高容量血液滤过联合血液灌流治疗22例感染性休克患者临床分析

严重感染 (severe sepsis) 及其相关的感染性休克 (septic shock) 是当前重症加强治疗病房 (ICU) 内主要的死亡原因。尽管常规的治疗方法早期积极地抗感染、液体复苏及相关脏器的功能支持治疗, 但近年来总体死亡率仍很高, 由于严重全身性感染 (sepsis) 产生大量的炎症介质和细胞因子, 导致了器官功能障碍。高容量血液滤过 (HVHF) 可以非选择性清除炎症介质和细胞因子, 血液灌流能有效吸附患者体内的内毒素, 使血浆内毒素水平下降, 两者结合可能会减轻全身炎症反应对器官功能的损伤, 改善患者的预后[1]。为探讨早期应用连续高容量血液滤过 (CHVHF) 联合血液灌流 (HP) 治疗感染性休克的临床效果, 该研究对该院2006年1月—2012年12月期间收治的22感染性休克患者应用床旁连续性血液滤过联合血液灌流治疗, 取得良好效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院ICU接受过HVHF联合HP治疗的感染性休克患者共22例, 其中肺部感染14例、腹部感染3例、肢体感染2例、导管相关性血流感染3例。其中男10例、女12例, 年龄范围18~78岁, 平均 (43±12.6) 岁, 诊断均符合1991年美国胸科医师协会及危重病学会 (AC-CP/SCCM) 的诊断标准[1]。22例患者均使用抗感染、积极液体复苏、糖皮质激素、机械通气、脏器功能支持等治疗, 若仍处于休克状态, 在血管活性药物维持患者平均动脉压 (MAP) >70 mm Hg的同时行HVHF联合HP治疗。

1.2 研究方法

①血液净化方法患者均按照《2008拯救严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》[2]推荐的意见给予标准治疗基础上, 采取持续CHVHF+HP治疗, 22例行常规股静脉穿刺置双腔管, 血滤器采用F6 (聚砜膜, 膜面积1.3 m2超滤系数40 m L/mm Hg·w) 血液滤过器, 应用Gambro血泵, 血液流速为200~250 m L/min, 采用Port配方前置换, 置换液速度4 L/h, 治疗持续72 h, 同时间断加用HA330型树脂罐行血液灌流2 h, 灌流器串联血滤器前, 在肝素抗凝, 首剂肝素15~25 U/kg静推, 追加剂量5~15 U/ (kg·h) 持续泵入, 每4 h监测活化部分凝血活酶时间 (APTT) , 使APTT 1.5~2.5倍, 有明显出血倾向者无肝素治疗。

②观察指标记录的项目包括HVHF联合HP治疗前和治疗24 h后的Cr、心率、氧合指数、乳酸、MAP、APACHEII评分。

1.3 统计方法

所有数据使用SPSS 13.0统计学软件包进行分析处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验。

2 结果

2.1 各种观察指标治疗前后比较

治疗24 h后患者Pa O2/Fi O2明显改善, 较治疗前升高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 、MAP较治疗前明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 血肌酐水平较治疗前下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) 、心率较治疗前下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 血乳酸水平下降, 组织灌注明显改善, 治疗前后差异有统计学意义 (P<0.05) , 经HVHF联合HP治疗, 患者APACHEⅡ评分明显降低, 治疗后与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 详见表1。

2.2 治疗转归

19例疗效较满意, 死亡4例 (因经济原因放弃治疗1例, 因DIC死亡1例, 因多器官功能衰竭而死亡2例) 。

3 讨论

感染性休克发病机制极其复杂, 由多种因素参与, 多数学者[2]认为感染性体克是严重感染引起的全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) , 失控的免疫炎症反应是其最重要的发病机制, 体内出现大量作用复杂的细胞因子, 它们之间相互作用导致“瀑布效应”, 过度产生细胞因子, 引起多脏器功能障碍。临床上针对炎症反应机制进行了大量研究, 寻找能够清除或拮抗炎症反应的物质, 降低它们在体液中的水平, 以求能为感染性休克的治疗找到新的方法。人工合成的抗体只能阻断炎症介质和炎性细胞复杂网络中的某一条途径, 而在感染性休克的发病机制中, 由于细胞因子作用复杂性, 没有哪一种炎性介质起决定作用, 那么能否在体外从血液中清除这些炎性介质, 从而影响感染性休克的转归呢, 目前, 国内外较多资料[3]报道了血液净化清除炎性介质、干预SIRS进展, 在治疗感染性体克中取得了较好的临床疗效, 研究认为血液净化在治疗感染性休克时, 降低它们整体的体内峰浓度, 下调炎性反应, 防止机体受过度激活的炎症介质影响。

