脑卒中的康复治疗进展

2023-03-08

脑卒中是神经系统最常见的疾病之一, 中国每年新发卒中患者估计有1.5~2百万, 按世界人口调整年龄构成比后的发病率为115.87/10万。脑卒中具有高复发率、高致残率、高死亡率的特点, 严重威胁人类的身心健康。许多研究已发现, 康复治疗对卒中后各种功能障碍如肢体瘫痪、认知障碍、睡眠障碍、卒中后抑郁等具有显著改善作用。近年来国内外对各种新提出的康复治疗技术研究报道较多, 新的康复理念也不断产生, 促进了康复医学的发展。

1 康复治疗开始时间

目前, 国内外多数学者提倡脑卒中后应当早期进行康复训练。文献报道脑卒中后康复训练开始的时间从发病后数天到数周、数月不等, 而康复训练介入时间的早晚可以影响康复效果。目前对于脑卒中后康复治疗开始介入的最佳时间尚无一致意见。许多研究认为脑梗发生后尽早开始康复训练有利于提高康复效果, 但也有研究发现过早进行康复训练会阻碍神经功能恢复, 影响康复效果。

早期康复训练的有利之处可能与脑卒中发生后细胞生长因子的表达增高等有关。研究发现, 许多神经生长促进因子, 如神经生长因子 (never growth factor, NGF) 和碱性成纤维细胞生长因子 (basic fibroblast growth factor, b FGF) 的表达在脑梗死发生后最初数周增高, 这些生长因子的增高可以促进脑组织神经可塑性功能, 在这时期的进行康复训练可产生最佳效应。此外也有其它的证据, Ward等研究了脑梗死后肢体的皮层功能脑电地形图, 发现康复介导的皮层重组与时间相关, 早期康复可使肢体的皮层地形图更好地保留, 存留的皮质对脑梗死早期康复训练敏感, 且随着康复介入时间的延长其敏感性下降。

但是, 也有研究认为, 过早或过强度进行康复训练会阻碍神经功能康复。Risedal等对2组大脑中动脉梗死大鼠分别于动脉结扎术后24h和7d开始康复训练, 结果发现早期 (24h) 康复组大鼠皮质梗死容积扩大比后者 (7d) 更显著, 推测原因可能是早期康复训练导致谷氨酸盐的增加和梗死周围区皮质过度兴奋激活。Allred等在皮层梗死的大鼠中发现, 早期对健侧肢体的康复训练会导致梗死周围皮层组织中转录因子Fos B/△Fos B水平的下降, 而Fos B/△Fos B水平是与神经可塑性恢复功能密切相关的指标, 这提示了早期功能锻炼的另一种不利因素。Dromerick等进行了一项52例脑卒中患者急性期的强制性运动疗法 (constriant-induced movement therapy, CIMT) 的随机对照试验 (randomized controlled trial, RCT) , 并于发病后90d进行肢体功能评分, 结果发现CIMT效果并不优于同强度的传统康复训练, 并且CIMT强度越大, 疗效反而下降。

虽然目前对康复治疗的最佳起始时间没有明确的结论, 但国内外专家比较一致的观点认为是在患者生命体征稳定, 神经系统症状不再进展48h。

2 康复治疗技术

近年来康复医学在结合神经生理学、运动力学、心理学等多学科理论的基础上, 新的康复治疗技术和理念, 如运动再学习方案、强制性运动疗法、减重步行训练、运动想象疗法以及结合机器人的辅助康复设备等相关的研究报道甚多, 取得了较大的进展。

2.1 运动再学习方案 (motor relearning programme, MRP)

运动再学习方案是由澳大利亚物理治疗师Carr和Shepherd提出的一种运动疗法, 近年来开始受到我国康复医疗人员的重视。它是以生物力学、运动科学、神经科学和认知心理学等为理论基础, 以作业与功能为导向, 在强调患者主观参与和认知重要性的前提下, 按照科学的运动学习方法对患者进行再教育以恢复其运动功能的一套完整的方法。

运动再学习治疗结合心理学知识, 将所有的康复措施建立在患者主动性的基础上, 训练方式科学, 实用性强, 针对不同患者采取相对应的作业任务, 在脑卒中患者的康复训练中取得较好的效果。Chan等认为运动再学习疗法较传统康复治疗更能提高患者躯体功能水平, 运用这一疗法需注重于顺序性和基于功能的观念。李宏伟等[2]观察了运动再学习治疗在94例脑卒中患者的临床应用, 发现运动再学习治疗能明显改善脑卒中患者出现的不同程度的运动功能障碍, 在运动功能改善的同时能明显提高其日常生活活动 (activities of daily living, ADL) 能力和生存质量。

