朱文峰中医诊断学讲稿

朱文峰中医诊断学讲稿（精选2篇）

篇1：朱文峰中医诊断学讲稿

《中医诊断学讲稿》朱文峰

第三节 主症诊断思路

主症的诊断思路。主症诊断思路，我们在讲主诉的时候已经讲得比较详细了。主症的诊断意义，临床上，很多病是以主要症状来命名的。内科里面，原来《中医内科学》四十九个病，我印象里面有三十多个属于症状，都不是真正的病。那不管它，我们现在看那是一个症状，古人都把它作为病，内科教材都把它作为病，发热、盗汗、耳鸣、胸闷、心悸、黄疸、咳嗽、胃脘痛等等，都是症状。但是也说明了一个什么问题？虽然它是个症状，但是确实是临床上的主要矛盾、是诊断疾病的主要根据，说明这样一个问题。症状能不能够作为病名？我们说症状不是不能作为病名的，可以作为病名。麻疹，那不是根据症状来的吗？我们就是讲疔疮那个疔，它也是根据那个症状表现像个疔，好多都是症状来的。但是不是任何症状都可以作为病名的，不是任何症状都能作为病名，要作为病名，我提出这么几个条件，主要症状作为病名的时候，随便哪个症状，现在皮肤痒得很厉害，那就是皮肤痒病，不行吧！脱头发脱得很多，就是脱发病，不能说主要症状、任何症状都可以作为病。作为病的时候，我说有三个条件。

一个，所包含的病种比较少。这一种表现它基本上就只出现于这个情况，不会出现于其他的情况。比如说呃逆，呃逆这个情况我们就可以把它作为一个病名，呃逆它就那么一种表现，除了这个，我们把它作为病的时候，其他任何症状都不能和它相比。痛经，妇女的痛经，就是来月经的时候肚子痛得很厉害，就是指这么一种特殊的表现。脱肛，肛门脱出来、掉出来，就是要脱出的表现。所以它可以作为病名，而那个所谓大症是不能作病名的。大症是什么意思？咳嗽，一个咳嗽有多少病？几十种病都可以出现咳嗽。便血可不可以出现？便血我们说好多病，消化系统从肝硬化、食道静脉曲张，胃的急性胃炎、出血性胃炎，这些病可以出现吧，肠子的、肛门的病可以出现吧，肠息肉，肛门部的痔疮、癌、肛裂，全身的疾病，发热性的疾病，出现斑疹隐隐，出现斑疹显露的时候往往也可以有大便出血，那么多病都可以出血，因此，便血就不能作为一个病名，它包含的病种太多了，它不是很局限的那一种病。所以一个条件，就是它只能够包含的病种少，特征性很明显，不是这个症状可以几十种病。你说胃脘痛，作为一个病名，胃脘痛，多少病可以出现胃脘痛？所以胃脘痛像这样的不能作为病名，这是一个条件。

第二个，主症特别突出，其他的症状不明显。这个症状特别突出，它既是个特征性，也是个主症。夜啼，有的小儿，到晚上就哭，他那个时间，生物钟可能没有调整过来，白天就呼呼大睡，晚上就哭，有时候哭一通宵，他这个症状特别突出、特别明显，特别有特征性，因此，它可以作为病名。遗尿，就是这个症状突出，不是一般的病情严重、神志不清楚的那种小便失禁，他就是晚上睡着了以后（遗尿）。所以像这种特殊的，其他的任何症状，一个病人可能往往有十个八个症状、二十个症状，其他症状不能够和它相比，特别突出，它所包含的病种又少。第三个，它的定义一定要明确。定义明确什么呢？所指的这种病，就是什么情况下所特定的这种表现，就叫这种病。比如说厌食，就讲这种病人要给它定好，他是怎么样的不能吃，甚至是看到食物就厌食，不是一般的不想、不欲食，不是一般的食欲不振。崩漏病，是特指的那一种情况，什么情况？就是非月经期、正常的月经出血，要排除其他的问题，不是因为什么宫外孕的破裂，伴有腹痛什么那些情况的，不是因为腹部受伤，也不是因为全身的发热性的疾病出现了崩漏，发热斑疹、血友病，那些病都可以出现，也可以出现崩漏，不是指那种。就特指的这一种，比如说西医讲的那种功能性的子宫出血，就是指的这一种情况。它的定义要给它定好，它的诊断指标也非常明确，是指的这一种病。肥胖，不是讲一般的这种肥胖，我说（的）肥胖是体重超过了多少，有这种表现的就叫肥胖。所以主症，不能说主症不能作为病名，是可以作为病名的，有相当一部分的病是可以用主症来作为病名诊断的，但是作为病名诊断要具备一些条件。特别是那个“大症状”，一个症状里面可以几十种病，都可以出现的那种症状，不能够作为病名。黄疸，古人说黄疸很简单，实际上现在看呢，黄疸恐怕这病也有七种、八种、十种，新生儿的黄疸，输血引起来的黄疸，肝脏的疾病引起来的黄疸，胰腺的病引起来的黄疸，还有一种蚕豆黄引起来的黄疸等等，它包括很多种病，所以不能够简单的用一个黄疸来代替所有不同的病种。这是作为主症的条件我们强调一下，诊断主症的依据，这些都不讲了，对辨证的诊断依据不讲了。

确定主症的方法。这个也不讲了。原来讲过了，抓住主症问深全，这些内容就不讲了。围绕主症进行询问检查，我们曾经讲过几句话的，讲过要注意伴随症状，抓准主症问深全，主症相关紧相连，其他症状十问参，再作体查与检验。这个我们开始讲主诉的时候已经把这句话，以及怎么样问诊的方法已经讲过了的，这些内容我们不讲了。

第四节 辨证诊断思维

第四节的内容，辨证诊断思维。昨天我们已经讲过了，辨证诊断思维已经讲过了。辨证的诊断思路，就是怎么样的抓病位、抓病性，从证素来组合成证名。那个辨证体系已经讲过了。

第五节 疾病诊断思路

下面讲第五节，疾病诊断思路。疾病诊断不是我们《中医诊断学》的主要内容，是临床各科应该要解决的，是一个感冒还是一个肺热病，是肺痨还是肺痈，是疔疮还是痈疽，这都是临床各科要解决的问题。但是作为诊断学，要讲一些共性的、对各科都有指导意义的内容，它是各科、临床各科诊断的基础。那么临床各科诊断疾病的时候，在诊病的问题上，应该掌握一些什么共同的、基础性的东西？

