支付制度改革一直是医药卫生体制改革的重点，目前医保监管已经扩大到药品支付和医务人员服务监管层面。但在医保全面普及的大环境下，国家医疗保险费用压力依然较大，本文重点探讨医疗保险支付控制问题，由此提出医保支付制度改革和医保付费总额控制建议。

1 我国医保付费制度现状与问题

1.1 我国医保支付制度存在的问题

其一，医保支付缺乏谈判机制的支持。在我国医保机构的议价能力十分有限，在与医疗机构签订的医保协议中普遍缺乏对支付规范、违规行为处罚事项的明确描述，而且相对于公立医疗机构而言地位不平等，很难干预对方的医保控制工作，这使得医保机构长期处于被动付费的尴尬境地。

其二，医疗路径不规范。目前我国面临严重的人口老龄化问题，由此引发的慢性病人口比例增加也直接带动了医疗费用的增长，但医保支付机构所制定的结算标准往往缺乏弹性，在特定病种的成本核算上不够科学，导致支付实际执行与标准之间存在现实差距。

其三，过度医疗行为较为普遍。医保支付为第三方付费，医疗机构为了扩大盈利，会出现诱导患者提出不必要需求、过度医疗等情况，在这种情况下医保费用会有所扩大，也会诱发医疗卫生资源的浪费。

1.2 我国医保费用控制的问题

目前我国医疗费用增长与全球大多数国家类似，呈现高速、大规模增长的趋势，我国医保费用控制措施有如下几个典型特点。

一是我国医保为全面保障，国家承担较高的医保责任，同时也附带承担了较高的资金风险。二是我国医保主要采用转账结合方式，个人资产和社会资产结合度较高，保障机制更为公平，大众的责任意识也有所增强。三是我国医疗费用增长的重点主要集中在事后付费，包括劳务费等，究其原因真是由于医疗行为不规范所造成的。

2 医保付费制度改革建议

2.1 建立有效谈判机制

谈判机制的建立重点在于向医保机构提供有效的议价能力，可以依据医疗机构的层级、类别差异，与具体医保定点合作医疗机构签订更为完善的协议内容，其中需要明确具体的支付范围、支付方式、处罚条款，通过双方约定的协议来约束医疗机构的行为。

此外，医保机构需要通过竞争条件建立、监督机制建立来强化自身在与医疗机构合作时的地位平等性。具体在竞争环境方面，应当通过监督和付费条件约束来创建竞争条件，由公立医疗机构进行内部竞争，提升医保机构在谈判中的地位；在监督机制方面，医保机构应当依照双方协议内容对医疗机构进行定期监督，同时主动搜集患者诉求，制定多方共赢的有效制度体系。

2.2 执行标准化的医保结算制度

对于医疗路径不规范的问题，医保机构应当在医保支付条件中明确规定临床医疗流程（如出入院流程和标准等），在流程中明确规范医疗检查、用药、诊疗的建议范围，保证诊疗过程的有效和精简。

具体标准制定中，医保部门需要从中国国情出发，考虑医保基金的支付能力，同时考虑患者的承受能力，将医保支付标准（主要是医保药品支付标准）与医保范围药品采购政策有效结合，以医保药品支付标准来引导市场价格，促使医保药品市场的规范化发展。同时，医保范围药品支付标准需要考虑群众需求并作出一定倾斜，例如增加医保报销范围内药物的品类和数量，针对医保报销范围内的基本药品实行全面报销，对基本药品外的其他药品按照药品价格制定不同的报销比例，推动医疗机构在基本药物配备方面的全面性，最大限度地帮助群众减轻医疗药品负担。

2.3 强化医疗行为监管

医疗行为监管的重点是控制过度医疗行为，其中最基本的策略是建立医保与医疗机构间的信息共享机制，通过医保信息共享平台收集医保数据，动态跟踪医保绩效，对于有效控制医保费用的机构提供奖励，对于过度医疗行为进行相应处罚。将医保绩效与医院各科室医生的个人利益进行关联，以此保障患者利益的同时也能够更有效地改善医保支付环境。

同时医保机构需要对医疗机构的转诊行为进行监督，要求转诊机构间签订双向协议，转诊网点和服务医师均可由群众自主选择，由此规避人均医疗消费扩大、不必要医疗次数增加等问题，保障医疗资源、医保资源的有效利用。