2.2 强制性运动疗法 (constraint-induced movement therapy, CIMT)

强制性运动疗法是20世纪80年代兴起的康复治疗方法, 该方法通过限制健侧上肢, 达到强制使用和强化训练患肢的目的。强制性运动疗法的理论基础是“习得性废用” (learned nonuse) , 思想来源于神经科学和行为心理学。Sterr等从神经行为学方面对脑损伤偏瘫患者的习得性废用进行了分析, 结合大量研究结果显示, 发现患者上肢残余运动能力和实际情况有显著差异, 在脑卒中慢性期进行CIMT仍能显著提高患者上肢的运动功能。CIMT的治疗方案主要包括3个方面: (1) 限制健侧肢体的使用; (2) 集中、重复、强化训练患侧肢体; (3) 把训练内容结合到日常生活活动中去。CIMT主要应用于脑卒中患者慢性期上肢功能的恢复, 虽然也有急性期、亚急性期的研究报道, 但数量很少。CIMT介入的最佳时间、训练的时程、强度等问题尚待进一步研究。此外, Page等的一份调查报告中提到, 多数 (68%) 的被调查患者对CIMT不感兴趣, 原因是不喜欢强制性练习方式和佩戴限制性装置。这一结果提示患者对CIMT的主观依从性较差, CIMT的实施方式可能需要进一步改善。

2.3 机器人辅助运动治疗 (robot-assisted movement therapy)

随着现代康复理论的研究进展和各种康复技术的提出, 为简化医师与患者“一对一”繁重的治疗过程, 基于计算机程序设定的辅助康复机器人也逐渐应用于临床。机器人辅助设备能够极大减少康复师的工作量, 患者也能主动参与, 使康复治疗更加规范化和系统化, 并且还能客观评价康复训练的强度、时间和效果。Lo等研究了为期12周的机器人辅助治疗对于长期上肢功能障碍的患者肢体运动功能的影响, 与对照组比较, 12周时试验组上肢运动功能并未明显优于对照组, 而至36周时对相同指标再评定时发现试验组结果优于对照组。

目前存在的主要问题是: (1) 机器人辅助治疗较传统治疗疗效受益甚微; (2) 对于机器人辅助康复的基础理论研究尚浅, 对临床应用的具体方案也没有明确的界定。国内对康复机器人临床研究的报道甚少。然而, 对于我国脑卒中患者数量多、治疗医师资源缺乏的情况, 发展机器人辅助康复技术仍具有实际意义。

2.4 减重步行训练 (body weight support treadmill training, BWSTT)

减重步行训练是用减重吊带使患者步行时下肢负担减少, 借助于运动平板进行步行能力训练, 是一项针对下肢运动功能康复的措施。该训练系统给患者提供了一个相对安全的治疗环境, 患者可在无人保护的情况下独立练习, 不仅可增强其治疗的信心, 同时也减轻了康复医师的工作量。

潘翠环等观察了BWSTT对脑梗死后偏瘫患者下肢运动功能、步行功能、ADL能力及生活质量的影响, 发现减重步行训练有利于脑梗死偏瘫患者步行功能及A D L能力恢复。A d a等报道了BWSTT对脑卒中不能行走患者亚急性期恢复独立行走的研究, 结果显示, 试验组较对照组恢复独立行走的时间中位数提早了2周 (5周vs7周) 。在具体实施中, BWSTT普遍采用的减重程度应<40%体重, 训练的理想活动平板速度应接近普通步行速度, 即0.68~1.13m/s, 训练中如果心率超过年龄标准化最高心率的75%、血压超过180/110mm Hg或出现胸前不适、头晕等症状时应停止训练。值得一提的是, 国内外已开展了减重步行康复训练机器人的相关研究。腿部驱动减重步行康复训练机器人, 活动踏板式减重步行康复训练机器人等均有报道。

2.5 运动想象疗法 (motor imagery therapy, MIT)

