诊断学胸部查体讲稿

2022-09-07

第一篇：诊断学胸部查体讲稿

胸部影像诊断学总结个人增补

空间分辨率：保证组织一定密度差别的前提下，待分辨组织立体集合的能力, X 线优于CT。

密度分辨率：分辨两种组织间密度差异的能力。透视 (fluoroscopy)

优点：快捷，可转动病人，改变体位观察，动态观察组织和器官

缺点：空间及密度分辨率不如胸片，不能留下影像记录摄片(plain film) 优点：空间及密度分辨率>透视，发现病变及了解细节能力>透视，可留下影像记录

缺点：较透视费时，需多角度摄片，静态图像。 CT

缺点：空间分辨率不如X线，X线辐射损伤。高碘过敏风险。

螺旋CT 优点：扫描速度快，一次屏气状态下完成肺脏扫描。增强扫描效果优于常规CT扫描，可进行3D重建

MRI 优点：高组织分辨率，多方位成像功能利于病变部位、范围及组织类型的观察，由于血管流空效应，不使用造影剂即可分辨血管与淋巴组织、结节。

缺点：扫描时间长，受呼吸、心跳伪影多;含H+低的组织器官成像不佳(低信号甚至无信号)，如肺、钙化灶、骨，故不利于肺内微小病灶显示，不显示骨折;磁铁性医疗装置不能进入机房;检查空间小，部分病人有幽闭恐惧症。

肺不张：(atelectasis)指肺组织含气量减少，体积变小。

阻塞性~ 原因：腔内肿瘤、粘液栓、支气管炎性狭窄、腔外压迫等。

压迫性~ 原因：例：大量气胸时肺不张。

牵拉性~ 原因：

影像：·肺组织密度增高 ·体积缩小，边缘清楚锐利

·三角形或窄带状软组织密度阴影，尖端指向肺门

·CT增强扫描时明显强化

·牵拉征象：邻近肺组织代偿性膨胀，纵膈肺门可向患侧移位，膈肌上升，肋间隙变窄

·不同部位肺不张形态各异：右肺中叶不张：在中间支气管层面，表现为右心缘三角形软组织密度影，阴影尖端指向肺野，(其他肺不张尖端指向肺门)

右肺中叶综合征：反复咳嗽、正位胸片、透视无明显异常(中叶不张影隐藏在心影后)但侧位胸片可表现为带状高密度影。CT病变也可明确显示。

肺气肿(emphysema)：终末细支气管以远的含气腔隙过度充气，异常扩大同时伴不可逆性肺泡壁的破坏。

原因：先天性抗胰蛋白酶缺乏，;继发于慢支，哮喘病

病理基础：细支气管炎及狭窄导致不完全阻塞。

分类：全小叶型~ 中下叶好发

小叶中心型~ 早期多见于肺上部(HRCT可见小叶中心部呈0.5-1cm无壁透明区)

间隙旁型~ 胸膜下，沿胸膜、叶间裂、纵隔分布。肺过度充气(hyperinflation)：终末细支气管以远的含气腔隙过度充气，扩大但不伴有肺泡壁破坏。包括通常所指的代偿性肺气肿及局限性阻塞性肺气肿，多为一侧或某一肺叶过度通气。

(此项不是重点)肺实变(consolidation)：终末细支气管以远的含气腔隙空气被病理性液体、细胞或组织替代。可累及腺泡、小叶、肺段或肺叶。

引起~的原因：炎性渗出，血液，肉芽组织、水肿液、肿瘤组织。结节：<1~2cm的类圆形肺实变。包括：腺泡结节状影，粟粒状结节影

腺泡结节状影：·腺泡范围的实变 ·直径1~2cm以下(多为4~7mm)

·边缘较清楚，呈梅花瓣状 ·多为肉芽肿，肿瘤，血管炎及其周围

炎，也可以是渗出，出血或水肿。如肺结核的增殖性病变。

粟粒状结节影：·指4mm以下的小点状结节影，呈弥散性分布

·多数粟粒状病变由间质内病变引起

·常见于粟粒性肺结核，癌性淋巴管炎肿块：·多>2cm，边缘清楚 ·良恶性肿瘤及非肿瘤性病变，肺炎，结核球等

CT对肺肿块的诊断较X线优势：①图像无重叠 ②能发现肺内隐藏部位病变如脊柱旁、心脏后方及心膈脚等处的病变 ③CT能发现肿块内的坏死、脂肪组织及钙化 ④通过强化扫描可观察肿块的强化程度，观察病变血供 ⑤利用高分辨率扫描可以显示肿块边缘的细微变化及其周围肺组织关系。

肺良性肿块的特点：·多为圆或椭圆形阴影，边缘锐利，无毛刺。少数可有分叶 ·密度通常均匀，肿块内出现钙化或脂肪组织 ·肿块多在3cm以下

·不强化，轻度强化，环状强化或明显强化 ·肿块周围有卫星病灶，过度充气，纤维条索 ·胸膜处有粘连带及胸膜增厚

空洞(cavity)病变组织坏死、液化、经支气管排出所致

空洞壁厚度3mm以上为厚壁空洞，3mm以下为薄壁空洞

空腔：肺原有腔隙的病理性扩大所形成的含气囊腔，常见于支扩，肺大泡胸膜病变改变：·胸腔积液、积气及液气胸 ·包囊性胸腔积液，积气于液气胸

·胸膜肥厚、粘连、钙化 ·胸膜肿块支气管扩张症(分型、影像表现)：·多见于儿童青少年 ·常有呼吸道反复感染病史及咳嗽、咳血，大量浓痰 ·分柱状、囊状，曲张型 ·诊断主要依靠CT X线表现：·肺纹理改变：增多，紊乱，网状，

其中扩张支气管可表现为粗细不规则的管状透明影，扩张而有分泌物的支气管表现为不规则的杵状致密影，囊状扩张可表现为多个薄壁空腔可含有液平 ·肺内炎症 ·肺不张(多见于中下叶)

CT表现：·柱状支气管扩张呈双轨征，印戒征

·囊状支气管扩张呈葡萄样

·曲张型支气管扩张见粗细不均匀的囊柱状改变 ·杵状或结节状高密度影

·肺内炎症，肺不张

肺结核的分类：原发型~;血行播散型~;继发型~;胸膜炎型~;其他肺外结核

原发型肺结核：·初次感染，儿童多见 ·症状轻，病史短，大多自愈 ·多发上叶

下部，下叶上部近胸膜 ·原发综合征为特征 ·多沿淋巴播散

影像表现：

·原发综合征：原发灶、淋巴管炎、淋巴结炎

·原发灶：点片状浸润性病灶

·淋巴管炎：肺门与病变间条索状影 ·淋巴结炎：纵膈肺门淋巴结肿大

·继发征象：肺不张，播散

何为中心型肺癌:·发生于段及段以上支气管 ·多有咳血，阻塞性肺炎 · 临床上有消耗、压迫、侵犯症状 ·生长方式：管内，管壁，管外

影像学表现：·肺门肿块，呈反S征

·支气管息肉样充盈缺损，不规则狭窄，鼠尾状狭窄，管腔截断 ·阻塞性肺炎，阻塞性肺不张

·转移征象：纵膈侵犯，纵膈淋巴结转移 ·肿块不均匀强化

何为周围性肺癌：X线表现：·结节状或球形肿块 ·分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征 ·癌性空洞

CT表现：·结节状或球形肿块 ·空泡征及空气支气管征 ·分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征 ·坏死，空洞 ·密度均匀的中等强化

次级小叶组成:肺组织的微小解剖单位,3~20个腺泡

形状:圆锥形,尖端指向肺门,底向胸膜.直径约1~2.5cm 小叶间隔:结缔组织,小叶静脉及淋巴管

小叶核:小叶中心细支气管,肺小叶动脉

小叶实质:终末细支气管以远的呼吸细支气管,肺泡管,肺泡囊,肺泡

次级肺小叶:是肺组织的微小解剖单位,包含约3~20个腺泡,切面呈圆锥形,尖端向肺门,底向胸膜,HRCT难以显示腺泡. 小叶核:位于肺小叶中央,由小叶中心细支气管,伴随的小叶中央动脉及包绕的纤维结缔组织构成.HRCT上一般不能显示小叶中心细支气管,小叶中央动脉呈分支状或逗点状,距离胸膜5~10mm 小叶间隔:包绕肺小叶的结缔组织,内有肺静脉和淋巴管分支.HRCT偶可显示小叶间隔,呈与胸膜垂直的约长1~2cm,厚度不超过1mm,无分支. 小叶实质:位于小叶核与小叶间隔之间,包括由小气管,肺动静脉分支供应的肺泡和相关的毛细血管床,是功能性肺实质,HRCT显示为无结构的均匀低密度区. 特发性肺间质纤维化的HRCT表现:·小叶间隔及小叶中心结构增厚 ·胸膜下弧线影 ·长瘢痕线 ·结节影 ·蜂窝状影 ·肺组织扭曲变形及牵拉性支气管扩张 ·磨玻璃密度影

胸膜间皮瘤的影像表现：

局限型： ·可见胸膜的任何部位 ·呈突向肺野的球形，椭圆形，扁丘状肿块，以钝角与胸壁相交 ·肿块大小不一，密度均匀，表面光滑，带蒂者可移动

弥漫型： ·可见胸膜的任何部位(同上) ·广泛胸膜增厚或多发肿块，大小不一 ·常伴有胸腔积液，且增长迅速。

胸腺瘤的影像表现： ·位于前纵隔中部，向纵膈一侧或两侧突出 ·圆形或椭圆形，分叶状 ·良性者轮廓光整。恶性者轮廓常不规则 ·均匀软组织密度，少

数斑点状钙化或囊壁钙化，囊变 ·CT增强扫描显示有不同程度的强化 ·周围脂肪间隙消失，心包及胸膜增厚，心包及胸腔积液提示侵袭性

淋巴瘤的影像表现： ·位于中纵膈上中部，上纵隔向两侧增宽 ·轮廓清楚类圆形，边缘清晰光滑，部分分叶状 ·密度均匀软组织肿块 ·轻度强化，易包绕血管 ·侵犯心包产生心包积液 ·侵犯胸膜产生胸腔积液 ·侵犯肺形成自肺内网线状或网状小结节影

神经源性肿瘤的影像表现： ·位于后纵隔脊柱旁 ·类圆形或哑铃状，轮廓清楚光滑 ·软组织密度肿块，密度均匀，少数有囊变或钙化 ·椎管内者使蛛网膜下腔扩大，脊髓受压 ·邻近椎体、椎骨吸收、侵蚀或硬化、少见破坏、椎间孔扩大 ·CT及MRI增强扫描，肿瘤明显强化

相反搏动点: 左心室与肺动脉的搏动相反,两者的交点即~ 肺门舞蹈症:肺动脉段及肺门动脉波动增强

残根征:阻力性肺动脉高压时,外围分支变细,肺动脉与肺门动脉之间突然分界,称之为~. 蝶翼征:肺泡性水肿时,一侧或两侧肺野出现片状模糊影,典型者呈蝶翼状

左心室增大的X线影像特征:后前位 A、左心室段延长、圆隆并向左扩展。B、心尖向下、向左延伸。C、相反搏动点上移。左侧位示心后间隙或心后食管前下间隙变窄或消失。

右心室增大的X线影像特征:后前位心尖园钝上翘，肺动脉段突出，相反搏动点下移。左侧位心前间隙减小，心前缘与前胸壁接触>1/2。肺充血与肺淤血的X线鉴别: 肺充血时:①肺动脉段膨隆。

②两肺门影增大，边界清晰，并可见肺门舞蹈。

(肺门舞蹈征：肺动脉段及肺门动脉搏动增强)

③肺内动脉分支增粗、增多，边界清楚。

④肺野透亮度正常。

⑤晚期产生肺动脉高压。

肺淤血时: ①两肺门影增大，边界模糊，上肺门>下肺门。

②两肺纹理增多、模糊，早期以中、下野为著，当有肺血再分配时，则肺上野为著。

③肺瘀血加重、出现肺间质水肿和肺泡性水肿。风心二狭的X线表现: 心影呈二尖瓣型。

左心房(左心耳常明显大) 、右心室增大主动脉结缩小，左心室缩小瓣膜钙化

肺淤血和间质性水肿含铁血黄素沉着

 房间隔缺损的X线表现:

肺充血，肺门舞蹈

二尖瓣型心脏

右房、右室大，肺动脉段突出，主动脉结缩小。

原发孔型可有左心室增大。

晚期出现肺动脉高压

冠脉CTA在诊断冠状动脉粥样硬化中的应用: 钙化及形态异常

动脉狭窄程度评价斑块分析

术后随访:支架，搭桥

冠状动脉CT成像平扫：  主要观察钙化和缺血等组织密度的改变，并可观察到心腔形态和大小的变化。  钙化的粥样硬化斑块表现为沿房室沟或室间沟走行的致密斑条状影，  室壁瘤形成时，局部心肌膨突，如有钙化可见条状高密度影冠状动脉狭窄程度评价分级分度  <25%,

Ⅰ级  ≤50%，

轻度  26-50%，Ⅱ级  51%-75%，中度  51-75%,

Ⅲ级  76%-99%，重度  >75%，

Ⅳ级  100%，

闭塞钙化与斑块成分的关系  斑块成分包括脂质核心、纤维帽、钙化及其他如出血、溃疡等  钙化表明斑块的性质较为稳定  脂质成分多、纤维帽薄的斑块则较不稳定斑块分析  测量斑块的密度来判断斑块的具体成分  Schroeder等根据CT值不同将斑块分为三类：  软斑块(-42-47HU)  中间斑块(61-112HU)  钙化斑块(126-736 HU)  软斑块富含脂质，易发生破裂，导致冠心病急性临床综合征的发生。支架放置术后评价  支架通畅表现：支架为高于血管密度的栅栏状，内为较低密度的管腔，无明显充盈缺损。  支架不通畅：支架内部密度增高，仿真内窥镜不能通过。  支架术后并发症：血栓形成、冠脉穿孔、支架再狭窄冠脉搭桥术后评价  评价桥血管的分布及通畅性  观察原主要冠脉分支的状况  常用桥血管：内乳动脉，大隐静脉  扫描范围：自主动脉弓上至膈上  术后常见并发症：血管狭窄或闭塞冠状动脉CTA的局限性  辐射剂量: 较大  含碘造影剂，有一定肾毒性，严重肾功能不全患者禁用  CTA图像质量依赖于心率和心律

 很多患者的远段冠脉观察欠佳  冠脉钙化影响管腔的评价  需行冠脉再通等介入治疗的患者还需行DSA

主动脉夹层的分型及其CT/MR表现: DebakeyⅠ：病变开始于升主动脉右侧壁内，正好在冠状窦口上方，向远处不同程度累及主动脉弓以远范

围;

DebakeyⅡ：病变仅仅累及升主动脉，

DebakeyⅢ：累及到左锁骨下动脉以远的胸主动脉降

部。

Stanford分型

Stanford A: 夹层累及升主动脉，伴或不伴降主动

脉的受累;

Stanford B: 病灶局限在降主动脉，可超过左左锁

骨下动脉。

大多数Stanford A(DebakeyⅠ、Ⅱ)需外科治疗，而Stanford B为内科治疗。

MRI表现:T1WI: 真腔低信号，假腔中至高信号，内膜片线状中等信号，可见内膜破口。

夹层内的血栓与假腔内血流信号相似(高信号)。电影MR：血流呈高信号，血栓呈较低信号。

CTA

胸主动脉造影观察

– 真腔与假腔 – 内膜片 – 主动脉反流

– 冠状动脉的狭窄或闭塞

 发现内膜片  显示任何受累的血管分支(大血管、系膜血管和肾动脉)  发现心包积液提示心包内夹层破裂，主动脉周围血肿提示夹层的破裂  夹层的累及范围  评价主动脉腔的大小、评价假腔的开放程度以及真腔的受压程度、帮助寻找终末器官缺血的证据。

极少部分题目没有整理,希望有整理的同学及时交流并完善,祝大家顺利通过考试..辛苦整理,转载时请保持信息完整. BY 硕7班宋钊

第二篇：中医诊断学讲稿

目录 ................................................................................................................................................ 1 第01 讲绪论：中医诊断学的主要内容 ....................................................................................... 3 第02 讲绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊断学的发展简史、学习方法 ... 8 第03 讲问诊的方法和意义 ........................................................................................................ 15 第04 讲问诊的内容 .................................................................................................................... 21 第05 讲问现在症：问寒热

(一) ............................................................................................ 26 第06 讲问现在症：问寒热

(二) ............................................................................................ 30 第07 讲问现在症：问寒热

(三) ............................................................................................ 36 第08 讲问现在症：问汗

(一) ................................................................................................ 43 第09 讲问现在症：问汗

(二)、问疼痛 .................................................................................. 49 第10 讲问现在症：问头身胸腹、问耳目、问睡眠 ................................................................. 55 第11 讲问现在症：问饮食口味

(一) ...................................................................................... 61 第12 讲问现在症：问饮食口味

(二) ..................................................................................... 66 第13 讲问现在症：问二便 ......................................................................................................... 70 第14 讲问现在症：问经带 ......................................................................................................... 76 第15 讲望诊概述全身望诊：望神

(一) ............................................................................... 81 第16 讲全身望诊：望神

(二) ................................................................................................. 86 第17 讲全身望诊：望色

(一) ................................................................................................. 90 第18 讲全身望诊：望色

(二) ................................................................................................. 95 第19 讲全身望诊：望色

(三) ............................................................................................... 101 第20 讲全身望诊：望形体 ...................................................................................................... 105 第21 讲全身望诊：望姿态 ....................................................................................................... 109 第22 讲局部望诊：望头面 ...................................................................................................... 114 第23 讲局部望诊：望五官

(一) .......................................................................................... 120 第24 讲局部望诊：望五官

(二) .......................................................................................... 124 第25 讲局部望诊：望五官

(三)、望躯体

(一) ................................................................ 128 第26 讲局部望诊：望躯体

(二)、望四肢 ............................................................................ 134 第27 讲局部望诊：望二阴 ...................................................................................................... 138 第28 讲局部望诊：望皮肤 ...................................................................................................... 141 第29 讲局部望诊小结 .............................................................................................................. 148 第30 讲望排出物 ...................................................................................................................... 154 第31 讲望小儿指纹舌诊概述

(一) ..................................................................................... 158 第32 讲舌诊概述

(二) 望舌质：舌色

(一) .................................................................... 163 第33 讲望舌质：舌色

(二)、舌形 ........................................................................................ 168 第34 讲望舌质：舌态、舌下络脉 .......................................................................................... 173 第35 讲望舌苔：苔质 .............................................................................................................. 177 第36 讲望舌苔：苔色舌象分析要点及舌诊的意义 ............................................................ 183 第37 讲闻诊：声音、语言 ...................................................................................................... 189 第38 讲闻诊：呼吸、咳嗽 ...................................................................................................... 193 第39 讲闻诊：心音、胃肠异常声音嗅气味 ...................................................................... 198 第40 讲脉诊概述

(一) .......................................................................................................... 203 第41 讲脉诊概述

(二) ........................................................................................................... 208 第43 讲正常脉象病理脉象：浮脉

(一) ............................................................................ 220 第44 讲病理脉象：浮脉

(二)、沉、迟、数脉 .................................................................... 226

第 1 页共 404 页第45 讲病理脉象：虚、实、洪、细脉 .................................................................................. 232 第46 讲病理脉象：滑、涩、弦、紧脉 .................................................................................. 237 第47 讲病理脉象：结脉脉象鉴别相兼脉 .......................................................................... 242 第48 讲病理脉象：真脏脉妇人脉与小儿脉按诊的手法与意义....................................... 248 第49 讲按诊的内容 .................................................................................................................. 254 第50 讲八纲证候概述八纲基本证候：表证 ........................................................................ 260 第51 讲八纲基本证候：里、寒、热证 ................................................................................... 266 第52 讲八纲基本证候：虚实辨证、阴阳辨证 ...................................................................... 272 第53 讲八纲证候间的关系

(一) .......................................................................................... 277 第54 讲八纲证候间的关系

(二) 八纲辨证的意义............................................................. 283 第55 讲病性辨证概述辨六淫证候

(一) ............................................................................ 289 第56 讲辨六淫证候

(二) 辨阴阳虚损证候 ........................................................................ 294 第57 讲辨气血证候

(一) ...................................................................................................... 300 第58 讲辨气血证候

(二) 辨津液证候

(一) .................................................................... 306 第59 讲辨津液证候

(二) 辨情志证候 ................................................................................ 311 第60 讲脏腑辨证概述辨心病证候

(一) ............................................................................ 318 第61 讲辨心病证候

(二) 辨肺病证候

(一) ..................................................................... 325 第62 讲辨肺病证候

(二) ...................................................................................................... 330 第63 讲辨脾病证候 .................................................................................................................. 335 第64 讲辨肝病证候

(一) ...................................................................................................... 342 第65 讲辨肝病证候

(二) ...................................................................................................... 347 第66 讲辨肾病证候 .................................................................................................................. 353 第67 讲辨腑病证候

(一) ...................................................................................................... 358 第68 讲辨腑病证候

(二) 辨脏腑兼病证候

(一) ............................................................ 363 第69 讲辨脏腑兼病证候

(二) .............................................................................................. 368 第70 讲六经辨证概要

(一) .................................................................................................. 373 第71 讲六经辨证概要

(二) 卫气营血辨证概要

(一) ..................................................... 378 第72 讲卫气营血辨证概要

(二) 三焦辨证概要经络辨证概要....................................... 383 第73 讲诊断结合运用

(一) .................................................................................................. 388 第74 讲诊断结合运用

(二) .................................................................................................. 394 第75 讲诊断结合运用

(三) .................................................................................................. 400

第 2 页共 404 页第01 讲绪论：中医诊断学的主要内容

(受)国家中医药管理局教育司委托，二十一世纪中医药网络中心举办，由湖南中医学院中医诊断研究所承担的，《中医诊断学》示范教学师资培训班，现在开始了。我应邀担任本门课程的主讲教师，能够和大家在一起共同学习，我感到很荣幸。我们这次讲课所用的教材，是普通高等教育的“十五”国家级规范教材，也是新世纪的全国高等中医药院校的规范教材——《中医诊断学》。这门课程教材是由我主编的，现在由我来担任主讲，自然可以保证我们教学内容的一致性和准确性。但是，我觉得这次给大家讲课，形式和内容上还是不太一样。我从事《中医诊断学》的教学、科研工作已经有几十年的时间了。按照国家管理局的规定，应该是以本科院校的学生为对象，而我们本科院校的学生都是

一、二年级的学生开《中医诊断学》，他们在中医里面的知识，中医诊断学的知识，都是有限的。而我们大家基本上都是教员，对于中医诊断学，应该是比较熟悉的。所以在这种情况下，要把这个课程讲好，还是有一定的难度。就是我讲的同志们可能都知道了，而同志们希望我讲的又不(一定)能够面向本科的同学讲。所以在教学内容、教学形式，以及在这种教学的氛围上，都会有一定的差距，都会产生一个错位，这个错位就会影响我们的教学效果。同时我们这个教学，要进行全程的录像、录音，制成VCD光盘，还要在网上开展网上教学，要受到全国的同行，乃至全国中医界的检验，又要使今后学习起来能够便于接收，所以要讲这门的课难度还是比较大。为了讲这一个课，我这一个多月整天都在用powerpoint制作多媒体，作幻灯片。用多媒体教学，它好的地方就是知识比较丰富，形式可能多样一点。但是它(也有)不足的地方，我没有版述，教员嘛，就是一支粉笔，一张嘴，我不带粉笔，一个字都不写，讲课里面这种生动性也就受到影响，这恐怕是不足的地方。我们这一次的教材也好，教学内容也好，幻灯片的内容也好，除了要继承我们历史上优秀的中医诊断学的遗产以外，实际上我们全国从事中医诊断学的工作者，我们的老师，都为我们这个内容添了很多的光彩，都有他们的功劳。我讲的内容，实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验，有他们的功劳。如果有什么错误，有什么不对的地方，请大家批评，这是我的问题。同时我希望我们这次教课，能够变成一个教学相长、教学互动的过程，大家都是从事中医诊断方面的老师，希望能够共同的启发、提问，共同的研究、商量，看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题，希望大家能够当学员一样，不要有问不答、起而不发。我希望大家共同配合把这门课讲好，同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容，大家可能还想听一些教材以外的其他的内容，或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排，就是开设专门的讨论课，或者是另外开一次讲座，另外抽时间来开设。总之，希望共同的把这门课程学好。

下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容，分为三篇，上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论，后面有一个原文选录，上、中、下三篇里面一共有十二章，今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。

绪论

一、中医诊断学的主要内容

首先要解释一下什么叫做诊，什么叫做断?所谓诊，就是查看和验证的意思。比如说通过我们的检查，通过我们的询问，来获取各种病理信息。什么叫做断?断是讲的分析判断，就是辨别病情，判断病情，判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子，我看这个字造得很不错，“斷”字是什么意思?四个绞丝，这四个绞丝代表什么意思?那就是复杂。各种复杂的病情，各种复杂的事物，复杂的矛盾，我们要把这些复杂的事物分析判断出来，把它切割开来，旁边一个斤字，“斤”是什么意思?斧头。斧头干什么呢?就是切断，给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断，所以用了这个断字，造字我看中国文化就造得很好，这个字造得很好。因此，诊是讲的诊察、察看、辨症，收集病情资料。断是讲的分析、判断，对病情作出分析判断，因此诊断两个字合起来，就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：诊察病情，就是诊法;判断疾病，疾病的判断，特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题;辨别证候，对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊

第 3 页共 404 页断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢?中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛?没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊(断)和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。

绪论里面要讲的第一大问题是中医诊断学的基本内容。中医诊断学有四大内容，第一个内容就是诊法。刚才讲到，所谓诊法就是中医诊察收集病情资料的基本方法，过去我们叫做四诊。(第一个)就是望诊，望诊就是通过医生的眼睛去看病人的神、色、形、态、舌象、排出物、小儿指纹等等这些内容，这就是望诊的主要内容。第二个是闻诊，又分为两个部分，一个是用耳朵去听，听病人发出的各种病理声音;第二个是用鼻子去嗅，看病体有什么气味，呕吐物、排泄物有什么气味，病室里面有什么气味。包括两部分内容。第三个是问，就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。第四个是切诊。切诊里面最主要的，我们中医最具特色的是脉象。除了按脉以外，还包括按其他的部位，按胸腹、按肌肤、按四肢等等，用手去按。这样望、闻、问、切，中医过去把它称为四诊。实际上我看不是四诊，使用了我们人的医生的几大感官，都用上了。眼、耳、口、鼻、手，就是用口去问，用眼睛去看，用鼻子去嗅，耳朵去听，用手去按。那么实际上如果按照我们医生的感官来说，应该是五诊，是不是?按感官应该是五诊。而古代一直把它称为四诊。如果是按照我们的教材，现在把它分成了六章，就是把舌诊，因为很突出，内容也很多;脉诊，中医也有非常多的特色，内容也很多，把这两部分内容单独拿出来，(各自)作为一章，所以就有六章书了。诊法里面包括了六章，那么我们能不能够叫做中医是六诊呢?还是不叫六诊，还是只有望闻问切四诊。实际上我刚才讲到，应该是眼、耳、口、鼻、手，应该是五个诊法，那么这里面和西医相比较，西医是问诊加视触叩听，西医没有用鼻，没有用嗅觉，中医有一个嗅觉，这是一个比较特殊的地方。这就是我们中医诊法的主要内容。

第二个是诊病，诊病也叫做辨病，就是对疾病的病情进行判断，判断出病种，作出病名诊断，判断是哪一种疾病，最后要给它一个病名，诊断出来是个什么名称。比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴，请大家注意，我这些用语都是规范性的用语。痫病过去叫做癫痫，我们不能叫癫痫，癫和痫应该是两种不同的疾病。癫和狂也是不同的疾病，痫病，痫就痫，不能叫癫痫，按照中医的观点。比如妇科的滑胎、痛经;小儿科的麻疹、夏季热;外科的红丝疔、乳癖(乳癖就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生)、脓疱疮、牛皮癣;肛肠科的内痔、外痔;骨伤科的股骨颈骨折;五官科的白喉;眼科的聚星障等等，像这些都是什么?它们都是病名，这些内容我们都是叫做病名。那么这个病名是一个什么意思呢?实际上病名是对这一种病，所代表的这种病的全过程的特点和规律。疟疾，它代表疟疾这种病的全过程，它有什么特点和规律;麻疹，它的特点和规律是什么?全过程的特点和规律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出来。这样一种表现：小孩子发烧两三天以后，全身出现疹点，然后疹点收缩、消退，这样一个病理过程，这种表现我们给它一个名称，抽象一个名称，这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔?有一条红线，在手上、脚上，出现一种红线，有疔疮的特点的这种表现，我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病，它所代表这种病全过程的特点和规律，请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易，不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念，这个概念越广的概念，越难下定义。比如说我们讲“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一个人就写过一篇文章，他说“我不是人”，为什么他说“我不是人”呢?他说给人下的定义是什么东西?人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的，但是他说直立行走他受伤了，他躺在床上不能直立行走，所以说他不是人;文化革命的时候，他

第 4 页共 404 页不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维;他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题?这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病?对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的?阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳(平衡)关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了?原来是纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式?生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢?应该中医还要加上什么东西?生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式?在我们中医看来是不是完整的?并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢?疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动(障碍)这样的一个(状态)，所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢?对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么?到了亡阳的时候你说他还是亚健康?不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康?对这个问题也值得讨论。

因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难?他有一百万，给他一百万(经费)，(用)这一百万(经费)去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康(状态)。对这个亚健康怎么确定呢?如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万(经费)，若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康?就是：健康减去疾病就是亚健康。健康-疾病=亚健康。那么怎么样减疾病?怎么样确定是健康?所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢?我当时给他们说了，什么是健康?我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康?你要确定健康怎么确定?我建议你们以这几句话(概括)：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是

第 5 页共 404 页人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点(的概括)。刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点?比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个(对)本质下的一个结论。这个结论根据的是什么?根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病?我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。

第三个是辨证，这是中医最具特色的。辨证，就是要辨别证候，确定证名。辨别它的这些证候表现，对这些证候表现，恶寒，发热，头痛，身痛等等这些证候表现，首先对它进行辨别，并且要确定一个证名，辨出来以后要确定它是个什么证。比如说，痰热壅肺证、肝郁脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证，这都是证。这个证并且是一个证名，而不是证候。辨别证候，确定证名，这个是什么?这是证名而不是证候，所有这些都是证名，那么什么是证名?证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样?具体的病名是病的“全过程的特点与规律”这九个字。而我们现在讲的证候，这个证名是讲的什么?是对当前阶段的病位、病性，当前阶段的病位、病性。那个是全过程的规律、特点，这个是当前阶段的病位和病性。我们看前面的痰热壅肺证，有没有病位、病性?它的病位是什么?肺。病性是什么?痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾，它的性质是气郁和气虚，是不是?它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病，它有具体的病位和病性吗?有的有病性，有的有病位，有的没有病位有病性，有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的，就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名，这个概念是不一样的，它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”，要注意把握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题，什么叫做证候呢?证候比如说，痰热壅肺，这是一个名称，你怎么知道是痰热壅肺?它有一类的临床表现，我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽，吐黄痰，黄稠痰，脉滑数，苔黄腻，气喘，这类症状，这些症状我们把它叫什么?叫做证候。所以它是证的外候，外在表现出来，痰热壅肺是医生作的一个结论，根据你这些表现，我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热，有小便赤、数、涩、痛，发热，脉数，这样一类表现，这些表现我们把它叫什么?叫做证候。因此，证候，证候是不是一个概念呢?在这里是。严格的说，不是一个概念。证候是讲的那一些表现，证的外部的表现，而这个证是怎么来的?它是根据这些证候辨出来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩，按我们说这是什么问题?这是表现吧。根据这些表现我们辨出来，给它一个名称，下一个结论，它的病位、病性在哪个地方，我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方，概念不完全相同。但是，我们书上、各种地方到处是混着用的，这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候，证候就是证，也这样混在一起的，有这个情况。那严格的说，我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”，这是我们现在(讲的)什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证，这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢?证型实际上它也是个证名，只是那些典型、规范、常见的证，我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的，型，这个概念是西医引过来的，什么叫做型?型是模型，那个工厂里面叫做铸造车间，把这个铁水倒在那个模子里面，那模子是现成的。做砖，做这个土砖，用一个框框把它框起来，多宽多高多长，把泥放进去，这就是个型。我们中医辨证严格来说，它不是个单纯的型，要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的，我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的第三个内容。