3 医保费用总额控制建议

3.1 将后付费制度与预付费制度相结合

以往的事后付费制度很容易诱发医保总费用的比率增长，对此可以从支付方式上进行深入改革。首先，在住院医疗方面，医院应当依照医保机构费用总额控制的需求进行费用控制，优先采用项目付费、特殊疾病定额付费、精神类疾病按床日付费的方式，以预付费部分替代后付费；其次，在门诊诊疗方面，针对所有农村居民、城镇居民医疗保障，按人头先付一般诊疗费，其他费用按具体诊疗项目收取。将预付费和后付费进行有机结合，可以提供更为规范化和计划性的付费管理条件，遏制医疗机构过度医疗服务动机生成。当然，也不能以预付费完全替代后付费，这对于与一些患有疑难杂症的患者的合法权益保障有一定不足，未来医保机构需要进一步探索先付、后付制度的科学融合，全面保障多方利益。

3.2 强化对医疗机构的监督力度

对医疗机构的监督重点集中在高成本的医疗耗材、昂贵药物的使用方面。目前我国部分医疗机构的管理体制过度强调机构本身利益，即便不引导患者过度治疗，也会引导患者使用不必要的昂贵耗材、药物的行为，这不仅导致了人民群众的医疗负担加重，还会致使医保费用总额的不合理增长，严重时会导致医保基金收不抵支、社会矛盾增多等诸多问题。

对于上述问题，医保机构需要承担起对医疗机构监管的基本责任，严密关注医疗单位在耗材、药品方面费用控制情况，重点对区域经济水平差、医保覆盖率偏低的区域进行监控，严格控制医疗机构的不合理行为。同时应敦促医疗机构增加床位数量，减少床位费用，减少患者医疗费用支出。总的来说，医保机构需要加强对医疗机构收费行为的控制，从根本上减少患者支出，这可以在减轻患者负担的同时也在一定程度上减轻医保基金负担。

3.3 积极推动商业医疗保险发展

商业医疗保险与公共医疗保障有互为促进作用，基本的公共医疗保障耗资巨大，会对国家公共服务经费造成较大压力，商业医疗保险的推广能够在一定程度上缓解公共医疗保障的压力，也能够进一步完善群众健康医疗保障的总体条件。在基本医疗保险中积极引入大病商业保险，有利于分担基金风险，同时也可以在一定程度上缓解参保患者尤其是大额医疗费患者的家庭经济负担。对于一些有一定经济能力和基础的家庭也可以建议其同时购买商业保险，这会在一定程度上缓解公共医疗保险的压力。

4 结 论

总体而言，我国医保付费制度和总额控制的问题根源在于医疗消费规模控制不佳，具体表现在医保机构议价能力、支付方式、医疗机构内部控制等方面。建议未来医保在改革过程中，重点先从中国现实国情出发进行医保制度改革，然后在此基础上不断完善支付和总额控制制度，最后再将相应的制度向基层医疗机构不断推广、普及，逐层完善医保费用控制体系，同时也能够进一步提升居民医疗保障质量。

参考文献：

[1]李维玉，林显强，陈芳.我国现行医保制度中供方支付方式改革探讨[J].经济师，2016（8）：258-259.

[2]邸傲南，李淮涌，林庆贤，等.总额控制下的支付制度改革困境与关键策略[J].辽宁医学院学报：社会科学版，2016（3）：15-17.

[3]周晓晨.基于新医改的医疗保险支付制度改革研究[J].经济管理：文摘版，2016（7）：56.

作者：苏宏图

医疗保障制度改革管理论文 篇3：

建设全民医疗保障体系思考

摘要:基本医疗保障制度改革是国家深化医药卫生体制改革的重要部分。探讨基本医疗保障制度改革任务和医疗保障体系建设目标,分析当前医疗保障制度建设的基本情况,特别是重点分析目前的差距和存在的问题,提出基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议,对于着力保障广大群众看病就医的基本需求提出了有益的思考。

关键词:基本医疗保障 目标 政策建议

2009年4月6日,人们期待已久的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布了。这份15000余字的方案,明确了今后三年的中心任务,就是要抓好基本医疗保障制度等五项重点改革,3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上,切实缓解群众“看病难、看病贵”问题,着力保障广大群众看病就医的基本需求。确立了我国医药卫生体制改革的方向、框架和目标,绘出了我国医疗卫生事业的宏伟蓝图,提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,形成四位一体的覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。要确保按时完成基本医疗保障制度建设近期目标任务,覆盖城乡居民的医疗保障体系早日构建完善,需认真分析当前医疗保障制度建设的基本情况,针对目前的差距和存在的问题,分阶段、有计划、按步骤地扎实开展各项工作。

