诊断学讲稿范文

第一篇：诊断学讲稿范文

诊断学讲稿体查2013

腹部体格检查

腹部的范围：上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜和腹腔脏器等内容。

第一节 腹部的体表标志及分区

一、体表标志

肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线(腹白线)、腹股沟韧带、脊肋角(背部两侧第十二肋骨与脊柱的交角，为肾叩痛位置)

二、腹部分区

1、四区法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区。(1)右上腹 (2)右下腹 (3)左上腹 (4)左下腹

2、九区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部划分为 “井”字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。

(1)左上腹部 (2)左侧腹部 (3)左下腹部

(左季肋部) (左腰部) (左髂部)

(4)右上腹部 (5)右侧腹部 (6)右下腹部

(7)上腹部 (8)中腹部 (9)下腹部

第二节 视 诊

[视诊的注意事项] 1.位置：

2.光线：明亮的光线，侧面而来。

3.温度：室温应温暖。 [腹部视诊的内容] 腹部外形： 腹部膨隆：

(一) 全腹膨隆

1、 生理状态：妊娠、肥胖

2、 病理状态：(1)腹腔积液：肝硬化、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、癌性腹水、肾病综合征。(2)腹腔积气：肠梗阻、肠麻痹。(3)巨大腹部包块：巨大卵巢囊肿、畸胎瘤

(二) 局部膨隆：

1、 右上腹局限隆起，可随呼吸上下运动，常见于肝肿大(肝脓肿，肝癌，淤血肝等)，胆囊肿大(胆囊积液等)，

2、 右下腹局限隆起常见于盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等;

3、 局部膨隆呈圆形，类圆形者多为囊肿、肿瘤或炎性包块，呈长形者，多为肠道病变等;

4、 膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是动脉瘤上面的脏器或肿块传导其搏动;

5、 膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的脏器(肾、脾)，带蒂的肿物(卵巢囊肿等)，或大网膜、肠系膜上的肿块;

6、 疝常在手术疤痕、腹白线、脐或腹股沟处出现局部隆起，卧位或减轻腹压时消失。

鉴别局部肿块是在腹腔内或腹壁上的方法： 腹部凹陷：

仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。

(一) 全腹凹陷：舟状腹：多见于恶液质，如慢性消耗疾病的晚期(结核病、败血症等)，恶性肿瘤，糖尿病，晚期甲亢等。

早期弥漫性腹膜炎和膈疝时，可致全腹凹陷; 膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，吸气时上腹部凹陷。

(二)

局部凹陷：

二、呼吸运动：

腹式呼吸：正常成年男性及儿童，胸式呼吸：正常成年女性

1、腹式呼吸消失：见于急性弥漫性腹膜炎，膈肌麻痹;

2、腹式呼吸减弱：见于慢性腹膜炎，腹水，急性腹痛， 腹部巨大肿块或妊娠;

3、腹式呼吸增强少见，见于癔病性呼吸或胸腔积液等 。

三、腹壁静脉：

1、 正常时，脐水平线以上的腹壁静脉自下而上经胸静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉流入下腔静脉。

2、 异常

(1) 上腔静脉阻塞时，脐水平线以上腹壁静脉，血流向下，进入下腔静脉。

(2) 下腔静脉阻塞时，脐水平线以下腹壁静脉，血流向上，进入上腔静脉。

(3)门静脉高压时(肝硬化，斑替综合症)，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，血流方向与正常者相同。水母头征(caput medusae)。

血流方向的检查：指压法

四、胃肠型及蠕动波：

正常人一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。

1、 幽门梗阻：胃型，逆蠕动波

2、 机械性肠梗阻：肠型

3、 肠麻痹：蠕动波消失

五、腹壁其他情况：

1、皮疹：

2、色素：

3、腹纹：

4、瘢痕：

5、 疝

6、脐部：

7、腹部体毛：

8、上腹部搏动：

第三节 触 诊

触诊方法：浅部触诊法、深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法。 [触诊的主要内容]

一、腹壁紧张度 正常：腹壁柔软。

异常：

(一)腹壁紧张度增加：

1、全腹(弥漫性)紧张度增加：(1)板状腹(board-like rigidity)：由于腹肌痉挛，腹壁可硬如木板，称之。见于急性胃肠穿孔和脏器破裂所引起的急性弥漫性腹膜炎。(2)揉面感或柔韧感(dough kneading sensation)腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称之，见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。(3)腹壁紧张度增加还见于：肠胀气或人工气腹，腹腔内大量腹水时，

2、局限性腹壁紧张度增加：

(1) 右上腹肌紧张：急性胆囊炎; (2) 右下腹肌紧张：急性阑尾炎等。

(二)腹壁紧张度减低

(1) 全腹紧张度减低：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，亦见于经产妇和年老体弱、脱水者。

(2) 全腹紧张度消失：见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力。

(3) 局部紧张度减低：

(三) 压痛和反跳痛

1、 压痛

腹腔内脏器的炎症、肿瘤、结石、瘀血、破裂、扭转等 腹膜的刺激：炎症、出血

不典型疾病：下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等 压痛点：胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处。

阑尾压痛点(McBurney点)：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。一些位置较固定的压痛点反映特定的疾病。

2、反跳痛：它的出现标志腹膜壁层已有炎症波及。 腹膜刺激征：指腹肌紧张、压痛、反跳痛三者并存。

三、脏器触诊

(一) 肝脏触诊

触诊方法：单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法、冲击触诊法

触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动、肝区摩擦感及肝震颤等。

1、大小：

2、质地：肝质地分三级：质软、质韧(中)、质硬。

质地柔软(如嘴唇)：正常肝脏 质韧(如触鼻尖)：慢性肝炎或肝瘀血 质硬(如触前额)：肝硬化时，，肝癌时最硬

3、表面状态与边缘：

4、压痛：当肝包膜有炎症反应或肝肿大受牵拉时出现正常肝脏无压痛。

轻度压痛：肝炎、肝瘀血、肝癌等。 剧烈压痛：肝脓肿(深脓肿有叩击痛)

5、搏动：见于以下两种情况。 (1)扩张性搏动： (2)传导性搏动： 肝颈静脉回流征：

1、 肝区摩擦感

正常：无摩擦感

异常：肝周围炎(肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，两者相互摩擦所产生的振动。

7、肝震颤(liver thrill)：肝包虫病(由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成)。

(二)脾脏触诊：

正常：脾脏不能触及

1、 触诊方法：浅部触诊法(脾位置较浅时)，

双手触诊法(脾位置较深时)。

2、脾肿大的测量法：

(1)临床上常以三条线记录其大小：

1)第Ⅰ测量(又称甲乙线)：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示，脾轻度肿大时只作第Ⅰ测量。

2)第Ⅱ测量(甲丙线)：测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离。 1. 第Ⅲ测量(丁戊线)：指脾右缘与前正中线

的距离，超过正中线，测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示;未超过正中线测量脾右缘至正中线的最短距离，以“-”表示。 (2)临床上也将脾肿大分为轻、中、高三度; 1)轻度肿大：深呼吸时，脾缘不超过肋下2cm; 2)中度肿大：超过2cm至脐水平线以上; 3)高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾。

3、脾肿大的临床意义：

(1) 轻度肿大：见于急慢性肝炎、伤寒、败血症，亚急性细菌性心内膜炎，急性疟疾等。一般质地柔软。

(2)中度肿大：常见于肝硬化，慢性淋巴细胞性白血病，淋巴瘤、慢性溶血性黄疸等。质地一般较硬。

(3)高度肿大：脾表面光滑：见于慢性粒细胞白血病，骨髓纤维化，慢性疟疾等。

脾表面不光滑而有结节者：见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。

4、脾压痛见于脾脓肿，脾周围炎或脾梗塞，后二者由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故触诊时有摩擦感。

(三)胆囊触诊：

1、触诊方法：常用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行。

正常：胆囊不能触及。

Murphy征检查法：胆囊肿大的临床意义：

胆囊肿大可由于胆汁淤滞、积液、积脓或结石或肿瘤等引起。 胆囊肿大呈囊性感：急性胆囊炎时(并有明显触痛)胆囊肿大有实体感：胆囊结石或胆囊癌。

Courvoisier征阳性：由于胰头癌压迫胆总管引起胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛。

(四)肾脏触诊：

1、 触诊方法：一般用双手触诊法。 正常人：一般不易触及，

2、肾脏病理性增大的临床意义：

(1) 肾盂积水或积脓：质地柔软而富于弹性，有时有波动感;

(2)多囊肾：为不规则形增大，有囊性感; (3)肾肿瘤：表面不平，质地坚硬。

3、压痛点：当肾和输尿管炎症或其它疾病时，可在一些部位出现压痛点。

(1) 季肋点：在第10肋骨前端;

(2) 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘;

(3) 中输尿管点：在髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点; b) 肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点; c) 肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角)顶点。

★ 肋脊点和肋腰点压痛：提示肾脏的炎性疾病：如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。 ★ 季肋点压痛：提示肾脏病变。

★ 上、中输尿管点压痛：提示输尿管结石、结核及化脓性炎症。

(五)膀胱触诊

正常：膀胱空虚时，不能触及。当膀胱积尿时，充盈胀大时，在下腹部可触及。

膀胱肿大：尿道梗阻(前列腺肥大或癌);脊髓病(截瘫)、昏迷病人所致的尿潴溜;腰麻及骶麻术后。

膀胱肿大与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物的鉴别：排尿或导尿后缩小或消失为膀胱。

(六)胰触诊

胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，顾不能触及。

四、腹部包块

1. 正常腹部可触及的包块

腹直肌肌腹及腱划，腰椎椎体及骶骨岬，乙状结肠、 横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉。 2. 异常包块：应从以下几点描述：

⑴位置：

⑵大小：

⑶形态：

⑷质地：

⑸压痛：

⑹搏动：

⑺移动度： ⑻其它：

五、液波震颤：

六、振水音：

第四节 叩 诊

方法：多采用间接叩诊法。

一、腹部叩诊音

二、肝及胆囊叩诊

(一)肝脏：

1、 肝界位置：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线叩诊。以右锁骨中线最常用，由肺区向下叩，清音变浊音为肝上界(肝肺相对.浊音界)，再向下叩浊音变为实音为肺下界(肝绝对浊音界); .

2、肝界异常的临床意义

(1) 肝浊音界扩大见于：肝炎、肝脓肿、肝癌、肝瘀血及多囊肝等;

(2) 肝浊音界消失、代之以鼓音，是急性胃肠穿孔的重要体征，也可见于人工气腹、间位结肠等;

(3) 肝浊音界上移见于：右肺纤维化、右下肺不张、大量腹水及气腹鼓肠等;

(4) 肝浊音界下移见于：肺气肿及右侧张力性气胸等;膈下脓肿时肝下移。

(5) 肝浊音界缩小见于：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气

肝区叩击痛对肝炎、肝脓肿有一定意义。

(二) 胆囊

1、 胆囊大小不能用叩诊检查。

2、 胆囊叩击痛是胆囊炎的重要体征。

一、 胃泡鼓音区及脾叩诊

(一) 胃泡鼓音区(Traube区)

1、位置

2、胃泡鼓音区明显缩小或消失：脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、急性胃扩张、溺水者。

(二)脾叩诊

1、 位置

2、临床意义

(1) 脾浊音扩大见于：脾肿大;

(2) 脾浊音缩小或消失见于：左侧气胸、鼓肠、胃扩张。

二、 肾叩诊

1、方法：坐位或侧卧位

2、位置：主要检查肾区(肋脊角处)有无叩击痛，正常无叩痛;

3、肾区叩痛见于：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围脓肿等。

五、移动性浊音

1、定义：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。游离液体在1000ml以上就可叩出。 2.叩诊方法：

3、临床意义：移浊(+)见于中等量以上腹水。

4、腹水于巨大卵巢囊肿鉴别：

(1)腹部外形：

(2)腹水时腹部两侧叩诊为浊音，中央为鼓音，移动性浊音(+);巨大卵巢囊肿时浊音在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，移浊(-)。

(3)尺压试验：

六、膀胱叩诊

只有尿潴留时为浊音，排尿后为鼓音，可与子宫肌 瘤、卵巢囊肿鉴别。

第五节 听 诊

听诊内容包括：肠鸣音、血管杂音、摩擦搔弹音等。

一、肠鸣音(gurgling sound) 1. 正常：4~5次/分。

2. 肠鸣音活跃：当>10次/分钟，但音调不特别高亢。

见于：急性胃肠炎、服泻药后和胃肠道大出血等;

3.肠鸣音亢进：如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈金属音。 见于：机械性肠梗阻

4. 肠鸣音减弱：如持续3~5分钟以上才听到1次。

见于：老年人便秘、电解质紊乱、胃肠动力低下; 5. 肠鸣音消失：3～5分钟听不到肠鸣音。

见于：急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。

二、血管杂音：正常时腹部无血管杂音。

1、腹主动脉瘤：

2、腹主动脉狭窄：

3、肾动脉狭窄：在左右上腹部听到血管收缩期杂音;

4、髂动脉狭窄：在下腹两侧听到收缩期杂音;

5、左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音;

6、肝硬化门静脉高压有侧支循环形成时：在脐周及上腹部，听到静脉性杂音，为连续的嗡鸣声，无收缩期及舒张期之分。

三、摩擦音(friction sound)

见于：脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜时

四、搔弹音(scratch sound)

1、肝下缘的测定

2、微量腹水的测定(水坑征)：<120ml的游离腹水。

第二篇：《中医诊断学讲稿》朱文峰

第三节 主症诊断思路

主症的诊断思路。主症诊断思路，我们在讲主诉的时候已经讲得比较详细了。主症的诊断意义，临床上，很多病是以主要症状来命名的。内科里面，原来《中医内科学》四十九个病，我印象里面有三十多个属于症状，都不是真正的病。那不管它，我们现在看那是一个症状，古人都把它作为病，内科教材都把它作为病，发热、盗汗、耳鸣、胸闷、心悸、黄疸、咳嗽、胃脘痛等等，都是症状。但是也说明了一个什么问题?虽然它是个症状，但是确实是临床上的主要矛盾、是诊断疾病的主要根据，说明这样一个问题。症状能不能够作为病名?我们说症状不是不能作为病名的，可以作为病名。麻疹，那不是根据症状来的吗?我们就是讲疔疮那个疔，它也是根据那个症状表现像个疔，好多都是症状来的。但是不是任何症状都可以作为病名的，不是任何症状都能作为病名，要作为病名，我提出这么几个条件，主要症状作为病名的时候，随便哪个症状，现在皮肤痒得很厉害，那就是皮肤痒病，不行吧!脱头发脱得很多，就是脱发病，不能说主要症状、任何症状都可以作为病。作为病的时候，我说有三个条件。

一个，所包含的病种比较少。这一种表现它基本上就只出现于这个情况，不会出现于其他的情况。比如说呃逆，呃逆这个情况我们就可以把它作为一个病名，呃逆它就那么一种表现，除了这个，我们把它作为病的时候，其他任何症状都不能和它相比。痛经，妇女的痛经，就是来月经的时候肚子痛得很厉害，就是指这么一种特殊的表现。脱肛，肛门脱出来、掉出来，就是要脱出的表现。所以它可以作为病名，而那个所谓大症是不能作病名的。大症是什么意思?咳嗽，一个咳嗽有多少病?几十种病都可以出现咳嗽。便血可不可以出现?便血我们说好多病，消化系统从肝硬化、食道静脉曲张，胃的急性胃炎、出血性胃炎，这些病可以出现吧，肠子的、肛门的病可以出现吧，肠息肉，肛门部的痔疮、癌、肛裂，全身的疾病，发热性的疾病，出现斑疹隐隐，出现斑疹显露的时候往往也可以有大便出血，那么多病都可以出血，因此，便血就不能作为一个病名，它包含的病种太多了，它不是很局限的那一种病。所以一个条件，就是它只能够包含的病种少，特征性很明显，不是这个症状可以几十种病。你说胃脘痛，作为一个病名，胃脘痛，多少病可以出现胃脘痛?所以胃脘痛像这样的不能作为病名，这是一个条件。

第二个，主症特别突出，其他的症状不明显。这个症状特别突出，它既是个特征性，也是个主症。夜啼，有的小儿，到晚上就哭，他那个时间，生物钟可能没有调整过来，白天就呼呼大睡，晚上就哭，有时候哭一通宵，他这个症状特别突出、特别明显，特别有特征性，因此，它可以作为病名。遗尿，就是这个症状突出，不是一般的病情严重、神志不清楚的那种小便失禁，他就是晚上睡着了以后(遗尿)。所以像这种特殊的，其他的任何症状，一个病人可能往往有十个八个症状、二十个症状，其他症状不能够和它相比，特别突出，它所包含的病种又少。第三个，它的定义一定要明确。定义明确什么呢?所指的这种病，就是什么情况下所特定的这种表现，就叫这种病。比如说厌食，就讲这种病人要给它定好，他是怎么样的不能吃，甚至是看到食物就厌食，不是一般的不想、不欲食，不是一般的食欲不振。崩漏病，是特指的那一种情况，什么情况?就是非月经期、正常的月经出血，要排除其他的问题，不是因为什么宫外孕的破裂，伴有腹痛什么那些情况的，不是因为腹部受伤，也不是因为全身的发热性的疾病出现了崩漏，发热斑疹、血友病，那些病都可以出现，也可以出现崩漏，不是指那种。就特指的这一种，比如说西医讲的那种功能性的子宫出血，就是指的这一种情况。它的定义要给它定好，它的诊断指标也非常明确，是指的这一种病。肥胖，不是讲一般的这种肥胖，我说(的)肥胖是体重超过了多少，有这种表现的就叫肥胖。所以主症，不能说主症不能作为病名，是可以作为病名的，有相当一部分的病是可以用主症来作为病名诊断的，但是作为病名诊断要具备一些条件。特别是那个“大症状”，一个症状里面可以几十种病，都可以出现的那种症状，不能够作为病名。黄疸，古人说黄疸很简单，实际上现在看呢，黄疸恐怕这病也有七种、八种、十种，新生儿的黄疸，输血引起来的黄疸，肝脏的疾病引起来的黄疸，胰腺的病引起来的黄疸，还有一种蚕豆黄引起来的黄疸等等，它包括很多种病，所以不能够简单的用一个黄疸来代替所有不同的病种。这是作为主症的条件我们强调一下，诊断主症的依据，这些都不讲了，对辨证的诊断依据不讲了。

确定主症的方法。这个也不讲了。原来讲过了，抓住主症问深全，这些内容就不讲了。围绕主症进行询问检查，我们曾经讲过几句话的，讲过要注意伴随症状，抓准主症问深全，主症相关紧相连，其他症状十问参，再作体查与检验。这个我们开始讲主诉的时候已经把这句话，以及怎么样问诊的方法已经讲过了的，这些内容我们不讲了。

第四节 辨证诊断思维

第四节的内容，辨证诊断思维。昨天我们已经讲过了，辨证诊断思维已经讲过了。辨证的诊断思路，就是怎么样的抓病位、抓病性，从证素来组合成证名。那个辨证体系已经讲过了。

第五节 疾病诊断思路

下面讲第五节，疾病诊断思路。疾病诊断不是我们《中医诊断学》的主要内容，是临床各科应该要解决的，是一个感冒还是一个肺热病，是肺痨还是肺痈，是疔疮还是痈疽，这都是临床各科要解决的问题。但是作为诊断学，要讲一些共性的、对各科都有指导意义的内容，它是各科、临床各科诊断的基础。那么临床各科诊断疾病的时候，在诊病的问题上，应该掌握一些什么共同的、基础性的东西?

第一个要强调疾病诊断的意义。病名，疾病诊断最后也就是要诊出一个病名来，是一个麻疹还是一个疟疾，是一个消渴还是一个风眩，或者是一个肺痈、一个肝痈，一个三痹、尪痹等等，你要诊断出一个病名来。病名是中医学在临床实践中发展起来的一种重要概念，它代表了这个病的本质和特征。一讲到麻疹，麻疹是一种什么问题引起来的?以出疹点为突出表现，有发热这类的表现，一般经过了发热、出疹、恢复这么一个阶段，可以获得终身免疫等等这么一个病，那么麻疹它就代表了这个病的本质。所以病名是中医学术体系中的重要内容，不能由辨证或者西医的病名所代替。这个问题为什么强调一下呢?本来是不成问题的，就是现在有一种观点，认为中医就只辨证，强调辨证论治，辨证论治是中医学的最大特色，这个强调得对。而相反的就认为，西医是辨病的、西医是诊病，这也是对的，这个观点也对，西医特别重视是诊病，病已经诊断出来了，它的所有问题基本都可以带得出来。中医的证候诊出来了，它下面的治法、处方、用药，我们昨天讲过，都可以带出来了。西医重视病，中医重视证，有这个问题，再一发展，那就是中医就辨证、不诊病，西医就是诊病、不辨证，所以中西医结合就是西医的病，加上中医的证这个结合。因此，中医的病不要了，中医不诊病，认为中医的诊病没有意义，中医的诊病是一种形式上的、没有起到真正诊断作用的病。所以现在的杂志上非常忧郁的，确实我们现在杂志上那些报导，恐怕不是90%，95%的病名称都是西医的病，没有几个用中医的病名。这样下去怎么得了呢?中医不诊病!中医没有疾病诊断!中医只会辨证，不会诊病!中医没有病这个概念!这完蛋了。几千年来到我们这个时候中医是不会诊病的，病人来都是说我是诊病，干什么去?我去诊病去。中医不会诊病，这个局面不是很危险吗?很危险!病都要用西医诊，并且道理还足得很，为什么足?中医的病，你看中医的病都是些症状，病人说我咳嗽，你诊断是咳嗽;病人说我肚子痛，你诊断是胃脘痛;病人说我腰痛，你诊断是腰痛;病人说头晕，你诊断说是眩晕，这算什么诊病?所以你中医诊病是假的、开玩笑，病人说什么，你诊断是什么，要你这医生干什么?你看我们西医诊断多好，高血压、糖尿病、风湿性心肌炎，诊断得多具体、多好。那个病人说什么，你就是什么!所以中医诊病是可以不要的，可以用西医的病名来代替中医的诊病。实际上，这个问题当时就争论很多，比如皮肤科的，是北京市中医院，就是宽街那个中医院，他们当时为主编，编的那个皮肤病全部是西医的东西，基本上没有什么中医的东西在里面，并且当时要作为国家标准，这个国家标准一发布出去，这就是根据!如果说余云岫要取缔中医、要消灭中医，没有实现的话，那我们现在到国家标准已经取缔了、已经可以消灭了。为什么?中医没有病了、中医的病通通没有了，剩下一个辨证论治，有了这点东西，中医不诊病，当时因为我是课题负责人、作为第一负责人，这个时候我怎么办?你们好说，到时候罪魁祸首就是朱文锋，就是他搞的那个疾病诊断、临床诊疗术语，那个上面—国家标准已经没有病。所以《伤科学》全部，《伤科学》现在全部是西医的病，当然伤科他们说，这个解剖位置不能再用过去的什么臑骨、什么枇杷骨，不能再用这名字了，股骨、肩胛骨，这是非常(好)的，所以全部是西医的，和中医医的病名完全是一套了，我们的诊疗术语，伤科病名一个不收，不收进来。为什么?因为收进来以后，伤科病名到时候取消了，是我们取消的。这个结论现在别人讲起来好像很轻松，到时候过了几十年、一百年，好多人一看，中医的病名什么时候没有了呢?就是那本《(中医)临床诊疗术语》，国家标准上面宣布没有中医的病名。几千年的疾病诊断没有了行不行?中医是不是不诊病?内科可以这样说，有相当一部分是根据症状来的，这个是这样，因为内部的疾病我们中医当时还看不到黄疸，那到底黄疸怎么原因引起来的?没办法，只好根据黄疸这个主要症状。水肿到底是心的问题、肝的问题?没有检查到到底是哪一个脏器出了问题，只能根据它的症状，辨证是肝、肾、肺什么的，找不到，只好笼统的称为水肿。那么其他的科是不是都是这样?我们的皮肤科、疮疡科、外科多少种病?我看比西医的病名认识要详细得多，什么癣、疣、疥、湿疹、疮、痈、疔、疽、疖，每一个下面有几十种，几种疖，几十种痈，你说这不是中医的病?你能够确定得了，内科这部分以症状为病名的，其他的能够命名得了嘛，这是我们中医病名，可能是有不完整，定义不准确，概念比较乱，有些病是这样，我们把它改进过来就行了。比如说现在我们讲咳嗽，围绕这一个咳嗽，我们现在把它分成很多个咳，那不就行了，为什么要取消?认为中医没有病，这不是一个一点点的—可有可无—(不)是一个小问题，这是涉及到中医的整过学术，今后向什么地方发展，承不承认中医的科学性的问题。我们要讲中医的诊断，它是很重要的，不能把病这部分取消。中医的病有不好的地方，或者说不完整的地方，我们可以改进。西医的病就完整了、就绝对的好!西医的好多问题它现在认识到，实际上它没有办法命名，只好说什么什么综合征。综合征是什么东西?我们现在甚至有什么电视综合征、空调综合征，有这种吧?各种各样的综合征，其实它也在不断地发展、不断地认识，这个征现在还认识不到，它有这么个现象，就把它称为综合征。有好多用西医的病名命名的，用那个人来命名的，库兴氏综合征，库兴氏综合征懂得英语的、懂得外语的可能还知道一点，我看那懂英语的不知道，完全是一个人的名字，它反映了疾病的什么特征?那个病名就那么科学得很!我们中医的你说是主症，没有反是映本质，毕竟主症也还是疾病的一个主要特征，这个病情它主要的，你不管哪一种咳嗽，咳嗽是当前的主要矛盾，它总还反映了一个特征，比那个什么人的名字来命名的，我看要反映得好一点。再我们讲，你看西医有一些病，我上次讲的肾炎，你说其他的炎还有点吧，特别是这个肾炎，肾炎，炎者热也，两个火加在一起，这两个火在那里烧，这个病人水就越来越多，全身就越肿越厉害，这和中医的理论、和东方文化怎么挂上钩?两个火在那里烧还水肿，这个人就有点怪了。按我们中医说，肾炎这个名字是绝对不准确的，说它定到肾，是肾的问题可以，但是不能叫做肾炎，应该叫做肾水。西医也在说本来它不是一个炎性病变，是一种反应、一种反应状态。所以对于这一些问题，就不是一个简单的可有可无，多一个病名、少一个病名，用一个西医病名、不用一个中医病名的问题，因此要强调这个问题，首先这是一个要(明确)的。至于为什么(要)中医诊断?诊断出病来有什么意义?这个大家都知道，古人也早已认识到。如果说“能知一物制一气”，有一个问题，它就有一个东西来克制它，如果我们能够把那个病认识清楚，我们现在又能够找一个药去克制它，那就不要加减君臣佐使，也不要辨证论治。当然诊病是有好处的，这些认识古代都有，我们教材上也有。

第二个，疾病诊断的一般途径。这个一般途径是什么意思呢?就是说你怎么去诊断出病来?实际上诊病严格地说，就是把各种各样的病，从这个疾病总框框里面把它不断地分出来，我们要诊断一个病的话，就像讲人，这是一个总框框，疾病是个总框框。人，凡是有头、有脑，有五官，有手脚，能够活动，有思维，能够直立的，这就是人。就像疾病的话，这就是个疾病，是个总框框。那我们不断地又分出男人、女人，老人、小孩，东方人、西方人、亚洲人，黄种人，哪个地方的人，以至是我们中国的湖南人还是湖北人，湖南里面是湘西人还是湘中人，在长沙人里边是湖南中医学院的人还是哪一个地方的人，不断地这样分下来，一直分到什么样的就是张三，这个病名，这个人的名字就是那个。所以，疾病诊断实际上就是从疾病总概念里面区分开来，层层地分辨，一直到分出它具体是一个什么病名，这就是一个疾病诊断的过程，实际上说是这么一个问题来分。但我们有时不是那么简单，一直要从全世界的人，是欧洲人、亚洲人再到中国人，中国人到湖南人，湖南人里面到湖南中医学院的那个人，当然有时候不是这样一直分。但是道理还是这样分出来的。那么怎么来分呢?一般的分法有这样几个：一个是根据它的发病特点。什么样的特点出现的是什么病，比如说黄疸，一个黄疸的病人，黄疸为突出表现，那么它是小孩子刚出生下来两三天，发黄了，我们说这是一种新生儿黄疸;青年人出现黄疸的时候，二三十岁、十八九岁，我们看到急性肝炎，多半是什么人?多半是青年人在里面，老年人很少得那种情况，都是突然一下子就呕吐、黄疸、胁痛、发热，所以青年人的黄疸经常见到的是肝热病、肝瘟，肝瘟是讲的急性坏死性的肝炎，肝热病就是急性病毒性肝炎，多半是见于这种情况;中年人，四十岁、五十岁，像这种人出现黄疸了，经常见的女同志多半是胆囊炎，四十岁左右的妇女身体胖一点，恐怕百分之五六十的人都有慢性胆囊炎，有相当一部分是有胆囊炎的，男的很可能是肝积，或者是肝癌;到了老年人，肝癌出现的可能性就比较大，这就是根据什么问题?根据它的发病特点，什么年龄出现了这样一个表现，这是一种诊断的思路，你怎么去诊断疾病?根据发病特点。还有一种表现，就是根据这种，如果是个水肿，那就考虑有哪些原因可以引起水肿。特别是这个下面讲，根据它的病史、病因病史。有什么病史、特殊的原因没有?刚才讲黄疸，他是吃了蚕豆以后，北方叫做大豆?我们南方叫做蚕豆，这个蚕豆里面，有的人缺少一种叫做六磷酸葡萄糖(的)消化酶，有这么一种酶，他就不能够消化，他吃了蚕豆，特别是生的蚕豆，还没有熟的，吃了就出现黄疸、就溶血，那一种就特有一个病叫做蚕豆黄，就和它那个病史有关;一个神志昏迷的病人，为什么神志昏迷呢?了解病史，喝酒、喝了一斤多酒，喝酒引起来的;汽车撞伤，那是外伤引起来的;他原来有肝硬化、有肝积，那是肝昏迷;原来有消渴，那是消渴厥。所以根据他原来的病史是什么东西，这是诊断疾病，怎么诊断?通过既往的病史这些途径。根据主要症状和特征症状。这就是我们前面讲的，那个时候已经讲过，它的主症、特征症符合哪一个表现。比如说哮病，喉咙里面有一种哮鸣音，如水鸡声，病人的突出表现，呼吸很困难，胸部紧闷，喉咙里面还闻到了哮鸣音，哮病，特征性很明显。等等像这样的，是根据主症和特征症来进行(诊断)。第四个，根据发病的人群。什么样的人容易得病，这是教材上都有的。妇女来诊病，有妇科的疾病;还有男科的疾病;老年人可能容易得高血(压)—风眩、癌症、冠心病等等这些病;小孩子(有)麻、痘、惊、疳，根据发病的特点不同。这些都是我们诊断疾病，病怎么诊断?大约是从这么一些途径来考虑，不然几千种病、那么多病，你怎么能够诊断出来，你从哪个地方下手?往往有时候学生看，茫茫一片，不知道从何考虑起，那么我们就提示他可以从这些方面来进行考虑。