血液滤过能有效地清除炎性介质、改善内环境及血流动力学状态已广泛应用于各种原因导致的多器官功能损伤[4];使用单纯血液滤过后, 细胞因子的血浆浓度下降不明显, 与细胞因子间的相互作用, 电荷、膜亲水和疏水位点的影响, 以及与蛋白质相结合的特性, 使细胞因子通过滤膜的对流和吸附转运过程难以预测有关许多炎性介质的分子量都超出了透析膜的截留相对分子质量[5], 其吸附特性受到透析膜快速饱和的限制, 而使单纯血液滤过在临床上难以达到有效清除细胞因子。HP通过吸附原理能够广泛的清除毒素, HA330-I型血液灌流器的吸附剂是苯乙烯/二乙烯聚合而成的大孔中性树脂, 为广谱吸附剂, 对中大分子介质有吸附优势[6], 适于感染性休克患者。

该研究应用HVHF联合HP治疗24 h后, Cr、心率、氧合指数、乳酸、MAP均有明显改善, 说明连续高容量血液滤过 (CHVHF) 联合血液灌流 (HP) 治疗感染性休克具有良好的效果。在该研究中, 患者均进行APACHE II评分。临床证实APACHE II分值与ICU患者病死率密切相关, 对病死率的预测有较好的准确度, 对病情严重程度的评价也有一定的分辨率[7,8]。孟新科等[9]认为, APACHE II评分<15分时, CBP治疗组及非治疗组患者均无死亡, 医疗花费也无显著性差异。APACHEII评分参数取患者入院后24 h内各项生理参数的最差值, 能较好地反应患者未经特殊处理时的病情状况, 经过24 h的HVHF联合HP治疗, 患者APACHE II评分降低, 由此可见HVHF联合HP对感染性休克的疗效与病情的严重程度相关, HVHF联合HP治疗时机的选择对感染性休克患者的预后影响很大, 在感染性休克早期开始应用HVHF联合HP治疗有助于改善患者的预后。

HP与CVVH联合应用, 可有效清除体内细胞因子和炎症介质, 维持水、电解质、酸碱平衡稳定, 改善微循环功能, 阻断炎症瀑布、恢复机体免疫平衡状态, 达到抑制SIRS发展、纠正MODS的目的。由于血液灌流联合血液滤过综合了血液净化的多种机制, 尤其是强化了吸附机制, 发挥两者的协同作用, 既可以清除炎症介质, 又可通过缓慢超滤水分、维持机体内环境稳定、调节机体内稳态等作用, 降低感染性体克患者APACHE II评分、促进血流动力学稳定、改善患者氧合指数、缩短机械通气时间, 在维持电解质、酸碱平衡、降低血乳酸等方面, 也较单一CVVH治疗有一定优势, 有利于器官功能的恢复, 改善了患者的预后。

摘要：目的 探讨早期应用连续高容量血液滤过 (CHVHF) 联合血液灌流 (HP) 治疗感染性休克的临床效果。方法 对22例感染性休克患者采用连续性血高容量液滤过加血液灌流治疗, CHVHF使用剂量为45 m/ (kg·h) , 连续进行72 h, HP应用一次性血液灌流器, 12 h更换1次, 单次治疗时间为2 h, 观察并记录治疗前、治疗24 h后血肌酐 (Cr) 、心率 (HR) 、平均动脉压 (MAP) 、血乳酸 (LAC) 、氧合指数 (PaO2/FIO2) 、C-反应蛋白 (CRP) 及APACHEⅡ评分等结果进行比较。结果 治疗24 h后Cr、心率、氧合指数、乳酸、MAP均明显改善;APACHE II评分较治疗前显著降低, 22例除4例死于多脏器功能衰竭外, 其余均治愈出院。结论 使用CHVHF联合HP能改善感染性休克患者的血流动力学状况, 是治疗感染性休克的重要手段。

关键词：感染性休克,血液滤过,血液灌流

参考文献

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