一、当前医疗保障制度建设基本情况

改革开放以来,党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题,不断完善医疗保障制度。1998年底,国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),开始在全国实行城镇职工基本医疗保险制度改革,之后又启动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点,建立了城乡医疗救助制度。经过几年的努力,包括基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助等多层次医疗保障制度体系的框架初步建立。

截至2007年底,全国参加城镇基本医疗保险人数为22311万人,其中:参加城镇职工医保人数18020万人,参加城镇居民医保人数4291万人。全国已有2451个县(区、市)开展了新型农村合作医疗,参合农民7.3亿人,参合率为86.2%。

截至2008年底,南平市延平区城镇职工参保人数11万人;城镇居民医保参保登记人数33393人,实际缴费人数24780人;新农合参保人数27.16万人。

二、目前存在的差距和问题

(一)城镇医保参保率较低

截至2007年底,全国总人口132129万人,其中:城镇人口59379万人,乡村人口72750万人。全国参加城镇医保人数22311万人(占城镇人口的37.57%),其中:参加城镇职工医保人数18020万人,参加城镇居民医保人数4291万人;新农合参合农民7.3亿人,参合人数多于乡村人口。南平市延平区总人口49.15万人,其中乡村人口29.42万人,城镇人口19.73万人。截至2008年底,延平区城镇医保参保人数14.33万人(占城镇人口的72.63%),其中:参加城镇职工医保人数11万人,参加城镇居民医保人数3.33万人;新农合参保人数27.16万人,占乡村人口的92.32%。从以上参保统计数据可看出,城镇医保参保率大大低于新农合参保率,主要有以下几方面原因。一是城镇居民医保个人缴费标准高于新农合。延平区城镇居民医保个人缴费标准为成年人120元/年、未成年人38元/年,而延平区新农合成年人、未成年人个人缴费标准均为10元/年,城镇居民医保政策的出台又晚于新农合,使得城镇居民产生比较,影响了城镇居民参保积极性。二是城镇居民存在组织性差、人员复杂、居住分散等客观情况,居民医保工作必然在政策宣传、组织参保、收缴保费上开展工作较困难。

(二)参保人员个人负担偏重

通过对南平市延平区医保数据的统计分析,城镇职工医保个人负担比例约在40%左右,城镇居民医保个人负担比例约在65%左右,新型农村合作医疗个人负担比例更高达70%以上。造成个人负担偏重有多方面的原因,一是医疗机构补偿机制不到位,医院以药养医情况比较严重,医疗费用增长过快;二是医疗保险部门为遏制医疗费用过快增长和增强参保人员费用意识,确立了医疗费用分担机制。按照基本医疗保险规定,一旦住院,参保人员需负担住院起付线以下的费用、起付线以上按比例支付的费用以及封顶线以上的医疗费用,同时还需自费超基本医疗保险“三目录”范围的费用。三是基本医疗保障水平“超基本”。目前保障范围不断扩大,新药、进口药等价格昂贵的药品不断纳入了支付范围,如胸腺肽国产药只需约二十元,进口的胸腺肽同等剂量一支约两千元;高、精、尖诊疗技术不断加入医保支付行列;进口昂贵医用材料在定点医院得到普遍使用。目前福建省基本医疗保险 “三目录”已由2002年的不足一千条增加到三万两千余条,“超基本”现象越来越严重,这一方面给统筹基金带来压力,同时也给参保人员增加了负担。

(三)统筹层次低、政策差距大

一是统筹层次低。城镇职工和城镇居民医保统筹层次国家确定的原则为市级(设区市)统筹,而目前全国大多地方为县级统筹,减弱了社会保险的互助共济作用的发挥。南平市目前城镇职工医保和新农合为县级统筹,各县市政策不统一。城镇居民医保虽然制度上为市级统筹、政策统一,但政策规定基金出险由县级财政承担80%,实际上为县级统筹。二是城镇职工医保在制度设计、待遇水平上与城镇居民医保、新农合差距较大。城镇居民医保、新农合筹资水平大大低于城镇职工医保,保障待遇也低很多。