第 6 页共 404 页第四个内容就是病历。中医诊断学的第四部分内容就是病历，这个病历过去叫做病案，或者叫做诊籍。实际上病历就是对诊疗情况的书面记录，把诊断治疗情况用书面把它记录下来。它包括这几个内容：必不可少的一个是病情;第二个是病史;第三个诊断;第四个治疗。这四部分内容合在一起，我们叫做病历。

主要的内容，还包括其他的一些内容。主要内容，这也是我们要讨论的。这里面中医诊断学的内容有四大内容，四大内容有诊法、诊病、辨证、病历，我们重点在哪两个地方?在诊法和辨证这两部分。诊病是临床各科要讨论的，病历那更是具体针对病人，但是我们诊断要讲这部分内容。好，休息一下。

第 7 页共 404 页第02 讲绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊

断学的发展简史、学习方法

开始上课了，下面我们要讲一下病、症、证的关系。刚才已经讲到了，要把它重复一下。一个是“症”，中医我们说诊断可以说这一辈子就是三个字：症、病、证这三个字。症也叫做症状，实际上我们现在又把它分为两部分，一部分叫症状，一部分叫体征。“症”字中医历来就有，这个“征”字中医历来也有，但是把它称为症状、体征，这就是结合了西医的才这样提的。症状是讲的什么呢?我们给它下定义的时候，一般是讲病人主观体会的痛苦或者不适，病人自己能够体会到的，头晕、耳鸣、恶心、胸闷，像这些，只有病人才能体会得到，哎呀，我现在头好晕，大家知道我这样头晕吗?不知道，只有自己才能体会得到的，我现在胸闷很厉害。体征是讲的医生，当然病人自己也可以发现的异常的改变。比如说舌苔黄，脉数，脉涩，面色苍白，医生、病人、其他的人可以发现的这种病理改变叫做体征。由于有的症状，有的表现，它既是病人自觉的感觉，也是别人能看得到的，所以我们又把症状和体征笼统的合在一起。比如说咳嗽，咳嗽是自己的一种感觉吧，别人也知道他咳嗽，别人也看到了，说你这个咳嗽是症状还是体征呢?可以说它既是症状，也是体征。因此我们在症状和体征上不严格的区分，笼统的称为症状，简称为症。这些症状、体征，这个症，它只是疾病的现象，不是本质，是现象。头晕，它是什么问题?光是一个头晕，什么东西也说明不了，只知道病在头上面。胸闷，胸部有病，不知道什么问题。所以它是一个现象，不是本质。但是这个症状，是病证的一种客观反映，你有了什么病，你生了什么病，你怎么知道?医生怎么知道的?怎么说它是什么证?为什么说它是这一个病?根据的什么?是根据的症状。所以它是病和证的客观反映，是辨病、辨证的主要依据。三句话，一个是现象;第二个是客观反映;第三个是依据，症在这里是这样一个意思。什么是言字旁的证?实际上古代这个证和现在的症，这两个证(症)都是没有严格区别的。时间关系，我们不详细讲这个问题。已经讲过，证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质。病和证不相同的地方，这个证是讲的机体的一种整体反映状态，一个阶段的，当前这个阶段存在一个什么反映状态，全身是什么反映状态，它是由病位和病性等证素决定的。这个地方出了一个新的概念：“证素”，这个概念是2003年2月28号确定下来的新的概念。证素，什么是证素?就是讲的病位和病性，心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，这是病位吧。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火，这是病性。这些病位和病性，它是构成证的要素。我们说肝胆湿热证，由哪几个证素构成的?病位的肝和胆，病性的湿和热，所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证名。那么膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热;小肠湿热是小肠的病位加上湿、热;脾肾阳虚是阳虚加上脾、肾，那么，脾、肾、阳虚是病位、病性，它都是构成证的基本要素，所以叫做证素。什么叫证素?构成证的基本要素。就像我们的物质，各种物质是由什么东西构成的?从化学上来说就是各种元素构成的。氢、氧、钠，就是氢氧化钠，我们把它叫什么?化学元素。我们现在辨证的这个素，叫什么?叫做证素，就是病位和病性，是当前阶段的一种病理本质。那么病是什么呢?刚才已经讲过，是(对)疾病全过程的特点与规律所作的概括。病和证两个，一个是当前阶段的，一个是全过程的;一个是讲的当前阶段的病位、病性，一个是讲的它的特点和规律，它的角度不一样。因此，病里面，一个病存在着若干个证，一个证可以见于若干种病，因此就有同病异治、异病同治。病同证不同，或者是证同病不同，有这样的不同概念。我讲的广义的疾病，自然就包括了症、病、证，都包括在内。这是我们讲的第一大问题。

二、中医诊断的基本原理

第二大问题，诊断的原理。中医为什么能够诊出疾病来?为什么能够辨出病情来?诊断的原理。中医诊断的原理，它的理论基础是建立在人是一个有机的整体，有机体的各个部分是相互作用的，疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞，可以导致气滞，气滞以后又可以导致血瘀，血瘀以后又可以导致阳虚，它也可以有一个因果的过程，“局部”和整体的

第 8 页共 404 页病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论?这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”?就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的?超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内?“见微得过”，是不是“见微知著”?这个“观过与不及”是不是要进行对比?“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思?揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧?所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊?我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣?当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛?所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢?“盖有诸内者(必)形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢?清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”?不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢?就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎?是不是胆囊里面有石头啊?打开了，剖腹探查。那是什么办法?打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢?就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震?打开地球看一看里面为什么发生了什么问题?打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，(这是)黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。第一个原理，司外揣内。

第 9 页共 404 页如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌子上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮(也是)。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象?是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗?一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢?一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢?脉搏为什么能够诊全身的疾病呢?应该说它的原理就是一种生物全息的原理。

第三个是以常衡变。什么叫以常衡变?就是根据《内经·素问·玉机真脏论》里面讲的：“五色脉变，揆度奇恒。”什么叫做揆?揆是讲的推测、揣度、估量、猜测、推测，这就是揆，都是讲的度量，来推测它的正常不正常。奇恒就是讲的，奇就是讲的不正常，恒是讲的正常。看这个比较一下，这个人正常不正常，揆度奇恒。这是我们中医诊断的一个原理，就是根据这样比较出来的，并没有一个“金标准”。不像西医的一个血压，作化验的时候拿一个成份，钠离子、钙离子多少毫克，并没有这么一个精确的数量，而就是互相比较，看看你这个人的颜色，今天有点面色白，精神不太好，揆度正常和不正常进行比较的，就是通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，这个人是正常的，那么他一比较起来，他有点不正常了，他是太过还是不及了，从而认识事物的本质和变动的程度。比如我们讲望神，我们中医特别强调望神，这个神怎么样去衡量它?生理的神，得神是多少啊?得神到了一百就是得神?九十九就是不得神、少神?得神、失神、少神是比较出来的，模糊、抽象出来一个总的概念。比如我们讲年轻，你讲年轻是什么?讲年轻，你说这个年轻的标准是什么?有一个金标准没有?年轻的金标准?如果说二十岁的人是年轻的话，我说他十九岁年不年轻呢?那么十八岁比这十九岁的呢?五岁的比二十岁的呢?谁年轻啊?你说他二十一岁就不年轻了?六十岁是算老的话，我今年是三十岁，你说我是年轻还是老?所以它是个比较的相对的概念，这就是叫做揆度奇恒，就是以常衡变。望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄，这都是比较得来的。所以这些症状要它客观化，要考虑到周围各种环境，要考虑到他的年龄、职业等等，要考虑到他是相对的多少，你不能说一个绝对的，这个白，我们是黄种人，这黄到多少是正常的黄，超过了一点都不正常!减少了一点都不正常!没有那一个，是相对来的，来比较，看舌子，等等，都是这样。脉搏，我们在七十二次左右，八十到九十，这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点，一百次以上就是数脉，一百一十次以上我说它是疾脉怎么的，它有一个相对的概念，这都是揆度奇恒。

原理三个，三个原理：司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼，从表知里，观察太过、不及之理，见微知著这么一种诊断原理。

三、中医诊断的基本原则

第 10 页共 404 页调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。总的说，前面这几个举的例子，讲这个意思，都是说不要孤立的看，不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的，作研究的人，最后的结论他从来没看到过病人，他就是别人抽出来一点血，搞了个什么东西出来，他作了实验出来了，这个病人是什么，他根本就没了解病情。所以这个不符合整体观念。第二个要全面收集病情资料，包括它的起因、病史、各种痛苦不适、各种病理改变，包括精神、饮食、睡眠、二便、习惯、喜恶等等，这些因素在西医学看来好像是没有多大意思。吃饭吃得好不好，这和他这个病没有好大的关系;睡觉睡得好(不好)，对诊断病来说没好多意义，都没有好多意义;他的习惯，我们湖南(人)喜欢吃辣，这和疾病没有关系;西北地区、沙漠地带比较干燥，这和疾病不存在关系，不认识这些。而我们中医诊病的时候，这些因素都是不可少的，所以这是要全面收集病情，这些病情就包括了整体观念在里面，就要有整体的思想，它和地域环境、气候、习惯、饮食、喜恶等等都有关系。还有体质、他的家庭、周围环境、职业、气候等等，要全面收集病情，整体观念包括这个意思。第三个意思，全面分析，综合判断。不是抓住一点，而是要全面收集，病情有隐蔽的，有显露的，有真象，有假象，有本质，有现象，有因有果，有主要也有次要，有的是局部症状，有的是整体症状等等，要把这些因素综合起来看，把它辨出来中医是什么证。如果不综合起来看，只看到某一个局部，那就不是我们的整体观念。所以整体观念、整体审察强调了三个意思，要认识到各种病理变化是可以互相影响的，在收集病情的时候要全面收集，在分析病情的时候也要全面的、整体的看。

第二个特点，第二个原则，是诊法合参。所谓诊法合参，是要用望闻问切各种诊察的方法综合收集病情，这种诊察方法当然也不排除我们现在能够借助的一些检测手段(来)收集病情。为什么要合参呢?因为望闻问切是从不同的角度来分析、收集病情，是从不同的角度来收集的。耳朵不能代替鼻子，眼睛不能代替耳朵，不能够互相代替。你闭目塞听，耳朵不听、眼睛不看，单纯凭脉，如果是个盲人、一个聋哑人，他当医生能当得好吗?眼睛看不见了，耳朵听不见，就凭手上摸脉就能诊断出他是什么病来吗?所以它是不能互相替代的，是各种不同的角度来了解病情，因此要四诊合参。同时，在四诊的过程里面，很难分出哪一个是先，哪一个是后。过去讲望闻问切，这是《难经》里面把它归纳成这个神圣工巧，望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切?并不一定。有的时候病人还没进到诊室，“哎呀”就哼起来了，那你就都已经先听到了。病人还没有说话，首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问，问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候，实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊，中医的腹诊，我们诊腹的时候，首先要看看，打开衣服以后，就要看他腹部是什么颜色、是什么形状，这就是望。然后要用手去按一按，按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的，并不是孤立的，因此强调的是要诊法合参。

第三个，病证结合。作为我们中医诊断，既有诊病，又有辨证。所以不能够只诊病就不辨证，或者只辨证就不诊病，这都是不对的。为什么要病证结合?我们讲过了，什么是病?病是讲的疾病全过程的特点和规律。我们举过例子吧，比如我们现在讲SARS(非典型肺炎)，这个全过程的特点，它的特殊病因是什么?冠状病毒。它的特殊病理改变是什么?这种病毒侵袭，引起肺功能的丧失，最后可能出现多脏的衰竭。这样一个病理改变过程，它是讲的全过程的特点和规律，你没有这个病因、没有这个病理改变、没有这个症状，我就不能够诊断为这个病。它的病理过程、它的特点，可能天气寒冷一些的时候，可能就出现，天热了，为什么SARS就没有呢?可能天气暖和了。但是为什么广东那么炎热的地方它又出现非典，那么严重?那湖南靠它那么近，湖南又没有呢?这里面的原因在什么地方?所以它是有它的特殊病因、特殊的病机、特殊的病理表现，跟它的全过程，这个过程，大家的过程基本相同的，这个是它的特殊规律与特点，这个是讲的病。而我们讲的证是什么东西呢?比如说SARS最常见的是些什么表现?在开始阶段?我看到那个上面讲都是有发热，有恶寒，头痛，身痛，恶心等等，那么这些表现应该说是什么表现呢?如果说在这个阶段，是不是一般来说是一种风热犯表的表现?卫分证，风热表证的表现。那一个到了进一步发展，出现了咳嗽，发高烧，呼吸困难，是不是肺热证?和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了，这是肺热炽盛的表现。到第三阶段，比如说他有吐痰了，那就是痰热壅肺了。第四阶段，如果说经过治疗，没有什么特殊变化，可能到后期就是肺气虚、肺阴虚，就形成肺的气阴两虚证。因此这样一个过程，我们这一个过程是讲的什么问题?这是讲的证，是讲的当前阶段的病位，是不

第 11 页共 404 页是病位?你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性?是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素?我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、肺、肾等等，这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等，气虚、血虚，这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等，这都叫做什么东西?都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的?由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病?这个“9.11”病它的特殊原因是什么?是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件(世贸大厦)炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这(相当于)是个“9.11”病?相这整个过程我们讲了，是什么东西?全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段?到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲(的证)，它是一种整体的(反应状态)。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合?那么到底是先诊病还是先辨证呢?我们可先辨证再辨病，它的有利(的)地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS?发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS?一发烧就是SARS!不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢?我们可不可以先辨证呢?他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢?所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢?先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢?它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。

四、中医诊断学的发展简史

中医诊断学的简史，第四个问题，中医诊断学的简史。公元前五世纪，扁鹊是最早的记载，诊病的，辨证的，诊法的。这个地方请大家注意教材上面有一个“前”字漏了，写的是公元五世纪，相差一千年，(应该是)公元前五世纪。扁鹊，按它这个切脉，发明了切脉，“今天下言脉者，扁鹊也”，是扁鹊发明了诊脉。《黄帝内经》里面就有望神、察色、闻声、问病、切脉等等内容，特别是它奠定了辨证学的基础。《黄帝内经》既辨病，又辨证，所以病和证是结合的。虽然它的内容不是很多，但是它强调的是病证结合，《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切，神圣工巧，特别是重视独取寸口，这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”，“诊籍”的内容在《史记·扁鹊仓公列传》里面有记载，里面收集了二十五个病案。张仲景，他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒，以脏腑来辨杂病，是辨证论治的创史人。在这里还强调一下，他对疾病分类有独到的见解，疾病分类我们到现在为止，就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗，主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆，(这是)华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》，王叔和的《脉经》把脉分为三部九候。《难经》强调了独取寸口，而寸口它又分为三部九候，里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是第一部讨论病源和病候的专著，里面有67门，共1739候，里面对症状、疾病、证候(都)很详细，这一千多个收集得非常完整，如果大

第 12 页共 404 页家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，(著了)《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨?我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。

五、学习中医诊断学的方法

我们对学生的学习方法提出这么三点要求：第一点，就是熟悉中医学的理论。中医学的阴阳五行、精神气化、脏腑经络、病因病机等等，这些基本理论，我们在学《中医诊断学》的时候必须掌握，没有这些基础理论，我们《中医诊断学》没办法学下去，所以一定要打好前期的基础。那么我们学习的时候，首先是要理解和熟悉《中医基础理论》原来学过的内容，这次新的规范教材是由山东中医药大学孙广仁教授主编的。主编的，除了《中医基础理论》的基础知识以外，我们《中医诊断学》的基本理论和基本知识，也必须熟悉。第二点，就是要不断地临床实践。要让学生多接触病人，多通过实践来掌握，有很多的问题，光从理论上是学不懂的，一些技能，看脉的方法、看舌诊的方法、问病的方法，都必须通过实践的锻炼。所以俗话说“熟读王叔和，不如临证多”，那么不如临证多的原因，问题就在于没有实践，有些东西学不到。我们在实践的时候，要求学生要主动多练，并且操作要正规，严格地要求，才能够达到熟能生巧的目的。第三个，学习要求是要学会辩证思维。中医的诊断，在很大一个程度上是一种思辩的过程，思维的过程，不像现在有某一个指标确定以后，医生的作用不大了，我们现在很多的检查，化验出来以后，它不是靠医生了，而主要是靠那些检查，而我们中医的诊断很大程度上是靠的思维，因些要学会辩证思维、逻辑思维的方法，这是学习的方法。

顺便介绍几本参考书。第一本，是中医这个高级丛书《中医诊断学》，这本书是1999年出版的，编的时候是(19)97年、(19)98年编的，这本书对于教员和研究生有比较大的作用，这里面收集的资料比较多，将(19)98年之前的资料基本上进行了收集，这是一本书。第二本，是这个自学考试有一本，叫作《中医诊断学自学辅导》，这本书也是我主编的，这个里面就是怎么样学习《中医诊断学》，它的一些重点、有一些症状、病证、名词、一些解释，有部分发挥的内容，可以帮助同学自学的时候提高一些问题的看法。第三本，是《中医诊断学习题集》，《中医诊断学习题集》，这一本《中医诊断学习题集》，是配合新的、我们现在用的教材，新的七版教材，到今年的六月份才出版，这本书社会上可能还没有发行，这本书学生他们要求做习题的时候，可以参考这本书。第四本，是费兆馥和顾亦棣他们两人合编的《新编中医诊法图谱》，这个上海中医药大学编的这本书，这本书的特点是它里面有很多的图象资料，图片比较多，那些图片，我们的多媒体里面也有不少的资料是取之于这本书上面，是这一本，但这本书要学生买就比较困难了，现在可能比较难了。第五本，介绍一本叫作《中医诊断实验方法学》，在实验教学的时候，我们现在给研究生和本科生我们都已经开了中医诊断的实验方法，是我们这里袁肇凯教授主编的，《中医诊断实验方法学》，这个书九月份才出来。这几本都是比较新一些的，内容和规范教材比较接近，内容统一的。

第 13 页共 404 页中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、第二个四诊合参，第三个是病证结合，这是我们前面学习的主要内容。那么学习方法上，刚才提到了三点，一个熟悉理论，第二个要临床实践，第三个要辩证思维。这是绪论所讲的主要内容有这样一些。

对学生来说我们可以出一些复习题，让他进行思考。比如说什么叫作诊断?中医诊断的主要内容有哪一些?什么叫诊法，主要又包括了哪些内容?中医诊断的基本原理有哪三条?中医诊断的基本原则有哪三条?这就是前面我们刚才小结了那些内容，刚才都已经回答了，都小结了。带有思考性的：为什么司外可以揣内?“有诸内者，必形诸外”，主要是根据这个道理。什么叫作证和病字旁的症?言字旁的证和病字旁的症，两者有什么区别和联系?这后面这几道题就带有思考性质了。要请举出三种中医诊断见微知著的典型例证，中医是通过一个微小的变化、一个局部的变化，来看全身的，诊察全身的病变，学生想一想有这么样的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口诊脉等等这一些。中医诊断的原理主要是根据了《素问·阴阳应象大论》里面讲的“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”对这一条原文，怎么用这条原文来解释我们中医诊断的原理，实际上这条原文里面，把我们讲的中医诊断的三个原理都已经讲出来了。讲出来了，诊病为什么要诊法合参?这就是我们绪论要讲的主要内容，绪论讲的内容。

第 14 页共 404 页第03 讲问诊的方法和意义

我们现在讲问诊。首先是诊法上篇，我们把它叫作诊法，包括了望、闻、问、切四诊，什么叫诊法?我们在讲绪论的时候已经讲过了，就是诊察收集病情资料的基本方法，诊察收集病情资料的一些基本方法，它的内容主要有望、闻、问、切四诊。我们为了突出中医的很有特色、特别有特色，内容也非常丰富的舌诊和脉诊，把这两章书单独列出来了，把舌诊从望诊里面拿出来，单独作一章，把脉诊从按诊里面，切诊里面单独拿出来，作了一章，因此我们的教材有六章。这六章的顺序，不一定就一定是问、望、闻、切，或者望、闻、问、切这个顺序，要根据临床病情，要四诊合参，边诊边辨，诊与断交替进行。虽然我们前面讲到了四诊合参，不能单纯只问、不能单纯只望，在望的过程、问的过程里面，病人回答你就听了声音了，是不是?望、闻、问、切要结合起来。同时不仅是诊，诊察了解，并且要和分析、判断结合起来，一面问，一面诊察的时候，就一面在考虑，是什么原因?是个什么病情?所以它和诊、和断也是联在一起的，诊和断联在一起。《难经·六十一难》里面讲：“望而知之谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧”，就神、圣、工、巧这四句，就是根据《难经·六十一难》里面来的。《医宗金鉴·四诊心法要诀》，我讲过《医宗金鉴》是清朝的教科书，当时清朝为了培养医生，就有《医宗金鉴》，编了这一套书，里面关于诊断的就有《四诊心法要诀》，它的四诊的内容就是“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”这里面还掉了一个内容，我们讲实际上中医的四诊，实际上是五诊，应该还包括鼻子嗅，这里面它没有讲到，只讲“闻以耳占”，没有讲到用鼻子来嗅。

第一章问诊

第一章，问诊。什么叫问诊?问诊是对病人或者是陪诊者有(目的的询问)，大部分的、大量的是直接询问病人，有的时候，要询问陪诊者，为什么?小孩子它自己不会说，或者说不清，神志昏迷、半昏迷的病人，自己不会说，所以要从它的陪诊者或者是送诊者(那里)进行有目的的询问。也不是随便什么问题都问，是为了我们的诊断，对诊断起作用的这些问题进行询问。通过询问来了解病情的方法，这样一种方法我们把它叫作问诊。《内经》里面《素问·三部九候论》说，“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”那就是要问既往史、要问现病史，通过问了以后才进行按诊，《素问·疏五过论》又讲，“凡欲诊病者，必问饮食居住”，它的饮食居住情况怎么样?要进行询问。对于问诊的内容，张景岳在《景岳全书》里面，专门有一篇，叫作《十问篇》。《景岳全书》里面有《十问篇》，把问诊的内容归纳为十项。归纳为十项，对问诊还有一个贡献比较大的是清朝有一个医学家，叫作喻嘉言，他写了一本书叫作《寓意草》，在《寓意草》里面，它专门就列出了问诊的一些内容，到底要问什么，五十多个内容，问几十项，其中包括了问一般项目，问现病史，问既往史等等，对问诊内容有详细论述。

第一节问诊的意义及方法

第一节，问诊的意义及方法。问诊的意义及方法。问诊的意义，为什么要强调问诊，为什么要强调问诊。第一点就是要强调问诊，就是病人来就诊，主要是因为感觉到有痛苦，这种痛苦只有病人自己才知道，所以问诊就是能够了解病人的痛苦，是多半因为问诊而就诊。这个明朝有一个医学家叫作李潆的，李潆他在《身经通考》这部书里面讲，“种种问话，实为活人之快捷方法”。各种各样的问话，作为问诊的方法，实际上是救人一种最简捷的方法。“岂有异人之目”，没有异常的目光能够看到内脏，“洞见脏腑者乎”。我们现在可以了，现在CT、核磁共振就可以看到内脏了，那么古代是没有这个条件的，因此“唯问其症以知之”，才能够知道病情。那么这种问诊所得来的资料，有这么几个特点：一个是最真，或者说最准确，问诊的资料应该是真切正确的，病人的感觉，应该说是最正确的，只要它不是有

第 15 页共 404 页意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度?到了哪个部位?医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛(进行检测)。病人说疼痛，你说这是假的!这个资料可以不要!应该要。有什么方法来检测?现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的(东西)，这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛;五十克还不痛;到了七十克，哎呀痛起来了;到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物(灵敏)，有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个(神气)，我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧!都是迷信，都反科学吧!有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。第二个是病人的感觉多，病人的自我痛苦的体会他最多，他的病情来源最多，既往的，既往病史，你不通过询问你怎么知道?他过去经过什么治疗，你不通过询问，怎么知道?他有什么因素，有什么社会环境、背景，没有通过问诊怎么知道?通过问诊才能知道。所以问诊虽然是望、闻、问、切里面的四诊之一，但是它所收集的资料，它对病情提供的诊断依据，我初步估计，恐怕是占四分之三以上。我们临床上诊病、辨证得到的哪些资料，辨出来是什么证，肝胆湿热，肝阳上亢，肝肾阴虚，或者是消渴，或者是风眩，或者是疳病等等，要诊断出来病和证，它的资料恐怕百分之七十以上是通过问而得来的。比如我们讲小柴胡汤，小柴胡汤里面，我们都知道小柴胡汤里有什么表现?寒热往来，这寒热往来对病人可能没有发烧，也可能只有自己的感觉，就算寒热往来有客观的病人在发烧，那么起码也有一部分是自己的感觉。胸胁苦满，胸胁苦满完全是自己的感觉吧!第三个是默默不欲饮食，不想吃饭，感觉吧。四症心烦，心烦躁，这是感觉吧!五症喜呕，想呕吐、恶心，口苦咽干目眩，口苦，感觉吧!咽干也是感觉吧!目眩也是感觉吧!所以一个小柴胡汤，在里面含有很多或然症，就从这几个症状来看，小柴胡汤里面哪一个是客观的?恐怕大部分都是病人的主观的，都是通过问诊得来的。因些我们为什么要重视问诊?就是它的资料最全。第三个，它是最早，最早什么意思?感觉，这种自我的功能感觉，超过它形体、机能结构的改变之前出现，检查结构上、形体上、组织上没有明显的改变，但是病人已经出现了感觉了，有不舒服的感觉了，就我们前面讲的亚健康状态了，那么这个时候，这些症状已通过问诊可以收集，比如说我们讲气滞，这个气滞的表现，肚子胀、闷、情绪闷闷不乐，这些症状，你去检查，可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化，这个时候可以出现(症状)。有湿，南方、江南水乡特别潮湿，感到闷，应该说是有客观表现，那个湿度很高、空气里面的湿度很高，但是到我们人身上你怎么去检查?这个人身上的湿度高不高?除了这里讲的苔腻、脉滑，除了这些表现以外，西医用什么办法来检查有湿?所以有湿，胸闷、头重、身重、困倦，这湿的表现，靠的是什么?靠的是自我感觉，这些可能它形态、结构没有发生改变之前，而已经有了症状，眩晕、阳痿，各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等，心烦，都是一种感觉，这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前，因此它有最真、

第 16 页共 404 页最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。第二点，就是可以提供查询的范围。为什么问诊要这么重视?它的意义，除了能够掌握病情，广泛地收集病情以外，它能够提供我们检查、询问的范围，不通过问，病人来了，我们现在西医有这样的方法，开了三十张检验单，甚至五十张，你先作检查，病人花了几百块钱、一千块钱、两千块钱，检查单子来了，最后还没有，病人还没有讲过一句话，无目的地、大范围地去检查。那我们应该强调的是要根据他询问的结果，有目的地去进行检查，问诊就是直接的第一手资料，第一手资料，可以提供检查的范围。第三点，了解思想状况，可以了解病人的思想状况。在和病人交谈的时候，我们生物-心理-社会-自然医学模式，里面就有心理的因素。很多病人，它就有一个心理因素在里面，他不相信你，不把真实状况告诉你，或者对你开的处方他不相信、不信任，这个效果是不好的。为什么老医生治病效果好?它有一个心理因素，也有很大的作用。过去有的，我们那时搞医疗队，这个医疗队长是一个行政干部，但是头发白了，带着年轻的医生，农民一看，那你这位是个老医生，年轻的医生不行，非要找那老医生看病，老医生他实际上不懂中医，不懂医，为什么，他就首先有一个心理上接不接受你的问题，他心理上接受了，他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了，所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明，小病大作，怀疑自己的病，哪个地方有点痛、胀，我是不是得了癌症?很害怕，很害怕。有的，我曾经看到有一个病人，岳阳的，当地检查他胃里面，说胃痛，怀疑他有胃癌，这一下不得了，一个礼拜没有吃一点东西，没有吃一点东西，吓得要命，最后到了长沙一检查，不是胃癌，听了这个消息以后，马上上午看完病，中午就吃了两大碗面，他就饱吃一顿，所以这种情况，病人的思想负担很重要，不了解情况，不了解情况，要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例，这个病例，这个人叫作夏远洋，名字我都记得，是什么时候?是七十年代的时候，我那时候在门诊看病，在门诊看病的时候，到十点多钟，病人还是比较多，我就看到这个门外面有个人，走过去、走过来，走过去、走过来，我也不知道什么意思，总是在外面走过去、走过来，最后这个病人就进来了。他一打听，这个病人他也几十年没有看到我了，虽然是我的老乡，是我们那个乡里面土改的时候农会主席，我们喊他夏主席。那么，土改的时候，五十年代初，到了七十年代，这个是二十多年了，我当时还只是很小的小孩，他知道我当医生，但是又不敢认我，所以他就跑到外面，这个医生是不是姓朱?问另外一个护士，是姓朱，他这才敢进来，敢认我，就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人，好像是我们夏主席一样的。他这个时候(说)，我是特地到长沙来看病。得的什么病?我现在不得了了，得的是冠心病。我说你别急，现在病人比较多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔细给你看，到我家去吃饭。这样，下班以后我就把他带到家里面吃饭，我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事，他讲，我刚才讲他是农会主席，土改的时候，他就分了地主的房子，一个地主一个大片庄园，一片房子，那个贫下中农住了几十户，住在那个村庄里面，结果他家的爱人失火，把整个房子都烧掉了。烧掉了，他这个农会主席，他当时在县里面的供销社，当供销社主席，就打个电话，“夏主任，你家里面失火，把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下，就不得了，烧了自己这一家还可以，把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车，晚上就往家里面赶，从县里面到家里有四十多里路，骑着单车赶，结果到路中间的时候，就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的?不知道，昏过去了以后，那晚上汽车开过去的时候，那路上倒了一个人，就把他背到汽车上，拉到县里面，县里面给他一检查，就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且这冠心病一发了以后就很厉害，每次发了以后，就要输氧、输液，发得很厉害。我就问他，这个原因就搞清楚了，他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情况下严重?你什么情况下好一些?他说我一想到这个事我就不得了，我心里就很难过，心里面就慌，心里面就跳得厉害，就心痛。“我一想到这个事就着急”，这也是可能的。我说那你什么情况下好一点?我有时候也不发。我说怎么不发?我也想，共产党领导我不怕，饿不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，这一想想，它又不发了，它又好了，我实在不行了以后，他说不行，今天硬受不了了，他说我就到厕所去解大便，用力这么一蹲、一用劲，不发了。根据这些表现，我就抓住了一个问题，是不是真的冠心病?或者说主要矛盾是不是冠心病?他当时诊病的时候有六十过了，我说他凭什么诊断你是冠心病?他说照了片，是主动脉弓有点突出，血脂还有点高，所以诊断是冠心病，心电图也有点不正常。我说，你这个冠心病，六十来岁了，有不有冠心病?不能说你没有一点冠心病。但是你这个病，肯定你现在这种发作，每次发了要输液、输氧，这样的发作，我说肯定

第 17 页共 404 页不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是?没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服?我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么?有什么忧患?是不是饮食不正常?“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规?“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢?《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。

