成人Monteggia骨折的手术治疗分析

2022-09-10

Monteggia骨折的传统定义是尺骨1/3骨折合并桡骨头脱位。随着临床实践和认识的不断深入, 诊断标准逐步趋向统一, 改善了临床的治疗效果, 笔者自1994~2008年, 临床诊治了46例成人孟氏骨折, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

46例均为外伤所致, 男31例, 女5例, 年龄16~70岁, 平均43岁, 左侧34例, 右侧12例。闭合性骨折42例, 开放性骨折4例, 新鲜骨折43例, 陈旧骨折3例。按Bado分型, Ⅰ型30例, Ⅱ型6例, Ⅲ型7例, Ⅳ型5例。合并桡神经损伤5例。合并有其他部位骨折6例, 受伤时间至手术时间1h~2月内。

1.2 治疗方法

切开复位内固定手术入路采用肘外侧弧形切口及尺背侧纵形切开或Boyd切口, 手术中手法复位桡骨小头脱位, 如复位失败切开复位修补或清理环状韧带, 环状韧带组织尚完整则应予修补, 撕裂严重环状韧带韧带给予切除, 不重建韧带, 骨折解剖复位后用加压钢板固定尺骨或尺桡骨, 桡神经损伤均未给予神经检查。陈旧桡骨小头脱位行桡骨头切除。术后石膏托制动屈肘900患肢于前臂中立位7~10d, 去除石膏固定后进行肘关节轻柔的主动屈伸以及前臂的主动旋前和旋后活动。6周后如内固定稳定及骨折有愈合迹象开始进行肘及前臂的功能锻炼。

2 结果

手术患者均有10个月~7年随诊。12例桡骨头复位困难行环状韧带探查, 见环状韧带均有损伤, 撕裂严重环状韧带韧带给予切除5例, 环状韧带组织尚完整则应予修补7例, 其中2例给予环状韧带修补后术后出现旋转受限, 按李汉民, 等制定的功能评价标准评定:优39例, 良5例, 可2例, 差2例, 神经损伤均恢复。

3 讨论

3.1 定义及分型

1814年Monteggia医生最早对尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位的描述是前臂与肘关节的复合损伤。1967年Bado经过大量的研究根据损伤机制进行分型, 分为4型.本组以为外伤造成桡尺关节和肱桡关节间正常解剖关系和结构改变的由于损伤机制相似, 只是损伤程度和受力方向不同, 形成不同类型, 将其归类在一起有利于临床诊断和治疗。

3.2 误诊和漏诊问题

孟氏骨折常以前臂及肘关节肿胀疼痛就诊, 检查发现尺骨骨折端及桡骨头处压痛, 肘关节伸屈及前臂旋转受限, 可伴有神经损伤, 以桡神经损伤多见, 应注意孟氏骨折桡神经损伤者伸腕动作常存在, 漏诊误诊的孟氏骨折在临床并非少见, 首先摄X线片时应包括肘关节和腕关节。正常情况下桡骨纵轴在任何位置都应通过肱骨小头中心。另外尺骨骨折时没有注意桡骨头的骨折脱位, 或就诊时桡骨头脱位已复位石膏外固定中又脱位。询问病史不仔细, 将先天性桡骨头脱位误诊为孟氏骨折, 或将孟氏骨折误诊为先天性桡骨头脱位, 都会造成不良的后果。

3.3 治疗中存在的问题

对于闭合复位不能解剖复位, 复位后不能维持复位的孟氏骨折, 均应手术治疗, 尺骨骨折的良好固定对恢复桡尺关节稳定十分重要, 尺骨的解剖复位及固定的坚强对桡骨头的稳定起着决定的作用。目前不主张行环状韧带重建, 本组均未行环状韧带重建。桡骨头闭合复位失败通常是有前关节囊或环状韧带阻挡所引起, 切除引起阻挡的部分关节囊后, 桡骨头则很容易获得复位。如环状韧带组织尚完整则应予修补, 若关节囊及环状韧带撕裂严重且不能修补时, 可给与单纯切除而不进行重建。本组有2例给予环状韧带修补后术后出现旋转受限, 可能与缝合太紧或瘢痕挛缩有关。桡神经损伤的处理, 术前伴有桡神经或骨间背侧神经损伤的症状通常是由于神经受牵拉所致的神经麻痹, 多数在6~12周内恢复, 如3月未恢复神经功能则应考虑进行手术, 对神经进行探察。本组5例合并桡神经损伤均在12周内恢复。了解术前不存在神经症状而术后出现神经损伤症状1例, 未进行手术检查, 考虑在复位时神经受到桡骨头的压迫或过度牵拉所造成, 12周内自行恢复, 故对桡骨复位时应轻柔操作。在切开复位时对桡神经和正中神经终末支进行细致解剖和保护可大大减少医源性的神经损伤, 桡神经麻痹至少观察12周。

摘要：目的探讨成人Monteggia骨折的手术治疗临床效果。方法对46例成人Monteggia骨折加压钢板固定尺骨或尺桡骨, 未行环状韧带韧带重建。结果10个月～7年随诊优39例, 良5例, 可2例, 差2例, 神经损伤均恢复。结论尺骨骨折的良好固定对恢复桡尺关节稳定十分重要, 不重建环状韧带也能获得良好的桡尺关节稳定。

关键词：Monteggia骨折,内固定,环状韧带韧