(四)不同政府机构出现职能交叉

目前全国大多地方城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的管理分别归属劳动保障部门和卫生部门。不同政府机构在基本医疗保障方面呈现出多头管理、职能交叉的局面,这容易产生政出多门、效率低下等负面效应。职能交叉不利于医疗保障资源的合理配置和保障待遇的提高,是导致保障待遇差距大的主要原因,使公众对基本医疗保障制度产生困惑和不信任,影响覆盖面的扩大,造成实现制度框架基本统一的难度加大。

(五)个人账户达不到制度设计预想效果

目前城镇职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的制度,个人账户虽然能够为今后积累一部分基金,从而有利于缓解人口老龄化对医保基金支付的压力,但其积累功能却相当有限,个人的医疗卫生服务需求是随机性的,不可能先积累后消费。而且,医疗保险所依据的基本原则是社会共济,个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能,由于把一部分基金沉淀下来不能用于当期消费,必然降低现行医疗保险的整体保障能力。再者,目前城镇职工医保与居民医保、新农合三项基本医疗保障制度,只有城镇职工医保设立个人账户,这对制度之间的衔接,最终实现制度框架的基本统一,设置了障碍。因此,需要对医疗保险个人账户制度重新设计。

三、医疗保障体系建设政策建议

通过对当前医疗保障制度建设基本情况的分析,特别是重点分析了目前的差距和存在的问题,提出了基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议。

(一)整合新农合和居民医保制度。一是新农合和居民医保执行统一政策,统一标准、统一管理、基金统筹。尤其是必需降低城镇居民个人缴费标准,适当提高农村居民个人缴费标准,达到城镇居民和农村居民个人缴费标准一致,提高城镇居民参保积极性,确保完成3年内城镇基本医疗保险参保率达到90%以上的目标任务。二是整合新农合和居民医保的行政管理部门,由劳动保障部门对城乡居民的基本医疗保障实行统一管理。

(二)采取有效措施,降低个人负担比例。一是加快推进公立医院改革,坚决实行医、药分离,提高医疗技术含量;加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系,降低药品流通成本,下大力气整治药品流通环节的不正之风。二是完善基本医疗“三目录”,国家基本药物全部纳入基本医疗目录,报销比例明显高于非基本药物。基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。三是提高政策待遇,调高居民医保和新农合补偿比例。2010年各级财政对居民医保和新农合的补助标准将由每人每年80元提高到120元,居民医保基金容量将增加20%左右,新农合基金容量将增加40%左右,届时补偿比例可上调15%~20%,个人负担将得到一定程度的降低。

(三)提高统筹层次、缩小政策差距。一是城镇职工医保、城镇居民医保、新农合实行市级(设区市)统筹,全市执行统一政策、统一标准、统一管理、基金统筹。二是提高城乡居民医保待遇水平,逐步缩小与城镇职工医保政策的差距。随着社会经济的不断发展,财政收入的增加,逐步提高城乡居民医保的财政补助标准、个人缴费标准,并相应提高补偿比例、基金封顶线。

(四)改革个人账户制度。建议逐步改革个人账户制度,缩小城镇职工医保与新农合和居民医保政策和待遇水平的差距。一是改革个人账户功能。个人账户功能从积累防备医疗风险,逐步转向公共卫生和预防保健的功能为主,用于社区基本医疗、预防保健方面的支出。二是改革个人账户划拨制度。目前个人账户资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的医保费全部划入个人账户;二是用人单位缴纳的医保费按30%左右划入个人账户。按目前的制度,城镇职工医保个人实际上不但不需缴费,而且用人单位缴费的30%还划入个人账户。建议逐步降低用人单位缴费划入个人账户的比例,职工个人缴费也可考虑参照新农合和居民医保的政策,按统一的缴费标准缴纳,划入个人账户也按统一的金额进行划拨。

(五)加快医疗保障立法步伐。基本医疗保障领域具有较强的公共产品特性,需要政府力量的强制性介入,但强制性介入并非意味着行政干预,而应采取法制监督为主、必要的行政干预为辅的管理模式。目前医疗保障存在立法的缺位,立法滞后不利于医疗保障制度的健康运行和完善,考虑到医疗保障制度的复杂现状,可先就已经达成共识的立法精神、制度模式等框架性内容予以立法规定,以后再逐步进行完善。

(作者单位:南平市延平区医疗保险管理中心)

作者：张承勇