第一个要强调疾病诊断的意义。病名，疾病诊断最后也就是要诊出一个病名来，是一个麻疹还是一个疟疾，是一个消渴还是一个风眩，或者是一个肺痈、一个肝痈，一个三痹、尪痹等等，你要诊断出一个病名来。病名是中医学在临床实践中发展起来的一种重要概念，它代表了这个病的本质和特征。一讲到麻疹，麻疹是一种什么问题引起来的？以出疹点为突出表现，有发热这类的表现，一般经过了发热、出疹、恢复这么一个阶段，可以获得终身免疫等等这么一个病，那么麻疹它就代表了这个病的本质。所以病名是中医学术体系中的重要内容，不能由辨证或者西医的病名所代替。这个问题为什么强调一下呢？本来是不成问题的，就是现在有一种观点，认为中医就只辨证，强调辨证论治，辨证论治是中医学的最大特色，这个强调得对。而相反的就认为，西医是辨病的、西医是诊病，这也是对的，这个观点也对，西医特别重视是诊病，病已经诊断出来了，它的所有问题基本都可以带得出来。中医的证候诊出来了，它下面的治法、处方、用药，我们昨天讲过，都可以带出来了。西医重视病，中医重视证，有这个问题，再一发展，那就是中医就辨证、不诊病，西医就是诊病、不辨证，所以中西医结合就是西医的病，加上中医的证这个结合。因此，中医的病不要了，中医不诊病，认为中医的诊病没有意义，中医的诊病是一种形式上的、没有起到真正诊断作用的病。所以现在的杂志上非常忧郁的，确实我们现在杂志上那些报导，恐怕不是90%，95%的病名称都是西医的病，没有几个用中医的病名。这样下去怎么得了呢？中医不诊病！中医没有疾病诊断！中医只会辨证，不会诊病！中医没有病这个概念！这完蛋了。几千年来到我们这个时候中医是不会诊病的，病人来都是说我是诊病，干什么去？我去诊病去。中医不会诊病，这个局面不是很危险吗？很危险！病都要用西医诊，并且道理还足得很，为什么足？中医的病，你看中医的病都是些症状，病人说我咳嗽，你诊断是咳嗽；病人说我肚子痛，你诊断是胃脘痛；病人说我腰痛，你诊断是腰痛；病人说头晕，你诊断说是眩晕，这算什么诊病？所以你中医诊病是假的、开玩笑，病人说什么，你诊断是什么，要你这医生干什么？你看我们西医诊断多好，高血压、糖尿病、风湿性心肌炎，诊断得多具体、多好。那个病人说什么，你就是什么！所以中医诊病是可以不要的，可以用西医的病名来代替中医的诊病。实际上，这个问题当时就争论很多，比如皮肤科的，是北京市中医院，就是宽街那个中医院，他们当时为主编，编的那个皮肤病全部是西医的东西，基本上没有什么中医的东西在里面，并且当时要作为国家标准，这个国家标准一发布出去，这就是根据！如果说余云岫要取缔中医、要消灭中医，没有实现的话，那我们现在到国家标准已经取缔了、已经可以消灭了。为什么？中医没有病了、中医的病通通没有了，剩下一个辨证论治，有了这点东西，中医不诊病，当时因为我是课题负责人、作为第一负责人，这个时候我怎么办？你们好说，到时候罪魁祸首就是朱文锋，就是他搞的那个疾病诊断、临床诊疗术语，那个上面—国家标准已经没有病。所以《伤科学》全部，《伤科学》现在全部是西医的病，当然伤科他们说，这个解剖位置不能再用过去的什么臑骨、什么枇杷骨，不能再用这名字了，股骨、肩胛骨，这是非常（好）的，所以全部是西医的，和中医医的病名完全是一套了，我们的诊疗术语，伤科病名一个不收，不收进来。为什么？因为收进来以后，伤科病名到时候取消了，是我们取消的。这个结论现在别人讲起来好像很轻松，到时候过了几十年、一百年，好多人一看，中医的病名什么时候没有了呢？就是那本《（中医）临床诊疗术语》，国家标准上面宣布没有中医的病名。几千年的疾病诊断没有了行不行？中医是不是不诊病？内科可以这样说，有相当一部分是根据症状来的，这个是这样，因为内部的疾病我们中医当时还看不到黄疸，那到底黄疸怎么原因引起来的？没办法，只好根据黄疸这个主要症状。水肿到底是心的问题、肝的问题？没有检查到到底是哪一个脏器出了问题，只能根据它的症状，辨证是肝、肾、肺什么的，找不到，只好笼统的称为水肿。那么其他的科是不是都是这样？我们的皮肤科、疮疡科、外科多少种病？我看比西医的病名认识要详细得多，什么癣、疣、疥、湿疹、疮、痈、疔、疽、疖，每一个下面有几十种，几种疖，几十种痈，你说这不是中医的病？你能够确定得了，内科这部分以症状为病名的，其他的能够命名得了嘛，这是我们中医病名，可能是有不完整，定义不准确，概念比较乱，有些病是这样，我们把它改进过来就行了。比如说现在我们讲咳嗽，围绕这一个咳嗽，我们现在把它分成很多个咳，那不就行了，为什么要取消？认为中医没有病，这不是一个一点点的—可有可无—（不）是一个小问题，这是涉及到中医的整过学术，今后向什么地方发展，承不承认中医的科学性的问题。我们要讲中医的诊断，它是很重要的，不能把病这部分取消。中医的病有不好的地方，或者说不完整的地方，我们可以改进。西医的病就完整了、就绝对的好！西医的好多问题它现在认识到，实际上它没有办法命名，只好说什么什么综合征。综合征是什么东西？我们现在甚至有什么电视综合征、空调综合征，有这种吧？各种各样的综合征，其实它也在不断地发展、不断地认识，这个征现在还认识不到，它有这么个现象，就把它称为综合征。有好多用西医的病名命名的，用那个人来命名的，库兴氏综合征，库兴氏综合征懂得英语的、懂得外语的可能还知道一点，我看那懂英语的不知道，完全是一个人的名字，它反映了疾病的什么特征？那个病名就那么科学得很！我们中医的你说是主症，没有反是映本质，毕竟主症也还是疾病的一个主要特征，这个病情它主要的，你不管哪一种咳嗽，咳嗽是当前的主要矛盾，它总还反映了一个特征，比那个什么人的名字来命名的，我看要反映得好一点。再我们讲，你看西医有一些病，我上次讲的肾炎，你说其他的炎还有点吧，特别是这个肾炎，肾炎，炎者热也，两个火加在一起，这两个火在那里烧，这个病人水就越来越多，全身就越肿越厉害，这和中医的理论、和东方文化怎么挂上钩？两个火在那里烧还水肿，这个人就有点怪了。按我们中医说，肾炎这个名字是绝对不准确的，说它定到肾，是肾的问题可以，但是不能叫做肾炎，应该叫做肾水。西医也在说本来它不是一个炎性病变，是一种反应、一种反应状态。所以对于这一些问题，就不是一个简单的可有可无，多一个病名、少一个病名，用一个西医病名、不用一个中医病名的问题，因此要强调这个问题，首先这是一个要（明确）的。至于为什么（要）中医诊断？诊断出病来有什么意义？这个大家都知道，古人也早已认识到。如果说“能知一物制一气”，有一个问题，它就有一个东西来克制它，如果我们能够把那个病认识清楚，我们现在又能够找一个药去克制它，那就不要加减君臣佐使，也不要辨证论治。当然诊病是有好处的，这些认识古代都有，我们教材上也有。

