血液净化患者的心血管并发症136例分析

血液净化尽管治疗了很多危在旦夕的患者, 却也有一定的并发症危险, 需要医护工作者进一步去研究和解决, 在血液净化的众多并发症中, 心血管并发症是血液净化的常见并发症之一, 本文笔者通过对我院2003~2009年底进行的136例血液净化患者进行回顾和研究有所发现, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例采集于2003年1月至2009年12月的736例进行血液透析的患者, 其中有136例出现了心血管并发症, 占了总透析患者的16.7%, 其中女性并发症患者为51例, 男性并发症患者为85例。年龄都在45~75岁。平均年龄57岁左右;其中高血压病患者83例, 脑梗死34例, 脑动脉硬化症、脑供血不全19例, 做相应的检查, 排除出血性疾病严重心、肺、肾功能衰竭、肿瘤患者、紫外线过敏、红斑狼疮及近期使用强心药等患者。

1.2 方法

把患者分为2组, 2组都应用正常治疗心脑血管病的药物, 但是观察组的患者在此基础上要用血液净化疗法。血液净化疗法的治疗器械可以用冷光亮子血疗仪或者是透析机, 也可以用持续性肾脏替代治疗机。

进行治疗的时候需要坚持到底, 如果半途而废不会有任何效果。具体的要求如下:每次治疗需要4h, 每周需要治疗3次, 每次要求脱水1~3.5kg, 透析用水需要用反渗水, 透析液用碳酸氢溶液具体的治疗方法为:降血压, 用倍他乐克, 心痛定或者洛丁新;升血压, 用输注生理盐水、碳酸氢钠、林格液、血液或静注葡萄糖;手术切除假性血管瘤。

血液透析中的抗凝, 为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道, 影响透析的进行和降低透析治疗的效果, 需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。

2 结果

2.1 血液净化后原发病好转情况

经过一段时间的透析以后, 维持的有75例, 脱离的6例, 放弃的有28例, 进行肾移植手术的11例, 死亡病例为22例 (其中猝死为4例, 心里衰竭致死为12例) 。A组第1个月在透析时共发生以上心血管并发症64次, 发生次数占总共透析次数的59, 第2个月发生17次, 发生次数占总透析次数的16次, 2个月比较, 发生率由原来的59%下降至16%。B组第1个月发生13次, 发生率为60%, 第2个月发生10次, 发生率为6%, 发生率由原来的60%下降到6% (P<0.05) 。

我们发现经过血液净化治疗以后大部分患者的病情都有明显的好转, 病情发生次数减少, 也就是说血液净化治疗效果还是相当明显。

2.2 心血管合并症发生情况

由于病人的身体状况不同, 所以在血液净化治疗期间不同病人有不同症状发生, 其中有46例出现了高血压, 1例出现了血肿, 64例出现了低血压, 10例出现了心力衰竭, 3例出现了假性血管瘤, 6例出现了心律失常, 3例出现了瘘闭塞, 3例还出现了心脏骤停的症状。

3 讨论

3.1 血液净化后出现的心血管并发症原因

维持性血液透析病人心血管并发症的患病率很高。血透病人中大约50%死于心血管疾病, 其原因是多方面的, 如长期血透患者多有动脉硬化, 贫血, 甲亢, 动静脉瘘, 尿毒症毒素, 低蛋白血症, 糖尿病系统性红斑狼疮等疾病;透析过晚也是重要因素。本组资料显示血液透析病人合并症中低血压发生率最高达47%, 心力衰竭是血液透析患者最为常见的严重并发症之一, 常见原因: (1) 摄入液量过多:尿毒症患者因血肌酐、尿素氮升高, 血浆渗透压较高, 易口渴, 加之自制力差, 多饮、多食, 体重突然增加, 导致容量负荷增加, 引起心衰; (2) 干体重掌握不准确;透析间期体重增长过多, 透析时超滤总量及超滤率过大, 超过干体重5%, 患者心血管调节功能差, 不能耐受脱水, 长期累积, 或者对干体重估计不准。导致透后体重大于干体重, 容量负荷过大, 发生心力衰竭; (3) 高血压:老年血透患者血压普遍较高, 且透析前多已存在, 服用降压药效果不佳, 且部分患者不配合治疗, 未按时服药, 使血压长时问处于较高水平, 引起心脏后负荷增加, 导致心衰; (4) 肺部感染:尿毒症患者因毒素作用, 患者的免疫功能低下, 抵抗力差, 易患呼吸道感染, 治疗不及时可能并发肺部感染致肺水肿诱发心衰。当患者出现胸闷, 不能平卧时给予半卧位吸氧, 严重时立即吸氧、强心、扩血管、镇静治疗, 同时做好透析准备, 立即透析, 同时针对诱因进行治疗, 如应用降血压药物。快速超滤脱水, 减轻心脏负荷。

3.2 血液净化后出现的心血管并发症种类与治疗

3.2.1 失衡综合征

常见于尿素氮和肌酐水平很高, 尿毒症症状很明显的患者, 尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀, 加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧, 表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍, 重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。

3.2.2 低血压

血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少, 超滤过多过快, 自主神经病变, 血管收缩降低, 心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。治疗主要是迅速补充血容量, 同时减慢血流量, 减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充, 血流量由小渐大, 采用序贯透析或高钠透析, 并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。

3.2.3 低氧血症

多见于醋酸盐透析, 其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3-浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能, 也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显, 原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状, 甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括:使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。

3.2.4 心律失常

常由低钾血症引起, 低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常, 但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化, 可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有:饮食控制含钾食物以防透前高血钾, 严格限制透析患者洋地黄类药物的使用, 以及使用含钾>3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物, 但需根据药物代谢情况调整剂量。

3.2.5 心包填塞

血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性, 常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为: (1) 血压进行性下降, 伴休克征象; (2) 颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高; (3) 心界扩大, 心音遥远; (4) B超见心包大量积液等。治疗措施:透析中发生者应立即停止透析, 以鱼精蛋白中和肝素, 并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者, 尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者, 使用低分子肝素或无肝素透析。

3.2.6 溶血

多由透析液失常及透析机故障引起, 如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等, 其它还见于异型输血, 消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥, 可伴严重腰痛及腹部痉挛, 严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。

3.2.7 脑出血

维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起, 临床表现与非透析患者脑出血类似, 治疗亦相同。

本文对136例心、脑血管的患者进行血液净化疗法, 并对其结果进行分析, 充分证明了血液净化疗法不仅去除了引起动脉粥样硬化发生的诸多因素, 杜绝了动脉粥样硬化的发生和发展。还对高血脂、高血压、高血粘度能起到一定的临床效果, 而且对于高血脂、高血压、高血粘度所致的冠心病、脑动脉化、脑梗死、脂肪肝、糖尿病及相关病症有明显的预防治疗作用。同时用于防止冠心病、脑梗死的复发疗效也非常可靠。因此, 血液净化疗法在治疗、预防心脑血管疾病中起到重要作用, 可以作为辅助治疗方法, 值得普遍推广使用。

摘要：目的 对血液净化患者的心血管并发症治疗的临床表现和效果分析。方法 将136例心、脑血管的患者分成2组, 对其进行血液净化疗法。结果 血液净化治疗期间发生高血压46例, 低血压64例, 心力衰竭10例, 心律失常6例, 假性血管瘤3例, 血肿1例, 内瘘闭塞3例, 心脏骤停3例, 占2.2。结论 高血压, 低血压, 心律失常, 心血管病和心力衰竭是患者出现的主要症状。

关键词：血液净化,心血管并发症,案例分析

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