第三个问题要讲疾病分类。疾病分类的诊断意义。把疾病按照一定的特点来进行分类的方法，叫做疾病分类。疾病分类的目的，为什么要(对)疾病进行分类?是为了求它的共性和个性，从共性和个性里面来认识疾病的本质。从它的共性，这些病都有一个共同的表现，一个什么共同表现?比如说这个病人他就是咳嗽，所以这样的病人都出现咳嗽，那就咳嗽是共有的表现，咳嗽，看看咳嗽下面有些什么样的病可以出现咳嗽，如果是阵发的、一阵阵的咳嗽，咳完了以后有一种鸡鸣一样的(回声)，他有这样的特性，那是顿咳;咳嗽的同时有那种哮鸣音，这是哮病;咳嗽吐出来的是脓血痰、吐脓痰，肺痈。所以它都有个共性，从它的共性和个性里面，把疾病抓住它共同的矛盾和特有的矛盾来进行诊断，这就是按疾病进行分类的目的。在这个地方要注意一个问题，就是病类和具体的病是不同的概念，就是每一类疾病它下面包括若干个具体疾病，所以不能够将病类当为一个具体的病。比如说我们讲，痹，就是病字旁，风寒湿痹，痹阻的那一个痹，卑的那一个痹，痹这一个病它有它共同的特点，什么特点?都是讲的关节疼痛、肌肉疼痛等等，以这样为突出表现的，我们称为什么病?痹病。但是痹病它是一大类疾病，里面包括了若干种痹，有风痹，有风—行痹;有湿，叫做着痹吧;有寒，叫做痛痹吧;还有尪痹、偏痹、肩痹、项痹等等。每一类下面有若干种病，那么就不要把一类疾病当成一种疾病。你得的什么病?痹病，诊断不确切，大体是这一类病，但是哪一种痹你没有讲。水肿可以是一类疾病，好多病出现水肿，什么问题?水肿，水肿病应该说是水肿这一类疾病，有好多个病都出现水肿，是这个意思。要把它分开来，这两个概念，病类和某一个具体的病名，这个层次把这一类放在一起，和具体的每一个病种，这概念要区别开来。病类的分类方法。疾病怎么分类呢?要分类事物，是根据它的特性，根据它的本质，事物的本质属性来进行区分的。那么疾病里面有些什么本质呢?作为疾病的本质是些什么呢?有病因，有病位，有病性，有病状，还有什么时令等等的特点，都可以作为分类的根据。因此，疾病的分类方法也就存在着有按病位来分类的，有按病性来分类的，有按病状来分类的等等，有按病因来进行分类的，这就是不同的分类方法。比如说我们讲暑温、冬温，温病里面最常见的吧，冬温、暑温、湿温、风温、春温，它是一个具体的病还是一类病?大家说，温病里面最常见的是这几个温吧，暑温、湿温、风温、春温，温病有这么几大类，这是类还是一个具体病?应该说是一类，这个类是结合了什么问题?结合了时令气候来分的、根据时令气候来分的类。是不是一个具体病?我们说暑温，暑温到底是指的哪一种病?中暑是不是属于暑温的范围?伤暑、夏季热可不可以?疰夏，还有一种疰夏的病，可以说都属于暑温这个范围。凡是指暑天得的病，先夏至日为病温，后夏至日为病暑，夏至以后到立秋、处暑以前，这段时间得的热性病都叫做暑温。因此，暑温是一类疾病，我刚才前面讲到的，要把病类和具体的病种区别开来。暑温这一类它就包括了伤暑、中暑、夏季热、疰夏等等，夏天出现的这一种热性病。但是我们说一个疾病它都存在着病位、病性、病因、病状，都有症状、都有病位、都有病性、都有原因，因此就出现了什么问题?一个病可以按照不同的东西去分类、去命名。不同的病、不同的症，可以从不同的角度进行分类，而每一种分类方法都不是十全十美的，都有其好的地方，又有不好的地方，各有利弊。

有几种分类方法呢?一种是病性分类方法。按照疾病的性质进行分类，这是最好的分类方法。最好的分类方法是按照疾病的性质来进行分类。常见的病类的性质有些什么性?疫病类，把凡是出现传染性的那一类的疾病称为什么病?疫病。现在西医也采用这个，也是报告疫情，报告疫情就是有传染病才报告疫情吧，所以疫病类。时行病类，什么是时行病类?有时令关系，但是不等于都是传染病。春天容易得麻疹，或者暑天刚才讲容易得伤暑、中暑，这是有时令关系的。劳病类，这个劳病类是讲虚劳，下面包括若干种劳。这个痨病类，是讲的结核。瘅病类，我们等下再讲一下瘅病类、胀病类。郁病类，多半是讲情志因素引起来的。绝病类，讲的虚脱，心功能衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭，肺竭、心衰、肾衰等等这些病。厥病类，我已经讲过，我们讲的厥病类是讲的什么问题?一定是有神志昏迷，神识不清的才称为厥病类，而不是四肢厥冷，有的病人可以出现四肢厥冷，但是不是每个病人都会出现四肢厥冷，而强调的是神志。积聚，癥积，那是里面有肿块，腹部癌、瘤。痹，这是一大类，我们刚才讲，痹是一大类疾病。痿，也是一大类疾病。淋，是讲的小便淋漓、涩痛在内的疾病。寄生虫、中毒、痈、疽、疔、癣、湿疹、痔疮、疝气、骨折、脱位、损伤、外障、内障、翳病等等。常见到的病类，病按照疾病的性质，这都是按照疾病的性质来进行分类的。这种分类方法就是每个类下面有若干个具体的病种，比如说瘅病，我们等下讲瘅病，瘅病有心瘅、有肺瘅、有食管瘅、有胃瘅、小肠瘅、胰瘅、肝瘅、胆瘅、肾瘅等等这么一些瘅，瘅病是一类，下面有很多具体的病。这种分类方法它的好的地方在什么地方呢?好的地方就是它的性质相同，都是共同的性质。比如说痨病类，痨病类都是因为痨虫感染所导致的，所以治疗的时候，都可以用抗痨的方法来进行治疗—抗痨药，它的不同在于这个痨虫跑到肺的时候就叫做肺痨，跑到肝的时候就叫肝痨，跑到骨头里面就叫做骨痨—就是骨髓痨，它是病位不同而已，那么痨病就有共同的特性，可以采用共同的基本治法。虚劳都要采用补法，厥病类就要开窍醒神，它有共同的特点。所以好处在这个地方，它的病因、病机、演变趋势、预后基本相同，可以用共同的的方法进行治疗，这是它的好的地方。不好的地方就是这个病的性质比如说系统性不很强，每一个系统里面，呼吸系统、消化系统、脾胃、肺，每一个里面它有各种各样的病，不同性质的病，这是一种。第二种分类方法，是按照病位来进行分类的。这个比较简单，古人都是按照五脏六腑，心的病、肝的病、肺的病、眼睛的病、鼻子的病，这个分类方法比较容易掌握。每一类下面，比如说眼睛的病专门是眼科病，眼科病它下面又分几类，眼科这是一大类，又可分成几小类，什么病?起码可以分为白睛的病、黑睛的病、眼底的病、眼睑的病、外伤性的病等等，它又分几类，可以分为胞睑病，就是眼睑;白睛的病;瞳神的病;外伤病等等，它又分为好多类。这个比较容易掌握，每一类下面有若干种病，比如说我们讲肺，这个系统的病，原来肺有一个咳嗽，有一个肺痈，还有肺痿，好像就是那么两三种病，还有一个哮病，它并没有说哮病，还有一个痨瘵—痨病，往往因为是肺。我们现在分肺病就有肺热病—肺瘅;肺咳—就是我们昨天讲的气管炎，急性气管炎叫暴咳、慢性气管炎叫久咳;哮病;肺胀—是讲肺气肿、肺扩张;支气管扩张;肺痿—那种纤维化什么的，大约相当于这种情况，肺不张、肺纤维化，可能是相当于肺痿;肺痈—肺脓肿;肺痨—肺结核;肺癌;肺水;肺厥—肺有病出现了神志昏迷的时候，肺性脑病，有这个提法吧，相当于这种;肺衰—肺呼吸功能衰竭;尘肺等等，我们现在就把肺分为十多种病，不是简单的一个咳嗽，原来就是一个咳嗽，我们现在分了十多种病。所以中医还是有病的，不是没有病，这就是按病位进行分类。按病位分的好处就是它的病位非常明确，这一个系统，比如肾系统的病，眼睛这个系统的病—眼科病明确。但是这个病里面它有各种性质，不同性质的病，诊断，怎么治疗?就难找!所有眼科不是一个治疗方法，不同的病是不同的治疗方法，那往往是根据性质来的。所以病性更重要的是什么?它指导治疗更有重要意义。第三种分类方法是按科分的。这是我们临床内科病、外科病、妇科病、儿科病，什么这样的科。古代分科到现在分科不断在演变，过去明朝、清朝那时候是十三科，我们现在到底分几科?你别看怎样分科，实际上这些有很大的问题，这就是疾病分类的问题，按什么来分?内科、外科、妇科、儿科，好像很明确，有的病就在扯皮，比如说中医叫做蝶斑疮，西医叫做红斑狼疮，红斑狼斑你说到底是哪一科的病?皮肤科肯定说它是皮肤科的病，红斑狼疮，外科(说)是外科病，实际上狼疮、系统性红斑狼疮已经到了肾、到了肝、到其他问题，那应该是内科病。急腹痛，过去是内科病还是外科病?肠痈、肠梗阻，像这些病是内科还是外科?是内科病。后来西医传过来，大家都提倡开刀，就变成了外科病，内科病里面不讲了，中国的急腹症、中西医结合治疗急腹症有突破性进展，这种病可以不开刀，那现在应该说又是回到内科来了。我就发现五版教材里面居然没有疝气，内科也没有疝气，它以为是外科讲，外科要开刀，外科也没有疝气，以为是内科，大家不信去查，整过五版教材没有疝气这个病，内科也不讲，外科也不讲，这应该是个常见的病吧，不讲。为什么呢?这个分科、按科分有时候就不好分，也有时候打架，这是一个问题。第二个问题，我们现在分科，内科病，内科病下面，这个内科病太大了，那个门诊可能就有一二十个诊室，三四十个医生都坐在内科，那下面又分，又怎么分呢?那病房里面甲等医院、三甲医院，五六个病房都是内科病房、内科病室，那怎么办呢?有的就消化内科、呼吸内科、内分泌科，什么肾病科、肝病科，分得就很杂了，有的分不下来就是内一科、内二科、内三科，这说明分类没有解决问题。按照中医的分类，应该是按照心、肝、脾、肺、肾来分，应该不存在什么内分泌科吧!所以这个分类方法里面也是一个(学问)，别看就是一个分类问题，它里面实际上就包含的病种怎么样科学的问题。第四种是病状分类。按照疾病的症状、突出表现来进行分类的方法叫做病状分类法。病状分类法，主症突出很明显，这是它好的地方，但是它没有说明疾病的本质，是一个症状，毕竟是症状，所以要进一步来了解它。病状，常见的病状分法有些什么?比如说水肿，很多病有水肿，我们可以把水肿集中在一起，水肿类疾病。因此，内科里面讲的水肿它应该是个病类的概念，这一类疾病;黄疸是这一类的疾病，黄疸类疾病;眩晕是眩晕的疾病;腹泻以泻肚子为主，很多病都可以出现腹泻，泄泻，那是泄泻类疾病，应该是一类疾病;外科的出疹，瘙痒等等，这都是按疾病的症状来进行分类的。休息一下。

第三篇：朱文峰《中医诊断学》视频讲稿

朱文峰中医诊断学讲稿

朱文峰中医诊断学讲稿

目 录

第01讲 绪论：中医诊断学的主要内容 ....................................................................................... 3 第02讲 绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊断学的发展简史、学习方法 ... 9 第03讲 问诊的方法和意义 ......................................................................................................... 17 第04讲 问诊的内容 ..................................................................................................................... 24 第05讲 问现在症：问寒热

(一) ............................................................................................. 30 第06讲 问现在症：问寒热

(二) ............................................................................................. 35 第07讲 问现在症：问寒热

(三) ............................................................................................. 42 第08讲 问现在症：问汗

(一) ................................................................................................. 50 第09讲 问现在症：问汗

(二)、问疼痛 ................................................................................... 57 第10讲 问现在症：问头身胸腹、问耳目、问睡眠 ................................................................. 64 第11讲 问现在症：问饮食口味

(一) ..................................................................................... 72 第12讲 问现在症：问饮食口味

(二) ..................................................................................... 78 第13讲 问现在症：问二便 ......................................................................................................... 83 第14讲 问现在症：问经带 ......................................................................................................... 90 第15讲 望诊概述 全身望诊：望神

(一) ............................................................................... 96 第16讲 全身望诊：望神

(二) ............................................................................................... 102 第17讲 全身望诊：望色

(一) ............................................................................................... 107 第18讲 全身望诊：望色

(二) ............................................................................................... 113 第19讲 全身望诊：望色

(三) ............................................................................................... 120 第20讲 全身望诊：望形体 ....................................................................................................... 125 第21讲 全身望诊：望姿态 ....................................................................................................... 130 第22讲 局部望诊：望头面 ....................................................................................................... 136 第23讲 局部望诊：望五官

(一) ........................................................................................... 143 第24讲 局部望诊：望五官

(二) ........................................................................................... 148 第25讲 局部望诊：望五官

(三)、望躯体

(一) ................................................................. 153 第26讲 局部望诊：望躯体

(二)、望四肢 ............................................................................. 160 第27讲 局部望诊：望二阴 ....................................................................................................... 165 第28讲 局部望诊：望皮肤 ....................................................................................................... 168 第29讲 局部望诊小结 ............................................................................................................... 176 第30讲 望排出物 ....................................................................................................................... 184 第31讲 望小儿指纹 舌诊概述

(一) ..................................................................................... 188 第32讲 舌诊概述

(二) 望舌质：舌色

(一) ..................................................................... 194 第33讲 望舌质：舌色

(二)、舌形 ......................................................................................... 200 第34讲 望舌质：舌态、舌下络脉 ........................................................................................... 206 第35讲 望舌苔：苔质 ............................................................................................................... 211 第36讲 望舌苔：苔色 舌象分析要点及舌诊的意义 ............................................................. 218 第37讲 闻诊：声音、语言 ....................................................................................................... 225 第38讲 闻诊：呼吸、咳嗽 ....................................................................................................... 230 第39讲 闻诊：心音、胃肠异常声音 嗅气味 ....................................................................... 236 第40讲 脉诊概述

(一) ........................................................................................................... 242 第41讲 脉诊概述

(二) ........................................................................................................... 248 第43讲 正常脉象 病理脉象：浮脉

(一) ............................................................................. 263 第44讲 病理脉象：浮脉

(二)、沉、迟、数脉 ..................................................................... 270 第45讲 病理脉象：虚、实、洪、细脉 ................................................................................... 278 第46讲 病理脉象：滑、涩、弦、紧脉 ................................................................................... 284 第47讲 病理脉象：结脉 脉象鉴别 相兼脉 ........................................................................... 290 第48讲 病理脉象：真脏脉 妇人脉与小儿脉 按诊的手法与意义 ....................................... 297 第49讲 按诊的内容 ................................................................................................................... 304 第50讲 八纲证候概述 八纲基本证候：表证 ......................................................................... 311

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朱文峰中医诊断学讲稿

第51讲 八纲基本证候：里、寒、热证 ................................................................................... 318 第52讲 八纲基本证候：虚实辨证、阴阳辨证 ....................................................................... 325 第53讲 八纲证候间的关系

(一) ........................................................................................... 331 第54讲 八纲证候间的关系

(二) 八纲辨证的意义 ............................................................. 338 第55讲 病性辨证概述 辨六淫证候

(一) ............................................................................. 346 第56讲 辨六淫证候

(二) 辨阴阳虚损证候 ......................................................................... 353 第57讲 辨气血证候

(一) ...................................................................................................... 360 第58讲 辨气血证候

(二) 辨津液证候

(一) ..................................................................... 367 第59讲 辨津液证候

(二) 辨情志证候 ................................................................................. 373 第60讲 脏腑辨证概述 辨心病证候

(一) ............................................................................. 382 第61讲 辨心病证候

(二) 辨肺病证候

(一) ..................................................................... 390 第62讲 辨肺病证候

(二) ...................................................................................................... 397 第63讲 辨脾病证候 .................................................................................................................. 403 第64讲 辨肝病证候

(一) ...................................................................................................... 411 第65讲 辨肝病证候

(二) ...................................................................................................... 417 第66讲 辨肾病证候 .................................................................................................................. 425 第67讲 辨腑病证候

(一) ...................................................................................................... 431 第68讲 辨腑病证候

(二) 辨脏腑兼病证候

(一) ............................................................. 437 第69讲 辨脏腑兼病证候

(二)............................................................................................... 444 第70讲 六经辨证概要

(一)................................................................................................... 451 第71讲 六经辨证概要

(二) 卫气营血辨证概要

(一) ..................................................... 457 第72讲 卫气营血辨证概要

(二) 三焦辨证概要 经络辨证概要 ....................................... 464 第73讲 诊断结合运用

(一)................................................................................................... 470 第74讲 诊断结合运用

(二)................................................................................................... 477 第75讲 诊断结合运用

(三)................................................................................................... 48

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朱文峰中医诊断学讲稿

第01讲 绪论：中医诊断学的主要内容

(受)国家中医药管理局教育司委托，二十一世纪中医药网络中心举办，由湖南中医学院中医诊断研究所承担的，《中医诊断学》示范教学师资培训班，现在开始了。我应邀担任本门课程的主讲教师，能够和大家在一起共同学习，我感到很荣幸。我们这次讲课所用的教材，是普通高等教育的“十五”国家级规范教材，也是新世纪的全国高等中医药院校的规范教材——《中医诊断学》。这门课程教材是由我主编的，现在由我来担任主讲，自然可以保证我们教学内容的一致性和准确性。但是，我觉得这次给大家讲课，形式和内容上还是不太一样。我从事《中医诊断学》的教学、科研工作已经有几十年的时间了。按照国家管理局的规定，应该是以本科院校的学生为对象，而我们本科院校的学生都是

一、二年级的学生开《中医诊断学》，他们在中医里面的知识，中医诊断学的知识，都是有限的。而我们大家基本上都是教员，对于中医诊断学，应该是比较熟悉的。所以在这种情况下，要把这个课程讲好，还是有一定的难度。就是我讲的同志们可能都知道了，而同志们希望我讲的又不(一定)能够面向本科的同学讲。所以在教学内容、教学形式，以及在这种教学的氛围上，都会有一定的差距，都会产生一个错位，这个错位就会影响我们的教学效果。同时我们这个教学，要进行全程的录像、录音，制成VCD光盘，还要在网上开展网上教学，要受到全国的同行，乃至全国中医界的检验，又要使今后学习起来能够便于接收，所以要讲这门的课难度还是比较大。为了讲这一个课，我这一个多月整天都在用powerpoint制作多媒体，作幻灯片。用多媒体教学，它好的地方就是知识比较丰富，形式可能多样一点。但是它(也有)不足的地方，我没有版述，教员嘛，就是一支粉笔，一张嘴，我不带粉笔，一个字都不写，讲课里面这种生动性也就受到影响，这恐怕是不足的地方。我们这一次的教材也好，教学内容也好，幻灯片的内容也好，除了要继承我们历史上优秀的中医诊断学的遗产以外，实际上我们全国从事中医诊断学的工作者，我们的老师，都为我们这个内容添了很多的光彩，都有他们的功劳。我讲的内容，实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验，有他们的功劳。如果有什么错误，有什么不对的地方，请大家批评，这是我的问题。同时我希望我们这次教课，能够变成一个教学相长、教学互动的过程，大家都是从事中医诊断方面的老师，希望能够共同的启发、提问，共同的研究、商量，看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题，希望大家能够当学员一样，不要有问不答、起而不发。我希望大家共同配合把这门课讲好，同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容，大家可能还想听一些教材以外的其他的内容，或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排，就是开设专门的讨论课，或者是另外开一次讲座，另外抽时间来开设。总之，希望共同的把这门课程学好。

下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容，分为三篇，上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论，后面有一个原文选录，上、中、下三篇里面一共有十二章，今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。

绪论

一、中医诊断学的主要内容

首先要解释一下什么叫做诊，什么叫做断?所谓诊，就是查看和验证的意思。比如说通过我们的检查，通过我们的询问，来获取各种病理信息。什么叫做断?断是讲的分析判断，就是辨别病情，判断病情，判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子，我看这个字造得很不错，“斷”字是什么意思?

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四个绞丝，这四个绞丝代表什么意思?那就是复杂。各种复杂的病情，各种复杂的事物，复杂的矛盾，我们要把这些复杂的事物分析判断出来，把它切割开来，旁边一个斤字，“斤”是什么意思?斧头。斧头干什么呢?就是切断，给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断，所以用了这个断字，造字我看中国文化就造得很好，这个字造得很好。因此，诊是讲的诊察、察看、辨症，收集病情资料。断是讲的分析、判断，对病情作出分析判断，因此诊断两个字合起来，就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：诊察病情，就是诊法;判断疾病，疾病的判断，特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题;辨别证候，对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢?中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛?没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊(断)和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。

绪论里面要讲的第一大问题是中医诊断学的基本内容。中医诊断学有四大内容，第一个内容就是诊法。刚才讲到，所谓诊法就是中医诊察收集病情资料的基本方法，过去我们叫做四诊。(第一个)就是望诊，望诊就是通过医生的眼睛去看病人的神、色、形、态、舌象、排出物、小儿指纹等等这些内容，这就是望诊的主要内容。第二个是闻诊，又分为两个部分，一个是用耳朵去听，听病人发出的各种病理声音;第二个是用鼻子去嗅，看病体有什么气味，呕吐物、排泄物有什么气味，病室里面有什么气味。包括两部分内容。第三个是问，就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。第四个是切诊。切诊里面最主要的，我们中医最具特色的是脉象。除了按脉以外，还包括按其他的部位，按胸腹、按肌肤、按四肢等等，用手去按。这样望、闻、问、切，中医过去把它称为四诊。实际上我看不是四诊，使用了我们人的医生的几大感官，都用上了。眼、耳、口、鼻、手，就是用口去问，用眼睛去看，用鼻子去嗅，耳朵去听，用手去按。那么实际上如果按照我们医生的感官来说，应该是五诊，是不是?按感官应该是五诊。而古代一直把它称为四诊。如果是按照我们的教材，现在把它分成了六章，就是把舌诊，因为很突出，内容也很多;脉诊，中医也有非常多的特色，内容也很多，把这两部分内容单独拿出来，(各自)作为一章，所以就有六章书了。诊法里面包括了六章，那么我们能不能够叫做中医是六诊呢?还是不叫六诊，还是只有望闻问切四诊。实际上我刚才讲到，应该是眼、耳、口、鼻、手，应该是五个诊法，那么这里面和西医相比较，西医是问诊加视触叩听，西医没有用鼻，没有用嗅觉，中医有一个嗅觉，这是一个比较特殊的地方。这就是我们中医诊法的主要内容。

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第二个是诊病，诊病也叫做辨病，就是对疾病的病情进行判断，判断出病种，作出病名诊断，判断是哪一种疾病，最后要给它一个病名，诊断出来是个什么名称。比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴，请大家注意，我这些用语都是规范性的用语。痫病过去叫做癫痫，我们不能叫癫痫，癫和痫应该是两种不同的疾病。癫和狂也是不同的疾病，痫病，痫就痫，不能叫癫痫，按照中医的观点。比如妇科的滑胎、痛经;小儿科的麻疹、夏季热;外科的红丝疔、乳癖(乳癖就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生)、脓疱疮、牛皮癣;肛肠科的内痔、外痔;骨伤科的股骨颈骨折;五官科的白喉;眼科的聚星障等等，像这些都是什么?它们都是病名，这些内容我们都是叫做病名。那么这个病名是一个什么意思呢?实际上病名是对这一种病，所代表的这种病的全过程的特点和规律。疟疾，它代表疟疾这种病的全过程，它有什么特点和规律;麻疹，它的特点和规律是什么?全过程的特点和规律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出来。这样一种表现：小孩子发烧两三天以后，全身出现疹点，然后疹点收缩、消退，这样一个病理过程，这种表现我们给它一个名称，抽象一个名称，这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔?有一条红线，在手上、脚上，出现一种红线，有疔疮的特点的这种表现，我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病，它所代表这种病全过程的特点和规律，请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易，不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念，这个概念越广的概念，越难下定义。比如说我们讲“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一个人就写过一篇文章，他说“我不是人”，为什么他说“我不是人”呢?他说给人下的定义是什么东西?人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的，但是他说直立行走他受伤了，他躺在床上不能直立行走，所以说他不是人;文化革命的时候，他不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维;他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题?这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病?对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的?阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳(平衡)关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了?原来是纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式?生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢?应该中医还要加上什么东西?生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式?在我们中医看来是不是完整的?并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，

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怎样看疾病呢?疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动(障碍)这样的一个(状态)，所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢?对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么?到了亡阳的时候你说他还是亚健康?不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康?对这个问题也值得讨论。

因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难?他有一百万，给他一百万(经费)，(用)这一百万(经费)去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康(状态)。对这个亚健康怎么确定呢?如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万(经费)，若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康?就是：健康减去疾病就是亚健康。健康-疾病=亚健康。那么怎么样减疾病?怎么样确定是健康?所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢?我当时给他们说了，什么是健康?我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康?你要确定健康怎么确定?我建议你们以这几句话(概括)：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点(的概括)。刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点?比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个(对)本质下的一个结论。这个结论根据的是什么?根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病?我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊

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断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。

第三个是辨证，这是中医最具特色的。辨证，就是要辨别证候，确定证名。辨别它的这些证候表现，对这些证候表现，恶寒，发热，头痛，身痛等等这些证候表现，首先对它进行辨别，并且要确定一个证名，辨出来以后要确定它是个什么证。比如说，痰热壅肺证、肝郁脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证，这都是证。这个证并且是一个证名，而不是证候。辨别证候，确定证名，这个是什么?这是证名而不是证候，所有这些都是证名，那么什么是证名?证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样?具体的病名是病的“全过程的特点与规律”这九个字。而我们现在讲的证候，这个证名是讲的什么?是对当前阶段的病位、病性，当前阶段的病位、病性。那个是全过程的规律、特点，这个是当前阶段的病位和病性。我们看前面的痰热壅肺证，有没有病位、病性?它的病位是什么?肺。病性是什么?痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾，它的性质是气郁和气虚，是不是?它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病，它有具体的病位和病性吗?有的有病性，有的有病位，有的没有病位有病性，有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的，就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名，这个概念是不一样的，它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”，要注意把握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题，什么叫做证候呢?证候比如说，痰热壅肺，这是一个名称，你怎么知道是痰热壅肺?它有一类的临床表现，我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽，吐黄痰，黄稠痰，脉滑数，苔黄腻，气喘，这类症状，这些症状我们把它叫什么?叫做证候。所以它是证的外候，外在表现出来，痰热壅肺是医生作的一个结论，根据你这些表现，我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热，有小便赤、数、涩、痛，发热，脉数，这样一类表现，这些表现我们把它叫什么?叫做证候。因此，证候，证候是不是一个概念呢?在这里是。严格的说，不是一个概念。证候是讲的那一些表现，证的外部的表现，而这个证是怎么来的?它是根据这些证候辨出来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩，按我们说这是什么问题?这是表现吧。根据这些表现我们辨出来，给它一个名称，下一个结论，它的病位、病性在哪个地方，我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方，概念不完全相同。但是，我们书上、各种地方到处是混着用的，这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候，证候就是证，也这样混在一起的，有这个情况。那严格的说，我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”，这是我们现在(讲的)什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证，这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢?证型实际上它也是个证名，只是那些典型、规范、常见的证，我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的，型，这个概念是西医引过来的，什么叫做型?型是模型，那个工厂里面叫做铸造车间，把这个铁水倒在那个模子里面，那模子是现成的。做砖，做这个土砖，用一个框框把它框起来，多宽多高多长，把泥放进去，这就是个型。我们中医辨证严格来说，它不是个单纯的型，要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的，我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的第三个内容。

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第四个内容就是病历。中医诊断学的第四部分内容就是病历，这个病历过去叫做病案，或者叫做诊籍。实际上病历就是对诊疗情况的书面记录，把诊断治疗情况用书面把它记录下来。它包括这几个内容：必不可少的一个是病情;第二个是病史;第三个诊断;第四个治疗。这四部分内容合在一起，我们叫做病历。