第二个，疾病诊断的一般途径。这个一般途径是什么意思呢？就是说你怎么去诊断出病来？实际上诊病严格地说，就是把各种各样的病，从这个疾病总框框里面把它不断地分出来，我们要诊断一个病的话，就像讲人，这是一个总框框，疾病是个总框框。人，凡是有头、有脑，有五官，有手脚，能够活动，有思维，能够直立的，这就是人。就像疾病的话，这就是个疾病，是个总框框。那我们不断地又分出男人、女人，老人、小孩，东方人、西方人、亚洲人，黄种人，哪个地方的人，以至是我们中国的湖南人还是湖北人，湖南里面是湘西人还是湘中人，在长沙人里边是湖南中医学院的人还是哪一个地方的人，不断地这样分下来，一直分到什么样的就是张三，这个病名，这个人的名字就是那个。所以，疾病诊断实际上就是从疾病总概念里面区分开来，层层地分辨，一直到分出它具体是一个什么病名，这就是一个疾病诊断的过程，实际上说是这么一个问题来分。但我们有时不是那么简单，一直要从全世界的人，是欧洲人、亚洲人再到中国人，中国人到湖南人，湖南人里面到湖南中医学院的那个人，当然有时候不是这样一直分。但是道理还是这样分出来的。那么怎么来分呢？一般的分法有这样几个：一个是根据它的发病特点。什么样的特点出现的是什么病，比如说黄疸，一个黄疸的病人，黄疸为突出表现，那么它是小孩子刚出生下来两三天，发黄了，我们说这是一种新生儿黄疸；青年人出现黄疸的时候，二三十岁、十八九岁，我们看到急性肝炎，多半是什么人？多半是青年人在里面，老年人很少得那种情况，都是突然一下子就呕吐、黄疸、胁痛、发热，所以青年人的黄疸经常见到的是肝热病、肝瘟，肝瘟是讲的急性坏死性的肝炎，肝热病就是急性病毒性肝炎，多半是见于这种情况；中年人，四十岁、五十岁，像这种人出现黄疸了，经常见的女同志多半是胆囊炎，四十岁左右的妇女身体胖一点，恐怕百分之五六十的人都有慢性胆囊炎，有相当一部分是有胆囊炎的，男的很可能是肝积，或者是肝癌；到了老年人，肝癌出现的可能性就比较大，这就是根据什么问题？根据它的发病特点，什么年龄出现了这样一个表现，这是一种诊断的思路，你怎么去诊断疾病？根据发病特点。还有一种表现，就是根据这种，如果是个水肿，那就考虑有哪些原因可以引起水肿。特别是这个下面讲，根据它的病史、病因病史。有什么病史、特殊的原因没有？刚才讲黄疸，他是吃了蚕豆以后，北方叫做大豆？我们南方叫做蚕豆，这个蚕豆里面，有的人缺少一种叫做六磷酸葡萄糖（的）消化酶，有这么一种酶，他就不能够消化，他吃了蚕豆，特别是生的蚕豆，还没有熟的，吃了就出现黄疸、就溶血，那一种就特有一个病叫做蚕豆黄，就和它那个病史有关；一个神志昏迷的病人，为什么神志昏迷呢？了解病史，喝酒、喝了一斤多酒，喝酒引起来的；汽车撞伤，那是外伤引起来的；他原来有肝硬化、有肝积，那是肝昏迷；原来有消渴，那是消渴厥。所以根据他原来的病史是什么东西，这是诊断疾病，怎么诊断？通过既往的病史这些途径。根据主要症状和特征症状。这就是我们前面讲的，那个时候已经讲过，它的主症、特征症符合哪一个表现。比如说哮病，喉咙里面有一种哮鸣音，如水鸡声，病人的突出表现，呼吸很困难，胸部紧闷，喉咙里面还闻到了哮鸣音，哮病，特征性很明显。等等像这样的，是根据主症和特征症来进行（诊断）。第四个，根据发病的人群。什么样的人容易得病，这是教材上都有的。妇女来诊病，有妇科的疾病；还有男科的疾病；老年人可能容易得高血（压）—风眩、癌症、冠心病等等这些病；小孩子（有）麻、痘、惊、疳，根据发病的特点不同。这些都是我们诊断疾病，病怎么诊断？大约是从这么一些途径来考虑，不然几千种病、那么多病，你怎么能够诊断出来，你从哪个地方下手？往往有时候学生看，茫茫一片，不知道从何考虑起，那么我们就提示他可以从这些方面来进行考虑。