运动想象疗法是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象, 没有任何运动输出, 根据运动记忆在大脑中激活某一活动区域, 从而达到提高运动功能的目的。近年来神经科学的研究发现, 运动想象方式激活的脑部区域与实际进行同一运动所激活的区域类似。运动想象与实际运动一样可以使皮质代表区发生反应, 二者在激活皮质区域及神经生理反射上具有一定相似性, 因此运动想象可以锻炼肢体运动功能。Malouin等观察了MIT对12例脑卒中患者与14例年龄、性别相匹配的正常人下肢负重训练的影响, 发现运动想象与实际训练相结合可以明显提高肢体功能, 并且提示MIT的效果可能与保持工作记忆的能力有关。符俏等报道MIT可以明显提高脑卒中偏瘫患者上肢功能和ADL能力。Zimmermann等回顾了2005年以前大量有关MIT的文献, 发现已有资料提示MIT+传统治疗 (物理治疗或作业疗法) 更优于单纯传统治疗。

由于MIT不需要患者进行实际的运动, 因此更适合丧失运动功能患者的早期康复, 并且在安全性方面比其它疗法更具优势。该治疗投入成本少, 实践机会多, 治疗效果好, 是一值得推荐的新方法。目前的主要问题是: (1) MIT的基础研究不多, 具体机制尚不清楚; (2) 对于MIT的实施方案尚在探索中, 没有一致的意见; (3) 对于有认知障碍或焦虑、抑郁等患者可能并不适合MIT。

2.6 神经干细胞移植 (neural stem cell transplantation)

神经干细胞 (neural stem cells, NSCs) 是指具有分化为神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞的能力, 能自我更新并能提供大量脑组织细胞的细胞群。NSCs有内源性和外源性2类细胞, 在成年哺乳动物中枢神经系统内源性NSCs主要存在于侧脑室壁的脑室下区 (subventricular zone, SVZ) 和海马齿回的颗粒下层 (subgranular zone, SGZ) 。神经干细胞移植治疗脑卒中也是当前研究的热点之一, 目前的研究主要还是基础研究。干细胞移植治疗的机制可能为: (1) 重建损伤组织结构如血管、神经环路, 恢复组织的完整性; (2) 分泌各种营养因子、生长因子减少内源性细胞凋亡, 促进血管再生和神经再生。

研究表明, NSCs移植能促进卒中后神经功能的恢复。Jiang等从成年大鼠脑内分离培养NSCs, 以顺磁性物质标记后将NSCs移植到大脑中动脉梗死模型的大鼠梗死灶旁的侧脑室中, 4周后发现移植的细胞在梗死灶内分化为神经细胞, 移植组较对照组有更好的神经功能缺损评分, 而且用MRI观察可以发现梗死灶内有新生血管, 表明移植后NSCs不仅能存活, 而且能分化为神经细胞, 促进新生血管生成, 修复神经损伤。Bliss等采用阻断大脑中动脉建立大鼠脑梗死模型, 1周后将h NT细胞 (一种分裂后未成熟的神经元) 移植到缺血同侧皮质, 4周后大约39%的植入细胞存活, 虽没有迁移但有广泛的轴突生长, 运动功能恢复较对照组显著。然而, 这些结果只是初步的, 还不足以显示NSCs移植治疗的实际意义。袁勇等检索了CENTRAL、MEDLINE和EMBase等数据库, 将2007年4月之前关于干细胞移植治疗脑卒中的文献进行了Meta分析, 结果认为现有证据还不足以证明干细胞移植治疗脑卒中患者安全、有效。

3 总结和展望

随着现代医学的不断发展, 越来越多新兴的康复理论和方法应用于临床, 而康复工作者更倾向于采用多种技术相结合的综合治疗方法, 并取得更加显著的疗效。我国的康复医学相对于发达国家起步较晚, 不过, 近年来党和国家领导人越来越对康复医学关心重视, 新的政策和财政支持将更加有利于我国康复医学的发展。因此, 康复治疗有可能成为21世纪脑卒中治疗体系中强有力的保障, 并最终提高我国康复治疗的水平。

摘要：康复治疗是脑卒中后促进功能恢复的主要措施之一, 随着近年来康复医学的发展, 新的康复治疗技术不断提出, 如运动再学习方案、强制性运动疗法、运动想象疗法等在临床应用研究中均显示出一定疗效。本文将对近年来脑卒中后康复治疗技术相关的研究进展作一综述。

关键词：脑卒中,康复,治疗