老年髋部骨折的围手术期治疗

2022-09-10

目前对于80岁以上老年人髋部骨折如何治疗有不同的观点。治疗方案的选择与患者的年龄、全身状态、合并疾病的情况、受伤以前患者下肢的功能状态以及骨折的形态有关[1]。我院从2004年11月至2008年11月对80岁以上老年人髓部骨折患者52例进行手术治疗, 现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男16例, 女36例, 男女之比为1∶2.3, 年龄80~97岁, 平均83.7岁, 80~89岁47例, 90~97岁5例。38例有并存症, 其中冠心病22例, 高血压病14例, 慢性支气管炎6例, 泌尿系疾病6例, 肺气肿2例, 糖屎病2例, 偏瘫1例;12例患有2种以上的并存症。摔伤46例, 交通伤6例。股骨颈头下及头颈型骨折29例 (陈旧性3倒) , 股骨颈基底型骨折3例, 股骨转子间骨折20例。骨折后术前发生褥疮5例, 肺炎1例。

1.2 治疗方式

股骨颈头下及头颈型骨折29例中, 人工股骨头置换23例, 三翼钉内固定5例, 多根斯针内固定1例;股骨颈基底型及股骨转子间骨折23例中, 鹅头钉内固定21例, 髁钢板内固定2例, 术前平均住院6.1d, 术后平均住院17.9d, 总平均住院24d。麻醉方按:连续硬膜外麻醉50例, 其中麻醉失败改全麻3例;全麻1例;局麻1例。输血量:39例术中进行了输血, 平均输血量350mL (200~600mL) 。

2 结果

2.1 术后并发症

应激性溃疡4例, I~II褥疮4例, 心肌梗死2例, 肺炎、伤口感染, 脑血栓及三翼钉退出各1例。

2.2 治疗结果

术中无一例死亡。术后死亡2倒, 其中1例术后4周死于急性心肌梗塞, 另1例术后4周死于脑血栓。

2.3 随访方式

少数门诊复查, 多数信访及家访。出院的50例中, 随访43例 (86.0%) , 平均随访31.6个月 (6~80个月) 。其中15例死亡, 术后1年内死亡4例, 1年2个月死亡1例, 3、4、5年死亡各2例, 6年死亡3例, 8年死亡1倒, 存活者28例。于术后半年进行了功能评定, 结果为:优 (行走正常, 下蹲不受限, 恢复伤前功能) 11例 (39.3%) , 良 (扶单拐行走, 生活自理, 下蹲轻度受限) 10例 (35.7%) , 中 (扶双拐行走, 室内活动, 生活部分自理) 4例 (14.3%) , 差 (不能行走, 生活不能自理) 3例 (10.7%) 。

3 讨论

3.1 手术适应证的选择

80岁以上老年人髋部骨折, 不应一概保守治疗, 但也不能过分强调手术治疗, 因其中确有一部分患者不适合手术, 若勉强手术不但术中危险性很大, 而且术后也不能达到预期的效果。年龄不是手术的决定因素, 主要决定于患者体质及并存症情况手术指征是[3~4]: (1) 具备一般较大手术条件; (2) 伤前生活能够自理, 不用或用单拐能够上街, 上楼; (3) 无严重呼吸困难, 血气分析在正常范围内; (4) 1个月内无心肌梗塞, 无心衰及严重心律失常。