第三个问题要讲疾病分类。疾病分类的诊断意义。把疾病按照一定的特点来进行分类的方法，叫做疾病分类。疾病分类的目的，为什么要（对）疾病进行分类？是为了求它的共性和个性，从共性和个性里面来认识疾病的本质。从它的共性，这些病都有一个共同的表现，一个什么共同表现？比如说这个病人他就是咳嗽，所以这样的病人都出现咳嗽，那就咳嗽是共有的表现，咳嗽，看看咳嗽下面有些什么样的病可以出现咳嗽，如果是阵发的、一阵阵的咳嗽，咳完了以后有一种鸡鸣一样的（回声），他有这样的特性，那是顿咳；咳嗽的同时有那种哮鸣音，这是哮病；咳嗽吐出来的是脓血痰、吐脓痰，肺痈。所以它都有个共性，从它的共性和个性里面，把疾病抓住它共同的矛盾和特有的矛盾来进行诊断，这就是按疾病进行分类的目的。在这个地方要注意一个问题，就是病类和具体的病是不同的概念，就是每一类疾病它下面包括若干个具体疾病，所以不能够将病类当为一个具体的病。比如说我们讲，痹，就是病字旁，风寒湿痹，痹阻的那一个痹，卑的那一个痹，痹这一个病它有它共同的特点，什么特点？都是讲的关节疼痛、肌肉疼痛等等，以这样为突出表现的，我们称为什么病？痹病。但是痹病它是一大类疾病，里面包括了若干种痹，有风痹，有风—行痹；有湿，叫做着痹吧；有寒，叫做痛痹吧；还有尪痹、偏痹、肩痹、项痹等等。每一类下面有若干种病，那么就不要把一类疾病当成一种疾病。你得的什么病？痹病，诊断不确切，大体是这一类病，但是哪一种痹你没有讲。水肿可以是一类疾病，好多病出现水肿，什么问题？水肿，水肿病应该说是水肿这一类疾病，有好多个病都出现水肿，是这个意思。要把它分开来，这两个概念，病类和某一个具体的病名，这个层次把这一类放在一起，和具体的每一个病种，这概念要区别开来。病类的分类方法。疾病怎么分类呢？要分类事物，是根据它的特性，根据它的本质，事物的本质属性来进行区分的。那么疾病里面有些什么本质呢？作为疾病的本质是些什么呢？有病因，有病位，有病性，有病状，还有什么时令等等的特点，都可以作为分类的根据。因此，疾病的分类方法也就存在着有按病位来分类的，有按病性来分类的，有按病状来分类的等等，有按病因来进行分类的，这就是不同的分类方法。比如说我们讲暑温、冬温，温病里面最常见的吧，冬温、暑温、湿温、风温、春温，它是一个具体的病还是一类病？大家说，温病里面最常见的是这几个温吧，暑温、湿温、风温、春温，温病有这么几大类，这是类还是一个具体病？应该说是一类，这个类是结合了什么问题？结合了时令气候来分的、根据时令气候来分的类。是不是一个具体病？我们说暑温，暑温到底是指的哪一种病？中暑是不是属于暑温的范围？伤暑、夏季热可不可以？疰夏，还有一种疰夏的病，可以说都属于暑温这个范围。凡是指暑天得的病，先夏至日为病温，后夏至日为病暑，夏至以后到立秋、处暑以前，这段时间得的热性病都叫做暑温。因此，暑温是一类疾病，我刚才前面讲到的，要把病类和具体的病种区别开来。暑温这一类它就包括了伤暑、中暑、夏季热、疰夏等等，夏天出现的这一种热性病。但是我们说一个疾病它都存在着病位、病性、病因、病状，都有症状、都有病位、都有病性、都有原因，因此就出现了什么问题？一个病可以按照不同的东西去分类、去命名。不同的病、不同的症，可以从不同的角度进行分类，而每一种分类方法都不是十全十美的，都有其好的地方，又有不好的地方，各有利弊。