(二)问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗?过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀?”，第一个问题问得好，想了，“哪不舒服?”，问得好，他说“我头晕”。“你头晕啊?”“我头晕”，他反复在那里说“你头晕呀?”、“你哪地方晕呀?”我讲了是头晕，他不知道往下问什么东西。所以他没有问诊的技巧，一个头晕下来，我们可以问好多的问题呀。什么情况下严重?什么情况下减轻?晕是一种什么样的晕的方式?其中还有什么不舒服?很多问题可问，他不会问，所以我们现在学生在那里不会问，拿一个病历来了一个病人以后手忙脚乱，不知道问什么好，所谓“粗之所易，上之所难也”，就在这个地方。《医学入门》里面它列了六十个问题，它并且强调“医者，必须委曲请问”，就是要委婉、曲折、盘根挫底，要找它的底细，找它的缘由，原委，这叫做委曲，要委曲求问，“决无一诊而能悉知其病情也。”绝没有通过一诊的方法就能够知道病人的病情的，“初学宜另抄问法一纸，常出以问病。”他说初学的人确实可能就不知道问什么，那么你最好抄一张纸，他不是提了六十个问题吗，你把这问的问题，要问什么，你把它写一张纸来，不记得的时候你就看一看，问什么，这是对初学者，我们问诊的方法上要反复地练习。但是对于内问诊，《内经》里面没有专门谈问诊的专题，当然也没有闻诊、脉诊的专篇，问诊没有专篇，后来我发现，早一点的，有一个王宗殿，安徽中医学院的，在我们在师资班学习以后，他根据我讲课的内容，他写了一本书，叫做《中医问诊》，最近我也看到有一本比较大本的《中医问诊大全》，有了单独(的专著)了。那么对问诊的内容，问诊的方法，我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》，症状怎么样进行(询问)?根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上，第一点，要注意环境要适宜安静。环境要安静适宜，实际上就是强调要没有干扰的意思，环境要非常安静，所以《素问·移精变气论》里面就讲到“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”要把门关起

第 18 页共 404 页来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。第二，态度要严肃和蔼。那么首先要关心体贴病人，对病人要细心耐心，要把握对病人的情绪，要倾听病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人讲，在那里讲，有的病人他是不太讲，有的病人滔滔不绝，病人讲的时候，你医生蛮不在乎，根本上不听，这都不行。所以要严肃和蔼。《医门法律》里面讲到，在问病的时候，他说：“问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求其本末，而治无误也。”要使问者—医生他不觉得厌烦，病人也不觉得讨厌，你这个医生像刚才样的，“你头晕啊?”“我头晕”，“你哪头晕啦?”，“我还是头晕”，他觉得你这医生水平太低了，是不是。所以，这样需要医患紧密地配合才能够找到病源，特别是那种态度上不严肃，嘻笑玩乐，一边在看病，一边在打手机，一边在搞其它的事，对病人都是很不好的，对病人的心理很不好，所以要注意这些问题，态度要严肃和蔼。第三，不要用医学术语。医学术语，病人听不懂，你讲的那个医学术语听不懂，比如说，我们曾经发现一个上海的学生，他问病人“侬吃玩好伐?”上海话什么意思啊“你吃饭好吗”?碰到一个皖南病人，安徽的一个病人，他就听不懂，他回答什么东西呢?说“ABCD”!它实际上皖南话，我们有安徽来的吧，“ABCD”是讲的“我没听懂”，“ABCD”，“我听不懂”，你用这个地方方言、土话去问，他又回答一个方言。有一个小姐他那个地方他又说，实际上，上海那个意思就是问他“你吃饭好吧?”，“你吃饭好吧”，“你吃饭好吧”，就问你“你吃饭好吧”，他说“我ABCD”，“我听不懂”。听不懂，他再问你“纳呆吗?”那病人(摇摇头)，他不纳呆，他那个又来了一个“纳呆吗”，那“纳呆”他也不知道，什么叫做“纳呆呀”?所以不是用的病人听得懂的语言，或者不是用的通俗易懂的语言，不行，要能够通俗易懂。比如说我们讲，“你是不是晚上出盗汗呀?”，病人什么叫做盗汗呀，他从来没听说过，“你是不是出自汗呀?”，这些话都不能够用。还要注意保护性的医疗制度。第四，要避免资料的片面失真。要全面收集有关资料，避免病情的遗漏，我们经常就发现有的人，病情没有搞清楚，三言两语的，你这病没问题，我跟你包治!治好了?有这种情况。失真的不行。在病人叙述病情不准确、不完整的时候，我们可以进行询问，但是不能够套问，也不能暗示，不能套问，不能暗示，特别是对那种比如说神经症、官能症的那种病人，你要跟他套问、暗示下来，那你一天都问不完，“你头晕吗?”“头晕、头晕得好厉害”;“你头痛吗?”“头痛”;“晚上睡得好吗?”“睡不好，多梦、失眠”。什么症状他都有，所以我们问诊的时候一定不能问具体的“你头晕吗?”“你呕吐吗、恶心吗?”“你心悸吗?”，不能用这种，这是不仅是一个医学术语问题，不能用直接的症状去启发他，你只问，“你哪还有不舒服吗?”“你有怕冷发烧的感觉吗?”“吃饭吃得好吗?”“大便怎么样啊?”“小便怎么样啊?”只能用这样的话去问。“你小便好不好啊，解得好不好啊”，“我小便好，正常”，你要问他“你小便多吗?”“小便多”，“晚上起来要解小便吗?”“我晚上要起来解小便”，他什么东西都来了，所以我们问的时候，不能够暗示，不能套问。你认为这个病人有什么情况呀，这个病人是肝阳上亢，或者是肝火上炎，“你感到头上发热吗?”，“头上感到发热”，“你脾气大吗?”“我脾气大”，你不能够那样子，不能套问。问诊的时候可能有假象，病人讲的情况可能有不完全准确的地方，这种感觉它带有主观性，病人的感觉带有主观性，有的病人，他对病情不关心，或者它的这种忍耐性很强，关公“刮骨疗毒”，他都不感到痛，有的病人，他什么事感觉都得敏感，什么事都有，所以这个感觉的程度、关心的程度、他的心理状况，包括他的文化素质水平不一样，可能症状出来不完全一样，因此我们要避免这种失真的现象。第五，要重视主诉的询问。特别要注意主诉，特别要注意主诉的询问，因为主诉是常常是疾病的征结所在、关键所在，所以要善于围绕主诉进行深入的询问，等一下我们还要详细讲，要围绕主诉全面地了解、找出重点。第六，危重病人要抢救为先。我们问诊，一般来说可能还是比较重视的，但是在忙的时候，病情很严重的时候，或者说我自己心里已经有了数的时候，就不重视了。这个病人还不简单，这就是什么病，已经跟他下了结论了，那么还有什么症状呢、什么表现呢?都不问了。我们经常就发现有这样的情况，特别我们学生，我们学生(说)：“老师啊，我家里，我父亲啊，我伯伯啊，什么人生病了”，我说：“什么问题呀?”“他高血压”，我说“他高血压有什么表现呀?”“那我没问”，“为什么不问呢?”“他是高血压啦，他已经知道他是高血压，就不要再问了”，他不要问了，可以不问了，这情况不符合我们中医的情况，中医要辨证的话，要整体地反映状况，你全身的反应状况一定要清楚，不然你只一个高血压你怎么知道?“老师您给我开个处方”，我怎么给他开处方?没办法给他开处方，是不是啊。我说你为什么不问呢?他又忘

第 19 页共 404 页了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。

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第04 讲问诊的内容

第二节问诊的内容

第二节，问诊的第二节。第一节，讲问诊的方法和意义。第二节，问诊的内容。要问些什么内容，我们教材都写得很清楚了。

一个是一般情况，病历的首页上也登记了有的，就是包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现在住址、发病时间等等，现在的病历首页上一般都有这些资料，有这些资料，我们要讲的是这些资料，可能一般不会遗漏，那上面有这一项，你不填!你医生不填，那当然不对。那为什么要填这些资料?它的目的是两个，一个是便于联系或随访，对病人的诊疗负责，便于我们联系病人，随访病情，对病人的治疗负责。第二个，获得有关疾病的资料，为我们的诊断提供依据，通过这些情况，通过单位、职业、年龄、婚否等等这些情况，可以获得有关病情的资料，这里面可以提供一些病情的资料出来。比如说他是个青壮年，一般来说患病多实证，说实证比较多，当然也要看罗，有的虽然年纪轻轻，但是身体很瘦弱，当然也不一定是实证罗，但常规说青壮年多实证，老年人多虚证。癌症、胸痹、中风，或者冠心病、高血压这一类的病，老年人比较多见一些，年龄，现在癌症也有年轻化的趋势，冠心病也有年轻化的趋势，但是毕竟它是老年人多一些，那么这个年龄就提供了你一定的辨别依据。再比如说，水痘、麻疹、顿咳，顿咳就是百日咳，这些病小孩子比较多，妇女有月经、带下、妊娠、产育的疾病，男子有遗精、阳痿、早泄之类的疾病，这都和性别、年龄有关系。经常从事水中作业的，比如说渔民、船夫，那恐怕得风湿病、关节痛这一类的病情比较多，比较多见。有一些矿山，得矽肺、铅中毒、汞中毒等等，都和他的职业有关系。高山病、地方性的甲状腺肿、瘿瘤、蛊虫病、蛊虫啊(就是)血吸虫病、食道癌，河南有一个地方，红旗渠那个地方，经常吃发酵了的那种玉米，发了酵的玉米，霉变了的，霉变了的还不是发酵的，经常吃那种粗糙干粮，食道癌的发病率就比较高。我们湖南还有，过去有这么几句话，叫做“船到郴州止，马到郴州死，人到郴州打摆子”，打摆子知道吗?打摆子，疟疾。“船到郴州止”什么意思?郴州在那时候是在湘江的最南边、最源头，实际上湘江是从广西过来的，是广西分过来的，但到郴州那个地方没有船过去，没有河流，所以“船到郴州止”;“马到郴州死”，郴州这地方都是高山，马要爬那个山呀，当然现在有汽车了、有火车了，那爬山的马都爬死了;“人到郴州打摆子”什么意思呀?岭南，靠近岭南嘛，广东的地方病最主要是什么问题呀?就是疟疾，打摆子，说明这个地方有它的地方病。我们洞庭湖流域，长江的中下游，血吸虫病很多，寡妇村，过去讲，解放前叫寡妇村，现在寡妇村没有了，但是血吸虫病现在又发病率很高了，回升了，血吸虫发病率很高。所以地方病、地域这些问题，要了解这些职业、籍贯、工作单位、婚否、年龄、性别(有)什么意义提供我们病情有关的意义。当然不是每个病人都一定能够提供出来，(不是)每一项都能提供。哦，你现在性别是男的女的，能够提供你是什么病;你的年龄是多少岁，我说提供你什么病，不是说每一项都能够提供，但是有很多问题它确实通过这里面就可以提供病情资料。

第二个是主诉。这是我们问诊之中一个最重要的内容——主诉，什么叫做主诉?主诉，我们把它特别强调一下，是病人就诊时，病人就诊的时候最感痛苦的症状、体征及其持续时间。强调了三个内容，一个是病人就诊时，你现在看病的时候这个时间，不是讲你一个月之前，三年之前，实际就是你这次来看病的这个时间，就诊时。第二个，最痛苦的症状和体征，症状体征可能有十个、八个、二十个，其中最痛苦的是什么?强调的第二个因素。第三个，持续时间，一定后面带了一个持续时间，你不是说头痛，主诉是头痛，头痛就完了，一定有一个时间。所以强调三个：一个是就诊时，第二个最痛苦的症状体征，第三个它的持续时间。这是什么叫主诉。比如我们举个例子，发热、咳嗽三天，发烧又咳嗽有三天了，加重一天。发热、咳嗽是就诊时最痛苦的症状，并且时间规定很清楚，三天，加重了一天;上腹部阵发性的绞痛一天半，时间非常明确，一定要有时间;四肢关节游走性的疼痛一个月。举这个例子，可以举很多的例子。就说一定是就诊时最痛苦的和它的持续时间。那为什么要强调主诉?对主诉，要把它问好，因为主诉是主要矛盾，是病人说出来最主要的问题，最主要的矛盾，

第 21 页共 404 页诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，(这是)它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的第一个症状就是主诉，我们主诉最痛苦的只有一到三个，主诉只能写一到三个，一个、两个，一个是绝对的，二个(是)经常的，三个就不太常见了，最多只能写三个。你不能发热、咳嗽、吐痰、胸闷、头晕、食少、大便秘结，来它七八个主诉、五六个主诉，就抓不到主要矛盾了，所以一定是最主要的，只能够一到三个。这个主诉并不是病人讲的第一个症状。就是说“你哪不舒服呀?”“我没有劲呀”，没有劲就是疲乏，疲乏是不是主诉?他讲的第一个症状就是疲乏、疲倦，那你就不能说第一个症状就等于是主诉，也可能是，也可能不是，因此主诉要通过整理分析，不等于病人讲的第一个，“你哪不舒服呀?”“我头晕”，虽然他讲了半天头晕，只是个次要的，还有其他的很多问题，他睡觉就睡不好，长期地睡不好觉，主要是失眠，是晚上没有睡好觉，早上有点头晕，那是自然现象，那可能就不是头晕是主要问题，那可能是失眠是主要问题，因此要通过整理以后才能够确定，这个准确不等于病人讲的第一个，也甚至不等于病人讲的就是主诉，“你哪不舒服呀?”“我得了糖尿病”，他的主诉，你问他是什么，他第一个讲他得的糖尿病，那你把糖尿病作主诉行不行?这不行，所以要经过整理、分析以后才能定。比如现在有个病人，他说他有头晕、容易出汗，还有心悸，还有胸部有些痛、疲倦乏力这样一些表现，这么多，到底其中哪一个是主诉，那就要问他你最感痛苦的是什么?你感到这次来诊病，主要要解决什么问题?你自己感到最不舒服的地方?假设病人是心悸和胸痛为主，那我们可以说这个病位可以定在心，是不是啊?那重点要从这方面去考虑，病人说他是以头晕为主，有时候也有点心跳，那么他头晕为主，假设他是个高血压，是个晕眩的话，那我们要从其他的方面来考虑，所以一定要整理分析以后才能确定。第二个，突出四个要素，哪四个要素呢?部位、性质、程度、时间，它的准确的部位在什么地方。比如说“我头痛”，你头痛，你是头颈呢，是整个头啊、是一边啊、还是前额啊、后面等等，部位要定清楚。“我腰痛”，腰痛是哪个地方痛呀?是中间、是背部，还是腰的两边等等，部位、性质、程度。程度怎么样?呕吐，呕吐有多少次呀?呕了一次也是呕吐，一天呕十次、八次也是呕吐。腹泻，一天泻二十次，正常的人一天一次，他一天拉两次，它有个程度的问题。时间，什么情况下出现?强调这些要素。要做到问深、问透、问准、问清，一定要围绕这个主诉把它问清楚，不要简单的“头痛”，“头痛”两个字，再没有话问了。你头痛发生在什么部位?什么时候痛?痛的程度怎么样?是一个什么性质的疼痛?什么情况下缓解?什么情况下加重?你全身还伴有什么其他的症状?等等。要问深、问全、问准、问透。第三个，不能用诊断术语。主诉，写病历的时候不能够用诊断术语。如果是用的诊断术语，这个主诉通通都是错误的，比如说风寒犯肺证，他现在是恶寒发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏，你跟他来一个主诉风寒犯肺，这是不对的吧;那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊，你跟他来一个肺气虚，这是不对的吧。不能够用诊断术语，并且你，(病人)来诊病，“你有什么问题呀?”“唉呀，我检查发现有癌症”，癌病，得了肝癌，得了一个胃癌，你把胃癌老老实实写上去!不行，不能用诊断的术语，肝炎呀、高血压呀等等，所以出现这种情况的时候，我们要学生一定要改过来，也可以布置学生出几个错误的主诉，你跟我改过来，按照主诉怎么记?给他几个错误的东西，或者要他指明这个主诉错在哪个地方?有的没有记时间，有的没有记部位，有的不是主要的痛苦等等。第四个，持续时间要写准，在前面已经讲到了，四要素有一个时间，必须要有时间，经常发现就是不记时间，心惊、胸痛，完了，不记时间，那么记了时间的，一定也要记它是反复发作，还是什么情况。比如说肝病三年，一个是用了病名，一个三年得肝病，不得了吧。头晕十年，这头晕十年，它没有停一下，天天都晕，不得了啊，所以应该是头晕反复发作，是不是啊，或者是阵发性地、间常性地发作。肝病应该是间常发作吧，为什么叫做间

第 22 页共 404 页呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。第五个，简明扼要，主诉，刚才讲了，一个简明扼要是(主述)最多只能三个，主诉只能三个，写的时候文字要简明、词要精炼，重点要突出，不是写过程，整个写下来主诉一般不超过二十个字，主诉要求不超过二十个字，所以对主诉这一项非常要求重要，这是我们要教给学生的最重要的地方，一定要掌握的地方。通过主诉，当然是写病历，通过主诉，实际上就是要学生归纳他最主要的痛苦，要找准，围绕这个最主要的痛苦去进行诊查，这是第二点。

第三个内容，现病史。现病史是讲的从起病到此次就诊时疾病发生、发展及诊治的经过。实际上这个话好像很容易理解，从起病到就诊的时候这个(疾病)发生、发展的，诊治的经过，好像很清楚，实际上并不那么很清楚，为什么没有很清楚呢?现病史，比如说我讲一个人头晕，头晕经常发作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鸣，那么说你这个现病史怎么记呀?就诊时从起病，从什么时候起呀?从哪天哪月开始记起?所以这个就诊时，它是根据什么就诊时呀?到此次就诊时，从起病到此次就诊时，是讲的主诉讲的那个就诊时，主诉讲的，比如说刚才讲的这个病人，如果他是头晕反复发作，经常性地发作，头晕十年，晕倒、神志昏迷半天，那么他的起病要从什么时候开始起?现病是从什么时候开始记呀，?十年之前怎么得的?从那个时候开始记?如果我的主诉是讲的今天上午，因为生气了以后，和别人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那么你这个现病是从什么时候起呀?就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的，这个现病史，主诉不是有个持续时间吗?主述持续时间是讲的五年，你就必须从五年之前那个地方讲起;主诉是讲的三天，你就只能讲三天之前的情况，你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间，是围绕主诉所讲的那个时间，主诉说的是三个月，你就要围绕三个月来讲，从三个月之前他怎么开始，这个时候，从起病是讲的这个起病，主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作，间常性地发作，头晕经常发作，头晕十年，你写的现病史只从今天上午写起，那是错误的。它的具体内容，包括发病情况，一个是发病的时间，具体时间你能够记准确，比如说今天上午九点十分起的病，发病时间要记清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你记不清时间了，或者冬季什么的，你从那个时候(开始)，当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有?我刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者是昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎等等，能够找到，能够觉得，当时病人能够觉得当时(是)什么原因，为什么会发病的，他能够找到的原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他认为是和这个原因有关系，最初的病情的表现是什么?这就是发病的情况。第一个，第二个，这里面还特别强调一下，小孩子容易患的疾病要列一下，因为原来问诊内容里面有一个问小儿，问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史，所以我们对于小孩子容易患病的原因，要注意询问：是不是受了惊恐?是不是饮食不慎?是不是受了风寒?特别容易出现的原因。第二个是病变过程，起病，当时起病了，起病了以后，通过了些什么检查?有目的、按时间顺序地询问，我是十年之前当时检查有什么问题，发现有什么症状，诊断了是什么问题，什么时候吃了什么药，当时这些症状，哪些症状缓解了，哪些症状又加重了，又出现了什么新的情况等等，再说发病的过程里面有什么规律没有，有些十年，如果一年里面记上十句话，恐怕也难记呀，十年就要记一百句话，那也够记呀。所以要有目的，看到、发现一些有规律性的对病情转变的事，比如说前五年他的病情都是那么稳定，没有什么新的变化，到了第六年开始出现了什么问题，把这些规律性的东西，病变的过程写清楚，第一。起病急、时间短的多实证，病久、反复发作的多虚证、虚实夹杂证，了解这些情况，目的在这里。第三，诊治经过，经过了哪些诊断和治疗?效果怎么样?第四个是现在症状，这是一个非常重点的内容，现在症状记在什么内容里面?记在现病史里面，就是把前面那些问题都弄清楚了，你这个病从什么时候开始，到什么时候出现了什么问题，然后再问你现在有什么痛苦?它本来也是病变过程，到现在(的)病变过程，但是我们中医辨证是要当前阶段的病位和病性，要辨这个东西，当前阶段的主要痛苦，因此要把当前阶段的症状要仔细问清楚，这是问诊的主要内容，也是中医最具特色的内容，西医没有这一项，我们中医最注重这一项。

第四个，既往史。或者叫作过去病史，既往史，过去病史。一个是既往的健康状况，平素要问一个素体怎么样，“你平常身体怎么样呀?”“我平常身体很结实”，“我平常经常生病”，“我平常体质就很虚弱”，要把这个素体情况要弄清楚，这是一个要问清楚的。第

第 23 页共 404 页二个方面呢，这个素体有什么好处呢?有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病;素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。第二个是既往患病的情况，得过一些什么病?曾经得过什么病?比如说痢疾、疟疾、白喉、麻疹、痹病等等，得过什么病?因为这些病可能有的就和现在的病有关系，我刚才讲到，我们的既往史和现病史怎么样区别?现病史讲主诉所讲的这个病，主诉所说的，比如刚才讲到，他跌倒昏迷以后半身不遂，是一天，或者是半天、一个月，那么你就只能讲这一个月的情况，那么一个月之前，他原来就有高血压，他原来经常就有头晕，那么你那个情况要放到什么地方去呢?就要放在他的既往史里面去，所以原来他就有晕眩，就有血压高，那么现在他就出现了昏倒、昏迷，那么这个既往史和现病史就有关系吧。今天突然心绞痛，四肢厥冷，吃了硝酸甘油才缓解，如果你主诉只讲了今天上午开始，或者昨天开始，主诉这个时间，那么他原来有不有这个毛病?原来有胸闷，也有心悸这些表现，心痛表现，那就属于既往史，这些既往史可能和现病有关系。原来有肢体痹，它就可能发展成为心痹;原来得过风水，就是急性肾炎之类的病，反复发作，那么它现在可能变成肾水了;原来有肝瘅，肝瘅是什么问题呀?肝热病，就是急性肝炎，急性肝炎到肝著——慢性肝炎，到了肝硬化——肝积，它这有一个病变演变过程。所以了解这些既往患病情况，对我们诊断现在的情况有帮助。这里我还要强调的就是，如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了，比如说我是胁胀痛，你讲的是五年，这个病人胁胀痛五年，那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了，那你还要去写那个既往史吗?五年之前的才是既往史，五年之内的这个都是现病史了，就不能作既往史写了。所以一定是，主诉是和现病史的时间是绝对的一致的，主诉以前的，超过这个时间的属于既往史。第二个是传染病和预防接种情况。得过什么传染病，或做过什么预防接种，要把这些情况了解清楚，特别是小孩子，做过哪些预防接种，像这些情况要了解清楚。第三个，有没有药物或者食物、其他物品的过敏史。有的人不能接触漆，生漆，接触了以后得漆疮。有的不能吃虾子、异性蛋白，他吃了以后过敏。有的不能够用青霉素、抗生素，像这种药物或者食物、其他物品过敏的(历)史。第四个，有没有外伤手术史，是不是有过外伤，动过手术没有，反正就是这些东西都属于既往史，和我们现病史讲的这个，和我们主诉讲的这个不完全相同的，不在这个范围之类。我主诉讲的是他四肢关节疼痛，以这个作主诉的话，那么他头部受过外伤，或者他做过阑尾炎的手术，那些统统都属于既往史。

第五个，个人生活史。包括生活经历，他的出生地、居住地和经历地，三个地。一个出生在什么地方，他的籍贯，长期居住在什么地方，到过什么地方，这实际上也就是要了解地方病、传染病的流行情况。我们SARS的时候，如果从广东来的那么就特别的注意，从北京回来的，从疫区来的那就要特别的严密观察，要隔离多少天，所以这个要了解生活经历。第二个，精神情志，个人生活史。他的精神情志情况怎么样，性格特征，有的人自己知道，但是有的人不知道，《内经》里面有阴阳五态人格，有金木水火土五型人格，阴阳二十五人，五行分为二十五人，还有肥人、脂人、膏人、瘦人等等，那么这个人格怎么分呢?我们最近做了个研究，制定了一个气质的量表，去查，哪一个人你自己看看你是什么型，你是太阳质人，少阴质人，阴阳和平质人，还是金行质人、木行质人、土行质人，木行质人有什么特征，金行质人有什么特征，太阳质人是什么表现，阴阳和平质人是什么表现。这些情况和疾病有一定的关系，所以要了解性格特征、个人生活史，过去不太重视这个问题。个人(史)里面要注意一下精神情志，平常就容易烦躁易怒，平时有什么问题都不容易暴露出来，一般闷在心里面，所以要注意。第三个是饮食起居。饮食上有什么特点，嗜好、习惯，喝酒，饮酒一斗，没有那么多罗，半斤八两也不醉，天天喝酒，以酒当食，不吃饭，专门喝酒，这是酒癥——酒精性肝硬化，他的情况就很那个了。习惯，有的习惯吃肥甘，吃辛辣，吃生冷，好逸恶劳等等，了解他的饮食习惯，不同的饮食习惯可能跟疾病有一定的关系。第四个，婚姻生育。结婚没有，结婚年龄，配偶健康情况，育龄妇女的月经情况，已婚女性的怀孕和生产的情况等等。第五个，小孩子，个人生活史中如果是小孩的话，要特别注意询问出生前后的情况，这一点原来也是没有放在这里的，我们把它放在个人的生活史里面了，过去把小孩出生前后情况放在现病史，他出生情况不是个现在病的问题嘛，所以应该属于个人生活史。怀孕的时候，他母亲的营养状况，患过什么病，吃过什么药，小孩子出生的时候他的喂养情况，生长发育情况等等，要注意询问的。

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第六个，家族史。主要这个家属是讲的他的直系亲属，直系亲属经常可能有的是有遗传病。比如我们湘雅医学院的夏家辉，他就找到那个家族性的耳聋，这个基因，找到这个家族，他的父亲、他的祖父、姑祖母什么的，都有这种遗传性的耳聋，家族性的耳聋，就和一个基因有关系，所以了解家族史有什么(意义)?就是你的父亲、母亲、叔叔有没有同类的疾病，有没有遗传，现在发现好多疾病是有血缘关系的。精神病，癫，确实有好多代确实有这个问题。高血压，现在冠心病也发现有遗传性，也有家族性，色盲、白痴、肝癌，发现肝癌的病人好多也有家族性、遗传性。除了直系亲属以外，还有的是长期生活相处的人，同学里面，六个同学、四个同学住一个宿舍，那个同学他得了什么病，你长期经常和他在一起，可能就有传染的可能性，所以这些都属于家族史的内容。

所以问诊的内容就包括问这么六个方面，第一，一般情况;第二，主诉;第三，现病史;第四，既往史;第五，个人生活史;第六，家族史。问诊的内容包括这么六个方面。休息一下。

第 25 页共 404 页第05 讲问现在症：问寒热

(一)

第三节问现在症

下面我们讲第三节，问现在症。这是一个非常重要的内容。刚才讲了，问现在症，这个现在症放在哪个地方?放在现病史里面，现病史一个发病情况，病情经过，诊疗经过，再就是一个现在症状。

什么叫做现在症?好像很简单，现在症。我们这个是定义：就诊时的全部痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。这句话可以仔细琢磨一下，就诊时，我打了一个指示号，什么叫就诊时?就是病人来看病的这个时候。所以对这个就诊时也就要辩证的看。为什么要辩证的看呢?比如说什么是现阶段，就诊的时候?比如说她月经提前，月经提前八天。月经提前八天并不指的就诊的这个时候提前八天吧，是不是啊，她这个月经周期里面的八天，所以你就不是从就诊时看的，我现在没有来月经啊!那你怎么，你给她说这个就诊时要辩证地看。还有一个，你比如说讲盗汗，就是晚上出汗，他白天来看病，看门诊的时候他没有出汗，所以这个就诊时是讲就诊的这个范围时间，相对来说是这个时间，这个时间就不能机械地来看，就诊时(是)你坐在我诊桌的旁边的时候，不能这样来理解这个问题。全部的痛苦和不适，全部的痛苦，那要包括还有口渴，有出汗，有恶寒，有头晕，胸闷，不想吃饭等等，凡是这些阳性的。还有病情相关的全身情况，就是说有一些可能是、不是，他没有这个症状，我们也要把他问，甚至要把他记下来，比如说口渴或口不渴，问你想不想喝水啊?不想喝水。不想喝水按道理说这是个阴性症状，他不是个口渴，有时候为了要诊断病情，辨证，要把它记下来。出汗不出汗?病人没有说我出汗不出汗，病人主诉没有说，病人描述症状是你有哪些不舒服啊?那病人说我不出汗。一个表证的病人，我们就必须要了解他的出汗不出汗，出了多少汗，没有出汗，所以这种无汗，口(不)渴，不恶寒，大便调，好像都是阴性症状，都不是一个阳性的体征、症状，但是我们对于诊断、辨证有意义，因此它是全部的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，和病情有关系，虽然它不是一个症状。所以现在症，实际上有的它不是现在的症状，要辩证地看这个问题，现在症，它阴性的(体征)，口不渴，大便正常，那它不是一个现在症状，没这个症状，但是这些症状跟病情有关系，所以与病情相关的全身情况，它是一个全身情况，什么是现在症。

第二个，问现在症有什么意义?这是中医特别独到的一个地方，中医特别有特色的地方，就是问现在症。中医在这个现在症的问题上问得很细，问得很全面，很精，西医对这些问题可能是不在乎的，它认为对诊病是没有关系的，可以不要问的。比如说，西医(在)寒和热的问题上，西医只重视热，只有发热，发热也不是问的病人你感到发不发烧，不是问的病人，它凭的是体温，因此，热它是凭的体温表，寒它是不问的。所以寒和热这个问题上，西医，包括中医，我们中医对寒热要分多少种情况，有多少种寒热症状就有多少种，西医对这一大块是不在乎，不计较这些问题。出不出汗，西医也是不问的，你出汗吗?晚上睡了出汗吗?根本不问这个问题，西医也是不问的，所以有些问题它就不能解释，体温并不高，但是病人感到很热，手心发热，五心热，西医的症状上就没有这个症状，所以它不能解释这个体温又不高，他为什么感到发热?它很难解释。没有失水为什么还口渴?口渴不渴，西医也是不问的。大便正不正常，你不是消化系统的病，它根本就不管大便怎么样。你不是泌尿系统的病，它根本就不问你小便怎么样。这些问题，寒热、汗、疼痛、大便、小便、饮食、口味等等，我们中医辨证必不可少的内容，是不是啊，必不可少，而西医对这些问题可以说它不重视，它要找到的是这个什么病原体，什么抗体、抗原，这些东西，什么细菌，它只要找到了这个问题，我诊断了。是一个SARS冠状病毒引起来的SARS病了以后，其余的恶寒、发热、头痛、心痛什么，一切都可以不管它，是不是啊，你不管有什么症状，我只要找到了SARS病毒这个抗原是阳性，那我就知道这是个SARS病毒，所以它的诊断上有很大的不同，而我们中医问这个现在症，它的最大的特点，中医诊断一个很大的特点在什么地方?它是无痛苦，无损害，它没有痛苦，因为中医都是望闻问切，全靠医生去问——口，去望——眼睛，去嗅，耳朵去听，最多是用手去按一按，这个手按一按，一般来说病人不会有很大的痛苦，当然我们

