前列腺切除术后护理论文提纲

2022-11-15

论文题目：前列腺增生与代谢综合征相关性研究及其电切术中膀胱造瘘的获益探讨

摘要：[研究背景]良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia,BPH）是老年男性的常见病,到了60岁,超过一半的男性患有BPH,而到了80岁,几乎所有的男性均患有BPH,并常常导致排尿困难、尿频尿急、夜尿增多等下尿路症状（lower urinary-tract syndrome,LUTS）,严重影响老年男性的生命健康和生活质量。虽然BPH十分常见,但其发病机制却并未完全清楚。目前一般认为老龄和睾丸激素的存在是BPH发病的两个缺一不可的因素,以及一些别的机制学说,但其发病机理仍不十分肯定。近年来一些研究表明BPH可能与代谢综合征（metabolic syndrome,MS）存在一定的相关性。Hammarsten的研究团队在1998年首先提出了MS可能是BPH的一种发病机制,甚至认为BPH就是MS的组成部分之一。他通过对158名合并下尿路症状的患者研究发现：MS的一些组分如2型糖尿病、高血压病史、低水平的HDL和高水平的胰岛素等是BPH发展的危险因素,自此,越来越多的学者开始研究BPH与MS的关系。这些研究的研究方向主要集中在两个方面：1.代谢综合征与BPH发生发展的关系；2.代谢综合征与LUTS的关系。而尽管存在流行病学和病生学方面的证据支持,MS是否是BPH/LUTS的发病机制仍是备受争议的,本课题将采用文献回顾、Meta分析等方法对这两方面进行详细的探讨。随着医疗科技的进步,针对BPH的外科治疗手段不断更新,从开放到微创、从单极电切到双极电切、从单纯电切到激光治疗,BPH的外科治疗手段发生了巨大变化。膀胱造瘘术是单极前列腺电切术的常用方法,但其对于双极前列腺电切术是否获益仍不清楚。传统的单极经尿道前列腺电切术（monopolar transurethral resection of prostate,单极TURP）是外科治疗良性前列腺增生症的“金标准”,但因为单极TURP使用的灌洗液是不导电的非离子液体,术中过多吸收这种非离子液体,有可能引起以稀释性低钠血症和血容量过多为主要特征的经尿道电切综合征（transurethral resection syndrome,TURS）,严重威胁患者的生命安全。而术中同时联合行膀胱造瘘术可以减少单极TURP过程中灌洗液的吸收进而防止TURS发生。作为“低压灌洗技术”的其中一种方式,国内许多文献报道单极’TURP术中联合膀胱造瘘术获益颇多,如缩短手术时间、减少术中出血量、降低TURS的发生率、增加高危患者的安全性。而对于双极TURP,尤其是针对＜80g BPH的双极TURP,膀胱造瘘术的获益性及必要性如何,却鲜有探讨和报道。与单极TURP相比,双极经尿道前列腺电切术（bipolar transurethral resection of the prostate,双极TURP）具有更低的TURS及其它并发症的发生率,动摇了传统单极TURP的地位。故有必要探讨在双极TURP的前提下,特别是针对80g以下BPH的双极TURP,同期联合膀胱造瘘术是否仍具有明显的益处及必要性?本课题通过回顾分析我院采用双极TURP治疗80g以下BPH的病例资料,探讨膀胱造瘘术在其中的获益性和必要性如何,从而为临床工作者在采用双极TURP治疗80g以下BPH时是否应该联合膀胱造瘘术提供临床参考。随着我国老龄化的来临,BPH患者将越来越普遍,有必要探讨BPH的具体发病机制并重新评估在新的科技背景下某些常用外科操作的获益性。本课题旨在探讨BPH与其可能的发病机制：代谢综合征（metabolic syndrome,MS）的关系,并进一步探讨在双极等离子电切系统得到广泛应用的背景下,针对80g以下的前列腺电切术中膀胱造瘘的获益性如何。[研究目的]1.