有几种分类方法呢？一种是病性分类方法。按照疾病的性质进行分类，这是最好的分类方法。最好的分类方法是按照疾病的性质来进行分类。常见的病类的性质有些什么性？疫病类，把凡是出现传染性的那一类的疾病称为什么病？疫病。现在西医也采用这个，也是报告疫情，报告疫情就是有传染病才报告疫情吧，所以疫病类。时行病类，什么是时行病类？有时令关系，但是不等于都是传染病。春天容易得麻疹，或者暑天刚才讲容易得伤暑、中暑，这是有时令关系的。劳病类，这个劳病类是讲虚劳，下面包括若干种劳。这个痨病类，是讲的结核。瘅病类，我们等下再讲一下瘅病类、胀病类。郁病类，多半是讲情志因素引起来的。绝病类，讲的虚脱，心功能衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭，肺竭、心衰、肾衰等等这些病。厥病类，我已经讲过，我们讲的厥病类是讲的什么问题？一定是有神志昏迷，神识不清的才称为厥病类，而不是四肢厥冷，有的病人可以出现四肢厥冷，但是不是每个病人都会出现四肢厥冷，而强调的是神志。积聚，癥积，那是里面有肿块，腹部癌、瘤。痹，这是一大类，我们刚才讲，痹是一大类疾病。痿，也是一大类疾病。淋，是讲的小便淋漓、涩痛在内的疾病。寄生虫、中毒、痈、疽、疔、癣、湿疹、痔疮、疝气、骨折、脱位、损伤、外障、内障、翳病等等。常见到的病类，病按照疾病的性质，这都是按照疾病的性质来进行分类的。这种分类方法就是每个类下面有若干个具体的病种，比如说瘅病，我们等下讲瘅病，瘅病有心瘅、有肺瘅、有食管瘅、有胃瘅、小肠瘅、胰瘅、肝瘅、胆瘅、肾瘅等等这么一些瘅，瘅病是一类，下面有很多具体的病。这种分类方法它的好的地方在什么地方呢？好的地方就是它的性质相同，都是共同的性质。比如说痨病类，痨病类都是因为痨虫感染所导致的，所以治疗的时候，都可以用抗痨的方法来进行治疗—抗痨药，它的不同在于这个痨虫跑到肺的时候就叫做肺痨，跑到肝的时候就叫肝痨，跑到骨头里面就叫做骨痨—就是骨髓痨，它是病位不同而已，那么痨病就有共同的特性，可以采用共同的基本治法。虚劳都要采用补法，厥病类就要开窍醒神，它有共同的特点。所以好处在这个地方，它的病因、病机、演变趋势、预后基本相同，可以用共同的的方法进行治疗，这是它的好的地方。不好的地方就是这个病的性质比如说系统性不很强，每一个系统里面，呼吸系统、消化系统、脾胃、肺，每一个里面它有各种各样的病，不同性质的病，这是一种。第二种分类方法，是按照病位来进行分类的。这个比较简单，古人都是按照五脏六腑，心的病、肝的病、肺的病、眼睛的病、鼻子的病，这个分类方法比较容易掌握。每一类下面，比如说眼睛的病专门是眼科病，眼科病它下面又分几类，眼科这是一大类，又可分成几小类，什么病？起码可以分为白睛的病、黑睛的病、眼底的病、眼睑的病、外伤性的病等等，它又分几类，可以分为胞睑病，就是眼睑；白睛的病；瞳神的病；外伤病等等，它又分为好多类。这个比较容易掌握，每一类下面有若干种病，比如说我们讲肺，这个系统的病，原来肺有一个咳嗽，有一个肺痈，还有肺痿，好像就是那么两三种病，还有一个哮病，它并没有说哮病，还有一个痨瘵—痨病，往往因为是肺。我们现在分肺病就有肺热病—肺瘅；肺咳—就是我们昨天讲的气管炎，急性气管炎叫暴咳、慢性气管炎叫久咳；哮病；肺胀—是讲肺气肿、肺扩张；支气管扩张；肺痿—那种纤维化什么的，大约相当于这种情况，肺不张、肺纤维化，可能是相当于肺痿；肺痈—肺脓肿；肺痨—肺结核；肺癌；肺水；肺厥—肺有病出现了神志昏迷的时候，肺性脑病，有这个提法吧，相当于这种；肺衰—肺呼吸功能衰竭；尘肺等等，我们现在就把肺分为十多种病，不是简单的一个咳嗽，原来就是一个咳嗽，我们现在分了十多种病。所以中医还是有病的，不是没有病，这就是按病位进行分类。按病位分的好处就是它的病位非常明确，这一个系统，比如肾系统的病，眼睛这个系统的病—眼科病明确。但是这个病里面它有各种性质，不同性质的病，诊断，怎么治疗？就难找！所有眼科不是一个治疗方法，不同的病是不同的治疗方法，那往往是根据性质来的。所以病性更重要的是什么？它指导治疗更有重要意义。第三种分类方法是按科分的。这是我们临床内科病、外科病、妇科病、儿科病，什么这样的科。古代分科到现在分科不断在演变，过去明朝、清朝那时候是十三科，我们现在到底分几科？你别看怎样分科，实际上这些有很大的问题，这就是疾病分类的问题，按什么来分？内科、外科、妇科、儿科，好像很明确，有的病就在扯皮，比如说中医叫做蝶斑疮，西医叫做红斑狼疮，红斑狼斑你说到底是哪一科的病？皮肤科肯定说它是皮肤科的病，红斑狼疮，外科（说）是外科病，实际上狼疮、系统性红斑狼疮已经到了肾、到了肝、到其他问题，那应该是内科病。急腹痛，过去是内科病还是外科病？肠痈、肠梗阻，像这些病是内科还是外科？是内科病。后来西医传过来，大家都提倡开刀，就变成了外科病，内科病里面不讲了，中国的急腹症、中西医结合治疗急腹症有突破性进展，这种病可以不开刀，那现在应该说又是回到内科来了。我就发现五版教材里面居然没有疝气，内科也没有疝气，它以为是外科讲，外科要开刀，外科也没有疝气，以为是内科，大家不信去查，整过五版教材没有疝气这个病，内科也不讲，外科也不讲，这应该是个常见的病吧，不讲。为什么呢？这个分科、按科分有时候就不好分，也有时候打架，这是一个问题。第二个问题，我们现在分科，内科病，内科病下面，这个内科病太大了，那个门诊可能就有一二十个诊室，三四十个医生都坐在内科，那下面又分，又怎么分呢？那病房里面甲等医院、三甲医院，五六个病房都是内科病房、内科病室，那怎么办呢？有的就消化内科、呼吸内科、内分泌科，什么肾病科、肝病科，分得就很杂了，有的分不下来就是内一科、内二科、内三科，这说明分类没有解决问题。按照中医的分类，应该是按照心、肝、脾、肺、肾来分，应该不存在什么内分泌科吧！所以这个分类方法里面也是一个（学问），别看就是一个分类问题，它里面实际上就包含的病种怎么样科学的问题。第四种是病状分类。按照疾病的症状、突出表现来进行分类的方法叫做病状分类法。病状分类法，主症突出很明显，这是它好的地方，但是它没有说明疾病的本质，是一个症状，毕竟是症状，所以要进一步来了解它。病状，常见的病状分法有些什么？比如说水肿，很多病有水肿，我们可以把水肿集中在一起，水肿类疾病。因此，内科里面讲的水肿它应该是个病类的概念，这一类疾病；黄疸是这一类的疾病，黄疸类疾病；眩晕是眩晕的疾病；腹泻以泻肚子为主，很多病都可以出现腹泻，泄泻，那是泄泻类疾病，应该是一类疾病；外科的出疹，瘙痒等等，这都是按疾病的症状来进行分类的。休息一下。

篇2：朱文峰中医诊断学讲稿

朱文峰中医诊断学讲稿 的工作者，我们的老师，都为我们这个内容添了很多的光彩，都有他们的功劳。我讲的内容，实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验，有他们的功劳。如果有什么错误，有什么不对的地方，请大家批评，这是我的问题。同时我希望我们这次教课，能够变成一个教学相长、教学互动的过程，大家都是从事中医诊断方面的老师，希望能够共同的启发、提问，共同的研究、商量，看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题，希望大家能够当学员一样，不要有问不答、起而不发。我希望大家共同配合把这门课讲好，同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容，大家可能还想听一些教材以外的其他的内容，或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排，就是开设专门的讨论课，或者是另外开一次讲座，另外抽时间来开设。总之，希望共同的把这门课程学好。下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容，分为三篇，上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论，后面有一个原文选录，上、中、下三篇里面一共有十二章，今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。

绪论

一、中医诊断学的主要内容

首先要解释一下什么叫做诊，什么叫做断？所谓诊，就是查看和验证的意思。比如说通过我们的检查，通过我们的询问，来获取各种病理信息。什么叫做断？断是讲的分析判断，就是辨别病情，判断病情，判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子，我看这个字造得很不错，“斷”字是什么意思？四个绞丝，这四个绞丝代表什么意思？那就是复杂。各种复杂的病情，各种复杂的事物，复杂的矛盾，我们要把这些复杂的事物分析判断出来，把它切割开来，旁边一个斤字，“斤”是什么意思？斧头。斧头干什么呢？就是切断，给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断，所以用了这个断字，造字我看中国文化就造得很好，这个字造得很好。因此，诊是讲的诊察、察看、辨症，收集病情资料。断是讲的分析、判断，对病情作出分析判断，因此诊断两个

