脑卒中鼻饲患者并发吸入性肺炎的护理

2023-01-17

1 临床资料

(1) 一般资料:53例鼻饲患者中, 男34例, 女19例;年龄56~83岁, 平均 (68.32±6.65) 岁;全部病例经CT确诊, 符合中华医学会第四次脑血管病会议的诊断标准。其中出血性卒中32例, 缺血性卒中21例;意识丧失45例, 神志清楚伴吞咽障碍8例;鼻饲时间7~26d。 (2) 鼻饲方法:采用硅胶十二指肠导管, 按常规操作置于十二指肠或空肠, 用注射器抽取配制好的混合营养液经胃管缓慢注入200~300mL/次, 6~8次/d, 总量为1500~2000mL/d。 (3) 结果:脑卒中长期鼻饲患者可同时出现多种并发症, 本组同时存在2种并发症者9例, 占17%, 吸入性肺炎22.6%, 低于文献报道[1]无死亡病例。

2 鼻饲患者易发误吸的原因

长期鼻饲患者常因误吸而致吸入性肺炎。本组22.6%的患者发生了吸入性肺炎, 大多数误吸发生在吞咽反射减弱的病人, 特别是老年及昏迷病人, 其严重程度与吸入的量和质有关。

(1) 意识状态改变:处于昏睡, 昏迷状态的病人, 因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失, 吞咽困难, 无力吞咽反流至口腔的胃肠液从而导致将液体吸入气管。 (2) 胃管的影响:由于鼻咽腔、食管内留有胃管, 鼻饲病人原有的消化道生理环境被改变。一方面, 异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加, 另一方面, 胃管的留置使食管相对关闭不全, 胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺;同时, 胃管的留置更进一步减弱了咽反射[3]。 (3) 鼻饲途径的影响:由于创伤后胃和结肠易受影响, 而小肠受的影响较小, 鼻饲管置于十二指肠或空肠, 可提高肠内营养的耐受性, 降低误吸发病率。 (4) 气管插管的影响:气管插管的患者, 因鼻饲管与气管插管同时在咽后部, 吞咽时可因会厌关闭不全而致误吸。

3 预防及护理

(1) 确保胃管位置正确。每次间断喂养前或持续喂养换液前均需检查胃管位置, 确保胃管在胃内。 (2) 鼻饲时给予合适的体位。病人取仰卧时不能吞咽唾液分泌物, 且不利于食道对反流的胃内容物的清洁。而取坐位时增加腹内压, 在食道下端括约肌功能低下时, 可明显增加误吸的危险。 (3) 采取输注法鼻饲预防误吸。鼻饲前、后或每滴入200mL后给予温开水20~40mL冲洗胃管, 防止胃管阻塞。 (4) 减少胃残余量。胃残余量过多可增加反流和误吸的危险。要对患者的胃肠功能进行评估。 (5) 行气管插管或气管切开的患者, 在鼻饲前给予翻身、拍背, 彻底吸净痰液, 吸痰时间不可超过15s/次[5], 以免鼻饲后30min内深部吸痰引起咳嗽而致食物反流、误吸。 (6) 及时清除口腔内分泌物做好口腔护理。 (7) 建立翻身卡制度, 定时给患者翻身、叩背, 1次/2h, 保持呼吸道通畅, 及时清除呼吸道分泌物, 雾化吸入2~4次/d, 稀释痰液。 (8) 及时发现误吸:大量胃内容物误吸可导致窘息, 少量误吸致吸入性肺炎, 表现为呕吐、剧烈咳嗽后有呼吸加快, 每分钟>18次;胸部平片示有新的渗出、发热、体温高于38℃, 一旦误吸, 应立即停止鼻饲, 并让患者取右侧卧位, 吸出口、鼻、腔反流物。

4 讨论

脑卒中患者大多为老年人, 机体免疫力降低, 脑卒中所引起的神经受损可使患者咳嗽反射减弱, 及长期卧床, 呼吸道分泌物不能及时排出, 痰液瘀滞, 口腔分泌物及呕吐物又易流入呼吸道, 易发肺部感染, 误吸导致吸入性肺炎更使病情加重, 威协患者生命。重视对鼻饲病人发生误吸的研究, 及时找出误吸的原因并制订相应的救护措施, 对救治病人有着极其重要的意义。长期鼻饲刺激还可造成吞咽肌群的废用性萎缩[6]。对意识清醒, 生命体征平稳者可同时进行康复训练, 3次/d, 每次约10min, 连续3周, 恢复吞咽功能效果显著。

摘要：脑卒中病人常伴有意识丧失或吞咽障碍, 致患者不能自行进食。临床上一般禁食48～72h后需鼻饲, 以保证维生素的摄入及能量供给。但长期鼻饲会出现一些相应的并发症, 吸入性肺炎是最常见的一种。通过对我院2005年1月至2008年12月收治的53例脑卒中鼻饲患者进行回顾性分析, 提出相应的预防、护理措施, 现报道如下。

关键词：脑卒中鼻饲,肺炎护理