第 26 页共 404 页也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样?那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。第二个，有利于全面辨别病情、疾病的性质，我们讲气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰饮、风寒、暑湿、燥火等等，这些性质是用什么来辨别，哪一个指标说明是气虚的，如果说我们中医不要了，只要找一个指标，哪一个基因，哪一个化学成分有了改变，有的人讲二氧化碳、一氧化氮减少这是气虚的表现，有的人说哪一个淋巴细胞、免疫机能哪一个指标降低了这是气虚，如果说我们今后都不要中医了，只要有这一个指标就能诊断出气虚来的话，这种可能性有多大?阴虚、阳虚我只要找一个17羟-皮质酮，看它的含量是增高还是降低了?我就知道这个病人是肾阴虚、肾阳虚，这种指标，中医辨证不是凭这一个指标，而是凭借大量的模糊的信息，好像那些信息对诊断没有多少用，你怕不怕冷，出不出汗，精神好不好，吃饭怎么样，大便怎么样，小便怎么样，这些问题，好像对诊断没有意义，实际上把这些症状综合起来，就是我们对一个整体，可做出一个判断。你看，寒和热，这个热量、能量的问题可以反映出来吧，他的饮食就反映他的消化功能，大便(反映)消化功能，小便反映他的泌尿功能，睡眠等等反映他的神经功能，等等。为什么?它通过把所有的这些功能都综合起来。在西医眼里，你不是这个系统的病，我就根本上不考虑这个问题。你是现在得的痢疾，至于你咳嗽不咳嗽，出不出盗汗，晚上睡不睡得好觉，小便黄不黄，对他来说没有多大意义。而我们中医，你要判断寒热、阴虚、阳虚、气虚，其实就离不开所有的这些表现。因此，它是有利于综合判断，这些症状好像是比较模糊的，你说这个口渴，渴到什么程度，那个体温它说发热，它就可以37度，38度，39度，40度，40.5度，它很具体，那你那个口渴是渴到什么程度?我们中医过去说以饮水一斗、小便亦一斗，口大渴，大渴引饮，大渴引饮是饮多少?饮5磅还是10磅?没有很那个(精确)，但是有这个口渴，脉又数，舌又红，小便又黄等等，哎，我这个热证就辨出来了，虽然是一个比较模糊的，但是它里面有精确，模糊中有精确。精确中有模糊，虽然很精确，但是它里面是模糊的。为什么?它从整体上来说它是模糊的，它不了解整体状况，只见树木不见森林。我们好像中医诊断是模糊的，你这个症状模模糊糊，面色有点白，少神，气短，乏力，都是一些模糊的概念，但是我把所有的症状(综合起来)，就有一个精确的概念。比如我们现在要说精确的话，计算机应该做得很精确了，如果我们让计算机去(找人)，假设我们有个同学来了，他不知道中医学院怎么来，他要你去接他，是哪个地方哪里的，他只告诉你今年40岁，男的、女的，大约身高是多少，穿的什么衣服，要一个人去接，可能很快就把他找出来了，你要计算机给你去接，很精确的，那你就输入他的个子是1米7，还是1米65，还是1米6

8、69，他穿的白衣服白的程度怎么样，他的头发有点白，或者头发有点脱落、秃顶，那么他秃到什么程度，有多少根头发，它才能够给你找出来，它那个很精确，它那个精确你就要给非常精确的数据给它。我们中医的是好像是模糊的，是不精确的，但是这些模糊的数据里面，综合起来，就有一个总体印象，所以我们中医强调是总体的综合的模糊，模糊信息的综合判断，这就是这些现在症。症状，它的第二个意义。第三个，能够抓住当前的主要矛盾。当前的主要问题是什么?各方面都收集到了，大便、小便、饮食、睡眠、精神、情志等等，各发面的(情况)，包括他的生活习惯、居处环境，都收集到，但是最主要的，每个人的特点不一样，因人而异，病证是一个动态的变化过程，昨天是恶寒发热，头痛身痛，今天不恶寒了，但发热了，面赤，

第 27 页共 404 页汗出，口渴，病情不一样了，处于一个病情变化的(过程)，所以我们现在症就是讲现在的表现，昨天是恶寒甚，发热轻，今天但发热不恶寒，所以它突出了当前的主要矛盾，体现了一个动态的过程，而不是你这个病情，开始这个是SARS，就是什么问题，一直到后来就是这个表现，所以好多中医的方法用西医处理不见效，为什么?比如说，当时有个冠心病，全国有这么一个冠心病的诊断标准、治疗标准，治疗标准它只分几个型，心血瘀阻型、痰浊阻心、心气虚、心阳虚，分那么几个证型，这个病人实际上阴也有点虚，阳也有点虚，又有痰，又有瘀，什么东西都有一点，你给他用这个固定的方子，吃血府逐瘀汤，规定他吃一个月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因为他里面除了有血瘀以外，他还有气虚，又还有阴虚什么的，不是那个简单的证型，他几个问题都夹在一起了，或者经过治疗以后他后面有小变化了，你用那个固定的(方子)不行，所以我们中医的现在症就是当前的主要矛盾，当前的病位和病性，是根据这个当前的表现来的，因此它能够体现个体化的差异，应时、因地、因人制宜，体现了一个动态的过程。第四个，它是诊断的过程。问现在症的过程，实际上不是简单的问一问，你怕不怕冷啊?有不有怕冷发烧的感觉?我现在是每天到下午三四点钟就开始有些发烧，实际上他讲这个三四点钟发烧，你头脑已经就在考虑，三四点钟发烧属于什么问题呢?已经就在思考。你出汗有没有不正常的啊?我晚上出汗。晚上出汗你就考虑盗汗，盗汗可能是什么问题?所以它是一边问，一边就在这里思考。他有怕冷发烧，你就要问他寒多、热多，发冷厉害还是发烧厉害?等等。病人说他早晨天亮之前肚子就痛，要解大便，解出来大便是稀的、清冷的，你这一听，哦，这是一个五更泄，这个五更泄很可能是什么肾阳虚之类的，你就在这里考虑这个问题。因此，问这个主诉，问现在症的过程，实际上就是在辨证，在思考。

第(三个)，它的内容，问现在症的内容。问些什么呢?前面我们讲了，对于症状，问症状，张景岳在《景岳全书·十问篇》里面就列出了十问，十项内容，这十项内容通过陈修园的《医学实在易》就编成了《十问歌》，这个《十问歌》陈修园说并不是他自己编的，是根据张心在编的进行修改了的。那么《十问歌》是什么内容呢?我们大家可能都背得，都记得，“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”全部都检查到了，这是《十问歌》。实际上，现在这《十问歌》我们仔细分析一下，还个内容还有些不太完美的地方，为什么有不太完美的地方?一个，它的内容并没有完全，十问的内容并没有把我们要问的内容，现在症的内容，问完整。特别是它好几个都不属于现在症，不是现在症。“九问旧病十问因”，九问旧病，旧病属于我们现在讲的既往史，不属于现病史;“再兼服药参机变”，那是讲的吃药以后的效果，属于现病史里面的诊治情况;“妇女尤必问经期”，一般来说，问经期属于个人生活史里面的个人史;“再添片语告儿科”，我们也把它放在个人史里面去，所以这些它不属于问现在症的内容。而前面的一问寒热二问汗，这是必须要的，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，这几个倒是必须要的。但是这里面还不太完整，特别是比如说疼痛，这是最常见的一大类症状。差不多每个病人都有这个症状，我们都把它放在什么地方去了?不知道放在什么地方去了，所以又不完整，根据这个情况，我把它修改了一下，把它作了适当的修改，改成“一问寒热二问汗”，这个保留，“三问疼痛四睡眠”，三问疼痛，寒热、疼痛，这是很常见的症状，把疼痛突出来，就是原来的三问头身，头身包括些什么东西呢，应该是包括了头身的疼痛，我现在把疼痛单独拿出来，四问睡眠，“五问头身不适感”，除了睡眠以后，头身还有什么不适的感觉?头晕、胸闷、心悸等等不适感，“六问耳目七咳喘”，就是呼吸系统，从头，从上面问起。一问寒热二问汗，三问疼痛，这是全身的。四问睡眠，就是应该说主要是头上，睡觉睡不睡得好，五问头身，六问耳目，从头上到了呼吸系统，七咳喘，当然第七的咳喘，我们重点应该把它放到闻诊里面去了，闻诊里面的咳嗽、气喘，放到闻诊里面去了，实际上也是一个问诊的问题。“八问饮食九问便”大便小便，“十问精性经带变”，就是男子的精液，女子的月经，以及他的性欲、性生活等等，白带有不有什么变化，生殖系统的这些问题。这样是不是把问诊的现在症的内容总结得比较全一些?我们要求学生是，问诊的内容有哪些?可能有时候讲不清，如果用这几句话大家都去记。记了以后，但是也有一个不好的地方，就是学生问诊的时候怎么问的，怎么问诊呢?他就按照一问寒热二问汗，你怕冷吗，发烧吗?没有。你出汗吗?你疼痛吗?你的睡眠好不好啊?他就按照这个顺序给你背下去了，实际上病人来了以后不可能是按这个顺序，不管张三李四，任何人来了都是问他你怕冷发烧吗?不可能这

第 28 页共 404 页样问的。所以我们要讲一讲问诊的方法。它的方法，又把它归纳为几句话，“抓准主诉问深全”，我们前面已经强调过，主诉是至关重要的，是病情的症结所在，主诉是病人的主要矛盾，最痛苦的症状和体征，所以一定要把主诉抓住。也就是说，病人来了，你怎么询问啊?你首先问你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天来看病是哪不舒服?要把最主要的问题问清楚，并且不单是要确定主诉，还要问深问全，时间、性质、程度，这些问题要问清楚吧，把这个主诉的问题问清楚，比如他发烧，他就是发烧作为主诉的话，你发烧的程度?还有没有恶寒?什么时候发烧?是全身发烧还是局部发烧?等等，要问深问全，把主诉问清楚，问了主诉以后，那怎么办呢?这个时候不是病人来了要告诉学生首先是抓主诉，第二个，围绕主诉，与“主症有关紧相连”，和主诉密切相关的是什么，你不要再问你怕冷发烧吗?刚才已经讲过他是发烧，你还问他怕冷发烧吗，这不就是重复了吗，那么问他你出汗吗?你疼痛吗?睡眠好吗?也不是按这个顺序。问完了主诉，就和主诉密切相关的是什么，咳嗽，病人的主诉是咳嗽，那你密切相关，和咳嗽密切相关的是什么?咳痰喘，有不有气喘?咳嗽吐不吐痰?如果吐痰，吐的什么痰?如果病人讲是大便不正常，哎呀，我腹泻，一天拉了五次，拉出来的都是什么不消化的食物，和腹泻密切相关的是什么?那肯定的肚子痛不痛啊，你腹泻肚子痛不痛啊?吃饭能不能够吃啊?密切相关的是什么，肚子胀不胀啊?紧跟着主诉，就是和主诉密切相关的这些症状。密切相关的也问到了，比如说他失眠，睡不好觉，睡不好觉，和它密切相关的是什么东西?睡不好觉，精神怎么样啊?起来精神怎么样啊?晚上是做梦做得多还是不做梦?什么问题(原因)睡不好觉?把这些问清楚了，那么这些都问清楚了，和它密切相关的问题。第三个就是要“全身其他十问参”，这个时候都问到了，一个咳嗽，他已经问到了咳嗽、气喘、吐痰、咽喉干燥什么的，都问到了，主诉也问到了，和它相关的也问到了，然后你再参考十问，刚才没有讲的，还没有讲到，寒和热还没有讲，你有不有怕冷发烧的情况?我就是手脚心有点发烧，这个时候他想起来了，病人一般不知道他手脚发烧，病人他咳嗽，干咳，少痰，甚至痰中带血，这个病情，主诉也出来了，它紧密相关的也来了，均问了，那就问他，再问什么呢?学生不知道问了，那你问他，可以参考十问了，寒热有没有，病人说手脚心发烧，问完寒热以后，出汗，有不有出汗的症状?晚上睡着了出汗，这不就汗也没了，然后就问你还有那些地方痛?你这个地方痛不痛，你胸部痛不痛?全身哪地方痛不痛啊?没有痛，再问你头上、身上还有哪些地方不舒服的感觉没有啊?我有点头晕啊，我耳朵还有点叫啊。把这些症状，全身其它的，十问，你现在可以参考十问的内容了、十问的顺序了。“再作检查病情辨”，问诊的全部问清楚了，你再作检查，所以这个问诊的方法问题，学生们，我们是，可能大家也，多的做了几十年的医生了。对于学生来说，好像很简单的问题，来了个病人就不知道怎么问，所以我们把这个方法归纳一下，要学生掌握这个询问的方法。

在问现在症的问题上，还有这么个要求：一个是要“问得详细”，第二个是“有主次”，主要的是什么，次要的是什么，要问清楚，也就是或者说它的量，口渴，口渴是喝得很多，口渴引饮，还是稍微有点渴，我夜尿是一晚上起来一次、两次、三次，有主次。“知名意”，什么知名意?就是病人讲的那个表现，你写病历的时候，你就不能按病人原话来写，晚上睡着了就出汗，你不能这样写吧，你要给它形成一个医学术语，盗汗。哎呀，医生，我就是动不得，稍微动一下我这身上就出汗了，那你就不能再(写)稍微动一下身上就出汗，你就把它形成一种名词，就是说在做病历的时候要有一个术语，要知它的名意，或者说我这里讲的这个症状是一个什么意思，要表达清楚。“辨病位”，第四个，你还能够知道这个症状，你描述的这个症状，它其实是什么意思，比如说刚才讲到，如果你描述，你给它定义的是五更泄，病人是说天亮之前就腹痛，要解大便，解完了以后就舒服了，你不能这样原话去写，你如果给它写了五更泄，五更泄泻的话，那么这五更泄泻说明什么意思，你要心里有数。第五个，要能够“释病机”，要能够解释它的机制是什么，病机，这个症状为什么会出现，那我们要通过中医的理论，为什么会肾阳虚，五更泄，肾阳虚为什么会在这个时候泄，为什么其它的时候不泄，你要理论上能够解释，这就是我们问诊的内容，已经到家了，就问全了。

今天的课到这里，下课。

第 29 页共 404 页第06 讲问现在症：问寒热

(二)

好，现在我们开始上课了。首先把上次讲课的内容简单复习一下，上次我们讲了问诊，问诊第一个大问题是讲了问诊的意义和方法。问诊的意义。为什么要强调问诊?主要是问诊对病人的病情了解最准确、最全面、最早，有利于病情的了解;第二个方面，它是能够为我们检查、诊查提供范围;第三个，可以了解病人的思想状况。

问诊的方法。我们提到了这样几点：一个环境要安静适宜;第二个医生的太度要严肃和蔼;第三个要使用通俗易懂的语言;第四个是要避免问诊的失真和片面;第五点要重视主诉的询问;第六点遇到危重病人应该以抢救为先，这是我们问诊的方法上要学生注意的几点。

第二节，这个第二个问题，第二节是讲问诊的内容。问诊的内容我们讲了这样几点：一个，他的一般资料、一般的情况，就是病人的姓名、性别、年龄等等。询问一般资料它的目的有两点，一是可以对病人的诊疗负责，进行追访;第二点是对于病情可以提示诊断有关的资料，地域、资历等等不同，和病情有关。问诊的内容里面的第二点也是我们最主要的一点是问主诉。问主诉，我们给主诉有一个严格的定义，指的是就诊时病人最痛苦的症状和体征，这是第二个。第三个是及其持续时间，就诊时最感痛苦的症状和体征及其持续时间，这一个定义必须要求牢牢地掌握。为什么要强调主诉?它的意义在于，主诉可以对整个病情有一个总的了解，主诉是病情、疾病最痛苦的表现，是主要矛盾所在，对它的病变的性质、范围有一个轻重缓急，有总的印象，有总的印象，有利于病情、病位、病性的辨别，所以我们为什么要强调主诉，它的意义在这个地方。那么对主诉的要求提到了，一个主诉要抓准，准确，主诉要选得准确，它的数目，主诉的数量只有1到3个，整个文字一般不超过20个，对于主诉应当要强调它的时间、性质、程度等等，就是有四个要素，四个要素，要把它要强调，这就是我们对主诉提出了这样的要求。

第三点是现病史。讲就诊，疾病从发病到就诊时整个这一段时间的病情经过，因此这个发病到就诊的时间界限是以主诉所定的时间为准，主诉是三年，那你就要讲三年，主诉讲一个月就是一个月，主诉讲只有三天、一天，你就只讲一天，是发病到就诊时这一个时间范围内，他的发病经过、发病情况、病情经过、诊治情况和第四点现在症，这是中医特别突出一点的，就是现病史里面包括一个现在症。第四点是既往史。也是我们讲是过去史、过去病史。既往史要了解既往的健康状况，既往一般的情况怎么样?素体健康、素体虚弱、素体多病，什么的?第二个患病的情况，得过一些什么病?特别是传染病和预防接种的情况。第三个有什么过敏史没有?药物、食物、其他的物质的过敏的情况。第四个，有没有外伤和手术的病史，这一些都属于既往史。所以既往史和现病史的时间区别，(是以主诉所定的时间为界限，强调的。第五个是个人生活史。包括他的生活经历，出生地、经历地、旅游过的地方、所到过的地方。他的精神情志，病人的饮食起居、婚姻生育和小儿出身前后的情况，这都属于个人生活史的范围。第六个是家族史。主要是询问直系亲属以及和他密切接触的人的健康状况，看看是不是有遗传病?或者是有传染病的存在?这是病史里面的问现在症的，问诊的内容。

第三节是问现在症。这是中医特别有特色，也是内容特别丰富、具有经验的地方，是诊病的最主要资料。问现在症，我们给现在症的定义：一个是就诊时，对这个就诊时应当要辩证地理解，什么是就诊时的全部痛苦和不适?他的全部痛苦和不适以及与病情相关的全身情况。对这个定义，那就限定了他应该询问什么?怎么样认识是现在症?哪些是现在症?哪些不是现在症?所以这个现在症的时间界限，不完全等于就坐在你的诊桌旁边，或者躺在病床上的这个时间的症状，要把它全面地理解。它的意义在于它是病情诊断的重要资料，对于分辨病情的性质特别重要，能够抓住病情当前的主要矛盾，也是诊断思维的过程。问现在症的内容，过去张景岳把它归纳为十问，陈修园编了十问歌，这个十问歌的内容应该要掌握，应该掌握。那么它的内容上可能有一些不是很准确，是我们把它作了一定地修改，叫做“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变”，这样的十问，应该说内容比原来的要全面了，准确一些了，原来有一些内容它不属于现在症，它属于既往史、个人生活史，其他的内容也放在十问里面了，十问是对的，但是我们把它作为现在症就不恰当了，所以我们把它作了解释。那么询问病情的时候要告诉

第 30 页共 404 页学生询问的方法，主要是抓准主症问深全，然后是、紧跟着地是主症有关紧相联，把主症问深、问透以后，再问主症密切相关的是些什么症状?问了密切相关的症状以外，然后再参考十问的内容，全身其他十问参，全身其他的症状，在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候，那么也参考十问的顺序，不要忘、遗漏了，然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字，5点15个字，就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机，真正能够这15个字都能够掌握的话，我看这主我们的问诊，我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细;有些可能就是抓不住主次，分不清轻重缓急;有的病人那个病情你跟他怎么样描述?使用医学术语不恰当;或者这一个症状出现的时候，他是什么原因、什么病机弄不清楚?所以我们对这个主诉，对这个症状的现在症的询问，如果能够达到这15个字，就掌握了问现在症的基本要求，这是我们上次讲课的内容。

一、问寒热

下面我们今天讲第一问，问寒热，问寒热。一问寒热。什么叫做问寒热?就是询问病人有没有怕冷和发热的感觉，强调的是病人的感觉，问诊主要是问病人自觉的症状、自我的感觉。因此，我们强调的重点是病人自己有没有怕冷或者是发热的感觉，而不是以体温作为唯一的标准，不是测量体温，(以)体温表作为唯一标准。那么寒热里面有寒和热两个方面。寒是讲的自觉怕冷，自己感到哎哟有寒冷的感觉，怕冷，是种自我的感觉，这属于问诊的问题。但我们可以用触诊、按诊来摸一摸病人的额头、四肢、胸腹部温度，甚至可以用体温计来测量一下，那么它属于我们的病情资料，但是它不是讲的问诊，问诊是讲病人自己的感觉，寒是讲病人自己有怕冷的感觉。寒又分为几种?分为这么三种，一种是恶风，怕冷的感觉分为三种：一种是恶风。是讲遇风觉冷，避之可缓。到外面吹风就感到冷，或者把电风扇一打开就感到怕冷。有的人就感到他不能再热的天也不能吹电风扇，为什么?一吹电风扇就感到怕冷，那就说有时候恶风，避之可缓;第二种叫做恶寒。恶寒是说的自觉怕冷，加衣被或者是近火取暖都不能够缓解，你说怕冷，怕冷就多穿件衣服吧，或者盖一个被子吧，或者烤烤火吧，这个时候他还是怕冷，穿了衣服、盖了被子他还感到在怕冷，这我们把它叫做恶寒，叫做恶寒;第三个叫做畏寒。也叫做畏冷，都是自觉怕冷，它也是自觉怕冷，但是这种恶寒，那这个畏寒加衣被或者是取暖以后，能够得到缓解，感到有点冷，多穿件衣服不冷了，或者盖上被子不冷了。这是我们把恶寒怕冷分了这么三种，三种里面后面这两种恶寒和畏寒，这是我们人为的规定，实际上大家都说是怕冷，也有的说是叫做恶寒，也是叫做畏冷、畏寒，是通用的，那我们为了要对病情辨证有作用，把它提出了一个恶寒和畏寒，这是我们人为从六版教材开始规定，人为把它区分一下。那区分的意思在什么地方呢?恶寒是多半讲的新感的、新起的;畏寒是讲的久病的、经常的。目的在这个地方，目的是为了辨证，有利于辨证，把这种情况，因为你写症状的时候，你比如说他是经常的恶寒加衣被取暖以后就缓解，要写这么长一段话，那我们要做病情描述的时候，就只要提畏寒，就知道这是加衣被以后能够缓解，是经常的、长期的怕冷，我就是用的畏寒。突然起的，昨天还好好的，今天早晨起来，哎呀，感到很冷了，那么新起的，你穿了一件衣服还在感到怕冷，这种情况，你这如果要描述病情，要写病历的话，要写这么大一段，那我们就为了避免这个，诊断，跟它使它更明确，就简称为恶寒。但你说把恶寒写成畏寒错了没有?不能说错了，畏寒把它写成了恶寒也没错。我们现在把它人为这样规定一下，就说有利于讲恶寒是讲的新起的，畏寒是讲的经常的、久病的，这么一个目的啊，这是个人为的规定，它并没有，畏和恶没有严格地(区分)，你说这两个字上有什么区别?这个绝对恶就不能用畏，畏就不能用恶，不是这个意思。热是指的什么意思?是指的自觉全身或者是局部的发热，这属于病人(的)自我感觉，全身发热，或者某一个局部，比如手脚心，或者哪一个地方生疮、生疖子，哎哟，我就这个地方有点烧灼的感觉，喉咙里面烧灼发热，鼻子里面有种烧灼的感觉、发热的感觉，局部的发热。往往给他测体温，或者用手去按一按也有热的感觉，这也属于发热，属于发热。

第二点是为什么会出现病人会出现怕冷和发烧的感觉，发热的感觉，它的机理是什么?恶寒发热，怕冷或者是发烧，它产生的机理(有)两个方面：一个方面是病邪的性质，可以反映病邪的性质，属于什么邪气致病?第二个是反映机体的阴阳盛衰，我们人体内部阴阳多少，从寒和热这个症状上可以反映出来，所以它主要反映了病邪的性质和机体阴阳的盛衰，因为人体机体阴阳内部的阴阳到底多少?没有办法用个秤去秤一称，你阴是不是5?阳也是

第 31 页共 404 页不是5?没办法去测量。什么时候测量呢?所以张景岳讲张景岳说，“阴阳不可见，寒热见之”，阴阳看不到，你人身上内部的阴和阳，阴多了还是阳多了?阴少了还是阳少了?看不到。但是从寒和热上面可以看得出来，所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。由于寒为阴邪，所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现，有恶寒的表现;热为阳邪，所以容易导致发热。因此，发热的病一般来说是热证，怕冷的病一般来说是寒证。那么从体内的阴阳盛衰来看，不是邪气，如果是邪气，寒邪致病一般来说导致寒证，热邪致病导致热证，那么体内的阴阳盛衰，阴阳发生了变化的时候，也可以出现怕冷或者发热的感觉，那么它的机制就在于《内经》里面提到的，“阳盛则热，阴盛则寒”、“阴虚则热，阳虚则寒”。阳太旺盛了，体内的阳气太旺盛了，因为阴阳都是我们人体内部的，都说阴阳是我们人体内部的这种正气，只这是说它偏旺了，不是邪气，所用的是这个盛，阳气充盛;阴气太充盛以后有怕冷的感觉;阳气不足、亏虚的时候会出现发热，恶寒;阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个，从邪气和阴阳两个方面来推理。那么问寒热怎么问?这就是我们学生不会问，一问他——病人你有没有怕冷发烧啊?病人说回答有或者没有，哎，他就不知道再怎么问下去了，我们要问一些什么?实际上要问的内容，问诊，作为问诊来说，主要是要问他的主观感觉，要重视他的主观是主要的，你自己感觉到怕冷还是发烧?有的病人体温很高，但是他病人自己的感觉还是怕冷，不感到发烧;有的病人体温并不高，但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主，也应该进行客观地检查，也应该进行客观检查。在询问的时候，要注意询问怕冷和发热的有和无，有没有怕冷?有没有发烧?是同时存在还是单独存在?这个怕冷和发烧，只有怕冷，只怕冷不发烧当然就是单独的了;或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的;那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久，有多久时间了?是新起的还是经常是这样的?程度，怕冷得很厉害嘛，我怕冷，稍微有一点，稍微有一点，一吹风的时候就有点冷，不吹风在房子里面也不冷，那就属于恶风，是不是啊?要把这个情况问清楚。持续时间，有什么时间的特点，有的特殊的时间发烧、夜晚发烧，甚至子午时发烧。部位特点，我们古代不是讲有句“背寒如掌大”，有寒饮内伏的时候，这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”，手掌这么大一块，那么它这个部位就有特点了在背部，是吧!有的是哪个关节冷，有的手心发热、足心发热，属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样?量体温，现在是38℃，或者39℃，你自己的感觉是怕冷还是发烧，主观和客观之间的感觉怎么样?头身肢末的关系又怎么样?头部和胸腹部、和四肢的末端，但这是接触、触诊了，和触诊结合在一起。摸一摸头部，头部烫，手脚凉，或者胸腹部又是灼热、烫手，要看看这三部分之间的关系怎么样?它的增长和缓解的条件，有什么条件没有?在什么情况下就发烧?有的人讲我一烦躁就发烧，心里一烦就好像一阵火就冲上来了，就感到要脱衣服、就冒汗、就热，哎，他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件?再就是问他有什么兼症?首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些?所以这样的问，问下来这个一个寒热的问诊内容就很多，可以有十来问吧!就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生，你不要病人说发烧，你就老是你是发烧啊，再也没办法往下问了，要注意询问的方法。寒热里面分为四大类，分为四类，第一类是恶寒发热，就是既怕冷又发烧，这是第一类。

寒热的类型分为这么四种，一种是恶寒发热。什么叫恶寒发热?就是病人恶寒和发热同时存在，病人既感到怕冷又感到发烧，既感到怕冷又感到发烧，这两个症状，应该是两个症状，一个怕冷，一个发热，这两个症状，它同时在一个人身上，在他一个人身上自己感觉到有这两种症状，这种症状是表证的特征性症状，一讲到恶寒发热，既怕冷又发烧，这是一个具有表证的特征性的表现。具有表证的特征性表现，按道理说，病人怕冷和发热是两极嘛，作为阴阳来说，一个属阳，一个属阴，按道理说是不能同时存在，又怕冷又发烧，在这个人就有点怪了，是不是?按道理有点怪，实际上确实存在。那么大家分析这种怕冷发烧，临床上是种什么情况呢?大约归纳起来有这么几种情况：一个是既感觉到怕冷又感到发烧，问他“你怕不怕冷啊”?他怕冷，那就不发烧，哎呀，又好像又烧，问他又好像冷又好像烧，你问他发冷不发冷?他又感到有点怕冷，问他烧不烧?他又感到有发烧。第二种情况是有时候感到怕冷，有时候感到发热，这冷，冷了一下以后他又感到热起来了，热了以后，过一下他又感到冷起来了，时时恶寒、时时又发热。第三种是去衣则寒，加衣则热。他感到冷，那穿件衣服，穿件衣服又感到热起来，又要脱掉，脱掉了以后他又感到冷，有的说是这种情况，这也是恶寒发热。第四种，有人说是自觉怕冷，客观是发热，自己说怕冷，但是一量体温是发热，严格说这一种不属于我们讲的恶寒发热，第四种应该不属于我们说的恶寒发热，我们

第 32 页共 404 页说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧，而不是说自己感觉怕冷，而测量体温他增高了，不是讲这种，但是有人分析这个，讲这个恶寒发热，这也是属于恶寒发热的一种，有这个说法，我认为这个第四种不属于我们问诊所说的恶寒发热同时存在。

为什么会出现恶寒发热同时存在?它的机理就是由于外邪侵袭了体表，这种六淫之邪侵袭了我们人体的体表，正气和邪气相争，这个相争的部位应该说也是在体表，是吧!在体表发生了正邪相争，卫气失宣的一种表现，正邪相争就说已经打起仗来了吧!打起仗来了肯定就会有发热，但是卫气没有宣畅，卫气能具有毛窍的开阖功能，这个时候它的功能不健全，失于宣化，所以是种抗邪的反映。抗邪的反映，这个恶寒也好、发热也好，我们人体很多症状，对于这个症状的理解，它既是一种病情表现，要看到这是种病情的表现，生病了的一种表现，又要看到这是我们人体正气抗邪的一种反应，恶寒也好、发热也好，都是正气抗邪的一种反应，一种能动的反应，为什么会怕冷呢?敌人来了，为什么会怕冷呢?是聚集能量，把毛窍闭合起来，不让它阳气发散出(去)了，增加能量。为什么会发热呢?正气抗邪。所以怕冷也好、发烧也好、疼痛也好、打喷嚏也好，我们为什么会打喷嚏?受寒了以后往往要打个喷嚏，一打喷嚏以后，好一些，为什么?这个打喷嚏就是把邪气排出向外，按道理说打喷嚏也不是好现象嘛，是不是?所以这些症状都是一种抗邪的反应，正气抗邪的反应，所以它是种邪正相争的反映。所以《素问·风论》里面说“腠理开则洒然寒，闭则热而闷”。为什么又怕冷又发热?就是这个腠理毛窍的开阖，开，张开的时候，外邪侵袭，他就有怕冷的感觉;闭合，热能聚集，没有发散的时候，就有发热的感觉，这是恶寒发热它的机理。

第三个，它恶寒发热本身又要进行分类。我们寒和热第一大类就是恶寒发热同时存在，那么这个同时存在的时候，我们要进一步分恶寒发热的轻重，就是怕冷厉害还是发烧厉害?根据寒热的轻重而区别外邪的性质，区别这种邪气的性质。

第一类是恶寒重而发热轻。怕冷得厉害，你问他，他说又怕冷、又发烧，那么你说怕冷厉害还是发烧厉害?他怕冷厉害，发烧有一点，不太明显，很冷，感到很冷，这是风寒表证。这个机理很清楚，因为寒性凝滞收引，寒邪侵袭肌表以后，我们的皮肤腠理处于一个闭合的状态，卫阳郁闭在里面，所以体表的阳气不足，因此感到有怕冷的感觉。

第二种情况是发热轻而恶风。有一点发烧，哎，我们这个地方用的是恶风了，什么叫恶风，我们讲过就是遇风觉冷，避之可缓，遇风吹的时候就感到有点冷，没有风吹的时候就感到不就不感到冷，这就是发热轻而恶风，是伤风表证。伤风，发热也实际上就是发热也不重，恶寒也不重。恶风是不是相当于恶寒的轻一点啊?恶风就是轻一点，他没有风吹的时候，外界气温，没有受到外界气温影响的时候，他就不感到冷，所以它是比较，恶风是怕冷的一种轻微的表现，发热也比较轻微，恶寒发热都比较轻，是风邪，它没有明显地寒和热，所以是认为是伤风的表证。由于风性是开泄的，腠理肌肤是疏松的，肌表没有处于闭合的状态，邪正相争不很剧烈，所以它体现一种恶风和发热轻的表现。

第三个是发热重而恶寒轻。发热重一些，恶寒轻一些，问他病人表现他有哎呀发烧，你还怕不怕冷啊?还有一点点，还有一点怕冷，但是发烧很明显，我感到哎呀是热，感到热，但他又还有一点怕冷的感觉，这是风热表证。都有风邪，三个都有风邪，这一个是偏于热了。风热，第一个是偏于寒，风寒，第二个是风寒不明显，这个寒和热不明显就是风邪，那么这一个是由于风热为阳邪，阳盛则有热的表现。由于风热之邪，腠理是开泄的，所以它还有轻微的恶寒。