主要的内容，还包括其他的一些内容。主要内容，这也是我们要讨论的。这里面中医诊断学的内容有四大内容，四大内容有诊法、诊病、辨证、病历，我们重点在哪两个地方?在诊法和辨证这两部分。诊病是临床各科要讨论的，病历那更是具体针对病人，但是我们诊断要讲这部分内容。好，休息一下。

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第02讲 绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊断学的发展简史、学习方法 开始上课了，下面我们要讲一下病、症、证的关系。刚才已经讲到了，要把它重复一下。一个是“症”，中医我们说诊断可以说这一辈子就是三个字：症、病、证这三个字。症也叫做症状，实际上我们现在又把它分为两部分，一部分叫症状，一部分叫体征。“症”字中医历来就有，这个“征”字中医历来也有，但是把它称为症状、体征，这就是结合了西医的才这样提的。症状是讲的什么呢?我们给它下定义的时候，一般是讲病人主观体会的痛苦或者不适，病人自己能够体会到的，头晕、耳鸣、恶心、胸闷，像这些，只有病人才能体会得到，哎呀，我现在头好晕，大家知道我这样头晕吗?不知道，只有自己才能体会得到的，我现在胸闷很厉害。体征是讲的医生，当然病人自己也可以发现的异常的改变。比如说舌苔黄，脉数，脉涩，面色苍白，医生、病人、其他的人可以发现的这种病理改变叫做体征。由于有的症状，有的表现，它既是病人自觉的感觉，也是别人能看得到的，所以我们又把症状和体征笼统的合在一起。比如说咳嗽，咳嗽是自己的一种感觉吧，别人也知道他咳嗽，别人也看到了，说你这个咳嗽是症状还是体征呢?可以说它既是症状，也是体征。因此我们在症状和体征上不严格的区分，笼统的称为症状，简称为症。这些症状、体征，这个症，它只是疾病的现象，不是本质，是现象。头晕，它是什么问题?光是一个头晕，什么东西也说明不了，只知道病在头上面。胸闷，胸部有病，不知道什么问题。所以它是一个现象，不是本质。但是这个症状，是病证的一种客观反映，你有了什么病，你生了什么病，你怎么知道?医生怎么知道的?怎么说它是什么证?为什么说它是这一个病?根据的什么?是根据的症状。所以它是病和证的客观反映，是辨病、辨证的主要依据。三句话，一个是现象;第二个是客观反映;第三个是依据，症在这里是这样一个意思。什么是言字旁的证?实际上古代这个证和现在的症，这两个证(症)都是没有严格区别的。时间关系，我们不详细讲这个问题。已经讲过，证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质。病和证不相同的地方，这个证是讲的机体的一种整体反映状态，一个阶段的，当前这个阶段存在一个什么反映状态，全身是什么反映状态，它是由病位和病性等证素决定的。这个地方出了一个新的概念：“证素”，这个概念是2003年2月28号确定下来的新的概念。证素，什么是证素?就是讲的病位和病性，心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，这是病位吧。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火，这是病性。这些病位和病性，它是构成证的要素。我们说肝胆湿热证，由哪几个证素构成的?病位的肝和胆，病性的湿和热，所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证名。那么膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热;小肠湿热是小肠的病位加上湿、热;脾肾阳虚是阳虚加上脾、肾，那么，脾、肾、阳虚是病位、病性，它都是构成证的基本要素，所以叫做证素。什么叫证素?构成证的基本要素。就像我们的物质，各种物质是由什么东西构成的?从化学上来说就是各种元素构成的。氢、氧、钠，就是氢氧化钠，我们把它叫什么?化学元素。我们现在辨证的这个素，叫什么?叫做证素，就是病位和病性，是当前阶段的一种病理本质。那么病是什么呢?刚才已经讲过，是(对)疾病全过程的特点与规律所作的概括。病和证两个，一个是当前阶段的，一个是全过程的;一个是讲的当前阶段的病位、病性，一个是讲的它的特点和规律，它的角度不一样。因此，病里面，一个病存在着若干个证，一个证可以见于若干种病，因此就有同病异治、异病同治。病同证不同，或者是证同病不同，有这样的不同概念。我讲的广义的疾病，自然就包括了症、病、证，都包括在内。这是我们讲的第一大问题。

二、中医诊断的基本原理

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第二大问题，诊断的原理。中医为什么能够诊出疾病来?为什么能够辨出病情来?诊断的原理。中医诊断的原理，它的理论基础是建立在人是一个有机的整体，有机体的各个部分是相互作用的，疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞，可以导致气滞，气滞以后又可以导致血瘀，血瘀以后又可以导致阳虚，它也可以有一个因果的过程，“局部”和整体的病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论?这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”?就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的?超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内?“见微得过”，是不是“见微知著”?这个“观过与不及”是不是要进行对比?“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思?揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧?所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊?我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣?当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛?所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢?“盖有诸内者(必)形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢?清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”?不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢?就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎?是不是胆囊里面有石头啊?打开了，剖腹探查。那是什么办法?打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢?就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震?打开

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地球看一看里面为什么发生了什么问题?打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，(这是)黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。第一个原理，司外揣内。

第二个原理，叫做见微知著。通过微小的变化，而测知整体的情况。还只看到一点点变化，还没有酿成大祸，没有出现全身性的整体变化，之所以由微小的变化来推测，可能会有什么问题。由于人体是个有机的整体，每一内部脏器和我们体表、和我们的官窍，总是相互联系的。心有病，它可以反映到舌头上面来;肝有病，可以反映到眼睛上面来。所以我们通过这微小部位、微小的变化来推测。比如我们中医用了很多的，比如说面部分候，把我们一个面部分候为各个部位，从头面一直到心肝脾肺肾，都在面部可以看得出来，这是不是一个典型的见微知著?一个面部就可以看到，甚至我们一个鼻子、一个耳朵都可以看得出来。比如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌子上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮(也是)。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象?是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗?一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢?一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢?脉搏为什么能够诊全身的疾病呢?应该说它的原理就是一种生物全息的原理。

第三个是以常衡变。什么叫以常衡变?就是根据《内经·素问·玉机真脏论》里面讲的：“五色脉变，揆度奇恒。”什么叫做揆?揆是讲的推测、揣度、估量、猜测、推测，这就是揆，都是讲的度量，来推测它的正常不正常。奇恒就是讲的，奇就是讲的不正常，恒是讲的正常。看这个比较一下，这个人正常不正常，揆度奇恒。这是我们中医诊断的一个原理，就是根据这样比较出来的，并没有一个“金标准”。不像西医的一个血压，作化验的时候拿一个成份，钠离子、钙离子多少毫克，并没有这么一个精确的数量，而就是互相比较，看看你这个人的颜色，今天有点面色白，精神不太好，揆度正常和不正常进行比较的，就是通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，这个人是正常的，那么他一比较起来，他有点不正常了，他是太过还是不及了，从而认识事物的本质和变动的程度。比如我们讲望神，我们中医特别强调望神，这个神怎么样去衡量它?生理的神，得神是多少啊?得神到了一

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百就是得神?九十九就是不得神、少神?得神、失神、少神是比较出来的，模糊、抽象出来一个总的概念。比如我们讲年轻，你讲年轻是什么?讲年轻，你说这个年轻的标准是什么?有一个金标准没有?年轻的金标准?如果说二十岁的人是年轻的话，我说他十九岁年不年轻呢?那么十八岁比这十九岁的呢?五岁的比二十岁的呢?谁年轻啊?你说他二十一岁就不年轻了?六十岁是算老的话，我今年是三十岁，你说我是年轻还是老?所以它是个比较的相对的概念，这就是叫做揆度奇恒，就是以常衡变。望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄，这都是比较得来的。所以这些症状要它客观化，要考虑到周围各种环境，要考虑到他的年龄、职业等等，要考虑到他是相对的多少，你不能说一个绝对的，这个白，我们是黄种人，这黄到多少是正常的黄，超过了一点都不正常!减少了一点都不正常!没有那一个，是相对来的，来比较，看舌子，等等，都是这样。脉搏，我们在七十二次左右，八十到九十，这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点，一百次以上就是数脉，一百一十次以上我说它是疾脉怎么的，它有一个相对的概念，这都是揆度奇恒。

原理三个，三个原理：司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼，从表知里，观察太过、不及之理，见微知著这么一种诊断原理。

三、中医诊断的基本原则

中医诊断的原则也是三点。第一个是整体审察。何谓整体审察?整体观念是中医的一个特点，人体是一个复杂的系统。那么对这种复杂的系统对它来进行认识、进行分析，那就必须要从整体上来进行分析，你不能切割开来。所以我们中医诊病的时候，是讲的要整体诊察，而不是看到一点，而不是找的金标准，所以这个诊断的原理和西医的原则，和西医有很大的不同。现在我们做动物试验，到实验室里面去做一个指标，说这就是什么问题，这是肾阳虚、脾气虚，这是肝气郁结，符不符合中医的整体观念?中医的整体观念，判断这个证它绝不是从这一个指标来判断的，(是)根据整体来判断的。所以整体它有这么三层含义：一个，整体观念，相互联系，强调的是局部和整体。局部的病变可以影响到全身，精神刺激可以导致气机乃至形体的变化，精神因素可以导致气和形的变化。脏腑的病变可以导致气血阴阳的失调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。总的说，前面这几个举的例子，讲这个意思，都是说不要孤立的看，不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的，作研究的人，最后的结论他从来没看到过病人，他就是别人抽出来一点血，搞了个什么东西出来，他作了实验出来了，这个病人是什么，他根本就没了解病情。所以这个不符合整体观念。第二个要全面收集病情资料，包括它的起因、病史、各种痛苦不适、各种病理改变，包括精神、饮食、睡眠、二便、习惯、喜恶等等，这些因素在西医学看来好像是没有多大意思。吃饭吃得好不好，这和他这个病没有好大的关系;睡觉睡得好(不好)，对诊断病来说没好多意义，都没有好多意义;他的习惯，我们湖南(人)喜欢吃辣，这和疾病没有关系;西北地区、沙漠地带比较干燥，这和疾病不存在关系，不认识这些。而我们中医诊病的时候，这些因素都是不可少的，所以这是要全面收集病情，这些病情就包括了整体观念在里面，就要有整体的思想，它和地域环境、气候、习惯、饮食、喜恶等等都有关系。还有体质、他的家庭、周围环境、职业、气候等等，要全面收集病情，整体观念包括这个意思。第三个意思，全面分析，综合判断。不是抓住一点，而是要全面收集，病情有隐蔽的，有显露的，有真象，有假象，有本质，有现象，有因有果，有主要也有次要，有的是局部症状，有的是整体症状等等，要把这些因素综合起来看，把它辨出来中医是什么证。如果不综合起来看，只看到某一个局部，那就不是我们的整体观念。所以整体观念、整体审

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察强调了三个意思，要认识到各种病理变化是可以互相影响的，在收集病情的时候要全面收集，在分析病情的时候也要全面的、整体的看。

第二个特点，第二个原则，是诊法合参。所谓诊法合参，是要用望闻问切各种诊察的方法综合收集病情，这种诊察方法当然也不排除我们现在能够借助的一些检测手段(来)收集病情。为什么要合参呢?因为望闻问切是从不同的角度来分析、收集病情，是从不同的角度来收集的。耳朵不能代替鼻子，眼睛不能代替耳朵，不能够互相代替。你闭目塞听，耳朵不听、眼睛不看，单纯凭脉，如果是个盲人、一个聋哑人，他当医生能当得好吗?眼睛看不见了，耳朵听不见，就凭手上摸脉就能诊断出他是什么病来吗?所以它是不能互相替代的，是各种不同的角度来了解病情，因此要四诊合参。同时，在四诊的过程里面，很难分出哪一个是先，哪一个是后。过去讲望闻问切，这是《难经》里面把它归纳成这个神圣工巧，望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切?并不一定。有的时候病人还没进到诊室，“哎呀”就哼起来了，那你就都已经先听到了。病人还没有说话，首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问，问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候，实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊，中医的腹诊，我们诊腹的时候，首先要看看，打开衣服以后，就要看他腹部是什么颜色、是什么形状，这就是望。然后要用手去按一按，按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的，并不是孤立的，因此强调的是要诊法合参。

第三个，病证结合。作为我们中医诊断，既有诊病，又有辨证。所以不能够只诊病就不辨证，或者只辨证就不诊病，这都是不对的。为什么要病证结合?我们讲过了，什么是病?病是讲的疾病全过程的特点和规律。我们举过例子吧，比如我们现在讲SARS(非典型肺炎)，这个全过程的特点，它的特殊病因是什么?冠状病毒。它的特殊病理改变是什么?这种病毒侵袭，引起肺功能的丧失，最后可能出现多脏的衰竭。这样一个病理改变过程，它是讲的全过程的特点和规律，你没有这个病因、没有这个病理改变、没有这个症状，我就不能够诊断为这个病。它的病理过程、它的特点，可能天气寒冷一些的时候，可能就出现，天热了，为什么SARS就没有呢?可能天气暖和了。但是为什么广东那么炎热的地方它又出现非典，那么严重?那湖南靠它那么近，湖南又没有呢?这里面的原因在什么地方?所以它是有它的特殊病因、特殊的病机、特殊的病理表现，跟它的全过程，这个过程，大家的过程基本相同的，这个是它的特殊规律与特点，这个是讲的病。而我们讲的证是什么东西呢?比如说SARS最常见的是些什么表现?在开始阶段?我看到那个上面讲都是有发热，有恶寒，头痛，身痛，恶心等等，那么这些表现应该说是什么表现呢?如果说在这个阶段，是不是一般来说是一种风热犯表的表现?卫分证，风热表证的表现。那一个到了进一步发展，出现了咳嗽，发高烧，呼吸困难，是不是肺热证?和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了，这是肺热炽盛的表现。到第三阶段，比如说他有吐痰了，那就是痰热壅肺了。第四阶段，如果说经过治疗，没有什么特殊变化，可能到后期就是肺气虚、肺阴虚，就形成肺的气阴两虚证。因此这样一个过程，我们这一个过程是讲的什么问题?这是讲的证，是讲的当前阶段的病位，是不是病位?你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性?是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素?我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、肺、肾等等，这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等，气虚、血虚，这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等

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等，这都叫做什么东西?都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的?由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病?这个“9.11”病它的特殊原因是什么?是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件(世贸大厦)炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这(相当于)是个“9.11”病?相这整个过程我们讲了，是什么东西?全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段?到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲(的证)，它是一种整体的(反应状态)。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合?那么到底是先诊病还是先辨证呢?我们可先辨证再辨病，它的有利(的)地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS?发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS?一发烧就是SARS!不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢?我们可不可以先辨证呢?他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢?所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢?先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢?它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。

四、中医诊断学的发展简史

中医诊断学的简史，第四个问题，中医诊断学的简史。公元前五世纪，扁鹊是最早的记载，诊病的，辨证的，诊法的。这个地方请大家注意教材上面有一个“前”字漏了，写的是公元五世纪，相差一千年，(应该是)公元前五世纪。扁鹊，按它这个切脉，发明了切脉，“今天下言脉者，扁鹊也”，是扁鹊发明了诊脉。《黄帝内经》里面就有望神、察色、闻声、问病、切脉等等内容，特别是它奠定了辨证学的基础。《黄帝内经》既辨病，又辨证，所以病和证是结合的。虽然它的内容不是很多，但是它强调的是病证结合，《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切，神圣工巧，特别是重视独取寸口，这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”，“诊籍”的内容在《史记·扁鹊仓公列传》里面有记载，里面收集了二十五个病案。张仲景，他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒，以脏腑来辨杂病，是辨证论治的创史人。在这里还强调一下，他对疾病分类有独到的见解，疾病分类我们到现在为止，就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗，主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆，(这是)华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》，王叔和的《脉经》把脉分为三部九

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候。《难经》强调了独取寸口，而寸口它又分为三部九候，里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是第一部讨论病源和病候的专著，里面有67门，共1739候，里面对症状、疾病、证候(都)很详细，这一千多个收集得非常完整，如果大家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，(著了)《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨?我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。

五、学习中医诊断学的方法

我们对学生的学习方法提出这么三点要求：第一点，就是熟悉中医学的理论。中医学的阴阳五行、精神气化、脏腑经络、病因病机等等，这些基本理论，我们在学《中医诊断学》的时候必须掌握，没有这些基础理论，我们《中医诊断学》没办法学下去，所以一定要打好前期的基础。那么我们学习的时候，首先是要理解和熟悉《中医基础理论》原来学过的内容，这次新的规范教材是由山东中医药大学孙广仁教授主编的。主编的，除了《中医基础理论》的基础知识以外，我们《中医诊断学》的基本理论和基本知识，也必须熟悉。第二点，就是要不断地临床实践。要让学生多接触病人，多通过实践来掌握，有很多的问题，光从理论上是学不懂的，一些技能，看脉的方法、看舌诊的方法、问病的方法，都必须通过实践的锻炼。所以俗话说“熟读王叔和，不如临证多”，那么不如临证多的原因，问题就在于没有实践，有些东西学不到。我们在实践的时候，要求学生要主动多练，并且操作要正规，严格地要求，才能够达到熟能生巧的目的。第三个，学习要求是要学会辩证思维。中医的诊断，在很大一个程度上是一种思辩的过程，思维的过程，不像现在有某一个指标确定以后，医生的作用不大了，我们现在很多的检查，化验出来以后，它不是靠医生了，而主要是靠那些检查，而我们中医的诊断很大程度上是靠的思维，因些要学会辩证思维、逻辑思维的方法，这是学习的方法。

顺便介绍几本参考书。第一本，是中医这个高级丛书《中医诊断学》，这本书是1999年出版的，编的时候是(19)97年、(19)98年编的，这本书对于教员和研究生有比较大的作用，这里面收集的资料比较多，将(19)98年之前的资料基本上进行了收集，这是一本书。第二本，是这个自学考试有一本，叫作《中医诊断学自学辅导》，这本书也是我主编的，这个里面就是怎么样学习《中医诊断学》，它的一些重点、有一些症状、病证、名词、一些解释，有部分发挥的内容，可以帮助同学自学的时候提高一些问题的看法。第三本，是《中医诊断学习题集》，《中医诊断学习题集》，这一本《中医诊断学习题集》，是配合新的、我们现在用的教材，新的七版教材，到今年的六月份才出版，这本书社会上可能还没有发行，这本书学生他们要求做习题的时候，可以参考这本书。第四本，是费兆馥和顾亦棣他们

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两人合编的《新编中医诊法图谱》，这个上海中医药大学编的这本书，这本书的特点是它里面有很多的图象资料，图片比较多，那些图片，我们的多媒体里面也有不少的资料是取之于这本书上面，是这一本，但这本书要学生买就比较困难了，现在可能比较难了。第五本，介绍一本叫作《中医诊断实验方法学》，在实验教学的时候，我们现在给研究生和本科生我们都已经开了中医诊断的实验方法，是我们这里袁肇凯教授主编的，《中医诊断实验方法学》，这个书九月份才出来。这几本都是比较新一些的，内容和规范教材比较接近，内容统一的。

小结一下，虽然我们讲了这样几个问题：一个中医诊断的基本内容，归纳起来是四点，(第)一个是诊法，包括望、闻、问、切四诊。第二个是辨证。第三个是诊病。第四个是病历，或者叫病案，这样四部分内容，这是我们《中医诊断学》，它的主要内容是这么四个部分。第二个有四诊，诊法里面又包括了四诊，就是望、闻、问、切。第三个我们要复习的，就是中医为什么能诊病?它的诊断的原理，归纳为三点，司外揣内，见微知著，以常衡变。中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、第二个四诊合参，第三个是病证结合，这是我们前面学习的主要内容。那么学习方法上，刚才提到了三点，一个熟悉理论，第二个要临床实践，第三个要辩证思维。这是绪论所讲的主要内容有这样一些。

对学生来说我们可以出一些复习题，让他进行思考。比如说什么叫作诊断?中医诊断的主要内容有哪一些?什么叫诊法，主要又包括了哪些内容?中医诊断的基本原理有哪三条?中医诊断的基本原则有哪三条?这就是前面我们刚才小结了那些内容，刚才都已经回答了，都小结了。带有思考性的：为什么司外可以揣内?“有诸内者，必形诸外”，主要是根据这个道理。什么叫作证和病字旁的症?言字旁的证和病字旁的症，两者有什么区别和联系?这后面这几道题就带有思考性质了。要请举出三种中医诊断见微知著的典型例证，中医是通过一个微小的变化、一个局部的变化，来看全身的，诊察全身的病变，学生想一想有这么样的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口诊脉等等这一些。中医诊断的原理主要是根据了《素问·阴阳应象大论》里面讲的“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”对这一条原文，怎么用这条原文来解释我们中医诊断的原理，实际上这条原文里面，把我们讲的中医诊断的三个原理都已经讲出来了。讲出来了，诊病为什么要诊法合参?这就是我们绪论要讲的主要内容，绪论讲的内容。

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第03讲 问诊的方法和意义

我们现在讲问诊。首先是诊法上篇，我们把它叫作诊法，包括了望、闻、问、切四诊，什么叫诊法?我们在讲绪论的时候已经讲过了，就是诊察收集病情资料的基本方法，诊察收集病情资料的一些基本方法，它的内容主要有望、闻、问、切四诊。我们为了突出中医的很有特色、特别有特色，内容也非常丰富的舌诊和脉诊，把这两章书单独列出来了，把舌诊从望诊里面拿出来，单独作一章，把脉诊从按诊里面，切诊里面单独拿出来，作了一章，因此我们的教材有六章。这六章的顺序，不一定就一定是问、望、闻、切，或者望、闻、问、切这个顺序，要根据临床病情，要四诊合参，边诊边辨，诊与断交替进行。虽然我们前面讲到了四诊合参，不能单纯只问、不能单纯只望，在望的过程、问的过程里面，病人回答你就听了声音了，是不是?望、闻、问、切要结合起来。同时不仅是诊，诊察了解，并且要和分析、判断结合起来，一面问，一面诊察的时候，就一面在考虑，是什么原因?是个什么病情?所以它和诊、和断也是联在一起的，诊和断联在一起。《难经·六十一难》里面讲：“望而知之谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧”，就神、圣、工、巧这四句，就是根据《难经·六十一难》里面来的。《医宗金鉴·四诊心法要诀》，我讲过《医宗金鉴》是清朝的教科书，当时清朝为了培养医生，就有《医宗金鉴》，编了这一套书，里面关于诊断的就有《四诊心法要诀》，它的四诊的内容就是“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”这里面还掉了一个内容，我们讲实际上中医的四诊，实际上是五诊，应该还包括鼻子嗅，这里面它没有讲到，只讲“闻以耳占”，没有讲到用鼻子来嗅。

问诊

第一章，问诊。什么叫问诊?问诊是对病人或者是陪诊者有(目的的询问)，大部分的、大量的是直接询问病人，有的时候，要询问陪诊者，为什么?小孩子它自己不会说，或者说不清，神志昏迷、半昏迷的病人，自己不会说，所以要从它的陪诊者或者是送诊者(那里)进行有目的的询问。也不是随便什么问题都问，是为了我们的诊断，对诊断起作用的这些问题进行询问。通过询问来了解病情的方法，这样一种方法我们把它叫作问诊。《内经》里面《素问·三部九候论》说，“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”那就是要问既往史、要问现病史，通过问了以后才进行按诊，《素问·疏五过论》又讲，“凡欲诊病者，必问饮食居住”，它的饮食居住情况怎么样?要进行询问。对于问诊的内容，张景岳在《景岳全书》里面，专门有一篇，叫作《十问篇》。《景岳全书》里面有《十问篇》，把问诊的内容归纳为十项。归纳为十项，对问诊还有一个贡献比较大的是清朝有一个医学家，叫作喻嘉言，他写了一本书叫作《寓意草》，在《寓意草》里面，它专门就列出了问诊的一些内容，到底要问什么，五十多个内容，问几十项，其中包括了问一般项目，问现病史，问既往史等等，对问诊内容有详细论述。

问诊的意义及方法

问诊的意义及方法。问诊的意义及方法。问诊的意义，为什么要强调问诊，为什么要强调问诊。第一点就是要强调问诊，就是病人来就诊，主要是因为感觉到有痛苦，这种痛苦只有病人自己才知道，所以问诊就是能够了解病人的痛苦，是多半因为问诊而就诊。这个明朝有一个医学家叫作李潆的，李潆他在《身经通考》这部书里面讲，“种种问话，实为活人之快捷方法”。各种各样的问话，作为问诊的方法，实际上是救人一种最简捷的方法。“岂有异人之目”，没有异常的目光能够看到内脏，“洞见脏腑者乎”。我们现在可以了，现在CT、核磁共振就可以看到内脏了，那么古代是没有这个条件的，因此“唯

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问其症以知之”，才能够知道病情。那么这种问诊所得来的资料，有这么几个特点：一个是最真，或者说最准确，问诊的资料应该是真切正确的，病人的感觉，应该说是最正确的，只要它不是有意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度?到了哪个部位?医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛(进行检测)。病人说疼痛，你说这是假的!这个资料可以不要!应该要。有什么方法来检测?现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的(东西)，这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛;五十克还不痛;到了七十克，哎呀痛起来了;到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物(灵敏)，有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个(神气)，我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧!都是迷信，都反科学吧!有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。第二个是病人的感觉多，病人的自我痛苦的体会他最多，他的病情来源最多，既往的，既往病史，你不通过询问你怎么知道?他过去经过什么治疗，你不通过询问，怎么知道?他有什么因素，有什么社会环境、背景，没有通过问诊怎么知道?通过问诊才能知道。所以问诊虽然是望、闻、问、切里面的四诊之一，但是它所收集的资料，它对病情提供的诊断依据，我初步估计，恐怕是占四分之三以上。我们临床上诊病、辨证得到的哪些资料，辨出来是什么证，肝胆湿热，肝阳上亢，肝肾阴虚，或者是消渴，或者是风眩，或者是疳病等等，要诊断出来病和证，它的资料恐怕百分之七十以上是通过问而得来的。比如我们讲小柴胡汤，小柴胡汤里面，我们都知道小柴胡汤里有什么表现?寒热往来，这寒热往来对病人可能没有发烧，也可能只有自己的感觉，就算寒热往来有客观的病人在发烧，那么起码也有一部分是自己的感觉。胸胁苦满，胸胁苦满完全是自己的感觉吧!第三个是默默不欲饮食，不想吃饭，感觉吧。四症心烦，心烦躁，这是感觉吧!五症喜呕，想呕吐、恶心，口苦咽干目眩，口苦，感觉吧!咽干也是感觉吧!目眩也是感觉吧!所以一个小柴胡汤，在里面含有很多或

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然症，就从这几个症状来看，小柴胡汤里面哪一个是客观的?恐怕大部分都是病人的主观的，都是通过问诊得来的。因些我们为什么要重视问诊?就是它的资料最全。第三个，它是最早，最早什么意思?感觉，这种自我的功能感觉，超过它形体、机能结构的改变之前出现，检查结构上、形体上、组织上没有明显的改变，但是病人已经出现了感觉了，有不舒服的感觉了，就我们前面讲的亚健康状态了，那么这个时候，这些症状已通过问诊可以收集，比如说我们讲气滞，这个气滞的表现，肚子胀、闷、情绪闷闷不乐，这些症状，你去检查，可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化，这个时候可以出现(症状)。有湿，南方、江南水乡特别潮湿，感到闷，应该说是有客观表现，那个湿度很高、空气里面的湿度很高，但是到我们人身上你怎么去检查?这个人身上的湿度高不高?除了这里讲的苔腻、脉滑，除了这些表现以外，西医用什么办法来检查有湿?所以有湿，胸闷、头重、身重、困倦，这湿的表现，靠的是什么?靠的是自我感觉，这些可能它形态、结构没有发生改变之前，而已经有了症状，眩晕、阳痿，各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等，心烦，都是一种感觉，这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前，因此它有最真、最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。第二点，就是可以提供查询的范围。为什么问诊要这么重视?它的意义，除了能够掌握病情，广泛地收集病情以外，它能够提供我们检查、询问的范围，不通过问，病人来了，我们现在西医有这样的方法，开了三十张检验单，甚至五十张，你先作检查，病人花了几百块钱、一千块钱、两千块钱，检查单子来了，最后还没有，病人还没有讲过一句话，无目的地、大范围地去检查。那我们应该强调的是要根据他询问的结果，有目的地去进行检查，问诊就是直接的第一手资料，第一手资料，可以提供检查的范围。第三点，了解思想状况，可以了解病人的思想状况。在和病人交谈的时候，我们生物-心理-社会-自然医学模式，里面就有心理的因素。很多病人，它就有一个心理因素在里面，他不相信你，不把真实状况告诉你，或者对你开的处方他不相信、不信任，这个效果是不好的。为什么老医生治病效果好?它有一个心理因素，也有很大的作用。过去有的，我们那时搞医疗队，这个医疗队长是一个行政干部，但是头发白了，带着年轻的医生，农民一看，那你这位是个老医生，年轻的医生不行，非要找那老医生看病，老医生他实际上不懂中医，不懂医，为什么，他就首先有一个心理上接不接受你的问题，他心理上接受了，他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了，所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明，小病大作，怀疑自己的病，哪个地方有点痛、胀，我是不是得了癌症?很害怕，很害怕。有的，我曾经看到有一个病人，岳阳的，当地检查他胃里面，说胃痛，怀疑他有胃癌，这一下不得了，一个礼拜没有吃一点东西，没有吃一点东西，吓得要命，最后到了长沙一检查，不是胃癌，听了这个消息以后，马上上午看完病，中午就吃了两大碗面，他就饱吃一顿，所以这种情况，病人的思想负担很重要，不了解情况，不了解情况，要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例，这个病例，这个人叫作夏远洋，名字我都记得，是什么时候?是七十年代的时候，我那时候在门诊看病，在门诊看病的时候，到十点多钟，病人还是比较多，我就看到这个门外面有个人，走过去、走过来，走过去、走过来，我也不知道什么意思，总是在外面走过去、走过来，最后这个病人就进来了。他一打听，这个病人他也几十年没有看到我了，虽然是我的老乡，是我们那个乡里面土改的时候农会主席，我们喊他夏主席。那么，土改的时候，五十年代初，到了七十年代，这个是二十多年了，我当时还只是很小的小孩，他知道我当医生，但是又不敢认我，所以他就跑到外面，这个医生是不是姓朱?问另外一个护士，是姓朱，他这才敢进来，敢认我，就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人，好像是我们夏主席一样的。他这个时候(说)，

