56例面中部骨折治疗体会

在颌面部的组织结构中,以面中部骨骼的解剖结构最为复杂。因此,面中部骨折的诊断治疗困难,所造成的功能障碍和面部畸形严重。随着交通事故的逐年增多,面中部骨折逐渐成为颌面部骨折中较常见的一种[1]。近20年来坚固内固定技术(Rigid internal fixation,RIF)的发展已广泛地应用于口腔颌面部骨折的治疗,达到功能与形态并举的满意效果[2]。本文对56例面中部骨折的伤情特点、手术治疗,以及坚固内固定技术的应用等有关问题进行总结分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共56例,男39例,女17例,年龄最大者63岁,最小者13岁,其中30~39岁年龄段及20~29岁年龄段,分别占36.57%及29.72%,56例中,伴鼻骨骨折17例,颅前凹骨折8例,陈旧性骨折11例,手术距受伤时间最短5d,最长达12年。

1.2 致伤原因

本组资料中以交通事故致伤者最多,共22例,占39.2%,其次为工伤事故的打击伤12例,占22.3%,坠跌伤10例,占17.9%,挤压伤7例,占12.5%。火器伤3例,爆炸伤2例。

1.3 临床表现

面颊部肿胀,瘀血,面部畸形,咬合关系紊乱,眼球移位,复视,眶下神经分布区麻木,张口受限。

1.4 治疗方法

本组56例全部采用头皮冠状切口,其中全冠状切口32例,半冠状切口24例,在冠状切口基础上加用口内切口或其他辅助切口28例,充分显露骨折部位的复位,对陈旧性骨折有时需要进行Le FortⅠ型截骨术。复位后均采用微型钛夹板加压内固定。

2 结果

Ⅰ期治疗的45例病例中,治疗后颜面遗留较明显畸形者2例,咬合紊乱者3例,张口受限者2例,骨及软组织感染者1例,眶下神经及面神经麻痹者2例,其余病例治疗后均获得较满意的咬合功能和颜面外形。11例陈旧性骨折错位愈合所致牙颌面畸形的患者,采用正畸及外科手术联合矫治,获得较满意效果。

3 讨论

(1)面中部骨折一般是指眶上缘至上颌牙列之间的骨骼发生骨折,包括上颌骨、颧骨颧弓、鼻骨、蝶骨、筛骨和泪骨以及由它们所共同形成的眼眶、鼻腔等结构的骨折,因此它是多个骨骼结构的骨折,是一个笼统且广义的概念。由于位于面部中份,复位固定手术也常用统一的入路,故常将其称为面中部或面中1/3骨折。单纯的上颌骨、颧骨颧弓和鼻骨的骨折虽也可归为面中部骨折,但诊断上还应单独称上颌骨骨折、颧骨颧弓骨折或鼻骨骨折。而上颌骨颧骨颧弓、上颌骨以及鼻眶筛区的同时骨折可归为面中部骨折[3]。面中部呈框架结构,上颌骨、颧骨、颧弓与颅骨合为一个整体,具有广泛的承载面积,咀嚼负载不会产生很强的扭力和剪切应力。对于严重的面中部并伴有颅脑或胸腹脏器伤的伤员,出于抢救生命和处理紧急情况的需要,首诊医生以抢救生命为第一目标是必需的,颌面部创伤的处理应退居其次,颌面部骨折尤其是面中部骨折的处理,原则上应及早进行,一方面由于面中部软硬组织有丰富的血供,组织愈合快,骨折后3周即可达到纤维愈合。另一方面因骨折错位愈合,软组织瘢痕收缩,使得Ⅱ期整复变得十分困难。本组56例面中部骨折的病例中,Ⅰ期治疗者共45例,占80.36%。我们认为手术时机选择在生命体征基本平稳,水肿大部分消退后进行,即伤后5~10d为宜,但伤情较轻骨折较单一的手术时间可适当提前。