对这个恶寒发热，我们要进行一下分析，分析，对于恶寒发热的认识，要认识这样几个问题：一个，这个恶寒发热它的辨证来说，属于表证的特征性症状，我们讲过表证的特征性症状。它涉及到邪和正这两个方面，邪和正，产生恶寒发热关系到邪和正两个方面，就是病邪属于什么性质，感受的是寒邪还是感受的热邪?感邪的轻重，比如说我们讲恶风，恶风的感邪就比较轻，发热重恶寒轻是风热之邪，热比较重，关系到感邪的轻重。关系到机体的阳气，阳气，正气旺不旺盛，邪正状况，邪气和正气处于一个什么状态?处于什么状态?那么这四个方面这四个，涉及到这么四点：感邪的性质、感邪的程度轻重、阳气的盛和衰、邪正处于什么状态。由于有这么几个因素存在，一般的就出现：感邪轻的时候，恶寒发热都比较轻，比如说我们讲恶风、伤风，那就是邪气比较轻;感邪比较重的时候，寒或者热邪，寒邪、热邪，比如说烧伤，在这种热天、在阳光之下、高温之下劳动，那么感邪重的时候，他的恶寒或者发热就重，是和感邪的程度有关系;邪正俱盛的时候，寒热俱重，邪气很盛，正气也很强，那么这个时候的症状，病情的恶寒发热症状一般来说比较明显;邪盛正衰，邪气很强

第 33 页共 404 页大而正气虚弱，这个时候往往是恶寒重而发热轻。所以这里面我们讲，它不仅仅是一个感受邪气的问题，恶寒发热症状的存在，不仅仅是和邪气有关，还和我们正气密切相关，比如我们经常就看到有这种情况，体质虚弱的人，它虽然感受了外邪，发热不明显，体温就上不去，是不是?西医经常讲，哎呀，他体温上不去，这个细菌感染，细菌，不是经常检验什么细菌感染?一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西!这个细菌很严重，但他体温不高、白细胞也不高，为什么?阳气不足，机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后，往往就发烧，并且一烧就到39℃多40℃，超过40℃，为什么?小孩子他(是)纯阳之体，纯阳之体，所以感受外邪以后，容易很快就发烧。素体阴虚的人，感受邪气以后，容易热化;素体阳气不足的人，感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境，据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了，那么假设我们明天你不知道这个气候，同样的穿衣服穿少了，哦，第二天都感冒了，感冒了，有的人就发烧得厉害，有的人就根本不发烧，就出现怕冷，只恶寒，有的病人不太感到恶寒发热，那么应该说作为外界环境是一样的，为什么有的人发热，有的人恶寒，或者恶寒重，有的是发热重，那就和他的体质有关系，和他的素体有关系。邪气从阳化还是从阴化?这就有这样的区别。

第二点。所以我们讲对于这个恶寒发热的掌握，第一点是要掌握它是涉及到邪正双方，要从邪和正双方来理解。第二点，寒热并见是表证的重要依据。诊断表证，恶寒发热是表证的一个非常重要的依据，并且是必须有恶寒，我们要诊断表证，病人说一点都不恶寒，那就是一点表证也没有了，诊断表证一定要有恶寒，或者是恶寒发热同时存在，这一点在《伤寒论》的太阳病篇第3条里面就明确地说了，“太阳病，或已发热，或未发热”。太阳病实际上是讲的表证，“或已发热，或未发热，必恶寒”，恶寒是必须有的，这个发热是可以有、也可以没有，或者说单纯地恶寒，或者是恶寒和发热同时存在，有发热了，病人也有发热的感觉了。所以后人又有这样体会说，“有一份恶寒就有一份表证”，病人还有一点怕冷的话，就有表证的存在，那么一点表证都没有了，一点恶寒的症状都没有了，应该说他不存在着表证了，不存在着表证，这两句话请大家记一下，《医碥·问证》里面，问证里面有这样的两句话“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐”。这两句话是什么意思呢?就是辨别这个外感还是不是外感?它一个很重要的依据，是外感的话，“则寒热齐作而无间”，什么叫齐作而无间呢?就是既怕冷又发热同时存在，就是我们现在讲的恶寒发热同时存在，而不是间开了的，不是怕冷就只怕冷，发热就只怕热，或者说发热以后然后就恶寒，恶寒以后然后又发热，他说同时存在，不是分开的，“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐”，是内伤的病，就说不是外感病，不属于外感病，那不属于外感病可不可以出现怕冷发烧的感觉?是可以的，内伤的病，很多内脏的器官的病，阳盛则热、阴虚则热、是吧!阳虚则寒、阴盛则寒，都可以出现怕冷或者发烧的感觉，但是这种不属于外感的，它这个恶寒发热是怎么样的?寒热是间作不齐，要么就只发热他不怕冷，要么就只怕冷不发热，是间开的，“而不齐”，而不是同时存在，这个“齐”是讲同时存在的意思，同时存在。所以外感表证是寒热同时存在而无间，内伤则是寒热间作而不同时存在，就这个意思。因此这个它是辨别，这两句话是辨别外感和内伤是不是有表证的重要依据。如果我们刚才讲到我们的问诊是以主观感觉为主的，如果病人只感到怕冷，但是体温量起来已经升高了，有这种情况，经常病人感到哎呀怕冷，哎呀盖被子，甚至寒战，一摸额头，或者说一量体温，体温已经高了，那么这个时候我们还是应该是叫做恶寒，或者说恶寒发热，而不叫做发热，因为病人感觉恶寒很厉害，但是恶寒经常是发热的一种前奏，只要我们像这种表证存在的情况之下，有表证，受了外感，风寒暑湿燥火之邪，只要有表证存在的时候，而我们阳气不虚的人，他必然会发热，是一种能动的反应，恶寒是为了聚集能量，如果阳气本来就不虚，人体的阳气不虚，为了聚集能量，聚集把阳气不要消耗掉了，外感的邪气进去了，把阳气聚集起来，我们体质如果不虚弱的话，它必然就会有发热，发热是迟早的问题，所以《伤寒论》张仲景说“或已发热，或未发热”，未发热不等于不发热，是不是啊?他迟早会发热的，因此恶寒往往是发热的一个前奏。但在这个恶寒和发热，这个主观和客观的问题上，要重视主观为主。

第三点，某些里热证可以寒热并见，某些里热证可以寒热并见。就恶寒发热刚才应该说，恶寒发热同时存在的话应该是表证，但是实际上有里热证，单纯的里热证，比较特殊的也可以出现恶寒发热同时存在的。有这种情况，见于一些什么情况?比如说我们的疮疡，生疮、生疔，特别是疔，这瘟疫，体温很高，病人发热，但是感到突然之间又怕冷，甚至寒战，这种情况下，往往说明是邪毒内陷，那个恶寒甚至寒战，是也是邪正相斗争的一种反应，相斗

第 34 页共 404 页争的反映，那么那个寒战，特别那个寒，也是多半是邪毒脓毒血症，西医讲的脓毒血症这种，特别疔疮你一挤了以后，哎哟，怕冷了，又烧得很厉害，病人感到很怕冷，甚至出现寒战，这个是一种很不好的表现，邪毒内陷、瘟毒，疔毒走黄的一种表现，有这种情况存在，这种情况。那么这个时候你就不一定单纯，哎呀，为什么出现表证?是不是又感受了外感风寒之邪?不是这个意思。因为它已经处于，他恶寒发热的时间已经过去了，他不是恶寒发热同时存在，已经成了一个里热证，发烧，痛得很厉害，红肿痛热，已经没有恶寒的感觉啦，由于这个病情地加重，突然之间又感到怕冷，甚至寒战，那么这种情况是一种火毒内蕴，正邪剧烈相争，营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况，我想正常的情况是新起的恶寒是表证，恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热，或者同时恶寒，伴有寒战，甚至出现寒战，这种情况下，可以出现于热毒内陷的一种表现，可以是一种里热证，这个时候你就不要认为是种表证了。好，休息一下。

第 35 页共 404 页第07 讲问现在症：问寒热

(三)

好，我们讲第二点，但寒不热。就是只怕冷没有发热的感觉。前面讲的是恶寒发热，又怕冷又发热。但寒不热，它的含义就是只感到寒冷而没有发热的感觉，这是一种寒证的特征。我们就不说它是一种表证的特征，前面恶寒发热是表证的特征性症状，是表证的特征，这里我们讲只感到怕冷而不感到发烧，是寒证的特征，没有说是表证，也没有说它就是表寒证或者是里寒证，没有讲这个问题。它是寒证的特征。为什么出现这种情况?一种是由于寒邪致病，感受了阴寒之邪，在冰天雪地，穿少了衣服等等，这种情况下感受了阴寒之邪;阳气不足而阴寒内生，就是没有感受外来的邪气，而是自己内部的阳气不足，阳虚生内寒。下面分：

第一种，“新病恶寒”。新病恶寒，就是突然起的，不是经常性的，突然感到怕冷，这个突然怕冷如果是兼有表证的，当然就是风寒表证。突然起的，比如说昨天用冷水洗澡了，或者没有穿衣服，或者早晨起来穿少了衣服，一下(子)突然起的怕冷，并且还有表证存在，其他的表症(象)脉浮、头痛、身痛、喷嚏、流清涕等等，有这些表症存在，我们说这是风寒表证。突然怕冷，这种怕冷是(聚积)阳气，聚积阳气抗邪的一种反映，所以由于它是阳气聚积，很快他可能会要发热的。可能会要发烧，但是应该是一个表证，寒证，并且是表寒证。为什么会怕冷?西医对这个问题的解释，它认为这个怕冷和发热的感觉主要是皮肤里面的这个皮肤的温度感受器，在皮肤内的末梢神经里面，存在着一种温度感受器，这个恶寒的产生，是由于皮肤的温度感受器相当于皮肤的温度感受器，就是说皮肤上他觉得毛细血管收缩，热能不多，他感到有一种冷的感觉。皮肤上，皮肤末梢的末梢神经的温度感受器，就相当于我们讲的卫表。因此这种情况下，这种怕冷是一种表证存在。如果新近恶风的，没有发热，只感到吹风、吹电风扇就感到有点怕冷，那也属于风寒表证，属于风寒表虚证。如果是突然感到怕冷而有里证的存在，前面那个第一种是讲有表证存在，突然怕冷有表证存在的时候，是风寒表证;突然怕冷而兼并的症状是里证，因此它属于里实寒证，都是新起的。比如说吃很多，现在吃很多冰，吃了很多的凉的东西，一吃了以后，感到冷，肚子痛，腹泻，拉肚子，他又有腹泻，又有腹痛，腹泻、恶寒，这是一个里实寒证，那不是一个表实寒证，不是表证。为什么不是表实寒证呢?他没有头痛、身痛、脉浮这个表现，如果有头痛、身痛、脉浮，这些表症存在，有流清涕、打喷嚏这些表症存在，那当然我们是表里同病。有这种情况嘛，病人感受寒邪以后，出现了里面的症状，呕吐、腹泻、脘腹部冷痛、咳嗽、气喘这些症状等的存在，摸脉搏是沉紧的，因此它属于里实寒证。如果他不是里面的症状为主，他没有腹痛，又不咳嗽，又不呕吐，又不腹泻等等，没有这些症状，而是头痛、身痛、鼻塞、流清涕，以这些症状为主，当然是表实寒证。如果这个病人他又有头痛、身痛、鼻塞、流清涕，又有腹痛、腹泻，那就是表里同病。所谓表里同病，就是表里都是寒，表里实寒证，属于那种情况了。所以新起的恶寒，我们这里强调它属于寒证，没有强调它的表或里，病位在表或(在)里。病位在表或(在)里要结合他的症状是什么。

比如我自己就有这么一次经历，这是1989年国庆节，我一个同学他去世了，去世了以后，他的父亲要我们，因为他去世一年多了，要我们到他家去玩一玩，去看一看，我们就安慰安慰他父母亲，国庆节那天大家都有空就到他家去玩，就在这个东塘这个地方出去，到城郊那个地方，上午很热，天气很热，玩了以后，吃了午饭以后我们出来，一出来天气突然变化了，变化了，在那个郊区就在那个地方等汽车，因为上午比较热，天气变化之前恐怕温度都是比较高，很热，我穿的，没有穿内长裤，只穿了一条长裤，只穿了单罩裤，站在那个风头上等汽车，很冷，天气变化了，又刮风了，马上就要来大雨了，等了半天等不到，大家说我们干脆走吧，就从那个地方，八里路，从那个地方走回来。走回来以后，晚上，当天晚上腰痛很厉害，突然晚上就腰痛得很厉害，很厉害，唉哟，我说，这得了肾绞痛啦，痛得很厉害，痛了一晚上，到第二天我说赶快去照个片吧，是不是肾绞痛?但是又没有小便那些改变，又没有，一照片没有问题，说骨质有一点增生，那看来就是这个骨质增生，这骨质增生明显的就属于受寒引起来的，但是我没有恶寒发热的症状，没有头痛身痛的表现，所以不是表寒证。腰痛，有些怕冷，(怕冷)还是有一点，但是这都不是很明显，突然起的这种情况，那就是个里寒证。里寒证，怎么办呢，这个时候怎么办呢?吃药吧，你说它就这个地方，确实

第 36 页共 404 页就好像一把刀刺在这个地方，骨质增生那个地方就有一个刺在那个地方痛，所以我们中医诊病它怪，就是说那个骨质增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，这明显的是感受寒邪。因此当时到医院去做理疗，要我做一个月理疗，做理疗以后，用那个温热烫一烫，舒服，还感到舒服一些，我坚持了一个礼拜，再没坚持下去了，我有很多事情，不可能天天(坚持)到那里做理疗，要等。要做啊，要一个小时做不下来，没办法。我又想了一个办法，什么办法呢?就用那个电褥子，每天晚上我就用那个电褥子烤，烤了一个冬天，以后就十多年，(19)89年到现在一十四年，再没痛过。所以像这种情况，它就是明显的感受寒邪，阴寒之邪，导致的是一个里实寒证，它不是个表实寒证。那是新感的恶寒。

“久病畏寒”，大家可能对这个道理，就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称，我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是，如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的，新病畏寒也可以，恶寒也可以，无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下，叫做畏寒。这种畏寒，经常怕冷得温可缓的，属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇第七条讲，“无热恶寒者，发于阴也”，只有怕冷不发烧，长期的不发烧。“发于阴也”，属于阴寒证。这种情况，这种病人他经常怕冷，一般不会发烧，即使感受了外邪，往往也不是发热为主要表现，当然感受外邪的时候他可以出现发热，但是一般来说发热也不是很明显的，阳气不足，内在的阳气不足。这就是但寒不热，两种情况。提示的是寒证，而没有说是里或表。表寒和里寒的区别在于他兼并的症状是里症，还是表症。长期的怕冷，不发热，那就是阳虚，里虚寒证，阳虚证，这是第二种。

第三种，“但热不寒”，只发烧不怕冷，只发热不怕冷，含义是讲的只有发热的感觉，这个发热的感觉并且是自己感觉发热，以自己感觉发热为主，当然病人如果说，确认我自己没有感到发热，如果体温升高了，算不算发热?当然也算发热，但是这个时候病人他是一点恶寒的感觉都没有。如果还有一点恶寒的感觉，那是属于恶寒发热，是不是啊。或者是病人只感到怕冷，而不感到发热，你量体温发热，那叫做恶寒，但寒不热。这一个，如果体温升高，病人自己没有感到怕冷的感觉，也没有感到发热的感觉，当然我们也把他称为发热。病人总的一个原则是不怕冷，自己只感到发热，不怕冷，或者自己还没有感到发热，但是体温升高了，那也算作发热。这种发热，但热不寒，发烧的情况要根据它的时间——发热的时间，发热的轻重，发热的部位，发热的特点，发热的伴随症状，发热的性质等等不同，而有各种不同的名称，有很多类，发热就分好多类了。西医也分很多热(型)，有弛张热、稽留热，有很多的这种热型，那么中医我们中医怎么分的呢?它有中医的分法。为什么会出现发热?它的机理，一个是阳盛，另外一个是阴虚，阳盛、阴虚。一般属于里热证，为什么一般属于里热证呢?就是说里热证阳盛、阴虚，一般是属于里热证。但是阳盛阴虚如果兼有表症的时候，它可以是表里同病，或者是也可以是表证，虚热表证也可以的。再一个虚阳浮越的时候，病人虽然感到发热，但是并不是实热证，不是里热证，而是一种阳虚证。所以我们一般来说，它是个里热证，阳气亢盛或者阴液亏虚所出现的这种发热，一般属于里热证。分类，刚才讲根据(发热的)时间，发热的轻重、程度等等不同，有各种不同的分类。

第一种是壮热，壮热是讲的体温增高，自己感到发烧很厉害，自己感到热得很厉害，被子、衣服都要解开、揭掉，感到发热，量体温一般来说可能是讲的，多半在三十九度以上，这种壮热，三十七度

二、三十七度

八、三十八一，像这种情况一般恐怕不会是叫壮热。量体温是比较热度很高，自己感到热得厉害。并且两个条件，一个是体温高，第二个是持续不退，壮热持续不退，恐怕起码是半天、一天以上，三天、五天，一个礼拜都不退烧，这才叫做壮热，高烧不退这才叫壮热。烧了一下以后马上退掉了，那就不是壮热了。那就是发热，他已经退掉了，退掉了就不是发热为主了，是不是，就不能叫做发热了。所以壮热属于里实热证，阳气很亢盛，抵抗力很强，属于里实热证。所谓“邪热鸱张”，什么叫做鸱?鸱张什么意思?鸱是讲的老鹰，坐山雕那个雕，张开翅膀，那个翅膀一张开有的说有一米多长，啄小鸡、啄兔子的时候是很凶猛的。邪热鸱张，鸱就是鹞，(像)鹰的这种鸟张开翅膀的意思。形容这种热势很厉害，如果是壮热，尤其是出现了热深厥深的时候，可以采用，这里我们附带的讲一下对这种壮热的处理的问题，附带讲一下，可以采用冷敷，发烧很厉害，但是手脚又是凉的，这不叫做热深厥亦深吗?这个时候倒是可以给他用冷敷，你把冰放在腋下，放在头部，放在这(些)个地方都可以的。但是如果是表证的发热，切忌不能够用冰，受寒了还在流清鼻涕、打喷嚏，病人还感觉到发冷，怕冷，体温四十度，这个时候西医往往是一到四十度赶

第 37 页共 404 页快用点冰敷吧，按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷，哪怕发烧很高都不能用冰敷。比如说有这样一个病例，这个病例是我们湖南省科委一个干部，他的女儿在美国，到美国以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出现产后发热，在美国治，治不好，将近一个月了，发烧一个月，产后，一个产假差不多就整个发烧，烧得很厉害。在美国，所以治疗没办法。这怎么办?(问)我们这中医，中医有没有办法?我说按道理来说，这个产后发热并不是诊不好的啊，应该可以治啊，哪怎么办呢?我们又不能去，什么表现又不知道。那没有办法，那非得要回来，我们中医非得要看病人，你不看病人，你说她量了体温又好高，白细胞又怎么样啊，这项检查、那项检查，我们中医没办法辨证。要回来，没办法，这病人就回来了，一飞机就坐回来。问她，这产后发热什么问题啊?这外国人和中国人习惯大不一样，我们中国人生小孩以后，那这个产假的保护，产后那是非常重要，说不能吹风，头上还要包着，不能够到外面去吹，把窗子都要关起来，不能受风寒。这些个外国人，大家可能都知道，西洋人他那个热能热量多得很，吃牛肉吃得很多，从来就不喝开水，是不是啊，都是喝冰水，喝凉水里面还必须放冰，是不是啊。你问她，没有茶，也没有开水，都是自来水，自来水里面还要放冰。加冰不?都问你加不加冰，都必须加冰。她生毛毛以后，外国人给她送礼，都是送的一些冰凉的东西，一发烧给她用冰敷，一烧上去了就用冰，手啊、脚啊到处都冰上。明显的应该说，问她，病人还有怕冷的感觉，自己就感到怕冷，体温就很高，还是一个表证阶段，搞了一个月还是表证阶段。这就和他们习惯有关系，他们西洋人他说，这个人就生了个小孩，为什么要躲在房子里面，要把头包起来，他不可理解这个问题。他就是觉得是热，热了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我们中医把表证一用上，按照表证治疗，二付药就退烧了。这个说明什么问题?就是说恶寒发热，我们一定要看她是一种什么状态，这说明地域环境、生活习性的这些问题，我们中医辨证的科学性。怎么看待这个问题，应该说我们学中医，这个是很容易理解(的)，这个事情，对国外西医来说恐怕就不理解，你这个问题，发高烧那么烧，你怎么不用抗菌素?什么抗菌素都用上了，就是退不下来。一个表证，它没有细菌感染，并不是细菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢?不起作用。这是壮热。

第二种是潮热。潮热，什么叫潮热?是讲的按时发热，或者按时发热就加重，热势就加重，如潮汐之有定时，按时发热，发热是有一定的时间规律的。根据这个潮热，过去的名称很多，潮热有好多不同的名称，从时间上区分，有日晡潮热，有午后潮热，有夜间发热，甚至有子午发热。子午时，子时和午时，子时就是半夜十二点，(午时是)中午十二点，这个时候发热，等等，这就是潮热，这是按时间分，古代有这样一些名称。按照它的症状，潮热的症状，又有骨蒸发热，好像这个发热是从骨头里面蒸发出来的，这么一种感觉。为什么会出现潮热的性质?它从原因上区分的话，有阳明发热、阴虚发热、湿温发热等等有这样的区分。所以我们编教材，倒是这个潮热下面怎么分呢?你把这七个八个名称都用上，按七八点来分，还是按什么来分，那么这又是值得研究的问题。我们现在是以时间为主来分的。日晡潮热，日晡潮热一般来说过去叫做阳明潮热，阳明潮热发于什么时候?日晡是指的申酉时，申酉时是指的什么时候呢，十五点到十九点，就是下午三点到七点这个时间。下午三到五点是申时，五点到七点是酉时，申酉时发热叫做日晡，就是说太阳偏西，要下山的这样一个时候，这个时候发热很明显，就比较高，这叫做日晡潮热，它主要的病因是阳明的腑证，里实热证，实热结聚在里面了，热邪和实邪搏结在内，实热内结的阳明腑实证，经常讲的是日晡潮热。但对这个日晡潮热怎么解释，为什么说它阳明腑实证会出现日晡潮热呢?有一种说法叫做“阳明经气旺于申酉时”，这个说法有点问题，为什么呢?阳明，手阳明大肠、足阳明胃，大肠和胃按照十二时辰，五脏六腑的区分，“肺寅大卯胃辰工”，肺是寅，大肠是卯，胃是辰，卯是快要天亮的时候，辰是天亮这个时候，这个时候是阳明。应按道理说，按照时间来分是这样区分的，那么申酉时是“膀申肾酉心包戌”，膀胱属于申时，酉是属于肾，分配来说是这样配属的，因此如果它阳明经气当旺这个话，因为经气当旺，按照阳明经气当旺应该是旺于天亮到辰时，辰时这个时候，所以这个话值得注意，值得研究，这是一种。日晡发热就是下午，太阳偏西快要下山的时候，这个时候的发热多半是阳明经病。当然是不是阳明经病也要根据他全身的表现，不是单独凭这一个，实际上我们临床上的发热一般来说都是下午厉害一些，那不等于每一个病人都是阳明经病，阳明腑证。第二种是午后或者是夜间发热，午后，这个午后的范围很广，午后，那十二点以后、一点以后都可以叫午后啊，一点以后都可以叫午后，这个午后的范围太广了，后到什么时候?是后到五点，还是后到六点，还是七点八点，这也叫做午后啊，那起码一点到七点这个时间之内都叫做午后，起码是这个范

第 38 页共 404 页围。因此，这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热，日晡潮热也属于午后潮热，从时间上区分应该可以这样来概括，夜间发热、夜间潮热，或者有的书上叫做身热夜甚，甚至有的是夜热早凉，晚上发热，到天亮的时候烧退了，夜热早凉。这种情况是什么情况?热入营分，或者是阴虚火旺，热入营分，阴虚火旺。对这个发热的时间问题，是不是有这样一个概念，我有这么一个看法，就是认为邪愈深发热愈晚，邪在表的时候它没有时间界限，邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候，发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热?出现一定的时间，这个时间就发热明显，这恐怕和子午流注刚才我讲的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”，十二时辰、子午流注有关，我们人体的生物钟有关以外，这是与它有密切的关系，同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切，午后这个时间是不够确切的，要认识这些问题。它的机理，为什么午后发热?《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气，人体之气和天空自然界的气是相通的，《生气通天论》就讲，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢?就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候?还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是(最)热的?我们人体内的热就最高了呢?温度最高呢?十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高?恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程，我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢?发烧又不那么厉害?因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢?认为就是一种邪气距表的位置，距离相(太)远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分?阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的(位置)——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，第二个是讲的阴虚内热属于阴分的发热，发热的时间往往是旺于阴时，起码是午后甚至是半夜，甚至是天亮之前，这种时候的发热，所以这个时候，你不能够

第 39 页共 404 页用阴邪伏于阴分，得到阴时的相助(来解释)，这就不能够这样讲，应该说时间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。

今年上半年我在台湾就看到一个病人，它是一个急性胰腺炎，手术以后，半年了，半年以后开始都还很好，前一个礼拜以来开始发烧了，他发烧有一个特点，就是晚上发烧，发烧之前也有恶寒，恶寒以后就发烧，已经搞了三四个晚上了，就是定时的发热恶寒汗出，到西医看，把这个动手术，急性胰腺炎动手术以后，打开这个刀口切开来(看)，只稍微有点红，里面也没有流脓，没什么问题，但是就是按时的恶寒，阴分的时候发热，这样一个表现，那怎么治疗?我们，他其他的当然还有一些其他的症状，腹部有点胀啊、痛啊，这些表现，发热恶寒，是个定时的这个时候出现，以发热为主，发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分，应该说离病邪的时间比较近，我们用的什么方?当时就是用秦艽鳖甲汤，地骨皮、秦艽、鳖甲这些，二付药下去就不发烧，第一天服药以后好像发烧就不明显，第二天以后就没有发烧，没有恶寒发热这些症状了，也没有用其他的药。所以这个阴分的发热，什么叫阴分，就是邪气伏得比较深，发热的时间比较晚，它的机制也可能是阴虚内热这种，阴虚火旺这样的机制，这是讲第二种潮热。

第三种是身热不扬。身热不扬，我们七版教材已经把它放在按诊里面去了。为什么放到按诊里面去呢?这种身热不扬我们是怎么描述的，什么叫身热不扬?我们大家都熟悉，就是手扪之初不觉得怎么样热，把手放上去开始不觉得怎么样热，扪之久了以后就感到烫手。扪之开始就不太热，放久了以后就热得厉害，这明显地属于一个什么问题啊?属于按诊的内容。不是病人说我开始就不怎么热，过久了以后就热，我自己感觉，你把手放在我的皮肤上，我开始我自己感到没有发烧，没有热，你把手老放在我这个地方，放久了以后我就发烧了，这是病人自己的感觉吧，这属于问诊吧。那么现在是医生的感觉，医生把手放在病人的肌肤上，开始不觉得怎么(热)，放久了以后感到这个病人烫手了，这叫做什么?这叫做身热不扬吧，因此身热不扬我们把它放到了按诊里面去。身热不扬一般是提示湿温，以后可以讲。

第三个是微热，第一个壮热，第二个是潮热，第三个身热不扬，这是发热的这些情况。第一个，微热，什么叫做微热?潮热里面有那几种情况。微热是发热不高，自己稍微有点感到发热，体温一般也是不高的，不会超过三十八度，甚至是只有自己感觉发热，体温根本不高，量体温量不到，不是有的病人(说)，我自己感到一阵阵地热，发热，头上发热，发烧要出汗了，冒汗，那你说量体温他就高了，可能体温并没有高，自己感到发热，这就是微热，属于微热的范围。微热，这种微热的原因很多，要根据它的兼症，不同的表现来进行辨证，如果是兼有，这种微热是长期发热，劳累则甚，属于气虚发热。这种病人有的，你比如说西医讲的这种白细胞减少的病人，他经常有这种情况，中医讲的阳气不足的人，有这种情况，体温又不高，自己经常感到有点发烧，或者是量体温稍微高一点，三十七度

三、三十度四，不超过三十七度八，就那么一点，稍微有点高，稍微一活动就感到发热，这属于气虚的表现。当然还有其他的气虚表现，我们这是举了最典型的一个表现，劳累则明显。要讲那是不是气虚，还有很多症状，气短、乏力、神疲、脉弱、舌淡等等好多症状，我们那样就变成了辨证了，我们现在就是说发热，这种微热你怎么辨证?要根据他全身兼有的表现。那种表现是低热而脸色很白，这属于血虚的表现，血虚面色白、舌质淡，等等这属于血虚的表现，血虚发热。如果是午后发热，五心烦热，骨蒸发热，五心烦热是自己感觉得到，自己感到骨头里面发烧，里面热，讲不好，好像从骨头里面发出来，像坐在蒸笼上一样的，体温又并不怎么高，兼有一些阴虚的表现，脉细数，那当然属于阴虚发热。如果因情志不舒，或者受情志影响引起来的，也往往是一种自我感觉，心里烦躁的时候，烦躁发热，心情一紧张的时候就发热，可能也(有)，有的看到一个生人，我们年轻老师，有时候看到因为后面来了几个人听课啊，一心里紧张，一下发起热来了，感到发热，这个体温可能也没有高吧，是不是，那么这种情况属于气郁发热。还有小孩，一二岁的小孩，他的体温调节中枢不太好，在夏季出现发热，他多半属于气阴两虚，当然是不是属于气阴两虚，这都要全身看。这些属于微热，我们讲的

第 40 页共 404 页这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。好，休息一下。

第四点，寒热往来。什么是寒热往来?所谓寒热往来，是恶寒发热交替发作，界线分明。怕冷的时候就不发烧，发烧的时候就不怕冷，界线非常明显。因此它和恶寒发热，我们讲的第一点，它的区别在什么地方?第一点恶寒发热，它是没有明显的时间界线、没有交替，交替的症状不明显，前面的恶寒发热是讲又怕冷又发烧同时存在，或者说怕冷一下，等一下又发热，发热一下又怕冷，它中间的时间界线、症状的界线不是很明显。这个恶寒发热(往来)，是恶寒的时候一点发热的感觉都没有，发热的时候就一点怕冷的感觉都没有，时间上非常明显、症状表现上非常明显。那个是症状不明显，恶寒和发热症状不是怕冷的时候一点都不发热，发热的时候一点都不怕冷，这个症状不明显。时间上，我从这个时候开始发热，一点都不怕冷，没有那么明显的时间界线。

分类有两类，一个是寒热往来无定时。寒热往来无定时，就是并没有固定的时间，寒热往来，(为)半表半里证，是半表半里证最主要的表现。它属于邪正相争，邪气互为进退。什么叫互为进退?就是邪气和正气两个相斗争的时候，要么向里进一点，要么向表退一点，两个互相在这里进退，处于这么一个状态。因为它是半表半里，要么邪气盛一点，向里推进来一点;要么又向外出来一点，所以就出现了恶寒发热交替出现。因为邪在半表半里，邪气一般来说不会太盛，正气也没有衰，相争于表里之间这么一个阶段——表和里之间，就是说既有一部分表，又有一部分里，我们以后讲少阳证的时候再讲这个问题。正气胜邪则发热，邪气胜的时候就怕冷，古代是这样解释的。一胜一负所以就出现了往来寒热。邪正、表里、胜负处于相恃出入这么一个状态，所以寒热往来。

寒热往来有定时。寒热往来有定时，明显地讲是疟疾。但实际上应该也不单纯就是疟疾。刚才我举的那个病例，他是寒热往来有定时，他是明显地晚上9点多钟、10点钟开始怕冷发烧，到