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我是特地到长沙来看病。得的什么病?我现在不得了了，得的是冠心病。我说你别急，现在病人比较多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔细给你看，到我家去吃饭。这样，下班以后我就把他带到家里面吃饭，我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事，他讲，我刚才讲他是农会主席，土改的时候，他就分了地主的房子，一个地主一个大片庄园，一片房子，那个贫下中农住了几十户，住在那个村庄里面，结果他家的爱人失火，把整个房子都烧掉了。烧掉了，他这个农会主席，他当时在县里面的供销社，当供销社主席，就打个电话，“夏主任，你家里面失火，把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下，就不得了，烧了自己这一家还可以，把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车，晚上就往家里面赶，从县里面到家里有四十多里路，骑着单车赶，结果到路中间的时候，就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的?不知道，昏过去了以后，那晚上汽车开过去的时候，那路上倒了一个人，就把他背到汽车上，拉到县里面，县里面给他一检查，就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且这冠心病一发了以后就很厉害，每次发了以后，就要输氧、输液，发得很厉害。我就问他，这个原因就搞清楚了，他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情况下严重?你什么情况下好一些?他说我一想到这个事我就不得了，我心里就很难过，心里面就慌，心里面就跳得厉害，就心痛。“我一想到这个事就着急”，这也是可能的。我说那你什么情况下好一点?我有时候也不发。我说怎么不发?我也想，共产党领导我不怕，饿不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，这一想想，它又不发了，它又好了，我实在不行了以后，他说不行，今天硬受不了了，他说我就到厕所去解大便，用力这么一蹲、一用劲，不发了。根据这些表现，我就抓住了一个问题，是不是真的冠心病?或者说主要矛盾是不是冠心病?他当时诊病的时候有六十过了，我说他凭什么诊断你是冠心病?他说照了片，是主动脉弓有点突出，血脂还有点高，所以诊断是冠心病，心电图也有点不正常。我说，你这个冠心病，六十来岁了，有不有冠心病?不能说你没有一点冠心病。但是你这个病，肯定你现在这种发作，每次发了要输液、输氧，这样的发作，我说肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是?没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服?我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么?有什么忧患?是不是饮食不正常?“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规?“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢?《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。

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(二)问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗?过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀?”，第一个问题问得好，想了，“哪不舒服?”，问得好，他说“我头晕”。“你头晕啊?”“我头晕”，他反复在那里说“你头晕呀?”、“你哪地方晕呀?”我讲了是头晕，他不知道往下问什么东西。所以他没有问诊的技巧，一个头晕下来，我们可以问好多的问题呀。什么情况下严重?什么情况下减轻?晕是一种什么样的晕的方式?其中还有什么不舒服?很多问题可问，他不会问，所以我们现在学生在那里不会问，拿一个病历来了一个病人以后手忙脚乱，不知道问什么好，所谓“粗之所易，上之所难也”，就在这个地方。《医学入门》里面它列了六十个问题，它并且强调“医者，必须委曲请问”，就是要委婉、曲折、盘根挫底，要找它的底细，找它的缘由，原委，这叫做委曲，要委曲求问，“决无一诊而能悉知其病情也。”绝没有通过一诊的方法就能够知道病人的病情的，“初学宜另抄问法一纸，常出以问病。”他说初学的人确实可能就不知道问什么，那么你最好抄一张纸，他不是提了六十个问题吗，你把这问的问题，要问什么，你把它写一张纸来，不记得的时候你就看一看，问什么，这是对初学者，我们问诊的方法上要反复地练习。但是对于内问诊，《内经》里面没有专门谈问诊的专题，当然也没有闻诊、脉诊的专篇，问诊没有专篇，后来我发现，早一点的，有一个王宗殿，安徽中医学院的，在我们在师资班学习以后，他根据我讲课的内容，他写了一本书，叫做《中医问诊》，最近我也看到有一本比较大本的《中医问诊大全》，有了单独(的专著)了。那么对问诊的内容，问诊的方法，我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》，症状怎么样进行(询问)?根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上，第一点，要注意环境要适宜安静。环境要安静适宜，实际上就是强调要没有干扰的意思，环境要非常安静，所以《素问·移精变气论》里面就讲到“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”要把门关起来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。第二，态度要严肃和蔼。那么首先要关心体贴病人，对病人要细心耐心，要把握对病人的情绪，要倾听病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人讲，在那里讲，有的病人他是不太讲，有的病人滔滔不绝，病人讲的时候，你医生蛮不在乎，根本上不听，这都不行。所以要严肃和蔼。《医门法律》里面讲到，在问病的时候，他说：“问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求其本末，而治无误也。”要使问者—医生他不觉得厌烦，病人也不觉得讨厌，你这个医生像刚才样的，“你头晕啊?”“我头晕”，

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“你哪头晕啦?”，“我还是头晕”，他觉得你这医生水平太低了，是不是。所以，这样需要医患紧密地配合才能够找到病源，特别是那种态度上不严肃，嘻笑玩乐，一边在看病，一边在打手机，一边在搞其它的事，对病人都是很不好的，对病人的心理很不好，所以要注意这些问题，态度要严肃和蔼。第三，不要用医学术语。医学术语，病人听不懂，你讲的那个医学术语听不懂，比如说，我们曾经发现一个上海的学生，他问病人“侬吃玩好伐?”上海话什么意思啊“你吃饭好吗”?碰到一个皖南病人，安徽的一个病人，他就听不懂，他回答什么东西呢?说“ABCD”!它实际上皖南话，我们有安徽来的吧，“ABCD”是讲的“我没听懂”，“ABCD”，“我听不懂”，你用这个地方方言、土话去问，他又回答一个方言。有一个小姐他那个地方他又说，实际上，上海那个意思就是问他“你吃饭好吧?”，“你吃饭好吧”，“你吃饭好吧”，就问你“你吃饭好吧”，他说“我ABCD”，“我听不懂”。听不懂，他再问你“纳呆吗?”那病人(摇摇头)，他不纳呆，他那个又来了一个“纳呆吗”，那“纳呆”他也不知道，什么叫做“纳呆呀”?所以不是用的病人听得懂的语言，或者不是用的通俗易懂的语言，不行，要能够通俗易懂。比如说我们讲，“你是不是晚上出盗汗呀?”，病人什么叫做盗汗呀，他从来没听说过，“你是不是出自汗呀?”，这些话都不能够用。还要注意保护性的医疗制度。第四，要避免资料的片面失真。要全面收集有关资料，避免病情的遗漏，我们经常就发现有的人，病情没有搞清楚，三言两语的，你这病没问题，我跟你包治!治好了?有这种情况。失真的不行。在病人叙述病情不准确、不完整的时候，我们可以进行询问，但是不能够套问，也不能暗示，不能套问，不能暗示，特别是对那种比如说神经症、官能症的那种病人，你要跟他套问、暗示下来，那你一天都问不完，“你头晕吗?”“头晕、头晕得好厉害”;“你头痛吗?”“头痛”;“晚上睡得好吗?”“睡不好，多梦、失眠”。什么症状他都有，所以我们问诊的时候一定不能问具体的“你头晕吗?”“你呕吐吗、恶心吗?”“你心悸吗?”，不能用这种，这是不仅是一个医学术语问题，不能用直接的症状去启发他，你只问，“你哪还有不舒服吗?”“你有怕冷发烧的感觉吗?”“吃饭吃得好吗?”“大便怎么样啊?”“小便怎么样啊?”只能用这样的话去问。“你小便好不好啊，解得好不好啊”，“我小便好，正常”，你要问他“你小便多吗?”“小便多”，“晚上起来要解小便吗?”“我晚上要起来解小便”，他什么东西都来了，所以我们问的时候，不能够暗示，不能套问。你认为这个病人有什么情况呀，这个病人是肝阳上亢，或者是肝火上炎，“你感到头上发热吗?”，“头上感到发热”，“你脾气大吗?”“我脾气大”，你不能够那样子，不能套问。问诊的时候可能有假象，病人讲的情况可能有不完全准确的地方，这种感觉它带有主观性，病人的感觉带有主观性，有的病人，他对病情不关心，或者它的这种忍耐性很强，关公“刮骨疗毒”，他都不感到痛，有的病人，他什么事感觉都得敏感，什么事都有，所以这个感觉的程度、关心的程度、他的心理状况，包括他的文化素质水平不一样，可能症状出来不完全一样，因此我们要避免这种失真的现象。第五，要重视主诉的询问。特别要注意主诉，特别要注意主诉的询问，因为主诉是常常是疾病的征结所在、关键所在，所以要善于围绕主诉进行深入的询问，等一下我们还要详细讲，要围绕主诉全面地了解、找出重点。第六，危重病人要抢救为先。我们问诊，一般来说可能还是比较重视的，但是在忙的时候，病情很严重的时候，或者说我自己心里已经有了数的时候，就不重视了。这个病人还不简单，这就是什么病，已经跟他下了结论了，那么还有什么症状呢、什么表现呢?都不问了。我们经常就发现有这样的情况，特别我们学生，我们学生(说)：“老师啊，我家里，我父亲啊，我伯伯啊，什么人生病了”，我说：“什么问题呀?”“他高血压”，我说“他高血压有什么表现呀?”“那我没

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问”，“为什么不问呢?”“他是高血压啦，他已经知道他是高血压，就不要再问了”，他不要问了，可以不问了，这情况不符合我们中医的情况，中医要辨证的话，要整体地反映状况，你全身的反应状况一定要清楚，不然你只一个高血压你怎么知道?“老师您给我开个处方”，我怎么给他开处方?没办法给他开处方，是不是啊。我说你为什么不问呢?他又忘了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。

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第04讲 问诊的内容

问诊的内容

，问诊的。，讲问诊的方法和意义。，问诊的内容。要问些什么内容，我们教材都写得很清楚了。

一个是一般情况，病历的首页上也登记了有的，就是包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现在住址、发病时间等等，现在的病历首页上一般都有这些资料，有这些资料，我们要讲的是这些资料，可能一般不会遗漏，那上面有这一项，你不填!你医生不填，那当然不对。那为什么要填这些资料?它的目的是两个，一个是便于联系或随访，对病人的诊疗负责，便于我们联系病人，随访病情，对病人的治疗负责。第二个，获得有关疾病的资料，为我们的诊断提供依据，通过这些情况，通过单位、职业、年龄、婚否等等这些情况，可以获得有关病情的资料，这里面可以提供一些病情的资料出来。比如说他是个青壮年，一般来说患病多实证，说实证比较多，当然也要看罗，有的虽然年纪轻轻，但是身体很瘦弱，当然也不一定是实证罗，但常规说青壮年多实证，老年人多虚证。癌症、胸痹、中风，或者冠心病、高血压这一类的病，老年人比较多见一些，年龄，现在癌症也有年轻化的趋势，冠心病也有年轻化的趋势，但是毕竟它是老年人多一些，那么这个年龄就提供了你一定的辨别依据。再比如说，水痘、麻疹、顿咳，顿咳就是百日咳，这些病小孩子比较多，妇女有月经、带下、妊娠、产育的疾病，男子有遗精、阳痿、早泄之类的疾病，这都和性别、年龄有关系。经常从事水中作业的，比如说渔民、船夫，那恐怕得风湿病、关节痛这一类的病情比较多，比较多见。有一些矿山，得矽肺、铅中毒、汞中毒等等，都和他的职业有关系。高山病、地方性的甲状腺肿、瘿瘤、蛊虫病、蛊虫啊(就是)血吸虫病、食道癌，河南有一个地方，红旗渠那个地方，经常吃发酵了的那种玉米，发了酵的玉米，霉变了的，霉变了的还不是发酵的，经常吃那种粗糙干粮，食道癌的发病率就比较高。我们湖南还有，过去有这么几句话，叫做“船到郴州止，马到郴州死，人到郴州打摆子”，打摆子知道吗?打摆子，疟疾。“船到郴州止”什么意思?郴州在那时候是在湘江的最南边、最源头，实际上湘江是从广西过来的，是广西分过来的，但到郴州那个地方没有船过去，没有河流，所以“船到郴州止”;“马到郴州死”，郴州这地方都是高山，马要爬那个山呀，当然现在有汽车了、有火车了，那爬山的马都爬死了;“人到郴州打摆子”什么意思呀?岭南，靠近岭南嘛，广东的地方病最主要是什么问题呀?就是疟疾，打摆子，说明这个地方有它的地方病。我们洞庭湖流域，长江的中下游，血吸虫病很多，寡妇村，过去讲，解放前叫寡妇村，现在寡妇村没有了，但是血吸虫病现在又发病率很高了，回升了，血吸虫发病率很高。所以地方病、地域这些问题，要了解这些职业、籍贯、工作单位、婚否、年龄、性别(有)什么意义提供我们病情有关的意义。当然不是每个病人都一定能够提供出来，(不是)每一项都能提供。哦，你现在性别是男的女的，能够提供你是什么病;你的年龄是多少岁，我说提供你什么病，不是说每一项都能够提供，但是有很多问题它确实通过这里面就可以提供病情资料。

第二个是主诉。这是我们问诊之中一个最重要的内容——主诉，什么叫做主诉?主诉，我们把它特别强调一下，是病人就诊时，病人就诊的时候最感痛苦的症状、体征及其持续时间。强调了三个内容，一个是病人就诊时，你现在看病的时候这个时间，不是讲你一个月之前，三年之前，实际就是你这次来看病的这个时间，就诊时。第二个，最痛苦的症状和体征，症状体征可能有十个、八个、二十个，其中最痛苦的是什么?强调的第二个因素。第三个，持续时间，一定后面带了一个持续时间，你不是说头痛，主诉是头痛，头痛就完了，一定有一个时间。所以强调三个：一个是就诊时，第二个最痛苦的症状体征，

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第三个它的持续时间。这是什么叫主诉。比如我们举个例子，发热、咳嗽三天，发烧又咳嗽有三天了，加重一天。发热、咳嗽是就诊时最痛苦的症状，并且时间规定很清楚，三天，加重了一天;上腹部阵发性的绞痛一天半，时间非常明确，一定要有时间;四肢关节游走性的疼痛一个月。举这个例子，可以举很多的例子。就说一定是就诊时最痛苦的和它的持续时间。那为什么要强调主诉?对主诉，要把它问好，因为主诉是主要矛盾，是病人说出来最主要的问题，最主要的矛盾，诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，(这是)它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的第一个症状就是主诉，我们主诉最痛苦的只有一到三个，主诉只能写一到三个，一个、两个，一个是绝对的，二个(是)经常的，三个就不太常见了，最多只能写三个。你不能发热、咳嗽、吐痰、胸闷、头晕、食少、大便秘结，来它七八个主诉、五六个主诉，就抓不到主要矛盾了，所以一定是最主要的，只能够一到三个。这个主诉并不是病人讲的第一个症状。就是说“你哪不舒服呀?”“我没有劲呀”，没有劲就是疲乏，疲乏是不是主诉?他讲的第一个症状就是疲乏、疲倦，那你就不能说第一个症状就等于是主诉，也可能是，也可能不是，因此主诉要通过整理分析，不等于病人讲的第一个，“你哪不舒服呀?”“我头晕”，虽然他讲了半天头晕，只是个次要的，还有其他的很多问题，他睡觉就睡不好，长期地睡不好觉，主要是失眠，是晚上没有睡好觉，早上有点头晕，那是自然现象，那可能就不是头晕是主要问题，那可能是失眠是主要问题，因此要通过整理以后才能够确定，这个准确不等于病人讲的第一个，也甚至不等于病人讲的就是主诉，“你哪不舒服呀?”“我得了糖尿病”，他的主诉，你问他是什么，他第一个讲他得的糖尿病，那你把糖尿病作主诉行不行?这不行，所以要经过整理、分析以后才能定。比如现在有个病人，他说他有头晕、容易出汗，还有心悸，还有胸部有些痛、疲倦乏力这样一些表现，这么多，到底其中哪一个是主诉，那就要问他你最感痛苦的是什么?你感到这次来诊病，主要要解决什么问题?你自己感到最不舒服的地方?假设病人是心悸和胸痛为主，那我们可以说这个病位可以定在心，是不是啊?那重点要从这方面去考虑，病人说他是以头晕为主，有时候也有点心跳，那么他头晕为主，假设他是个高血压，是个晕眩的话，那我们要从其他的方面来考虑，所以一定要整理分析以后才能确定。第二个，突出四个要素，哪四个要素呢?部位、性质、程度、时间，它的准确的部位在什么地方。比如说“我头痛”，你头痛，你是头颈呢，是整个头啊、是一边啊、还是前额啊、后面等等，部位要定清楚。“我腰痛”，腰痛是哪个地方痛呀?是中间、是背部，还是腰的两边等等，部位、性质、程度。程度怎么样?呕吐，呕吐有多少次呀?呕了一次也是呕吐，一天呕十次、八次也是呕吐。腹泻，一天泻二十次，正常的人一天一次，他一天拉两次，它有个程度的问题。时间，什么情况下出现?强调这些要素。要做到问深、问透、问准、问清，一定要围绕这个主诉把它问清楚，不要简单的“头痛”，“头痛”两个字，

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再没有话问了。你头痛发生在什么部位?什么时候痛?痛的程度怎么样?是一个什么性质的疼痛?什么情况下缓解?什么情况下加重?你全身还伴有什么其他的症状?等等。要问深、问全、问准、问透。第三个，不能用诊断术语。主诉，写病历的时候不能够用诊断术语。如果是用的诊断术语，这个主诉通通都是错误的，比如说风寒犯肺证，他现在是恶寒发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏，你跟他来一个主诉风寒犯肺，这是不对的吧;那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊，你跟他来一个肺气虚，这是不对的吧。不能够用诊断术语，并且你，(病人)来诊病，“你有什么问题呀?”“唉呀，我检查发现有癌症”，癌病，得了肝癌，得了一个胃癌，你把胃癌老老实实写上去!不行，不能用诊断的术语，肝炎呀、高血压呀等等，所以出现这种情况的时候，我们要学生一定要改过来，也可以布置学生出几个错误的主诉，你跟我改过来，按照主诉怎么记?给他几个错误的东西，或者要他指明这个主诉错在哪个地方?有的没有记时间，有的没有记部位，有的不是主要的痛苦等等。第四个，持续时间要写准，在前面已经讲到了，四要素有一个时间，必须要有时间，经常发现就是不记时间，心惊、胸痛，完了，不记时间，那么记了时间的，一定也要记它是反复发作，还是什么情况。比如说肝病三年，一个是用了病名，一个三年得肝病，不得了吧。头晕十年，这头晕十年，它没有停一下，天天都晕，不得了啊，所以应该是头晕反复发作，是不是啊，或者是阵发性地、间常性地发作。肝病应该是间常发作吧，为什么叫做间呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。第五个，简明扼要，主诉，刚才讲了，一个简明扼要是(主述)最多只能三个，主诉只能三个，写的时候文字要简明、词要精炼，重点要突出，不是写过程，整个写下来主诉一般不超过二十个字，主诉要求不超过二十个字，所以对主诉这一项非常要求重要，这是我们要教给学生的最重要的地方，一定要掌握的地方。通过主诉，当然是写病历，通过主诉，实际上就是要学生归纳他最主要的痛苦，要找准，围绕这个最主要的痛苦去进行诊查，这是第二点。

第三个内容，现病史。现病史是讲的从起病到此次就诊时疾病发生、发展及诊治的经过。实际上这个话好像很容易理解，从起病到就诊的时候这个(疾病)发生、发展的，诊治的经过，好像很清楚，实际上并不那么很清楚，为什么没有很清楚呢?现病史，比如说我讲一个人头晕，头晕经常发作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鸣，那么说你这个现病史怎么记呀?就诊时从起病，从什么时候起呀?从哪天哪月开始记起?所以这个就诊时，它是根据什么就诊时呀?到此次就诊时，从起病到此次就诊时，是讲的主诉讲的那个就诊时，主诉讲的，比如说刚才讲的这个病人，如果他是头晕反复发作，经常性地发作，头晕十年，晕倒、神志昏迷半天，那么他的起病要从什么时候开始起?现病是从什么时候开始记呀，?十年之前怎么得的?从那个时候开始记?如果我的主诉是讲的今天上午，因为生气了以后，和别人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那么你这个现病是从什么时候起呀?就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的，这个现病史，主诉不是有个持续时间吗?主述持续时间是讲的五年，你就必须从五年之前那个地方讲起;主诉是讲的三天，你就只能讲三天之前的情况，你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间，是围绕主诉所讲的那个时间，主诉说的是三个月，你就要围绕三个月来讲，从三个月之前他怎么开始，这个时候，从起病是讲的这个起病，主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作，间常性地发作，头晕经常发作，头晕十年，你写的现病史只从今天上午写起，那是错误的。它的具体内容，包括发病情况，一个是发病的时间，具体时间你能够记准确，比如说今天上午九点十分起的病，发病时间要记清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你记不清时间了，或者冬季什么的，

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你从那个时候(开始)，当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有?我刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者是昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎等等，能够找到，能够觉得，当时病人能够觉得当时(是)什么原因，为什么会发病的，他能够找到的原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他认为是和这个原因有关系，最初的病情的表现是什么?这就是发病的情况。第一个，第二个，这里面还特别强调一下，小孩子容易患的疾病要列一下，因为原来问诊内容里面有一个问小儿，问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史，所以我们对于小孩子容易患病的原因，要注意询问：是不是受了惊恐?是不是饮食不慎?是不是受了风寒?特别容易出现的原因。第二个是病变过程，起病，当时起病了，起病了以后，通过了些什么检查?有目的、按时间顺序地询问，我是十年之前当时检查有什么问题，发现有什么症状，诊断了是什么问题，什么时候吃了什么药，当时这些症状，哪些症状缓解了，哪些症状又加重了，又出现了什么新的情况等等，再说发病的过程里面有什么规律没有，有些十年，如果一年里面记上十句话，恐怕也难记呀，十年就要记一百句话，那也够记呀。所以要有目的，看到、发现一些有规律性的对病情转变的事，比如说前五年他的病情都是那么稳定，没有什么新的变化，到了第六年开始出现了什么问题，把这些规律性的东西，病变的过程写清楚，第一。起病急、时间短的多实证，病久、反复发作的多虚证、虚实夹杂证，了解这些情况，目的在这里。第三，诊治经过，经过了哪些诊断和治疗?效果怎么样?第四个是现在症状，这是一个非常重点的内容，现在症状记在什么内容里面?记在现病史里面，就是把前面那些问题都弄清楚了，你这个病从什么时候开始，到什么时候出现了什么问题，然后再问你现在有什么痛苦?它本来也是病变过程，到现在(的)病变过程，但是我们中医辨证是要当前阶段的病位和病性，要辨这个东西，当前阶段的主要痛苦，因此要把当前阶段的症状要仔细问清楚，这是问诊的主要内容，也是中医最具特色的内容，西医没有这一项，我们中医最注重这一项。

第四个，既往史。或者叫作过去病史，既往史，过去病史。一个是既往的健康状况，平素要问一个素体怎么样，“你平常身体怎么样呀?”“我平常身体很结实”，“我平常经常生病”，“我平常体质就很虚弱”，要把这个素体情况要弄清楚，这是一个要问清楚的。第二个方面呢，这个素体有什么好处呢?有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病;素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。第二个是既往患病的情况，得过一些什么病?曾经得过什么病?比如说痢疾、疟疾、白喉、麻疹、痹病等等，得过什么病?因为这些病可能有的就和现在的病有关系，我刚才讲到，我们的既往史和现病史怎么样区别?现病史讲主诉所讲的这个病，主诉所说的，比如刚才讲到，他跌倒昏迷以后半身不遂，是一天，或者是半天、一个月，那么你就只能讲这一个月的情况，那么一个月之前，他原来就有高血压，他原来经常就有头晕，那么你那个情况要放到什么地方去呢?就要放在他的既往史里面去，所以原来他就有晕眩，就有血压高，那么现在他就出现了昏倒、昏迷，那么这个既往史和现病史就有关系吧。今天突然心绞痛，四肢厥冷，吃了硝酸甘油才缓解，如果你主诉只讲了今天上午开始，或者昨天开始，主诉这个时间，那么他原来有不有这个毛病?原来有胸闷，也有心悸这些表现，心痛表现，那就属于既往史，这些既往史可能和现病有关系。原来有肢体痹，它就可能发展成为

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心痹;原来得过风水，就是急性肾炎之类的病，反复发作，那么它现在可能变成肾水了;原来有肝瘅，肝瘅是什么问题呀?肝热病，就是急性肝炎，急性肝炎到肝著——慢性肝炎，到了肝硬化——肝积，它这有一个病变演变过程。所以了解这些既往患病情况，对我们诊断现在的情况有帮助。这里我还要强调的就是，如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了，比如说我是胁胀痛，你讲的是五年，这个病人胁胀痛五年，那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了，那你还要去写那个既往史吗?五年之前的才是既往史，五年之内的这个都是现病史了，就不能作既往史写了。所以一定是，主诉是和现病史的时间是绝对的一致的，主诉以前的，超过这个时间的属于既往史。第二个是传染病和预防接种情况。得过什么传染病，或做过什么预防接种，要把这些情况了解清楚，特别是小孩子，做过哪些预防接种，像这些情况要了解清楚。第三个，有没有药物或者食物、其他物品的过敏史。有的人不能接触漆，生漆，接触了以后得漆疮。有的不能吃虾子、异性蛋白，他吃了以后过敏。有的不能够用青霉素、抗生素，像这种药物或者食物、其他物品过敏的(历)史。第四个，有没有外伤手术史，是不是有过外伤，动过手术没有，反正就是这些东西都属于既往史，和我们现病史讲的这个，和我们主诉讲的这个不完全相同的，不在这个范围之类。我主诉讲的是他四肢关节疼痛，以这个作主诉的话，那么他头部受过外伤，或者他做过阑尾炎的手术，那些统统都属于既往史。

第五个，个人生活史。包括生活经历，他的出生地、居住地和经历地，三个地。一个出生在什么地方，他的籍贯，长期居住在什么地方，到过什么地方，这实际上也就是要了解地方病、传染病的流行情况。我们SARS的时候，如果从广东来的那么就特别的注意，从北京回来的，从疫区来的那就要特别的严密观察，要隔离多少天，所以这个要了解生活经历。第二个，精神情志，个人生活史。他的精神情志情况怎么样，性格特征，有的人自己知道，但是有的人不知道，《内经》里面有阴阳五态人格，有金木水火土五型人格，阴阳二十五人，五行分为二十五人，还有肥人、脂人、膏人、瘦人等等，那么这个人格怎么分呢?我们最近做了个研究，制定了一个气质的量表，去查，哪一个人你自己看看你是什么型，你是太阳质人，少阴质人，阴阳和平质人，还是金行质人、木行质人、土行质人，木行质人有什么特征，金行质人有什么特征，太阳质人是什么表现，阴阳和平质人是什么表现。这些情况和疾病有一定的关系，所以要了解性格特征、个人生活史，过去不太重视这个问题。个人(史)里面要注意一下精神情志，平常就容易烦躁易怒，平时有什么问题都不容易暴露出来，一般闷在心里面，所以要注意。第三个是饮食起居。饮食上有什么特点，嗜好、习惯，喝酒，饮酒一斗，没有那么多罗，半斤八两也不醉，天天喝酒，以酒当食，不吃饭，专门喝酒，这是酒癥——酒精性肝硬化，他的情况就很那个了。习惯，有的习惯吃肥甘，吃辛辣，吃生冷，好逸恶劳等等，了解他的饮食习惯，不同的饮食习惯可能跟疾病有一定的关系。第四个，婚姻生育。结婚没有，结婚年龄，配偶健康情况，育龄妇女的月经情况，已婚女性的怀孕和生产的情况等等。第五个，小孩子，个人生活史中如果是小孩的话，要特别注意询问出生前后的情况，这一点原来也是没有放在这里的，我们把它放在个人的生活史里面了，过去把小孩出生前后情况放在现病史，他出生情况不是个现在病的问题嘛，所以应该属于个人生活史。怀孕的时候，他母亲的营养状况，患过什么病，吃过什么药，小孩子出生的时候他的喂养情况，生长发育情况等等，要注意询问的。

第六个，家族史。主要这个家属是讲的他的直系亲属，直系亲属经常可能有的是有遗传病。比如我们湘雅医学院的夏家辉，他就找到那个家族性的耳聋，这个基因，找到这个家族，他的父亲、他的祖父、姑祖母什么的，都有这种遗传性的耳聋，家族性的耳聋，就和一个基因有关系，所以了解家族史有什么

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(意义)?就是你的父亲、母亲、叔叔有没有同类的疾病，有没有遗传，现在发现好多疾病是有血缘关系的。精神病，癫，确实有好多代确实有这个问题。高血压，现在冠心病也发现有遗传性，也有家族性，色盲、白痴、肝癌，发现肝癌的病人好多也有家族性、遗传性。除了直系亲属以外，还有的是长期生活相处的人，同学里面，六个同学、四个同学住一个宿舍，那个同学他得了什么病，你长期经常和他在一起，可能就有传染的可能性，所以这些都属于家族史的内容。

所以问诊的内容就包括问这么六个方面，第一，一般情况;第二，主诉;第三，现病史;第四，既往史;第五，个人生活史;第六，家族史。问诊的内容包括这么六个方面。休息一下。

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第05讲 问现在症：问寒热

(一)