3.2 手术治疗的结果

(1) 80岁以上老年人髋部骨折主要是股骨颈骨折和转子间骨折, 若采用保守治疗, 一般需要牵引2个月左右。我们对于老年人的股骨颈骨折除外展嵌插型采用内固定外, 其余均采用人工股骨头置换[2~5]。由于术后不用外固定, 拆线后即可出院, 因此住院时间明显缩短, 23例人工股骨头置换平均住院26.7d, 住院不到20d的有8例, 最短的仅住院12d。股骨颈基底骨折及转子间骨折采用鹅头钉或髁钢板内固定, 由于固定比较牢固, 术后可以早期不负重活动。伤口愈合后即可出院平均住院19.9d, 最短的住院14d。 (2) 多病共存, 据资料统计, 住院老年人中同时有4种重要疾病者占50%以上, 而这些疾病大部分都是内科系统的慢性疾病, 如:高血压、糖尿病、冠心病等。病情发展迅速:由于老年人心、脑、肺、肾等多种器官生理功能的衰退, 在遭受创伤、感染、出血性疾病的情况下, 病情很容易迅速进展而加重病情, 引起意识障碍;同时老年人的脏器和组织重量减少, 呈萎缩状态, 老年人的代谢较青年人平均减少10%, 而老年人的口渴中枢反应迟钝, 轻微的因素即会引起水和电解质的紊乱。医院应以骨科医生为主同时配有相关专业的内科医生, 麻醉师相对固定, 这样就使得患者在术前能有一个良好的内科疾病调整机会, 使之能在最佳状态下接受手术, 术中有内科医生的积极参与使之更专业化, 术后可有一个良好的内科医师保驾护航。术前骨科、内科、麻醉科一起会诊使患者有一个良好的评估降低手术风险, 这样使患者内科疾病、骨科疾病均得到全程专业化治疗, 同时使内科医生、麻醉科医生更了解不同手术给患者带来的创伤[3]。 (3) 功能恢复满意;老年人股骨颈骨折采用保守治疗, 半年, 1年、2年骨折愈合率分别为20%、50%、65%。股骨头缺血坏死为20%~40%。由于髋部疼痛影响功能的恢复。股骨顼基底及转手阀骨折保守治疗虽然大多数能愈合, 但长时间牵引容易出现关节僵硬, 肌肉萎缩, 影响功能的恢复。文献报道, 65岁以上老年人只有50%能恢复独立生活, 恢复到受伤前水平的仅为25%, 而手术治疗者, 80%的患肢功能恢复满意。本组优良率为75%。为了使患者早日恢复良好的功能, 我们采取了以下一些措施[6]: (1) 只要情况允许, 尽早手术, 尽量减少卧床及牵引时间, 本组入院后3d内手术者15例; (2) 人工股骨头置换一律采用髋关节外例切口, 术后第2天患者就可以坐起来, 并能主动进行功能锻炼; (3) 无论假体置换或内固定, 术后均不用外固定; (4) 术后伤口内一律放置负压吸引管, 减少术后全身反应及肢体肿胀; (5) 为了防止深静脉血栓形成, 住院后即开始服用抗凝剂至出院, 另外术后加用足底静脉泵; (6) 术后2~3d开始用膝关节练习器被动活动膝、髋关节, 每天2小时; (7) 病房设置专人负责康复工作, 指导和督促功能锻炼。

4 结语

我们认为对于80岁以上老年人髋部骨折, 不应轻易放弃手术治疗。只要术前认真准备, 积极治疗并存症, 争取早期手术, 术中和麻醉医生密切配合, 认真细致的操作, 心电监护, 有相当一部分患者均能够耐受手术;术后加强基础护理, 积极预防并发症, 尽早开始功能锻炼, 不仅降低了病死率, 而且大多数患者功能恢复满意。

摘要：目的总结手术治疗老年髋部骨折手术情况。方法对我院2001年11月至2008年11月手术治疗80岁以上 (平均83.7岁) 老年人髋部骨折52例。股骨颈头下及头颈型骨折29例, 基底型3例, 股骨转子间骨折20例。行人工股骨头置换23例, 鹅头钉内固定21例, 三翼钉内固定5例, 髁钢板内固定2例, 多根斯氏针内固定1例。47例选用连续硬膜外麻醉。结果术中无一例死亡, 术后4周死亡2例, 出院后1年死亡4例。平均随访31.6个月, 优良率75%。结论提出手术适应证的选择, 恢复满意功能及降低手术率的措施。

关键词：髋部骨折,骨折固定术