朱文峰中医诊断学讲稿

字合起来，就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：诊察病情，就是诊法；判断疾病，疾病的判断，特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题；辨别证候，对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。

绪论里面要讲的

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个是问，就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。

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律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出来。这样一种表现：小孩子发烧两三天以后，全身出现疹点，然后疹点收缩、消退，这样一个病理过程，这种表现我们给它一个名称，抽象一个名称，这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔？有一条红线，在手上、脚上，出现一种红线，有疔疮的特点的这种表现，我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病，它所代表这种病全过程的特点和规律，请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易，不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念，这个概念越广的概念，越难下定义。比如说我们讲“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一个人就写过一篇文章，他说“我不是人”，为什么他说“我不是人”呢？他说给人下的定义是什么东西？人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的，但是他说直立行走他受伤了，他躺在床上不能直立行走，所以说他不是人；文化革命的时候，他不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？原来是

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纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。

因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，朱文峰中医诊断学讲稿

甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经

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在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。

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肺证，有没有病位、病性？它的病位是什么？肺。病性是什么？痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾，它的性质是气郁和气虚，是不是？它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病，它有具体的病位和病性吗？有的有病性，有的有病位，有的没有病位有病性，有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的，就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名，这个概念是不一样的，它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”，要注意把握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题，什么叫做证候呢？证候比如说，痰热壅肺，这是一个名称，你怎么知道是痰热壅肺？它有一类的临床表现，我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽，吐黄痰，黄稠痰，脉滑数，苔黄腻，气喘，这类症状，这些症状我们把它叫什么？叫做证候。所以它是证的外候，外在表现出来，痰热壅肺是医生作的一个结论，根据你这些表现，我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热，有小便赤、数、涩、痛，发热，脉数，这样一类表现，这些表现我们把它叫什么？叫做证候。因此，证候，证候是不是一个概念呢？在这里是。严格的说，不是一个概念。证候是讲的那一些表现，证的外部的表现，而这个证是怎么来的？它是根据这些证候辨出来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩，按我们说这是什么问题？这是表现吧。根据这些表现我们辨出来，给它一个名称，下一个结论，它的病位、病性在哪个地方，我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方，概念不完全相同。但是，我们书上、各种地方到处是混着用的，这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候，证候就是证，也这样混在一起的，有这个情况。那严格的说，我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”，这是我们现在（讲的）什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证，这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢？证型实际上它也是个证名，只是那些典型、规范、常见的证，我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的，型，这个概念是西医引过来的，什么叫做型？型是模型，那个工

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厂里面叫做铸造车间，把这个铁水倒在那个模子里面，那模子是现成的。做砖，做这个土砖，用一个框框把它框起来，多宽多高多长，把泥放进去，这就是个型。我们中医辨证严格来说，它不是个单纯的型，要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的，我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的

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这个证和现在的症，这两个证（症）都是没有严格区别的。时间关系，我们不详细讲这个问题。已经讲过，证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质。病和证不相同的地方，这个证是讲的机体的一种整体反映状态，一个阶段的，当前这个阶段存在一个什么反映状态，全身是什么反映状态，它是由病位和病性等证素决定的。这个地方出了一个新的概念：“证素”，这个概念是2003年2月28号确定下来的新的概念。证素，什么是证素？就是讲的病位和病性，心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，这是病位吧。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火，这是病性。这些病位和病性，它是构成证的要素。我们说肝胆湿热证，由哪几个证素构成的？病位的肝和胆，病性的湿和热，所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证名。那么膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热；小肠湿热是小肠的病位加上湿、热；脾肾阳虚是阳虚加上脾、肾，那么，脾、肾、阳虚是病位、病性，它都是构成证的基本要素，所以叫做证素。什么叫证素？构成证的基本要素。就像我们的物质，各种物质是由什么东西构成的？从化学上来说就是各种元素构成的。氢、氧、钠，就是氢氧化钠，我们把它叫什么？化学元素。我们现在辨证的这个素，叫什么？叫做证素，就是病位和病性，是当前阶段的一种病理本质。那么病是什么呢？刚才已经讲过，是（对）疾病全过程的特点与规律所作的概括。病和证两个，一个是当前阶段的，一个是全过程的；一个是讲的当前阶段的病位、病性，一个是讲的它的特点和规律，它的角度不一样。因此，病里面，一个病存在着若干个证，一个证可以见于若干种病，因此就有同病异治、异病同治。病同证不同，或者是证同病不同，有这样的不同概念。我讲的广义的疾病，自然就包括了症、病、证，都包括在内。这是我们讲的

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理，它的理论基础是建立在人是一个有机的整体，有机体的各个部分是相互作用的，疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞，可以导致气滞，气滞以后又可以导致血瘀，血瘀以后又可以导致阳虚，它也可以有一个因果的过程，“局部”和整体的病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论？这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内？“见微得过”，是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思？揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧？所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症

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状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者（必）形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了，剖腹探查。那是什么办法？打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢？就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一

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个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。

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很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。

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要考虑到他的年龄、职业等等，要考虑到他是相对的多少，你不能说一个绝对的，这个白，我们是黄种人，这黄到多少是正常的黄，超过了一点都不正常！减少了一点都不正常！没有那一个，是相对来的，来比较，看舌子，等等，都是这样。脉搏，我们在七十二次左右，八十到九十，这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点，一百次以上就是数脉，一百一十次以上我说它是疾脉怎么的，它有一个相对的概念，这都是揆度奇恒。

原理三个，三个原理：司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼，从表知里，观察太过、不及之理，见微知著这么一种诊断原理。

三、中医诊断的基本原则

中医诊断的原则也是三点。

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合整体观念。

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圣工巧，望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切？并不一定。有的时候病人还没进到诊室，“哎呀”就哼起来了，那你就都已经先听到了。病人还没有说话，首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问，问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候，实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊，中医的腹诊，我们诊腹的时候，首先要看看，打开衣服以后，就要看他腹部是什么颜色、是什么形状，这就是望。然后要用手去按一按，按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的，并不是孤立的，因此强调的是要诊法合参。