(2)目前,对于面中部多发骨折的手术入路已经确立了冠状切口辅助口内前庭沟切口和睑缘下或结膜囊内切口的成熟方法,临床已经证明,采用这些手术进路,既可保证切口隐蔽,又充分暴露骨折端,利于精确的复位和固定,便于软组织处理。颧骨上颌骨和下颌骨复合骨折,应按照先下后上再中间的顺序进行复位。先下即由下而上,从关节到咬合关系,再到Le FortⅠ型骨段;后上即由上而下,从颅底到颧骨再到上颌骨,由外而内,从颧弓到颧骨再到上颌骨;再中间即上颌骨中间骨折线处合拢,如果垂直力柱能够准确对合,说明骨折复位完善[4]。近年来随着科学技术的迅速发展,特别微型钛板坚强内固定技术在颌面外科的广泛应用,为面中部骨折的治疗开辟了新的治疗途径。坚强内固定在面中部粉碎性骨折治疗中的广泛应用,最低限度地减少了保守疗法在功能上和形态上所遗留的不良后果,它可早期完成修复和重建,.提供骨段间三维方向的稳定性,保持了局部血供的迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的迅速增殖,从而加速了骨段间的愈合,术后面部形态恢复良好,无明显畸形。需要注意的是,接骨板的放置应在上颌骨的支柱部位,即上颌骨的承力区,如梨状孔、颧牙槽嵴、额鼻突、上颌骨额突、颧额缝及颧颞缝等,力争达到三点以上内固定,以符合内固定的生物力学原理。此外,在行坚强内固定术时,咬合关系恢复必须十分准确,否则术后难以恢复正常咬合关系,不能自行调整。骨折端要尽量达到精确复位和稳定固定,要将钛板按骨面的形状塑形并与骨面贴附,然后拧紧螺钉,否则在固定过程中会导致骨断端移位影响骨折愈合。

(3)陈旧性面中部骨折由于骨折线的错位愈合,伤员的面部外形与功能都受到严重影响,处理十分困难,近几年由于新技术和方法的不断引入,面中部骨折的治疗也获得了较好的效果。影像学与计算机技术结合,利用断层更薄的CT或MR数字化影像数据和计算机技术重建患者的三维头颅模型可进一步获得骨折信息,可直观地看到畸形部位和特征,对手术设计有重要参考价值。可根据健侧骨框架特征,利用计算机重建软件,镜像恢复伤侧颌骨的框架,在加工的三维头颅模型上模拟手术并制作固定物,使矫正面中部畸形的效果有了质的飞跃[5]。此外,正颌外科技术与坚固内固定技术对于陈旧性上颌骨骨折提供了可靠保障,术前的正畸治疗和模型外科是必需的。Le FortⅠ型截骨术是治疗陈旧性面中部骨折的重要手术方法,但术前应明确骨折部位和错位愈合情况,依照正颌外科原则进行X线头影测量和模型外科准备,术中应同期采用其他手术入路,进行上颌骨骨折之外的其他面骨骨折的复位固定,在特殊部位骨缺损区行骨移植或其他人工材料移植修复,方能取得良好的治疗效果,恢复和重建患者的面型及口腔咬合功能。

摘要：目的 探讨面中部骨折的原因、临床特点及治疗方式的选择。方法 对我科2001年1月至2009年12月面中部骨折住院患者56例进行分析,行骨折Ⅰ期处理的45例及陈旧性骨折错位愈合Ⅱ期处理的11例,均采用手术切开复位及坚固内固定技术。结果 面中部骨折的发病率有逐年增加趋势,面中部骨折好发于30～39岁年龄段及20～29岁年龄段,分别占36.57%及29.72%;男女之比为2.29:1,经治疗后多数病例获得了满意的临床效果。结论 手术切开复位及坚固内固定技术的联合应用是治疗面中部骨折,尤其是复杂骨折及陈旧性骨折错位愈合的理想方法。

关键词：面中部骨折,切开复位,坚固内固定

参考文献

[1] 张益,何黎升.关于颅颌面交通事故伤—加强宏观研究,提高防治水平[J].中国口腔颌面外科杂志,2006,4(6):403～407.

[2] Wolfe SA,Lovaasm M,McCafferty LR.Use of a miniplate to pro-vide intermaxillary fixation in the edematous patient[J].J Craniomaxillofac Surg,1989,17(1):31～334.

[3] 张益,孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京:北京大学医学出版社,2003,1:452.

[4] 张益,孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京:北京大学医学出版社,2003:247～253.

[5] 何冬梅,张益,张震康.三维头颅模型在口腔颌面外科的应用[J].中华口腔医学杂志,2001,36:334～337.