3、4点钟才慢慢退下去。有明显的寒热往来有定时，但是他不是疟疾，他属于胰腺炎手术以后。古代认为是疟邪伏于半表半里的膜原，病位还是在半表半里，也还是阴阳互相在这里分争的一种表现。为什么会出现，这个寒热往来，往往是先怕冷后发烧，为什么会出现先寒后热?按照西医的说法，就是由于疟原体跑到了血球里面去了以后，破裂就出现了怕冷，而产生了很多的裂质体，这个裂质体是种过敏原，就出现了发热。西医是这样解释的。中医的解释就是它处于这种膜原——半表半里，邪正相争的这么一种局面。为什么会按时发热?《素问·疟论》专门有疟疾这一篇书，看来在两千年之前中国的疟疾就很多了。《素问》专门有《疟论》这一篇书，它来解释、古代解释为什么会按时发热怕冷的原因，那是由于邪气“舍于皮肤之内，与卫气并居。卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄，是以日作。”就是这个邪气和卫气两个结合在一起了，它随作卫气的运行，卫气是五十周复大会，《营卫生会》篇讲我们的气血阴阳是二十四小时转五十个圈，五十周而复大会，所以要在全身走一圈，走到这个地方的时候，恶寒发热出现了，定时发热，古代是这样讲的。为什么有的是间日疟、三日疟?《素问·疟论》里面都有解释。它就叫做：“其气深、其道远、其行迟”，它的位置离车站离的很远，不容易赶上火车，或者说两天才开一班飞机，他要两天才能够赶上一班，所以就“其行迟、其道远、其邪(气)深”，就是这样来解释的。当然这些解释都是古代的解释。到底我们怎么解释，为什么会两天发一次，为什么每天到时候按时发作，我们用什么道理去解释，我还没想到很好的道理，大家可以研究，古代是这样解释的。还有一种妇女热入血室，认为也是寒热往来有定时，也是一种表现。实际上热入血室，血室在这里也是讲的邪伏于血分，血热、阴虚内热、阴分，还是讲这个意思。这是寒热的症状，问寒热我们就讲完了。

问寒热以后我们可以出些问题，让学生来进行复习思考。比如说临床常见的寒热类型有哪几种?应该说有四种——恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来，就是这么四类。寒与热的产生，主要取决于哪两方面的情况?为什么会出现怕冷发烧这种症状，它的机理、产生的机理是什么?主要有两个方面：一个是邪气的性质。邪气的性质，(感受)阴邪容易出现寒证;感受的是热邪、阳邪，容易出现的是热证、热的症状。再一个就是机体的阴阳盛衰，取决于阴阳盛衰。阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，反映我们人体的阴阳盛衰。什么叫恶风?什么叫恶寒、畏寒?壮热、潮热各有什么意义?只要复习一下就可以知道了。概念我们都讲了。恶风——是遇风则冷，避之可缓。恶寒——我们特定讲的是那种新起的、突然的怕冷。只讲的新起的怕冷，加衣被、取暖都不能缓解的，我们人为地称为“恶寒”。

第 41 页共 404 页当然你要把它说(成)“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义?它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征;但寒不热是寒证的特征;但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证;寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解?感受了风寒为什么会出现发热?感受了风热为什么会有怕冷的感觉?这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解?那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态?卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因?低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因?我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来?寒和热出现是交替的，有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。

第 42 页共 404 页第08 讲问现在症：问汗

(一)

二、问汗

第二问，问汗。

首先我们要复习一下，汗的涵义，汗的意义。这点应该说属于《中医基础》讲的内容。但我们把汗(作为)是中医辨证的一个主要的资料，所以要详细地讲一下。

汗本身是阳气蒸化津液、经过玄府达于体表的一种物质。什么是汗?阳气蒸化着津液，有一个阴和阳的问题。津液属于阴，阳气属于阳，阳蒸化着津液，经过了体表，就是经过毛窍、经过玄府而达于体表的这样一种液性、液体——带液体的这种物质，我们把它叫做“汗”。它是阳气蒸化着津液，所以在《素问·阴阳别论》就强调“阳加于阴谓之汗”。这就强调“阳加于阴”，“阳”是讲的阳气，“加于”是讲的蒸化，“阴”是讲的津液，阳气蒸化津液，出于体表，这就叫做汗。这句话非常精辟，学生要记住这句话。所以，汗——它是津液的一种转化物质，是以津液为物质基础，阴液是汗的资源，阳气是出汗的动力和关卡，阴液它是一个物质基础。阳气在这里有两个作用：一方面是蒸化，就像我们烧开水一样，下面要有热能，要有火、要有电，才能够把水烧开，蒸化出来，同时它还有一个达于玄府——经过玄府达于体表，经过毛窍，这个毛窍的开合是由阳气来主管的，所以它有一个(司)毛窍的开合、关卡的作用。阳气在这里有两个作用，一个是蒸化，一个是毛窍的开合。所以《景岳全书》在“汗证”这一篇书里面他就讲，“汗发于阴而出于阳”，“汗发于阴”，是由阴液变成的，“而出于阳”，出于体表，“此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气”，就说阴液、津液、营气是作为它的物质基础，这个汗出不出来，毛窍是不是开合，是由于“阳中之卫气”，是由卫气来主管的，都是讲的上面那个意思，还是“阳加于阴谓之汗”这个解释。吴鞠通的《温病条辨》在“汗证”里面也讲，“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”，汗里面，它包含为什么会出汗?汗的机制上，它有阳气阴精，阳气阴精和它有密切相关。“盖汗之为物，以阳气为动用，以阴精为材料。”(阳气)为动力、为运用，以阴精则作为物质基础。这都是强调，汗的形成，是“阳加于阴谓之汗”，对这句话的解释。出汗有什么作用呢?从生理上来说，它能够调和营卫，阴精和阳气能够起到一个协调作用，发烧的时候，只要出身汗，病人发烧就退下去了，是不是呀;不出汗，这说明热能就会蓄积。所以它能够起到调合阴阳气血的这样一个作用。汗出出来可以滋养皮肤，调节体温，排泄废物，特别是我们作为病理上来说，前面那些可以说都是生理性的，那在病中，它也是一个邪出之路，是一种排出邪气的路。这个恐怕现在还检查不出来，现在检查到的汗里面就看里面钠离子(有)多少、氢离子(有)多少、氯离子有多少，只能够测到汗的这么一个成分，最多能够在液相色谱上、气相色谱上找到里面含了一个什么什么物质的峰。那里面是不是有邪气通过汗来排出去?那是测不到的。西医里面什么病毒、细菌，通过出汗，在汗里面有很多的细菌、病毒，通过出汗把它排出来了，这西医是没有办法的。但是中医确实是(认为)这个邪气排不排出来、去不去，出汗是个很重要的指征。所以表证，要把这种邪气，它在体表，要把表证排出，一定要通过出汗。湿邪往往也是，我们水肿的时候，所谓“开鬼门、洁净腑”，“开鬼门”就是出汗，通过出汗可以达到消除水肿的目的。还有的尿毒，肾功能不好了，(尿)不能从肾排出去，但是通过体表，有这种病人，我就发现过有这种病人，通过体表，他出出来的汗，上面就像尿桶上面的那种白霜结晶——尿素，那皮肤上铺了一层。他肾功能(不好，尿)排泄不出来，他从体表排泄出来了。还有，他是气化通的表现，我们临床上大家不知道有没有体会?我们临床有时候看病，根本也没有用发汗的药，当然这个病人要出出汗，也没有这种想法，但是通过你的治疗，调理气机，或者行气活血，或者调理阴阳以后，这个病人出了一身汗以后，他的其它症状好了、没有了。他原来头晕、头痛、胸闷、腹胀，他出了汗以后好了，有这种情况。我就发现有这种情况，还不少。有时候，你是跟他调理内部的气机以后，他的汗出来了，实际上就是气机通畅了，这个营卫协调了，卫气的开合灵活了，所以他有汗的表现。汗一个重要的作用，是一种邪出之路，是阴阳气血调达的一种表现。我们要看一看，这个汗应该、本来是一种正常的生理现象，我们这个人不可能一辈子不出汗，总是会有出汗的。所以汗它既可以是生理的，也可以是病理的，我们就要看一看这个生理性的汗和病理性的汗，

第 43 页共 404 页这个问汗就很难说。你比如说发热，我们正常人不应该感到发烧，发热了总是一种病理。但是出汗，你就不能说你这出汗肯定是有问题，没出汗、大家坐在那里没出汗，没出汗你肯定有问题，不能这么说。所以要区分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么区别?比如说在活动的时候，吃了辛辣食物的时候，天气炎热的时候，衣被过厚的时候，情绪激动的时候，他出一些汗，应该说这都是正常现象，都属于生理性的。你不能在这种情况下，呀?你是不是有什么病呀?天气炎热，外界的气温39℃，像今年甚至达到40℃，你怎么老冒汗呀?你是不是有病呀?他这属于生理性的现象。那么病理性的现象指的是什么呢?当汗出而不汗出，不当汗出而汗出，或者说某些局部的出汗，都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗，不要他出汗时他偏偏要出汗，这就是有病了，这倒是有病了。像这个天气，

23、4℃，

24、5℃，你盖了两床被子，他一点汗都不出，这倒有点问题。在20℃左右，他说他老在冒汗，那也有问题。所以，当汗而不出汗，不当出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一种病理现象。所以，辨这个生理和病理(性)出汗，病人说我出汗了，我容易出汗，你问他原因，他为什么容易出汗，他就是在高温作业下劳动的，他不出汗，那有什么问题?那不是问题。他到西北那种严寒地区，说昆仑山的卡拉哨所，他在那个地方老不出汗，你说他有病吗?他本来就不应该出汗。怎么样区别生理和病理性的汗?就是非常态之下的异常，就是我们前面讲的，就是在生理情况下，应当出汗他不出汗，应当不出汗他出汗，是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候，乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的，有的人他从来就不太出汗。排出这种异常。

问汗的意义。问汗有什么意义?第一点，在于判断病邪的性质，通过汗可以判断病邪的性质，而不是通过化验，不是通过去找到什么疾病病源体，来看它是什么病邪。我们是通过汗这上面可以看它是什么性质，这个邪气属于什么?当然我们这邪气肯定是从中医讲的，风寒暑湿燥火之类的邪气，不是什么细菌、什么病毒，不是讲这个邪。病邪的性质。可以了解机体阴阳的盛衰。刚才讲到，它是“阳加于阴谓之汗”，具体的阳太盛或者不足，阴的不足或者太盛，都可以出现(异常)情况，所以从汗可以了解阴阳的盛衰。第三个，邪气是不是有出路，并且可以确定预后，通过问汗可以了解邪气是不是有出路了，有不有排出的道路。甚至汗可以判断预后，比如说厥汗、亡阳大汗，那是预后不良。从这汗上面一看、一问，我们就可以知道。那么怎么判断阴阳的盛衰?可以这样来判断。比如说阳气亢盛，它可以逼迫着津液外泄，可以出现多汗。阳气不足或者卫表不固，阳气不足，卫不能够固护肤表，可以出现不当出汗的时候他出现有汗，这不是和阳气有关系吗?阳气过盛可以出现多汗，阳气卫表不固的时候也可以出现多汗。那么腠理固密，汗孔闭塞——无汗;腠理疏松，汗孔开启、张开的时候——有汗。可以了解机体的状况，腠理的毛窍，这毛窍太小了、这个玄府太玄妙了，我们看不见，到底这个玄府是开着的还是闭着的，毛是伏着的还是闭着的?看不清。看不清我们可怎么知道?看他汗出来没有。不出汗、他怕冷，毛窍肯定是闭伏着的;病人发烧不怕冷，他在冒汗，毛窍肯定是张着的。阳气不足，蒸化无力的时候，亦可以出现无汗。阳气，我刚才讲，它既可以导致多汗、有汗，也可以导致无汗。阳气不足，阳加于阴，蒸化津液，阳气不足的时候，不能够蒸化，动力不足，不出汗。所以阳气不足的人，既可以不出汗，也可以多汗。为什么多汗?这个毛窍不能够关闭，可以出现，卫表不固，可以多汗。阳气不足的时候，它不能蒸化，也可以无汗;阳气太过，太多了，它蒸化着津液外泄，又可以出现多汗。阴液不足，一般来说就只有一种情况，就是阴液不足，出现汗的资源不足，少汗，没有说阴液不足了还出现多汗。阴液不足出现多汗的没有吧?阴液不足只有一个少汗。而阳气，既可以出现多汗，也可以出现无汗，也可以出现有汗或者无汗，都可能出现。

问汗的方法。一个是问汗出的(有无)，有没有出汗。你出不出汗?要询问病人出不出汗，生病以后出不出汗?如果有出汗的话，它出汗的时间、多少、部位?但病人一般来说不会问汗出的是稀的还是稠的?黏手还是不黏手?这个一般(病人)可能感觉不到。一般问的话，你出的汗，病人说我出的汗都是凉的，出的汗很黏手、巴黏，不去洗一洗、不去洗澡就很不舒服，很黏手。这是汗的质。等等，这些都可以问。他的兼症，特别是不出汗的病人，不要简单地放过。你出不出汗?不出汗。不出汗要看看有不有其它的兼症。要注意问。

第一点就是要问有汗和无汗。无汗要区分几种情况。一种是表证无汗。患了表证，这个病人的前提肯定是个表证。就是有恶寒发热，头痛身痛，脉浮这一类的表现。但是询问的时候，他不出汗，这个病人可以当作他是风寒表证，不出汗，属于风寒表证。为什么?因为寒

第 44 页共 404 页属于毛窍闭合，寒性收引，在六淫的问题上，寒，六淫——风寒暑湿燥火，寒是不出汗。我们说可以判断邪气的性质吧?通过汗可以辨别邪气的性质，问汗可以辨别病邪的性质，那么病邪，比如六淫之邪我们怎么辨别?寒邪，不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄，热能够迫津外泄，热属于阳邪，暑属于热一类，所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗，也可以无汗，湿邪可以出现有汗，也可以无汗。湿性黏滞，它不出汗;但湿往往又和热合在一起，它又可以有汗。燥邪，风寒暑湿燥火，这个燥，是少汗或者无汗，燥邪致病，少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面，可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提，那么看它属于什么性质，哪一种邪气侵袭引起来的表证，要看，通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。里证无汗，前提是个里证，不是表证，是里面有病、长期的病，腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等，不欲食，主要症状是个里证。里证的情况下，这个病人就是不出汗，很少很少出汗，病人说，他说我从来就不出汗，那什么问题呢?有几种情况。一种是津血亏虚，津血亏虚以后，血液没有物质基础，化汗无源。第二种情况是阳气亏虚，刚刚前面已经讲过了，阳气虚了以后不能起蒸化作用。这是里证为什么不出汗。有汗。刚才讲的这个无汗、有汗，是从里证和表证前提之下(来说的)。那么有汗，如果是一个表证而出现了有汗，肯定了是个表证的前提之下，恶寒发热，头痛身痛，脉浮，鼻塞，流清涕，喷嚏这些表证的情况之下，如果是有汗，说明属于风邪犯表或者风热表证，单纯的风邪或者是风热之邪的表证。这是表证的情况之下出现了有汗。里证出现了有汗，确定的前提是已经诊断是个里证，里证确定了，看他又出现有汗的话，那多半是里热证，也是讲的一般的(是)里热证。那么亡阳证是不是里证?里证—亡阳证可不可以出现有汗?也可以有汗，那就不是里热证了。是不是?这是讲一般的情况下，里证有汗，一般情况下是讲的里热证。但是也有里证有汗不是属于热证的，大家注意，请大家注意。里虚证，里面亏虚了，反而出现了有汗。里的实证可以当然出现有汗，里虚证刚才讲有两种情况，一种，阳气亏虚，卫表不固，亡阳也是属于这种情况，玄府没有闭塞，卫气不固，阳气亏虚，所以出现有汗。阴虚内热，蒸化津液外泄，阴虚内热的病人可以出现有汗，比如盗汗，它属于这种情况吧。这里特别要注意的是，表证的病人必须要问汗，表证的病人一定要问汗，通过你询问恶寒、发热、头痛、身痛这些症状，你能够确定下来这个病人是表证，这个病人(属于)表证，病人自己可能就不会讲，(问)你还哪不舒服啦?我不出汗啦，一般病人是不会这样讲的，也不会说，我还有点出汗啦，它不是一个主要症状，他可能自己没意识到。凡是指表证的病人一定要询问出汗不出汗、出汗了没出汗。你现在有怕冷、发烧、头痛，出汗不出汗、出了汗没有?一定要问这个问题。问的目的在什么地方?能够辨别邪气的性质，帮助我们辨别邪气的性质，什么邪气;能够测预后，出汗没出汗，是一种很重要的体征，如果这个表寒证的病人，他出了汗有可能病情就会好了、就好了。这个表寒证的病人，他没有出汗，怕冷，发热，你跟他开处方，你一定要用发表的药、发汗的药。如果这个(病人说)我现在怕冷，有点发烧，刚才出了汗、出了一点点汗，刚才路上来的时候出了一点汗了，那这个病还跟他用猛发汗的药吗?恐怕，它可能就会要变化了。所以这个是一定要注意，一定要问，这是有汗和无汗。

第二点，特殊的汗出。特殊的汗出有这么几种，实际上有七种。我们的书上好像只提了四种，主要有四种。实际上这里提了七种。

一个是自汗。大家都知道的，就是醒的时候经常出汗，活动尤甚。就是清醒的时候出汗，活动尤甚。过去是讲白天出汗，白天出汗严格地说还是睡着了、清醒的时候(出汗)为好，白天有时候他睡午觉呀。说夜间出汗，夜间他到十二点还没睡觉，这不能说。要是睡着了出的汗才叫盗汗，醒的时候出汗才叫自汗。我们说改成醒的时候或睡着了的时候，而不是说白天出汗或夜晚出汗。这个所谓自汗，因为古代的书上有很多种说法：太阳中风，就是有“汗自出”，自汗，这个“自汗”不等于那个自汗;也不等于风温病人有自汗;热盛的病人，他自己也在那出汗，那你也说他是自汗，可不可以理解呀?发热发的那么厉害;恐吓，出汗也出得很多，那是不是自汗?从理论上也是自汗吧?他不是在吃药以后吧?是自己在那里冒汗。所以我们这里讲的这个自汗，是个特定含义的自汗，是讲的清醒的情况之下出汗，稍微活动就出汗，甚至不活动他自己都在那冒汗，大家都不出汗，他一个人在那出汗。讲的(是)这种特殊情况下，而不是讲的太阳中风的、风温的、或者发高烧的、热盛的那种病人出汗，所以这个自汗是特定含义。它的常见原因是气虚和阳虚，由于阳气亏虚，卫表不固。为什么活动以后明显呢?动则气耗，所以活动则加重。当然也有说阴虚的，据报道也有说阴虚的，

第 45 页共 404 页气阴两虚，实际上是气阴两虚的病人。这个汗出，为什么活动后就出汗?那个侯灿，广州中山医科大学的那个侯灿，当时他研究八纲，在六十年代研究八纲的时候，就讲为什么会自汗呢?他认为它的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降，大脑皮层的兴奋机能减退、下降。那么，兴奋和抑制，按照我们阴阳来说是什么问题?兴奋是属于阴还是属于阳?阳。兴奋是阳吧，兴奋机能减退、下降，那属于阳的什么?阳虚，属于阳气虚了。由于阳气虚，大脑皮层的兴奋机能减退以后，皮层下各级排汗中枢就脱抑制，就是上级指挥不灵了，上级失控了，下面不听它的话了，皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制，皮层下的排汗机能脱抑制，排汗的机能，按照我们讲是在什么地方排出来呀?在体表吧，在卫吧，在玄府吧?脱抑制，脱掉了大脑皮层的抑制，是不是不固呀?这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后，卫表不固，可以这样理解吧?相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下，他平常不出汗的那种条件之下，他都可以容易出汗。那为什么睡着了他不出汗呢?因为睡着了以后，是大脑处于什么状态呀?广泛的抑制状态，抑制状态是什么问题呀?就是阴吧，阴盛的状态，阴盛的时候，没有说阴盛出汗吧?所以他就不出汗。这个侯灿他解释为什么自汗的道理，我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的，就是阳虚卫气不固，他说是大脑皮层兴奋机能下降，皮层下各级排汗中枢脱抑制，所以容易出现自汗。

第二种是盗汗。盗汗是讲睡的时候就出汗，醒则汗止。我们不是讲夜间出汗、白天不出汗，不是这样说的，是叫做睡着了就出汗，一醒过来汗就止了，不出汗了。这个不等于盖裤子盖得多了，唉呀，我晚上出汗了。你不要说你晚上出汗就是盗汗。因为他被子盖得很多，特别有些年轻的人，他一睡着了不知道，睡的时候就盖了很多被子，一盖一觉醒来，唉哟，出了好大一身汗，他睡着了也不知道热，就出汗了。那么那种情况你不能说你这是盗汗啦。这小孩子，纯阳之体，睡着了容易出汗，比一般人来说，不能说是盗汗。盗汗的原因主要是阴虚内热，但也有报道可以见于实热证，实热证也可出现盗汗。也就是说睡着了出汗。刚才我讲那个年轻人盖了很厚的被子，晚上一下睡着了，出汗了，你说他就是阴虚呐?他可能真的属于实热，当然不算内部有实热，就是外面的实热，外面的气温、被子里面的温度太高了，是不是呀，属于实热，或者有湿热可以出现这种情况的。为什么出汗?睡着了就出汗，它的机制怎么解释。由于阴虚阳亢，产生了内热，病人本来是阴液不足，阳气就偏亢，阴少了阳热就多了，阳气多了，入睡以后，睡着了以后，我们醒的时候，阳气，卫气行于什么地方?清醒的时候，白天，卫气行于什么地方?行于阳。日行于阳，夜行于阴。那么睡觉的时候，我们的阳气都往什么地方去了?都跑到里面去了。所以睡的时候，卫阳就入于里。卫阳入里，就像站岗的人一样，哨兵，睡着了、大家都睡觉，他也不(站岗)他跑到里面去了，他也跑去睡觉了，那站岗的、外面的卫气，卫表玄府怎么样呀?就空虚了吧?所以内热就增加了，一个是本身阴虚内热，里面的阳气多，第二个卫气往里面跑了，里面有两个阳了吧?一个是卫阳，一个是内热，这两个在一起，就蒸化着津液，就可以怎么样?汗就偷偷摸摸地跑出来了，卫表不固了嘛，里面的热太多了吧，就蒸化着津液，通过了没有设岗的卫表跑到了体外，因此盗汗，实际上是开小差去了、开溜了。那为什么醒过来以后不出汗呢、一醒过来汗就止了呢?因为醒过来后，阳气、卫气怎么样了?马上跑到体外来了，有人开小差了，那站岗的卫兵赶快跑到岗位上来了，站住岗了，所以醒过来以后，卫阳由里出于表，内热得到减轻，卫表得到了固密，所以汗就止了。我们解释这个盗汗为什么睡着就出汗，醒过来汗就止，这样解释。那么这个解释，我找了很多的书，找到一个说法是比较最好的，就是吴仪络，清朝的吴仪络在《成方切用》里面有这么一段话，《成方切用·理血门》里面讲，“阴虚有火，睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中”，“阴虚有火”，阴虚内热吧?这是一句话吧?就我们前面讲的那个道理吧?睡着了以后，“卫外之阳”，卫气在体表的这个阳就“乘虚陷于阴中”，当然不能说是乘虚陷入阴，实际上是因为睡着以后，卫阳它是入于阴了，“表液失其固卫”，卫表的液体、体表的这种液体，就没有得到固密，“故濈濈然而汗出”，这个时候就出汗了，它和我们前面讲的那个道理是一样的吧?“及觉”，一旦醒过来的时候，“则阳用事”，卫阳又跑到体表来了，这个时候它又起作用了，“卫气复出于表，表实而汗即止”，表又实了，汗就止住了。这和我们前面讲的这两段话，讲的这个意思是一个意思吧?所以这一段话，清朝吴仪络的这一段话，解释得非常的好。那么侯灿在解释这个问题时是怎么解释的呢?侯灿在解释盗汗的时候，他是讲皮层抑制减退，刚才讲那个自汗是讲的什么?大脑皮层的兴奋机能减退，这个盗汗是什么问题呀?是讲的大脑皮层的抑制机能下降，大脑皮层不能起到抑制作用了，皮层的抑制机能，抑制，兴奋是属于阳，抑制属于阴，抑制机能减退、降低，是属

第 46 页共 404 页于阴的什么问题呀，阴虚吧?属于阴虚。那么兴奋机能，大脑皮层的兴奋机能增强，那就属于阳亢。抑制机能减弱，兴奋机能增强，那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢，是不是这个意思呀。所以睡着了以后，由于它的抑制机能减退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不广，所以在有毒素，西医讲是有毒素，内毒素这些东西，有这些内热等作用之下，皮层下就脱掉抑制，它的抑制机能减退，不能够抑制了，所以卫表就不固，出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后，兴奋机能本来就强的，醒过来以后，那么这个脱抑制就无法脱，没有办法跑脱，因为卫表它是固密了，所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题，他是这样解释的。

第三种，绝汗。也叫做脱汗。是指的病情危重，突然大汗不止。它一个前提、一个条件，就是病情危重的情况之下，不是一般的出汗。大汗，我们在那个40℃、39℃的温度的下面，到热天气，今年的热天下面，那也是大汗淋漓，是不是呀。那不是属于绝汗，也不属于脱汗。它一个前提，就是要病情危急、危重的情况下出现大汗不止。这是一种阴阳离决的表现。阴阳离决又分两种情况。一种情况是冷汗淋漓如水，出的汗是冷的，淋漓不断，或水一样地流出来了，“若坏都”，好像水库溃堤了一样的，防洪大堤穿破了这样，这水呀，“汩汩乎不可止”，大汗不止，并且是冷汗。这汗是冷的还是热的怎么测?你怎么知道是冷的还是热的?这个汗，拿一点汗出来量一下，是35℃、36℃?冷汗，怎么知道是冷汗?实际上是他的皮肤是凉的，手、脚、胸部皮肤是凉的，一出出来这个汗，一摸，摸上去这汗，实际上我觉得摸到的是皮肤的凉，而不一定是那个汗的冷，当然那个汗肯定也是冷的，因为你这个时候你无法来判断这汗是冷的还是热的，实际上是摸到的皮肤上的冷和热，所以身体是凉的，所以他出出来的汗我们摸上去是一种凉的感觉，是冷汗。这种汗，是亡阳汗出的一种表示。亡阳汗出，是阳气亡脱，津液外泄。如果是汗热而黏如油，黏如油，热的、冷的，同样是这样，你怎么知道这汗是热的?实际上这病人，你摸他的肌肤肯定是在发烧，身上是热的，甚至是高烧，大汗，身热，所以摸上去这个汗也感到是一种热汗，汗是热的。由于他的阳气、热很多，是个热证，他的阴液减少，所以汗的浓度可能比较高，应该是黏手的这么一种感觉，如油，形容它如油，前面是形容如水。在七十年代编的教材里面，正好把这两个写反了，七十年代的教材，是三版还是四版教材，正好把这个汗写反了，说亡阳的汗是汗出黏手，亡阴的汗是如水，这汗正好是写反了。应该说亡阴的汗是汗热黏手，亡阳的汗是汗冷清稀如水。这是内热逼迫着这种很少了的阴液，最后出现了，所以叫做亡阴之汗。

第四种，战汗。也是有前提，有条件。指在病势深重的前提之下，那与一般的外感表证的那种情况就不一样了。我们外感表证经常是怕冷，发烧，出汗，病情就好了，出了汗就好了。那么这种情况，与一般的情况不一样，是讲的病情沉重，病势沉重，先恶寒战栗而后汗出，先怕冷，甚至战起来了，战栗，然后出汗。这是一种什么表现呢?邪气伏藏于内，正气奋起抗邪，邪气埋伏在那里面了，正气发动了最后的追剿，动员全部正气和邪气相斗争，发生剧烈的斗争。这种寒战、恶寒是什么意思?为什么寒战战栗?实际上就是把阳气要聚集起来，体表都要产生阳气，把阳气都动员起来，都到什么地方?它邪伏在内部，不是体表吧，邪伏要到内部去，把阳气都到内部去了，阳气都到内部去了以后，外面怎么样呀?阳气就减少吧，所以外面就感到恶寒。战栗，为什么会战栗呀?实际上是一种横纹肌收缩的表现。这个是一个收缩，收缩起什么作用?就是让它产生热。所以它是邪气伏在里面，正气聚集能量和邪气相斗争，最后想把邪气排出去。排出去了没有?是不是排出去了?所以接着就要看，出汗了以后的情况。这个是一个观察过程，不是在这里问一下就了事，问了以后还继续观察。观察什么呢?如果出汗以后，神志清楚了，发烧也退了，脉搏也不是洪数了，体温也不高了，这当然是邪去正愈的一种表现，是种好现象。聚集了能量，最后和邪气相争，出了汗，出了汗了以后，结果汗是出了，但是发烧不退，仍然在那里发烧，病家仍然是神志不清，或者烦躁不宁，脉搏仍然在那里滑数、急数，仍然是弦数脉，那说明邪气并没有被你赶走，仍然在那个地方，最后的阳气、津液都被消耗完了，所以说邪盛正衰，是一种恶化的表现。这是第四种情况。

第五种，是冷汗。估计是病情危重，刚才讲绝汗的情况下也可以出现冷汗淋漓。这种情况，有的病人讲，唉呀，我出的汗自己摸上去都是冷的，容易出汗，那一般来说是阳气不足，汗冷嘛，他自己摸上去冷。实际上是身上凉，摸上去它也是冷的感觉。当然还有的是属于恐吓、惊吓以后，吓出了一身冷汗，也有这种情况。

第六个是热汗。出出来的汗是热的。汗有热的感觉，那当然是属于热证，是里热熏蒸。

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第七种是黄汗，就是汗出出来粘在衣服上，呈黄色。在热天，病人自己并不知道，但是衣服一干了以后，衣服变成黄色的了，色如柏汁，叫做黄汗。实际上黄汗是一种病，一种病名，它多半是属于什么问题?湿热交蒸，它是湿热的问题。它的特点就是己并看不出来这个汗出来是黄的还是白的，并看不出来，在衣服上看到，但是病人的皮肤、眼睛并不发黄，小便也并不黄，可能有一点黄，但是起码没有黄疸，不是黄疸，这就是黄汗。黄汗是《金匮要略》里面的一个病名。

特殊的汗出，我们讲这么七种。特别是前面的四种，是比较重要的。在问汗的这些问题上，都有相当一个前提，病人一般来说，不是以汗作为主诉或主要痛苦来描述的。主诉一般很少讲什么自汗、或者是绝汗、或者是战汗这样讲，可能都是其它问题。因此，辨汗的问题，往往是有其它的前提。表证，我们前面讲的，表证的时候一定要问，有汗无汗;里证注意有汗无汗;这个绝汗、战汗都是在有前提的情况之下，注意辨别汗的情况，通过辨汗来达到辨证的目的。

好，今天的课到这里。

第 48 页共 404 页第09 讲问现在症：问汗

(二)、问疼痛

现在问汗还有第三个问题，就是局部汗出，局部汗出包括这样几个问题：一个是头部出汗，古代叫作“但头汗出”，只有头上出汗，“齐颈而还”，颈子以上出汗，颈子以下就不出汗了，就是但头汗出，头部出汗。这个头部出汗的原因有很多，不说只是哪一种原因，最常见的原因就是湿热向上蒸腾，就像我们蒸饭、蒸食品一样，这个蒸笼的上面冒热气、出汗，所以它多半是上焦的湿热或者是中焦的湿热，热在下熏蒸，有热，蒸发着湿向上，所以常见头部经常出汗。也有元气将脱，虚阳上越的，亡阳的表现，头上冒大汗，冷汗不止，这是一种情况。再有的比如经常见到的，吃了辛辣的食物、饮酒以后，由于阳气旺盛，阳气向上，饮酒以后，经常看到头上出大汗，所以这个但头汗出，原因我们这里就举了三个方面：一个是湿热，一个是虚阳上越，一个是食物、饮食等等的刺激影响，这么三个方面的原因。第二种是半身汗，只有身体的一半出汗，或者是左半身，或者是右半身，或者是下半身，一般上半身出汗，下半身不出汗这种情况，那么这个病位到底在哪地方?一个是讲汗出的那一边是正常的，不出汗的那一半身是不正常的。比如说瘫痪的病人，截瘫的病人他的下半身不出汗，无汗的那半身常常是病位的所在，就是没有出汗的那半身，多半是这一半身的经络阻痹了，精经气不力利，气血不畅所引起来的，所以不出汗的那半身是病变的位置之所在，常见的痿病，中风，半身不遂，半身不遂的那半边往往是不出汗，截瘫的病人，风寒湿痹，痹病等等，由于风痰、瘀痰，风湿阻滞了经络，所以容不易出现，只有半身出汗。