问现在症

下面我们讲，问现在症。这是一个非常重要的内容。刚才讲了，问现在症，这个现在症放在哪个地方?放在现病史里面，现病史一个发病情况，病情经过，诊疗经过，再就是一个现在症状。

什么叫做现在症?好像很简单，现在症。我们这个是定义：就诊时的全部痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。这句话可以仔细琢磨一下，就诊时，我打了一个指示号，什么叫就诊时?就是病人来看病的这个时候。所以对这个就诊时也就要辩证的看。为什么要辩证的看呢?比如说什么是现阶段，就诊的时候?比如说她月经提前，月经提前八天。月经提前八天并不指的就诊的这个时候提前八天吧，是不是啊，她这个月经周期里面的八天，所以你就不是从就诊时看的，我现在没有来月经啊!那你怎么，你给她说这个就诊时要辩证地看。还有一个，你比如说讲盗汗，就是晚上出汗，他白天来看病，看门诊的时候他没有出汗，所以这个就诊时是讲就诊的这个范围时间，相对来说是这个时间，这个时间就不能机械地来看，就诊时(是)你坐在我诊桌的旁边的时候，不能这样来理解这个问题。全部的痛苦和不适，全部的痛苦，那要包括还有口渴，有出汗，有恶寒，有头晕，胸闷，不想吃饭等等，凡是这些阳性的。还有病情相关的全身情况，就是说有一些可能是、不是，他没有这个症状，我们也要把他问，甚至要把他记下来，比如说口渴或口不渴，问你想不想喝水啊?不想喝水。不想喝水按道理说这是个阴性症状，他不是个口渴，有时候为了要诊断病情，辨证，要把它记下来。出汗不出汗?病人没有说我出汗不出汗，病人主诉没有说，病人描述症状是你有哪些不舒服啊?那病人说我不出汗。一个表证的病人，我们就必须要了解他的出汗不出汗，出了多少汗，没有出汗，所以这种无汗，口(不)渴，不恶寒，大便调，好像都是阴性症状，都不是一个阳性的体征、症状，但是我们对于诊断、辨证有意义，因此它是全部的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，和病情有关系，虽然它不是一个症状。所以现在症，实际上有的它不是现在的症状，要辩证地看这个问题，现在症，它阴性的(体征)，口不渴，大便正常，那它不是一个现在症状，没这个症状，但是这些症状跟病情有关系，所以与病情相关的全身情况，它是一个全身情况，什么是现在症。

第二个，问现在症有什么意义?这是中医特别独到的一个地方，中医特别有特色的地方，就是问现在症。中医在这个现在症的问题上问得很细，问得很全面，很精，西医对这些问题可能是不在乎的，它认为对诊病是没有关系的，可以不要问的。比如说，西医(在)寒和热的问题上，西医只重视热，只有发热，发热也不是问的病人你感到发不发烧，不是问的病人，它凭的是体温，因此，热它是凭的体温表，寒它是不问的。所以寒和热这个问题上，西医，包括中医，我们中医对寒热要分多少种情况，有多少种寒热症状就有多少种，西医对这一大块是不在乎，不计较这些问题。出不出汗，西医也是不问的，你出汗吗?晚上睡了出汗吗?根本不问这个问题，西医也是不问的，所以有些问题它就不能解释，体温并不高，但是病人感到很热，手心发热，五心热，西医的症状上就没有这个症状，所以它不能解释这个体温又不高，他为什么感到发热?它很难解释。没有失水为什么还口渴?口渴不渴，西医也是不问的。大便正不正常，你不是消化系统的病，它根本就不管大便怎么样。你不是泌尿系统的病，它根本就不问你小便怎么样。这些问题，寒热、汗、疼痛、大便、小便、饮食、口味等等，我们中医辨证必不可少的内容，是不是啊，必不可少，而西医对这些问题可以说它不重视，它要找到的是这个什么病原体，什么抗体、抗原，这些东西，什么细菌，它只要找到了这个问题，我诊断了。是一个SARS冠状病毒引起来的SARS

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病了以后，其余的恶寒、发热、头痛、心痛什么，一切都可以不管它，是不是啊，你不管有什么症状，我只要找到了SARS病毒这个抗原是阳性，那我就知道这是个SARS病毒，所以它的诊断上有很大的不同，而我们中医问这个现在症，它的最大的特点，中医诊断一个很大的特点在什么地方?它是无痛苦，无损害，它没有痛苦，因为中医都是望闻问切，全靠医生去问——口，去望——眼睛，去嗅，耳朵去听，最多是用手去按一按，这个手按一按，一般来说病人不会有很大的痛苦，当然我们也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样?那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。第二个，有利于全面辨别病情、疾病的性质，我们讲气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰饮、风寒、暑湿、燥火等等，这些性质是用什么来辨别，哪一个指标说明是气虚的，如果说我们中医不要了，只要找一个指标，哪一个基因，哪一个化学成分有了改变，有的人讲二氧化碳、一氧化氮减少这是气虚的表现，有的人说哪一个淋巴细胞、免疫机能哪一个指标降低了这是气虚，如果说我们今后都不要中医了，只要有这一个指标就能诊断出气虚来的话，这种可能性有多大?阴虚、阳虚我只要找一个17羟-皮质酮，看它的含量是增高还是降低了?我就知道这个病人是肾阴虚、肾阳虚，这种指标，中医辨证不是凭这一个指标，而是凭借大量的模糊的信息，好像那些信息对诊断没有多少用，你怕不怕冷，出不出汗，精神好不好，吃饭怎么样，大便怎么样，小便怎么样，这些问题，好像对诊断没有意义，实际上把这些症状综合起来，就是我们对一个整体，可做出一个判断。你看，寒和热，这个热量、能量的问题可以反映出来吧，他的饮食就反映他的消化功能，大便(反映)消化功能，小便反映他的泌尿功能，睡眠等等反映他的神经功能，等等。为什么?它通过把所有的这些功能都综合起来。在西医眼里，你不是这个系统的病，我就根本上不考虑这个问题。你是现在得的痢疾，至于你咳嗽不咳嗽，出不出盗汗，晚上睡不睡得好觉，小便黄不黄，对他来说没有多大意义。而我们中医，你要判断寒热、阴虚、阳虚、气虚，其实就离不开所有的这些表现。因此，它是有利于综合判断，这些症状好像是比较模糊的，你说这个口渴，渴到什么程度，那个体温它说发热，它就可以37度，38度，39度，40度，40.5度，它很具体，那你那个口渴是渴到什么程度?我们中医过去说以饮水一斗、小便亦一斗，口大渴，大渴引饮，大渴引饮是饮多少?饮5磅还是10磅?没有很那个(精确)，但是有这个口渴，脉又数，舌又红，小便又黄等等，哎，我这个热证就辨出来了，虽然是一个比较模糊的，但是它里面有精确，模糊

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中有精确。精确中有模糊，虽然很精确，但是它里面是模糊的。为什么?它从整体上来说它是模糊的，它不了解整体状况，只见树木不见森林。我们好像中医诊断是模糊的，你这个症状模模糊糊，面色有点白，少神，气短，乏力，都是一些模糊的概念，但是我把所有的症状(综合起来)，就有一个精确的概念。比如我们现在要说精确的话，计算机应该做得很精确了，如果我们让计算机去(找人)，假设我们有个同学来了，他不知道中医学院怎么来，他要你去接他，是哪个地方哪里的，他只告诉你今年40岁，男的、女的，大约身高是多少，穿的什么衣服，要一个人去接，可能很快就把他找出来了，你要计算机给你去接，很精确的，那你就输入他的个子是1米7，还是1米65，还是1米6

8、69，他穿的白衣服白的程度怎么样，他的头发有点白，或者头发有点脱落、秃顶，那么他秃到什么程度，有多少根头发，它才能够给你找出来，它那个很精确，它那个精确你就要给非常精确的数据给它。我们中医的是好像是模糊的，是不精确的，但是这些模糊的数据里面，综合起来，就有一个总体印象，所以我们中医强调是总体的综合的模糊，模糊信息的综合判断，这就是这些现在症。症状，它的第二个意义。第三个，能够抓住当前的主要矛盾。当前的主要问题是什么?各方面都收集到了，大便、小便、饮食、睡眠、精神、情志等等，各发面的(情况)，包括他的生活习惯、居处环境，都收集到，但是最主要的，每个人的特点不一样，因人而异，病证是一个动态的变化过程，昨天是恶寒发热，头痛身痛，今天不恶寒了，但发热了，面赤，汗出，口渴，病情不一样了，处于一个病情变化的(过程)，所以我们现在症就是讲现在的表现，昨天是恶寒甚，发热轻，今天但发热不恶寒，所以它突出了当前的主要矛盾，体现了一个动态的过程，而不是你这个病情，开始这个是SARS，就是什么问题，一直到后来就是这个表现，所以好多中医的方法用西医处理不见效，为什么?比如说，当时有个冠心病，全国有这么一个冠心病的诊断标准、治疗标准，治疗标准它只分几个型，心血瘀阻型、痰浊阻心、心气虚、心阳虚，分那么几个证型，这个病人实际上阴也有点虚，阳也有点虚，又有痰，又有瘀，什么东西都有一点，你给他用这个固定的方子，吃血府逐瘀汤，规定他吃一个月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因为他里面除了有血瘀以外，他还有气虚，又还有阴虚什么的，不是那个简单的证型，他几个问题都夹在一起了，或者经过治疗以后他后面有小变化了，你用那个固定的(方子)不行，所以我们中医的现在症就是当前的主要矛盾，当前的病位和病性，是根据这个当前的表现来的，因此它能够体现个体化的差异，应时、因地、因人制宜，体现了一个动态的过程。第四个，它是诊断的过程。问现在症的过程，实际上不是简单的问一问，你怕不怕冷啊?有不有怕冷发烧的感觉?我现在是每天到下午三四点钟就开始有些发烧，实际上他讲这个三四点钟发烧，你头脑已经就在考虑，三四点钟发烧属于什么问题呢?已经就在思考。你出汗有没有不正常的啊?我晚上出汗。晚上出汗你就考虑盗汗，盗汗可能是什么问题?所以它是一边问，一边就在这里思考。他有怕冷发烧，你就要问他寒多、热多，发冷厉害还是发烧厉害?等等。病人说他早晨天亮之前肚子就痛，要解大便，解出来大便是稀的、清冷的，你这一听，哦，这是一个五更泄，这个五更泄很可能是什么肾阳虚之类的，你就在这里考虑这个问题。因此，问这个主诉，问现在症的过程，实际上就是在辨证，在思考。

第(三个)，它的内容，问现在症的内容。问些什么呢?前面我们讲了，对于症状，问症状，张景岳在《景岳全书·十问篇》里面就列出了十问，十项内容，这十项内容通过陈修园的《医学实在易》就编成了《十问歌》，这个《十问歌》陈修园说并不是他自己编的，是根据张心在编的进行修改了的。那么《十问歌》是什么内容呢?我们大家可能都背得，都记得，“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五

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问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”全部都检查到了，这是《十问歌》。实际上，现在这《十问歌》我们仔细分析一下，还个内容还有些不太完美的地方，为什么有不太完美的地方?一个，它的内容并没有完全，十问的内容并没有把我们要问的内容，现在症的内容，问完整。特别是它好几个都不属于现在症，不是现在症。“九问旧病十问因”，九问旧病，旧病属于我们现在讲的既往史，不属于现病史;“再兼服药参机变”，那是讲的吃药以后的效果，属于现病史里面的诊治情况;“妇女尤必问经期”，一般来说，问经期属于个人生活史里面的个人史;“再添片语告儿科”，我们也把它放在个人史里面去，所以这些它不属于问现在症的内容。而前面的一问寒热二问汗，这是必须要的，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，这几个倒是必须要的。但是这里面还不太完整，特别是比如说疼痛，这是最常见的一大类症状。差不多每个病人都有这个症状，我们都把它放在什么地方去了?不知道放在什么地方去了，所以又不完整，根据这个情况，我把它修改了一下，把它作了适当的修改，改成“一问寒热二问汗”，这个保留，“三问疼痛四睡眠”，三问疼痛，寒热、疼痛，这是很常见的症状，把疼痛突出来，就是原来的三问头身，头身包括些什么东西呢，应该是包括了头身的疼痛，我现在把疼痛单独拿出来，四问睡眠，“五问头身不适感”，除了睡眠以后，头身还有什么不适的感觉?头晕、胸闷、心悸等等不适感，“六问耳目七咳喘”，就是呼吸系统，从头，从上面问起。一问寒热二问汗，三问疼痛，这是全身的。四问睡眠，就是应该说主要是头上，睡觉睡不睡得好，五问头身，六问耳目，从头上到了呼吸系统，七咳喘，当然第七的咳喘，我们重点应该把它放到闻诊里面去了，闻诊里面的咳嗽、气喘，放到闻诊里面去了，实际上也是一个问诊的问题。“八问饮食九问便”大便小便，“十问精性经带变”，就是男子的精液，女子的月经，以及他的性欲、性生活等等，白带有不有什么变化，生殖系统的这些问题。这样是不是把问诊的现在症的内容总结得比较全一些?我们要求学生是，问诊的内容有哪些?可能有时候讲不清，如果用这几句话大家都去记。记了以后，但是也有一个不好的地方，就是学生问诊的时候怎么问的，怎么问诊呢?他就按照一问寒热二问汗，你怕冷吗，发烧吗?没有。你出汗吗?你疼痛吗?你的睡眠好不好啊?他就按照这个顺序给你背下去了，实际上病人来了以后不可能是按这个顺序，不管张三李四，任何人来了都是问他你怕冷发烧吗?不可能这样问的。所以我们要讲一讲问诊的方法。它的方法，又把它归纳为几句话，“抓准主诉问深全”，我们前面已经强调过，主诉是至关重要的，是病情的症结所在，主诉是病人的主要矛盾，最痛苦的症状和体征，所以一定要把主诉抓住。也就是说，病人来了，你怎么询问啊?你首先问你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天来看病是哪不舒服?要把最主要的问题问清楚，并且不单是要确定主诉，还要问深问全，时间、性质、程度，这些问题要问清楚吧，把这个主诉的问题问清楚，比如他发烧，他就是发烧作为主诉的话，你发烧的程度?还有没有恶寒?什么时候发烧?是全身发烧还是局部发烧?等等，要问深问全，把主诉问清楚，问了主诉以后，那怎么办呢?这个时候不是病人来了要告诉学生首先是抓主诉，第二个，围绕主诉，与“主症有关紧相连”，和主诉密切相关的是什么，你不要再问你怕冷发烧吗?刚才已经讲过他是发烧，你还问他怕冷发烧吗，这不就是重复了吗，那么问他你出汗吗?你疼痛吗?睡眠好吗?也不是按这个顺序。问完了主诉，就和主诉密切相关的是什么，咳嗽，病人的主诉是咳嗽，那你密切相关，和咳嗽密切相关的是什么?咳痰喘，有不有气喘?咳嗽吐不吐痰?如果吐痰，吐的什么痰?如果病人讲是大便不正常，哎呀，我腹泻，一天拉了五次，拉出来的都是什么不消化的食物，和腹泻密切相关的是什么?那肯定的肚子痛不痛啊，你腹

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泻肚子痛不痛啊?吃饭能不能够吃啊?密切相关的是什么，肚子胀不胀啊?紧跟着主诉，就是和主诉密切相关的这些症状。密切相关的也问到了，比如说他失眠，睡不好觉，睡不好觉，和它密切相关的是什么东西?睡不好觉，精神怎么样啊?起来精神怎么样啊?晚上是做梦做得多还是不做梦?什么问题(原因)睡不好觉?把这些问清楚了，那么这些都问清楚了，和它密切相关的问题。第三个就是要“全身其他十问参”，这个时候都问到了，一个咳嗽，他已经问到了咳嗽、气喘、吐痰、咽喉干燥什么的，都问到了，主诉也问到了，和它相关的也问到了，然后你再参考十问，刚才没有讲的，还没有讲到，寒和热还没有讲，你有不有怕冷发烧的情况?我就是手脚心有点发烧，这个时候他想起来了，病人一般不知道他手脚发烧，病人他咳嗽，干咳，少痰，甚至痰中带血，这个病情，主诉也出来了，它紧密相关的也来了，均问了，那就问他，再问什么呢?学生不知道问了，那你问他，可以参考十问了，寒热有没有，病人说手脚心发烧，问完寒热以后，出汗，有不有出汗的症状?晚上睡着了出汗，这不就汗也没了，然后就问你还有那些地方痛?你这个地方痛不痛，你胸部痛不痛?全身哪地方痛不痛啊?没有痛，再问你头上、身上还有哪些地方不舒服的感觉没有啊?我有点头晕啊，我耳朵还有点叫啊。把这些症状，全身其它的，十问，你现在可以参考十问的内容了、十问的顺序了。“再作检查病情辨”，问诊的全部问清楚了，你再作检查，所以这个问诊的方法问题，学生们，我们是，可能大家也，多的做了几十年的医生了。对于学生来说，好像很简单的问题，来了个病人就不知道怎么问，所以我们把这个方法归纳一下，要学生掌握这个询问的方法。

在问现在症的问题上，还有这么个要求：一个是要“问得详细”，第二个是“有主次”，主要的是什么，次要的是什么，要问清楚，也就是或者说它的量，口渴，口渴是喝得很多，口渴引饮，还是稍微有点渴，我夜尿是一晚上起来一次、两次、三次，有主次。“知名意”，什么知名意?就是病人讲的那个表现，你写病历的时候，你就不能按病人原话来写，晚上睡着了就出汗，你不能这样写吧，你要给它形成一个医学术语，盗汗。哎呀，医生，我就是动不得，稍微动一下我这身上就出汗了，那你就不能再(写)稍微动一下身上就出汗，你就把它形成一种名词，就是说在做病历的时候要有一个术语，要知它的名意，或者说我这里讲的这个症状是一个什么意思，要表达清楚。“辨病位”，第四个，你还能够知道这个症状，你描述的这个症状，它其实是什么意思，比如说刚才讲到，如果你描述，你给它定义的是五更泄，病人是说天亮之前就腹痛，要解大便，解完了以后就舒服了，你不能这样原话去写，你如果给它写了五更泄，五更泄泻的话，那么这五更泄泻说明什么意思，你要心里有数。第五个，要能够“释病机”，要能够解释它的机制是什么，病机，这个症状为什么会出现，那我们要通过中医的理论，为什么会肾阳虚，五更泄，肾阳虚为什么会在这个时候泄，为什么其它的时候不泄，你要理论上能够解释，这就是我们问诊的内容，已经到家了，就问全了。

今天的课到这里，下课。

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第06讲 问现在症：问寒热

(二)

好，现在我们开始上课了。首先把上次讲课的内容简单复习一下，上次我们讲了问诊，问诊第一个大问题是讲了问诊的意义和方法。 问诊的意义。为什么要强调问诊?主要是问诊对病人的病情了解最准确、最全面、最早，有利于病情的了解;第二个方面，它是能够为我们检查、诊查提供范围;第三个，可以了解病人的思想状况。

问诊的方法。我们提到了这样几点：一个环境要安静适宜;第二个医生的太度要严肃和蔼;第三个要使用通俗易懂的语言;第四个是要避免问诊的失真和片面;第五点要重视主诉的询问;第六点遇到危重病人应该以抢救为先，这是我们问诊的方法上要学生注意的几点。

，这个第二个问题，是讲问诊的内容。问诊的内容我们讲了这样几点：一个，他的一般资料、一般的情况，就是病人的姓名、性别、年龄等等。询问一般资料它的目的有两点，一是可以对病人的诊疗负责，进行追访;第二点是对于病情可以提示诊断有关的资料，地域、资历等等不同，和病情有关。问诊的内容里面的第二点也是我们最主要的一点是问主诉。问主诉，我们给主诉有一个严格的定义，指的是就诊时病人最痛苦的症状和体征，这是第二个。第三个是及其持续时间，就诊时最感痛苦的症状和体征及其持续时间，这一个定义必须要求牢牢地掌握。为什么要强调主诉?它的意义在于，主诉可以对整个病情有一个总的了解，主诉是病情、疾病最痛苦的表现，是主要矛盾所在，对它的病变的性质、范围有一个轻重缓急，有总的印象，有总的印象，有利于病情、病位、病性的辨别，所以我们为什么要强调主诉，它的意义在这个地方。那么对主诉的要求提到了，一个主诉要抓准，准确，主诉要选得准确，它的数目，主诉的数量只有1到3个，整个文字一般不超过20个，对于主诉应当要强调它的时间、性质、程度等等，就是有四个要素，四个要素，要把它要强调，这就是我们对主诉提出了这样的要求。

第三点是现病史。讲就诊，疾病从发病到就诊时整个这一段时间的病情经过，因此这个发病到就诊的时间界限是以主诉所定的时间为准，主诉是三年，那你就要讲三年，主诉讲一个月就是一个月，主诉讲只有三天、一天，你就只讲一天，是发病到就诊时这一个时间范围内，他的发病经过、发病情况、病情经过、诊治情况和第四点现在症，这是中医特别突出一点的，就是现病史里面包括一个现在症。第四点是既往史。也是我们讲是过去史、过去病史。既往史要了解既往的健康状况，既往一般的情况怎么样?素体健康、素体虚弱、素体多病，什么的?第二个患病的情况，得过一些什么病?特别是传染病和预防接种的情况。第三个有什么过敏史没有?药物、食物、其他的物质的过敏的情况。第四个，有没有外伤和手术的病史，这一些都属于既往史。所以既往史和现病史的时间区别，(是以主诉所定的时间为界限，强调的。第五个是个人生活史。包括他的生活经历，出生地、经历地、旅游过的地方、所到过的地方。他的精神情志，病人的饮食起居、婚姻生育和小儿出身前后的情况，这都属于个人生活史的范围。第六个是家族史。主要是询问直系亲属以及和他密切接触的人的健康状况，看看是不是有遗传病?或者是有传染病的存在?这是病史里面的问现在症的，问诊的内容。

是问现在症。这是中医特别有特色，也是内容特别丰富、具有经验的地方，是诊病的最主要资料。问现在症，我们给现在症的定义：一个是就诊时，对这个就诊时应当要辩证地理解，什么是就诊时的全部痛苦和不适?他的全部痛苦和不适以及与病情相关的全身情况。对这个定义，那就限定了他应该询问什么?怎么样认识是现在症?哪些是现在症?哪些不是现在症?所以这个现在症的时间界限，不完全等于就坐在你的诊桌旁边，或者躺在病床上的这个时间的症状，要把它全面地理解。它的意义在于它是病

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情诊断的重要资料，对于分辨病情的性质特别重要，能够抓住病情当前的主要矛盾，也是诊断思维的过程。问现在症的内容，过去张景岳把它归纳为十问，陈修园编了十问歌，这个十问歌的内容应该要掌握，应该掌握。那么它的内容上可能有一些不是很准确，是我们把它作了一定地修改，叫做“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变”，这样的十问，应该说内容比原来的要全面了，准确一些了，原来有一些内容它不属于现在症，它属于既往史、个人生活史，其他的内容也放在十问里面了，十问是对的，但是我们把它作为现在症就不恰当了，所以我们把它作了解释。那么询问病情的时候要告诉学生询问的方法，主要是抓准主症问深全，然后是、紧跟着地是主症有关紧相联，把主症问深、问透以后，再问主症密切相关的是些什么症状?问了密切相关的症状以外，然后再参考十问的内容，全身其他十问参，全身其他的症状，在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候，那么也参考十问的顺序，不要忘、遗漏了，然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字，5点15个字，就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机，真正能够这15个字都能够掌握的话，我看这主我们的问诊，我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细;有些可能就是抓不住主次，分不清轻重缓急;有的病人那个病情你跟他怎么样描述?使用医学术语不恰当;或者这一个症状出现的时候，他是什么原因、什么病机弄不清楚?所以我们对这个主诉，对这个症状的现在症的询问，如果能够达到这15个字，就掌握了问现在症的基本要求，这是我们上次讲课的内容。

一、问寒热

下面我们今天讲第一问，问寒热，问寒热。一问寒热。什么叫做问寒热?就是询问病人有没有怕冷和发热的感觉，强调的是病人的感觉，问诊主要是问病人自觉的症状、自我的感觉。因此，我们强调的重点是病人自己有没有怕冷或者是发热的感觉，而不是以体温作为唯一的标准，不是测量体温，(以)体温表作为唯一标准。那么寒热里面有寒和热两个方面。寒是讲的自觉怕冷，自己感到哎哟有寒冷的感觉，怕冷，是种自我的感觉，这属于问诊的问题。但我们可以用触诊、按诊来摸一摸病人的额头、四肢、胸腹部温度，甚至可以用体温计来测量一下，那么它属于我们的病情资料，但是它不是讲的问诊，问诊是讲病人自己的感觉，寒是讲病人自己有怕冷的感觉。寒又分为几种?分为这么三种，一种是恶风，怕冷的感觉分为三种：一种是恶风。是讲遇风觉冷，避之可缓。到外面吹风就感到冷，或者把电风扇一打开就感到怕冷。有的人就感到他不能再热的天也不能吹电风扇，为什么?一吹电风扇就感到怕冷，那就说有时候恶风，避之可缓;第二种叫做恶寒。恶寒是说的自觉怕冷，加衣被或者是近火取暖都不能够缓解，你说怕冷，怕冷就多穿件衣服吧，或者盖一个被子吧，或者烤烤火吧，这个时候他还是怕冷，穿了衣服、盖了被子他还感到在怕冷，这我们把它叫做恶寒，叫做恶寒;第三个叫做畏寒。也叫做畏冷，都是自觉怕冷，它也是自觉怕冷，但是这种恶寒，那这个畏寒加衣被或者是取暖以后，能够得到缓解，感到有点冷，多穿件衣服不冷了，或者盖上被子不冷了。这是我们把恶寒怕冷分了这么三种，三种里面后面这两种恶寒和畏寒，这是我们人为的规定，实际上大家都说是怕冷，也有的说是叫做恶寒，也是叫做畏冷、畏寒，是通用的，那我们为了要对病情辨证有作用，把它提出了一个恶寒和畏寒，这是我们人为从六版教材开始规定，人为把它区分一下。那区分的意思在什么地方呢?恶寒是多半讲的新感的、新起的;畏寒是讲的久病的、经常的。目的在这个地方，目的是为了辨证，有利于辨证，把这种情况，因为你写症状的时候，你比如说他是经常的恶寒加衣被取暖以后就缓解，要写这么长一段话，那我们要做病

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情描述的时候，就只要提畏寒，就知道这是加衣被以后能够缓解，是经常的、长期的怕冷，我就是用的畏寒。突然起的，昨天还好好的，今天早晨起来，哎呀，感到很冷了，那么新起的，你穿了一件衣服还在感到怕冷，这种情况，你这如果要描述病情，要写病历的话，要写这么大一段，那我们就为了避免这个，诊断，跟它使它更明确，就简称为恶寒。但你说把恶寒写成畏寒错了没有?不能说错了，畏寒把它写成了恶寒也没错。我们现在把它人为这样规定一下，就说有利于讲恶寒是讲的新起的，畏寒是讲的经常的、久病的，这么一个目的啊，这是个人为的规定，它并没有，畏和恶没有严格地(区分)，你说这两个字上有什么区别?这个绝对恶就不能用畏，畏就不能用恶，不是这个意思。热是指的什么意思?是指的自觉全身或者是局部的发热，这属于病人(的)自我感觉，全身发热，或者某一个局部，比如手脚心，或者哪一个地方生疮、生疖子，哎哟，我就这个地方有点烧灼的感觉，喉咙里面烧灼发热，鼻子里面有种烧灼的感觉、发热的感觉，局部的发热。往往给他测体温，或者用手去按一按也有热的感觉，这也属于发热，属于发热。

第二点是为什么会出现病人会出现怕冷和发烧的感觉，发热的感觉，它的机理是什么?恶寒发热，怕冷或者是发烧，它产生的机理(有)两个方面：一个方面是病邪的性质，可以反映病邪的性质，属于什么邪气致病?第二个是反映机体的阴阳盛衰，我们人体内部阴阳多少，从寒和热这个症状上可以反映出来，所以它主要反映了病邪的性质和机体阴阳的盛衰，因为人体机体阴阳内部的阴阳到底多少?没有办法用个秤去秤一称，你阴是不是5?阳也是不是5?没办法去测量。什么时候测量呢?所以张景岳讲张景岳说，“阴阳不可见，寒热见之”，阴阳看不到，你人身上内部的阴和阳，阴多了还是阳多了?阴少了还是阳少了?看不到。但是从寒和热上面可以看得出来，所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。由于寒为阴邪，所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现，有恶寒的表现;热为阳邪，所以容易导致发热。因此，发热的病一般来说是热证，怕冷的病一般来说是寒证。那么从体内的阴阳盛衰来看，不是邪气，如果是邪气，寒邪致病一般来说导致寒证，热邪致病导致热证，那么体内的阴阳盛衰，阴阳发生了变化的时候，也可以出现怕冷或者发热的感觉，那么它的机制就在于《内经》里面提到的，“阳盛则热，阴盛则寒”、“阴虚则热，阳虚则寒”。阳太旺盛了，体内的阳气太旺盛了，因为阴阳都是我们人体内部的，都说阴阳是我们人体内部的这种正气，只这是说它偏旺了，不是邪气，所用的是这个盛，阳气充盛;阴气太充盛以后有怕冷的感觉;阳气不足、亏虚的时候会出现发热，恶寒;阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个，从邪气和阴阳两个方面来推理。那么问寒热怎么问?这就是我们学生不会问，一问他——病人你有没有怕冷发烧啊?病人说回答有或者没有，哎，他就不知道再怎么问下去了，我们要问一些什么?实际上要问的内容，问诊，作为问诊来说，主要是要问他的主观感觉，要重视他的主观是主要的，你自己感觉到怕冷还是发烧?有的病人体温很高，但是他病人自己的感觉还是怕冷，不感到发烧;有的病人体温并不高，但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主，也应该进行客观地检查，也应该进行客观检查。在询问的时候，要注意询问怕冷和发热的有和无，有没有怕冷?有没有发烧?是同时存在还是单独存在?这个怕冷和发烧，只有怕冷，只怕冷不发烧当然就是单独的了;或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的;那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久，有多久时间了?是新起的还是经常是这样的?程度，怕冷得很厉害嘛，我怕冷，稍微有一点，稍微有一点，一吹风的时候就有点冷，不吹风在房子里面也不冷，那就属于恶风，是不是啊?要把这个情况问清楚。持续时间，有什么时间的特点，有的特殊的时间发烧、夜晚发烧，甚至子午时发烧。部位特点，我