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是肺热证？和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了，这是肺热炽盛的表现。到

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这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。

四、中医诊断学的发展简史

中医诊断学的简史，朱文峰中医诊断学讲稿

它的内容不是很多，但是它强调的是病证结合，《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切，神圣工巧，特别是重视独取寸口，这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”，“诊籍”的内容在《史记·扁鹊仓公列传》里面有记载，里面收集了二十五个病案。张仲景，他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒，以脏腑来辨杂病，是辨证论治的创史人。在这里还强调一下，他对疾病分类有独到的见解，疾病分类我们到现在为止，就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗，主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆，（这是）华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》，王叔和的《脉经》把脉分为三部九候。《难经》强调了独取寸口，而寸口它又分为三部九候，里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是

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临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。

五、学习中医诊断学的方法

我们对学生的学习方法提出这么三点要求：

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些重点、有一些症状、病证、名词、一些解释，有部分发挥的内容，可以帮助同学自学的时候提高一些问题的看法。

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考性的：为什么司外可以揣内？“有诸内者，必形诸外”，主要是根据这个道理。什么叫作证和病字旁的症？言字旁的证和病字旁的症，两者有什么区别和联系？这后面这几道题就带有思考性质了。要请举出三种中医诊断见微知著的典型例证，中医是通过一个微小的变化、一个局部的变化，来看全身的，诊察全身的病变，学生想一想有这么样的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口诊脉等等这一些。中医诊断的原理主要是根据了《素问·阴阳应象大论》里面讲的“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”对这一条原文，怎么用这条原文来解释我们中医诊断的原理，实际上这条原文里面，把我们讲的中医诊断的三个原理都已经讲出来了。讲出来了，诊病为什么要诊法合参？这就是我们绪论要讲的主要内容，绪论讲的内容。

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或者说最准确，问诊的资料应该是真切正确的，病人的感觉，应该说是最正确的，只要它不是有意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，朱文峰中医诊断学讲稿

总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。

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是病人已经出现了感觉了，有不舒服的感觉了，就我们前面讲的亚健康状态了，那么这个时候，这些症状已通过问诊可以收集，比如说我们讲气滞，这个气滞的表现，肚子胀、闷、情绪闷闷不乐，这些症状，你去检查，可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化，这个时候可以出现（症状）。有湿，南方、江南水乡特别潮湿，感到闷，应该说是有客观表现，那个湿度很高、空气里面的湿度很高，但是到我们人身上你怎么去检查？这个人身上的湿度高不高？除了这里讲的苔腻、脉滑，除了这些表现以外，西医用什么办法来检查有湿？所以有湿，胸闷、头重、身重、困倦，这湿的表现，靠的是什么？靠的是自我感觉，这些可能它形态、结构没有发生改变之前，而已经有了症状，眩晕、阳痿，各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等，心烦，都是一种感觉，这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前，因此它有最真、最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。

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他就首先有一个心理上接不接受你的问题，他心理上接受了，他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了，所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明，小病大作，怀疑自己的病，哪个地方有点痛、胀，我是不是得了癌症？很害怕，很害怕。有的，我曾经看到有一个病人，岳阳的，当地检查他胃里面，说胃痛，怀疑他有胃癌，这一下不得了，一个礼拜没有吃一点东西，没有吃一点东西，吓得要命，最后到了长沙一检查，不是胃癌，听了这个消息以后，马上上午看完病，中午就吃了两大碗面，他就饱吃一顿，所以这种情况，病人的思想负担很重要，不了解情况，不了解情况，要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例，这个病例，这个人叫作夏远洋，名字我都记得，是什么时候？是七十年代的时候，我那时候在门诊看病，在门诊看病的时候，到十点多钟，病人还是比较多，我就看到这个门外面有个人，走过去、走过来，走过去、走过来，我也不知道什么意思，总是在外面走过去、走过来，最后这个病人就进来了。他一打听，这个病人他也几十年没有看到我了，虽然是我的老乡，是我们那个乡里面土改的时候农会主席，我们喊他夏主席。那么，土改的时候，五十年代初，到了七十年代，这个是二十多年了，我当时还只是很小的小孩，他知道我当医生，但是又不敢认我，所以他就跑到外面，这个医生是不是姓朱？问另外一个护士，是姓朱，他这才敢进来，敢认我，就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人，好像是我们夏主席一样的。他这个时候（说），我是特地到长沙来看病。得的什么病？我现在不得了了，得的是冠心病。我说你别急，现在病人比较多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔细给你看，到我家去吃饭。这样，下班以后我就把他带到家里面吃饭，我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事，他讲，我刚才讲他是农会主席，土改的时候，他就分了地主的房子，一个地主一个大片庄园，一片房子，那个贫下中农住了几十户，住在那个村庄里面，结果他家的爱人失火，把整个房子都烧掉了。烧掉了，他这个农会主席，他当时在县里面的供销社，当供销社主席，就打

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个电话，“夏主任，你家里面失火，把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下，就不得了，烧了自己这一家还可以，把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车，晚上就往家里面赶，从县里面到家里有四十多里路，骑着单车赶，结果到路中间的时候，就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的？不知道，昏过去了以后，那晚上汽车开过去的时候，那路上倒了一个人，就把他背到汽车上，拉到县里面，县里面给他一检查，就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且这冠心病一发了以后就很厉害，每次发了以后，就要输氧、输液，发得很厉害。我就问他，这个原因就搞清楚了，他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情况下严重？你什么情况下好一些？他说我一想到这个事我就不得了，我心里就很难过，心里面就慌，心里面就跳得厉害，就心痛。“我一想到这个事就着急”，这也是可能的。我说那你什么情况下好一点？我有时候也不发。我说怎么不发？我也想，共产党领导我不怕，饿不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，这一想想，它又不发了，它又好了，我实在不行了以后，他说不行，今天硬受不了了，他说我就到厕所去解大便，用力这么一蹲、一用劲，不发了。根据这些表现，我就抓住了一个问题，是不是真的冠心病？或者说主要矛盾是不是冠心病？他当时诊病的时候有六十过了，我说他凭什么诊断你是冠心病？他说照了片，是主动脉弓有点突出，血脂还有点高，所以诊断是冠心病，心电图也有点不正常。我说，你这个冠心病，六十来岁了，有不有冠心病？不能说你没有一点冠心病。但是你这个病，肯定你现在这种发作，每次发了要输液、输氧，这样的发作，我说肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，朱文峰中医诊断学讲稿

