急性梗阻性化脓性胆管炎的综合治疗

2022-09-24

急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC) 是因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致, 是胆道感染疾病中的严重类型。作为胆道外科的急症, 其起病急骤, 发展迅猛, 临床过程凶险, 严重者可在短期内死亡, 死亡率在25%左右[1]。我院2007年3月至2010年3月共收治AOSC病人45例, 经综合治疗疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者45例, 男28例, 女17例, 年龄32~80岁, 平均60.4岁。仅表现有黄疸、上腹痛者10例, 有Chacot三联征的患者31例, 有Reynolds五联征者4例。既往有胆道病史患者32例, 有胆道手术史4例。发病原因:胆总管结石39例 (包括原发结石和继发结石) , 胆道蛔虫4例, 胆道狭窄2例。本组患者均有不同程度的发热, 体温常在38.5℃以上, 剑突下压痛和肌紧张, 中性粒细胞明显升高, 直接胆红素和ALP升高。

1.2 治疗方法

(1) 抗感染:术前常规选用二代以上头孢类药物 (如头孢哌酮钠) , 联合应用硝基咪唑类抗生素 (如奥硝唑) 。术中抽取胆汁做细菌培养和药物敏感度试验, 根据结果再针对性的应用抗生素。 (2) 抗休克:输液、补充血容量, 低血压者应用升血压药物;纠正代谢性酸中毒;预防急性肾功能不全。 (3) 全身支持治疗:解痉、止痛、纠正脱水、静脉给予维生素C、K。 (4) 手术:33例胆总管结石患者急诊行胆总管切开减压, 探查取出结石, 解除梗阻, 放置T管通畅引流胆道。4例胆道蛔虫行胆总管切开取蛔虫, 胆道放置T管。2例因感染严重无法解剖出胆总管而行胆囊造瘘术。2例胆道狭窄者行狭窄处胆道探子扩张, T管引流术。2例胆囊切除术后患者行经皮肝穿刺肝胆管置管引流术 (PTCD) 。

2 结果

保守治疗治愈3例, 手术患者术后并发胆汁漏3例, 经保守治疗而痊愈。2例死亡, 1例死于急性呼吸衰竭, 1例死于急性肾衰竭。有7例胆道残余结石患者在2个月后行2次取石。本组患者平均住院时间25d, 出院时无明显黄疸、腹痛、肝功能异常等。随访3~12个月无复发。

3 讨论

AOSC基本病理改变是胆道的梗阻及感染。引起梗阻的原因主要是胆总管结石, 还有胆道蛔虫、胆道良性狭窄、吻合口狭窄等。由于病人胆总管梗阻的水平不同, 梗阻的程度及胆道感染程度的不同, 其临床表现也不完全相同。在左右肝管汇合以上梗阻合并感染者, 一般无黄疸, 以寒战高热为主要临床表现[2]。

本组中所有患者均先经过非手术治疗, 其中3例住院期间全部是保守治疗, 并最终痊愈出院。手术时机的把握对降低AOSC的手术死亡率有很重要的关系。本组中手术患者均是在发病后48h内手术的。1例在手术前发生急性呼吸衰竭而死亡, 1例在术前就存在有休克, 入院后边抢救边手术, 术中见胆总管模糊, 行胆囊造瘘术, 术后发生急性肾衰竭, 在术后10h死亡。在急性期内, 进行保守的综合治疗不能达到预期的效果时, 则应及时手术, 过分的延长非手术治疗的时间, 反而会加重肝实质的损害, 加重感染及休克对全身的不良影响, 增加发生急性肾衰竭的机会。通常在发病后24h内手术死亡率最低, 若在发病后72h以上因出现严重的并发症而被迫手术的, 则死亡率剧增。手术的目的是解除梗阻和引流胆道, 所以手术是简单有效的, 33例胆总管结石患者行胆总管切开减压, T管通畅引流胆道。4例胆道蛔虫行胆总管切开取蛔虫, 胆道放置T管。2例因感染严重无法解剖出胆总管而行胆囊造瘘术。2例胆道狭窄者行狭窄处胆道探子扩张, T管引流术。2例胆囊切除术后患者行经PTCD术。目前, AOSC常用的手术方法是切开胆总管探查并放置T管引流。手术时注意必须解除引流口以上的胆管梗阻和狭窄。胆总管内的结石应力争取净, 尽量缩短手术时间。大多数病人在手术切开胆总管后血压就会回升, 术中冲洗肝内胆管, 吸出脓液减轻中毒症状, 选择合适的T管通畅引流以备术后二次取石。对术中术野因感染粘连解剖不清, 无法顺利显露胆总管时可采用胆囊造口术。2例因感染严重无法解剖出胆总管而行胆囊造瘘术。对伴有肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者, 用胆道探子扩张狭窄处冲洗肝内胆管并将引流管置于狭窄以上的肝胆管内。术中不必强求取净结石, 残余结石待术后用胆道镜取出。若病变属于肝胆管及胆总管下端的双重梗阻, 则胆道引流管的一臂必须放置于肝管梗阻处的上方, 才能达到通畅引流胆汁的目的。

总之, 对于AOSC的病人, 在早期诊断后, 应采取必要的抗感染、抗休克及全身支持治疗, 同时密切观察病情变化, 及时掌握手术引流胆道的时机, 避免过多的依赖抗生素或过分的延误。

摘要：目的探讨急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC) 的综合治疗、手术时机和手术方式。方法对我院2007年3月至2010至3月收治的45例AOSC患者临床资料进行回顾性分析。结果保守治疗治愈3例, 手术患者术后并发胆汁漏3例, 经保守治疗而痊愈。1例死于急性呼吸衰竭, 1例死于急性肾衰竭。出院时无明显黄疸、腹痛、肝功能异常等。随访3～12个月无复发。结论 AOSC患者, 应采取必要的抗感染、抗休克及全身支持治疗, 及时掌握手术时机, 采用不同的手术方式, 获得较好的效果。

关键词：胆管炎,治疗,胆道引流