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们古代不是讲有句“背寒如掌大”，有寒饮内伏的时候，这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”，手掌这么大一块，那么它这个部位就有特点了在背部，是吧!有的是哪个关节冷，有的手心发热、足心发热，属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样?量体温，现在是38℃，或者39℃，你自己的感觉是怕冷还是发烧，主观和客观之间的感觉怎么样?头身肢末的关系又怎么样?头部和胸腹部、和四肢的末端，但这是接触、触诊了，和触诊结合在一起。摸一摸头部，头部烫，手脚凉，或者胸腹部又是灼热、烫手，要看看这三部分之间的关系怎么样?它的增长和缓解的条件，有什么条件没有?在什么情况下就发烧?有的人讲我一烦躁就发烧，心里一烦就好像一阵火就冲上来了，就感到要脱衣服、就冒汗、就热，哎，他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件?再就是问他有什么兼症?首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些?所以这样的问，问下来这个一个寒热的问诊内容就很多，可以有十来问吧!就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生，你不要病人说发烧，你就老是你是发烧啊，再也没办法往下问了，要注意询问的方法。寒热里面分为四大类，分为四类，第一类是恶寒发热，就是既怕冷又发烧，这是第一类。

寒热的类型分为这么四种，一种是恶寒发热。什么叫恶寒发热?就是病人恶寒和发热同时存在，病人既感到怕冷又感到发烧，既感到怕冷又感到发烧，这两个症状，应该是两个症状，一个怕冷，一个发热，这两个症状，它同时在一个人身上，在他一个人身上自己感觉到有这两种症状，这种症状是表证的特征性症状，一讲到恶寒发热，既怕冷又发烧，这是一个具有表证的特征性的表现。具有表证的特征性表现，按道理说，病人怕冷和发热是两极嘛，作为阴阳来说，一个属阳，一个属阴，按道理说是不能同时存在，又怕冷又发烧，在这个人就有点怪了，是不是?按道理有点怪，实际上确实存在。那么大家分析这种怕冷发烧，临床上是种什么情况呢?大约归纳起来有这么几种情况：一个是既感觉到怕冷又感到发烧，问他“你怕不怕冷啊”?他怕冷，那就不发烧，哎呀，又好像又烧，问他又好像冷又好像烧，你问他发冷不发冷?他又感到有点怕冷，问他烧不烧?他又感到有发烧。第二种情况是有时候感到怕冷，有时候感到发热，这冷，冷了一下以后他又感到热起来了，热了以后，过一下他又感到冷起来了，时时恶寒、时时又发热。第三种是去衣则寒，加衣则热。他感到冷，那穿件衣服，穿件衣服又感到热起来，又要脱掉，脱掉了以后他又感到冷，有的说是这种情况，这也是恶寒发热。第四种，有人说是自觉怕冷，客观是发热，自己说怕冷，但是一量体温是发热，严格说这一种不属于我们讲的恶寒发热，第四种应该不属于我们说的恶寒发热，我们说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧，而不是说自己感觉怕冷，而测量体温他增高了，不是讲这种，但是有人分析这个，讲这个恶寒发热，这也是属于恶寒发热的一种，有这个说法，我认为这个第四种不属于我们问诊所说的恶寒发热同时存在。

为什么会出现恶寒发热同时存在?它的机理就是由于外邪侵袭了体表，这种六淫之邪侵袭了我们人体的体表，正气和邪气相争，这个相争的部位应该说也是在体表，是吧!在体表发生了正邪相争，卫气失宣的一种表现，正邪相争就说已经打起仗来了吧!打起仗来了肯定就会有发热，但是卫气没有宣畅，卫气能具有毛窍的开阖功能，这个时候它的功能不健全，失于宣化，所以是种抗邪的反映。抗邪的反映，这个恶寒也好、发热也好，我们人体很多症状，对于这个症状的理解，它既是一种病情表现，要看到这是种病情的表现，生病了的一种表现，又要看到这是我们人体正气抗邪的一种反应，恶寒也好、发热也好，都是正气抗邪的一种反应，一种能动的反应，为什么会怕冷呢?敌人来了，为什么会怕冷呢?是聚集能量，把毛窍闭合起来，不让它阳气发散出(去)了，增加能量。为什么会发热呢?正气抗邪。所以

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怕冷也好、发烧也好、疼痛也好、打喷嚏也好，我们为什么会打喷嚏?受寒了以后往往要打个喷嚏，一打喷嚏以后，好一些，为什么?这个打喷嚏就是把邪气排出向外，按道理说打喷嚏也不是好现象嘛，是不是?所以这些症状都是一种抗邪的反应，正气抗邪的反应，所以它是种邪正相争的反映。所以《素问·风论》里面说“腠理开则洒然寒，闭则热而闷”。为什么又怕冷又发热?就是这个腠理毛窍的开阖，开，张开的时候，外邪侵袭，他就有怕冷的感觉;闭合，热能聚集，没有发散的时候，就有发热的感觉，这是恶寒发热它的机理。

第三个，它恶寒发热本身又要进行分类。我们寒和热第一大类就是恶寒发热同时存在，那么这个同时存在的时候，我们要进一步分恶寒发热的轻重，就是怕冷厉害还是发烧厉害?根据寒热的轻重而区别外邪的性质，区别这种邪气的性质。

第一类是恶寒重而发热轻。怕冷得厉害，你问他，他说又怕冷、又发烧，那么你说怕冷厉害还是发烧厉害?他怕冷厉害，发烧有一点，不太明显，很冷，感到很冷，这是风寒表证。这个机理很清楚，因为寒性凝滞收引，寒邪侵袭肌表以后，我们的皮肤腠理处于一个闭合的状态，卫阳郁闭在里面，所以体表的阳气不足，因此感到有怕冷的感觉。

第二种情况是发热轻而恶风。有一点发烧，哎，我们这个地方用的是恶风了，什么叫恶风，我们讲过就是遇风觉冷，避之可缓，遇风吹的时候就感到有点冷，没有风吹的时候就感到不就不感到冷，这就是发热轻而恶风，是伤风表证。伤风，发热也实际上就是发热也不重，恶寒也不重。恶风是不是相当于恶寒的轻一点啊?恶风就是轻一点，他没有风吹的时候，外界气温，没有受到外界气温影响的时候，他就不感到冷，所以它是比较，恶风是怕冷的一种轻微的表现，发热也比较轻微，恶寒发热都比较轻，是风邪，它没有明显地寒和热，所以是认为是伤风的表证。由于风性是开泄的，腠理肌肤是疏松的，肌表没有处于闭合的状态，邪正相争不很剧烈，所以它体现一种恶风和发热轻的表现。

第三个是发热重而恶寒轻。发热重一些，恶寒轻一些，问他病人表现他有哎呀发烧，你还怕不怕冷啊?还有一点点，还有一点怕冷，但是发烧很明显，我感到哎呀是热，感到热，但他又还有一点怕冷的感觉，这是风热表证。都有风邪，三个都有风邪，这一个是偏于热了。风热，第一个是偏于寒，风寒，第二个是风寒不明显，这个寒和热不明显就是风邪，那么这一个是由于风热为阳邪，阳盛则有热的表现。由于风热之邪，腠理是开泄的，所以它还有轻微的恶寒。

对这个恶寒发热，我们要进行一下分析，分析，对于恶寒发热的认识，要认识这样几个问题：一个，这个恶寒发热它的辨证来说，属于表证的特征性症状，我们讲过表证的特征性症状。它涉及到邪和正这两个方面，邪和正，产生恶寒发热关系到邪和正两个方面，就是病邪属于什么性质，感受的是寒邪还是感受的热邪?感邪的轻重，比如说我们讲恶风，恶风的感邪就比较轻，发热重恶寒轻是风热之邪，热比较重，关系到感邪的轻重。关系到机体的阳气，阳气，正气旺不旺盛，邪正状况，邪气和正气处于一个什么状态?处于什么状态?那么这四个方面这四个，涉及到这么四点：感邪的性质、感邪的程度轻重、阳气的盛和衰、邪正处于什么状态。由于有这么几个因素存在，一般的就出现：感邪轻的时候，恶寒发热都比较轻，比如说我们讲恶风、伤风，那就是邪气比较轻;感邪比较重的时候，寒或者热邪，寒邪、热邪，比如说烧伤，在这种热天、在阳光之下、高温之下劳动，那么感邪重的时候，他的恶寒或者发热就重，是和感邪的程度有关系;邪正俱盛的时候，寒热俱重，邪气很盛，正气也很强，那么这个时候的症状，病情的恶寒发热症状一般来说比较明显;邪盛正衰，邪气很强大而正气虚弱，这个时候往往是恶

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寒重而发热轻。所以这里面我们讲，它不仅仅是一个感受邪气的问题，恶寒发热症状的存在，不仅仅是和邪气有关，还和我们正气密切相关，比如我们经常就看到有这种情况，体质虚弱的人，它虽然感受了外邪，发热不明显，体温就上不去，是不是?西医经常讲，哎呀，他体温上不去，这个细菌感染，细菌，不是经常检验什么细菌感染?一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西!这个细菌很严重，但他体温不高、白细胞也不高，为什么?阳气不足，机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后，往往就发烧，并且一烧就到39℃多40℃，超过40℃，为什么?小孩子他(是)纯阳之体，纯阳之体，所以感受外邪以后，容易很快就发烧。素体阴虚的人，感受邪气以后，容易热化;素体阳气不足的人，感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境，据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了，那么假设我们明天你不知道这个气候，同样的穿衣服穿少了，哦，第二天都感冒了，感冒了，有的人就发烧得厉害，有的人就根本不发烧，就出现怕冷，只恶寒，有的病人不太感到恶寒发热，那么应该说作为外界环境是一样的，为什么有的人发热，有的人恶寒，或者恶寒重，有的是发热重，那就和他的体质有关系，和他的素体有关系。邪气从阳化还是从阴化?这就有这样的区别。

第二点。所以我们讲对于这个恶寒发热的掌握，第一点是要掌握它是涉及到邪正双方，要从邪和正双方来理解。 第二点，寒热并见是表证的重要依据。诊断表证，恶寒发热是表证的一个非常重要的依据，并且是必须有恶寒，我们要诊断表证，病人说一点都不恶寒，那就是一点表证也没有了，诊断表证一定要有恶寒，或者是恶寒发热同时存在，这一点在《伤寒论》的太阳病篇第3条里面就明确地说了，“太阳病，或已发热，或未发热”。太阳病实际上是讲的表证，“或已发热，或未发热，必恶寒”，恶寒是必须有的，这个发热是可以有、也可以没有，或者说单纯地恶寒，或者是恶寒和发热同时存在，有发热了，病人也有发热的感觉了。所以后人又有这样体会说，“有一份恶寒就有一份表证”，病人还有一点怕冷的话，就有表证的存在，那么一点表证都没有了，一点恶寒的症状都没有了，应该说他不存在着表证了，不存在着表证，这两句话请大家记一下，《医碥·问证》里面，问证里面有这样的两句话“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐”。这两句话是什么意思呢?就是辨别这个外感还是不是外感?它一个很重要的依据，是外感的话，“则寒热齐作而无间”，什么叫齐作而无间呢?就是既怕冷又发热同时存在，就是我们现在讲的恶寒发热同时存在，而不是间开了的，不是怕冷就只怕冷，发热就只怕热，或者说发热以后然后就恶寒，恶寒以后然后又发热，他说同时存在，不是分开的，“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐”，是内伤的病，就说不是外感病，不属于外感病，那不属于外感病可不可以出现怕冷发烧的感觉?是可以的，内伤的病，很多内脏的器官的病，阳盛则热、阴虚则热、是吧!阳虚则寒、阴盛则寒，都可以出现怕冷或者发烧的感觉，但是这种不属于外感的，它这个恶寒发热是怎么样的?寒热是间作不齐，要么就只发热他不怕冷，要么就只怕冷不发热，是间开的，“而不齐”，而不是同时存在，这个“齐”是讲同时存在的意思，同时存在。所以外感表证是寒热同时存在而无间，内伤则是寒热间作而不同时存在，就这个意思。因此这个它是辨别，这两句话是辨别外感和内伤是不是有表证的重要依据。如果我们刚才讲到我们的问诊是以主观感觉为主的，如果病人只感到怕冷，但是体温量起来已经升高了，有这种情况，经常病人感到哎呀怕冷，哎呀盖被子，甚至寒战，一摸额头，或者说一量体温，体温已经高了，那么这个时候我们还是应该是叫做恶寒，或者说恶寒发热，而不叫做发热，因为病人感觉恶寒很厉害，但是恶寒经常是发热的一种前奏，只要我们像这种表证存在的情况之下，有表证，受了外感，风寒暑湿燥火之邪，只要有表证存在的时候，而我们阳气不虚的人，他必然会发热，

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是一种能动的反应，恶寒是为了聚集能量，如果阳气本来就不虚，人体的阳气不虚，为了聚集能量，聚集把阳气不要消耗掉了，外感的邪气进去了，把阳气聚集起来，我们体质如果不虚弱的话，它必然就会有发热，发热是迟早的问题，所以《伤寒论》张仲景说“或已发热，或未发热”，未发热不等于不发热，是不是啊?他迟早会发热的，因此恶寒往往是发热的一个前奏。但在这个恶寒和发热，这个主观和客观的问题上，要重视主观为主。

第三点，某些里热证可以寒热并见，某些里热证可以寒热并见。就恶寒发热刚才应该说，恶寒发热同时存在的话应该是表证，但是实际上有里热证，单纯的里热证，比较特殊的也可以出现恶寒发热同时存在的。有这种情况，见于一些什么情况?比如说我们的疮疡，生疮、生疔，特别是疔，这瘟疫，体温很高，病人发热，但是感到突然之间又怕冷，甚至寒战，这种情况下，往往说明是邪毒内陷，那个恶寒甚至寒战，是也是邪正相斗争的一种反应，相斗争的反映，那么那个寒战，特别那个寒，也是多半是邪毒脓毒血症，西医讲的脓毒血症这种，特别疔疮你一挤了以后，哎哟，怕冷了，又烧得很厉害，病人感到很怕冷，甚至出现寒战，这个是一种很不好的表现，邪毒内陷、瘟毒，疔毒走黄的一种表现，有这种情况存在，这种情况。那么这个时候你就不一定单纯，哎呀，为什么出现表证?是不是又感受了外感风寒之邪?不是这个意思。因为它已经处于，他恶寒发热的时间已经过去了，他不是恶寒发热同时存在，已经成了一个里热证，发烧，痛得很厉害，红肿痛热，已经没有恶寒的感觉啦，由于这个病情地加重，突然之间又感到怕冷，甚至寒战，那么这种情况是一种火毒内蕴，正邪剧烈相争，营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况，我想正常的情况是新起的恶寒是表证，恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热，或者同时恶寒，伴有寒战，甚至出现寒战，这种情况下，可以出现于热毒内陷的一种表现，可以是一种里热证，这个时候你就不要认为是种表证了。好，休息一下。

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第07讲 问现在症：问寒热

(三)

好，我们讲第二点，但寒不热。就是只怕冷没有发热的感觉。前面讲的是恶寒发热，又怕冷又发热。但寒不热，它的含义就是只感到寒冷而没有发热的感觉，这是一种寒证的特征。我们就不说它是一种表证的特征，前面恶寒发热是表证的特征性症状，是表证的特征，这里我们讲只感到怕冷而不感到发烧，是寒证的特征，没有说是表证，也没有说它就是表寒证或者是里寒证，没有讲这个问题。它是寒证的特征。为什么出现这种情况?一种是由于寒邪致病，感受了阴寒之邪，在冰天雪地，穿少了衣服等等，这种情况下感受了阴寒之邪;阳气不足而阴寒内生，就是没有感受外来的邪气，而是自己内部的阳气不足，阳虚生内寒。下面分：

第一种，“新病恶寒”。新病恶寒，就是突然起的，不是经常性的，突然感到怕冷，这个突然怕冷如果是兼有表证的，当然就是风寒表证。突然起的，比如说昨天用冷水洗澡了，或者没有穿衣服，或者早晨起来穿少了衣服，一下(子)突然起的怕冷，并且还有表证存在，其他的表症(象)脉浮、头痛、身痛、喷嚏、流清涕等等，有这些表症存在，我们说这是风寒表证。突然怕冷，这种怕冷是(聚积)阳气，聚积阳气抗邪的一种反映，所以由于它是阳气聚积，很快他可能会要发热的。可能会要发烧，但是应该是一个表证，寒证，并且是表寒证。为什么会怕冷?西医对这个问题的解释，它认为这个怕冷和发热的感觉主要是皮肤里面的这个皮肤的温度感受器，在皮肤内的末梢神经里面，存在着一种温度感受器，这个恶寒的产生，是由于皮肤的温度感受器相当于皮肤的温度感受器，就是说皮肤上他觉得毛细血管收缩，热能不多，他感到有一种冷的感觉。皮肤上，皮肤末梢的末梢神经的温度感受器，就相当于我们讲的卫表。因此这种情况下，这种怕冷是一种表证存在。如果新近恶风的，没有发热，只感到吹风、吹电风扇就感到有点怕冷，那也属于风寒表证，属于风寒表虚证。如果是突然感到怕冷而有里证的存在，前面那个第一种是讲有表证存在，突然怕冷有表证存在的时候，是风寒表证;突然怕冷而兼并的症状是里证，因此它属于里实寒证，都是新起的。比如说吃很多，现在吃很多冰，吃了很多的凉的东西，一吃了以后，感到冷，肚子痛，腹泻，拉肚子，他又有腹泻，又有腹痛，腹泻、恶寒，这是一个里实寒证，那不是一个表实寒证，不是表证。为什么不是表实寒证呢?他没有头痛、身痛、脉浮这个表现，如果有头痛、身痛、脉浮，这些表症存在，有流清涕、打喷嚏这些表症存在，那当然我们是表里同病。有这种情况嘛，病人感受寒邪以后，出现了里面的症状，呕吐、腹泻、脘腹部冷痛、咳嗽、气喘这些症状等的存在，摸脉搏是沉紧的，因此它属于里实寒证。如果他不是里面的症状为主，他没有腹痛，又不咳嗽，又不呕吐，又不腹泻等等，没有这些症状，而是头痛、身痛、鼻塞、流清涕，以这些症状为主，当然是表实寒证。如果这个病人他又有头痛、身痛、鼻塞、流清涕，又有腹痛、腹泻，那就是表里同病。所谓表里同病，就是表里都是寒，表里实寒证，属于那种情况了。所以新起的恶寒，我们这里强调它属于寒证，没有强调它的表或里，病位在表或(在)里。病位在表或(在)里要结合他的症状是什么。

比如我自己就有这么一次经历，这是1989年国庆节，我一个同学他去世了，去世了以后，他的父亲要我们，因为他去世一年多了，要我们到他家去玩一玩，去看一看，我们就安慰安慰他父母亲，国庆节那天大家都有空就到他家去玩，就在这个东塘这个地方出去，到城郊那个地方，上午很热，天气很热，玩了以后，吃了午饭以后我们出来，一出来天气突然变化了，变化了，在那个郊区就在那个地方等汽车，因为上午比较热，天气变化之前恐怕温度都是比较高，很热，我穿的，没有穿内长裤，只穿了一条长裤，只穿了单罩裤，站在那个风头上等汽车，很冷，天气变化了，又刮风了，马上就要来大雨了，等了半天

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等不到，大家说我们干脆走吧，就从那个地方，八里路，从那个地方走回来。走回来以后，晚上，当天晚上腰痛很厉害，突然晚上就腰痛得很厉害，很厉害，唉哟，我说，这得了肾绞痛啦，痛得很厉害，痛了一晚上，到第二天我说赶快去照个片吧，是不是肾绞痛?但是又没有小便那些改变，又没有，一照片没有问题，说骨质有一点增生，那看来就是这个骨质增生，这骨质增生明显的就属于受寒引起来的，但是我没有恶寒发热的症状，没有头痛身痛的表现，所以不是表寒证。腰痛，有些怕冷，(怕冷)还是有一点，但是这都不是很明显，突然起的这种情况，那就是个里寒证。里寒证，怎么办呢，这个时候怎么办呢?吃药吧，你说它就这个地方，确实就好像一把刀刺在这个地方，骨质增生那个地方就有一个刺在那个地方痛，所以我们中医诊病它怪，就是说那个骨质增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，这明显的是感受寒邪。因此当时到医院去做理疗，要我做一个月理疗，做理疗以后，用那个温热烫一烫，舒服，还感到舒服一些，我坚持了一个礼拜，再没坚持下去了，我有很多事情，不可能天天(坚持)到那里做理疗，要等。要做啊，要一个小时做不下来，没办法。我又想了一个办法，什么办法呢?就用那个电褥子，每天晚上我就用那个电褥子烤，烤了一个冬天，以后就十多年，(19)89年到现在一十四年，再没痛过。所以像这种情况，它就是明显的感受寒邪，阴寒之邪，导致的是一个里实寒证，它不是个表实寒证。那是新感的恶寒。

“久病畏寒”，大家可能对这个道理，就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称，我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是，如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的，新病畏寒也可以，恶寒也可以，无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下，叫做畏寒。这种畏寒，经常怕冷得温可缓的，属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇第七条讲，“无热恶寒者，发于阴也”，只有怕冷不发烧，长期的不发烧。“发于阴也”，属于阴寒证。这种情况，这种病人他经常怕冷，一般不会发烧，即使感受了外邪，往往也不是发热为主要表现，当然感受外邪的时候他可以出现发热，但是一般来说发热也不是很明显的，阳气不足，内在的阳气不足。这就是但寒不热，两种情况。提示的是寒证，而没有说是里或表。表寒和里寒的区别在于他兼并的症状是里症，还是表症。长期的怕冷，不发热，那就是阳虚，里虚寒证，阳虚证，这是第二种。

第三种，“但热不寒”，只发烧不怕冷，只发热不怕冷，含义是讲的只有发热的感觉，这个发热的感觉并且是自己感觉发热，以自己感觉发热为主，当然病人如果说，确认我自己没有感到发热，如果体温升高了，算不算发热?当然也算发热，但是这个时候病人他是一点恶寒的感觉都没有。如果还有一点恶寒的感觉，那是属于恶寒发热，是不是啊。或者是病人只感到怕冷，而不感到发热，你量体温发热，那叫做恶寒，但寒不热。这一个，如果体温升高，病人自己没有感到怕冷的感觉，也没有感到发热的感觉，当然我们也把他称为发热。病人总的一个原则是不怕冷，自己只感到发热，不怕冷，或者自己还没有感到发热，但是体温升高了，那也算作发热。这种发热，但热不寒，发烧的情况要根据它的时间——发热的时间，发热的轻重，发热的部位，发热的特点，发热的伴随症状，发热的性质等等不同，而有各种不同的名称，有很多类，发热就分好多类了。西医也分很多热(型)，有弛张热、稽留热，有很多的这种热型，那么中医我们中医怎么分的呢?它有中医的分法。为什么会出现发热?它的机理，一个是阳盛，另外一个是阴虚，阳盛、阴虚。一般属于里热证，为什么一般属于里热证呢?就是说里热证阳盛、阴虚，一般是属于里热证。但是阳盛阴虚如果兼有表症的时候，它可以是表里同病，或者是也可以是表证，虚热表证也可以的。再一个虚阳浮越的时候，病人虽然感到发热，但是并不是实热证，不是里热证，

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而是一种阳虚证。所以我们一般来说，它是个里热证，阳气亢盛或者阴液亏虚所出现的这种发热，一般属于里热证。分类，刚才讲根据(发热的)时间，发热的轻重、程度等等不同，有各种不同的分类。

第一种是壮热，壮热是讲的体温增高，自己感到发烧很厉害，自己感到热得很厉害，被子、衣服都要解开、揭掉，感到发热，量体温一般来说可能是讲的，多半在三十九度以上，这种壮热，三十七度

二、三十七度

八、三十八一，像这种情况一般恐怕不会是叫壮热。量体温是比较热度很高，自己感到热得厉害。并且两个条件，一个是体温高，第二个是持续不退，壮热持续不退，恐怕起码是半天、一天以上，三天、五天，一个礼拜都不退烧，这才叫做壮热，高烧不退这才叫壮热。烧了一下以后马上退掉了，那就不是壮热了。那就是发热，他已经退掉了，退掉了就不是发热为主了，是不是，就不能叫做发热了。所以壮热属于里实热证，阳气很亢盛，抵抗力很强，属于里实热证。所谓“邪热鸱张”，什么叫做鸱?鸱张什么意思?鸱是讲的老鹰，坐山雕那个雕，张开翅膀，那个翅膀一张开有的说有一米多长，啄小鸡、啄兔子的时候是很凶猛的。邪热鸱张，鸱就是鹞，(像)鹰的这种鸟张开翅膀的意思。形容这种热势很厉害，如果是壮热，尤其是出现了热深厥深的时候，可以采用，这里我们附带的讲一下对这种壮热的处理的问题，附带讲一下，可以采用冷敷，发烧很厉害，但是手脚又是凉的，这不叫做热深厥亦深吗?这个时候倒是可以给他用冷敷，你把冰放在腋下，放在头部，放在这(些)个地方都可以的。但是如果是表证的发热，切忌不能够用冰，受寒了还在流清鼻涕、打喷嚏，病人还感觉到发冷，怕冷，体温四十度，这个时候西医往往是一到四十度赶快用点冰敷吧，按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷，哪怕发烧很高都不能用冰敷。比如说有这样一个病例，这个病例是我们湖南省科委一个干部，他的女儿在美国，到美国以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出现产后发热，在美国治，治不好，将近一个月了，发烧一个月，产后，一个产假差不多就整个发烧，烧得很厉害。在美国，所以治疗没办法。这怎么办?(问)我们这中医，中医有没有办法?我说按道理来说，这个产后发热并不是诊不好的啊，应该可以治啊，哪怎么办呢?我们又不能去，什么表现又不知道。那没有办法，那非得要回来，我们中医非得要看病人，你不看病人，你说她量了体温又好高，白细胞又怎么样啊，这项检查、那项检查，我们中医没办法辨证。要回来，没办法，这病人就回来了，一飞机就坐回来。问她，这产后发热什么问题啊?这外国人和中国人习惯大不一样，我们中国人生小孩以后，那这个产假的保护，产后那是非常重要，说不能吹风，头上还要包着，不能够到外面去吹，把窗子都要关起来，不能受风寒。这些个外国人，大家可能都知道，西洋人他那个热能热量多得很，吃牛肉吃得很多，从来就不喝开水，是不是啊，都是喝冰水，喝凉水里面还必须放冰，是不是啊。你问她，没有茶，也没有开水，都是自来水，自来水里面还要放冰。加冰不?都问你加不加冰，都必须加冰。她生毛毛以后，外国人给她送礼，都是送的一些冰凉的东西，一发烧给她用冰敷，一烧上去了就用冰，手啊、脚啊到处都冰上。明显的应该说，问她，病人还有怕冷的感觉，自己就感到怕冷，体温就很高，还是一个表证阶段，搞了一个月还是表证阶段。这就和他们习惯有关系，他们西洋人他说，这个人就生了个小孩，为什么要躲在房子里面，要把头包起来，他不可理解这个问题。他就是觉得是热，热了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我们中医把表证一用上，按照表证治疗，二付药就退烧了。这个说明什么问题?就是说恶寒发热，我们一定要看她是一种什么状态，这说明地域环境、生活习性的这些问题，我们中医辨证的科学性。怎么看待这个问题，应该说我们学中医，这个是很容易理解(的)，这个事情，对国外西医来说恐怕就不理解，你这个问题，发高烧那么烧，

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你怎么不用抗菌素?什么抗菌素都用上了，就是退不下来。一个表证，它没有细菌感染，并不是细菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢?不起作用。这是壮热。