好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。

（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所

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难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，朱文峰中医诊断学讲稿

专著）了。那么对问诊的内容，问诊的方法，我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》，症状怎么样进行（询问）？根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上，朱文峰中医诊断学讲稿

那“纳呆”他也不知道，什么叫做“纳呆呀”？所以不是用的病人听得懂的语言，或者不是用的通俗易懂的语言，不行，要能够通俗易懂。比如说我们讲，“你是不是晚上出盗汗呀？”，病人什么叫做盗汗呀，他从来没听说过，“你是不是出自汗呀？”，这些话都不能够用。还要注意保护性的医疗制度。

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避免这种失真的现象。

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了的还不是发酵的，经常吃那种粗糙干粮，食道癌的发病率就比较高。我们湖南还有，过去有这么几句话，叫做“船到郴州止，马到郴州死，人到郴州打摆子”，打摆子知道吗？打摆子，疟疾。“船到郴州止”什么意思？郴州在那时候是在湘江的最南边、最源头，实际上湘江是从广西过来的，是广西分过来的，但到郴州那个地方没有船过去，没有河流，所以“船到郴州止”；“马到郴州死”，郴州这地方都是高山，马要爬那个山呀，当然现在有汽车了、有火车了，那爬山的马都爬死了；“人到郴州打摆子”什么意思呀？岭南，靠近岭南嘛，广东的地方病最主要是什么问题呀？就是疟疾，打摆子，说明这个地方有它的地方病。我们洞庭湖流域，长江的中下游，血吸虫病很多，寡妇村，过去讲，解放前叫寡妇村，现在寡妇村没有了，但是血吸虫病现在又发病率很高了，回升了，血吸虫发病率很高。所以地方病、地域这些问题，要了解这些职业、籍贯、工作单位、婚否、年龄、性别（有）什么意义提供我们病情有关的意义。当然不是每个病人都一定能够提供出来，（不是）每一项都能提供。哦，你现在性别是男的女的，能够提供你是什么病；你的年龄是多少岁，我说提供你什么病，不是说每一项都能够提供，但是有很多问题它确实通过这里面就可以提供病情资料。

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并且时间规定很清楚，三天，加重了一天；上腹部阵发性的绞痛一天半，时间非常明确，一定要有时间；四肢关节游走性的疼痛一个月。举这个例子，可以举很多的例子。就说一定是就诊时最痛苦的和它的持续时间。那为什么要强调主诉？对主诉，要把它问好，因为主诉是主要矛盾，是病人说出来最主要的问题，最主要的矛盾，诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，（这是）它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的

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还有其他的很多问题，他睡觉就睡不好，长期地睡不好觉，主要是失眠，是晚上没有睡好觉，早上有点头晕，那是自然现象，那可能就不是头晕是主要问题，那可能是失眠是主要问题，因此要通过整理以后才能够确定，这个准确不等于病人讲的

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发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏，你跟他来一个主诉风寒犯肺，这是不对的吧；那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊，你跟他来一个肺气虚，这是不对的吧。不能够用诊断术语，并且你，（病人）来诊病，“你有什么问题呀？”“唉呀，我检查发现有癌症”，癌病，得了肝癌，得了一个胃癌，你把胃癌老老实实写上去！不行，不能用诊断的术语，肝炎呀、高血压呀等等，所以出现这种情况的时候，我们要学生一定要改过来，也可以布置学生出几个错误的主诉，你跟我改过来，按照主诉怎么记？给他几个错误的东西，或者要他指明这个主诉错在哪个地方？有的没有记时间，有的没有记部位，有的不是主要的痛苦等等。

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有很清楚呢？现病史，比如说我讲一个人头晕，头晕经常发作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鸣，那么说你这个现病史怎么记呀？就诊时从起病，从什么时候起呀？从哪天哪月开始记起？所以这个就诊时，它是根据什么就诊时呀？到此次就诊时，从起病到此次就诊时，是讲的主诉讲的那个就诊时，主诉讲的，比如说刚才讲的这个病人，如果他是头晕反复发作，经常性地发作，头晕十年，晕倒、神志昏迷半天，那么他的起病要从什么时候开始起？现病是从什么时候开始记呀，？十年之前怎么得的？从那个时候开始记？如果我的主诉是讲的今天上午，因为生气了以后，和别人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那么你这个现病是从什么时候起呀？就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的，这个现病史，主诉不是有个持续时间吗？主述持续时间是讲的五年，你就必须从五年之前那个地方讲起；主诉是讲的三天，你就只能讲三天之前的情况，你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间，是围绕主诉所讲的那个时间，主诉说的是三个月，你就要围绕三个月来讲，从三个月之前他怎么开始，这个时候，从起病是讲的这个起病，主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作，间常性地发作，头晕经常发作，头晕十年，你写的现病史只从今天上午写起，那是错误的。它的具体内容，包括发病情况，一个是发病的时间，具体时间你能够记准确，比如说今天上午九点十分起的病，发病时间要记清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你记不清时间了，或者冬季什么的，你从那个时候（开始），当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有？我刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者是昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎等等，能够找到，能够觉得，当时病人能够觉得当时（是）什么原因，为什么会发病的，他能够找到的原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他认为是和这个原因有关系，最初的病情的表现是什么？这就是发病的情况。

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里面还特别强调一下，小孩子容易患的疾病要列一下，因为原来问诊内容里面有一个问小儿，问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史，所以我们对于小孩子容易患病的原因，要注意询问：是不是受了惊恐？是不是饮食不慎？是不是受了风寒？特别容易出现的原因。

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证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。

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要了解清楚。

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逸恶劳等等，了解他的饮食习惯，不同的饮食习惯可能跟疾病有一定的关系。

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寒，大便调，好像都是阴性症状，都不是一个阳性的体征、症状，但是我们对于诊断、辨证有意义，因此它是全部的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，和病情有关系，虽然它不是一个症状。所以现在症，实际上有的它不是现在的症状，要辩证地看这个问题，现在症，它阴性的（体征），口不渴，大便正常，那它不是一个现在症状，没这个症状，但是这些症状跟病情有关系，所以与病情相关的全身情况，它是一个全身情况，什么是现在症。

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