对MS与BPH/LUTS的相关性研究文献进行综述,为该课题做简要而全面的概述,重点是关注MS对前列腺体积及下尿路症状的影响,并介绍课题相关的基本概念、临床证据、生物学机制等,为第二章节的Meta分析提供必要的背景知识。2.全面纳入相关研究文献,运用Meta分析的方法定量分析MS对前列腺体积及下尿路症状的影响,通过扩大研究的样本量,以期得出MS与BPH/LUTS之间关系更具说服力的结论。3.评估膀胱造瘘术对于80g以下BPH的患者行双极TURP的围手术期获益情况。从而为临床工作者在采用双极TURP治疗80g以下BPH时是否应该联合膀胱造瘘术提供临床参考。[研究方法]1.分别以“前列腺增生／前列腺肥大”、“下尿路症状”结合“代谢综合征”为主题词,检索中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、中国知网（CNKI）、万方、维普等中文数据库；另外以"benign prostatic hyperplasia/benign prostatic enlargement/BPH/BPE"、"lower urinary tract symptoms/LUTS"结合‘’metabolic syndrome"检索Pubmed、Embase、Web of Science等英文数据库,通过浏览文献标题、摘要等方法,全面收集过去至2015年5月的研究MS与BPH/LUTS之间关系的相关文献。重点关注两方面：1.MS对前列腺体积的影响：2.MS对下尿路症状的影响,并整理出“MS与BPH/LUTS关系”该课题的相关概念、研究进展、生物学机制及研究展望。2.进一步从上述收集到的文献中提取相关研究,运用Meta分析的方法分析代谢综合征对前列腺体积及下尿路严重程度的影响,采用Stata12.0进行Meta分析。采用加权均数差（weight mean difference,WMD）为效应量指标。研究间的异质性采用I2统计量评价,I2≤50%时,认为异质性较小,运用固定效应模型进行Meta分析；I2＞50%时,认为异质性较大,则运用Meta回归分析确定影响异质性的因素,然后以该因素为分组因素进行随机效应模型下的亚组分析,反之,则进行敏感性分析探讨结论的稳定性。最后采用Egger法评估纳入文献的发表偏倚,若提示可能存在发表偏倚,则进一步运用剪补法识别和校正发表偏倚,以探讨Meta分析结论的可靠性。3.收集南方医院2012年1月至2015年10月采用双极TURP治疗80g以下BPH的病例资料进行回顾性分析。根据双极TURP术中是否行膀胱造瘘术分为膀胱造瘘组和非膀胱造瘘组,比较两组之间的手术安全性指标（术中输液量、血钠下降量、HCT下降比例、HGB下降量）；手术效率指标（手术时间、前列腺切除重量）；并发症指标（输血率、术后发热率、堵管率）及护理时间指标（膀胱冲洗时间、尿管留置时间、术后住院时间）,综合评估膀胱造瘘术在双极TURP术中（特别是80g以下的BPH）的获益性。[研究结果]1.一共收集到213篇相关文献,纵观搜集到文献可知：（1）大部分研究表明MS可以促进BPH,体现在合并MS的男性往往具有更大的前列腺体积和更快的前列腺体积的年增长速率；而有部分研究仅在如60岁以下的男性身上发现该现象；也有部分研究认为是MS的某种组分而非MS本身促进BPH；更有部分研究并未发现MS与BPH存在关联。（2）大量研究表明MS可以加重LUTS的严重程度；也有部分研究仅在60岁以下的男性身上发现该现象；更有部分研究认为MS与LUTS严重程度无明显关联。（3）相关临床研究及动物实验表明MS主要通过如下几个途径促进BPH/LUTS的进展：胰岛素抵抗、性激素改变、盆腔动脉硬化、炎症、血管内皮损伤等多个途径。（4）MS对BPH/LUTS患者的药物疗效或手术效果产生不良的影响,改善患者MS的状况可能会使BPH患者获益,但尚缺乏大样本量的前瞻对照试验去证实该观点。2.共纳入15个研究,其中的13个研究了MS与前列腺体积的关系；11个研究了MS与下尿路症状的关系。所有纳入研究一共包含8690例男性研究对象,其中合并MS的共2465例；没有MS的共6225例。