第二种是潮热。潮热，什么叫潮热?是讲的按时发热，或者按时发热就加重，热势就加重，如潮汐之有定时，按时发热，发热是有一定的时间规律的。根据这个潮热，过去的名称很多，潮热有好多不同的名称，从时间上区分，有日晡潮热，有午后潮热，有夜间发热，甚至有子午发热。子午时，子时和午时，子时就是半夜十二点，(午时是)中午十二点，这个时候发热，等等，这就是潮热，这是按时间分，古代有这样一些名称。按照它的症状，潮热的症状，又有骨蒸发热，好像这个发热是从骨头里面蒸发出来的，这么一种感觉。为什么会出现潮热的性质?它从原因上区分的话，有阳明发热、阴虚发热、湿温发热等等有这样的区分。所以我们编教材，倒是这个潮热下面怎么分呢?你把这七个八个名称都用上，按七八点来分，还是按什么来分，那么这又是值得研究的问题。我们现在是以时间为主来分的。日晡潮热，日晡潮热一般来说过去叫做阳明潮热，阳明潮热发于什么时候?日晡是指的申酉时，申酉时是指的什么时候呢，十五点到十九点，就是下午三点到七点这个时间。下午三到五点是申时，五点到七点是酉时，申酉时发热叫做日晡，就是说太阳偏西，要下山的这样一个时候，这个时候发热很明显，就比较高，这叫做日晡潮热，它主要的病因是阳明的腑证，里实热证，实热结聚在里面了，热邪和实邪搏结在内，实热内结的阳明腑实证，经常讲的是日晡潮热。但对这个日晡潮热怎么解释，为什么说它阳明腑实证会出现日晡潮热呢?有一种说法叫做“阳明经气旺于申酉时”，这个说法有点问题，为什么呢?阳明，手阳明大肠、足阳明胃，大肠和胃按照十二时辰，五脏六腑的区分，“肺寅大卯胃辰工”，肺是寅，大肠是卯，胃是辰，卯是快要天亮的时候，辰是天亮这个时候，这个时候是阳明。应按道理说，按照时间来分是这样区分的，那么申酉时是“膀申肾酉心包戌”，膀胱属于申时，酉是属于肾，分配来说是这样配属的，因此如果它阳明经气当旺这个话，因为经气当旺，按照阳明经气当旺应该是旺于天亮到辰时，辰时这个时候，所以这个话值得注意，值得研究，这是一种。日晡发热就是下午，太阳偏西快要下山的时候，这个时候的发热多半是阳明经病。当然是不是阳明经病也要根据他全身的表现，不是单独凭这一个，实际上我们临床上的发热一般来说都是下午厉害一些，那不等于每一个病人都是阳明经病，阳明腑证。第二种是午后或者是夜间发热，午后，这个午后的范围很广，午后，那十二点以后、一点以后都可以叫午后啊，一点以后都可以叫午后，这个午后的范围太广了，后到什么时候?是后到五点，还是后到六点，还是七点八点，这也叫做午后啊，那起码一点到七点这个时间之内都叫做午后，起码是这个范围。因此，这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热，日晡潮热也属于午后潮热，从时间上区分应该可以这样来概括，夜间发热、夜间潮热，或者有的书上叫做身热夜甚，甚至有的是夜热早凉，晚上发热，到天亮的时候烧退了，夜热早凉。这种情况是什么情况?热入营分，或者是阴虚火旺，热入营分，阴虚火旺。对这个发热的时间问题，是不是有这样一个概念，我有这么一个看法，就是认为邪愈深发热愈晚，邪在表的时候它没有时间界限，邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候，发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热?出现一定的时间，这个时间就发热明显，这恐怕和子午流注刚才我讲的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”，十二时辰、子午流注有关，我们人体的生物钟有关以外，这是与它有密切的关系，同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切，午后这个时间是不够确切的，要认识这些问题。它的机理，为什么午后发热?《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气，人体之气和天空自然界的气是相通的，《生气通天论》就讲，“阳气者，一日而

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主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢?就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候?还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是(最)热的?我们人体内的热就最高了呢?温度最高呢?十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高?恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程，我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢?发烧又不那么厉害?因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢?认为就是一种邪气距表的位置，距离相(太)远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分?阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的(位置)——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，第二个是讲的阴虚内热属于阴分的发热，发热的时间往往是旺于阴时，起码是午后甚至是半夜，甚至是天亮之前，这种时候的发热，所以这个时候，你不能够用阴邪伏于阴分，得到阴时的相助(来解释)，这就不能够这样讲，应该说时

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间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。

今年上半年我在台湾就看到一个病人，它是一个急性胰腺炎，手术以后，半年了，半年以后开始都还很好，前一个礼拜以来开始发烧了，他发烧有一个特点，就是晚上发烧，发烧之前也有恶寒，恶寒以后就发烧，已经搞了三四个晚上了，就是定时的发热恶寒汗出，到西医看，把这个动手术，急性胰腺炎动手术以后，打开这个刀口切开来(看)，只稍微有点红，里面也没有流脓，没什么问题，但是就是按时的恶寒，阴分的时候发热，这样一个表现，那怎么治疗?我们，他其他的当然还有一些其他的症状，腹部有点胀啊、痛啊，这些表现，发热恶寒，是个定时的这个时候出现，以发热为主，发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分，应该说离病邪的时间比较近，我们用的什么方?当时就是用秦艽鳖甲汤，地骨皮、秦艽、鳖甲这些，二付药下去就不发烧，第一天服药以后好像发烧就不明显，第二天以后就没有发烧，没有恶寒发热这些症状了，也没有用其他的药。所以这个阴分的发热，什么叫阴分，就是邪气伏得比较深，发热的时间比较晚，它的机制也可能是阴虚内热这种，阴虚火旺这样的机制，这是讲第二种潮热。

第三种是身热不扬。身热不扬，我们七版教材已经把它放在按诊里面去了。为什么放到按诊里面去呢?这种身热不扬我们是怎么描述的，什么叫身热不扬?我们大家都熟悉，就是手扪之初不觉得怎么样热，把手放上去开始不觉得怎么样热，扪之久了以后就感到烫手。扪之开始就不太热，放久了以后就热得厉害，这明显地属于一个什么问题啊?属于按诊的内容。不是病人说我开始就不怎么热，过久了以后就热，我自己感觉，你把手放在我的皮肤上，我开始我自己感到没有发烧，没有热，你把手老放在我这个地方，放久了以后我就发烧了，这是病人自己的感觉吧，这属于问诊吧。那么现在是医生的感觉，医生把手放在病人的肌肤上，开始不觉得怎么(热)，放久了以后感到这个病人烫手了，这叫做什么?这叫做身热不扬吧，因此身热不扬我们把它放到了按诊里面去。身热不扬一般是提示湿温，以后可以讲。

第三个是微热，第一个壮热，第二个是潮热，第三个身热不扬，这是发热的这些情况。第一个，微热，什么叫做微热?潮热里面有那几种情况。微热是发热不高，自己稍微有点感到发热，体温一般也是不高的，不会超过三十八度，甚至是只有自己感觉发热，体温根本不高，量体温量不到，不是有的病人(说)，我自己感到一阵阵地热，发热，头上发热，发烧要出汗了，冒汗，那你说量体温他就高了，可能体温并没有高，自己感到发热，这就是微热，属于微热的范围。微热，这种微热的原因很多，要根据它的兼症，不同的表现来进行辨证，如果是兼有，这种微热是长期发热，劳累则甚，属于气虚发热。这种病人有的，你比如说西医讲的这种白细胞减少的病人，他经常有这种情况，中医讲的阳气不足的人，有这种情况，体温又不高，自己经常感到有点发烧，或者是量体温稍微高一点，三十七度

三、三十度四，不超过三十七度八，就那么一点，稍微有点高，稍微一活动就感到发热，这属于气虚的表现。当然还有其他的气虚表现，我们这是举了最典型的一个表现，劳累则明显。要讲那是不是气虚，还有很多症状，气短、乏力、神疲、脉弱、舌淡等等好多症状，我们那样就变成了辨证了，我们现在就是说发热，这种微热你怎么辨证?要根据他全身兼有的表现。那种表现是低热而脸色很白，这属于血虚的表现，血虚面

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色白、舌质淡，等等这属于血虚的表现，血虚发热。如果是午后发热，五心烦热，骨蒸发热，五心烦热是自己感觉得到，自己感到骨头里面发烧，里面热，讲不好，好像从骨头里面发出来，像坐在蒸笼上一样的，体温又并不怎么高，兼有一些阴虚的表现，脉细数，那当然属于阴虚发热。如果因情志不舒，或者受情志影响引起来的，也往往是一种自我感觉，心里烦躁的时候，烦躁发热，心情一紧张的时候就发热，可能也(有)，有的看到一个生人，我们年轻老师，有时候看到因为后面来了几个人听课啊，一心里紧张，一下发起热来了，感到发热，这个体温可能也没有高吧，是不是，那么这种情况属于气郁发热。还有小孩，一二岁的小孩，他的体温调节中枢不太好，在夏季出现发热，他多半属于气阴两虚，当然是不是属于气阴两虚，这都要全身看。这些属于微热，我们讲的这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。好，休息一下。

第四点，寒热往来。什么是寒热往来?所谓寒热往来，是恶寒发热交替发作，界线分明。怕冷的时候就不发烧，发烧的时候就不怕冷，界线非常明显。因此它和恶寒发热，我们讲的第一点，它的区别在什么地方?第一点恶寒发热，它是没有明显的时间界线、没有交替，交替的症状不明显，前面的恶寒发热是讲又怕冷又发烧同时存在，或者说怕冷一下，等一下又发热，发热一下又怕冷，它中间的时间界线、症状的界线不是很明显。这个恶寒发热(往来)，是恶寒的时候一点发热的感觉都没有，发热的时候就一点怕冷的感觉都没有，时间上非常明显、症状表现上非常明显。那个是症状不明显，恶寒和发热症状不是怕冷的时候一点都不发热，发热的时候一点都不怕冷，这个症状不明显。时间上，我从这个时候开始发热，一点都不怕冷，没有那么明显的时间界线。

分类有两类，一个是寒热往来无定时。寒热往来无定时，就是并没有固定的时间，寒热往来，(为)半表半里证，是半表半里证最主要的表现。它属于邪正相争，邪气互为进退。什么叫互为进退?就是邪气和正气两个相斗争的时候，要么向里进一点，要么向表退一点，两个互相在这里进退，处于这么一个状态。因为它是半表半里，要么邪气盛一点，向里推进来一点;要么又向外出来一点，所以就出现了恶寒发热交替出现。因为邪在半表半里，邪气一般来说不会太盛，正气也没有衰，相争于表里之间这么一个阶段——表和里之间，就是说既有一部分表，又有一部分里，我们以后讲少阳证的时候再讲这个问题。正气胜邪则发热，邪气胜的时候就怕冷，古代是这样解释的。一胜一负所以就出现了往来寒热。邪正、表里、胜负处于相恃出入这么一个状态，所以寒热往来。

寒热往来有定时。寒热往来有定时，明显地讲是疟疾。但实际上应该也不单纯就是疟疾。刚才我举的那个病例，他是寒热往来有定时，他是明显地晚上9点多钟、10点钟开始怕冷发烧，到

3、4点钟才慢慢退下去。有明显的寒热往来有定时，但是他不是疟疾，他属于胰腺炎手术以后。古代认为是疟邪伏于半表半里的膜原，病位还是在半表半里，也还是阴阳互相在这里分争的一种表现。为什么会出现，这个寒热往来，往往是先怕冷后发烧，为什么会出现先寒后热?按照西医的说法，就是由于疟原体跑到了血球里面去了以后，破裂就出现了怕冷，而产生了很多的裂质体，这个裂质体是种过敏原，就出现了发热。西医是这样解释的。中医的解释就是它处于这种膜原——半表半里，邪正相争的这么一种局面。为什么会按时发热?《素问·疟论》专门有疟疾这一篇书，看来在两千年之前中国的疟疾就很多了。《素问》专门有《疟论》这一篇书，它来解释、古代解释为什么会按时发热怕冷的原因，那是由于邪气“舍于皮肤之内，与卫气并居。卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄，

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朱文峰中医诊断学讲稿

是以日作。”就是这个邪气和卫气两个结合在一起了，它随作卫气的运行，卫气是五十周复大会，《营卫生会》篇讲我们的气血阴阳是二十四小时转五十个圈，五十周而复大会，所以要在全身走一圈，走到这个地方的时候，恶寒发热出现了，定时发热，古代是这样讲的。为什么有的是间日疟、三日疟?《素问·疟论》里面都有解释。它就叫做：“其气深、其道远、其行迟”，它的位置离车站离的很远，不容易赶上火车，或者说两天才开一班飞机，他要两天才能够赶上一班，所以就“其行迟、其道远、其邪(气)深”，就是这样来解释的。当然这些解释都是古代的解释。到底我们怎么解释，为什么会两天发一次，为什么每天到时候按时发作，我们用什么道理去解释，我还没想到很好的道理，大家可以研究，古代是这样解释的。还有一种妇女热入血室，认为也是寒热往来有定时，也是一种表现。实际上热入血室，血室在这里也是讲的邪伏于血分，血热、阴虚内热、阴分，还是讲这个意思。这是寒热的症状，问寒热我们就讲完了。

问寒热以后我们可以出些问题，让学生来进行复习思考。比如说临床常见的寒热类型有哪几种?应该说有四种——恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来，就是这么四类。寒与热的产生，主要取决于哪两方面的情况?为什么会出现怕冷发烧这种症状，它的机理、产生的机理是什么?主要有两个方面：一个是邪气的性质。邪气的性质，(感受)阴邪容易出现寒证;感受的是热邪、阳邪，容易出现的是热证、热的症状。再一个就是机体的阴阳盛衰，取决于阴阳盛衰。阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，反映我们人体的阴阳盛衰。什么叫恶风?什么叫恶寒、畏寒?壮热、潮热各有什么意义?只要复习一下就可以知道了。概念我们都讲了。恶风——是遇风则冷，避之可缓。恶寒——我们特定讲的是那种新起的、突然的怕冷。只讲的新起的怕冷，加衣被、取暖都不能缓解的，我们人为地称为“恶寒”。当然你要把它说(成)“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义?它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征;但寒不热是寒证的特征;但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证;寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解?感受了风寒为什么会出现发热?感受了风热为什么会有怕冷的感觉?这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解?那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态?卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因?低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因?我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来?寒和热出现是交替的，有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。

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第08讲 问现在症：问汗

(一)

二、问汗 第二问，问汗。

首先我们要复习一下，汗的涵义，汗的意义。这点应该说属于《中医基础》讲的内容。但我们把汗(作为)是中医辨证的一个主要的资料，所以要详细地讲一下。

汗本身是阳气蒸化津液、经过玄府达于体表的一种物质。什么是汗?阳气蒸化着津液，有一个阴和阳的问题。津液属于阴，阳气属于阳，阳蒸化着津液，经过了体表，就是经过毛窍、经过玄府而达于体表的这样一种液性、液体——带液体的这种物质，我们把它叫做“汗”。它是阳气蒸化着津液，所以在《素问·阴阳别论》就强调“阳加于阴谓之汗”。这就强调“阳加于阴”，“阳”是讲的阳气，“加于”是讲的蒸化，“阴”是讲的津液，阳气蒸化津液，出于体表，这就叫做汗。这句话非常精辟，学生要记住这句话。所以，汗——它是津液的一种转化物质，是以津液为物质基础，阴液是汗的资源，阳气是出汗的动力和关卡，阴液它是一个物质基础。阳气在这里有两个作用：一方面是蒸化，就像我们烧开水一样，下面要有热能，要有火、要有电，才能够把水烧开，蒸化出来，同时它还有一个达于玄府——经过玄府达于体表，经过毛窍，这个毛窍的开合是由阳气来主管的，所以它有一个(司)毛窍的开合、关卡的作用。阳气在这里有两个作用，一个是蒸化，一个是毛窍的开合。所以《景岳全书》在“汗证”这一篇书里面他就讲，“汗发于阴而出于阳”，“汗发于阴”，是由阴液变成的，“而出于阳”，出于体表，“此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气”，就说阴液、津液、营气是作为它的物质基础，这个汗出不出来，毛窍是不是开合，是由于“阳中之卫气”，是由卫气来主管的，都是讲的上面那个意思，还是“阳加于阴谓之汗”这个解释。吴鞠通的《温病条辨》在“汗证”里面也讲，“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”，汗里面，它包含为什么会出汗?汗的机制上，它有阳气阴精，阳气阴精和它有密切相关。“盖汗之为物，以阳气为动用，以阴精为材料。”(阳气)为动力、为运用，以阴精则作为物质基础。这都是强调，汗的形成，是“阳加于阴谓之汗”，对这句话的解释。出汗有什么作用呢?从生理上来说，它能够调和营卫，阴精和阳气能够起到一个协调作用，发烧的时候，只要出身汗，病人发烧就退下去了，是不是呀;不出汗，这说明热能就会蓄积。所以它能够起到调合阴阳气血的这样一个作用。汗出出来可以滋养皮肤，调节体温，排泄废物，特别是我们作为病理上来说，前面那些可以说都是生理性的，那在病中，它也是一个邪出之路，是一种排出邪气的路。这个恐怕现在还检查不出来，现在检查到的汗里面就看里面钠离子(有)多少、氢离子(有)多少、氯离子有多少，只能够测到汗的这么一个成分，最多能够在液相色谱上、气相色谱上找到里面含了一个什么什么物质的峰。那里面是不是有邪气通过汗来排出去?那是测不到的。西医里面什么病毒、细菌，通过出汗，在汗里面有很多的细菌、病毒，通过出汗把它排出来了，这西医是没有办法的。但是中医确实是(认为)这个邪气排不排出来、去不去，出汗是个很重要的指征。所以表证，要把这种邪气，它在体表，要把表证排出，一定要通过出汗。湿邪往往也是，我们水肿的时候，所谓“开鬼门、洁净腑”，“开鬼门”就是出汗，通过出汗可以达到消除水肿的目的。还有的尿毒，肾功能不好了，(尿)不能从肾排出去，但是通过体表，有这种病人，我就发现过有这种病人，通过体表，他出出来的汗，上面就像尿桶上面的那种白霜结晶——尿素，那皮肤上铺了一层。他肾功能(不好，尿)排泄不出来，他从体表排泄出来了。还有，他是气化通的表现，我们临床上大家不知道有没有体会?我们临床有时候看病，根本也没有用发汗的药，当然这个病人

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第四篇：诊断学

发绀：当毛细血管内还原性血红蛋白大于50g/l 或者5g/dl时，皮肤粘膜出现发绀。正常人体血红蛋白含量150g/l. 发绀的病因与分类：

1.血液中还原血红蛋白增加(真性发绀)

〈1〉中心性发绀 〈2〉周围性发绀 〈3〉混合性发绀

2. 血液中存在异常血红蛋白衍生物

〈1〉高铁血红蛋白血症(当血中高铁血红蛋白量达到30G/L时可出现发绀)

〈2〉先天性高铁血红蛋白血症

〈3〉硫化血红蛋白血症 5g/l即可发生发绀

呼吸困难

1. 呼吸系统疾病2. 循环系统疾病3. 中毒(各种中毒，糖尿病，吗啡等)4。神经精神性疾病(脑出血等)5。血液病

恶心与呕吐：1。反射性呕吐2。神经性呕吐3。 前庭性呕吐

便血：5—10ml 隐血阳性 50-100ml

黄疸

正常红细胞的平均寿命为120天，血循环中衰老的红细胞经单核巨噬细胞破坏，降解为血红蛋白，血红蛋白在组织蛋白酶的作用下形成血红素和珠蛋白，血红素在催化酶的作用下转变为胆绿素，后者经还原酶还原为胆红素。游离胆红素称为非结合胆红素，与血清清蛋白结合而输送，不溶于水，不能从肾小球滤过，故尿液中不出现非结合胆红素。非结合胆红素通过血液循环输送到肝脏，并给运送到干细胞光面内质网的微粒体部分，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素，结合胆红素为水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出。结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后，在回肠末端及结肠经细菌酶的分解与还原作用，形成尿胆原，尿胆原大部分从粪胆原排出，成为粪胆原，小部分经肠道吸收，通过门静脉回到肝脏，其中大部分转变为结合胆红素，又随胆汁排到肠内，形成所谓的胆红素肠肝循环，被吸收回肝的小部分尿胆原经体循环由肾脏排出体外，每日不超过6.8 umol

血尿：肉眼血尿和镜下血尿。后者通常指离心沉淀后的尿液镜检每倍镜视野红细胞3个以上。每升尿液中含血量超过1ml既可出现淡红色，称肉眼血尿。

病因：1。 泌尿系统疾病2。全身性疾病 1〉感染性疾病 2》血液病 3〉免疫和自身免疫性疾病 4〉心血管疾病如肾动脉血栓，亚急性感染性心内膜炎，急进型高血压，慢性心力衰竭3。尿路邻近器官疾病 如急慢性前列腺炎，精囊炎，急性盆腔炎或脓肿，宫颈癌，输卵管炎，阴道炎，急性阑尾炎，直肠和直肠癌等4。化学物品或药品对尿路的损害 如磺胺类，吲哚美辛，甘露醇，汞，铅等5。功能性 少尿和多尿

少尿：肾前性

肾性

肾后性 多尿：1。暂时性多尿

2.持续性多尿 1〉内分泌代谢障碍a 垂体性尿崩 b 糖尿病c 原发性甲状旁腺功能亢进，血液中过多的钙和尿中高浓度磷需要大量水分将其排出而形成多尿d 原发性醛固酮增多症，引起血中高浓度钠，刺激渗透压感受器，摄入水分增多，排尿增多2〉肾脏疾病 3〉精神因素

意识障碍分为以下不同程度

1. 嗜睡

是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡

2. 意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，拽着能保持简单的精神活动，但对时间，地点，人物的定向能力发生障碍

3. 昏睡 是接近于人事不省的意识状态

强刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问 4. 昏迷

轻度昏迷

意识大部分丧失，但角膜反射 瞳孔对光 眼球运动 吞咽反射等存在 中毒昏迷

对周围事物及各种刺激军务反应，角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 重读昏迷

全身肌肉松弛 对各种非刺激全无反应，深浅反射均消失

黄染：1。黄疸血清总胆红素超过34umol/l时，可出现黄疸，黄疸引起皮肤发黄的特点：首先出现于巩膜，硬腭后部，软腭粘膜上，随着血中胆红素浓度的继续升高，粘膜黄染更明显是才会出现皮肤黄染。 巩膜黄染时连续的，近角膜缘处黄染轻，黄色淡，远角膜缘处黄染重，黄色深。

2. 胡萝卜素增高：食用过多的胡萝卜，南瓜，橘子等引起血中胡萝卜素增高，当超过2.5G/L时，也可使皮肤黄染。特点是黄染先出现在手掌，足底，前额及鼻部皮肤

一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染， 血中胆红素不升高，停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消失

3. 长期服用有哦南国含有黄色素的药物，如阿的平，呋喃类的药物也可使皮肤黄染，其特点是 黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，颜色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疸的重要区别

皮下出血：小于2mm成为瘀点 3-5mm称为紫癜

大于5mm称为瘀斑

水肿分为轻中重度

轻度水肿：仅见于眼睑，眶下软组织，胫骨前，踝部皮下组织，指压后可见组织轻

度下陷，平复较快

中度水肿：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或者较深的组织下陷，平复缓慢

重度水肿：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有体液渗出，此外，胸腔腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部已可见严重水肿 胸骨角：标志气管分叉，心房上缘，和上下纵隔交界以及相当于第五胸椎水平

气管在平胸骨角即胸椎4.5 水平出分为左右主支气管分别进入左右肺内，右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。右主支气管分为三支，左分为两支。

肾前性和肾性少尿

1.器质性肾实质血Cr常超过200umol/l

肾前性多不超过

2.器质性肾衰竭，BUN和Cr同时增高，因此两者之比小于10：1 肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN可升高较快，但血CR不相应升高，此时两者比值常大于10:1

肌酐是肌酸的代谢产物，肌酸在磷酸激酶的作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉的收缩能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量在经脱水而变为肌酐，由肾脏排出

血尿素氮，是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成a酮基和NH3，后者在肝脏内和CO2生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中的蛋白质摄入量，组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可无变化，但当肾小球滤过率下降至50%以下，BUN才能升高，因此血尿素测定不能作为早期肾功能指标，但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致。

第五篇：超声诊断学

------名解--------- ①超声诊断--- 是指运用超声波的反射原理,对人体软组织的物理特性、形态结构及功能状态作出判断的一种非创性检查方法。

②多普勒效应---- Doppler effect当声源与接受器之间出现相对运动时,接收到的频率与声源发射的频率间就有一定的差异,这种频率的改变称为频移,发生的这种现象称为多普勒效应。

③双管结构---纵断时，在门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆管，位于左肝动脉之前的肝外胆管即肝总管与门静脉形成“双管结构”。 ④米老鼠征---指在肝门附近横断层时，肝外胆管有时和肝动脉、门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构，门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右耳”。

⑦射血分数----每搏搏出量占心室舒张期容量的百分比，反应左心室的排血效率。正常位50-80%，为目前左心室功能指标评价心功能的重要指标。

⑧SAM----收缩期CD段靠拢IVS(二尖瓣前叶收缩期前向运动)，出现SAM现象，严重时引起功能性二尖瓣关闭不全 ⑨摆动征---大量心包积液时，心脏在心腔内呈钟摆样运动或者整个心脏随着每一次搏动。移至不同的位置--心脏摆动征(swinging heart)。 ⑩城墙波---由于左室面向左房漂浮二尖瓣的压力变小，是二尖瓣前叶靠近室间隔，舒张中期向左房的运动速度减慢，故二尖瓣曲线显示二尖瓣前叶与舒张期呈“城墙样”改变，ef斜率减低，a波消失。

⑩①心包填塞：腔V回心血量减少---心脏充盈不足---心排出量减少---动脉压降低----周围循环灌注差----循环休克----心脏填塞综合症。 ⑩②阻力指数(RI)--指在多普勒超声谱图中，最大流速与舒张流速的差值与最大流速之比。 ⑩③法乐四联症----主要包括室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚。肺动脉狭窄和室间隔缺损是基本的病理解剖改变，右心室肥厚及主动脉骑跨是肺动脉狭窄和室间隔缺损的结果。

⑩④心包填塞--是一组由于大量心包积液尤其是快速增加的积液导致的静脉压增高、心搏量减少的临床综合征。

⑩⑤三尖瓣下移畸形---是一种三尖瓣叶未附着于正常三尖瓣环位置的先天性心脏畸形。多数为后叶和隔叶的下移，下移的瓣叶附着于房室环以下的室间隔和右心室壁上。三尖瓣前叶较长，似蓬帆状，与下移的隔叶和后叶形成流入口，这样，三尖瓣环至三尖瓣口形成房化右室，与固有心房形成功能右房，功能右房扩大。

①⑥WES征---胆囊充满结石，胆囊的液性暗区消失，在胆囊窝内可见胆囊前壁弧形增强回声伴声影，如胆囊炎症明显伴有胆囊壁增厚，则表现为弱回声的胆囊壁包绕结石的强回声后方伴有声影，称为囊壁结石声影三合征(WES征)

①⑦超声莫非氏征阳性---胆囊炎时将探头压迫胆囊体表区，触痛加重，即~ ①⑧胆囊双边征---胆囊壁水肿增厚时形成胆囊壁内外膜分离成双边的征象，多见于化脓性胆囊炎

①⑨牛眼征---转移性肝癌的典型表现;肿瘤周边呈较宽低回声，中心呈高回声，即~ ⑩⑩明亮肝---脂肪肝时肝脏近场回声呈较亮的密集增强回声，称为~ ②①旁瓣伪像---遇到强回声反射界面时，旁瓣回声能产生重影或虚影所致。常出现在液性暗区中。如在胆囊或膀胱结石强回声两侧呈现的狗耳样或披纱样图像 ②②马蹄肾---为较常见的双肾融合畸形，融合部位多发生在双肾下级。双肾位置比较靠内前方，双肾下级越过中线以实性组织相连。 ②③孤立肾---在胚胎时期，一侧面在生肾组织或输尿管芽因生长的紊乱不能发育，结果该侧面肾缺如，对侧只有一个孤立肾，致使对侧面肾增生，体积增大，肾盂亦增大。这类畸形临床上常无症状。

②④脓肾---为肾脏严重化脓性感染，肾实质广泛破坏，使全肾成为一脓囊，此症多发生于肾结石，肾结核，肾盂肾炎及感染性肾积水

②⑤膀胱憩室---为盆腔内膀胱近旁另外的囊性物，囊性物有与膀胱连通的开口，在排尿后囊性物体积缩小

②⑥面团征---良性囊性畸胎瘤声像表现的一种，贴附于囊壁的大团块，内有弥漫性均匀分布的点状强回声，常无声影，边缘圆钝，与囊内液体境界分明，称为~ ②⑦处女膜闭锁---处女膜发育异常，无孔道交通内外即为处女膜闭锁，因处女膜褶发育旺盛所致。因月经血不能流出，积存于生殖器官腔内形成经血潴留，时间短者，形成阴道经血潴留，时间久者，则形成阴道，子宫或输卵管经血潴留。 ②⑧先兆流产---指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续

②⑨胎盘早剥---妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为~ ③⑩植入性胎盘---胎盘植入子宫肌层为植入性胎盘，甚者胎盘还穿透子宫肌层

③①火海征---彩色多普勒超声检查甲状腺见整个腺体内布满搏动性的红黄色相间的血流信号，密集如火海，称为~。常见于毒性甲状腺肿，在慢性淋巴结细胞性甲状腺炎中叶可以出现

③②湍流---当血流遇到阻塞时，障碍物对流体将产生加速度，甚至带有瀑乱的漩涡喷射，此种血流称为~ ③③层流---血流在血管中以单一方向运动，其横断面上各点的流速分布不同，轴心快，靠管壁慢，此种血流称为~ ③④驼峰症---癌肿相映部位的肝包膜可因癌肿的生长作用而是隔面或脏面凸起，形成“驼峰”症。

③⑤声影---遇到强反射界面或声衰减很大的组织时候，其后方出现超声不能达到的暗区。 ③⑥三相波形---开始为心脏收缩引起的高速向前血流，接着为舒张早期的返相血流，最后为舒张中晚期的前向低速血流。舒张早期的返相血流的存在时正常四肢动脉最重要的特征。

-----大题----------- ①原发性肝癌----Ⅰ、

1、膨胀性生长：癌组织受压变性，产生声晕。

2、多形性：可出现不同强度、不同形态的图形。

3、多变性：癌肿生长快，形态增大，内部回声也可改变，呈低、等、强回声改变。

4、迅速生长：原发性肝癌生长迅速，在3厘米以下生长级，其直径超过3厘米后程倍增。

5、常具肝硬化基础：80%病人有肝硬化，表现为肝实质的现状、网状回声增强，肝静脉变细、扭曲，及肝外静脉增宽以及脾大、腹水等。Ⅱ、肝癌的声像特点 〈1〉直接声像：肝内出现一个或多个异常回声团块,形态不规则,边界不清晰,可呈低回声型、等回声型、强回声型或混合型, 部份大的肿块中心坏死可出现暗区。2〉间接声像A：位于肝表面的肿块可有“驼峰征”声像。B ：压迫血管使血管扭曲、绕行。C ：压迫第一肝门胆管出现黄疸。D ：门静脉、腔静脉栓塞声像。E ：腹水声像。〈3〉CDFI ： 全肝供血增加,表现为肝动脉和门静脉供血均增加。肿瘤周边和中心均有丰富的彩色血流信号,多有动—静脉漏频谱。