第三种是手足心出汗，手足心出汗最常见的原因，和阴虚内热手足心发热的原因相同，属于阴虚内热、郁热所导致，所导致的。第二种常见的原因是阳明燥热，手足濈然汗出，这是《伤寒论》里面讲到的，就是阳明腑实证，燥屎内结的时候，出现了手足心出汗。也还有一种说法叫作脾虚津液旁达于四肢。脾虚了，它不能够为胃行其津液，不能正常地行其津液，而从四肢跑掉了这个原因到底是什么?为什么偏偏只有手足心出汗?是发现了有这样一些病理机制存在，病理存在，它的机制还不好怎么解释。脾虚了，为什么只手足心出汗，手足心也不一定是脾所主的部位，也不一定是经络所循行的部位，为什么手足心出汗?但是临床发现有这么一些现象，它的主体具体机制怎么解释?现在还不好怎么说。实际上手足心出汗了，也有一些属于习惯性的，按照西医说，有的属于植物神经功能紊乱的，就是营卫不和，我们中医说营卫不和，有的人一写字了，一拿笔了，手足心就出汗，手心出汗了，这种情况，他已经形成了这种习惯，不见得就是有什么明显的病，说他脾虚，肠中有燥屎，或者是有阴虚内热，都还没有明显的症状。那么这种情况，他有手足心出汗，而全身没有证候表现，那也不能说一定是这种病理现象，也有的可以认为正常的时候也有手足心容易出汗的，有这种情况。那个脚，有的人一穿上塑料鞋、不通气的鞋，就出很多的汗，那脚很臭，得不到发散，所以这个不等于手足心汗出都一定是病，不一定是病。第四种是心胸汗，剑突这个地方，心下，剑突这个地方出汗。这种心胸出汗，也可以是正常现象，实际上我们看到，我们热的时候，出汗的时候，是哪地方出的最多?一个是背部，背上最容易出汗、腋窝这些地方容易出汗，还有一个出汗的地方，就是剑突这个地方，这一片比较容易出汗。实际上这个地方，为什么这个地方出汗了，它是阳气最旺盛的地方，心胸这个地方，阳气旺盛，散发热能，把汗从这个地方散发掉，这是可以见于正常人，但是也可以见于心脾两虚的病人，心脾两虚，心神肾不交，心神的阴虚阳亢的病人也可以见到，临床有这些常见的情况有这么一些，但是它的主体具体机制怎么解释?这些都还要进一步研究，只是有这一种表现。第五种是阴部出汗，阴汗，不是讲的夜晚这个阴，是讲的阴部出汗，这个比较常见的外阴部出汗，多半是下焦湿热证，湿热下注，下焦有湿热的一种表现。问汗，我们就问这样几个方面。我们要重点掌握的问汗，《素问·经脉别论》里面讲到：“阳加于阴谓之汗。”所以一定要理解汗出正常不正常，是生理性的汗还是病理性的汗，这个出汗的机制是什么，一定要从阳加于阴谓之汗这个机制上来进行理解，就它和阳气、阴经津，玄府、卫气的开合，玄府的开合，卫气的正常不正常有密切的关系。在问汗的时候，要注意卫问有汗还是无汗，表证、里证，确定了表证、里证的时候，一定要注意问他的汗，通过问汗来确定他的病理性质，阳气的多少。特殊的汗出讲了七种，最主要的有前面的四种，自汗、盗汗、绝汗和战汗这四种，确实还有冷汗、热

第 49 页共 404 页汗、黄汗。局部出汗，局部的出汗，比较病理意义比较大的，半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身，往往是由于经络阻痹所导致的，也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。

三、问疼痛

第三，问疼痛，疼痛，这个疼和痛，疼和痛有什么不一样?什么是疼?什么是痛?据有人考察，可能是一种地方的发音的不相同，疼就是痛，痛就是疼，没有本质的区别，要区别出来，什么是疼，什么是痛，有的地方可能叫作疼，有的地方可能叫作痛。疼痛这个症状，我们人人都曾经出现过，但是疼痛怎么描述，什么叫疼痛。疼痛就是疼痛，没办法描述，你说什么是疼痛，我们大家怎么来描述，疼痛是什么?没有办法再来解释，它就是这么一个症状。那么那这个疼痛，是一种极其复杂的一种痛苦的体验。其实各种刺激到了极点的时候，都会感到疼痛，但是也不见得就到了极点，有时候没有到极点的时候也痛了，也有疼痛的感觉，所以疼痛的感觉人人都有，但是就没有办法描述它，反正就是疼痛，你问他哪个地方痛?头痛、心痛，你到底怎么痛?疼的是一个什么表现?我们现在用文字上很难描述清楚。疼痛的原因，疼痛的部位，可以说哪个地方都可以痛，全身任何地方都可以出现疼痛，任何原因也都可以导致疼痛，所以疼痛是临床上最常见的一大类症状，也是我们经常病人作为主诉来就诊的原因，你哪不舒服?头痛、肚子痛，腰痛，关节痛，经常是以疼痛作为主诉出现的，因此这个症状很常见，也很重要。那么问疼痛的时候，要注意问疼痛的部位、性质，主要问清楚哪一个部位的疼痛，他说胸痛、心痛，病人讲的心痛是不是真正的心痛?经常我们讲的，有很多人讲我心窝子痛，实际上他不是心窝子就并不等于心脏、心尖那个地方痛，而是讲的剑突下痛，所以疼痛一定要把它的部位弄清楚，如果肚子痛，肚子痛是腹壁的表面痛还是肚子里面痛?要把部位弄清楚，他的性质是一种什么样的性质，冷痛还是热痛、胀痛还是刺痛?等等，他的时间，什么时候出现痛?在什么条件下出现痛?痛的时候，喜欢什么?不喜欢什么?起码喜欢按还是不喜欢按?是喜欢冷的还是喜欢热的?等等，休作的条件，什么情况下可以好一些?比如说我前几天讲到的那个病人，他心痛的时候去解大便反而能够不痛，他是说他的一个缓解的条件，就是把精力分散，思想分散以后，他反而不痛，你精力注意到这个地方，就感到痛得很厉害了，他休作的条件，伴随症状等等，都要进行询问。

第一方面是问疼痛的性质，是一种什么性质的疼痛。疼痛的性质，大体可以分为两类，一个是因实致痛，由于各种实邪导致的疼痛，各种实邪停留于体内都可以导致疼痛，比如说感受了风寒暑湿燥火之邪，气滞、血瘀、痰饮、食积、虫积、结石等等，这是邪气停留在体内影响气血的运行，气血运行不畅，我们经常一句话叫作“不通则痛，不通则痛，痛则不通”，疼痛，为什么会疼痛?经常解释就是由于不通了，什么东西不通了?气血运行不畅。这种疼痛，它是由于实邪所导致的，总的它的特点，特点是有新起的痛，突然起的痛，不是长期的隐隐痛，心气新起的疼痛，疼痛的性质比较剧烈，痛得比较厉害，呈持续性的，不是痛一阵以后就不痛了、痛一下就缓解了，它是持续性的痛，疼痛的时候拒按，特别是全身的体质还比较好，不是很虚弱，这一些，通过这种疼痛的特点，我们一般判断来说，它多半属于实证，属于实邪所导致的。所以不通则痛，痛这个时候就导致了，它的原因是什么?是不通。怎么处理，那是痛则立宜解，通则不痛。要给它弄通了，它就不痛了。不通则痛，痛则不通，通则不痛，这三句话，是紧密连在一起的。不通就导致了疼痛，疼痛的原因就是因为不通，要解除这个问题，要通则不痛，痛则立宜解。另外一种情况是因虚则痛，是不是所有的疼痛都是通痛则不痛通呢?都是由于不通所导致的，也不是，也有因虚致痛的，因为虚弱了，也可以导致疼痛，不一定都是实邪。最常见的原因，比如说阳气亏虚，阳气不能够温煦，精血不足，不能充实，脏腑经脉失掉了阳气精血的充养，所以出现了叫作“不荣则痛”。因实所导致的，我们叫作不通则痛，它的病机。因为虚损导致的病机是不荣则痛，不能荣养了，不能够得到荣润了，所以这种疼痛它的特点，和实证的疼痛相对来说，它的特点表现为痛的时间比较久，痛的程度比较轻，不是痛得很厉害，因为它是得不到荣养，不是阻塞不通，是连绵和时痛时止，也有的隐隐痛、长期的这样隐隐痛，也有的痛一阵以后，慢慢又缓减解，缓减解以后，隔那么几天以后，它又痛起来了，这是疼痛的特点。特别是一般来说喜按，喜按是多虚，拒按(是)多实。全身的情况比较差，体质比较虚，所以这种疼痛，前面的是要通则不痛，这种治疗就要补虚才能够止痛，补虚才能止痛。阳气不足就温补阳气，阴血、精髓不

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第三篇：诊断学绪论和问诊讲稿

诊断学讲稿

(面向临床医学各方向)

诊断学绪论

一、结合例子讲述诊断学的概念：

(引导学生看病的体会，理解诊断的过程)

诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科。是通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法。是基础医学与临床医学的桥梁课，是各科临床医学的基础。诊断学阐述诊断疾病的基本知识和基本方法，是培养医学生临床实践能力的关键，因此一定要诊断学教学的全过程中注意训练临床诊断基本技能。通过诊断学教学，必须掌握疾病的诊断原理和方法，学会采集病史、综合和分析客观的人体资料，概括诊断依据，为进一步学习各临床专业课奠定基础。

二、诊断学的内容(举例，并提问)

病史采集

即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统体格检查，即可提出初步诊断。(举感冒等例子，并强调其重要性)

2. 症状和体征

症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时可有患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生

发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。 3. 体格检查

是医生用自己的感觉或传统的辅助器具(听诊器，叩诊锤，血压计，体温计等)对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。 4. 实验室检查

是通过物理，化学和生物学等实验室方法对患者的血液，体液，分泌液，细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学，病理形态学回器官功能状态等资料，结合病史，临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。

5. 辅助检查

如心电图肺功能和各种内镜检查，以及临场上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。

(二) 诊断学的学习要领

临床资料是诊断疾病的基础，病史，体征，化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。临床资料的获得重要的是亲自掌握和全面了解。某些局限于系统器官的疾病可有全身行的临床表现。而某些全身行的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。因此学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征，大多存在着正常生理性，功能性表现或异常病理生理改变的可能性，在综合分析和思考这些临床表现的过程中必然会涉及到正常与异常的鉴别，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断，最后提出可能的诊断来。

从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，或仅为步入学习临床学科的起点或前奏。必须明确，临床医学为实践性极强的一门科学，不可能一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始，直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断和继续巩固。这样才能名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病地基础，而且也是学习临床医学其他各专业课程地基石。

(三) 建立和完善正确地诊断思维

面临大量地临床资料，如何去粗取精，去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师所面临地严峻挑战。症状，体征，化验和特殊检查地结果是一不可分割地整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，否则，十有八九会有错误。正确地临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊，咨询，讨论等均可起到互相启发，诱导和取长补短的作用。

临床医生在日常医疗实践中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践;这样周而复始，反复循环，才能使正确的诊断思维不断地建立和完善，才能把诊断的失误减少到最小的限度。(强调反复复习，多次学习的要求)

(四) 学习诊断学的要求学习诊断学的基本要求如下：

1. 能独立进行系统而有针对性的问诊，能熟练掌握主诉，症状，体征间的内在联系和临床意义。

2. 能以规范化手法进行系统，全面，重点，有序地体格检查。 3. 熟悉血，尿，粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。

4. 掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足，袭击梗死，房室肥大，期前收缩，心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。

5. 能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字同顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历。

6. 能根据病史，体格检查，实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。

问诊一：问诊内容重点讲授主诉和现病史

一、一般项目：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、通讯地址、工作单位、职业、入院日期、病史采集日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。年龄应写实足年龄

二、主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，即本次就诊最主要的原因及其持续时间。举一综合病例说明，比如腹泻病人，

说明主诉的特点为：简明扼要，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语;按时间先后顺序记录;主诉要有意向性或特征性。

三、现病史：是病史的主体部分，记录疾病的发生、发展、演变和诊治经过。(再举腹泻例子，并举高血压、高血压性心脏病、冠心病病人说明病程发展过程，强调学生记忆现病史的内容) 现病史的内容包括：

(一) 起病情况及患病时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。

(二) 病因和诱因：有助于明确诊断与拟定治疗措施。

(三) 主要症状和特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。

(四) 病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

(五) 伴随症状：常是鉴别诊断的依据，或提示出现并发症。

(六) 诊治经过：应询问既往接受过什么诊断及其结果，但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。

(七) 患者的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠及大小便的情况等。

四、既往史：指既往的健康情况和曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防接种、过敏史、是否曾在疫区生活等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。注意既往史指现病史发病之前的情况，不应将既往史的病史写入现病史。

五、 (简单讲述)系统回顾：可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。

(1)呼吸系统：有无咳嗽(发作时间、性质、程度、频率、与气候变化及体位的关系)，咳痰(色、量、性质、气味)，咯血(性状、色和量)，胸痛(时间、部位、性质、程度、与呼吸、咳嗽及体位的关系)，呼吸困难(时间、性质、程度)，有无咽痛、盗汗、发热、食欲不振、体重减轻等。

(2)循环系统：有无心悸(发生的时间与诱因)，心前区疼痛(部位、性质、时间、放射部位、频度、诱因、缓解方式)，呼吸困难(出现的诱因、程度、与体力活动和体位的关系)、咳嗽、咳痰、咯血、水肿(部位和时间)、头晕、头痛、晕厥、尿量多少、肝区疼痛、有无腹水、腹胀等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性应询问妊娠、分娩是有无高血压和心功能不全的情况。 (3)消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、反酸、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因、有无规律性)，腹泻(次数、大便性状、气味)，恶心，呕吐(频度、时间、量、性质与饮食关系)，腹胀、吞咽困难、呕血(量、色)、便血(量、色)，黄疸、体重下降，食物或药物中毒史、腹内肿块史等。

(4)泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难;、尿量和夜尿量多少、尿的颜色改变(洗肉水样或酱油色)、清浊度，有无尿潴溜及尿失禁等。有无腰痛及腹痛。

(5)造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻

咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史等。

(6)内分泌及代谢系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面的改变。 (7)神经精神系统：有无头痛(部位、性质、时间、程度)、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格异常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。

(8)肌肉骨骼系统：有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节疼痛、红肿、畸形、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形。

六、个人史

(一) 社会经历

(二) 职业及工作条件

(三) 习惯嗜好

(四) 冶游史

七、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。

八、月经生育史：月经初潮年龄、月经周期、经期天数、有无痛经、白带、末次月经日期、闭经年龄等。

九、家族史：指双亲、兄弟、姐妹、子女的健康情况，是否有与患者同样的疾病，有无遗传病。

第四篇：朱文峰《中医诊断学》视频讲稿

朱文峰中医诊断学讲稿

第01 章绪论：中医诊断学的主要内容

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朱文峰中医诊断学讲稿

的工作者，我们的老师，都为我们这个内容添了很多的光彩，都有他们的功劳。我讲的内容，实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验，有他们的功劳。如果有什么错误，有什么不对的地方，请大家批评，这是我的问题。同时我希望我们这次教课，能够变成一个教学相长、教学互动的过程，大家都是从事中医诊断方面的老师，希望能够共同的启发、提问，共同的研究、商量，看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题，希望大家能够当学员一样，不要有问不答、起而不发。我希望大家共同配合把这门课讲好，同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容，大家可能还想听一些教材以外的其他的内容，或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排，就是开设专门的讨论课，或者是另外开一次讲座，另外抽时间来开设。总之，希望共同的把这门课程学好。下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容，分为三篇，上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论，后面有一个原文选录，上、中、下三篇里面一共有十二章，今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。

绪论

一、中医诊断学的主要内容

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字合起来，就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：诊察病情，就是诊法;判断疾病，疾病的判断，特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题;辨别证候，对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢?中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛?没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊(断)和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。

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个是问，就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。第四个是切诊。切诊里面最主要的，我们中医最具特色的是脉象。除了按脉以外，还包括按其他的部位，按胸腹、按肌肤、按四肢等等，用手去按。这样望、闻、问、切，中医过去把它称为四诊。实际上我看不是四诊，使用了我们人的医生的几大感官，都用上了。眼、耳、口、鼻、手，就是用口去问，用眼睛去看，用鼻子去嗅，耳朵去听，用手去按。那么实际上如果按照我们医生的感官来说，应该是五诊，是不是?按感官应该是五诊。而古代一直把它称为四诊。如果是按照我们的教材，现在把它分成了六章，就是把舌诊，因为很突出，内容也很多;脉诊，中医也有非常多的特色，内容也很多，把这两部分内容单独拿出来，(各自)作为一章，所以就有六章书了。诊法里面包括了六章，那么我们能不能够叫做中医是六诊呢?还是不叫六诊，还是只有望闻问切四诊。实际上我刚才讲到，应该是眼、耳、口、鼻、手，应该是五个诊法，那么这里面和西医相比较，西医是问诊加视触叩听，西医没有用鼻，没有用嗅觉，中医有一个嗅觉，这是一个比较特殊的地方。这就是我们中医诊法的主要内容。

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律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出来。这样一种表现：小孩子发烧两三天以后，全身出现疹点，然后疹点收缩、消退，这样一个病理过程，这种表现我们给它一个名称，抽象一个名称，这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔?有一条红线，在手上、脚上，出现一种红线，有疔疮的特点的这种表现，我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病，它所代表这种病全过程的特点和规律，请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易，不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念，这个概念越广的概念，越难下定义。比如说我们讲“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一个人就写过一篇文章，他说“我不是人”，为什么他说“我不是人”呢?他说给人下的定义是什么东西?人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的，但是他说直立行走他受伤了，他躺在床上不能直立行走，所以说他不是人;文化革命的时候，他不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维;他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题?这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病?对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的?阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳(平衡)关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了?原来是

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纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式?生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢?应该中医还要加上什么东西?生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式?在我们中医看来是不是完整的?并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢?疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动(障碍)这样的一个(状态)，所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢?对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么?到了亡阳的时候你说他还是亚健康?不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康?对这个问题也值得讨论。

因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难?他有一百万，给他一百万(经费)，(用)这一百万(经费)去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，

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甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康(状态)。对这个亚健康怎么确定呢?如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万(经费)，若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康?就是：健康减去疾病就是亚健康。健康-疾病=亚健康。那么怎么样减疾病?怎么样确定是健康?所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢?我当时给他们说了，什么是健康?我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康?你要确定健康怎么确定?我建议你们以这几句话(概括)：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点(的概括)。刚才已经

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在前面提到了，全过程的特点，什么特点?比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个(对)本质下的一个结论。这个结论根据的是什么?根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病?我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。

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肺证，有没有病位、病性?它的病位是什么?肺。病性是什么?痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾，它的性质是气郁和气虚，是不是?它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病，它有具体的病位和病性吗?有的有病性，有的有病位，有的没有病位有病性，有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的，就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名，这个概念是不一样的，它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”，要注意把握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题，什么叫做证候呢?证候比如说，痰热壅肺，这是一个名称，你怎么知道是痰热壅肺?它有一类的临床表现，我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽，吐黄痰，黄稠痰，脉滑数，苔黄腻，气喘，这类症状，这些症状我们把它叫什么?叫做证候。所以它是证的外候，外在表现出来，痰热壅肺是医生作的一个结论，根据你这些表现，我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热，有小便赤、数、涩、痛，发热，脉数，这样一类表现，这些表现我们把它叫什么?叫做证候。因此，证候，证候是不是一个概念呢?在这里是。严格的说，不是一个概念。证候是讲的那一些表现，证的外部的表现，而这个证是怎么来的?它是根据这些证候辨出来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩，按我们说这是什么问题?这是表现吧。根据这些表现我们辨出来，给它一个名称，下一个结论，它的病位、病性在哪个地方，我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方，概念不完全相同。但是，我们书上、各种地方到处是混着用的，这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候，证候就是证，也这样混在一起的，有这个情况。那严格的说，我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”，这是我们现在(讲的)什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证，这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢?证型实际上它也是个证名，只是那些典型、规范、常见的证，我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的，型，这个概念是西医引过来的，什么叫做型?型是模型，那个工

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厂里面叫做铸造车间，把这个铁水倒在那个模子里面，那模子是现成的。做砖，做这个土砖，用一个框框把它框起来，多宽多高多长，把泥放进去，这就是个型。我们中医辨证严格来说，它不是个单纯的型，要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的，我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的第三个内容。

第四个内容就是病历。中医诊断学的第四部分内容就是病历，这个病历过去叫做病案，或者叫做诊籍。实际上病历就是对诊疗情况的书面记录，把诊断治疗情况用书面把它记录下来。它包括这几个内容：必不可少的一个是病情;第二个是病史;第三个诊断;第四个治疗。这四部分内容合在一起，我们叫做病历。

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第02 章绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊

断学的发展简史、学习方法

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这个证和现在的症，这两个证(症)都是没有严格区别的。时间关系，我们不详细讲这个问题。已经讲过，证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质。病和证不相同的地方，这个证是讲的机体的一种整体反映状态，一个阶段的，当前这个阶段存在一个什么反映状态，全身是什么反映状态，它是由病位和病性等证素决定的。这个地方出了一个新的概念：“证素”，这个概念是2003年2月28号确定下来的新的概念。证素，什么是证素?就是讲的病位和病性，心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，这是病位吧。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火，这是病性。这些病位和病性，它是构成证的要素。我们说肝胆湿热证，由哪几个证素构成的?病位的肝和胆，病性的湿和热，所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证名。那么膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热;小肠湿热是小肠的病位加上湿、热;脾肾阳虚是阳虚加上脾、肾，那么，脾、肾、阳虚是病位、病性，它都是构成证的基本要素，所以叫做证素。什么叫证素?构成证的基本要素。就像我们的物质，各种物质是由什么东西构成的?从化学上来说就是各种元素构成的。氢、氧、钠，就是氢氧化钠，我们把它叫什么?化学元素。我们现在辨证的这个素，叫什么?叫做证素，就是病位和病性，是当前阶段的一种病理本质。那么病是什么呢?刚才已经讲过，是(对)疾病全过程的特点与规律所作的概括。病和证两个，一个是当前阶段的，一个是全过程的;一个是讲的当前阶段的病位、病性，一个是讲的它的特点和规律，它的角度不一样。因此，病里面，一个病存在着若干个证，一个证可以见于若干种病，因此就有同病异治、异病同治。病同证不同，或者是证同病不同，有这样的不同概念。我讲的广义的疾病，自然就包括了症、病、证，都包括在内。这是我们讲的第一大问题。

二、中医诊断的基本原理

第二大问题，诊断的原理。中医为什么能够诊出疾病来?为什么能够辨出病情来?诊断的原理。中医诊断的原

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理，它的理论基础是建立在人是一个有机的整体，有机体的各个部分是相互作用的，疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞，可以导致气滞，气滞以后又可以导致血瘀，血瘀以后又可以导致阳虚，它也可以有一个因果的过程，“局部”和整体的病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论?这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”?就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的?超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内?“见微得过”，是不是“见微知著”?这个“观过与不及”是不是要进行对比?“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思?揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧?所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊?我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣?当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛?所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症

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状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢?“盖有诸内者(必)形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢?清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”?不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢?就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎?是不是胆囊里面有石头啊?打开了，剖腹探查。那是什么办法?打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢?就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震?打开地球看一看里面为什么发生了什么问题?打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一

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个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，(这是)黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。第一个原理，司外揣内。

第二个原理，叫做见微知著。通过微小的变化，而测知整体的情况。还只看到一点点变化，还没有酿成大祸，没有出现全身性的整体变化，之所以由微小的变化来推测，可能会有什么问题。由于人体是个有机的整体，每一内部脏器和我们体表、和我们的官窍，总是相互联系的。心有病，它可以反映到舌头上面来;肝有病，可以反映到眼睛上面来。所以我们通过这微小部位、微小的变化来推测。比如我们中医用了很多的，比如说面部分候，把我们一个面部分候为各个部位，从头面一直到心肝脾肺肾，都在面部可以看得出来，这是不是一个典型的见微知著?一个面部就可以看到，甚至我们一个鼻子、一个耳朵都可以看得出来。比如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌子上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮(也是)。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象?是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。实际上这个理论有

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很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗?一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢?一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢?脉搏为什么能够诊全身的疾病呢?应该说它的原理就是一种生物全息的原理。

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要考虑到他的年龄、职业等等，要考虑到他是相对的多少，你不能说一个绝对的，这个白，我们是黄种人，这黄到多少是正常的黄，超过了一点都不正常!减少了一点都不正常!没有那一个，是相对来的，来比较，看舌子，等等，都是这样。脉搏，我们在七十二次左右，八十到九十，这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点，一百次以上就是数脉，一百一十次以上我说它是疾脉怎么的，它有一个相对的概念，这都是揆度奇恒。

三、中医诊断的基本原则

中医诊断的原则也是三点。第一个是整体审察。何谓整体审察?整体观念是中医的一个特点，人体是一个复杂的系统。那么对这种复杂的系统对它来进行认识、进行分析，那就必须要从整体上来进行分析，你不能切割开来。所以我们中医诊病的时候，是讲的要整体诊察，而不是看到一点，而不是找的金标准，所以这个诊断的原理和西医的原则，和西医有很大的不同。现在我们做动物试验，到实验室里面去做一个指标，说这就是什么问题，这是肾阳虚、脾气虚，这是肝气郁结，符不符合中医的整体观念?中医的整体观念，判断这个证它绝不是从这一个指标来判断的，(是)根据整体来判断的。所以整体它有这么三层含义：一个，整体观念，相互联系，强调的是局部和整体。局部的病变可以影响到全身，精神刺激可以导致气机乃至形体的变化，精神因素可以导致气和形的变化。脏腑的病变可以导致气血阴阳的失调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。总的说，前面这几个举的例子，讲这个意思，都是说不要孤立的看，不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的，作研究的人，最后的结论他从来没看到过病人，他就是别人抽出来一点血，搞了个什么东西出来，他作了实验出来了，这个病人是什么，他根本就没了解病情。所以这个不符

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合整体观念。第二个要全面收集病情资料，包括它的起因、病史、各种痛苦不适、各种病理改变，包括精神、饮食、睡眠、二便、习惯、喜恶等等，这些因素在西医学看来好像是没有多大意思。吃饭吃得好不好，这和他这个病没有好大的关系;睡觉睡得好(不好)，对诊断病来说没好多意义，都没有好多意义;他的习惯，我们湖南(人)喜欢吃辣，这和疾病没有关系;西北地区、沙漠地带比较干燥，这和疾病不存在关系，不认识这些。而我们中医诊病的时候，这些因素都是不可少的，所以这是要全面收集病情，这些病情就包括了整体观念在里面，就要有整体的思想，它和地域环境、气候、习惯、饮食、喜恶等等都有关系。还有体质、他的家庭、周围环境、职业、气候等等，要全面收集病情，整体观念包括这个意思。第三个意思，全面分析，综合判断。不是抓住一点，而是要全面收集，病情有隐蔽的，有显露的，有真象，有假象，有本质，有现象，有因有果，有主要也有次要，有的是局部症状，有的是整体症状等等，要把这些因素综合起来看，把它辨出来中医是什么证。如果不综合起来看，只看到某一个局部，那就不是我们的整体观念。所以整体观念、整体审察强调了三个意思，要认识到各种病理变化是可以互相影响的，在收集病情的时候要全面收集，在分析病情的时候也要全面的、整体的看。

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圣工巧，望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切?并不一定。有的时候病人还没进到诊室，“哎呀”就哼起来了，那你就都已经先听到了。病人还没有说话，首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问，问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候，实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊，中医的腹诊，我们诊腹的时候，首先要看看，打开衣服以后，就要看他腹部是什么颜色、是什么形状，这就是望。然后要用手去按一按，按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的，并不是孤立的，因此强调的是要诊法合参。

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是肺热证?和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了，这是肺热炽盛的表现。到第三阶段，比如说他有吐痰了，那就是痰热壅肺了。第四阶段，如果说经过治疗，没有什么特殊变化，可能到后期就是肺气虚、肺阴虚，就形成肺的气阴两虚证。因此这样一个过程，我们这一个过程是讲的什么问题?这是讲的证，是讲的当前阶段的病位，是不是病位?你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性?是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素?我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、肺、肾等等，这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等，气虚、血虚，这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等，这都叫做什么东西?都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的?由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病?这个“9.11”病它的特殊原因是什么?是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件(世贸大厦)炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这(相当于)是个“9.11”病?相这整个过程我们讲了，是什么东西?全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段?到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲(的证)，它是一种整体的(反应状态)。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。

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这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合?那么到底是先诊病还是先辨证呢?我们可先辨证再辨病，它的有利(的)地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS?发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS?一发烧就是SARS!不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢?我们可不可以先辨证呢?他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢?所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢?先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢?它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。

四、中医诊断学的发展简史

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它的内容不是很多，但是它强调的是病证结合，《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切，神圣工巧，特别是重视独取寸口，这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”，“诊籍”的内容在《史记·扁鹊仓公列传》里面有记载，里面收集了二十五个病案。张仲景，他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒，以脏腑来辨杂病，是辨证论治的创史人。在这里还强调一下，他对疾病分类有独到的见解，疾病分类我们到现在为止，就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗，主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆，(这是)华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》，王叔和的《脉经》把脉分为三部九候。《难经》强调了独取寸口，而寸口它又分为三部九候，里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是第一部讨论病源和病候的专著，里面有67门，共1739候，里面对症状、疾病、证候(都)很详细，这一千多个收集得非常完整，如果大家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，(著了)《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨?我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、

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临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。

五、学习中医诊断学的方法

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些重点、有一些症状、病证、名词、一些解释，有部分发挥的内容，可以帮助同学自学的时候提高一些问题的看法。第三本，是《中医诊断学习题集》，《中医诊断学习题集》，这一本《中医诊断学习题集》，是配合新的、我们现在用的教材，新的七版教材，到今年的六月份才出版，这本书社会上可能还没有发行，这本书学生他们要求做习题的时候，可以参考这本书。第四本，是费兆馥和顾亦棣他们两人合编的《新编中医诊法图谱》，这个上海中医药大学编的这本书，这本书的特点是它里面有很多的图象资料，图片比较多，那些图片，我们的多媒体里面也有不少的资料是取之于这本书上面，是这一本，但这本书要学生买就比较困难了，现在可能比较难了。第五本，介绍一本叫作《中医诊断实验方法学》，在实验教学的时候，我们现在给研究生和本科生我们都已经开了中医诊断的实验方法，是我们这里袁肇凯教授主编的，《中医诊断实验方法学》，这个书九月份才出来。这几本都是比较新一些的，内容和规范教材比较接近，内容统一的。

小结一下，虽然我们讲了这样几个问题：一个中医诊断的基本内容，归纳起来是四点，(第)一个是诊法，包括望、闻、问、切四诊。第二个是辨证。第三个是诊病。第四个是病历，或者叫病案，这样四部分内容，这是我们《中医诊断学》，它的主要内容是这么四个部分。第二个有四诊，诊法里面又包括了四诊，就是望、闻、问、切。第三个我们要复习的，就是中医为什么能诊病?它的诊断的原理，归纳为三点，司外揣内，见微知著，以常衡变。中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、第二个四诊合参，第三个是病证结合，这是我们前面学习的主要内容。那么学习方法上，刚才提到了三点，一个熟悉理论，第二个要临床实践，第三个要辩证思维。这是绪论所讲的主要内容有这样一些。

对学生来说我们可以出一些复习题，让他进行思考。比如说什么叫作诊断?中医诊断的主要内容有哪一些?什么叫诊法，主要又包括了哪些内容?中医诊断的基本原理有哪三条?中医诊断的基本原则有哪三条?这就是前面我们刚才小结了那些内容，刚才都已经回答了，都小结了。带有思