（1）MS与前列腺体积的关系：共有13篇研究文献7532例研究对象纳入统计,MS组与非MS组分别有2259和5273例研究对象。各研究间存在较明显的异质性（I2=85.9%）。从第一部分的综述可知年龄可能是影响MS-BPH关系的因素之一,故本研究根据各个纳入研究的研究对象的平均年龄（以60岁为分组界限）以及MS诊断标准作为分层因素进行亚组分析,Meta分析合并的总体WMD值为4.53,95%CI（3.03～6.04）。从各亚组WMD的结果来看,代谢综合征男性的前列腺体积比非代谢综合征男性的前列腺体积更大,而且在不同的年龄亚组及MS诊断标准亚组中均可看到这种体积上的差异。（2）MS与下尿路症状的关系：共有11篇研究文献5270例研究对象纳入统计,MS组与非MS组分别有1575和3695例研究对象。各研究间存在异质性(（I2=88.6%）,从第一部分的综述可知年龄可能是影响MS-LUTS关系的因素之一,故本研究根据纳入研究的平均年龄（以60岁为分组界限）进行亚组分析,运用随机效应模型进行Meta分析,合并的总体WMD值为0.83,95%CI（-0.23～1.89）,即代谢综合征男性与非代谢综合征男性的IPSS评分差异无统计学意义。从各亚组WMD的结果来看,无论任何年龄组,MS组与非MS组的下尿路症状严重程度均无明显差异,即代谢综合征对LUTS无明显影响。进一步运用敏感性分析提示该结论是稳定的。3.符合纳入标准的病例共585例,其中膀胱造瘘组366例,非膀胱造瘘组219例。造瘘组和非造瘘组手术前后的血钠浓度、血细胞比容及血红蛋白的下降量分别为（0.06±2.92）mmol/L和（0.54±3.64）mmol/L；（2.44±4.01）%和（2.89±4.05）%；（9.62±12.81）g/L和（10.42±8.31）g/L,两组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。两组的前列腺切除重量分别为（42.50±12.39）g和（43.76±12.23）g,两组间比较也无统计学差异（P＞0.05）。而造瘘组具有更长的手术时间（90.75±40.78）min vs（76.28±32.60）min,差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组间的输血率、术后发热率及术后堵管率的比较无统计学差异（P＞0.05）。与非造瘘组相比,造瘘组具有更长的膀胱冲洗时间、尿管留置时间及术后住院时间,分别为（3.15±1.44）d vs（2.57±0.89）d；（5.19±1.41）vs（4.15±1.13）d；（7.36±2.09）d vs（5.65±1.36）d,两组间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。[研究结论]1.MS与BPH/LUTS之间是否存在联系缺乏统一的结论,链接二者间的潜在生物学机制主要涉及到胰岛素抵抗、性激素改变、盆腔动脉硬化、炎症、血管内皮损伤等多个方面。MS对BPH/LUTS患者的药物疗效或手术效果产生不良的影响,改善患者MS的状况可能会使BPH患者获益,但尚缺乏大样本量的前瞻对照试验去证实该观点。2.MS是前列腺体积增大的危险因素,但尚不能确定它与LUTS的严重程度存在关联。3.对于80g以下的BPH,在双极TURP术中行膀胱造瘘术的获益性不甚明显,并且增加了手术时间、膀胱冲洗时间、尿管留置时间和术后住院时间。

关键词：前列腺增生;代谢综合征;下尿路症状;电切术;膀胱造瘘术

学科专业：外科学（泌尿外科）（专业学位）

摘要

ABSTRACT

第一章前列腺增生与代谢综合征关系的研究进展

1.1 前言

1.2 BPH/LUTS与MS关系的临床证据

1.3 BPH/LUTS与MS关系的生物学机制

1.4 MS对BPH/LUTS患者治疗的影响

1.5 小结

1.6 参考文献

第二章前列腺增生与代谢综合征相关性的Meta分析