③肝硬化的声像特点----〈1〉肝脏形态失常,左肝及尾叶肿大而右肝相对缩小,包膜呈“锯齿状〈2〉肝实质回声光点增多、增粗。3〉肝静脉变细、分支数量减少、扭曲甚至消失。〈4〉门脉高压的声像表现：A、 PV ≥1.4Cm 、SPV≥0.8Cm B：脾脏肿大,厚度≥4.5Cm,门至尖积>20C：腹水。〈5〉胆囊水肿,壁增厚。〈6〉CDFI：肝静脉血流信号减少,三相频谱消失,近似门静脉化。门静脉血流量↑。

④肝囊肿的声像特点 ----1〉可存在于肝内任何部位。〈2〉囊肿的三大特征声像：A ：呈圆形或椭圆形,有完整的囊壁,且囊壁光滑。B ：囊肿内为无回声暗区。或有光点或光带回声。C ： 囊肿的后壁回声增强,侧壁回声失落。

⑤肝血管瘤----Ⅰ、病变形态;类圆形或不规则形，常为单个，亦可多发。大多在1-2cm直径，与周围肝组织间境界清晰，可出现凹入性缺损。病变区回声：2cm以上者常可显示边缘裂开征。周围血管环绕完整者甚少见。Ⅱ、超声表现：(1)、高回声型;回声分布略欠均匀，内部有针头状圆形及细管状无回声区，构成筛状结构像，肝组织与病变区有小管道(血管)相通。血管进入，血管穿通征(图示)。(2)、边缘高回声型：病变处边缘呈光滑线状高回声，内部回声可等于或稍低于正常肝组织。(3)、低回声型：病变处回声呈细小光点，分布散在，较周围肝组织回声低。此型常可见较粗的血管进入或者血管穿通征。

3、病变位置：常位于靠近肝脏边缘或邻近血管处。尤其是肝静脉旁。

4、彩色多谱勒：(1)、中、小型肝血管瘤的外周无血管围绕;(2)、多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示;约17%左右可出现结节内彩点状、短线状或树枝状。频谱多谱勒中RI<0.50，PI<0.70。Ⅲ、鉴别诊断：(1)、小肝癌：多呈低回声区，包膜较薄，无小管状结构与肝组织相通，可出现筛状图像。可有声晕征，多发生迅速。(2)、肝错构瘤：罕见，具细薄包膜，内部回声较均匀。亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区。

⑥急性胰腺炎---(Acute Pancreatitis)直接征象：

1、胰腺肿大，形态正常或有改变。急性胰腺炎时胰腺增大，主要表现为全胰腺均匀性增大，形态变化不大，极度增大时。其体积增大3—4倍，此时可失去正常形态。也可表现为胰头或胰尾局限性增大，增厚。

2、胰腺轮廓：胰腺弥漫性肿大时，其边界清晰，边缘光滑。当胰腺呈局限性肿大时，其轮廓不规则。当胰腺液漏出引起胰周发炎时，胰腺轮廓往往模糊不清。

3、胰内回声：一般可分为弱回声、强回声和混合性回声三种。整个胰腺回声减低为主要特征，胰腺后方回声往往增强。胰内也可出现弥漫性分布不规则的强弱不等回声，见于急性出血坏死性胰腺炎。

4、胰腺局限性炎性肿块：肿块一般呈低回声，可逐渐缩小或自行吸收消失。

⑥急性胆囊炎----分型：单纯性胆囊炎，化脓性胆囊炎。坏疽性胆囊炎。病初可见胆囊轻度增大，囊壁略增厚等特异性改变， 形成化脓性胆囊炎时，声像：胆囊增大，轮门廓模糊 胆囊壁慢性增厚，呈“双边影”，厚>0.3厘米 胆囊内胆汁透声差，出现弥散分布的点状回声呈云雾状，常伴有胆囊结石 胆囊收缩功能差或丧失

急性穿孔时，可显示壁局部膨出或缺损，以及胆 囊周围积液

⑦典型胆囊结石声像三大主要征像----

1、胆囊腔内出现形态稳定的强光团(一个或多个)。后方伴有声影：

2、在光团后方有与光团直径相应的清晰的直线形声影。

3、改变体位时，结石回声依重力方向移动。

⑧胆囊癌----

1、蕈伞型：超声显示肿瘤产生的强光团从囊壁向腔内突出，肿块基底的胆囊壁局限性增厚隆起。

2、浸润性(又混合型)，整个胆囊壁均匀性增厚，明显不规则，但仍能见到不规则的囊腔无回声区。

3、实变型，癌块充满胆囊、囊腔消失，仅在胆囊区见形态不规则的异常回声团，内部呈不均匀的中等强回声。其他还有小结节型、厚壁型。

⑨胆管结----A 肝外胆管结石声像：为有结石的胆管近端扩张，管壁增厚，回声增强，管腔内可见到固定不变的强光团，后方伴声影(且能在2个相互垂直的断面中得到证实)。 鉴别诊断：

1、胆囊颈部或胆囊管结石。

2、肝门部的肿大钙化淋巴结。

3、肝动脉右支的横断面。

4、胆管外的术后的瘢痕组织。B 肝内胆管结石声像：沿胆管内走行的条索状、圆形或边界不规则的片状区域，后方伴声影。结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”，肝内合并胆汁淤积或炎症感染。

⑩梗阻部位的判断----首先探测扩张的胆管,梗阻的部位一般在扩张胆管的下端〈1〉：一叶肝内胆管扩张, 另一叶肝内胆管不扩张 ,常提示前者肝管梗阻。〈2〉：双肝内胆管扩张, 肝外胆管不扩张,胆囊 不充盈,常提示肝门梗阻。〈3〉：肝内外胆管扩张, 胆囊肿大,而胰管不扩张,常提示胆总管梗阻。〔胰头平面梗阻〕〈 4〉：肝内外胆管扩张, 胆囊肿大,胰管扩张,常提示壶腹部 梗阻。〔十二指肠乳头平面以上梗阻〕

①①正常肾声像图---肾脏失状扫查的长轴切面类似长椭圆形或豆状形。肾包膜呈线状高回声，实质部分的回声稍低于肝脏。肾椎体显示圆形或三角形更低回声，椎体与椎体之间是肾柱。肾脏切面中心部位的高回声是肾盂肾盏和血管的声像，又称肾集合系统。肾脏中部很断面扫查的切面图像最大，探头向头部或足部端扫查是，其图像会浞渐变小。彩色多普勒显示肾实质内动脉与静脉伴行，花色血流分布均匀，肾动脉、段动脉、叶间动脉和弓形动脉均能清楚显示。

①②前列腺癌----前列腺不规则增大，左右不对称，较大的病变科向外突出。被摸回声出现间断或不规则，不完整，不整齐。内部回声不均，局部出现点状团装回声或大小不等的低回声暗区，后方常有回声衰减。病变常位于腺外，晚期癌肿可向精囊-前列腺周围和膀胱浸润。 ①③早期妊娠---子宫大小;宫内有无妊娠囊5W。妊娠囊内有无胚胎6-7w。胚胎内有无原始心管或胎心搏动6w末。胎动声像7W。

①④子宫内膜癌----早期无特殊改变。中晚期表现有：(1)、子宫体积增大，其轮廓尚规则。如合并子宫肌瘤时形态可不规则呈分叶状;2)、宫腔内为不规则强、中、弱回声或杂乱分布，粗糙不整的点状，小线状及团块状回声;3)、宫腔内有积液，积脓时可见弱回声或无回声区。子宫体癌声像图改变可分为四种类型：Ⅰ型：在子宫体内部没有特征性的异常回声，多见于极小的体癌;Ⅱ型：在子宫体中央可看到线状回声，小部分子宫内膜存在癌组织，而大部分内膜均正常，弥漫性宫体癌也呈现此回声; Ⅲ型：子宫腔内有液体潴留，周围包绕癌组织，多呈强回声;Ⅳ型：癌组织形成肿块，可看到子宫腔内有块状强回声。超声检查时子宫体癌呈Ⅲ型和Ⅳ型着占多数癌瘤的2/3。 CDFI：病灶内部或周边均见彩色血流，有点状、条带状或呈团块状，RI<0.5cm为诊断指标，但癌肿的不同部位其血流RI值 不尽相同，因此要探测几个部位。显著的低阻血流。 ①⑤输卵管妊娠----(1)、子宫大小：子宫正常大小或略增大。2)、胎囊：宫腔内无胎囊光环。(3)、子宫内膜变化：a、子宫内膜肥厚：呈蜕变样变，肥厚，回声增强，增厚有时可达1cm以上。b、宫内膜回声增多：胚胎死亡，内膜迅速蜕变、坏死、出血，呈碎片脱落。c、假胎囊(Pseudogestionalsac)：表现为宫腔内液体聚集，周围绕以单的回声环。是由于液体在宫腔内，周围是分离的子宫蜕膜构成的单回声环。4)、附件包块：约需于孕6周时，包块内较易见到胎囊样结构。若包块内能见到胚胎、胎心、卵黄囊时，诊断更可靠。出现率约为10%。破裂出血形成的血肿包块若时间短常呈低回声，边界不规则。有时呈囊实性混合型。若出血时间长，血块凝结则似实质性回声。(5)、子宫直肠陷凹积液：内出血是，血液流向身体最低部位即子宫直肠窝。表现为子宫直肠凹出现暗区，这一表现在诊断上很重要，如果超声图像宫腔内无胎囊而伴有子宫直肠窝积液，加上HCG阳性，宫外孕的可能性很大。(6)、腹腔积血：有时子宫直肠凹无积液，此时应扫查两侧下腹髂窝部，常可见液性。若出血良多，在肝肾间隙中可见到液性暗区。大量出血时，腹内可见大片液性暗区，肠管及子宫漂浮其中。

①⑥卵巢恶性肿瘤的常见超生表现----多呈多膈多房性囊实性包块，内壁有不规则较大实质光团，分隔。囊壁厚薄不均。或呈实性包块，形态不规则，边界欠清，内部回声不均匀。常伴腹水。

①⑦甲状腺腺----

1、甲状腺实质内单个或多个圆形、椭圆形的低回声、高回声、无回声的肿块影像，边界清晰，有包膜光滑

2、如果瘤体内有液化，可见强回声或低回声的团块中见液 性暗区。

3、瘤体内可见条状彩色血流显像，血管增粗;

4、非瘤体部分的甲状腺组织回声正常、呈均匀细密的点状强回声。

①⑧乳腺癌----

1、乳腺内可见圆形、不规则形态的弱回声、中等回声或强回声肿块影像，边界不规整、凹凸不平、无包膜

2、肿块中心可出现不规则的暗区

3、肿块内可见散在分布的小光点、或粗大的光斑伴声影

4、肿块后壁及后方可见回声衰减现象

5、肿块内可见较丰富的条状彩色血流显像、频谱多谱勒探查可见动脉血流信号

6、部分病人可探及腋窝淋巴结肿大

7、乳头状癌在扩张的导管内可见高回声团;硬癌体积较 小、后方声衰减;髓样癌体积较大、回声较低。

②0甲状腺腺瘤----声像图表现：

1、甲状腺实质内单个或多个圆形、椭圆形的低回声、高回声、无回声的肿块影像，边界清晰，有包膜光滑。

2、如果瘤体内有液化，可见强回声或低回声的团块中见液性暗区。

3、瘤体内可见条状彩色血流显像，血管增粗;

4、非瘤体部分的甲状腺组织回声正常、呈均匀细密的点状强回声。

②①乳腺纤维腺瘤---声像图：乳腺内圆形、椭圆形低回声肿块，边界清晰，活动度大，内部回声均匀，可见后方回声增强效应

②②动脉瘤声像图表现：真性动脉瘤：动脉管腔呈梭形或囊性扩大、两端分别与动脉相同;瘤体内壁可见团状低回声影像附着;管腔内可见红兰镶嵌的涡流血流信号，频谱多谱勒探查为动脉血流信号、流速较低。假性动脉瘤：在血管的周围可见搏动性的无回声肿块、周围包绕低回声的血栓影像;无回声区中可见红兰相间的彩色血流显像，频谱多谱勒探查为低速的动脉血流。可见彩色血流信号穿过破口，频谱多谱勒在该处可探及高速的湍流血流信号。 ②③动脉血栓--血管腔内有团状或椭圆形低回声肿块影像;如果完全阻 塞，彩色血流显像显示血流在有血栓的部位完全中断，如果 是部分栓塞可见变窄的彩色血流束绕过血栓，PW探及该处 血流呈高速湍流、速度超过1.0m/s。

②④二尖瓣狭窄----超声表现：

1、M型(1)、MV前叶曲线呈城墙波改变, 瓣膜增厚、回声强(2)、MV后叶靠向前叶呈同向运动, E-E间距缩小。(3)、LARV增大, 肺A增宽, LV相对小2.DE (LL;LSMV;4CV)多切面声像图特点：二尖瓣游离缘增厚、回声强、运动僵硬，瓣口开放受限。

3、CDFI舒张期二尖瓣下显示红色为主的多色镶嵌彩色血流束呈喷射状通过狭窄的二尖瓣口

4、频谱多普勒(PW)取样容积置于二尖瓣下1㎝处，显示基线上方舒张期高速、宽带、填充频谱(湍流)。

1、诊断① 应用M型、2DE定性，DOP技术定量，诊断MS准确率高达98%-100%。② 测量MV口血流量准确判靠近室间隔断MS程度(轻、中、重、极重)。③ 显示左房血栓(MS常见并发症)附着部位、大小、形态、数量等 (TTE图像显示不佳可选用TEE)。

②⑤主动脉瓣狭窄

1.M型1) 心底波区主动脉瓣回声增粗、增强、或多条回声，开放受限瓣间距<15mm (正常15-20mm)。先天性二叶瓣可见主动脉瓣关闭线偏心.2) IVS与LVPW对称性增厚。3) 严重者可出现左房及左室增大。2.2DE 因病因不同而二维声像图各异：多切面显示：AV明显增厚，回声增强，开放受限，收缩期瓣叶不能靠近相应的主动脉管壁(开放瓣间距不同程度狭窄)。先天主动脉瓣畸形者尤其主动脉二叶瓣、开放小口状、关闭Y字形消失、偏心。主动脉瓣上或瓣下环状组织、及瓣膜上附着异常回声(赘生物)均可导致局部狭窄。IVS与LVPW对称性、向心性增厚

3、彩色血流显像左室长轴、心尖五腔切面：收缩期主动脉瓣口探及以蓝色为主的多色 镶嵌花血流。

4、频谱多普勒CW：取样声束置放在主动脉瓣上可探及收缩期湍流频谱大动脉短轴上看不见基部

②⑥房 间 隔 缺 损 ---M型(1) RV和RVOT增宽

2、IVS与LVPW运动异常，IVS可LVP呈同向，或IVS运动低平。2DE血流动力学改变：右房(RA)、右室(RV)增大;右室流出道(RVOT)和肺动脉(PA)增宽;室间隔(IVS)运动异常(运动低平，甚至与LVPW呈同向)。3. CDFI(特征性表现)(1)频谱多普勒:取样容积置于IAS右房面可探及IAS缺损部位舒张期湍流频谱(临床意义不大)。肺动脉干内频谱峰值流速增高(肺循环血量增加) ，晚期出现PH时可见肺动脉瓣返流频谱。三尖瓣口血流量增大，流速增大2)彩色血流显像:可见一束鲜艳以红色为主的血流从LA穿过IAS入RA。肺动脉高压时可出现右向左分流 ②⑦室间隔缺损 --- 分型：

1、漏斗部缺损(干下型、嵴内型);

2、膜部缺损(嵴下型、单纯膜部缺损、隔瓣下缺损);

3、肌部缺损。 超声表现： 1. M型1)室间隔与左室后壁运动增强。(2)左室增大。 2.2DE(1)直接显示诊断的主要依据，根据IVS的回声失落 ( IVS 连续中断)的解剖部位及超声显示切面可分为以下几型：干下型<嵴上型>：RVOT长轴，主动脉短轴1点左右紧贴肺动脉瓣下，嵴内型：主动脉短轴12点左右，膜周部：五腔切面IVS膜部，主动脉短轴9-12，单纯膜部：五腔切面IVS的膜部，主动脉短轴9 ，隔瓣下型：心尖四腔，三尖瓣隔瓣下， 肌部缺损：左室长轴，左室各短轴2)左右室容量负荷征，IVS以LVPW搏幅增强，中等以上VSD双室大，PH时MPA增宽，肺动脉瓣关闭时，瓣膜膨向右室流出道。

3、CDF1：(1)彩色多普勒显像:红色为主多彩血流束穿越IVS进入RV或RVOT，双向分流时，可见收缩期左向右分流为红色，舒张期右向左分流为蓝色。2)PW:收缩期高速正向或双向湍流频谱。(3) CW:左向右的高速血流频谱，可达3-5m/s，压差增大，呈单峰或双向单峰形。(4)肺动脉压：收缩压分流-峰值压差

②⑧动脉导管未闭---分型：管型、漏斗型、窗型

超声表现：

1、M型：LA及LV增大，左窒壁运动增强。

2、2DE：⑪直接征像主动脉短轴或肺动脉长轴切面：左右PA分叉处或左肺动脉近端与降主动脉之间可见管状回声，肺动脉主干及左右肺动脉扩张。⑫间接征像：LA、LV增大

3、频谱多普勒：取样声束置放于PA(L)与DAO异常通道处，显示收缩、舒张双期频谱。彩色多普勒显像：显示经导管进入主肺动脉以红色为主的血流束沿主肺动脉内、外侧上行。分流束多出现在双期或以舒张期为主。肺动脉高压时，分流束可仅出现在舒张期 ②⑨法乐氏四联---定义：发病率约占先心病的12%，在紫绀型先天性心脏病中占首位，综合畸形包括，肺动脉狭窄、室间隔缺损、升主动脉骑跨、右心室肥厚。 1. M型1)RVOT狭窄。(2)主动脉内径增宽，骑跨于IVS上 ，主动脉前壁与IVS连续中断。(3)RV增大， RV前壁肥厚 。2DE1)左室长轴:主动脉根部增宽骑跨于IVS骑跨率大于30%.2)主动脉的前壁前移与IVS连续中断,有较大 的IVS缺损。3)右室前壁增厚，右室流出道(RVOT)狭窄。4)右心室肥大。5)肺动脉主干内径变窄或肺动脉瓣回声增强，开放受限，互相粘连融合似圆拱状。CDFI(1)肺动脉狭窄部位可见五色镶嵌血流，并可探及收缩期湍流频谱。 ③⑩三尖瓣隔瓣下移---二维超声表现1.心尖四腔可显示三尖瓣隔瓣下移的位置，并准确测量三尖瓣隔瓣附着点与二尖瓣前瓣附着点之间的距离(正常两者之间不超过10mm)。

2.右心房增大：右心房和房化右室均明显扩大，形成一个巨大心房腔，甚至呈瘤样扩张。功能右心室通常比正常右心室明显缩小。3.三尖瓣运动幅度明显增大，瓣膜关闭可见裂隙。 4.三尖瓣同时合并房间隔缺损时，胸骨旁四腔心、剑突下四腔心均可见房间隔回声中断。 1.彩色多普勒：几乎所有的患者均有三尖瓣返流，右心房内可见大量蓝色为主的五彩镶嵌的返流信号，返流程度较重。2. 连续多普勒：三尖瓣口(右房面)可探及充填的返流频谱。(三尖瓣负向湍流频谱)

③①扩张型心脏病---1.M型1) 主动脉壁博幅明显降低，瓣膜提前关闭。(心脏泵血功能降低)(2).左、右心腔增大，绝大多数以左心增大明显;右心型以右心增大为主。3).IVS与LVPW厚度正常或变薄，搏动明显的减弱，IVS 收缩增厚率<30%。4).二尖瓣开放口小，呈钻石样双峰图形。特点是大心腔小瓣(5).左心功能减退，二尖瓣E峰到IVS的距离(EPSS) >10mm以上2·DE 心脏普大而(2)左室腔大，二尖瓣口小，大心腔小瓣口的特点。安静：各房室内径都增大以左心更明显。运动明显减低(3)各房室壁活动幅度明显下降，但节段收缩不明显。(4)部分病人可在左室发现血栓。cdfi

1.彩色显示：

二、三尖瓣返流(左、右心房以蓝色为主的多色镶嵌的返流束)。1)主动脉收缩期峰值流速低，流速积分减少。(2)二尖瓣血流频谱除了基底部变窄，还可见收缩期负向湍流频谱。

③②左房粘液瘤与左房附壁血栓---好发部位：房间隔卵圆窝;左心耳，肺静脉入口处。团块与房间隔的关系：常有蒂链接;附着房、室壁，且附着面较大。团块活动性：随心动周期往返于左房室之间;无明显运动。瓣膜本身病变：无;有，常为本病的基本病变。瓣口血流：沿肿瘤与瓣叶间狭缝流入左室;瓣口出狭窄射流。

③③左房粘液瘤---超声表现：1.M型(1)假性Ms图形：二尖瓣膜本身形态结构改变不明显。但舒张期二尖瓣前叶曲线呈墙波，后叶呈逆向，前后叶间可见点片状或团块状异常回声，收缩期异常回声消失。(2)左房增大，右室增大。2.2DE(1)

二尖瓣形态结构正常。(2)多切面均显示左房腔内异常回声(团块状或椭圆形)，有蒂，多数附着在房间隔卵园窝处，活动度大，舒张期进入左室堵塞二尖瓣口，收缩期退回左房，随心动周期来回运动。(3)瘤体所至继发性二尖瓣关闭不全病变。(4)右房粘液瘤超声表现同左房粘液瘤，但部位在右房。 3. 多普勒 (1)彩色多普勒：舒张期因瘤体进入左室堵塞二尖瓣口，造成二尖瓣口血流不畅形成窄束射流。收缩期见沿瘤体的蓝色返流束。(2)频谱多普勒;二尖瓣舒张期血流速度加快，收缩期二尖瓣上探及返流频谱。

③④心肌梗塞常见并发症----

1、 室壁瘤

心肌梗死常见并发症之一。常发生心肌梗塞处，室壁局部变薄呈瘤样向外膨凸，局部运动异常(消失或反常)

(二)左室附壁血栓发生率较高，好发室壁瘤处。其次左室心尖部。异常回声附着在心室腔某一部位，基底部宽，附着面大，无明显运动。三)心室壁穿孔、破裂

室间隔穿孔及心室破裂常发生于心肌梗塞后两周左右。穿孔多见单发于室间隔肌部，少数为多发。心室外壁穿孔-心脏破裂，心包积血，心包填塞，病人迅速死亡-猝死。

③⑤心内膜垫缺损----ECD 超声表现：

(一)M型：二尖瓣曲线穿越IVS而进入右室。

(二)二维超声： 取心尖四腔、胸骨旁四腔：房间隔下部及室间隔上部均有明显的回声失落，房室共瓣位于两者之间，前共瓣叶分为两部分，也可融合一回声增强的膜样结构，悬浮于室间隔缺损上方。舒张期前共瓣分别向两侧开放，房间隔与室间隔连成一较大缺损，心十字交叉完全消失。心内分流大，房与房、室与室、房与室之间血流完全自由交通

心腔均增大

肺动脉增宽

肺动脉高压

(三)频谱多普勒及彩色多普勒：频谱多普勒：可检测房缺和室缺的分流频谱，无肺高压时左向右分流，肺动脉高压时右向左分流。彩色血流图：直观显示心内收缩期起源于房室瓣的返流进入心房，舒张期心房内血流经巨大的缺损处进入心室。

③⑦心脏声学造影---Ⅰ、定义：又称造影超声心动图，是指将声学造影剂注入外周静脉或经心导管注入大血管，心腔货冠状动脉内，在心腔，大血管或心肌组织产生云雾状或片状强回声反射，是心腔大血管及心肌组织显影。Ⅱ、适应症：

1、右心，确定分流(左右右左双向)测右心循环t滞留T。

2、瓣膜口返流。

3、左心，确定分流，识别左心解剖结构(心内膜)，瓣膜口返流。

4、心肌，定量评价局部心肌血流量;

5、判断心肌存活预后;

6、评价冠脉侧枝循环，检测危险区;

7、评价PCI及CABG疗效;

8、评价冠脉血流储备;

9、评价心肌梗死前心绞痛对心肌的影响;

10、评价心功能不全的心肌微循环;

11、协助肥厚性梗阻性心肌治疗。

③⑧经食道超声心动图----Ⅰ、定义：TEE将超声探头镶嵌于食道镜顶端，放入食道或胃底，从心后方探查与常规比，图像更清晰，显示深层解剖结构，不受肺气肿，肥胖，胸廓畸形，确定心房心耳血栓，术中检测瓣膜成型，替换及先心病矫正具有重要意义。Ⅱ、适应症：

1、各种先心病;

2、各种后天获得性心脏病的诊断;

4、心脏肿瘤的诊断;

5、感染行心内膜炎的诊断;

6、心脏介入前评估、术中监测与引导、术中心脏功能及心脏病术疗效的即刻评估;

7、介入性心脏病治疗中监测引导及评估疗效;

8、非心脏病术中监测及并发症的评估;人

9、工瓣膜功能及并发症的评估;

10、对于存在下列情况之一：

11、中心静脉压升高，心房扩大，发绀加重或者出现心律失常的患者进一步评估是否存在房间隔病变，作为潜在栓塞时间的循环内容;

12、长期血管内或心腔内置管或置入起搏电极，封堵器等患者，怀疑血栓或赘生物形成;

13、人工瓣膜置换术患者，心脏病监护病房及急诊室中应用。

③⑩乳腺增生良﹠恶性：

1、轮廓及边缘：整齐、光滑、多有侧方声影;不规则、边缘锐利、侧方声影少见。

2、包膜：有;无。

3、内部回声：无回声暗区或均匀细回声;不均、不规则、有实质衰减暗区。

4、后壁回声：整齐、增强、清晰;不整齐、不清楚，后壁有生声影。

5、肿物后回声：增强或正常;多有衰减。

6、皮肤浸润：无;有。

7、组织浸润：无;有。 ④⑩血栓急性﹠慢性：

1、回声水平：无或低回声;中-强回声。

2、表面：光滑;不规则。

3、稳定性：漂浮;固定。

4、管径：扩张;缩小。

5、血流信号：无或少量;再通后有。侧支循环血管：无;有。

③常用心脏超声检查技术

M型：心底波群从前至后

(右室流出道：主动脉：左房内径=1:1:1)此时主动脉瓣为正6边形关闭时为一条线2尖瓣波群：前叶为M型后叶为W型两者为镜像

3、心底波群：可以测量心腔、心脏功能、室璧搏幅

1、2维超声的6个切面左室长轴上可以看见主动脉瓣右关、无关瓣(解剖结构:右室前壁、右室内径、主动脉前壁、主动脉内径、主动脉右瓣、后瓣、主动脉后壁、左房内径、室间隔、左室内径、二尖瓣前叶、后叶、左室后壁)

2、三个短轴切面：大动脉短轴切面可以见主动脉瓣3个瓣左右无关瓣

二尖瓣短轴切面可以见前后叶，用于测量风心病瓣膜大小和面积

3、心尖四腔：解剖结构：左、右心室;室间隔;左右心房;房间隔;二尖瓣前、后叶;肺静脉(左上、左下、右上、右下);三尖瓣前叶、隔叶、(用于

2、3尖瓣血流的测量)

4、心尖5腔：多了左室流出道(主动脉瓣血流的测量) ② 主动脉短轴

AV关闭呈“Y”形

解剖结构(从上至下、从左至右)：右室流出道、主动脉内径、主动脉瓣右(R)、左(L)、无冠瓣(N)、左房腔、三尖瓣隔叶、右房腔、房间膈、肺动脉总干、肺动脉瓣 ④

二尖瓣水平

解剖结构:左室短轴、左

室腔、二尖瓣前叶、后叶⑤ 乳头肌水平 解剖结构：左室短轴

左室腔前、后乳头肌⑥ 心尖水平解剖结构：左室乳头肌以下 主动脉弓长轴(肺动脉短轴)

解剖结构：升主动脉;主动脉弓(无名动脉、左颈总、左锁骨下)、

降主动脉、 ------------其他----------- ㈠室间隔缺损膜部缺损在大动脉短轴看不见。

㈡肥厚型心肌病主要累及室间隔上中部。室间隔厚度大于15mm，与左室后壁厚度比值大于1.3。

㈢(舒张期) LVPW暗区 右前壁暗区 液体量 微量 <0.5cm (-) <50 ml 少量 <1cm (-) 100-300 ml 中量 1-2cm <1cm 500-1000 ml 大量 >2cm 1cm 1000-2000 ml 极大量 2cm-4cm >1cm 2000-4000 ml ㈣胆囊大小长7.0-12.0厘米，宽3-4厘米，前后径3厘米。呈梨形或椭圆形，胆囊壁厚约0.2-0.3厘米。

㈤正常肝圆韧带在横断或斜断时为肝左叶的高回声团块。 ㈥前列腺內叶好发前列腺增生，外叶好发前列腺癌。

㈦多普勒频谱正常肢体静脉：自发性、周期性、乏氏反应、血流信号增强、单向回心血流。 ㈧肾集合系统：又称肾窦，包括肾盏、肾盂、肾动脉、肾静脉、脂肪。

㈨肝内胆管：毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管。肝外胆管：胆总管、肝总管、胆囊、胆囊管。

㈩眼轴23—24mm;前房深度2—3mm;晶状体厚度3.5—5mm;玻璃体厚度11—17mm;球壁厚度2.0—2.2mm. ㈩㈠颈总动脉内膜中层厚度《1.0mm，分叉处小于1.2mm.