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考性的：为什么司外可以揣内?“有诸内者，必形诸外”，主要是根据这个道理。什么叫作证和病字旁的症?言字旁的证和病字旁的症，两者有什么区别和联系?这后面这几道题就带有思考性质了。要请举出三种中医诊断见微知著的典型例证，中医是通过一个微小的变化、一个局部的变化，来看全身的，诊察全身的病变，学生想一想有这么样的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口诊脉等等这一些。中医诊断的原理主要是根据了《素问·阴阳应象大论》里面讲的“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”对这一条原文，怎么用这条原文来解释我们中医诊断的原理，实际上这条原文里面，把我们讲的中医诊断的三个原理都已经讲出来了。讲出来了，诊病为什么要诊法合参?这就是我们绪论要讲的主要内容，绪论讲的内容。

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第03 章问诊的方法和意义

问诊

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问诊的意义及方法

问诊的意义及方法。问诊的意义及方法。问诊的意义，为什么要强调问诊，为什么要强调问诊。第一点就是要强调问诊，就是病人来就诊，主要是因为感觉到有痛苦，这种痛苦只有病人自己才知道，所以问诊就是能够了解病人的痛苦，是多半因为问诊而就诊。这个明朝有一个医学家叫作李潆的，李潆他在《身经通考》这部书里面讲，“种种问话，实为活人之快捷方法”。各种各样的问话，作为问诊的方法，实际上是救人一种最简捷的方法。“岂有异人之目”，没有异常的目光能够看到内脏，“洞见脏腑者乎”。我们现在可以了，现在CT、核磁共振就可以看到内脏了，那么古代是没有这个条件的，因此“唯问其症以知之”，才能够知道病情。那么这种问诊所得来的资料，有这么几个特点：一个是最真，

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或者说最准确，问诊的资料应该是真切正确的，病人的感觉，应该说是最正确的，只要它不是有意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度?到了哪个部位?医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛(进行检测)。病人说疼痛，你说这是假的!这个资料可以不要!应该要。有什么方法来检测?现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的(东西)，这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛;五十克还不痛;到了七十克，哎呀痛起来了;到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物(灵敏)，有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，

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总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个(神气)，我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧!都是迷信，都反科学吧!有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。第二个是病人的感觉多，病人的自我痛苦的体会他最多，他的病情来源最多，既往的，既往病史，你不通过询问你怎么知道?他过去经过什么治疗，你不通过询问，怎么知道?他有什么因素，有什么社会环境、背景，没有通过问诊怎么知道?通过问诊才能知道。所以问诊虽然是望、闻、问、切里面的四诊之一，但是它所收集的资料，它对病情提供的诊断依据，我初步估计，恐怕是占四分之三以上。我们临床上诊病、辨证得到的哪些资料，辨出来是什么证，肝胆湿热，肝阳上亢，肝肾阴虚，或者是消渴，或者是风眩，或者是疳病等等，要诊断出来病和证，它的资料恐怕百分之七十以上是通过问而得来的。比如我们讲小柴胡汤，小柴胡汤里面，我们都知道小柴胡汤里有什么表现?寒热往来，这寒热往来对病人可能没有发烧，也可能只有自己的感觉，就算寒热往来有客观的病人在发烧，那么起码也有一部分是自己的感觉。胸胁苦满，胸胁苦满完全是自己的感觉吧!第三个是默默不欲饮食，不想吃饭，感觉吧。四症心烦，心烦躁，这是感觉吧!五症喜呕，想呕吐、恶心，口苦咽干目眩，口苦，感觉吧!咽干也是感觉吧!目眩也是感觉吧!所以一个小柴胡汤，在里面含有很多或然症，就从这几个症状来看，小柴胡汤里面哪一个是客观的?恐怕大部分都是病人的主观的，都是通过问诊得来的。因些我们为什么要重视问诊?就是它的资料最全。第三个，它是最早，最早什么意思?感觉，这种自我的功能感觉，超过它形体、机能结构的改变之前出现，检查结构上、形体上、组织上没有明显的改变，但

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是病人已经出现了感觉了，有不舒服的感觉了，就我们前面讲的亚健康状态了，那么这个时候，这些症状已通过问诊可以收集，比如说我们讲气滞，这个气滞的表现，肚子胀、闷、情绪闷闷不乐，这些症状，你去检查，可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化，这个时候可以出现(症状)。有湿，南方、江南水乡特别潮湿，感到闷，应该说是有客观表现，那个湿度很高、空气里面的湿度很高，但是到我们人身上你怎么去检查?这个人身上的湿度高不高?除了这里讲的苔腻、脉滑，除了这些表现以外，西医用什么办法来检查有湿?所以有湿，胸闷、头重、身重、困倦，这湿的表现，靠的是什么?靠的是自我感觉，这些可能它形态、结构没有发生改变之前，而已经有了症状，眩晕、阳痿，各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等，心烦，都是一种感觉，这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前，因此它有最真、最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。第二点，就是可以提供查询的范围。为什么问诊要这么重视?它的意义，除了能够掌握病情，广泛地收集病情以外，它能够提供我们检查、询问的范围，不通过问，病人来了，我们现在西医有这样的方法，开了三十张检验单，甚至五十张，你先作检查，病人花了几百块钱、一千块钱、两千块钱，检查单子来了，最后还没有，病人还没有讲过一句话，无目的地、大范围地去检查。那我们应该强调的是要根据他询问的结果，有目的地去进行检查，问诊就是直接的第一手资料，第一手资料，可以提供检查的范围。第三点，了解思想状况，可以了解病人的思想状况。在和病人交谈的时候，我们生物-心理-社会-自然医学模式，里面就有心理的因素。很多病人，它就有一个心理因素在里面，他不相信你，不把真实状况告诉你，或者对你开的处方他不相信、不信任，这个效果是不好的。为什么老医生治病效果好?它有一个心理因素，也有很大的作用。过去有的，我们那时搞医疗队，这个医疗队长是一个行政干部，但是头发白了，带着年轻的医生，农民一看，那你这位是个老医生，年轻的医生不行，非要找那老医生看病，老医生他实际上不懂中医，不懂医，为什么，

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他就首先有一个心理上接不接受你的问题，他心理上接受了，他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了，所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明，小病大作，怀疑自己的病，哪个地方有点痛、胀，我是不是得了癌症?很害怕，很害怕。有的，我曾经看到有一个病人，岳阳的，当地检查他胃里面，说胃痛，怀疑他有胃癌，这一下不得了，一个礼拜没有吃一点东西，没有吃一点东西，吓得要命，最后到了长沙一检查，不是胃癌，听了这个消息以后，马上上午看完病，中午就吃了两大碗面，他就饱吃一顿，所以这种情况，病人的思想负担很重要，不了解情况，不了解情况，要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例，这个病例，这个人叫作夏远洋，名字我都记得，是什么时候?是七十年代的时候，我那时候在门诊看病，在门诊看病的时候，到十点多钟，病人还是比较多，我就看到这个门外面有个人，走过去、走过来，走过去、走过来，我也不知道什么意思，总是在外面走过去、走过来，最后这个病人就进来了。他一打听，这个病人他也几十年没有看到我了，虽然是我的老乡，是我们那个乡里面土改的时候农会主席，我们喊他夏主席。那么，土改的时候，五十年代初，到了七十年代，这个是二十多年了，我当时还只是很小的小孩，他知道我当医生，但是又不敢认我，所以他就跑到外面，这个医生是不是姓朱?问另外一个护士，是姓朱，他这才敢进来，敢认我，就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人，好像是我们夏主席一样的。他这个时候(说)，我是特地到长沙来看病。得的什么病?我现在不得了了，得的是冠心病。我说你别急，现在病人比较多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔细给你看，到我家去吃饭。这样，下班以后我就把他带到家里面吃饭，我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事，他讲，我刚才讲他是农会主席，土改的时候，他就分了地主的房子，一个地主一个大片庄园，一片房子，那个贫下中农住了几十户，住在那个村庄里面，结果他家的爱人失火，把整个房子都烧掉了。烧掉了，他这个农会主席，他当时在县里面的供销社，当供销社主席，就打

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个电话，“夏主任，你家里面失火，把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下，就不得了，烧了自己这一家还可以，把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车，晚上就往家里面赶，从县里面到家里有四十多里路，骑着单车赶，结果到路中间的时候，就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的?不知道，昏过去了以后，那晚上汽车开过去的时候，那路上倒了一个人，就把他背到汽车上，拉到县里面，县里面给他一检查，就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且这冠心病一发了以后就很厉害，每次发了以后，就要输氧、输液，发得很厉害。我就问他，这个原因就搞清楚了，他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情况下严重?你什么情况下好一些?他说我一想到这个事我就不得了，我心里就很难过，心里面就慌，心里面就跳得厉害，就心痛。“我一想到这个事就着急”，这也是可能的。我说那你什么情况下好一点?我有时候也不发。我说怎么不发?我也想，共产党领导我不怕，饿不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，这一想想，它又不发了，它又好了，我实在不行了以后，他说不行，今天硬受不了了，他说我就到厕所去解大便，用力这么一蹲、一用劲，不发了。根据这些表现，我就抓住了一个问题，是不是真的冠心病?或者说主要矛盾是不是冠心病?他当时诊病的时候有六十过了，我说他凭什么诊断你是冠心病?他说照了片，是主动脉弓有点突出，血脂还有点高，所以诊断是冠心病，心电图也有点不正常。我说，你这个冠心病，六十来岁了，有不有冠心病?不能说你没有一点冠心病。但是你这个病，肯定你现在这种发作，每次发了要输液、输氧，这样的发作，我说肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是?没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，

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好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服?我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么?有什么忧患?是不是饮食不正常?“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规?“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢?《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。

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难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀?”，第一个问题问得好，想了，“哪不舒服?”，问得好，他说“我头晕”。“你头晕啊?”“我头晕”，他反复在那里说“你头晕呀?”、“你哪地方晕呀?”我讲了是头晕，他不知道往下问什么东西。所以他没有问诊的技巧，一个头晕下来，我们可以问好多的问题呀。什么情况下严重?什么情况下减轻?晕是一种什么样的晕的方式?其中还有什么不舒服?很多问题可问，他不会问，所以我们现在学生在那里不会问，拿一个病历来了一个病人以后手忙脚乱，不知道问什么好，所谓“粗之所易，上之所难也”，就在这个地方。《医学入门》里面它列了六十个问题，它并且强调“医者，必须委曲请问”，就是要委婉、曲折、盘根挫底，要找它的底细，找它的缘由，原委，这叫做委曲，要委曲求问，“决无一诊而能悉知其病情也。”绝没有通过一诊的方法就能够知道病人的病情的，“初学宜另抄问法一纸，常出以问病。”他说初学的人确实可能就不知道问什么，那么你最好抄一张纸，他不是提了六十个问题吗，你把这问的问题，要问什么，你把它写一张纸来，不记得的时候你就看一看，问什么，这是对初学者，我们问诊的方法上要反复地练习。但是对于内问诊，《内经》里面没有专门谈问诊的专题，当然也没有闻诊、脉诊的专篇，问诊没有专篇，后来我发现，早一点的，有一个王宗殿，安徽中医学院的，在我们在师资班学习以后，他根据我讲课的内容，他写了一本书，叫做《中医问诊》，最近我也看到有一本比较大本的《中医问诊大全》，有了单独(的

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专著)了。那么对问诊的内容，问诊的方法，我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》，症状怎么样进行(询问)?根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上，第一点，要注意环境要适宜安静。环境要安静适宜，实际上就是强调要没有干扰的意思，环境要非常安静，所以《素问·移精变气论》里面就讲到“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”要把门关起来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。第二，态度要严肃和蔼。那么首先要关心体贴病人，对病人要细心耐心，要把握对病人的情绪，要倾听病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人讲，在那里讲，有的病人他是不太讲，有的病人滔滔不绝，病人讲的时候，你医生蛮不在乎，根本上不听，这都不行。所以要严肃和蔼。《医门法律》里面讲到，在问病的时候，他说：“问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求其本末，而治无误也。”要使问者—医生他不觉得厌烦，病人也不觉得讨厌，你这个医生像刚才样的，“你头晕啊?”“我头晕”，“你哪头晕啦?”，“我还是头晕”，他觉得你这医生水平太低了，是不是。所以，这样需要医患紧密地配合才能够找到病源，特别是那种态度上不严肃，嘻笑玩乐，一边在看病，一边在打手机，一边在搞其它的事，对病人都是很不好的，对病人的心理很不好，所以要注意这些问题，态度要严肃和蔼。第三，不要用医学术语。医学术语，病人听不懂，你讲的那个医学术语听不懂，比如说，我们曾经发现一个上海的学生，他问病人“侬吃玩好伐?”上海话什么意思啊“你吃饭好吗”?碰到一个皖南病人，安徽的一个病人，他就听不懂，他回答什么东西呢?说“ABCD”!它实际上皖南话，我们有安徽来的吧，“ABCD”是讲的“我没听懂”，“ABCD”，“我听不懂”，你用这个地方方言、土话去问，他又回答一个方言。有一个小姐他那个地方他又说，实际上，上海那个意思就是问他“你吃饭好吧?”，“你吃饭好吧”，“你吃饭好吧”，就问你“你吃饭好吧”，他说“我ABCD”，“我听不懂”。听不懂，他再问你“纳呆吗?”那病人(摇摇头)，他不纳呆，他那个又来了一个“纳呆吗”，

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那“纳呆”他也不知道，什么叫做“纳呆呀”?所以不是用的病人听得懂的语言，或者不是用的通俗易懂的语言，不行，要能够通俗易懂。比如说我们讲，“你是不是晚上出盗汗呀?”，病人什么叫做盗汗呀，他从来没听说过，“你是不是出自汗呀?”，这些话都不能够用。还要注意保护性的医疗制度。第四，要避免资料的片面失真。要全面收集有关资料，避免病情的遗漏，我们经常就发现有的人，病情没有搞清楚，三言两语的，你这病没问题，我跟你包治!治好了?有这种情况。失真的不行。在病人叙述病情不准确、不完整的时候，我们可以进行询问，但是不能够套问，也不能暗示，不能套问，不能暗示，特别是对那种比如说神经症、官能症的那种病人，你要跟他套问、暗示下来，那你一天都问不完，“你头晕吗?”“头晕、头晕得好厉害”;“你头痛吗?”“头痛”;“晚上睡得好吗?”“睡不好，多梦、失眠”。什么症状他都有，所以我们问诊的时候一定不能问具体的“你头晕吗?”“你呕吐吗、恶心吗?”“你心悸吗?”，不能用这种，这是不仅是一个医学术语问题，不能用直接的症状去启发他，你只问，“你哪还有不舒服吗?”“你有怕冷发烧的感觉吗?”“吃饭吃得好吗?”“大便怎么样啊?”“小便怎么样啊?”只能用这样的话去问。“你小便好不好啊，解得好不好啊”，“我小便好，正常”，你要问他“你小便多吗?”“小便多”，“晚上起来要解小便吗?”“我晚上要起来解小便”，他什么东西都来了，所以我们问的时候，不能够暗示，不能套问。你认为这个病人有什么情况呀，这个病人是肝阳上亢，或者是肝火上炎，“你感到头上发热吗?”，“头上感到发热”，“你脾气大吗?”“我脾气大”，你不能够那样子，不能套问。问诊的时候可能有假象，病人讲的情况可能有不完全准确的地方，这种感觉它带有主观性，病人的感觉带有主观性，有的病人，他对病情不关心，或者它的这种忍耐性很强，关公“刮骨疗毒”，他都不感到痛，有的病人，他什么事感觉都得敏感，什么事都有，所以这个感觉的程度、关心的程度、他的心理状况，包括他的文化素质水平不一样，可能症状出来不完全一样，因此我们要

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避免这种失真的现象。第五，要重视主诉的询问。特别要注意主诉，特别要注意主诉的询问，因为主诉是常常是疾病的征结所在、关键所在，所以要善于围绕主诉进行深入的询问，等一下我们还要详细讲，要围绕主诉全面地了解、找出重点。第六，危重病人要抢救为先。我们问诊，一般来说可能还是比较重视的，但是在忙的时候，病情很严重的时候，或者说我自己心里已经有了数的时候，就不重视了。这个病人还不简单，这就是什么病，已经跟他下了结论了，那么还有什么症状呢、什么表现呢?都不问了。我们经常就发现有这样的情况，特别我们学生，我们学生(说)：“老师啊，我家里，我父亲啊，我伯伯啊，什么人生病了”，我说：“什么问题呀?”“他高血压”，我说“他高血压有什么表现呀?”“那我没问”，“为什么不问呢?”“他是高血压啦，他已经知道他是高血压，就不要再问了”，他不要问了，可以不问了，这情况不符合我们中医的情况，中医要辨证的话，要整体地反映状况，你全身的反应状况一定要清楚，不然你只一个高血压你怎么知道?“老师您给我开个处方”，我怎么给他开处方?没办法给他开处方，是不是啊。我说你为什么不问呢?他又忘了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。

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第04 章问诊的内容

问诊的内容

，问诊的。，讲问诊的方法和意义。，问诊的内容。要问些什么内容，我们教材都写得很清楚了。

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了的还不是发酵的，经常吃那种粗糙干粮，食道癌的发病率就比较高。我们湖南还有，过去有这么几句话，叫做“船到郴州止，马到郴州死，人到郴州打摆子”，打摆子知道吗?打摆子，疟疾。“船到郴州止”什么意思?郴州在那时候是在湘江的最南边、最源头，实际上湘江是从广西过来的，是广西分过来的，但到郴州那个地方没有船过去，没有河流，所以“船到郴州止”;“马到郴州死”，郴州这地方都是高山，马要爬那个山呀，当然现在有汽车了、有火车了，那爬山的马都爬死了;“人到郴州打摆子”什么意思呀?岭南，靠近岭南嘛，广东的地方病最主要是什么问题呀?就是疟疾，打摆子，说明这个地方有它的地方病。我们洞庭湖流域，长江的中下游，血吸虫病很多，寡妇村，过去讲，解放前叫寡妇村，现在寡妇村没有了，但是血吸虫病现在又发病率很高了，回升了，血吸虫发病率很高。所以地方病、地域这些问题，要了解这些职业、籍贯、工作单位、婚否、年龄、性别(有)什么意义提供我们病情有关的意义。当然不是每个病人都一定能够提供出来，(不是)每一项都能提供。哦，你现在性别是男的女的，能够提供你是什么病;你的年龄是多少岁，我说提供你什么病，不是说每一项都能够提供，但是有很多问题它确实通过这里面就可以提供病情资料。

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并且时间规定很清楚，三天，加重了一天;上腹部阵发性的绞痛一天半，时间非常明确，一定要有时间;四肢关节游走性的疼痛一个月。举这个例子，可以举很多的例子。就说一定是就诊时最痛苦的和它的持续时间。那为什么要强调主诉?对主诉，要把它问好，因为主诉是主要矛盾，是病人说出来最主要的问题，最主要的矛盾，诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，(这是)它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的第一个症状就是主诉，我们主诉最痛苦的只有一到三个，主诉只能写一到三个，一个、两个，一个是绝对的，二个(是)经常的，三个就不太常见了，最多只能写三个。你不能发热、咳嗽、吐痰、胸闷、头晕、食少、大便秘结，来它七八个主诉、五六个主诉，就抓不到主要矛盾了，所以一定是最主要的，只能够一到三个。这个主诉并不是病人讲的第一个症状。就是说“你哪不舒服呀?”“我没有劲呀”，没有劲就是疲乏，疲乏是不是主诉?他讲的第一个症状就是疲乏、疲倦，那你就不能说第一个症状就等于是主诉，也可能是，也可能不是，因此主诉要通过整理分析，不等于病人讲的第一个，“你哪不舒服呀?”“我头晕”，虽然他讲了半天头晕，只是个次要的，

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还有其他的很多问题，他睡觉就睡不好，长期地睡不好觉，主要是失眠，是晚上没有睡好觉，早上有点头晕，那是自然现象，那可能就不是头晕是主要问题，那可能是失眠是主要问题，因此要通过整理以后才能够确定，这个准确不等于病人讲的第一个，也甚至不等于病人讲的就是主诉，“你哪不舒服呀?”“我得了糖尿病”，他的主诉，你问他是什么，他第一个讲他得的糖尿病，那你把糖尿病作主诉行不行?这不行，所以要经过整理、分析以后才能定。比如现在有个病人，他说他有头晕、容易出汗，还有心悸，还有胸部有些痛、疲倦乏力这样一些表现，这么多，到底其中哪一个是主诉，那就要问他你最感痛苦的是什么?你感到这次来诊病，主要要解决什么问题?你自己感到最不舒服的地方?假设病人是心悸和胸痛为主，那我们可以说这个病位可以定在心，是不是啊?那重点要从这方面去考虑，病人说他是以头晕为主，有时候也有点心跳，那么他头晕为主，假设他是个高血压，是个晕眩的话，那我们要从其他的方面来考虑，所以一定要整理分析以后才能确定。第二个，突出四个要素，哪四个要素呢?部位、性质、程度、时间，它的准确的部位在什么地方。比如说“我头痛”，你头痛，你是头颈呢，是整个头啊、是一边啊、还是前额啊、后面等等，部位要定清楚。“我腰痛”，腰痛是哪个地方痛呀?是中间、是背部，还是腰的两边等等，部位、性质、程度。程度怎么样?呕吐，呕吐有多少次呀?呕了一次也是呕吐，一天呕十次、八次也是呕吐。腹泻，一天泻二十次，正常的人一天一次，他一天拉两次，它有个程度的问题。时间，什么情况下出现?强调这些要素。要做到问深、问透、问准、问清，一定要围绕这个主诉把它问清楚，不要简单的“头痛”，“头痛”两个字，再没有话问了。你头痛发生在什么部位?什么时候痛?痛的程度怎么样?是一个什么性质的疼痛?什么情况下缓解?什么情况下加重?你全身还伴有什么其他的症状?等等。要问深、问全、问准、问透。第三个，不能用诊断术语。主诉，写病历的时候不能够用诊断术语。如果是用的诊断术语，这个主诉通通都是错误的，比如说风寒犯肺证，他现在是恶寒

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发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏，你跟他来一个主诉风寒犯肺，这是不对的吧;那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊，你跟他来一个肺气虚，这是不对的吧。不能够用诊断术语，并且你，(病人)来诊病，“你有什么问题呀?”“唉呀，我检查发现有癌症”，癌病，得了肝癌，得了一个胃癌，你把胃癌老老实实写上去!不行，不能用诊断的术语，肝炎呀、高血压呀等等，所以出现这种情况的时候，我们要学生一定要改过来，也可以布置学生出几个错误的主诉，你跟我改过来，按照主诉怎么记?给他几个错误的东西，或者要他指明这个主诉错在哪个地方?有的没有记时间，有的没有记部位，有的不是主要的痛苦等等。第四个，持续时间要写准，在前面已经讲到了，四要素有一个时间，必须要有时间，经常发现就是不记时间，心惊、胸痛，完了，不记时间，那么记了时间的，一定也要记它是反复发作，还是什么情况。比如说肝病三年，一个是用了病名，一个三年得肝病，不得了吧。头晕十年，这头晕十年，它没有停一下，天天都晕，不得了啊，所以应该是头晕反复发作，是不是啊，或者是阵发性地、间常性地发作。肝病应该是间常发作吧，为什么叫做间呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。第五个，简明扼要，主诉，刚才讲了，一个简明扼要是(主述)最多只能三个，主诉只能三个，写的时候文字要简明、词要精炼，重点要突出，不是写过程，整个写下来主诉一般不超过二十个字，主诉要求不超过二十个字，所以对主诉这一项非常要求重要，这是我们要教给学生的最重要的地方，一定要掌握的地方。通过主诉，当然是写病历，通过主诉，实际上就是要学生归纳他最主要的痛苦，要找准，围绕这个最主要的痛苦去进行诊查，这是第二点。

第三个内容，现病史。现病史是讲的从起病到此次就诊时疾病发生、发展及诊治的经过。实际上这个话好像很容易理解，从起病到就诊的时候这个(疾病)发生、发展的，诊治的经过，好像很清楚，实际上并不那么很清楚，为什么没

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有很清楚呢?现病史，比如说我讲一个人头晕，头晕经常发作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鸣，那么说你这个现病史怎么记呀?就诊时从起病，从什么时候起呀?从哪天哪月开始记起?所以这个就诊时，它是根据什么就诊时呀?到此次就诊时，从起病到此次就诊时，是讲的主诉讲的那个就诊时，主诉讲的，比如说刚才讲的这个病人，如果他是头晕反复发作，经常性地发作，头晕十年，晕倒、神志昏迷半天，那么他的起病要从什么时候开始起?现病是从什么时候开始记呀，?十年之前怎么得的?从那个时候开始记?如果我的主诉是讲的今天上午，因为生气了以后，和别人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那么你这个现病是从什么时候起呀?就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的，这个现病史，主诉不是有个持续时间吗?主述持续时间是讲的五年，你就必须从五年之前那个地方讲起;主诉是讲的三天，你就只能讲三天之前的情况，你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间，是围绕主诉所讲的那个时间，主诉说的是三个月，你就要围绕三个月来讲，从三个月之前他怎么开始，这个时候，从起病是讲的这个起病，主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作，间常性地发作，头晕经常发作，头晕十年，你写的现病史只从今天上午写起，那是错误的。它的具体内容，包括发病情况，一个是发病的时间，具体时间你能够记准确，比如说今天上午九点十分起的病，发病时间要记清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你记不清时间了，或者冬季什么的，你从那个时候(开始)，当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有?我刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者是昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎等等，能够找到，能够觉得，当时病人能够觉得当时(是)什么原因，为什么会发病的，他能够找到的原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他认为是和这个原因有关系，最初的病情的表现是什么?这就是发病的情况。第一个，第二个，这

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里面还特别强调一下，小孩子容易患的疾病要列一下，因为原来问诊内容里面有一个问小儿，问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史，所以我们对于小孩子容易患病的原因，要注意询问：是不是受了惊恐?是不是饮食不慎?是不是受了风寒?特别容易出现的原因。第二个是病变过程，起病，当时起病了，起病了以后，通过了些什么检查?有目的、按时间顺序地询问，我是十年之前当时检查有什么问题，发现有什么症状，诊断了是什么问题，什么时候吃了什么药，当时这些症状，哪些症状缓解了，哪些症状又加重了，又出现了什么新的情况等等，再说发病的过程里面有什么规律没有，有些十年，如果一年里面记上十句话，恐怕也难记呀，十年就要记一百句话，那也够记呀。所以要有目的，看到、发现一些有规律性的对病情转变的事，比如说前五年他的病情都是那么稳定，没有什么新的变化，到了第六年开始出现了什么问题，把这些规律性的东西，病变的过程写清楚，第一。起病急、时间短的多实证，病久、反复发作的多虚证、虚实夹杂证，了解这些情况，目的在这里。第三，诊治经过，经过了哪些诊断和治疗?效果怎么样?第四个是现在症状，这是一个非常重点的内容，现在症状记在什么内容里面?记在现病史里面，就是把前面那些问题都弄清楚了，你这个病从什么时候开始，到什么时候出现了什么问题，然后再问你现在有什么痛苦?它本来也是病变过程，到现在(的)病变过程，但是我们中医辨证是要当前阶段的病位和病性，要辨这个东西，当前阶段的主要痛苦，因此要把当前阶段的症状要仔细问清楚，这是问诊的主要内容，也是中医最具特色的内容，西医没有这一项，我们中医最注重这一项。

第四个，既往史。或者叫作过去病史，既往史，过去病史。一个是既往的健康状况，平素要问一个素体怎么样，“你平常身体怎么样呀?”“我平常身体很结实”，“我平常经常生病”，“我平常体质就很虚弱”，要把这个素体情况要弄清楚，这是一个要问清楚的。第二个方面呢，这个素体有什么好处呢?有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂

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证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病;素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。第二个是既往患病的情况，得过一些什么病?曾经得过什么病?比如说痢疾、疟疾、白喉、麻疹、痹病等等，得过什么病?因为这些病可能有的就和现在的病有关系，我刚才讲到，我们的既往史和现病史怎么样区别?现病史讲主诉所讲的这个病，主诉所说的，比如刚才讲到，他跌倒昏迷以后半身不遂，是一天，或者是半天、一个月，那么你就只能讲这一个月的情况，那么一个月之前，他原来就有高血压，他原来经常就有头晕，那么你那个情况要放到什么地方去呢?就要放在他的既往史里面去，所以原来他就有晕眩，就有血压高，那么现在他就出现了昏倒、昏迷，那么这个既往史和现病史就有关系吧。今天突然心绞痛，四肢厥冷，吃了硝酸甘油才缓解，如果你主诉只讲了今天上午开始，或者昨天开始，主诉这个时间，那么他原来有不有这个毛病?原来有胸闷，也有心悸这些表现，心痛表现，那就属于既往史，这些既往史可能和现病有关系。原来有肢体痹，它就可能发展成为心痹;原来得过风水，就是急性肾炎之类的病，反复发作，那么它现在可能变成肾水了;原来有肝瘅，肝瘅是什么问题呀?肝热病，就是急性肝炎，急性肝炎到肝著——慢性肝炎，到了肝硬化——肝积，它这有一个病变演变过程。所以了解这些既往患病情况，对我们诊断现在的情况有帮助。这里我还要强调的就是，如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了，比如说我是胁胀痛，你讲的是五年，这个病人胁胀痛五年，那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了，那你还要去写那个既往史吗?五年之前的才是既往史，五年之内的这个都是现病史了，就不能作既往史写了。所以一定是，主诉是和现病史的时间是绝对的一致的，主诉以前的，超过这个时间的属于既往史。第二个是传染病和预防接种情况。得过什么传染病，或做过什么预防接种，要把这些情况了解清楚，特别是小孩子，做过哪些预防接种，像这些情况

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要了解清楚。第三个，有没有药物或者食物、其他物品的过敏史。有的人不能接触漆，生漆，接触了以后得漆疮。有的不能吃虾子、异性蛋白，他吃了以后过敏。有的不能够用青霉素、抗生素，像这种药物或者食物、其他物品过敏的(历)史。第四个，有没有外伤手术史，是不是有过外伤，动过手术没有，反正就是这些东西都属于既往史，和我们现病史讲的这个，和我们主诉讲的这个不完全相同的，不在这个范围之类。我主诉讲的是他四肢关节疼痛，以这个作主诉的话，那么他头部受过外伤，或者他做过阑尾炎的手术，那些统统都属于既往史。

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逸恶劳等等，了解他的饮食习惯，不同的饮食习惯可能跟疾病有一定的关系。第四个，婚姻生育。结婚没有，结婚年龄，配偶健康情况，育龄妇女的月经情况，已婚女性的怀孕和生产的情况等等。第五个，小孩子，个人生活史中如果是小孩的话，要特别注意询问出生前后的情况，这一点原来也是没有放在这里的，我们把它放在个人的生活史里面了，过去把小孩出生前后情况放在现病史，他出生情况不是个现在病的问题嘛，所以应该属于个人生活史。怀孕的时候，他母亲的营养状况，患过什么病，吃过什么药，小孩子出生的时候他的喂养情况，生长发育情况等等，要注意询问的。

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第05 章问现在症：问寒热

(一)

问现在症

下面我们讲，问现在症。这是一个非常重要的内容。刚才讲了，问现在症，这个现在症放在哪个地方?放在现病史里面，现病史一个发病情况，病情经过，诊疗经过，再就是一个现在症状。

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寒，大便调，好像都是阴性症状，都不是一个阳性的体征、症状，但是我们对于诊断、辨证有意义，因此它是全部的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，和病情有关系，虽然它不是一个症状。所以现在症，实际上有的它不是现在的症状，要辩证地看这个问题，现在症，它阴性的(体征)，口不渴，大便正常，那它不是一个现在症状，没这个症状，但是这些症状跟病情有关系，所以与病情相关的全身情况，它是一个全身情况，什么是现在症。

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那我就知道这是个SARS病毒，所以它的诊断上有很大的不同，而我们中医问这个现在症，它的最大的特点，中医诊断一个很大的特点在什么地方?它是无痛苦，无损害，它没有痛苦，因为中医都是望闻问切，全靠医生去问——口，去望——眼睛，去嗅，耳朵去听，最多是用手去按一按，这个手按一按，一般来说病人不会有很大的痛苦，当然我们也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样?那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。第二个，有利于全面辨别病情、疾病的性质，我们讲气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰饮、风寒、暑湿、燥火等等，这些性质是用什么来辨别，哪一个指标说明是气虚的，如果说我们中医不要了，只要找一个指标，哪

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