下胫腓联合分离的手术治疗

下胫腓联合韧带与内、外侧副韧带共同维系踝穴的稳定。单纯的下胫腓联合分离临床上少见, 容易出现漏诊, 晚期可引起创伤性关节炎。对我院2005年至2010年收治的13例单纯下胫腓联合分离的患者实施手术治疗, 随访12例, 先报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例, 男8例, 女4例;年龄17～45岁, 平均32.1岁。右侧7例, 左侧5例。扭伤9例, 坠落伤3例。通过踝关节正侧位X线片明确诊断4例, 8例因怀疑存在下胫腓联合损伤, 在行CT检查后显示下胫腓联合分离。

1.2 手术方法

患者在持续硬膜外麻醉下, 取仰卧位。用大布巾钳夹住胫腓骨下段进行复位, C型臂X线机透视证实下胫腓联合复位后, 于踝关节水平间隙上2～3cm, 外踝处切开皮肤长约1cm达腓骨, 由后向前约30°自腓骨向胫骨攻入直径为3.5mm的皮质骨螺钉2枚, 固定三层皮质, 再于C型臂X线机下证实下胫腓联合已复位。踝穴已恢复正常。术前怀疑有三角韧带损伤的患者, 术中均常规探查三角韧带, 有损伤者予以修补。术后石膏托固定脚踝于功能位3周, 去石膏托后行非负重功能锻炼, 6～8周后开始逐渐负重。3个月后取出螺钉。

2 结果

本组病例13例, 失随访1例, 其余12例均获得随访, 随访时间4～8个月, 平均6个月。术后均采用Maryland足部评分标准 (MFS) 评估, 90～100分为优, 75～89分为良, 50～74分为中, <50分为差。随访结果:优9例, 良2例。1例术后7周出现断钉。

3 讨论

3.1 下胫腓联合分离的诊断

下胫腓联合分离的受伤机制为踝关节过度外旋, 或踝关节中立位过度外展以及踝关节过度背伸后出现踝关节肿痛、皮下淤血。三角韧带、下胫腓联合处及沿骨间膜行程压痛, 即应警惕是否有下胫腓联合损伤。

临床体检可发现: (1) 挤压试验:在腓骨下胫腓联合处向胫骨挤压, 下胫腓联合处出现疼痛为阳性; (2) 外旋试验:屈膝90°, 踝关节中立位, 使足外旋, 出现下胫腓联合处或骨间膜处疼痛; (3) 腓骨前后移动下胫腓处疼痛; (4) 侧向试验:踝关节中立位, 固定胫腓骨, 握足跟部施以向内或向外应力, 疼痛或有撞击为阳性; (5) Cotton试验:距骨向内、外活动度增大。

影像学体检: (1) 踝关节正侧位片示下胫腓联合分离, 必要时踝穴应力X线片。Haper和Keller提出下胫腓联合分离X线诊断包括: (1) 下胫腓联合在正位X线片上示下胫腓联合间隙增宽超过6mm; (2) 踝穴位下胫腓重叠<1cm。Rose等提出:在没有腓骨骨折的情况下, 内踝踝穴增宽>5mm, 提示三角韧带损伤同时伴有下胫腓联合不稳定。在常规X线检查不能发现下胫腓联合分离而临床检查又怀疑的, 应加摄踝关节外旋或外展应力正位或踝穴X线片。在应力的X线中, 下胫腓联合较健侧增宽1～2mm表明下胫腓存在不稳定, 如增宽>2mm表明有明显的不稳定。

B超对下胫腓韧带损伤的敏感性可达67%, CT可发现下胫腓间骨间膜2～3mm的分离损伤, MRI敏感性更高。

对于典型的受伤机制, 临床体检中挤压试验、外旋试验应用价值交大。在踝关节正侧位片提示可能存在下胫腓联合分离时, 应加摄应力位片及踝穴位片。另外应重视健侧内侧三角韧带有无损伤。

3.2 下胫腓联合的手术治疗

对下胫腓损伤应积极治疗。Mosier—Laclair[1]等的研究表明, 恢复踝关节正常对和关系和稳定的生物力学环境, 防止慢性不稳和创伤性关节炎已成共识。对于术前高度怀疑三角韧带有损伤的患者, 宜行手术治疗。已有很多学者对下胫腓的固定材料可考虑采用韧带缝合或用生物可降解螺钉进行固定。Thompson等认为, 直径3.5 m m与直径4.5 m m的皮质骨螺钉的固定效果相同。Tornetta[2]等的实验证明2枚的力学强度>1枚。入钉点应位于距踝关节面2cm或5cm处。2枚螺钉应尽量做到平行固定并与胫骨干垂直, 以避免应力集中而出现断钉, 本组1例出现断钉原因就在于此。

入钉点距踝关节面2～3cm处固定比较合适, 因为高位固定有增加腓骨远端外翻的趋势, 而过低固定则有破坏下胫腓联合面和增加下胫腓韧带复合体钙化的可能。虽然TornettaI认为下胫腓固定时踝关节位置不重要, 背伸易出现复位不良, 但笔者通常将踝关节背伸5°, 并在术中C形臂证实复位后固定, 这样可避免踝穴过紧或过松。关于取钉时间, Mi chelson等认为可以不取, Thornes[3]等报告取钉后再次出现下胫腓分离。

本组患者术后均石膏托固定3周, 然后部分负重, 8周完全负重, 除失访1例外均于术后3个月取出螺钉, 避免了取钉过早、韧带未完全修复而出现下胫腓分离的情况[4]。4例术前高度怀疑有三角韧带损伤的患者均做探查, 术中均见三角韧带断裂, 关节面软骨有损伤, 滑膜充血水肿, 予清理关节内积血, 修补三角韧带。

应下胫腓联合分离非常容易漏诊, 因此对受伤机制为外旋、外展、过度背伸的踝关节损伤, 不仅应注意有无骨折, 还应注意下胫腓联合的情况。影像学结合临床体检多可明确诊断;严格掌握手术的适应证和手术技巧是获得手术成功的前提。

摘要：目的 探讨单纯下胫腓联合分离的手术疗效观察。方法 12例单纯下胫腓联合分离, 所有患者均在硬膜外麻醉下行闭合复位全螺纹螺钉固定下胫腓联合。结果 11例得到随坊, 根据Maryland足部评分标准 (MFS) 评估其术后疗效:优9例, 良2例。结论 对于单纯下胫腓联合分离, 早期准确的诊断和正确的外科治疗是恢复正常下胫腓联合的关键。

关键词：单纯下胫腓联合分离,X线,诊断

参考文献

[1] Mosier-Laclair S, Pike H, Pomeroy G.Syndesmosis injuries:actue, chronic, new technique for failed management[J].Foot Ankle Clin, 2002, 7:551～565.

[2] Tornetta P3rd.Cometence of the deltoid ligament in bimall eolar ankle fracture after medial malleolar fication[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2000, 82:843～848.

[3] Thornes B, Walsh A, Hislop M, et al.Suture-endobuttion fixation of ankle tibiofibular diastasis:a cadaver study[J].Foot Ankle Int, 2003, 24:142～146.

[4] Hovis WD, Kaiser BW, Watson JT, et al.Treatment of syndes-motic disruptions of the ankle with bioabsorbable screw fixation[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2002, 84:26.